ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

S DENGAN CHRONIC KIDNEY

DISEASE (CKD) DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU), RSUD KRMT
WONGSONEGORO, KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :
FAYRUZ ZAHROTIN NISWAH
P1337420919067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019

1
 ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.S DENGAN CHRONIC KIDNEY

DISEASE (CKD), DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU), RSUD KRMT
WONGSONEGORO, KOTA SEMARANG

Fayruz Zahrotin Niswah1, Mardiyono, MNS, Ph.D2

1
Mahasiswa Program Studi Profesi Ners, Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Semarang
2
Dosen Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Semarang
Koresponden: [email protected]

Latar Belakang : Gagal ginjal adalah gagalnya ginjal membuang metabolit yang terkumpul
dari darah. Gagal ginjal merupakan penyakit sistemik dan merupakan jalur akhir yang umum
dari berbagai penyakit traktus urinarius dan ginjal. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada
tahun 2013 melaporkan prevalensi penyakit gagal ginjal kronis berdasarkan diagnosis dokter
prevalensi gagal ginjal kronis pada pria di Indonesia sebesar 0,3 persen dan pada wanita di
Indonesia sebesar 0,2 persen. Riskesdas juga melaporkan prevalensi gagal ginjal kronis
terbesar terdapat pada klien berusia ≥ 75 tahun, yaitu sebesar 0.6 persen.

Tujuan : Untuk mengidentifikasi dan penatalaksanaan kegawatdaruratan klien dengan

diagnosa CKD, dan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
penumpukan sekret di jalan napas.

Metode : Metode asuhan keperawatan yang dilakukan adalah mengidentifikasi masalah

klien, menentukan intervensi dan penatalaksanaan dengan mengacu pada handbook diagosa
NANDA NIC & NOC 2018 serta mengimplementasikan untuk kemudian dilakukan observasi
atau evaluasi akhir setelah dilakukan intervensi sesuai dengan waktu yang ditargetkan.

Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien mengalami perbaikan
pada masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret di
jalan napas setelah dilakukan tindakan mandiri keperawatan serta tindakan kolaboratif
bersama dokter.

Saran : Diharapkan agar bersihan jalan napas klien adekuat dan tidak terjadi tanda gagal
napas, serta keluarga dapat lebih aware terhadap kondisi, pemenuhan kebutuhan klien dengan
baik, berikut kebutuhan fisiologis maupun psikologis klien.

Kata kunci : critical care, intensive care unit, chronic kidney disease, nursing intervention
and outcomes.

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................................... 1

ABSTRAK .............................................................................................................................. 2

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................................................... 4
B. Web of Causation ............................................................................................................... 5

BAB 2 LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian ......................................................................................................................... 6
B. Diagnosa Keperawatan ..................................................................................................... 15
C. Intervensi Keperawatan .................................................................................................... 16
D. Implementasi Keperawatan .............................................................................................. 18
E. Evaluasi Keperawatan ....................................................................................................... 21

BAB 3 PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus ................................................................................................................... 23
B. Analisa Intervensi Keperawatan ....................................................................................... 27

BAB 4 PENUTUP
A. Kesimpulan ....................................................................................................................... 28
B. Saran ................................................................................................................................. 28

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................... 29

LAMPIRAN .......................................................................................................................... 30

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal ginjal adalah gagalnya ginjal membuang metabolit yang terkumpul dari
darah. Gagal ginjal merupakan penyakit sistemik dan merupakan jalur akhir yang umum
dari berbagai penyakit traktus urinarius dan ginjal. Gagal ginjal mengakibatkan gangguan
keseimbangan elektrolit, asam basa dan air. Gagal ginjal di klasifikasikan menjadi gagal
ginjal akut dan gagal ginjal kronis (Smeltzer, 2008).
Keadaan dimana Penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal
disebut gagal ginjal akut. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi
kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN (blood Urea Nitrogen).
Setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang
menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin, Sedangkan
dimana ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi
cairan tubuh yang berlangsung progresif, lambat, samar dan bersifat irreversible
(biasanya berlangsung beberapa tahun) di sebut dengan gagal ginjal kronik.
Penyakit Ginjal Kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan masalah
kesehatan dunia dengan peningkatan insidensi, prevalensi serta tingkat morbiditas. Biaya
perawatan penderita CKD mahal dengan “outcome” yang buruk. Chronic Kidney Disease
(CKD) merupakan penurunan fungsi ginjal progresif yang irreversibel ketika ginjal tidak
mampu mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan, dan elektrolit yang
menyebabkan terjadinya uremia dan azotemia (Bsyhskki, 2012). Badan Kesehatan Dunia
(WHO) menyebutkan pertumbuhan jumlah klien gagal ginjal pada tahun 2011-2013 telah
meningkat 50%. Indonesia termasuk salah satu negara dengan tingkat klien gagal ginjal
yang cukup tinggi. Menurut data survei yang dilakukan PERNEFRI 2013 ini mencapai
30,7 juta penduduk yang menderita penyakit CKD (Kartika, 2013).

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2013 melaporkan prevalensi

penyakit gagal ginjal kronis berdasarkan diagnosis dokter prevalensi gagal ginjal kronis
pada pria di Indonesia sebesar 0,3 persen dan pada wanita di Indonesia sebesar 0,2
persen. Riskesdas juga melaporkan prevalensi gagal ginjal kronis terbesar terdapat pada
klien berusia ≥ 75 tahun, yaitu sebesar 0.6 persen. Di DKI jakarta menduduki peringkat
kelima sebanyak 1087 yang menderita penyakit CKD dari 31 provensi di indonesia
(Riskesdas, 2013). Masalah keperawatan yang didapat pada klien CKD ditinjau dari

4
 gangguan kebutuhan dasar yaitu, Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar
manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan
hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Pada klien CKD cenderung ditemukan
adanya pernafasan yang cepat dan dangkal (kussmaul), irama nafas yang tidak teratur,
frekuensi nafas yang meningkat diatas normal, adanya retraksi interkostalis, dan
epigastrium.

Kebutuhan cairan CKD terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG)

berpengaruh pada retensi cairan dan natrium. Retensi cairan dan natrium tidak terkontrol
dikarenakan ginjal tidak mampu untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara
normal pada penyakit ginjal tahap akhir. Kebutuhan nutrisi merupakan proses pemasukan
dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan menghasilkan
energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. Pada penyakit CKD sistem pencernaan
cenderung ditemukan adanya Anoreksia, nausea dan vomitus, yang berhubungan dengan
gangguan metabolisme protein di dalam usus. Keadaan CKD mengakibatkan penurunan
fungsi ginjal dalam hal mengeluarkan sisa-sisa metabolisme tubuh yang salah satunya
adalah ureum. Pada klien CKD cenderung ditemukan, mudah lemas, konjugtiva pucat,
cepat lelah beraktivitas, energi berkurang.

Dari uraian gangguan pemenuhan kebutuhan dasar dapat ditegakan masalah

keperawatan perubahan pola napas, kelebihan volume cairan, gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh, Intoleransi aktivitas (Potter dan Patricia, 2010; Huda dan Hardhi
dalam NANDA NIC-NOC,2015). Jika pemenuhan kebutaha dasar dan masalah
keperawatan ini tidak ditangani berpotensi terjadi komplikasi. Komplikasi yang sering
timbul pada CKD adalah hiperkalimia, perikarditis, hipertensi, anemia, dan penyakit
tulang. Penatalaksanaan untuk mencegah komplikasi dan mengatasi masalah keperawatan
serta terapi untuk menggantikan fungsi ginjal yang telah rusak yaitu pembatasan makanan
untuk mengurangi cairan dan elektrolit, diet rendah protein (Doengoes, 2012, Nursalam ,
2008).

B. Web of Causation
(Terlampir)

5
 BAB II
LAPORAN KASUS

Tanggal Pengkajian : Senin, 25 November 2019. Pukul 17:10 WIB

Ruang : Intensive Care Unit (ICU), RSUD KRMT Wongsonegoro

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Ny. S
Umur : 69 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Guntur, Wonorejo, Demak
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 24 Oktober 2019
Diagnosa medis : SNH, CKD
No registrasi : 485303

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. H
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dangan pasien : Anak
Alamat : Tegalrejo, Tlogomulyo, Pedurungan Semarang

B. CATATAN MASUK
Tanggal Masuk ICU : 1 November 2019
Tanggal Pengkajian : 25 November 2019
Jam : 17.10 WIB

6
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Klien tidak mampu bicara, klien tepasang ETT, terdapat sekret di selang ETT.
2. Breathing
Klien bernafas menggunakan ventilator mode A/C dengan FiO2 45%, SpO2
100%, RR 14x/menit. Terdengar suara ronchi di lobus paru kanan dan kiri, klien
bernapas dengan pernapasan dada.
3. Circulation
Tekanan darah klien 173/92 mmHg, HR 100x/menit, dan suhu 36,8oC, akral
teraba hangat, CRT kembali dalam 3 detik, mukosa bibir kering, turgor kulit
buruk, cairan yang masuk infus RL 30 cc/jam dan SP Furosemide 2cc/jam di
tangan kiri, urine 24 jam 100 cc, balance cairan +250cc.
4. Disability
Kesadaran composmentis dengan GCS : E4M6VET.
5. Exposure
Klien terpasang DC, NGT, terdapat lesi di tangan kanan berwarna kemerahan
serta luka dekubitus di bagian bokong seluas ±6cm, skor pengkajian nyeri
menggunakan Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) adalah 4.

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Klien tampak sesak napas, terdapat banyak sekret di selang ET dan mulut.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Ny. M berusia 69 tahun, tanggal 24 Oktober 2019 pukul 02.52 WIB diantar oleh
keluarga datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro mengalami penurunan
kesadaran dengan tanda – tanda vital tekanan darah 198/103 mmHg, nadi 85
x/menit, suhu 37oC, SpO2 93%. Klien dipindah ke ruang Banowati untuk
menjalani rawat inap. Tanggal 24 Oktober 2019 itu pula klien mengalami
perburukan dan akhirnya ditransfer ke ruang ICU untuk perawatan intensif.
Klien sempat kembali masuk ke ruang Banowati pada tanggal 1 November 2019,
namun hanya sehari saja klien kembali masuk ke ICU hingga sekarang, karena
mengalami perburukan keadaan.

7
 3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien memiliki riwayat sakit ginjal, hipertensi dan stroke sejak 7 tahun yang lalu
dan mengalami overhidrasi / edema anasarka.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan didalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit serupa
dengan klien.

GENOGRAM

Keterangan :

Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

Klien tinggal serumah dengan anak perempuannya. Menurut Ny.M klien sering
minum air putih dan teh hangat. Keluarga mengatakan ayah klien juga menderita
penyakit yang sama. Yaitu gagal ginjal. Ny.M selaku anak perempuan dari Ny.S
mengatakan sehari sebelum sesak napas, klien masih mengobrol dengan keluarga.

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : CM, GCS : E4M6VETT
b. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 173/92mmHg

8
  Nadi : 100x/mnt
 Pernafasan : 14 x/mnt
 Suhu : 36,8oC
 SPO2 : 100 %
c. Pemeriksaan Head to Toe :
1) Kepala
Kepala mesocepal, rambut panjang hitam beruban, tidak terdapat benjolan
ataupun lesi pada kepala.
2) Hidung
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang selang NGT, tidak tampak
penumpukan sekret di hidung.
3) Telinga
Simetris, bersih tidak ada penumpukan serumen, tidak ada lesi serta tidak
memakai alat bantu dengar.
4) Mata
Konjungtiva anemis, pupil isokor 2+/2+, sklera tidak ikterik, reflek terhadap
cahaya positif.
5) Mulut
Tidak tampak cyanosis, mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis.
6) Leher
Bentuk simetris tidak terdapat deviasi trakea, tidak terdapat distensi jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran tonsil.
7) Kulit
Kulit kering, CRT 3 detik, turgor kulit buruk, terdapat luka dekubitus di bagian
bokong seluas ±6 cm, dan terdapat lesi di tangan kanan berwarna kemerahan.
d. Abdomen
 Inspeksi : Perut klien terlihat cembung supel, tidak ada lesi, tidak
ada acites dan spider navi.
 Auskultasi : Bising usus 8 x/menit.
 Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpa.
 Perkusi : Terdengar suara redup.

e. Thorax
a. Paru-paru
9
  Inspeksi : Ekspansi dada optimal, pergerakan dada sewaktu
ekspirasi dan inspirasi simetris.
 Palpasi : Vokal fremitus seimbang kanan dan kiri.
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.
 Auskultasi : Suara napas ronchi pada seluruh lapang paru.

b. Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis.
 Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid
clavicula 2cm medial sinistra.
 Perkusi : Suara perkusi jantung pekak.
 Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan seperti murmur dan gallop.

f. Genetalia
Klien tidak memiliki masalah pada sistem reproduksi.
g. Ekstremitas
 Atas
Tangan kiri terpasang infus RL 30 cc/jam dan SP Furosemide 2cc/jam, akral
teraba dingin, tidak ada sianosis, terdapat edema di seluruh tubuh / anasarka,
CRT 3 detik, turgor kulit buruk, kekuatan otot tangan kanan kiri 3, terdapat lesi
berwarna kemerahan di tangan kanan.
 Bawah
Kedua kaki pasien tidak terdapat luka, tidak terdapat sianosis, edema di kedua
kaki, teraba dingin, CRT 3 detik, turgor kulit buruk, kekuatan otot kaki kiri
kanan 3.

10
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25 November 2019 :
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Blood Gas Analyser

PH 7.575 7.350 – 7.450

PCO2 35.8 mmHg 35.0 – 42.0

PO2 101.7 mmHg 83.0 – 108.0

SO2% 98.5 95.0 – 98.0

Hct 29.0 % 35 – 45

Natrium 131.4 mmol/L 135.0 -147.0

Kalsium 3.50 mmol/L 3.50 – 5.0

Klorida 98 mmol/L 95 – 105

Laktat 1.0 mmol/L 0.7 – 2.5

HCO3- 33.5 mmol/L 21 – 28

TCO2 34.6 mmol/L 23 – 27

BE – efc 11.3 mmol/L -2 - 3

BE – b 11.5 mmol/L

AaDO2 210.7 mmHg

a/A 0.3

RI 2.1

PO2 / FiO2 50.0 mmHg

Interpretasi hasil BGA : Alkalosis metabolik

Tanggal : 25 November 2019. Pukul 11:05 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Ureum 76.6 mg/dL 17.0 – 43.0

Kreatinin 2.9 mg/dL 0.5 - 0.8

Natrium 133.0 mmol/L 135.0 - 147.0

11
 Kalium 3.50 mmol/L 3.50 - 5.0

Kalsium 1.05 mmol/L 1.00 – 1.15

Hemoglobin 8.8 g/dL 11.7 – 15.5

Hematokrit 26.70 g/dL 35 – 47

Leukosit 10.5 /uL 3.6 – 11.0

Trombosit 170 /uL 150 – 400

2. Pemeriksaan X-Foto Thorax AP

Tanggal 18 November 2019 :
Tampak terpasang ETT dengan ujung distal setinggi V Th 5.
Tampak terpasang double lumen catheter dengan ujung distal setinggi SIC 8-9
posterior kanan.
COR : Bentuk dan letak normal.
Kalsifikasi arkus aorta.
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat.
Tampak bercak pada kedua perihiler.
Diafragma dan sinus kostofrenikus kiri normal. Sinus kanan tumpul. Tulang dan soft
tissue baik.
Kesan :
- Letak ETT terlalu dalam
- Ujung double lumen catheter berada pada kontur cavoatrial junction.
- Cor bentuk dan letak normal.
- Kalsifikasi arkus aorta.
- Gambaran bronkopneumonia.
- Efusi pleura kanan.
3. Penghitungan Kebutuhan Cairan :
Input Output
1. Makanan : 0 cc 1. BAB : 1 x 50 = 50 cc
2. Minum : 150 cc 2. BAK : 70 cc
3. Infus : 30 cc/jam (720 cc) 3. IWL : 500 cc
Total : 870 cc Total : 620 cc
Balance cairan
Input – (Output + IWL)

12
870 cc – 620 cc
= +250 cc

13
 4. Index Barthel
No Item yang dinilai Skor Hasil Pengkajian
1. Makan 0  = Tidak mampu 0
1  = Butuh bantuan
memotong lauk,
mengoles mentega dll
2  =  Mandiri
2. Mandi 0  = Tergantung orang lain 0
1  =  Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan 0
orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian 0  =  Tergantung orang lain 0
1  =  Sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
2  =  Mandiri
5. Buang air kecil 0  =  Inkontinensia atau pakai 0
kateter dan tidak
terkontrol
1  =  Kadang Inkontinensia
(maks, 1x24 jam)
2  =  Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0  =  Inkontinensia (tidak 0
teratur atau perlu enema)
1  =  Kadang Inkontensia
(sekali seminggu)
2  =  Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0  =  Tergantung bantuan 0
orang lain
1  =  Membutuhkan bantuan,
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2  =  Mandiri
8. Transfer 0  =  Tidak mampu 0
1  =   Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2  =   Bantuan kecil (1 orang)
3  =   Mandiri
9. Mobilitas (berjalan 0  =   Immobile (tidak 0
di permukaan datar) mampu)
1  =   Menggunakan kursi
roda
2  =   Berjalan dengan
bantuan satu orang
3  =   Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu

14
 seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0  =   Tidak mampu 0
1  =   Membutuhkan bantuan
(alat bantu)
2  =   Mandiri
Keterangan : Skor 0 (Ketergantungan total)
G. PROGRAM TERAPI
Injeksi :
- Omeprazole 40 mg/12 jam
- SP Furosemide 1 A/24 jam
- Gentamicin ½ amp 40 mg/12 jam
- Paracetamol 1 vial k/p (t > 380C)
- Levemir 14 ui malam
- GDS / 8 jam
- Novorapid 8-8-8 ui
- Nebulizer (combivent, flixotide)/8 jam
Obat oral :
- Candesartan 16 mg/24 jam
- Clonidine 0.5 mg/24 jam
- Bisoprolol 5 mg/24 jam
- Alprazolam 0.5 mg/24 jam
- Cilostasol 100 mg/24 jam
- Asam folat 1 tab/24 jam
- Amlodipine 10 mg/24 jam
- Curcuma 1 tab/12 jam
- Vit B12 1 tab/12 jam
- Ambroxol 1 tab/8 jam
- Zinc 20 mg/24 jam

15
 II. ANALISA DATA

No Waktu Data Fokus Etiologi Masalah

1. Senin, 25 November 2019 1. DS : - Penumpukan sekret di Ketidakefektifan

2. DO : jalan napas bersihan jalan nafas
a. Klien terpasang ETT, tampak
sekret keluar dari celah bibir dan
di dalam selang ETT
b. Auskultasi paru terdengar suara
ronchi basah di kedua lapang paru
c. RR : 14 x/menit,
d. SpO2 : 99%
2 Senin, 25 November 2019 1. DS : - Mekanisme pengaturan Kelebihan volume
2. DO : melemah (Penurunan cairan
a. Tampak edema di seluruh tubuh haluaran urine, dan retensi
(edema anasarka) cairan dan natrium).
b. Pitting edema > 3 detik
c. TD 173/92 mmHg, HR 100x/mt
d. Balance cairan +250cc
3 Senin, 25 November 2019 3. DS : - Hambatan kerusakan Defisit Perawatan Diri
4. DO : muskuloskeletal dan
a. Klien membutuhkan bantuan penuh

16
 untuk pemenuhan ADL nya kelemahan (Critical care)
b. Skor indeks Barthel 0
(Ketergantungan total)

17
 III. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas
2. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah (Penurunan haluaran urine, dan retensi cairan dan natrium).
3. Defisit perawatan diri b.d hambatan kerusakan muskuloskeletal dan kelemahan (Critical care)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari / Kode Tujuan dan Hasil yang
No Diagnosa Intervensi TTD
Tgl, Jam Dx.Kep diharapkan

1. Senin, 25 Bersihan jalan 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Posisikan klien dengan posisi semi fowler
November napas tidak keperawatan selama 3x24 jam untuk memaksimalkan ventilasi
2019 efektif b.d diharapkan bersihan jalan nafas 2. Monitor keluaran sekret pada klien
17.30 penumpukan efektif dengan kriteria hasil : 3. Kaji tanda – tanda vital klien
WIB sekret di jalan 1. Tidak terdapat penumpukan 4. Auskultasi suara napas klien
napas sekret di mulut maupun ET 5. Monitor saturasi O2
2. RR : 12 – 20x/menit 6. Monitor suara paru
3. Ronchi berkurang 7. Lakukan suction
8. Berikan terapi O2 melalui ventilator mekanik
9. Kolaborasi pemberian terapi ekspektoran
untuk mengencerkan dahak

2. Senin, 25 Kelebihan 2 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status cairan

November volume cairan keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Batasi masukan cairan

18
 2019 b.d mekanisme diharapkan kebutuhan cairan 3. Identifikasi sumber potensial cairan
17.30 pengaturan adekuat dengan kriteria hasil : 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
WIB melemah 1. Tidak terdapat edema pembatasan cairan.
(Penurunan 2. TD dalam batas yang 5. Bantu pasien dalam menghadapi
haluaran urine, ditentukan ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan
dan retensi 3. Menunjukkan turgor kulit
cairan dan normal tanpa edema
natrium).
3. Senin, 25 Defisit 3 Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kebutuhan klien untuk alat kebersihan
November perawatan diri keperawatan selama 3 x 24 jam diri, berpakaian, toileting
2019 b.d hambatan diharapkan defisit perawatan 2. Sediakan bantuan kepada klien secara penuh
17.30 kerusakan diri teratasi dengan kriteria hasil hingga klien mampu memenuhi ADLnya
WIB muskuloskelet : secara mandiri
al dan 1. Klien terbebas dari bau 3. Ajarkan klien untuk mendorong kemandirian
kelemahan badan 4. Beri aktivitas rutin pada klien sehari-harinya
(Critical care) 2. Menyatakan kenyamanan 5. Pertimbangkan usia klien dalam
3. Dapat melakukan akttivitas beraktivitasDorong klien untuk melakukan
dengan bantuan secara mandiri, dan beri bantuan jika klien
tidak mampu
6. Berikan reinforcement positif pada klien

19
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kode
Hari,
No Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
tanggal
Kep
1 Senin, 25 17.30 1,2 1. Memposisikan klien dengan posisi S : -
Novembe WIB semi fowler untuk memaksimalkan O :
r 2019 ventilasi  Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
2. Memberikan terapi O2 melalui  Tanda-tanda vital :
ventilator TD : 173/92 mmHg
3. Monitor keluaran sekret pada klien HR : 100 x/mnt
4. Melakukan suction RR : 14 x/mnt
5. Melakukan auskultasi suara napas Suhu : 36.8oC
6. Monitor TTV SpO2 : 100%
7. Berkolaborasi pemberian obat  Suara napas ronchi basah pada seluruh
ekspektoran (Combivent dan lapang paru
Flixotide/8jam)  Klien tampak nyaman setelah diberi obat
8. Mencegah klien jatuh ekspektoran
9. Membantu memenuhi kebutuhan  Sekret berwarna putih keruh, kental
klien
 Setelah dilakukan suction sekret berkurang
10. Berkolaborasi dengan dokter
 Klien terpasang ET, ventilator mode A/C
pemberian obat injeksi
dengan FiO2 : 45%
(Omeprazole 40 mg/12 jam, SP
20
 Furosemide 1 A/24 jam,  Tampak klien mengalami edema di
Gentamicin ½ amp 40 mg/12 jam, seluruh tubuh / edema anasarka
Paracetamol 1 vial k/p (t > 380C),  Pitting edema > 3 dt
GDS / 8 jam, Novorapid 8-8-8 ui,
Nebulizer (combivent, flixotide)/8
jam)
18.30 1,2 1. Memposisikan klien dengan posisi S : -
WIB semi fowler untuk memaksimalkan O :
ventilasi  Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
2. Memberikan terapi O2 melalui  Tanda-tanda vital :
ventilator TD : 170/109 mmHg
3. Monitor keluaran sekret pada klien HR : 104 x/mnt
4. Melakukan suction RR : 14 x/mnt
5. Monitor TTV Suhu : 36,8oC
6. Mencegah klien jatuh SpO2 : 100%
7. Membantu memenuhi kebutuhan  Klien terpasang ETT, ventilator mode A/C
klien dengan FiO2 : 45%
8. Memberikan susu (sonde Nefrisol  Klien posisi semi fowler, terpasang
50cc) siderail
 Klien bedrest
 Tampak klien mengalami edema di
seluruh tubuh / edema anasarka

21
  Pitting edema > 3 dt
1. Memposisikan klien dengan posisi S : -
semi fowler untuk memaksimalkan O :
ventilasi  Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
2. Memberikan terapi O2 melalui  Tanda-tanda vital :
ventilator TD : 156/70 mmHg
3. Monitor keluaran sekret pada klien HR : 69 x/mnt
4. Melakukan suction RR : 14 x/mnt
5. Memonitor TTV Suhu : 36,7oC
20.00
1,2 6. Membantu memenuhi kebutuhan SpO2 : 100%
WIB
klien  Klien terpasang ETT, ventilator mode A/C
7. Mencatat keluaran urine (30 cc) dengan FiO2 : 50%
8. Monitor balance cairan  Sekret berwarna putih keruh, berbusa
 Klien tampak nyaman setelah dilakukan
suction
 Tampak klien mengalami edema di
seluruh tubuh / edema anasarka
 Pitting edema > 3 dt
2 Selasa, 26 16.00 1,2 1. Memposisikan klien dengan posisi S : -
Novembe WIB semi fowler untuk memaksimalkan O :
r 2019 ventilasi  Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
2. Memberikan terapi O2 melalui  Tanda-tanda vital :

22
 ventilator TD : 140/77 mmHg
3. Melakukan auskultasi suara napas HR : 100 x/mnt
4. Monitor keluaran sekret pada klien RR : 87 x/mnt
5. Melakukan suction Suhu : 37oC
6. Monitor TTV SpO2 : 100%
7. Mencegah klien jatuh  Suara napas ronchi pada seluruh lapang
8. Membantu menuhi kebutuhan klien paru
9. Memberikan nutrisi (sonde nefrisol  Klien tampak nyaman setelah diberi obat
50cc) ekspektoran
10. Berkolaborasi dengan dokter  Sekret berwarna putih keruh, kental
pemberian obat injeksi.  Setelah dilakukan suction sekret berkurang
 Klien terpasang ETT, ventilator mode A/C
dengan FiO2 : 45%
 Tampak klien mengalami edema di
seluruh tubuh / edema anasarka
 Pitting edema > 3 dt
17.30 1 1. Memonitor TTV S:-
WIB 2. Memposisikan klien dengan posisi O:
semi fowler untuk memaksimalkan  Kesadaran CM, GCS : E4M6Vtrakeostomi
ventilasi  Klien terpasang ventilator mode A/C
3. Memberikan terapi O2 melalui dengan FiO2 : 45%
ventilator

23
 4. Monitor keluaran sekret pada klien  Posisi klien semi fowler
5. Memberikan nutrisi (sonde nefrisol  Tanda-tanda vital :
50cc) TD :157/72 mmHg
6. Mencatat keluaran urine (30 cc) HR : 82 x/mnt
RR : 14 x/mnt
Suhu : 36oC
SpO2 : 100%
 Sekret berwarna putih keruh
 Klien tampak menahan rasa sakit
 Tampak klien mengalami edema di
seluruh tubuh / edema anasarka
 Pitting edema > 3 dt
20.30 1,2 1. Memposisikan klien dengan posisi S : -
WIB semi fowler untuk memaksimalkan O :
ventilasi  Kesadaran CM, GCS : E4M6Vtrakeostomi
2. Memberikan terapi O2 melalui  Tanda-tanda vital :
ventilator TD : 150/79 mmHg
3. Monitor keluaran sekret pada klien HR : 89 x/mnt
4. Melakukan suction RR : 14 x/mnt
5. Memonitor TTV Suhu : 36,7oC
6. Monitor balance cairan SpO2 : 100%
7. Membantu memenuhi kebutuhan

24
 klien  Klien terpasang ventilator mode A/C
dengan FiO2 : 45%
 Klien bedrest
 Sekret berwarna putih kekuningan
 Klien tampak nyaman setelah dilakukan
suction
 Tampak klien mengalami edema di
seluruh tubuh / edema anasarka
 Pitting edema > 3 dt
3 Rabu, 27 23.20 1,2 1. Memposisikan klien dengan posisi S : -
Novembe WIB semi fowler untuk memaksimalkan O :
r 2019 ventilasi  Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
2. Memberikan terapi O2 melalui  Tanda-tanda vital :
ventilator TD : 147/77 mmHg
3. Melakukan auskultasi suara napas HR : 82 x/mnt
4. Monitor keluaran sekret pada klien RR : 14 x/mnt
5. Melakukan suction Suhu : 37oC
6. Monitor TTV SpO2 : 99%
7. Mencegah klien jatuh  Suara napas ronchi pada seluruh lapang
8. Membantu menuhi kebutuhan klien paru
9. Memberikan nutrisi (sonde nefrisol  Klien terpasang ventilator mode A/C
50cc)

25
 10. Berkolaborasi dengan dokter dengan FiO2 : 45%
pemberian obat injeksi  Sekret terdapat di mulut klien, berwarna
putih keruh, kental
 Setelah dilakukan suction sekret berkurang
 Posisi klien semi fowler, terpasang siderail
 Klien tampak nyaman setelah diganti
pampers
 Tampak klien mengalami edema di
seluruh tubuh / edema anasarka
 Pitting edema > 3 dt
02.40 1,2 1. Memonitor TTV S:-
WIB 2. Membantu personal hygiene klien O:
(sibin dan ganti pampers)  Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
3. Melakukan medikasi rawat luka  Tanda-tanda vital :
GB Dekub TD : 145/76 mmHg
4. Monitor keluaran sekret pada klien HR : 89 x/mnt
5. Melakukan suction RR : 14 x/mnt
6. Menghitung keluaran urine (20cc) Suhu : 36,6oC
SpO2 : 100%
 Sekret terdapat di mulut klien, berwarna
putih keruh, kental

26
  Klien terpasang ventilator mode A/C
dengan FiO2 : 45%
 Klien tampak nyaman setelah sibin dan
ganti pampers
 Klien tampak nyaman setelah dilakukan
suction
 Tampak klien mengalami edema di
seluruh tubuh / edema anasarka
 Pitting edema > 3 dt
1. Memposisikan klien semi fowler S : -
untuk memaksimalkan ventilasi O:
2. Memberikan terapi O2 melalui  Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
ventilator  Klien terpasang ventilator mode A/C
06.00
1,2 3. Melakukan suction dengan FiO2 : 45%
WIB
4. Memonitor TTV  Klien posisi semi fowler
5. Monitor balance cairan  Mulut klien tampak sedikit sekret, warna
6. Membantu memenuhi kebutuhan jernih
klien  Klien tampak nyaman

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

27
 Hari, SOAP
No Diagnosa Keperawatan TTD
tanggal, jam (Subjektif, Objektif, Analisa, Plan)

1 Senin, 25 1. Bersihan jalan napas tidak S:-

November efektif berhubungan dengan O:
2019 penumpukan sekret di jalan
1. Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
21.00 WIB napas
2. Tanda-tanda vital :
2. Kelebihan volume cairan b.d
TD : 173/92 mmHg
mekanisme pengaturan
HR : 100 x/mnt
melemah (Penurunan haluaran
RR : 14 x/mnt
urine, dan retensi cairan dan
Suhu : 36,9oC
natrium)
SpO2 : 100%
3. Klien terpasang ETT, ventilator mode A/C dengan FiO2 :
45%
4. Suara napas ronchi pada seluruh lapang paru
5. Klien bedrest
6. Balance cairan +250cc
7. Tampak klien mengalami edema di seluruh tubuh / edema
anasarka
8. Pitting edema > 3 dt
A:

28
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret di jalan
napas dan kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan
melemah (penurunan haluaran urine, dan retensi cairan dan natrium)
belm teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memposisikan klien dengan posisi semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Memberikan terapi O2 melalui ventilator
3. Melakukan auskultasi suara napas
4. Monitor keluaran sekret pada klien
5. Melakukan suction
6. Monitor TTV
7. Berkolaborasi pemberian obat ekspektoran (Combivent dan
Flixotide/8 jam)
8. Mencegah klien jatuh
9. Membantu memenuhi kebutuhan klien
10. Membatasi masukan cairan dan monitor balance
11. Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat injeksi dan obat
oral.
12. Dokumentasi

29
2 Selasa, 26 1. Bersihan jalan napas tidak S:-
November efektif berhubungan dengan O:
2019 penumpukan sekret di jalan
 Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
14.00 WIB napas
 Tanda-tanda vital :
2. Kelebihan volume cairan b.d
TD : 147/87 mmHg
mekanisme pengaturan
HR : 89 x/mnt
melemah (penurunan haluaran
RR : 14 x/mnt
urine, dan retensi cairan dan
Suhu : 36,7oC
natrium)
SpO2 : 100%
 Klien terpasang ventilator mode A/C dengan FiO2 : 45%
 Klien bedrest
 Tampak klien mengalami edema di seluruh tubuh / edema
anasarka
 Pitting edema > 3 dt
 Balance cairan +82cc
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret di jalan
napas dan kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan
melemah (penurunan haluaran urine, dan retensi cairan dan natrium)
belum teratasi.
P:

30
 Lanjutkan intervensi
 Memposisikan klien dengan posisi semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
 Melakukan auskultasi suara napas
 Monitor keluaran sekret pada klien
 Melakukan suction
 Monitor TTV
 Berkolaborasi pemberian obat ekspektoran (Combivent dan
Flixotide/8 jam)
 Mencegah klien jatuh
 Membantu menuhi kebutuhan klien
 Monitor balance cairan
 Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat injeksi dan obat
oral.

3 Kamis, 28 1. Bersihan jalan napas tidak S :-

November efektif berhubungan dengan O:
2019 penumpukan sekret di jalan
 Kesadaran CM, GCS : E4M6VET
07.00 WIB napas
 Tanda-tanda vital :
2. Kelebihan volume cairan b.d
TD : 145/75 mmHg
mekanisme pengaturan
HR : 69 x/mnt
melemah (penurunan haluaran

31
urine, dan retensi cairan dan RR : 14 x/mnt
natrium) Suhu : 36,7oC
SpO2 : 100%
 Klien bedrest
 Suara napas ronchi
 Sekret kental putih keruh
 Tampak klien mengalami edema di seluruh tubuh / edema
anasarka
 Pitting edema > 3 dt
 Baance cairan (-202 cc)
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret di jalan
napas dan kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan
melemah (penurunan haluaran urine, dan retensi cairan dan natrium)
belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
 Memposisikan klien dengan posisi semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
 Melakukan auskultasi suara napas
 Monitor keluaran sekret pada klien

32
 Melakukan suction
 Monitor TTV
 Monitor balance cairan
 Berkolaborasi pemberian obat ekspektoran (Combivent dan
Flixotide/8 jam)
 Mencegah klien jatuh
 Membantu menuhi kebutuhan klien
 Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat injeksi dan obat
oral

33
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus
Setelah melakukan pengkajian pada Ny.S dengan diagnosa medis CKD dengan
masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan
napas di ruang ICU RSUD K.R.M.T Wongsonegoro selama 3x24 jam, maka pada bab ini
akan dibahas kesenjangan antara teori dan kasus yang diperoleh sebagai hasil pelaksanaan
studi kasus, juga menganalisa factor pendukung dan penghambat selama melaksanakan
asuhan keperawatan.

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar utama dalam proses keperawatan pengumpulan data
yang akurat dan secara sistematis dalam membantu dan menentukan status kesehatan
klien serta merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan hal tersebut, penulis
melakukan pengkajian pada Ny.S dengan kasus CKD yang dirawat sejak tanggal 25
Oktober 2019. Adapun pengkajian yang difokuskan pada kasus CKD ialah masalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas.
Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan
metabolism serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal
yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam
darah (Muttaqin, 2011). Sedangkan menurut Smeltzer (2008), gagal ginjal kronis atau
penyakit renal tahap akhir (ERSD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif
dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolism
dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah). Ini dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti diabetes
mellitus; glomerulonefritis kronis; pielonefritis; hipertensi yang tidak dapat dikontrol;
obstruksi traktus urinarius; lesi herideter, seperti penyakit ginjal polikistik; gangguan
vaskuler; infeksi; medikasi; atau agens toksik. Lingkungan dan agens berbahaya yang
mempengaruhi gagal ginjal kronis mencakup timah, cadmium, merkuri, dan kromium.
Dialysis atau transplantasi ginjal kadang-kadang diperlukan untuk kelangsungan hidup
pasien.
 Gagal ginjal kronik menurut Muttaqin (2011) selalu berkaitan dengan penurunan
progresif GFR. Stadium-stadium gagal ginjal kronik didasarkan pada tingkat GFR yang
tersisa dan meliputi hal-hal berikut :
1. Penurunan cadangan ginjal, yang terjadi apabila GFR turun 50% dari normal.
2. Insufisinensi ginjal, yang terjadi apabila GFR turun menjadi 20-35% dari normal.
Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena
beratnya beban yang mereka terima.
3. Gagal ginjal, yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal. Semakin banyak
nefron yang mati.
4. Gagal ginjal terminal, yang terjadi apabila GFR menjadi kurang dari 5% dari
normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Pada seluruh ginjal
ditemukan jaringan parut dan atrofi tubulus.

Etiologi
Menurut Muttaqin (2011), banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan
terjadinya gagal ginjal kronik, akan tetapi, apapun sebabnya, respons yang terjadi adalah
penurunan fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis yang memungkinkan dapat
mengakibatkan GGK bisa disebabkan dari ginjal dan diluar ginjal :
1) Penyakit dari ginjal
a. Kista di ginjal: polcystis kidney
b. Penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulonefritis
c. Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteritis
d. Batu ginjal: nefrolitiasis
e. Trauma langsung pada ginjal
f. Keganasan pada ginjal
g. Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur.
2) Penyakit umum di luar ginjal
a. Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi.
b. Dyslipidemia
c. SLE
d. Infeksi: TBC, paru, sifilis, malaria, hepatitis
e. Preeklampsia

35
2. Diagnosa
Secara teori konsep keperawatan pada kasus CKD maka diagnosa keperawatan
yang lazim muncul, yaitu sebagai berikut (Amin & Hardhi, 2015) :
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet
berlebihan dan retensi cairan dan natrium
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
inadekuat, mual, muntah, anoreksia, pembatasan diet dan penurunan membrane
mukosa mulut.
c. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan
mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan
frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi toksik, kalsifikasi jaringan lunak.
d. Perubahan proses fikir berhubungan dengan perubahan fisiologis seperti akumulasi
toksin (urea, amonia)
e. Resiko kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan akumulasi toksik dalam kulit
dan gangguan turgor kulit, gangguan status metabolik.
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah
dan prosedur dialisis.
g. Kurang pengetahuan tentang pencegahan dan perawatan penyakit gagal ginjal kronik
berhubungan dengan keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi dan
kurangnya informasi.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien Ny.S dengan CKD
yaitu :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas.
b. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah (penurunan haluaran
urine, dan retensi cairan dan natrium).
Berdasarkan hal tersebut kesenjangan pada kasus yang dialami Ny.S antara
diagnosa pada teori dengan diagnosa yang ditemukan, dimana pada kasus muncul
diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas.
Diagnosa tersebut tidak ditemukan pada teori tetapi muncul pada kasus. Hal ini
disebabkan klien terpasang ETT yang dianggap sebagai benda asing bagi tubuh, dan
klien bedrest lama.

36
B. Analisa Intervensi Keperawatan
Untuk mengatasi masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
penumpukan sekret di jalan napas, rencana tindakan yang dilakukan yaitu :
1. Posisikan klien dengan posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
2. Monitor keluaran sekret pada klien
3. Kaji tanda – tanda vital klien
4. Auskultasi suara napas klien
5. Monitor saturasi O2
6. Monitor suara paru
7. Lakukan suction
8. Berikan terapi O2 melalui ventilator mekanik
9. Kolaborasi pemberian terapi ekspektoran untuk mengencerkan dahak
a) Pelaksanaan
Dari diagnosa yang ada, hanya satu diagnosa yang difokuskan yaitu
ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas.
Adapun tindakan yang dilakukan secara mandiri untuk mengatasi masalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas adalah
monitoring TTV dan saturasi O2, melakukan suction, memposisikan pasien semi
fowler, auskultasi suara napas, monitor suara paru, memberikan oksigen melalui
ventilator mekanik, dan berkolaborasi terkait pemberian obat injeksi, oral,
maupun nebulizer.
Meskipun hanya satu masalah yang difokuskan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di
jalan napas pada klien CKD namun semua intervensi dari kedua diagnosa tersebut
yang ditemukan pada tinjauan kasus tetap dilaksanakan, dan tidak ada hambatan
yang dirasakan penulis dalam pelaksanaan, sebab klien dan keluarga mau bekerja
sama dan kooperatif dalam pemberian tindakan keperawatan.
b) Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan yang meliputi
hasil dari pencapaian asuhan keperawatan langsung kepada klien. Tahap evaluasi
berpedoaman pada kriteria tujuan yang tercantum pada rencana keperawatan dan

37
merupakan proses umpan balik dari tindakan yang diberikan selama 3x24 jam
mulai tanggal 25 November s.d 27 November 2019. Evaluasi yang menunjang
adanya kemajuan dan dari masalah yang dihadapi oleh klien. Adapun evaluasi
yang difokuskan ialah masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
penumpukan sekret di jalan napas, namun masalah yang lain tetap dilakukan
evaluasi.
Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam mulai dari 25
November s.d 27 November 2019 penulis berharap evaluasi kasus pada Ny.S
ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas yaitu
tidak terjadi tanda gagal napas dan pernapasan klien adekuat.

38
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan yang dipaparkan tentang diagnosa keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas belum
teratasi. Tindakan intervensi tindakan yang dilakukan secara mandiri untuk mengatasi
masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan napas
adalah monitoring TTV dan saturasi O2, melakukan suction, memposisikan pasien semi
fowler, auskultasi suara napas, monitor suara paru, memberikan oksigen melalui
ventilator mekanik, dan berkolaborasi terkait pemberian obat injeksi, oral, maupun
nebulizer.

B. Saran
Diharapkan agar tidak terjadi tanda gagal napas dan pernapasan klien adekuat,
serta keluarga dapat lebih aware terhadap kondisi, mampu memenuhi kebutuhan dengan
baik berikut kebutuhan fisiologis maupun psikologis klien.

39