Ba Evaluasi Hibah

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
SEKRETARIAT DAERAH
JL. JENDRAL. A. YANI No KARAWANG
Telp. (0267) 429800, 429801, 429802, 429803 Fax (0267) 41192
BERITA ACARA HASIL EVALUASI

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2018
Tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 31
Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Berseumber dari
APBD dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 Tentang
Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, serta menindaklanjuti hasil
evaluasi serta Proposal (Nama Lembaga) Nomor.(Surat Permohonan) tanggal (Sebelum
Desember 2020).
Pada hari ini (Disesuaikan) tanggal (Tanggal 4 s.d 8) bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu kami Tim Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Hibah dan Belanja Bantuan Sosial
Berupa Uang/Barang pada Bagian Kesra Setda Kabupaten Karawang, berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Karawang Nomor: 978.05/Kep.192-Huk/2020 telah melakukan evaluasi atas
permohonan Bantuan Hibah BOPF DTA yang akan diserahkan kepada Lembaga (Nama
Lembaga), Tahun Anggaran 2021 sebagai berikut :
1. Nama : (Nama Ketua Lembaga)

Jabatan : Ketua Lembaga (Nama Lembaga)
2. Nama : (Nama Sekretaris Lembaga)

Jabatan : Sekretaris Lembaga (Nama Lembaga)
3. Nama : (Nama Bendahara Lembaga)

Jabatan : Bendahara Lembaga (Nama Lembaga)
Nama-nama tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama:
Badan/Lembaga/Organisasi : (Nama Lembaga DTA)

Alamat : (Alamat Lembaga DTA)
Nominal yang Diajukan : (sesuai dengan SK)
Peruntukan : Bantuan BOPF DTA Tahun Anggaran 2021
Berdasarkan hasil evaluasi atas kelayakan pemohon, Tim Evaluasi memberikan keterangan
sebagai berikut :
1. Badan/lembaga/organisasi/instansi dimaksud layak untuk diberi bantuan dari APBD

Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2021;
2. Jumlah besaran hibah yang dapat dipertimbangkan untuk diberikan adalah sebesar Rp
(Nominal Yang Diajukan - sesuai dengan SK);
3. Pemohon menyatakan kesediaannya untuk :
a. Menandatangani Kwitansi dan Berita Acara Serah Terima Uang, Surat
Pertanggungjawaban Mutlak, dan NPHD;
b. Mempertanggungjawabkan pengunaan bantuan hibah sesuai dengan usulan yang
diajukan;
c. Membuat laporan pertanggungjawaban paling lambat 30 (Tiga puluh) Hari setelah
pencairan;
d. Bersedia diperiksa oleh instansi baik Inspektorat Kabupaten Karawang maupun Badan
Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) sesuai peraturan perundang-
undangan.
4. Usulan/proposal yang diajukan beserta kelengkapannya merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian berita acara ini, kami buat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
YANG DIEVALUASI
Nama Lengkap Jabatan Tanda Tangan
1. ____________________ (Ketua) (..................................................)
2. ____________________ (Sekretaris) (..................................................)
3. ____________________ (Bendahara) (..................................................)
TIM EVALUASI KECAMATAN
1. ____________________ Camat XXXXXX (..................................................)
Kepala Desa / Kelurahan

2. ____________________ (..................................................)
XXXXX
TIM EVALUASI KEMENAG
1. Drs. H. AHMAD ADE Ketua / Plt.Kasubag (..................................................)

Tata Usaha Kemenag
Kab.Karawang
2. Drs. H. MOH. AZIZI HA, M.Si Sekretaris / Kasi PD (..................................................)

Pontren Kab.Karawang
3. ____________________ Ketua Forum Kelompok (..................................................)

Kerja Diniyah Takmiliyah
(KKDT) Kabupaten
Karawang
TIM EVALUASI KABUPATEN
Wakil Ketua/
1. Drs. MATIN ABDUL RAJAK, M.Si (..................................................)
Kepala Bagian
NIP. 19640607 199403 1 004
Kesra
Sekretaris 1/
2. AHMAD NURJAYA DIMYATI, SE (..................................................)
Kasubag Bina
NIP. 19670421 199103 1 011
Keagamaan
3. AGUS PUJI WIDARTO, S.Kom Anggota (..................................................)

NIP. 19830307 201001 1 003
Mengetahui :
a.n SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
KARAWANG
ASISTEN PEMBANGUNAN
(Ketua Tim Evaluasi)
Drs. HARYANTO, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19610525 198603 1 017

Ba Evaluasi Hibah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ba Evaluasi Hibah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ba Evaluasi Hibah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BERITA ACARA HASIL EVALUASI

1. Nama : (Nama Ketua Lembaga)

2. Nama : (Nama Sekretaris Lembaga)

3. Nama : (Nama Bendahara Lembaga)

Nama-nama tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama:

Badan/Lembaga/Organisasi : (Nama Lembaga DTA)

1. Badan/lembaga/organisasi/instansi dimaksud layak untuk diberi bantuan dari APBD

Nama Lengkap Jabatan Tanda Tangan

1. ____________________ (Ketua) (..................................................)

2. ____________________ (Sekretaris) (..................................................)

3. ____________________ (Bendahara) (..................................................)

TIM EVALUASI KECAMATAN

1. ____________________ Camat XXXXXX (..................................................)

Kepala Desa / Kelurahan

TIM EVALUASI KEMENAG

1. Drs. H. AHMAD ADE Ketua / Plt.Kasubag (..................................................)

2. Drs. H. MOH. AZIZI HA, M.Si Sekretaris / Kasi PD (..................................................)

3. ____________________ Ketua Forum Kelompok (..................................................)

3. AGUS PUJI WIDARTO, S.Kom Anggota (..................................................)

Anda mungkin juga menyukai