CONTOH DIAGNOSA MEDIS: CHF

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung (D.0008)
(SDKI)
DO : Mayor :
 Bradikardia/takikardia
 EKG aritmia atau gangguan konduksi
 Edema
 Distensi vena jugularis
 Central Venous pressure (CVP) meningkat/menurun
 Hepatomegali
 Tekanan darah meningkat/menurun
 Nadi perifer teraba lemah
 Capillary refill time >3 detik
 Oliguria
 Warna kulit pucat dan/atau sianosis
 Terdengar suara S3 dan/atau S4
 Ejection fraction (EF) menurun

Minor :
 Murmur jantung
 Berat badan bertambah
 Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
 Pulmonary vascular resistence (PVR)
meningkat/menrun
 Systemic vascular resistence (SVR)
meningkat/menurun
 Cardiac index (CI) menurun
 Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun
 Stroke volume index (SVI) menurun
DS : Mayor :
 Palpitasi
 Lelah
 Dispnea
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
 Ortopnea
 Batuk

Minor :
 Cemas
 Gelisah

Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas (D.0003)

(SDKI)
DO : Mayor :
  PCO2 meningkat/menurun
 PO2 menurun
 Takikardia
 pH arteri menurun
 Bunyi napas tambahan

Minor :
 Sianosis
 Diaphoresis
 Gelisah
 Napas cuping hidung
 Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/irregular,
dalam/dangkal)
 Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan)
 Kesadaran menurun
DS : Mayor :
 Dispnea

Minor :
 Pusing
 Penglihatan kabur

Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif (D.0005)

(SDKI)
DO : Mayor :
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis. takipne. Bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)
Minor :
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
DS : Mayor :
 Dispnea

Minor :
 Ortopnea
Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung
TUJUAN (SLKI) RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
Curah Jantung (L.02008) Perawatan Jantung (I.02075)
 Kekuatan nadi perifer meingkat  Observasi adanya tanda/gejala primer dan sekunder penurunan
 Ejection fraction (EF) meningkat curah jantung
 Palpitasi menurun  Monitor tekanan darah
 Bradikardia menurun  Monitor intake dan output cairan
 Takikardia menurun  Monitor saturasi oksigen
 Gambaran EKG aritmia menurun  Monitor nyeri
 Lemah menurun  Monitor vital sign sebelum pemberian obat
 Edema menurun  Posisikan fowler/semi-fowler
 Distensi vena jugularis menurun  Berikan diit jantung yang sesuai
 Dispnea menurun  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
 Oliguria menurun >94%
 Pucat/sianosis menurun  Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga
 Paroxysmal nocturnal dypsnea (PND) menurun
 Ortopnea menurun
 Batuk menurun
 Suara jantung S3 menurun
 Suara jantung S4 menurun
 Tekanan darah membaik
Perfusi Miokard (L.02011) Perawatan jantung akut (I.02076)
 Gambaran EKG aritmia menurun  Obeservasi nyeri dada
 Nyeri dada menurun  Monitor aritmia
 Arteri apical membaik  Monitor saturasi oksigen
 Tekanan arteri rata-rata membaik  Pertahankan tirah baring 12 jam
 Takikardi membaik  Pasang akses intravena
 Bradikardi membaik  Edukasi pasien dan keluarga
 Kolaborasi pemberian terapi dan pemeriksaan penunjang
Perfusi Renal (L.02013) Manajemen Cairan (I.03098)
 Jumlah urine meningkat  Monitor status hidrasi
 Tekanan arteri rata-rata membaik  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Kadar urea nitrogen darah membaik  Monitor status hemodinamik
 Kadar kreatinin plasma membaik  Monitor balance cairan
 Kolaborasi pemberian diuretic
Perfusi Serebral (L.02014) Pemantauan tanda vital (I.02060)
 Tingkat kesadaran meningkat  Monitor TD
 Tekanan intra cranial menurun  Monitor nadi
 Sakit kepala menurun  Monitor suhu tubuh
 Gelisah menurun  Monitor saturasi oksigen
 Nilai rata-rata tekana darah membaik  Dokumentasi hasil pemantauan
 Kesadaran membaik  Edukasi pasien terkait pemantauan tanda vital
Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas
TUJUAN (SLKI) RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
Pertukaran gas (L.01003) Pemantauan respirasi (I.01014)
 Dispnea menurun  Monitor pernapasan
 Bunyi napas tambahan menurun  Monitor kemampuan batuk efektif, sputum, sumbatan jalan
 PCO2 membaik napas
 PO2 membaik  Auskultasi bunyi napas
 Takikardia membaik  Monitor saturasi oksigen
 pH arteri membaik  Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi kepada pasien dan keluarga terkait pemantauan
respirasi
Keseimbangan Asam-Basa (L.02009) Terapi oksigen (I.01026)
 Tingkat kesadaran meningkat  Monitor oksigenasi
 Frekuensi napas membaik  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Irama napas membaik  Pertahankan kepatehan jalan napas
 pH membaik  Edukasi pasien dan keluarga terkait terapi oksigen
 Kadar CO2 membaik  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kadar bikarbonat membaik
Konservasi Energi (L.05040) Dukungan ventilasi (I.01002)
 Aktivitas fisik yang direkomendasikan meningkat  Observasi pernapasan
 Aktivitas yang tepat meningkat  Pertahankan kepatehan jalan napas
 Strategi untuk menyeimbangkan aktivitas dan istirahat  Berikan posisi fowler/semi fowler
meningkat  Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Teknik konservasi energy meningkat  Edukasi teknik napas dalam
 Teknik pernapasan yang efektif meningkat  Edukasi batuk efektif
 Kolaborasi bronkodilator, jika perlu
Respons Ventilasi Mekanik (L.01005) Fisioterapi dada (I.01004)
  FIO2 memenuhi kebutuhan meningkat  Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada
 Tingkat kesadaran meningkat  Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada
 Saturasi oksigen meningkat  Monitor status pernapasan
 Sekresi jalan napas menurun  Monitor sputum
 Suara napas tambahan menurun  Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
 Infeksi paru menurun penumpukan sputum
 Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
 Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditelungkupkan
selama 3-5 menit
 Lakukan vibrasi dengan posisi rata bersamaan ekspirasi
melalui mulut
 Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
 Edukasi kepada pasien dan keluarga terkait fisioterapi dada
Tingkat Delirium (L.09095) Pencegahan aspirasi (I.01018)
 Tingkat kesadaran meningkat  Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan
 Kemampuan mengikuti perintah meningkat menelan
 Gelisah menurun  Monitor pernapasan
 Agitasi menurun  Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum
 Orientasi waktu membaik memberi asupan oral
 Orientasi tempat membaik  Pertahankan posisi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak
 Orientasi orang membaik sadar
 Pertahankan kepatehan jalan napas
 Lakukan suction
 Berikan diit lunak
 Berikan obat oral cair
 Anjurkan makan secara perlahan
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif
TUJUAN (SLKI) RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas (I. 01011)
 Dispnea menurun  Monitor pola napas
 Penggunaan otot bantu napas meurun  Monitor bunyi napas
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun  Monitor sputum
 Frekuensi napas membaik  Pertahankan kepatehan jalan napas
 Kedalaman napas membaik  Berikan posisi fowler/semi fowler
 Beri minum hangat
 Lakukan suction
 Beri oksigen, bila perlu
 Edukasi batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Keseimbangan Asam Basa (L.02009) Pemantauan respirasi (I. 01014)
 Tingkat kesadaran meningkat  Monitor pernapasan
 Frekuensi napas membaik  Monitor kemampuan batuk efektif, sputum, sumbatan jalan
 Irama napas membaik napas
 pH membaik  Auskultasi bunyi napas
 Kadar CO2 membaik  Monitor saturasi oksigen
 Kadar bikarbonat membaik  Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi kepada pasien dan keluarga terkait pemantauan
respirasi
Konservasi Energi (L. 05040) Pengaturan posisi (I. 01019)
 Aktivitas fisik yang direkomendasikan meningkat  Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah
 Aktivitas yang tepat meningkat posisi
 Strategi untuk menyeimbangkan aktivitas dan istirahat  Tempatkan pada posisi terapeutik
 meningkat  Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
 Teknik konservasi energy meningkat  Atur posisi untuk mengurangi sesak
 Teknik pernapasan yang efektif meningkat  Atur posisi tidur yang sesuai
 Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih di atas level jantung
 Motivasi ROM aktif/pasif
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Edukasi kepada pasien dan keluarga terkait pengaturan posisi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi,
jika perlu
Tingkat keletihan (L. 05046) Pemberian obat (I. 02062)
 Verbalisasi kepulihan energy meningkat  Identifikasi adanya alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
 Tenaga meningkat  Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat  Periksa tanggal kedaluarsa obat
 Verbalisasi lelah menurun  Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian
 Lesu menurun obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping samping, toksisitas, dan interaksi obat
 Lakukan prinsip enam benar
 Edukasi kepada pasien terkait pemberian obat
Tingkat nyeri (L. 08066) Stabilisasi pola napas (I. 01025)
 Keluhan nyeri menurun  Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
 Meringis menurun  Monitor saturasi oksigen (SpO2) dan CO2
 Sikap protektif menurun  Gunakan alat pelindung diri
 Gelisah menurun  Berikaan oksigen 100% selama 3-5 menit, sesuai kebutuhan
 Kesulitan tidur menurun  Lakukan auskultasi dada setelah intubasi
 Frekuensi nadi membaik  Edukasi tujuan dan prosedur stabilisasai jalan napas
 Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau
selang trakeostomi yang memiliki volume tinggi, manset yang
memiliki tekanan darah