SPTJM Suami Istri
SPTJM Suami Istri
SPTJM Suami Istri
menyatakan bahwa*) :
Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangandan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Dermasandi, ………………………….
Saksi I Saya yang menyatakan,
……………………………………………. …………………………………………….
NIK. ……………………………………. NIK. …………………………………….
Saksi II
…………………………………………….
NIK. …………………………………….
Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta
perkawinan atau akta nikah
- Pemohon/Orang tua
- coret yang tidak perlu
- Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
- Saksi adalah penduduk yang mengetahui pada saat dibuatnya SPTJM ini