Alamat Kantor : JL.Palem V Perum Polda II LK.II Blok.10 No.

4 Kelurahan Beringin Raya Kecamatan Kemiling Kota

Bandar Lampung Propinsi Lampung – Indonesia Fax/Tlp: 0721-71152/0721-71153 email: [email protected]

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA SETYO RAHARJO,ST
Jabatan : Tenaga Ahli K3 Kontruksi
Alamat : Jl.Gatot Subroto Gg.Jarum LK.II Rt.13 Kel.Bumi Raya Kec.Bumi Waras Kota
Bandar Lampung
No. KTP : 1871072202940004

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

. Bandar Lampung, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(ANDIKA SETYO RAHARJO,ST)

Mengetahui,
CV. BERKAH ALAMI

MARDLIAN SHAH, ST
Direktur
Alamat Kantor : JL.Palem V Perum Polda II LK.II Blok.10 No.4 Kelurahan Beringin Raya Kecamatan Kemiling Kota
Bandar Lampung Propinsi Lampung – Indonesia Fax/Tlp: 0721-71152/0721-71153 email:
[email protected]

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK

DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA SETYO RAHARJO,ST

TTL : Bandar Lampung, 22 Februari 1994
Alamat : Jl.Gatot Subroto Gg.Jarum LK.II Rt.13 Kel.Bumi Raya Kec.Bumi Waras Kota
Bandar Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan Pekerjaan Rehab
Gedung Laboratorium Keskanling untuk penyedia jasa CV.Berkah Alami sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya selama 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender sejak
terbitnya SPMK, dengan posisi sebagai Tenaga Ahli K3

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bandar Lampung, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(ANDIKA SETYO RAHARJO,ST)

Mengetahui,
CV. BERKAH ALAMI

MARDLIAN SHAH, ST
Direktur
Alamat Kantor : JL.Palem V Perum Polda II LK.II Blok.10 No.4 Kelurahan Beringin Raya Kecamatan Kemiling Kota
Bandar Lampung Propinsi Lampung – Indonesia Fax/Tlp: 0721-71152/0721-71153 email:
[email protected]

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PERSONAL

1 Nama lengkap ANDIKA SETYO RAHARJO,ST

2 NIK 1871072202940004

3 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Bandar Lampung, 22 Februari 1994

4 Jenis Kelamin Pria

5 Agama Islam

6 Perguruan Tinggi Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Lulus Tahun 2017

7 Pendidikan Terakhir S1

8 Program Studi Sipil

9 IPK -

10 Telepon/HP -

11 Email [email protected]

12 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan Jl.Gatot Subroto Gg.Jarum LK.II Rt.13

b. Kelurahan /
Desa
Bumi Raya

Alamat
13 Rumah
c. Kecamatan Bumi Waras

d. Kabupaten /
Kota
Bandar Lampung

e. Propinsi Lampung

14 Posisi Penugasan Tenaga Ahli K3 Kontruksi

Alamat Kantor : JL.Palem V Perum Polda II LK.II Blok.10 No.4 Kelurahan Beringin Raya Kecamatan Kemiling Kota
Bandar Lampung Propinsi Lampung – Indonesia Fax/Tlp: 0721-71152/0721-71153 email:
[email protected]

PENGALAMAN KERJA

Tahun 2017
a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Kantor Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman
b. Lokasi Proyek : Kab.Lampung Mesuji
Kabupaten Mesuji
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Mesuji

d. Nama Perusahaan : CV. ADELIA CITRA PRATAMA

e. Uraian Tugas : Peran dan tugas yang dilaksanakan adalah
Petugas K3 pada kegiatan yang dilaksanakan
Memastikan K3 berjalan terhadap seluruh
kegiatan yang dilaksanakan sampai akhir
kegiatan.
antara lain adalah manajemen pelaksanaan K3
Tentang keselamatan pekerjaan yang sedang
Dilaksanakan agar kegiatan zero acident
Seluruh Pekerja pada setiap tahapan kegiatan
Akan diawasi sampai dengan kegiatan selesai
Dan memberikan berbagai rekomendasi terkait
dengan keselamatan pekerjaan
f. Waktu Pelaksanaan : 02 Juli 2017 s/d 29 November 2017
g. Posisi Penugasan : Petugas K3
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Terlampir

Tahun 2018
a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Perpustakaan SD dan
SMP
b. Lokasi Proyek : Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pringsewu
d. Nama Perusahaan : CV. Dua Puluh Delapan
e. Uraian Tugas : Peran dan tugas yang dilaksanakan adalah
Petugas K3 pada kegiatan yang dilaksanakan
Memastikan K3 berjalan terhadap seluruh
kegiatan yang dilaksanakan sampai akhir
kegiatan.
antara lain adalah manajemen pelaksanaan K3
Tentang keselamatan pekerjaan yang sedang
Dilaksanakan agar kegiatan zero acident
Seluruh Pekerja pada setiap tahapan kegiatan
Akan diawasi sampai dengan kegiatan selesai
Dan memberikan berbagai rekomendasi terkait
dengan keselamatan pekerjaan
f. Waktu Pelaksanaan : 08 November 2018 s/d 28 Desember 2018
g. Posisi Penugasan : Petugas K3
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Terlampir
Alamat Kantor : JL.Palem V Perum Polda II LK.II Blok.10 No.4 Kelurahan Beringin Raya Kecamatan Kemiling Kota
Bandar Lampung Propinsi Lampung – Indonesia Fax/Tlp: 0721-71152/0721-71153 email:
[email protected]

Tahun 2019
a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Arsip DPRD
Kab.Lampung Barat
b. Lokasi Proyek : Kab.Lampung Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab.Lampung Barat
d. Nama Perusahaan : CV.WAY MENGAKU INDAH
e. Uraian Tugas : Peran dan tugas yang dilaksanakan adalah
Petugas K3 pada kegiatan yang dilaksanakan
Memastikan K3 berjalan terhadap seluruh
kegiatan yang dilaksanakan sampai akhir
kegiatan.
antara lain adalah manajemen pelaksanaan K3
Tentang keselamatan pekerjaan yang sedang
Dilaksanakan agar kegiatan zero acident
Seluruh Pekerja pada setiap tahapan kegiatan
Akan diawasi sampai dengan kegiatan selesai
Dan memberikan berbagai rekomendasi terkait
dengan keselamatan pekerjaan
f. Waktu Pelaksanaan : 14 Juli 2019 s/d 14 Oktober 2019
g. Posisi Penugasan : Petugas K3
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Terlampir

Tahun 2020

a. Nama Proyek : Pembangunan Kantor KONI Kabupaten

Pringsewu
b. Lokasi Proyek : Komplek Perkantoran PEMDA - Pringsewu
c. Pengguna Jasa : (Kab.)
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pringsewu

d. Nama Perusahaan : PT. RATU CITRA BAHARI

e. Uraian Tugas : Peran dan tugas yang dilaksanakan adalah
Petugas K3 pada kegiatan yang dilaksanakan
Memastikan K3 berjalan terhadap seluruh
kegiatan yang dilaksanakan sampai akhir
kegiatan.
antara lain adalah manajemen pelaksanaan K3
Tentang keselamatan pekerjaan yang sedang
Dilaksanakan agar kegiatan zero acident
Seluruh Pekerja pada setiap tahapan kegiatan
Akan diawasi sampai dengan kegiatan selesai
Dan memberikan berbagai rekomendasi terkait
dengan keselamatan pekerjaan
f. Waktu Pelaksanaan : 25 Mei 2020 s/d 25 Oktober 2020
g. Posisi Penugasan : Petugas K3
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Terlampir
Alamat Kantor : JL.Palem V Perum Polda II LK.II Blok.10 No.4 Kelurahan Beringin Raya Kecamatan Kemiling Kota
Bandar Lampung Propinsi Lampung – Indonesia Fax/Tlp: 0721-71152/0721-71153 email:
[email protected]

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Bandar Lampung, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(ANDIKA SETYO RAHARJO,ST)

Mengetahui,
CV. BERKAH ALAMI

MARDLIAN SHAH, ST
Direktur
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : ANDIKA SETYO RAHARJO, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Nomor Registrasi
1.6.603.3.159.30.1943437

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 3 Januari 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 2 Januari 2023.

Ditetapkan di : Pangkal Pinang

Pada tanggal : 3 Januari 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. Afandi
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

ANDIKA SETYO RAHARJO, ST

Anggota Asosiasi Profesi TAKONAS

No: 30.000869

ERWIN, ST
KETUA UMUM