RESUM KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Herdin Saca Susanto

Tempat praktik :R.Baitulizzah 2
Tanggal : 23 juni 2021
I. Identitas pasien
Nama : ny.S
Umur : 44 thn
Jenis kelamin :permpuan
Alamat : Robayan Rt 18 Rw 2 - Kalinyamatan – Jepara
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku :jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Lama bekerja :-

Tanggal masuk RS : 19 juni 2021

Tanggal pengkajian : 22 juni 2021
Sumber informasi : pasien
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengatakan nyeri bagian dada kiri
P: CHF
Q:Berdenyut
R: Dada kiri
S: 5
T: Hilang timbul
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien megatakan mengeluh nyeri dibagian payudara sebelah kanan bekas luka operasi .
Persepsi nyeri dengan pendekatan P,Q,R,S,T:
P: nyeri post oprasi
 Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: payudara sebelah kanan
S: pasien mengatakan skala nyeri 4
T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul.
Td: 150/90, RR: 20 x/menit , Suhu : 36,5 ,Nd: 90 x/ menit
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
4. Diagnose medis pada saat MRS dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
(informasikan tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan
yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan pasien sebagai kasus
kelolaan) :
Diagnose medis : Ca Mammae Sinistra
Pemeriksaan penunjang:
Hasil pemeriksaan labolatorium klinik
HB : 11,7 g/dl gula darah sewaktu :88
Hematocrit : 34,5 ureum :10
Leukosit :8,11 Creatinin :0,91
Trobosit :37,3 Natrium : 136
Kalium : 3,30 (L)
III. Pengkajian data pokus saat ini ( termasuk pengkajian pola fungsional) :
1. Pemeriksaan fisik
TD : 150/90
HR: 90
RR: 20
T : 36,5 c
2. Kesadaran : composmetis
Pupil : isokor
Konjungtiva :Anemis
Ektermitas : tidak ada masalah
3. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, akan
tetapi jika sudah merasa sakit pasien langsung priksa di dokter keluarganya.
Pasien mengatkan ketika dirumah sering mengkonsumsi kerang
b. Saat dikaji : Pasien mengetahui akan penyakit yang diderita, pasien bertanya
bagaiamana tentang penyakitnya.
4. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari waktunya dipagi
hari dengan konsistensi padat, dan BAK 5-6x dalam sehari
b. Saat dikaji Pasien mengatakan belum BAB dalam sehari dan sudah BAK 2-3x
dalam sehari
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari
secara mandiri sebagai ibu rumah tangga, pasien mengatakan jarang olahraga
dan suka merasa kelelahan jika aktivitas terlalu banyak dan berat
b. Saat sakit : Pasien hanya terbaring di tempat tidur, BAK dn BAB dibantu total
dengan keluarga atau perawat karena pasien terpasang selang VD.
6. pola istirahat – tidur
a. sebelum sakit : Pasien mengatakan tidurnya dari jam 21.30 dan bangun pada
jam 03.30WIB dan tidur siang di jam 13.00 sampai jam 14.30 WIB.
b. saat dikaji : Pasien mengatakan sulit memulai tidur karena merasakan nyeri
pada dadanya sebelah kiri bekas operasi, dan mudah terbangun setiap 1-2 jam
sekali dan siangnya tidur karena malamnya sulit untuk tidur.
7. pola nutrisi – metabolic
a. sebelum sakit Pasien mengatakan makan 3x sehari habis dengan nasi,
laukpauk, dan sayur. Untuk pola minum klien minum 7-8 gelas perhari.
b. saat dikaji : Pasien mengatakan makan 3x sehari akan tetapi tidak habis hanya
3 sendok yang dimakan. Untuk pola minum klien minum 4-5 gelas perhari.
Bekas piring makan masih tersisa banyak
8. pola kognitif –perseptual sensori
a. sebelum sakit: Pasien mengatakan penglihatannya masih baik. Pasien dapat
mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima dengan baik.
 b. Saat dikaji : Pasien dapat mengingat, bicara dan memahami pesan yang
diterima denganbaik, pasien juga mengatakan tidak pusing akan tetapi pasien
tampak gelisah karena merasakan nyeri pada dadaynya. Persepsi nyeri dengan
menggunakan pendekatan P,Q ,R ,S ,T:
P: Nyeri post operasi
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: payudara sebelah kanan
S: Pasien mengatakan skala nyerinya 4 (1-10)
T: Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Saat dikaji :
 Persepsi diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat
pulang. status emosi : Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, tampak
tenang dan keadaan emosinya stabil. Tidak mudah tersinggung dan mudah
tersenyum
 Konsep diri
1) Citra diri/body image : Pasien dapat menerima kondisi fisiknya
2) Identitas diri : Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara dan memiliki
3 anak.
3) Peran diri : Pasien kurang optimal melakukan aktivitasnya
4) Ideal diri : Pasien ingin sembuh dari penyakitnya.
5) Harga diri : Pasien tidak merasa malu dengan kondisi fisiknya yang
sekarang.
10. Pola mekanisme koping
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan dibantu oleh
suami ataupun keluarga, jika mempunyai masalah pasien bercerita dengan
keluarganya. Pasien mengatakan lebih merasa nyaman apabila tubuhnya tidak
ada bagian tubuh yang nyeri
b. Saat dikaji : Upaya untuk menghadapi masalahnya sekarang adalah dengan
bercerita dengan keluarganya lalu mencari jalan keluarnya
11. Pola seksual - reproduksi
 a. Sebelum sakit : tidak terkaji
b. Saat dikaji : tidak terkaji
12. Pola peran – berhubungan dengan orang lain
a. Saat dikaji
 Orang yang berarti : Suami dan anak (keluarga)
 Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga baik
 Hambatan berhungan dengan orang lain: tidak ada
13. Pola nilai dan kepercayaan
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat 5
waktu.
b. Saat dikaji : Pasien mengatakan beragama islam dan selama dirawat belum bisa
melaksanakan sholat 5 waktu
IV. Analisa data ( minimal 2 diagnosa keperawatan)
NO Data Fokus Etiologi Masalah TTD
22 DS: pasien mengatakan Agen cidera Nyeri akut Perawat
juni mengeluh nyeri pada dadaya biologis
2021 sebelah kiri bekas operasi
DO:
P: Nyeri post operasi
Q: Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R: payudara sebelah kanan
S: Pasien mengatakan skala
nyerinya 4 (1-10)
T: Pasien mengatakan nyerinya
hilang timbul
22 DS: Factor Resiko deficit Perawat
juni - pasien mengatakan hanya fsikologis nutrisi
2021 habis 3 sendok makan makanan
yang diberi dari rumah sakit
- Pasien mengeluh sedikit
lemas
- Pasien mengatakan belum
BAB selama sehari dari
kemarin, BAK 2-3 x
DO: A: BB 54 kg, TB: 145 cm,
IMT 25,7
B: Hb 9,8
Ht 29,1
C:
- Rambut/kepala: bersih,
rambur rontok, ada uban
 - Kulit: lembab
- Mata: ada secret
- Gastrointestinal: nafsu makan
menurun, bising usus normal
- Aktivitas: kesadaran
komposmentis, energi
berkurang, lemas
D: pasien mendapatkan diit
bubur

A. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencidera biologis
2. Resiko deficit nutrisi b.d faktor psikologis
Intervensi
Tgl / Diagnosa keperawatan Tujuan & Planning
jam Kriteria Hasil
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
pencidera biologis keperawatan selama 1x24 jam Managemen nyeri
masalah nyeri akut dapat Observasi :
teratasi dengan kreteria hasil :
-Identifikasi PQRST
-Nyeri akut berkurang. - identifikasi respon nyeri
- HR membaik non verbal
- kesulitan tidur menurun -monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
- berikan teknik non
farmakologi untuk
mengatasi nyeri
Edukasi:
-Jelaskan penyebab dan
strategi meredakan nyeri
-ajarkan teknik non
farmakologis
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgenik
Resiko deficit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi
b.d factor psikologis keperawatan 1x24 jam - Monitor asupan
diharapkan masalah resiko masuk dan keluarnya
deficit nutrisi dapat teratasi makanan dan cairan
dengan kriteria hasil: Terapeutik
-Status nutrisi membaik - diskusikan perilaku
-Porsi makan yang dihabiskan makan dan jumlah
meningkat aktivitas fisik
- BB,IMT membaik - berikan pengutan
positif
Edukasi
Ajarkan keterampilan
Implementasi
Tgl Diagnosa Implementasi Respon TTD
/ keperawatan
jam
Nyeri akut b.d - mengidentifikasi nyeri S : Perawat
agen pencidera PQRST -P:klien mengatakan nyeri
biologis disebabkan setelah oprasi,
-Q: klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
-R: payu dara sebelah kanan
-S: pasien mengatakan skala
nyeri 4
-T: klien mengatakan
nyerinya hilang timbul.
O: klien meringis saat
bergerak

- Mengidentifikasi respon S:-

nyeri non verbal O: klien tampak gelisah

- Mengajarkan dan S: klien mengatakan sedikit

memberikan teknik non lega dan menerima apa yang
farmakologis diajarkan.
O: klien tampak meniru apa
yang diajarkan

- Menjelaskan penyebab dan S: klien mengatakan paham

pereda nyeri dengan apa yang diajarkan
O: klien tampak kooperaktif
- Berkolaborasi pemberian
analgetik - Ketorolac
Resiko deficit - Memonitor asupan S : klien mengatakan nafsu Perawat
nutrisi b.d factor masuk dan keluarnya makan menurun hanya makan
psikologis makanan dan cairan 3 sendok makan, BAK 5-6
- Mendiskusikan kali, dan belum bisa BAB
perilaku makan dan O: makanan masih tersisa
jumlah aktivitas fisik banyak, pasien tampak lemas

- menganjurkan S: klien dan keluarga

keterampilan koping mengatakan jelas dengan
untuk penyelesaian dukungan nutrisi yang
masalah perilaku disampaikan
makan O: pasien kooperaktif
- menjelaskan
konsekuensi jika
perilaku makan
bermaslah
Evaluasi
Tgl / Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
jam
10 Nyeri akut S: Klien mengatakan masih mengelu nyeri Perawat
juni O: klien masih tampak merasakan sedikit meingis
2021 A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi , pemberian analgetik
10 Resiko deficit S: Klien mengatakan nafsu makan menurun hanya Perawat
juni nutrisi makan 3 sendok, BAK 4-5 kali, dan belum bisa
2021 BAB
O: makanan masih tersisa banyak,pasien tampak
lemas
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi