FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama mahasiswa : Dedy Agastina Gatsu

NIM : 209012483
Tempat Praktek : Ruang Perinatologi
Tanggal Pengkajian : 02 November 2020
Tanggal praktek : ………………………………………………………………………..

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ibu T
Tempat/tgl lahir : Denpasar, 1 November 2020
Umur : 0 hari
No register : 123456
Diagnose medis : Prematur
Tanggal MRS : 2 November 2020
Nama ayah/ibu : Ibu T
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SMA
Alamat/No Telp : 0819337711972
Agama : Hindu

II. KELUAHAN UTAMA

Bayi lahir prematur 34 minggu, melalui SC (Sectio Caesar).

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
· Jumlah kunjungan/ANC : 6 kali
· Tempat : Dokter kandungan
· Penkes yang diperoleh : Konsumsi makanan yang sehat
· HPHT : 02 Frebruari 2020
· Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
· Komplikasi kehamilan : Tidak ada
· Komplikasi obat : Tidak ada
· Obat-obatan yg didapat : Multivitamin, kalsium, Suplemen zat besi,
Vitamin B6, Asam folat.
· Riwayat hospitalisasi : Tidak ada riwayat hospitalisasi
· Golongan darah ibu : A
· Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
Lainnya : ………………………………………
 B. Natal
· Awal persalinan : Kontraksi urin, terjadi 20 menit
· Lama persalinan : 1 jam 30 menit
· Saat persalinan : Premature
· Komplikasi persalinan : Tidak ada
· Terapi yang diberikan : Pemberian obat ibuprofen 2 x 200mg.
· Cara melahirkan :
( ) pervaginam normal (√) SC
( ) vakum ekstasion ( ) Lainnya : ………
· Tempat melahirkan :
(√) Rumah Sakit ( ) Rumah bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya : ………
· Penolong persalinan : Dokter

C. Post Natal
· Usaha nafas
( ) dengan bantuan (√ ) tanpa bantuan
· Kebutuhan resusitasi : Tidak ada
Jenis dan lamanya : …….
APGAR Skor :7
Appearance : Kebiruan pada ekstremitas, tubuh merah (1)
Pulse rate : 89 kali/ menit (1)
Grimace : Menangis lemah (1)
Activity : Bergerak aktif (2)
Respiration : Nafas kuat dan teratur (2)
· Bayi langsung menangis : ya
· Tangisan bayi : Lemah
· Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : sulfas atropine 0,5mg
· Interaksi orangtua dan bayi
· Trauma lahir : ( ) ada (√) tidak
· Narcosis : ( ) ada (√) tidak
· Keluarnya urine/BAB : (√) ada ( ) tidak
· Respon fisiologis atau perilaku bermakna
Bayi menangis

IV. RIWAYAT KELUARGA

Pada riwayat keluarga tidak adanya penyakit keturunan, seperti diabetes
melitus, hipertensi, ataupun penyakit pernafasan lainnya.
 GENOGRAM

Keterangan :
: Laki - laki meninggal dunia

: Laki - laki

: Pasien

: Perempuan

: Tinggal serumah

Pasien tinggal serumah dengan ayah ibu dan kakak laki - lakinya.

V. RIWAYAT SOSIAL
A. System pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Orang tua
B. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [√ ] Bapak [ ]
Memeluk : Ibu [√ ] Bapak [ ]
Berbicara : Ibu [√ ] Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [√ ] Bapak [ ]
Kontak mata : Ibu [ √] Bapak [ ]
C. Anak yang lain
Anak ke- Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
1 Laki - laki Matur · Vaksin polio
· Vaksin campak
· Vaksin MMR/MR
 D. Lingkungan rumah
Problem social yang penting
( - ) Kurangnya system pendukung social
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
(+) Lingkungan rumah yang memadai
(+) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp4.000.000
Lainnya : Keluarga tinggal 1KK, lingkungan rumah cukup nyaman, dengan dengan
jalan raya besar dan cukup strategis untuk menuju fasilitas kesehatan dan pusat
perbelanjaan.

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnose medis : Prematur
B. Tindakan operasi : Sectio Caesar
C. Status nutrisi
Sebelum sakit : Refleks hisap lemah, bayi cenderung menyusu hanya sebentar, BB
bayi 2300 gram.
Selama sakit : Refleks hisap lemah, bayi cenderung menyusu hanya sebentar, BB
bayi 2305 gram, kenaikan BB dibawah normal (N: 20-30 gram/hari)
D. Status cairan
Sebelum sakit : Pasien hanya menyusu (ASI), tidak ada tanda - tanda kekurangan
cairan.
Selama sakit : Pasien hanya menyusu (ASI), tidak ada tanda - tanda kekurangan
cairan.
E. Obat-obatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Sulfas atropin 0,5 -1 mg IV Untuk menangani
lambatnya denyut
jantung

F. Aktivitas
Bayi mampu menggerakkan tangan dan kakinya dengan aktif.
G. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
H. Hasil laboratorium
I. Pemeriksaan penunjang
J. Lain-lain

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
1. Kesadaran : Komposmentis
2. Tanda vital :
RR : 60 kali / menit
Nadi : 89 kali / menit
Suhu : 350C
3. Antropometri
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan 2300 gram 2300 gram
2. Panjang badan 46 cm 46 cm
3. Lingkar kepala 31 cm 31 cm
4. Lingkar dada 29 cm 29 cm
5. Lingkar lengan atas 11 cm 11 cm
6. Lingkar perut 29 cm 29 cm

4. Reflex
(√) Moro (√ : Lemah) Menggenggam (√ : Lemah) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
5. Tonus/aktivitas
a. (√) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras (√) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit mengangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak (√) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(√) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
(√) Simetris ( ) Asimetris
d. Holding
( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
7. Mata
(√) Bersih ( ) Sekresi
8. THT
a. Telinga
(√) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
(√) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
(√) Normal ( ) Abnormal
9. Thoraks
a. (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c. Klavikula : (√) Normal ( ) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
(√) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri (√) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
(√) Terdengar di semua lapang paru
 ( ) Tidak terddengar ( ) Menurun

c. Respirasi
(√) Spontan, jumlah : 60 x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……..x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. (√) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : 89 x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b. Waktu pengisian kapiler : batang tubuh ………………………..
Ekstremitas …………………………
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

12. Abdomen
a. (√) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
(√) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
13. Ekstremitas
a. (√) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : (√) Simetris ( ) Asimetris
14. Genital
(√) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
15. Anus
(√) Paten ( ) Imperforata
16. Spina
(√) Normal ( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna : ( ) Pink (√) Pucat ( ) Jaundice
b. (-) Rash/kemerahan
c. (-) Tanda lahir
18. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu (√) Inkubator
( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : Kulit teraba dingin

VIII. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

(-) Babinsky (-) Chaddock (-) Oppenheim
 (-) Gordon (-) Schaeffer (-) Hoffman
(-) Tromner

IX. INFORMASI LAIN

Ibu pasein mengatakan merasa senang ketika anaknya mau menyusu, tapi
anaknya (pasien) belum kuat untuk menyusu karena reflek hisap masih lemah. Pasien
mampu menyusu hanya sebentar, sehingga asupan nutrisi pasien tidak bisa terpenuhi
dengan optimal.

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Pasien dilahirkan premature dengan masa gestasi 34 minggu, melali section
Caesar (SC) dengan berat badan lahir 2300 gram. Kondisi bayi saat ini sedang menjalani
perawatan diinkubator karena suhu tubuh bayi 350C. Pasien mengalami bradikardi yaitu
denyut nadi menurun 89 kali / menit. Asupan nutrisi pasien saat ini adalah ASI, namun
reflek menghisap bayi masih lemah. Bayi di rawat hari kedua post natal.

XI. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB
DS : Defisit nutrisi Faktor ibu
Ibu pasien mengatakan
anaknya menyusu dengan
frekuensi jarang dan hanya Prematuritas
sedikit karena lemah saat
menghisap.
DO : Jaringan subkutan
Reflek menelan lemah lemak lebih tipis
Peningkatan berat badan
hanya 5 gram (2300 - 2305)
Pasien menyusu dengan Kekurangan cadangan
frekuensi yang jarang.
energy
Berat badan kurang dari
2500 gram.
Malnutrisi

Deficit nutrisi

DS : Hipotermia Faktor ibu

Ibu pasien mengatakan akral
teraba dingin.
DO : Prematuritas
Akral dan badan bayi teraba
dingin Pengaturan suhu
Hasil ttv : belum matang
RR : 60 kali/ menit
Nadi 89 kali / menit
Suhu 350C
 Hipotermia

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolism
ditandai dengan ibu pasien mengatakan anaknya menyusu dengan frekuensi jarang
dan hanya sedikit karena lemah saat menghisap dan reflek menelan lemah,
peningkatan berat badan hanya 5 gram (2300 - 2305), pasien menyusu dengan
frekuensi yang jarang, berat badan kurang dari 2500 gram
2. Hipotermia berhubungan dengan kekurangan lemak subkutan ditandai dengan
ibu pasien mengatakan akral teraba dingin dan hasil TTV : RR = 60 kali/menit, Nadi
89 kali/ menit, suhu 350C

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

No No Tujuan dan Intervensi (NIC) Rasional TTD
Diagnosa Kriteria Hasil
(NOC)
1 1 Setelah Observasi Observasi
dilakukan 1. Monitor turgor kulit 1. Untuk mengetahui
tindakan 2. Monitor mual dan tanda - tanda
keperawatan muntah kekurangan nutrisi
selama 3 x 24 3. Monitor adanya 2. Untuk mengetahui
jam, penurunan berat output yang
diharapkan badan menyebabkan
nutrisi pasien 4. Monitor intake dan ketidakseimbangan
terpenuhi, output nutrisi
dengan kriteria Nursing Treatment 3. Untuk mengetahui
hasil : 5. Beri ASI/PASI sesuai kekurangan nutrisi
1. Adanya kebutuhan lebih dini
peningkatan 6. Lakukan kontrol 4. Untuk mengetahui
BB sesuai berat badan setiap keseimbangan
tujuan hari cairan tubuh
2. BB ideal Edukasi (balance)
sesuai 7. Berikan informasi Nursing Treatment
dengan TB tentang kebutuhan 5. Kebutuhan nutrisi
3. Mampu nutrisi terpenuhi secara
mengidentifi Kolaborasi adekuat
kasi 8. Kolaborasi dengan 6. Penambahan dan
 kebutuhan tenaga kesehatan penurunan berat
nutrisi lainnya perihal terapi badan dapat di
4. Tidak ada yang akan dilakukan monitor
tanda - tanda selanjutnya Edukasi
malnutrisi 7. Agar pasien
5. Tidak terjadi mendapatkan
penuruna BB informasi tentang
yang berarti kebutuhan nutrisi
Kolaborasi
8. Untuk mengetahui
terapi atau tindakan
yang akan
dilakukan
selanjutnya
2 2 Setelah Observasi Observasi
dilakukan 1. Monitor suhu 1. Untuk mengetahui
tindakan setiap 2 jam perubahan suhu
keperawatan 2. Monitor warna pasien
selama 3 x 24 dan suhu kulit 2. Untuk mengetahui
jam, Nursing Treatment adanya tanda -
diharapkan 3. Tingkatkan tanda hipotermi
hipotermia intake cairan dan (akral teraba
pasien teratasi nutrisi dingin)
dengan kriteria 4. Selimuti pasien Nursing Treatment
hasil : Edukasi 3. Untuk memenuhi
1. Suhu tubuh 5. Ajarkan pasien kebutuhan nutrisi
dalam cara mencegah dan cairan pasien
rentang keletihan akibat 4. Untuk mencegah
normal panas hilangnya
(36,50C - 6. Diskusikan kehangatan tubuh
37,50C) tentang pentingnya Edukasi
2. Nadi dan pengaturan suhu 5. Untuk
respirasi dan kemungkinan mempertahankan
dalam efek negative dari suhu tubuh pasien
rentang kedinginan 6. Agar pasien dan
normal 7. Ajarkan keluarga
indikasi dari mengetahui
hipotermia pentingnya
Kolaborasi pengaturan suhu
8. Kolaborasi untuk mencegah
dengan tenaga hipotermia
kesehatan lain, 7. Agar dapat
perihal terapi yang mengetahui
akan diberikan indikasi hipotermia
dan agar
mengetahui
penanganan yang
diperlukan
Kolaborasi
8. Untuk menentukan
terapi yang akan
dilakukan
selanjutnya
XIV. IMPLEMENTASI
No Tanggal No. Jam Implementasi Respon TTD
Diagnosa
1 02/11/20 1 08.00 1. Monitor mual S :
20 wita dan muntah Ibu pasien
mengatakan
anaknya sulit
menyusu, badan
bayi teraba
dingin.
O:
Tidak ada mual
dan muntah

1 10.00 2. Berikan
wita ASI/PASI S:
sesuai Ibu pasien
kebutuhan mengatakan
anaknya sulit
menyusu.
O:
Reflek menelan
lemah
Frekuensi
menyusu bayi
sedikit

2 11.30 3. Monitor suhu

wita setiap 2 jam S:
-
O:
Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 350C

1 13.00 4. Kontrol berat S :

wita badan hari -
pertama O:
Berat badan
pasien hari
pertama 2305
Terjadi
peningkatan 5
gram di hari
pertama.

2 13.30 5. Monitor suhu S :

wita setiap 2 jam -
O:
 Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 350C

1 14.50 6. Berikan ASI / S :

wita PASI sesuai Ibu pasien
kebutuhan mengatakan
sudah
memompa ASI
yang akan di
berikan untuk
bayinya
O:
Bayi menyusu
dengan dot bayi
Susu habis
10mL

2 15.30 7. Monitor suhu S :

wita setiap 2 jam -
O:
Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 35,20C

1,2 18.30 8. Pemberian S:

wita terapi sulfas -
atropine O:
Nadi : 89 kali /
menit
Diberikan terapi
sulfas atropine
0,5 mg
Rute intravena

2 20.00 9. Monitor suhu S :

wita setiap 2 jam -
O:
Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 35,10C
2 03/11/20 1 09.30 1. Monitor S:
20 wita mual dan -
muntah O:
Tidak ada mual
dan muntah
1 11.00 2. Berikan S:
wita ASI/PASI Ibu pasien
sesuai mengatakan
kebutuhan sudah
memompa susu
untuk bayinya
O:
Bayi minum
susu kurang
lebih 15mL

2 11.30 3. Monitor suhu S :

wita setiap 2 jam -
O:
Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 35,80C

1 13.00 4. Kontrol berat S :

wita badan hari -
pertama O:
Berat badan
pasien hari
pertama 2325
Terjadi
peningkatan 20
gram di hari
kedua

2 13.30 5. Monitor suhu S :

wita setiap 2 jam -
O:
Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 35,70C

1 14.50 6. Berikan ASI / S :

wita PASI sesuai Ibu pasien
kebutuhan mengatakan
sudah
memompa ASI
yang akan di
berikan untuk
bayinya
O:
 Bayi menyusu
dengan dot bayi
7. Monitor suhu Susu habis
setiap 2 jam 14mL

2 15.30 S:
wita -
O:
Badan pasien
8. Pemberian teraba dingin
terapi sulfas Suhu : 35,70C
atropine
1,2 18.30 S:
wita -
O:
Nadi : 89 kali /
menit
Diberikan terapi
sulfas atropine
Monitor suhu 0,5 mg
setiap 2 jam Rute intravena

2 20.30 S:
wita -
O:
Badan pasien
teraba hangat
Suhu : 36,00C
3 04/11/20 1 08.00 1. Monitor S:
20 wita mual dan -
muntah O:
Tidak ada mual
dan muntah

1 10.00 2. Berikan S:
wita ASI/PASI Ibu pasien
sesuai mengatakan
kebutuhan anaknya
anaknya sudah
bisa menyusu
lebih kuat dari
sebelumnya
O:
Reflek
menghisap
sudah lebih kuat
Frekuensi
menyusu lebih
sering
2 11.30 3. Monitor suhu S :
wita setiap 2 jam Ibu pasien
mengatakan
badan anaknya
teraba hangat
O:
Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 36,50C

1 13.00 4. Kontrol berat S :

wita badan hari -
pertama O:
Berat badan
pasien hari
pertama 2455
Terjadi
peningkatan 30
gram di hari
ketiga.

2 13.30 5. Monitor suhu S :

wita setiap 2 jam -
O:
Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 36,70C

1 14.50 6. Berikan ASI / S :

wita PASI sesuai Ibu pasien
kebutuhan mengatakan
sudah bisa
langsung
menyusui
bayinya
O:
Bayi tampak
menyusu

2 15.30 7. Monitor suhu S :

wita setiap 2 jam -
O:
8. Pemberian Badan pasien
terapi sulfas teraba dingin
atropine Suhu : 36,80C
 1,2 18.30 S:
wita -
O:
Nadi : 89 kali /
menit
Diberikan terapi
sulfas atropine
Monitor suhu 0,5 mg
setiap 2 jam Rute intravena

2 20.00 S:
wita -
O:
Badan pasien
teraba dingin
Suhu : 36,80C

XV. EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam No. Respon Nama/TTD
Diagnosa
1 Kamis, 1 S:
05/11/2020 Pasien mengatakan anaknya
08.00 wita mulai bisa menyusu dengan kuat
O:
Bayi tampak menyusu dengan
kuat
Berat badan bayi saat ini 2385
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

2 Kamis, 2 S:
05/11/2020 Pasien mengatakan anaknya
08.30 wita sudah tidak diinkubator dan
badan anaknya teraba hangat
O:
Badan bayi teraba hangat
Suhu : 36,80C
RR : 40 kali/ menit
Nadi 120 kali/ menit
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien
Denpasar, 05 November
2020
Mahasiswa,

(Kadek Diah Laksmi Dewi)