NAMA : RISTIAWINNI AHMAD
NIM : 11170005
MATA KULIAH : PRAKTIK KMB
A7 KEPERAWATAN REGULER
KASUS CHF
KASUS
Seorang perempuan 45 tahun dirawat di ruang inap dengan keluhan sesak berat, sering batuk dan
kadang dan kadang-kadang disertai muntah, dari hasils pemeriksaan fisik didapat data : terdapat
suara jantung gallop, ekstremitas bawa terdapat edema +2, frekuensi napas 30x/menit, TD
140/90mmHg, frekuensi nadi : 90x/menit, CTR 50%.
Diagnose Kriteria hasil Intervensi
1. Pola nafas tidak NOC : 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
efektif b/d Respiratory status : Ventilation ventilasi
penurunan Respiratory status : Airway 2. Keluarkan secret dengan batuk atau
volume paru patency suction
Vital sign status : 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
Setelah dilakukan tindakan suara tambahan
keperawatan selama …… pasien 4. Ajarkan pasien tentang tektik relaksasi
menunjukkan keefektifan pola nafas ( Studi Kasus Pemenuhan
nafas, dibuktikan dengan. Kebutuhan Oksigenasi Dengan eknik
Kriteria hasil: Relaksasi Nafas dalam Pada Pasien
1. Mendemonstrasikan batuk Congestive Heart Failure Di Rumah
efektif dan suara nafas Sakit TK II Putri Hijau Medan Tahun
yang bersih, tidak ada 2016)
sianosis dan dyspneu https://www.jurnal.kesdammedan.ac.id
(mampu mengeluarkan /index.php/jurhesti/article/view/75
sputum, mampu bernafas 5. Atur intake untuk cairan
dengan mudah, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
pursed lips) 6. Monitor respirasi dan status O2
2. Menunjukkan jalan nafas 7. Bersihkan mulut, hidung dan secret
yang paten (klien tidak trakea
merasa tercekik, irama 8. Pertahankan jalan nafas yang paten
nafas, frekuensi pernafasan 9. Observasi adanya tanda tanda
dalam rentang normal, hipoventilasi
tidak ada suara nafas 10. Monitor adanya kecemasan pasien
abnormal) terhadap oksigenasi
3. Tanda Tanda vital dalam 11. Monitor vital sign Informasikan pada
rentang normal pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
12. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
Monitor pola nafas
2. Penurunan NOC : NOC :
curah jantung Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
b/d respon Circulation Status Vital Sign 1. Evaluasi adanya nyeri dada
fisiologis otot Status ( intensitas,lokasi, durasi)
jantung, Kriteria Hasil: 2. Catat adanya disritmia jantung
peningkatan 1. Tanda Vital dalam rentang 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
frekuensi, normal (Tekanan darah, Nadi, cardiac Output
dilatasi, respirasi) 4. Monitor status kardiovaskuler
hipertrofi atau 2. Dapat mentoleransi aktivitas, 5. Monitor status pernafasan yang
peningkatan isi tidak ada kelelahan menandakan gagal jantung
sekuncup 3. Tidak ada edema paru, perifer, 6. Monitor abdomen sebagai indicator
dan tidak ada asites penurunan perfusi
4. Tidak ada penurunan 7. Monitor balance cairan Monitor adanya
kesadaran perubahan tekanan darah
8. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
9. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
10. Monitor toleransi aktivitas pasien
11. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
12. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus
alterans
8. Monitor jumlah dan irama jantung
9. Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
10. Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
11. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
3. Kelebihan NOC : NOC :
volume cairan Electrolit and acid base balance Fluid management
b/d Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
berkurangnya akurat
curah jantung, Kriteria Hasil: 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
retensi cairan 1. Terbebas dari edema, efusi, 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
dan natrium anaskara retensi cairan (BUN , osmolalitas urin )
oleh ginjal, 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada 4. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
hipoperfusi ke dyspneu/ortopneu (edema, distensi vena leher, asites)
jaringan perifer 3. Terbebas dari distensi vena 5. Monitor vital sign
dan hipertensi jugularis, reflek hepatojugular 6. Kaji lokasi dan luas edema
pulmonal. (+) 7. Monitor masukan makanan / cairan dan
4. Memelihara tekanan vena hitung intake kalori harian
sentral, tekanan kapiler paru, 8. Monitor status nutrisi
output jantung dan vital sign 9. Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi
dalam batas normal masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
5. Terbebas dari kelelahan, dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
kecemasan atau kebingungan 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
6. Menjelaskanindikator berlebih muncul memburuk.
kelebihan cairan
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll
3. Monitor serum dan elektrolit urine
4. Monitor serum dan osmilalitas urine
5. Monitor BP, HR, dan RR
6. Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
7. Monitor parameter hemodinamik infasif
8. Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
9. Monitor tanda dan gejala dari odema.
