Askep Teori CKD 2019

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN DI RUANG
HCU MELATI 1 RUMAH SAKIT
Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma Tiga Keperawatan
DI SUSUN OLEH :
TANTRI MEIRA RIZKI

NIM. P.14052
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
: D3 Keperawatan
Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah
hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai
dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Yang Membuat Pernyataan
TANTRI MEIRA RIZKI

NIM.P.14052
Motto :
For all woman in the world, please be strong in any situation, and for my world I
will always love you “mom”
Allah give us eyes that see best people, a heart that forgive the worst, a mind that
forgets the bad, and a soul that never loses faith, so don’t forget to say
Alhamdulillah for every moment
Menjadi perempuan tidak cukup hanya sholehah, namun juga harus cerdas dan
berkelas
Saya berjuang untuk membanggakan mereka yang ada di sana, di sana ada harta
yang ternilai harganya “keluarga”
iii
LEMBAR PERSETUJUAN
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN KELEBIHAN
VOLUME CAIRAN DI RUANG HCU MELATI 1
RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
Diajukan sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar Ahli Madya
Keperawatan (AMd. Kep)
Atiek Murharyati., S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK. 200680021
Telah Di Uji Pada Tanggal :
07 Agustus 2017
Penguji I :
(………….…)
:
(….…………)
v
Karya tulis ilmiah ini diajukan oleh :
: Tantri Meira Rizki
: P14052
: D3 Keperawatan
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan

Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
: Surakarta
: Senin, 07 Agustus 2017
DEWAN PENGUJI
: Fakhrudin Nasrul Sani., S.Kep.,Ns.,M.Kep
: Atiek Murharyati., S.Kep.,Ns.,M.Kep
Ketua Program Studi D3 Keperawatan

STIKES Kusuma Husada Surakarta
KATA PENGANTAR
Puji sukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat,rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Klien yang Mengalami Chronic
Kidney Disease (CKD) dengan Kelebihan Volume Cairan di Ruang HCU Melati 1
Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.”
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini saya banyak mendapat

bimbingan dan dukungann dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan
ini saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat
1. Wahyu Rima Agustin, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua STIKes Kusuma

Husada Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat membina
ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta
2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program Studi D3
Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat membina ilmu
di STIKes Kusuma Husada Surakarta
3. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi D3
Keperawatan yang telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat
menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta
4. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku dosen pembimbing sekaligus
sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan
masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta
memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
5. Fakhrudin Nasrul Sani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku dosen penguji yang telah
membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,
perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya
studi kasus ini.
6. Semua dosen Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada
Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya
serta ilmu yang bermanfaat.
vii
7. Kedua orangtuaku, kakakku tersayang, keluarga besarku, dan orang terkasih
yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan
pendidikan.
8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma
Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-
persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
9. Teman-teman sekaligus saudaraku di kost Bu Purbo Clolo Indah yang
senantiasa memberikan semangat dan dukungan yang luar biasa.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta, Juli 2017
Penulis
viii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ........................................................... i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ....................... ii
MOTTO ............................................................................... iii
LEMBAR PERSETUJUAN............................................... iv
LEMBAR PENETAPAN DEWAN PENGUJI................. v
LEMBAR PENGESAHAN ................................................ vi
KATA PENGANTAR......................................................... vii
DAFTAR ISI........................................................................ ix
DAFTAR TABEL ............................................................... xi
DAFTAR GAMBAR................................... ....................... xii
DAFTAR LAMPIRAN....................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..................................... 1
1.2 Batasan Masalah................................... 5
1.3 Rumusan Masalah................................ 5
1.4 Tujuan
1.4.1 Tujuan Umum .......................... 6
1.4.2 Tujuan Khusus ......................... 6
1.5 Manfaat
1.5.1 Manfaat Teoritis....................... 7
1.5.2 Manfaat Praktis ........................ 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi................................................. 8
2.2. Etiologi................................................. 9
2.3. Klasifikasi ............................................ 9
2.4. Patofisiologi ......................................... 12
2.5. Pathway................................................ 14
2.6. Manifestasi Klinis ................................ 16
2.7. Komplikasi........................................... 19
2.8. Penatalaksanaan ................................... 21
2.9. Pemeriksaan Penunjang ....................... 23
2.10. Asuhan Keperawatan
2.10.1 Pengkajian ................................ 26
2.10.2 Diagnosa Keperawatan............. 31
2.10.3 Intervensi.................................. 31
2.10.4 Implementasi............................ 35
2.10.5 Evaluasi.................................... 35
BAB III METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian ................................... 36
3.2. Batasan Istilah........................................ 36
3.3. Partisipan ............................................... 37
3.4. Lokasi dan Waktu.................................. 37
ix
3.5. Pengumpulan Data................................. 37
3.6. Uji Keabsahan Data............................... 38
3.7. Analisa Data .......................................... 38
BAB IV HASIL STUDI KASUS
4.1 Hasil Studi Kasus .................................. 40
4.1.1 Gambaran Lokasi
dan pengambilan data.................. 40
4.1.2 Pengkajian .................................. 40
4.1.3 Analisis Data............................... 53
4.1.4 Diagnosis Keperawatan............... 60
4.1.5 Perencanaan ................................ 61
4.1.6 Pelaksanaan ................................ 65
4.1.7 Evaluasi ...................................... 70
BAB V PEMBAHASAN
5.1 Pengkajian ............................................ 78
5.2 Diagnosis keperawatan.......................... 80
5.3 Perencanaan .......................................... 82
5.4 Tindakan................................................ 85
5.5 Evaluasi ................................................ 88
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Hasil Studi Kasus .................................. 96
6.1.1 Pengkajian................................... 96
6.1.2 Diagnosis Keperawatan............... 97
6.1.3 Perencanaan ................................ 97
6.1.4 Tindakan .................................... 97
6.1.5 Evaluasi ...................................... 97
6.2 Saran ..................................................... 98
6.2.1 Bagi Rumah Sakit ....................... 98
6.2.2 Bagi Perawat ............................... 98
6.2.3 Bagi Institusi Pendidikan ............ 98
6.2.4 Bagi Pembaca.............................. 99
6.2.5 Bagi Pasien dan Keluarga ........... 99
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
x
DAFTAR TABEL
Halaman
1. Tabel 2.1 Manifestasi klinis CKD...................................... 18

2. Tabel 2.2 Pengkajian balance cairan ................................. 30
3. Tabel 5.1.2 Tabel hasil balance cairan pasien 1.................... 91
4. Tabel 5.1.3 Tabel hasil balance cairan pasien 2.................... 94
xi
DAFTAR GAMBAR
Halaman
1. Gambar Pathway CKD ............................................. 14
xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 2. Lembar Konsultasi
Lampiran 3 Lembar Audience
Lampiran 4 Jurnal Keperawatan
Lampiran 5 Asuhan Keperawatan
xiii
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Ginjal adalah sepasang organ retroperitoneal yang integral dengan
homeostasis tubuh dalam mempertahankan keseimbangan, termasuk
keseimbangan fisika dan kimia. Ginjal menyekresi hormon dan enzim yang
membantu pengaturan produksi eritrosit, tekanan darah, serta metabolisme
kalsium dan fosfor. Ginjal membuang metabolisme dan menyesuaikan
ekskresi air dan pelarut. Ginjal mengatur volume cairan tubuh, asiditas dan
elektrolit sehingga mempertahankan komposisi cairan yang normal. (Mary et
al, 2009). CKD (Chronic Kidney Disease) atau penyakit ginjal kronik adalah
fungsi ginjal yang mengalami kerusakan secara irreversible atau tidak dapat
kembali seperti semula, tubuh juga tidak mampu menjaga metabolisme dan
tidak mampu menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga ureum
atau azotemia mengalami peningkatan (Smeltzer & Bare, 2010). Chronic
Kidney Disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis merupakan kegagalan
fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung perlahan-lahan karena penyebab
berlangsung lama dan menetap yang mengakibatkan penumpukan sisa
metabolit (toksik uremik) sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan
biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit (Handayani & Rahmawati, 2013)
CKD (Chronic Kidney Disease) saat ini masih menjadi masalah yang
besar, sebagaimana prediksi penderita akan meningkat bersamaan dengan
meningkatnya jumlah penderita diabetes dan hipertensi, dimana sekitar 1 dari
3 orang dewasa diabetes dan 1 dari 5 orang dewasa dengan hipertensi
1
2
memiliki peluang CKD bersumber dari National Chronic Kidney Disease Fact
Sheet (CDC, 2014). Menurut penyakit gagal ginjal tidak termasuk 10
(sepuluh) penyakit mematikan di dunia (WHO, 2014) namun demikian
penyakit ini juga menjadi perhatian badan kesehatan dunia tersebut. Di
seluruh dunia terdapat sekitar 500 juta orang yang mengalami gagal ginjal dan
sekitar 1,5 juta orang diantaranya harus menjalani terapi hemodialisa
sepanjang hidupnya (Sukriswati, 2016).
Terapi hemodialisa di Indonesia semakin ditingkatkan pelayanannya
karena peningkatan jumlah pasien CKD yang cukup tinggi dan berdasarkan
laporan (Indonesian Renal Registry, 2014), pada tahun 2009 tercatat sebanyak
5.450 pasien gagal ginjal yang menjalani terapi hemodialisa, kemudian
meningkat pada tahun 2010 sebanyak 8.034 pasien, meningkat pada tahun
2011 sebanyak 12.804 pasien, terus meningkat pada tahun 2012 menjadi
sebanyak 19.612 pasien, dan meningkat lagi ditahun 2013 menjadi sebanyak
22.115 pasien gagal ginjal yang menjalani terapi hemodialisa di Indonesia.
Kasus CKD di Jawa Tengah tertinggi terdapat di kota Surakarta yaitu
sebanyak 1497 kasus (25,22%) dan yang kedua adalah Kabupaten Sukoharjo
sebanyak 742 (12,50%) (Dinkes Jateng, 2008). Penyakit CKD juga termasuk
dalam daftar 10 penyakit terbesar di RSUD Dr. Moewardi, Surakarta pada
tahun 2017.
Penyakit ginjal kronik sangat mempengaruhi seluruh aspek kehidupan.
Pasien akan mengalami gangguan fisiologis, psikologis dan sosial ekonomi
yang juga akan berdampak pada keluarga dan masyarakat (Mailani, 2015).
Penatalaksanaan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik dapat dilakukan

3
dengan tindakan dialisis dan transplantasi ginjal (Mailani, 2015). Hemodialisis
(HD) adalah terapi yang paling sering dilakukan oleh pasien penyakit ginjal
kronik diseluruh dunia (Mailani, 2015).
Keluhan utama yang paling sering dirasakan oleh penderita gagal ginjal
kronik adalah sesak nafas, nafas tampak cepat dan dalam atau yang disebut
pernafasan kussmaul. Hal tersebut dapat terjadi karena adanya penumpukan
cairan di dalam jaringan paru atau dalam rongga dada, ginjal yang terganggu
mengakibatkan kadar albumin menurun. Selain disebabkan karena
penumpukan cairan, sesak nafas juga dapat disebabkan karena pH darah
menurun akibat perubahan elektrolit serta hilangnnya bikarbonat dalam darah.
Selain itu rasa mual, cepat lelah serta mulut yang kering, juga sering di alami
oleh penderita gagal ginjal kronik. Hal tersebut disebabkan oleh penurunan
kadar natrium dalam darah, karena ginjal tidak dapat mengendalikan ekskresi
natrium, hal tersebut dapat pula mengakibatkan terjadinya pembengkakan
(Firdaus dan Jadmiko, 2016).
Tindakan keperawatan yang perlu dilakukan untuk penatalaksanaan pola
nafas tidak efektif adalah catat frekuensi dan kedalaman pernafasan, catat
laporan dari pasien mengenai pernafasan pasien, observasi karakteristik pola
nafas, auskultasi dan perkusi dada pasien, beri oksigen melalui kanul.
Posisikan kepala di tinggikan atau duduk, dan intervensi selanjutnya beri
edukasi kepada pasien dan keluarga tentang relaksasi nafas dalam (Fidaus dan
Jadmiko, 2016).
Selain pola nafas tidak efektif, pada pasien CKD dapat terjadi kelebihan
volume cairan. Kelebihan volume cairan ditunjukkan dengan adanya data

4
meliputi keluhan klien yang mengalami penurunan frekuensi BAK (2-3
kali/hari), jumlah urin sedikit, data observasi berupa adanya edema piting
grade 3 pada kedua tungkai bawah klien serta ascites, jumlah urin dalam 24
jam (400 cc), tekanan darah 130/90 mmHg (Anggraini dan Putri, 2016).
Tindakan keperawatan dalam mengatasi overload (kelebihan volume
cairan) meliputi pemantauan TTV (terutama TD), suara nafas, berat badan,
pemantauan adanya edema. Pemantauan tekanan darah menjadi salah satu
intervensi utama dalam penanganan klien dengan overload karena TD
merupakan salah satu indikator adanya peningkatan volume cairan
intravaskuler. Peningkatan volume cairan berlebih pada kompartemen
intarvaskuler lebih lanjut akan menyebabkan perpindahan cairan dari dalam
pembuluh darah menuju jaringan interstisial tubuh. Oleh sebab itu, intervensi
pemantauan TD pada pasien CKD sangat penting untuk memperkirakan
kemungkinan terjadinya overload pada pasien. Intervensi suara nafas berupa
pemeriksaan fisik (auskultasi paru) penting dilakukan, sehubungan dengan
adanya suara nafas abnormal crackles, ronkhi basah jika terdapat kelebihan
cairan di rongga alveolus. Akumulasi tersebut terjadi karena perpindahan
cairan dari kompartemen intravaskuler ke dalam rongga alveolus sehubungan
dengan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik yang dihasilkan jantung
karena adanya peningkatan volume cairan di dalam pembuluh darah.
Akumulasi cairan tersebut dapat menimbulkan komplikasi gagal nafas
(Anggraini dan Putri, 2016).
Intervensi selanjutnya yang dilakukan dalam mengatasi kelebihan cairan
pada pasien CKD adalah berupa pemantauan berat badan, edema atau ascites.
5
Perubahan berat badan secara signifikan yang terjadi dalam 24 jam menjadi
salah satu indikator status cairan dalam tubuh. Kenaikan 1 kg dalam 24 jam
menunjukkan kemungkinan adanya tambahan akumulasi cairan pada jaringan
tubuh sebanyak 1 liter. Pemantauan selanjutnya, berupa pemantauan adanya
edema dan ascites menunjukkan adanya akumulasi cairan di jaringan
interstisial tubuh yang salah satu kemungkinan penyebabnya perpindahan
cairan ke jaringan. Salah satu pemicu kondisi tersebut adalah peningkatan
volume cairan dalam pembuluh darah (Angraini & Putri, 2016).
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk
mengambil judul Karya Tulis Ilmiah tentang “Asuhan keperawatan klien yang
mengalami Chronic Kidney Disease (CKD) dengan kelebihan volume cairan
di ruang HCU Melati 1 rumah sakit Dr. Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah.
1.2 Batasan masalah
Berdasarkan uraian data latar belakang di atas maka didapatkan batasan
masalah yang dapat diangkat yaitu tentang “Asuhan keperawatan klien yang
mengalmi Chronic Kidney Disease (CKD) dengan kelebihan volume cairan di
ruang HCU Melati 1 rumah sakit Dr. Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah”.
1.3 Rumusan masalah
Berdasarkan uraian data latar belakang diatas, didapatkan rumusan
masalah sebagai berikut : “Bagaimana asuhan keperawatan klien yang
mengalmi Chronic Kidney Disease (CKD) dengan kelebihan volume cairan di
ruang HCU Melati 1 rumah sakit Dr. Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah?”
6
1.4 Tujuan penelitian
1) Tujuan umum
Mengetahui gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
yang mengalami (Chronic Kidney Disease) CKD dengan kelebihan
volume cairan secara komprehensif melalui proses keperawatan di rumah
sakit Dr. Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah.
2) Tujuan khusus
Tujuan khusus dari penelitian ini adalah :
a) Mengetahui konsep dasar penyakit pada klien CKD dengan kelebihan
volume cairan di Rumah Sakit Dr. Moewardi, Surakarta.
b) Melakukan pengkajian keperawatan pada klien yang mengalami CKD
dengan kelebihan volume cairan di rumah sakit Dr. Moewardi,
Surakarta.
c) Menetapkan diagnosis keperawatan pada klien yang mengalami CKD
Surakarta.
d) Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
CKD dengan kelebihan volume cairan di rumah sakit Dr. Moewardi,
Surakarta.
e) Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien yang mengalami CKD
Surakarta.
f) Melakukan evaluasi pada klien yang mengalami CKD dengan
kelebihan volume cairan di rumah sakit Dr. Moewardi, Surakarta.

7
1.5 Manfaat
Penulisan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat bermanfaat bagi beberapa
pihak :
1) Bagi penulis
Memberikan pengalaman yang nyata tentang bagaimana
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami CKD
(Chronic Kidney Disease) dengan kelebihan volume cairan.
2) Bagi praktisi keperawatan dan rumah sakit
Menambah pengetahuan dan pemahaman secara umum dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien CKD dengan kelebihan
volume cairan.
Memberikan tambahan pengetahuan tentang karya tulis ilmiah dan
memberikan sumbang informasi tentang asuhan keperawatan pada klien
dengan CKD dengan kelebihan volume cairan di rumah sakit.
3) Bagi institusi pendidikan
Menambah wacana dan pengetahuan tentang perkembangan ilmu
keperawatan, terutama tentang asuhan keperawatan pada klien dengan
CKD dengan kelebihan volume cairan.
4) Bagi klien
Membantu klien yang mengalami CKD dengan kelebihan volume
cairan dirumah sakit melalui proses keperawatan secara komprehensif.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kegagalan fungsi ginjal untuk
mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
destruksi struktur ginjal yang progesif dengan manifestasi penumpukan sisa
metabolit (toksik uremik) di dalam darah (Muttaqin dan Sari, 2014). Chronic
Kidney Disease atau disebut juga gagal ginjal kronik terjadi ketika ginjal tidak
mampu mengangkut sampah metabolik tubuh atau melakukan fungsi
regulernya. Suatu bahan yang biasanya dieliminasi di urin menumpuk dalam
cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan menyebabkan gangguan
fungsi endokrin dan metabolik, cairan, elektrolit, serta asam basa. (Suharyanto
dan Madjid, 2009).
Gagal ginjal kronik (CKD) yaitu perkembangan gagal ginjal yang
progresif dan lambat pada setiap nefron, gagal ginjal (biasanya berlangsung
beberapa tahun dan irreversible (NANDA, 2015). Gagal ginjal kronik atau
CKD adalah suatu kondisi di mana ginjal rusak dan tidak dapat menyaring
darah serta sebagaimana mestinya. CKD (Chronic Kidney Disease) memiliki
berbagai tingkat keseriusan yang dapat berkisar dari kebocoran protein
tambahan ke dalam urin untuk gagal ginjal yang memerlukan dialisis, dimana
mesin menyaring darah seperti ginjal yang sehat akan, atau transplantasi
ginjal, dimana ginjal yang disumbangkan dari orang lain (Center for Disease
Control, 2015).
8
9
2.2 Etiologi
Menurut NANDA (2015) penyebab gagal ginjal kronik antara lain :
1) Penyakit infeksi tubulointerstitial antara lain : pielonefritis kronik atau
refluks nefropati.
2) Penyakit peradangan yaitu glomerulonefritis.
3) Penyakit vaskuler hipertensif antara lain : nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis.
4) Gangguan jaringan ikat antara lain : lupus erithematosus sistemik,
poliarterisis nodosa.
5) Gangguan kongenital dan herediter antara lain : penyakit batu ginjal
polikistik, asidosis tubulus ginjal.
6) Penyakit metabolik antara lain : diabetes mellitus, goat,
hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7) Nefropati toksik antara lain : penyalahgunaan analgesik, nefropati
timah.
8) Nefropati obstruktif antara lain : traktus urinarius bagian atas (adanya
batu, neoplasma fibrosis retroperitoneal, trakus urinarius), bagian
bawah (hipertrofi prostat, struktur uretra, anomaly congenital, leher
vesika urinaria dan uretra).
2.3 Klasifikasi
Dibawah ini terdapat 5 stadium penyakit gagal ginjal kronis menurut Husna
(2010) sebagai berikut :
1) Stadium 1 (glomerulo filtrasi rate/GFR normal > 90 ml/min)

10
Seseorang perlu waspada akan kondisi ginjalnya berada pada
stadium 1 apabila kadar ureum atau kreatinin berada di atas normal.
2) Stadium 2 (penurunan GFR ringan atau 60-89 ml/min)
Seseorang perlu waspada akan kondisi ginjalnya berada pada
stadium 2 apabila kadar ureum atau kreatinin berada di atas normal,
didapati darah atau protein dalam urin, adanya bukti visual kerusakan
ginjal melalui pemeriksaan MRI, CT Scan, ultrasound atau contrast x-ray,
dan salah satu keluarga menderita penyakit ginjal polikistik.
3) Stadium 3 (penurunan GFR moderat atau GFR 30-59 ml/min)
Seseorang yang menderita CKD stadium 3 mengalami penurunan GFR
moderat yaitu diantara 30-59 ml/min. Penurunan pada tingkat ini
akumulasi sisa-sisa metabolisme akan menumpuk dalam darah yang
disebut uremia. Pada stadium ini muncul komplikasi seperti tekanan darah
tinggi (hipertensi), anemia atau keluhan pada tulang. Gejala- gejala juga
terkadang mulai dirasakan seperti :
a. Fatique : rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia.
b. Kelebihan cairan: Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat
ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam
tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan
sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga
dapat mengalami sesak nafas akibat teralu banyak cairan yang berada
dalam tubuh.
c. Perubahan pada urin : urin yang keluar dapat berbusa yang
menandakan adanya kandungan protein di urin, selain itu warna urin

11
juga mengalami perubahan menjadi coklat, orange tua, atau merah
apabila bercampur dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau
berkurang dan terkadang penderita sering terbangun untuk buang air
kecil di tengah malam.
d. Rasa sakit pada ginjal : rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal
berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai
masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi.
e. Sulit tidur : sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur
disebabkan munculnya rasa gatal, kram otot.
4) Stadium 4 (penurunan GFR parah atau 15-29 ml/min)
Pada stadium ini fungsi ginjal hanya sekitar 15-30% saja dan
apabila seseorang berada pada stadium ini maka sangat mungkin dalam
waktu dekat diharuskan menjalani terapi pengganti ginjal/dialisis atau
melakukan transplantasi. Kondisi dimana teriadi penumpukan racun dalam
darah atau uremia biasanya muncul pada stadium ini. Selain itu besar
kemungkinan muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi),
anemia, penyakit tulang, masalah pada jantung dan penyakit
kardiovaskular lainnya. Gejala yang mungkin dirasakan pada stadium 4
adalah : fatique: rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia,
kelebihan cairan, perubahan pada urin: urin yang keluar dapat berbusa
yang menandakan adanya kandungan protein di urin, rasa sakit pada
ginjal, sulit tidur, nausea : muntah atau rasa ingin muntah, perubahan cita
rasa makanan, bau mulut uremic : ureum yang menumpuk dalam darah
dapat dideteksi melalui bau pernafasan yang tidak enak, dan sulit
12
berkonsentrasi. Rekomendasi untuk memulai terapi pengganti ginjal
adalah apabila fungsi ginjal hanya tinggal 15% ke bawah. Hal ini adalah
upaya-upaya dilakukan untuk memperpanjang fungsi ginjal serta menunda
terapi dialisis atau transplantasi selama mungkin.
5) Stadium 5 (penyakit ginjal stadium akhir/terminal atau GFR < 15 ml/min)
Pada level ini ginjal kehilangan hampir seluruh kemampuannya
untuk bekerja secara optimal. Untuk itu diperlukan suatu terapi pengganti
ginjal (dialisis) atau transplantasi agar penderita dapat bertahan hidup.
Gejala yang dapat timbul pada stadium 5 antara lain, kehilangan nafsu
makan, nausea, sakit kepala, merasa lelah, tidak mampu berkonsentrasi,
gatal-gatal, urin tidak keluar atau hanya sedikit sekali, bengkak, terutama
di seputar wajah, mata dan pergelangan kaki, kram otot dan perubahan
warna kulit. Seseorang yang menderita gagal ginjal terminal disarankan
untuk melakukan hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.
2.4 Patofisiologi
Secara ringkas patofisiologi gagal ginjal kronik dimulai pada fase awal
gangguan, keseimbangan cairan, penanganan garam, serta penimbunan zat-zat
sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit. Sampai
fungsi ginjal turun kurang dari 25% normal, manifesasi klinis gagal ginjal
kronik mungkin minimal karena nefron-nefron sisa yang sehat mengambil alih
fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa meningkatan kecepatan filtrasi,
reabsorpsi, dan sekresinya, serta mengalami hipertrofi.

13
Seiring dengan makin banyaknya nefron yang mati, maka nefron yang
tersisa menghadapi tugas yang semakin berat sehingga nefron-nefron tersebut
ikut rusak dan akhirnya mati. Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya
berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningkatkan
reabsorpsi protein. Pada saat penyusutan proresif nefron-nefron, terjadi
pembentukan jaringan paut dan aliran darah ginjal akan berkurang. Pelepasan
rennin akan meningkat bersama dengan kelebihan beban cairan sehingga dapat
menyebabkan hipertensi. Hipertensi akan memperuruk kondisi ginjal, dengan
tujuan agar terjadi peningkatan filtrasi protein-protein plasma. Kondisi akan
bertambah buruk dengan semakin banyak terbentuk jaringan parut sebagai
respon dari kerusakan nefron dan secara progesif fungsi ginjal menurun secara
drastis dengan manifestasi penumpukan metabolit-metabolit yang seharusnya
dikeluarkan dari sirkulasi sehingga akan terjadi sindrom uremia berat yang
memberikan banyak manifestasi pada setiap organ tubuh (Muttaqin dan Sari,
2014)
Nefron rusak permanen nefron intack hiperplasi dan hipertrofi 
fungsi ginjal tidak berjalan kerusakan nefron lebih dari 75% fungsi
ginjal rusak ginjal tidak mampu menjalankan fungsinya (Supratman, 2008).

14
2.5 Pathway
TERLAMPIR
15
Lanjutan pathway
16
2.6 Manifestasi klinis
Tanda dan gejala klinis pada gagal ginjal kronik dikarenakan gangguan
yang bersifat sistemik. Gagal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi
memiliki fungsi yang banyak (organ multifuncsion), sehingga kerusakan krinis
secara fisisologis ginjal akan mengakibatkan gangguan keseimbangan
sirkulasi dan vasomotor. Berikut ini ada tanda dan gejala gagal ginjal ronik :
1) Ginjal dan gastrointestinal
Sebagai akibat dari hiponatremia maka timbul hipotensi, mulut
kering penurunan turgor kulit, kelemahan, fatigue, dan mual, kemudian
terjadi penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala berat. Dampak
dari peningkatan kalium adalah peningkatan iritabilitas otot dan akhirnya
otot mengalami kelemahan. Kelebihan cairan yang tidak terkompensasi
akan mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda paling khas adalah
terjadinya penurunan urine output dengan sedimentasi yang tinggi.
2) Kardiovaskuler
Biasanya terjadi hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremia
pecarditis, effuse pericardial (kemungkinan bisa terjadi temponade
jantung), gagal jantung, odema periorbital dan odema perifer.
3) Respiratory system
Biasanya terjadi edema pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan
efusi pleura, cracles, sputum yang kental, uremia pleuritis dan uremia
lung, dan sesak nafas.

17
4) Gastrointestinal
Biasanya menunjukkan adanya inflamasi dan ulserasi pada mukosa
gastrointestinal karena stomatitis, ulserasi dan perdarahan gusi, dan
kemungkinan juga disertai parotitis, caofagotis, gastritis, ulserasi, lesi
pada usus halus/usus besar, dan pancreatitis. Kejadian sekunder biasanya
mengikuti seperti anoreksia, nausea, dan vomiting.
5) Integument
Kulit pucat, kekuning- kuningan , kecoklatan, kering dan ada sclap.
Selain itu biasanya juga menunjukkan adanya purpura, ekimosis,
petechiae, dan timbunan urea pada kulit.
6) Neurologis
Biasanya ditunjukkan dengan adanya neurophati perifer, nyeri,
gatal pada lengan dan kaki. Selain itu juga adanya kram pada otot reflek
kedutan, daya memori menurun, apatis, rasa kantuk meningkat, pusing,
koma, kejang. Dari hasil EEG menunjukkan adanya perubahan metabolik
enchepalophaty.
7) Endokrin
Biasa terjadi infertilisasi dan penurunan libido, amenorhea dan
gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekresi
sperma, peningkatan sekresi aldosterone, dan kerusakan metabolisme
karbohidrat.
8) Hematopoitiec
Terjadi anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah,
trombositopenia (dampak dari dialisis) dan kerusakan platelet. Biasanya

18
masalah yang serius pada system hematologi ditunjukkan dengan adanya
perdarahan (purpura, ekimosis, dan petechiae).
9) Muskuloskletal
Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisasi tulang, fraktur
pathologis dan klasifikasi (Robinson, 2013).
Menurut Suharyanto dan Madjid (2009) adapun manifestasi klinis
CKD antara lain :
Tabel 2.1 Tabel Manifestasi klinis syndrome uremik pada gagal ginjal
kronik (Suharyanto dan Madjid 2009)
Manifestasi Klinis Syndrome uremik pada gagal ginjal kronik
Sistem Tubuh Manifestasi Sistem Tubuh Manifestasi
Biokimia Asidosis metabotik Saluran cerna Anoreksi, mual,
(HCO3 serum 18 -20 muntah
mEq/L)- Nafas bau amoniak
Azotemia (penurunan Mulut kering
GFR, menyebabkan Perdarahan saluran
peningkatan BUN cerna
dan kreatinin) Diare stomatitis,
Hiperkalemia parotis
Retensi Na
Hipermagnesia
Hiperurisemia sintesis
Berkemih Poliuria, berlanjut Metabolisme Protein,
menuju oliguri, lalu abnormal
anuri Hiperglikemia,
Nokturia kebutuhan insulin
Proteinuri menurun
Lemak, peningkatan
kadar trigliserid.
Sex Libido hilang, Neuromuskuler Mudah lelah, otot
amenore, impotensi mengecil dan lemah.
dan sterilitas. SSP: penurunan
ketajaman mental,
penurunan
kesadaran, koma.
Otot berkedut,
kejang.
kardiovaskuler Hipertensi, retinopati Pernafasan Kussmaul, terdapat
dan ensefalopati suara nafas
hipertensif, beban tambahan, dispnea,
sirkulasi berlebih, edema paru,
edema, gagal jantung pneumonitis.
kongestif, dan
Hematologik disritmia.
Anemia, hemolisis, Kulit Pucat, pruritis,
kecenderungan Kristal uremia, kulit
perdarahan, resiko kering dan memar,
19
infeksi edema.
2.7 Komplikasi
Menurut Robinson (2013) dan Suharyanto dan Majdid (2009), komplikasi
CKD yang dapat terjadi antara lain :
a. Hipertensi
Pada saat penyusutan progresif nefron-nefron, terjadi pembentukan
jaringan parut dan aliran darah ginjal akan berkurang. Pelepasan rennin
akan meningkat bersama dengan kelebihan beban cairan sehingga
dapat menyebabkan hipertensi.
b. Hiperkalemia
Hiperkalemia merupakan komplikasi yang palig serius, karena bila

+
K serum mencapai 7 mEq/L, dapat mengakibatkan aritmia dan juga
henti jantung.
c. Anemia
Anemia pada gagal ginjal kronik diakibatkan karena penurunan
sekresi eritropoeitin oleh ginjal.
d. Asidosis
Asidosis adalah terlalu banyak asam dalam cairan tubuh. Asidosis

-
ginjal biasanya tidak diobati kecuali HCO
3 plasma turun dibawah
angka 15 mEq/L. Biasanya asidosis berat akan dikoreksi dengan

-
pemberian Na HCO
3 (natrium bikarbonat) parenteral.
20
e. Hiperurisemia
Hiperurisemia adalah tingkat asam urat dalam darah yang terlalu
tinggi. Batas untuk wanita adalah 6 mg/dL, dan 6,8 mg/dL untuk laki-
laki.
f. Dehidrasi
Hilangnya fungsi ginjal biasanya menyebabbkan retensi natrium
dan air akibat hilangnya nefron. Ginjal tetap mempertahankan filtrasi
namun kehilangan fungus tubulus sehingga mengekskresikan urin yang
sangat encer yang menyebabkan dehidrasi.
g. Gastrointestinal
Gejala mual, muntah, anoreksia, dan dada terasa terbakan sering
dirasakan pasien gagal ginjal kronik. Esofagitis, angiodisplasia dan
pancreatitis juga tinggi terjadi pada pasien gagal ginjal kronik.
h. Endokrin
Pada pria, gagal ginjal kronik dapat menyebabkan kehilangan
libido, impotensi, dan penurunan jumlah serta mortilitas sperma. Pada
wanita, sering terjadi kehilangan libido, berkurangnya ovulasi dan
infertilitas.
i. Penyakit jantung
Perikarditis dapat terjadi dan lebih besar kemungkinan terjadinya
jika kadar ureum, fosfat tinggi atau terdapat hiperparatiroidisme
sekunder yang berat. Kelebihan cairan dan hipertensi dapat
menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri atau kardiomiopati dilatasi.

21
2.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan CKD menurut Husna (2010) antara lain sebagai berikut :
2.8.1 Tindakan konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya gagal
ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi
toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal dan
memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit antara lain :
1) Peranan diet
Terapi diet rendah protein (DRP) menguntungkan untuk mencegah
atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat
merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen.
2) Kebutuhan jumlah kalori
Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk CKD harus
adekuat dengan tujuan utama yaitu mempertahankan keseimbangan
positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status gizi.
3) Kebutuhan cairan
Bila ureum serum >150 mg kebutuhan cairan harus adekuat supaya
jumlah diuresis mencapai 2 liter/hari.
4) Kebutuhan elektrolit dan mineral
Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual
tergantung dari GFR dan penyakit ginjal dasar (underlying renal
disease).
22
2.8.2 Terapi simtomatik
1) Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium
(hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik
dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodium bicarbonat)
harus segera diberikan intavena bila pH < 7,35 atau serum bikarbonat
< 20 mEq/L.
2) Anemia
Transfusi darah misalnya Paked Red Cel (PRC) merupakan salah
satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian
transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian
mendadak.
3) Keluhan gastrointestinal
Anoreksi, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang
sering dijumpai pada CKD. Keluhan gastrointestinal ini merupakan
keluhan utama (chief complaint) dari CKD. Keluhan gastrointestinal
yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus.
Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat
dan obat-obatan simtomatik.
4) Kelainan kulit
Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan
kulit yang terjadi pada pasien, seperti purpura dan ptekie.

23
5) Kelainan neuromuscular.
Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi
hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau operasi
subtotal paratiroidektomi.
6) Hipertensi : pemberian obat-obatan anti hipertensi.
7) Kelainan sistem kardiovaskular
Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular
yang diderita.
2.8.3 Terapi pengganti ginjal, dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5,
yaitu pada GFR kurang dari 15 menit. Terapi tersebut dapat berupa
hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal. Dialisis dilakukan
apabila kadar kreatinin serum biasanya diatas 6 ml/100ml pada laki-laki atau
4ml/100ml pada wanita, dan GFR kurang dari 4ml/menit.
2.9 Pemeriksaan penunjang
Menurut Muttaqin & Sari (2014) dan Padila (2012) pemeriksaan
penunjang yang dilakukan pada penderita gagal ginjal kronik antara lain:
2.9.1 Pemeriksaan laboraturium
1) Laju endap darah, meningkat yang diperberat oleh adanya anemia, dan
hipoalbuminemia, dan jumlah retikulosit yang rendah.
2) Ureum dan kreatinin, meningkat biasanya perbandingan antara ureum
dan kreatinin kurang lebih 20:1. Perbandingan ini bisa meningkat oleh
karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan

24
steroid dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang :
ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes
Klirens kreatinin yang menurun.
3) Hiponatremi umumnya dikarenakan kelebihan cairan. Hiperkalemia :
biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya
diuresis.
4) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya
sintesis vitamin D3 pada CKD.
5) Phosphate alkaline meningkat akibat gangguan metabolisme tulang,
terutama isoenzim fosfatase tulang.
6) Pemeriksaan urine
a. Volume : biasanya kurang dari 400 ml/24 jam atau tidak ada
urin.
: secara abnormal urin keruh kemungkinan
b. Warna
disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau urat sedimen kotor,
kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin.
c. Berat jenis kurang dari 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat.
d. Osmoalitas : kurang dari 350 mOsm/kg, menunjukkan
kerusakan ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1.
e. Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak
mampu mereabsorpsi natrium.
f. Protein : derajat proteinuria (kuran lebih 3-4) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga
ada.
25
2.9.2 Pemeriksaan diagnostik lain
1) Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (adanya
batu atau adanya suatu obstruksi).
2) Intra Vena Pielogrrafi (IVP) untuk menilai sistem pelviokalises dan
ureter. Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada
keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, diabetes mellitus dan nefropati
asam urat.
3) USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal,
kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter
proksimal, kandung kemih dan prostat.
4) Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan
(vascular, parenkim, ekskresi), serta sisa fungsi ginjal.
5) EKG untuk melihat kemungkinan: hipertropi ventrikel kiri, tanda-
tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).
6) Endoskopi ginjal untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu,
hematuria, dan pengangkatan tumor selektif.
7) Arteriogam ginjal untuk mengkaji sirkulasi ginjal dan
mengidentifikasi ekstravaskular , masa ginjal.
2.10 Konsep asuhan keperawatan
Menurut Padila (2012), Anggraini & Putri (2016), Muttaqin & Sari
(2014) penatalaksanaan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal
kronik adalah :
26
2.10.1 Pengkajian
1) Identitas klien
2) Keluhan utama
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari
urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai
penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual,
muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau (ureum) dan
gatal pada kulit.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran,
perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit,
adanya nafas berbau amonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi.
Serta tanyakan pada klien, sudah pernah berobat dimana dan
mendapat obat-obatan apa saja.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit gagal ginjal akut, ISK, payah
jantung, penggunaan obat-obatan nefrotoksik, BPH, dan
prostatektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih,
ISK yang berulang, penyakit DM, dan penyakit hipertensi pada
masa sebelumnya yang menjadi predisposisi/penyebab. Penting
untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu
dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat.

27
5) Psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya
tindakan dialisis akan menyebabkan penderita mengalami
gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan, gangguan konsep diri dan gangguan peran pada
keluarga.
6) Aktifitas / istirahat.
a) Gejala : kelelahan ekstrem, kelemahan malaise, ganggaun
tidur (insomnis/gelisah atau somnolen).
b) Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan
rentang gerak
7) Sirkulasi
a) Gejala : riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri
dada (angina).
b) Tanda : hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan
pitting pada kaki, telapak tangan,disritmia jantung, friction rub
pericardial, pucat pada kulit, kecenderungan perdarahan.
8) Integritas ego
a) Gejala : faktor stress contoh financial, hubungan dengan orang
lain, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan
perasaan.
28
b) Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan kepribadian.
9) Eliminasi
a) Gejala : penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal
tahap lanjut), abdomen kembung,diare, atau konstipasi.
b) Tanda : perubahan warna urin, contoh : kuning pekat,
merah, coklat, berawan, oliguria, dapat menjadi anuria.
10) Makanan/cairan
a) Gejala : peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB
(malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa
metalik tidak nyaman pada mulut (pernafasan ammonia).
b) Tanda : distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap
akhir), perubahan turgor kulit/kelembapan, edema
(umum/tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah,
penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tidak
bertenaga.
11) Neurosensori
a) Gejala : sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, rasa
terbakar pada kaki, kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya
ekstremitas bawah (neuropati perifer).
b) Tanda : ganggaun status mental, contohnya penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan konstentrasi, kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, kejang,
faskulasi otot.
29
12) Nyeri/kenyamanan
a) Gejala : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaki.
b) Tanda : perilaku berhati-hati, gelisah.
13) Pernafasan
a) Gejala : nafas pendek, dispea nocturnal paroksimal, batuk
dengan atau tanpa sputum.
b) Tanda : takipnea, dispnea, penafasan kussmaul, batuk produktif
dengan sputum merah muda encer ( mendandakan adanya
edema paru).
14) Seksualitas
a) Gejala : penurunan libido, amenorea, infertilitas.
15) Pengkajian balance cairan
Pemantauan status hidrasi pada pasien GGK meliputi
pemantauan intake output cairan selama 24 jam dengan
menggunakan chart intake output cairan untuk kemudian
dilakukan penghitungan balance cairan (balance positif
menunjukkan keadaan overload). Chart pemantauan intake output
cairan klien, tidak hanya diisi oleh mahasiswa saja, namun juga
diisi oleh klien. Hal tersebut bertujuan untuk melatih klien dalam
memantau asupan dan haluaran cairan, sehingga pada saat pulang
ke rumah klien sudah memiliki keterampilan berupa modifikasi
perilaku khususnya dalam manajemen cairan. Keterampilan
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya overload cairan

30
pada klien, mengingat jumlah asupan cairan klien bergantung
kepada jumlah urin 24 jam.
16) Observasi dan pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah
pemeriksaan Head To Toe dengan pendekatan IPPA (Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, Auskultasi). Data yang paling menonjol pada
pemeriksaan fisik adalah pada thorax yang meliputi jantung dan
paru-paru yaitu :
a. Inspeksi : frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernafas
antara lain takipnea, dispnea progresif, kussmaul, pernafasan
dangkal.
b. Palpasi : adanya nyeri tekan, peningkatan fokal fremitus
pada daerah yang mengalami gangguan.
c. Perkusi : pekak apabila terisi cairan pada paru, normalnya
timpani (terisi udara) resonansi.

31
d. Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan apabila paru-paru
terisi cairan, antara lain crackles, ronchi.
2.10.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Padila (2012), Muttaqin &
Sari (2014), Suharyanto dan Madjid (2009) adalah :
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi: penurunan volume urine, retensi cairan.
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload.
d. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologi: anoreksi, mual muntah.
e. Intoleran aktivitas berhubungan dengan keletihan.
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik.
2.10.3 Intervensi keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.
1) Tujuan : pola nafas dapat kembali efektif.
2) Kriteria hasil : klien tampak nyaman, ekspresi wajah tampak
rileks, RR norma : 16-24 x/ menit, klien tidak sesak nafas.
3) Intervensi :
a) Manajemen jalan nafas : penghisapan lendir pada jalan nafas
(bila ada lendir), manajemen jalan nafas buatan
b) Monitor pernafasan : monitor TTV, fisioterapi dada, relaksasi
otot progresif.
32
c) Jelaskan tentang relaksasi nafas dalam.
d) Kolaborasi : pemberian terapi oksigen, pemberian terapi obat,
nebulizer/ pemasangan alat bantu pernafasan.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi: penurunan volume urine, retensi.
1) Tujuan : Tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik
2) Kriteria hasil : Tidak ada edema pada ekstremitas, tidak ada
pitting edema, BB dalam batas normal.
3) Intervensi :
a) Kaji adanya edema ekstremitas.
b) Kaji tekanan darah.
c) Ukur intake dan output (balance cairan) setiap hari.
d) Timbang berat badan setiap hari.
e) Jelaskan pada pasien alasan pembatasan cairan.
f) Kolaborasi : berikan diet tanpa garam, berikan diet rendah
protein tinggi kalori, berikan diuretik sesuai indikasi, lakukan
tindakan dialisis.
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload.
1) Tujuan : dapat mempertahankan curah jantung yang
adekuat.
2) Kriteria hasil : TD dan HR dalam batas normal, nadi perifer kuat.
3) Intervensi :
a) Auskultasi bunyi jantung, evaluasi adanya dispnea, edema
perifer/kongesti vaskuler.
33
b) Kaji adanya hipertensi, monitor TD, perhatikan postural saat
berbaring, duduk dan berdiri.
c) Observasi EKG, frekuensi jantung.
d) Kaji adanya nyeri dada, lokasi, berat nyeri, apakah berkurang
dengan inspirasi dalam posisi terlentang.
e) Observasi warna kulit, membrane mukosa dan dasar kuku.
f) Jelaskan pada pasien untuk mempertahankan tirah baring
g) Kolaborasi : awasi hasil laboraturium: elektrolit ( Na, K, Ca,
Mg), BUN, creatinin, berikan oksigen dan terapi obat sesuai
indikasi, siapkan dialisis.
d. Perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis: anoreksi, mual muntah.
1) Tujuan : mempertahankan nutrisi yang adekuat.
2) Kriteria hasil : BB dalam batas normal, Albumin dalam batas
normal, tidak terjadi penurunan BB.
3) Intervensi :
a) Kaji status nutrisi : perubahan BB, nila laboraturium (BUN,
kreatinin, protein, besi)
b) Kaji pola diet nutrisi : riwayat diet, makanan kesukaan.
c) Kaji faktor yang merubah dalam masukan nutrisi : mual,
muntah, anoreksi, diet yang tidak menyenangkan, depresi.
d) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu
makan.
e) Timbang berat badan setiap hari.

34
f) Jelaskan pada klien alasan pembatasan diet dan hubungannya
dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kreatinin.
g) Kolaborasi : sediakan makanan kesukaan dalam batas-batas
diet.
e. Intoleran aktivitas berhubungan dengan keletihan.
1) Tujuan : Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang
mampu ditoleransi.
2) Kriteria hasil : pasien mampu mendemonstrasikan peningkatan
aktivitas yang dibuktikan dengan pengungkapan berkurangnya
kelemahan dan dapat beristirahat secara cukup dan mampu
melakukan kembali aktivitas sehari-hari yang memungkinkan.
3) Intervensi :
a) Kaji faktor yang menimbulkan keletihan : anemia,
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, retensi produk sampah
urin.
b) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang
dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi.
c) Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.
d) Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis.
e) Beri semangat untuk mencapai kemajuan aktivitas bertahap
yang dapat ditoleransi.
f) Kolaborasi : libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
aktivitas klien sehari-hari.

35
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik.
1. Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
2. Kriteria hasil : kulit hangat, kuit tidak kering, hiperpigmentasi
berkurang, turgor kulit baik.
3. Intervensi :
1) Kaji kekeringan pada kulit, pruritis, ekskoriasi, dan infeksi.
2) Kaji adanya petekie dan purpura.
3) Monitor area lipatan kulit dan area yang edema.
4) Gunting kuku dan pertahankan kuku tetap pendek dan bersih.
5) Kolaborasi : berikan terapi obat anti pruritis sesuai indikasi.
2.10.4 Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan catatan tentang tindakan
yang diberikan kepada klien. Pencataan mencakup tindakan keperawatan
yang diberikan baik secara mandiri maupun kolaboratif, serta pemenuhan
kriteria hasil terhadap tindakan yang diberikan kepada klien (Hutahean,
2010).
2.10.5 Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan
klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. tujuan evaluasi adalah untuk
melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan
dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain penelitian
Desain yang digunakan adalah studi kasus, yaitu studi kasus yang
mengeksplorasi suatu masalah/fenomena dengan batasan terperinci, memiliki
pengambilan data yang mendalam dan menyertakan berbagai sumber
informasi. Studi kasus dibatasi oleh waktu dan tempat, serta kasus yang
dipelajari berupa peristiwa, aktivitas atau individu. Studi kasus ini adalah studi
untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan yang mengalami Chronic
Kidney Disease (CKD) dengan kelebihan volume cairan di ruang HCU Melati
1 rumah sakit Dr.Moewardi, Surakarta.
3.2 Batasan masalah
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan penyakit dengan tanda gejala
antara lain : anemia, oedema, kelelahan, sesak nafas. Kelebihan cairan pada
klien CKD yang dapat menimbulkan oedema dapat disebabkan karena fungsi
ginjal yang tidak dapat lagi menyaring racun dalam tubuh, sehingga urin yang
keluar berkurang dan cairan tubuh akan bertambah banyak dan menimbulkan
oedema (Firdaus dan Jadmiko, 2016).
Selain oedema penderita gagal ginjal kronik juga akan mengalami
gangguan sesak nafas, hal tersebut dapat disebabkan karena pernafasannya
yang kussmaul, disebabkan karena adanya cairan yang menumpuk di paru-
paru dan dapat disebabkan juga kadar hemoglobin dalam tubuh kurang dari
36
37
normal serta eritropoitin yang diproduksi ginjal semakin berkurang yang
menyebabkan penurunan kadar hemoglobin (Firdaus dan Jadmiko, 2016).
3.3 Partisipan
Patisipan dalam studi kasus adalah 2 klien (2 kasus) dengan masalah
keperawatan dan diagnosa medis yaitu klien yang mengalami Chronic Kidney
Disease (CKD) dengan kelebihan volume cairan.
3.4 Lokasi dan waktu penelitian
Lokasi atau tempat penyelenggaraan asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami Chronic Kidney Disease (CKD) dengan kelebihan volume cairan
di ruang HCU Melati 1 rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta selama 2 minggu
pada tanggal 22 Mei 2017 - 03 Juni 2017.
3.5 Pengumpulan data
Metode pengumpulan data yang digunakan dalam asuhan keperawatan ini
adalah :
3.5.1 Wawancara
Metode ini di lakukan dengan melakukan wawancara kepada sumber
data seperti klien, keluarga maupun perawat lainnya. Hasil anamnesis berisi
tentang identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat kesehatan
lingkungan. Pola kesehatan fungsional yang meliputi 11 pola Gordon (pola
persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan metabolik, pola

38
eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat tidur, pola kognitif-
perseptual, pola persepsi konsep diri, pola hubungan peran, pola mekanisme
koping, serta pola nilai dan keyakinan.
3.5.2 Observasi dan pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan Head To Toe
dengan pendekatan IPPA (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi).
3.5.3 Studi dokumentasi
Pengumpulan data dapat diambil dari hasil pemeriksaan diganostik dan
data penunjang lain yang mendukung asuhan keperawatan yang dilakukan.
3.6 Uji Keabsahan data
Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data/informasi
yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validitas tinggi.
Disamping integritas peneliti (karena peneliti menjadi instrument utama), uji
keabsahan data dilakukan dengan memperpanjang waktu pengamatan/
tindakan, sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari tiga
sumber utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien yang berkaitan dengan
masalah yang diteliti.
3.7 Analisa data
Analisa data yang dilakukan oleh peneliti adalah :
3.7.1 Pengumpulan data
Data dikumpulkan dari WOD (wawancara, Observasi, Studi
dokumentasi). Hasil dikutip dalam bentuk catatan lapangan, catatan
terstruktur dalam bentuk catatan asuhan keperawatan.

39
3.7.2 Mereduksi data
Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan
dijadikan satu dalam bentuk catatan asuhan keperawatan dan dikelompokkan
menjadi data subjektif dan data objektif, dianalisis berdasarkan hasil
pemeriksaan diagnostik kemudian dibandingkan nilai normal.
3.7.3 Penyajian data
Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan maupun
teks naratif. Kerahasiaan dari klien dijamin dengan jalan mengaburkan
identitas dari klien.
3.7.4 Kesimpulan
Berdasarkan data yang disajikan, kemudian data dibahas dan
dibandingkan dengan hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan
perilaku kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi
(penarikan kesimpulan dari peristiwa khusus ke umum). Data yang
dikumpulkan terkait dengan data pengkajian, diagnosa, perencanaan,
tindakan dan evaluasi keperawatan.

BAB IV
HASIL
4.1 Hasil
4.1.1 Gambaran lokasi dan pengambilan data
Pengambilan data untuk studi kasus ini dilakukan di Rumah Sakit
Dr. Moewardi di Ruang HCU Melati 1 selama 2 minggu terhitung mulai
dari tanggal 22 Mei 2017 – 03 Juni 2017. Rumah sakit Dr. Moewardi
merupakan rumah sakit bertaraf nasional yang beralamat di jalan Kolonel
Sutarto No. 132, Kota Surakarta, Jawa Tengah. Rumah sakit Dr. Moewardi
adalah rumah sakit dengan akreditasi tipe A sejak tahun 2007. Ruang HCU
Melati 1 senidri mempunyai kapasitas BOR 12 tempat tidur dengan jumlah
tenaga kesehatan sebanyak 21 perawat, dan seorang dokter yang bertugas
di HCU Melati 1.
4.1.2 Pengkajian
1. Identitas klien
IDENTITAS Pasien 1 Pasien 2

PASIEN
Nama Ny. S Ny. S
Alamat Pasuruan, Jawa Timur Kemiri, Kebakkramat
Umur 66 tahun 68 tahun
Agama Islam Kristen
Status perkawinan Kawin Kawin
Pendidikan SMA SMP
Pekerjaan IRT IRT
Diagnosa medis CKD CKD
Tanggal /jam MRS 20 Mei 2017/ 09.00 WIB 19 Mei 2017/ 16.00 WIB
Tanggal/jam pengkajian 22 Mei 2017/ 08.00 WIB 22 Mei 2017/ 08.30 WIB
40
41
2. Riwayat penyakit
RIWAYAT Pasien 1 Pasien 2

PENYAKIT
Keluhan utama Lemas, edema ekstremitas. Edema tangan dan kaki.
Riwayat Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
penyakit Ny.S masuk RSDM pada Ny.S masuk RSDM pada
sekarang tanggal 20 Mei 2017 pukul tanggal 19 Mei 2017 pukul
09.00 WIB, namun 16.00 WIB. Sebelum masuk di
sebelumnya Ny.S juga pernah RSDM Ny. S dirawat di Rumah
masuk RSDM pada tanggal 12 Sakit Dr. Oen Surakarta selama
Mei 2017 dirawat di Aster 5, 4 hari di ruang ICU, kemudian
setelah 2 hari dirawat masuk pada tanggal 19 Mei 2017
HCU Melati 1. Pada tanggal pasien dirujuk di RSDM dan
20 Mei 2017 Ny.S kembali dirawat di HCU Melati 1. Hasil
masuk RSDM dan dirawat di pengkajian TTV di HCU Melati
HCU Melati 1, hasil 1 pada tanggal 22 Mei 2017
pengkajian TTV pada tanggal pukul 08.30 adalah :
22 Mei 2017 pukul 08.00 WIB TD: 146/108 mmHg, N: 90
adalah : TD : 123/61 mmHg, x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 36,5 C.
0
N: 72 x/mnt,
36,2 0 RR: 30 x/mnt, S: Kesadaran sopor, GCS : 5 E: 2 ,
C. Kesadaran sopor, V:1, M: 2. Pengkajian dekubitus
GCS: 6 E: 2,dekubitus
Pengkajian V: 2, M: 2. 15 (resiko ringan), pengkajian
(resiko tinggi), 10 resiko jatuh
kanul50. oksigen
Pasien terpasang
3lpm.
pengkajian nasal pernah mengalami
resiko jatuh
dekubitus di50. Terdapatdan
punggung lukadi Pasien
kecelakaan kurang lebih 4 tahun
mid axila kiri pasien, luka yang lalu, tangan kanan retak
tampak memerah, luka seperti dan terdapat perubahan bentuk
luka lecet, skala nyeri 3. Ny.S tulang, namun sekarang sudah
terpasang nasal kanul oksigen tidak apa-apa. Pasien
3lpm, GDS: 143 mg/dL, mempunyai jadwal HD rutin
SPO2; 100 %, Ny.S senin dan kamis sejak kurang
mempunyai jadwal HD rutin lebih 1 bulan yang lalu.
setiap hari senin dan kamis
sejak kurang lebih 4 tahun
yang lalu.
Riwayat Keluarga mengatakan pasien Keluarga pasien mengatakan
penyakit dahulu mempunyai riwayat penyakit pasien mempunyai riwayat
hipertensi dan diabetes penyakit hipertensi dan
melitus. gastritis.

kesehatan keluarga tidak mempunyai keluarga tidak mempunyai
keluarga riwayat penyakit menurun riwayat penyakit menurun
maupun menular, seperti maupun menular, seperti
hipertensi, DM, TBC maupun hipertensi, DM, TBC maupun
penyakit lainnya. penyakit lainnya.

kesehatan tinggal di daerah perumahan, tinggal di lingkungan pedesaan,
lingkungan lingkungan rumah bersih dan dekat persawahan, udara segar,
nyaman, ada tempat ada tempat pembuangan sampah
pembuangan sampah yang yang memadai dan sanitasi yang
memadai dan sanitasi yang baik.
baik.
42
3. Perubahan pola kesehatan
POLA KESEHATAN Pasien 1 Pasien 2

Pola persepsi dan Keluarga klien Keluarga pasien
pemeliharaan kesehatan mengatakan kesehatan mengatakan kesehatan
merupakan hal yang merupakan priotitas
harus diutamakan. utama.
Pola nutrisi/ metabolik
a. Sebelum sakit
Frekuensi 3x1 sehari. 3x1 sehari.
Jenis Bubur sumsum. Nasi, lauk, sayur.
Porsi ½ porsi habis. ½ porsi habis.
Keluhan Terkadang mual. Nafsu makan menurun.
Minum ± 2 gelas air putih ± 3 gelas air putih
b.
Selama sakit
Frekuensi 3x1 sehari. 3x1 sehari.
Jenis Susu RGRP (sonde Susu RGRP (sonde
NGT). NGT).
Porsi ± 100 cc sekali makan. ± 100 cc sekali makan.
Keluhan - (pasien terpasang - (pasien terpasang
NGT, penurunan NGT, penurunan
kesadaran). kesadaran).
Pola eliminasi
a. BAB
1) Sebelum sakit
Frekuensi BAB 1x/ hari 1x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning kecoklatan. Kekuningan
Keluhan Tidak ada. Tidak ada
2) Selama sakit
Frekuensi BAB Belum BAB sejak 1x/hari
tanggal 20 Mei 2017.
Konsistensi - Lunak
Warna - Kuning kehitaman
keluhan - (pasien penurunan - (pasien penurunan
kesadaran). kesadaran).
b. BAK
1) Sebelum sakit
Frekuensi BAK 4-5 x/hari. 4-5 x/hari
Jumlah urine ± 100 cc sekali BAK ± 125 cc sekali BAK
Warna Kekuningan. Kekuningan
Keluhan Tidak ada. Tidak ada.
2) Selama sakit
Frekuensi Pasien terpasang DC. Pasien terpasang DC
Jumlah urine ± 50 cc / 8 jam ± 50 cc / 8 jam
Warna Kekuingan agak keruh. Kekuningan agak keruh.
Keluhan Oliguria (urin keluar Oliguria (urin keluar
hanya sedikit) hanya sedikit).
Pola istirahat tidur
a. Sebelum sakit Keluarga pasien Keluarga mengatakan
mengatakan pasien pasien tidak mengalami
tidur/ istirahat dengan gangguan tidur, jumlah
cukup, jumlah jam tidur jam tidur dalam sehari
± 10 – 11/ hari. 9-10 jam.
43
b. Selama sakit Pasien mengalami Pasien mengalami

penurunan kesadaran. penurunan kesadaran.
Pola kognitif perceptual

a. Sebelum sakit Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan
pasien tidak ada pasien tidak ada
gangguan penglihatan, gangguan penglihatan,
pendengaran maupun pendengaran maupun
gangguan panca indra gangguan panca indra
lainnya. lainnya.

Pola persepsi konsep diri

a. Sebelum sakit Keluarga pasien Keluarga pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien
adalah seorang ibu bagi adalah seorang ibu dan
anak-anaknya, pasien seorang istri yang baik
adalah seorang yang dan dihargai oleh
pendiam, namun dapat keluarga maupun orang
menjalankan sebagai lain. Pasien adalah
ibu dengan baik, pasien seorang yang baik di
dihargai oleh keluarga masyarakat.
dan masyarakat lainnya.

Pola hubungan peran

mempunyai hubungan mempunyai hubungan
peran yang baik dengan peran yang baik dengan
orang lain. keluarga maupun
masyarakat di sekitar.

Pola seksualitas reproduksi

mengatakan mengatakan mempunyai
mempunyai hubungan hubungan kasih sayang
kasih saying yang baik yang erat dengan
dengan orang keluarga, keluarga, pasien
pasien mempunyai 2 mempunyai5 orang
orang anak. anak.

Pola mekanisme koping

a. Sebelum sakit Keluarga pasien Keluarga mengatakan
mengatakan pasien pasien adalah seorang
adalah seorang yang yang pendiam saat ada
pendiam, namun bila masalah, namun pasien
44
ada masalah pasien dapat menyelesaikan

dapat menyelesaikan masalah tersebut dengan
dengan baik. baik.

Pola nilai dan keyakinan

beragama Islam dan beragama Kristen dan
pasien selalu sering ke gereja pada
melaksanakan ibadah hari mnggu untuk
sholat 5 waktu. melakukan ibadah.
b. Selama sakit Pasien menalami Pasien mengalami

Pasien 1
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/ minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilitas di  
tempat tidur
Berpindah  

Ambulasi/ROM 
Pasien 2
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/ minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilitas di  
tempat tidur
Berpindah  
Ambulasi / ROM  
Keterangan :
0 : mandiri 3 : dibantu orang lain dan alat

1 : dengan alat bantu 4 : tergantung total
2 : dibantu orang lain
45
Analisa keseimbangan cairan selama perawatan 24 jam (pasien 1)
intake output Analisa

Minuman = 300 cc Urine = 250 cc Intake = 1980 cc
Makanan = - Feses = - Output = 690 cc
Infus = 480 cc IWL = 440 cc
Obat = 1200 cc
TOTAL = 1.980 cc TOTAL = 690 cc TOTAL = + 1.290 cc
Analisa keseimbangan cairan selama perawatan 24 jam (pasien 2)
intake output Analisa

Minuman = 300 cc Urine = 300 cc Intake = 1640 cc
Makanan = - Feses = 50 cc Output = 760 cc
Infus = 240 cc IWL = 410 cc
Obat = 1100 cc
TOTAL = 1640 cc TOTAL = 760 cc TOTAL = + 880 cc
4. Pemeriksaan fisik
Observasi Pasien 1 Pasien 2

1. Keadaan/penampilan
umum
a. Kesadaran Sopor GCS:6 Sopor GCS : 5
E:2, V:2, M:2 E:2, V:1, M:2
b. Tanda tanda vital
• Tekanan darah 123/61 mmHg 146/108 mmHg
• Nadi
- Frekuensi 72x/mnt 90x/mnt
- Irama Teratur Teratur
- kekuatan Lemah Lemah
• Pernafasan
- Frekuensi 30x/mnt 28x/mnt
- Irama Tidak teratur, pasien Tidak teratur, pasien
tampak dispnea/sesak tampak dispnea/sesak
nafas, tampak keletihan. nafas, tampak keletihan.
• Suhu 36,2 0C 36,5 0C
• SPO2 100% 98%
2. Kepala
• Bentuk kepala Mesochepal Mesochepal
• Kulit kepala Tampak berminyak Tampak berminyak
• Rambut Tampak kering beruban Tampak kering beruban
3. Muka
a. Mata
- Palpebra Tidak ada edema Tidak ada edema
46
-
Konjungtiva Anemis (Hb:9,8 g/dL) Anemis (Hb: 7,2 g/dL)
-
Sclera Tidak ikterik Tidak ikterik
-
Pupil Isokor Isokor
-
Diameter 3 mm/ 3 mm 3 mm/ 3 mm
kanan/kiri
- Reflek terhadap +/+ +/+
cahaya
- Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu
penglihatan
b. Hidung Bentuk simetris, Bentuk simestris,
terpasang NGT. terpasang NGT.
c. Mulut Mukosa bibir kering, Mukosa bibir kering,
tampak keluar sekret dari tidak tampak keluar
mulut. sekret dari mulut
pasien.
d. Gigi Sudah banyak gigi yang Ada beberapa gigi yang
tanggal, gigi tampak sudah tanggal, gigi
kotor. tampak bersih.
e. Telinga Bentuk simetris, tidak Bentuk simetris, tidak
ada serumen. ada serumen.
4. Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, tidak kelenjar thyroid, tidak
ada pembesaran vena ada pembesaran vena
jugularis. jugularis.
5. Dada (thorax)
• Paru-paru
- Inspeksi - Pengembangan dada - Pengembangan dada
kanan < dada kiri. kanan sama dengan
dada kiri.
- Palpasi - Fremitus raba dada - Fremitus raba dada
kanan < dada kiri kanan sama dengan
dada kiri.
- Perkusi - Suara paru sonor. - Suara paru sonor.
- Auskultasi - Terdengar suara nafas - Terdengar suara
tambahan ronchi ronchi basah dan
basah. kasar.
• Jantung
- Inspeksi - Bentuk dada simetris, - Bentuk dada
ada luka di mid axila simetris, tidak ada
kiri, gambaran EKG : jejas, gambaran
sinus ritme. EKG : SR
- Palpasi - ICS teraba di ICS VII - ICS teraba di ICS V
- Perkusi - Suara jantung pekak - Suara jantung pekak.
- Auskultasi - Bunyi jantung regular - Bunyi jantung
(lub dub), tidak ada regular (lub dub),
suara tambahan. tidak ada suara
tambahan.
6. Abdomen
- Inspeksi - Bentuk abdomen - Bentuk abdomen
simetris, tidak ada simetris, tidak ada
jejas, tidak ada asites. jejas, tidak ada asites.
- Auskultasi - Bising usus terdengar - Bising usus terdengar
15x/mnt 12x/mnt.
- Perkusi - Kuadran I pekak, - Kuadran I pekak,
kuadran II, III, IV kuadran II, III, IV
47
thympani. thympani.
- Palpasi - Tidak ada nyeri tekan - Tidak ada nyeri tekan
(pasien mengalami (pasien mengalami
penurunan kesadaran). penurunan
kesadaran).
7. Genetalia Terpasang selang DC Terpasang selang DC
8. Rektum Bersih Bersih
9. Ekstremitas
a. Atas
- Kekuatan otot - Tidak terkaji, pasien - Tidak terkaji, pasien
kanan/kiri penurunan kesadaran. penurunan kesadaran.
- ROM kanan dan - Pasif/pasif - Pasif/pasif
kiri
- Perubahan - Tidak ada - Ada (post kecelakaan
bentuk tulang 4 tahun yang lalu)
- Perabaan akral - Dingin - Dingin
- Pitting edema - Ada edema pada - Ada edema pada

tangan kanan dan kiri, tangan kanan dan kiri,
tangan kiri pasien grade III, CRT >2
terpasang AV shunt, detik.
grade III, CRT >2
detik.
b. Bawah
- Kekuatan otot - Tidak terkaji, pasien - Tidak terkaji, pasien
kanan/kiri penurunan kesadaran. penurunan kesadaran.
- ROM kanan dan - Pasif/pasif - Pasif/pasif
kiri
- Perubahan - Tidak ada - Tidak ada
bentuk tulang
- Perabaan akral - Dingin - Dingin
- Pitting edema - Ada edema kaki kanan - ada edema kaki kanan
dan kiri, grade III, dan kiri, grade III,
CRT >2 detik. CRT >2 detik.
10. Hasil pengkajian 10 (resiko tinggi) 15 (resiko sedang)
dekubitus
11. Hasil pengkajian 50 (tinggi) 50 (tinggi)
resiko jatuh
5. Hasil pemeriksaan diagnostik
Pasien 1
a. Pemeriksaan : hematologi rutin
Tanggal : 22 Mei 2017
Hasil :
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 9.8 g/dL 12.0 – 15.6
Hematokrit 32 % 33 – 45
48
Leukosit 23.7 ribu/ul 4.5 – 11.0

Trombosit 214 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 381 ribu/ul 4.10 – 5.10
KIMIA KLINIK
Creatinin 4.0 mg/dL 0.6 – 1.2
Ureum 126 mg/dL <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 121 mmol/L 132 – 146
Kalium darah 3.8 mmol/L 3.7 – 5.4
Calcium darah 1.26 mmol/L 1.17 – 1.29
b. Pemeriksaan : Sputum
Hasil :
NO. Jenis pemeriksaan Hasil

1. Pengecatan gram Ditemukan kuman gram
positif coccus dan gram
negative batang, Leukosit
2+, Epitel 1+.
2. Pengecatan BTA dari sputum S:-
P : negative
S:-
3. Pengecatan BTA dari bahan lain -
c. Pemeriksaan : Sekresi makroskopis
Hasil :

SEKRESI MAKROSKOPIS
Warna Yellow -
Kejernihan SL Cloudy -
KIMIA URIN
Berat jenis 1.014 - 1.015 – 1.025
Ph 6.0 - 4.5 – 8.0
Leukosit 500 /uL Negative
Nitrit Negative - Negative
Protein Negative mg/dL Negative
Glukosa Normal mg/dL Normal
Keton Negative mg/dL Negative
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negative mg/dL Negative
Eritrosit Negative mg/dL Negative
MIKROSKOPIS
Leukosit 563.3 /LPB 0 – 12
EPITEL
49
Epitel squamous 0 /LPB Negative

Epitel transisional - /LPB Negative
Epitel bulat - /LPB Negative
SILINDER
Hyline 0 /LPK 0–3
Granulosit - /LPK Negative
Lekosit - /LPK Negative
d. Pemeriksaan : Kristal
Hasil :

PEMERIKSAAN KRISTAL 0.1 /UL 0.0 – 0.0
Small Round Cell 0.7 /UL 0.0 – 0.0
Mukus 0.00 /UL 0.00 – 0.00
Sperma 0.0 /UL 0.0 – 0.0
Konduktivitas 10.6 mS/cm 3.0 – 32.0
Lain-lain : eritrosit 10 – 15 /LPB, Leukosit 500 – 600 /LPB, Bakteri (+), Kristal
amorf (+), jamur (+).
e. Pemeriksaan : Glukosa sewaktu
Hasil :
Pemeriksaan Hasil satuan Rujukan

Glukosa sewaktu (1) 523 mg/dL -
f. Pemeriksaan : Cairan
Hasil :

CAIRAN
Analisa cairan tubuh
Makroskopis - -
Warna Kuning muda
50
Kejernihan Jernih - -
Bekuan Tidak ada - -
Protein kuantitatif 0.8 gr/Dl -
Tes Rivalta Negative - -
Glukosa 337 mg/Dl -
LDH 111 /uL -
Jumlah sel 34 /uL <1000
Hitung jenis sel MN 97 % 30.75
Hitung jenis PMN 3 % <110
g. Pemeriksaan : Analisa gas darah
Hasil :

Analisa Gas Darah
Kimia klinik
Ph 7.340 - 7.310 – 7.420
BE -3.7 mmol/L -2 – +3
PCO2 41.0 mmHg 27.0 - 41.0
PO2 70.0 mmHg 80.0 – 100.0
HCO3 22.2 mmol/L 21.0 – 28.0
Total CO2 23.4 mmol/L 19.0 – 24.0
O2 Saturasi 93.0 % 94.0 – 98.0
LAKTAT
Arteri 1.30 mmol/L 0.36– 0.75
h. Pemeriksaan : Foto Thorax PA
Hasil :
Klinis : Edema pulmo + Efusi pleura bilateral + pneumonia

Cor : Batas kanan jantung tertutup perselubungan, tampak klasiikasi arcus
aorta
Paru : tampak infiltrate pada kedua lapang paru, tampak penebalan pleura
kanan, tampak perhiliran haziness dilapang paru kiri.
Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam.

Hemidipragma kanan tertutup.
Perselubungan kiri normal.
Trakea tertarik ke kanan.
Sistema tulang baik.
Tampak terpasang gastric tube dengan tip proyeksi pada gaster.
Kesimpulan :
1. Pneumonia dengan penebalan pleura kanan dan penarikan trakea ke
kanan.
51
2. Edema pulmo dan efusi pleura kanan.

3. Arterosklerosis.
4. Terpasang gastric tube dengan tip proyeksi pada gaster.
Pasien 2
a. Pemeriksaan : Mikroskopis
Hasil :

MIKROSKOPIS
Eritrosit 1342.2 /UL 0 – 8.7
Leukosit 817.1 /LPB 0 – 12
EPITEL
Epitel squamous 1–3 /LPB Negative
Epitel transisional - /LPB Negative
Epitel bulat - /LPB Negative
SILINDER
Hyline 8 /LPK 0–3
Granulated 1–2 /LPK Negative
Leukosit - /LPK Negative
Yeast like cell 1551.5 /UL 0.0 – 0.0
Small Round cell 0.9 /UL 0.0 – 0.0
Sperma 0.0 /UL 0.0 – 0.0
Konduktivitas 14.0 mS/cm 3.0 – 32.0
Lain-lain :
Eritrosit : 200 – 300 /LPB
Leukosit : 80 – 900 /LPB
Bakteri : (++++)
Jamur : (++++)
Kesimpulan : Anemia hipokronik mikrositik dengan leukositosis dan shift to
the left ec susp proses kronis DD/ defisiensi besi disertai infeksi.
b. Pemeriksaan : Sekresi makroskopis
Hasil :

SEKRESI MAKROSKOPIS
Warna Orange - -
Kejernihan SI Cloudy - -
KIMIA URIN
Berat jenis 1.010 - 1.015 – 1.025
pH 6.5 - 4.5 – 8.0
52
Leukosit 500 /UL Negative

Nitrit Negative - Negative
Protein 300 mg/dL Negative
Glukosa Normal mg/dL Normal
Keton Negative mg/dL Negative
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negative mg/dL Negative
Eritrosit 1 mg/dL Negative
c. Pemeriksaan : Hematologi rutin
Hasil :

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 7.2 g/dL 12.0 – 15.6
Leukosit 12.4 Ribu/uL 4.5 – 11.0
Trombosit 153 Ribu/uL 150 – 450
Eritrosit 2.79 Juta/uL 4.10 – 5.10
KIMIA KLINIK
Albumin 2.6 g/dL 3.2 – 4.6
d. Pemeriksaan : Kimia klinik
Hasil :

KIMIA KLINIK
Creatinine 5.4 mg/dL 0.6 – 1.2
Ureum 143 mg/dL <50
SEROLOGI
HEPATITIS Non reactive - Non reactive
Hbs Ag Rapid Non reactive - Non reactive
e. Pemeriksaan : Analisa gas darah
Hasil :

Analisa Gas Darah
pH 7.290 - 7.310 – 7.420
53
BE -0.7 mmol/L -2 - +3
PCO2 53.7 mmol/L 27.0 – 41.0
O2 78.8 mmol/L 80.0 – 100.0
HCO3 26.1 21.0 – 28.0
Total CO2 27.7 mmol/L 19.0 – 24
O2 Saturasi 93.5 mmol/L 94.0 – 98.0
LAKTAT
Arteri 1.40 % 0.36 – 0.75
Kesimpulan : Asidosis Respiratory dengan gagal nafas tipe 2
4.1.3 Analisa data
No. Hari/tgl/ Data Masalah Etiologi

Jam
Pasien 1
1. Senin, 22 DS : - Ketidakefektifan Obstruksi jalan

Mei 2017 DO : bersihan jalan nafas nafas
1. Pasien tampak (00031)
08.15 dispnea.
WIB 2. RR = 30x/mnt
3. Pada pemeriksaan
paru terdapat suara
nafas tambahan
ronchi basah.
4. Terdapat
sekret/sputum yang
keluar melalui mulut
pasien.
5. Hasil px. Sputum :
Ditemukan kuman
gram positif coccus
dan gram negative
batang.
6. Hasil kesimpulan px.
Thorax :
Pneumonia dengan
penebalan pleura
kanan dan penarikan
pleura ke kanan.
Edema pulmo kanan
dan efusi pleura
kanan.
2. Senin, 22 DS : - Ketidakefektifan Hiperventilasi

Mei 2017 DO : pola nafas (00032)
1. Pasien tampak
08.35 dispnea.
WIB 2. RR = 30 x/mnt
3. Pasien terpasang
kanul oksigen 3lpm.
4. Pasien tampak
keletihan saat
54
bernafas.
5. Terdapat penurunan
ekspansi paru kanan
< paru kiri pada
pasien.
6. Terdapat
penggunaan otot
bantu pernafasan
pada pasien.
7. Hasil pemeriksaan
Thorax :
- Terdapat
penarikan
trachea ke
- kanan.
Edema pulmo
dan efusi pleura
kanan.
8. Irama nafas tidak
teratur
9. Hasil TTV :
- TD = 123/61
mmHg
- N = 72 x/mnt
- RR = 30 x/mnt
- S = 36,2 C
- SPO = 100%0
2
3. Senin, 22 DS : - Nyeri akut (00132) Agen cidera fisik

Mei 2017 DO :
1. Terdapat luka
08.50 dekubitus di
WIB punggung pasien
dan luka di mid axila
kiri pasien.
2. Hasil pengkajian
skor dekubitus = 50
(resiko tinggi)
3. Pasien bed rest total
mengalami
penurunan
kesadaran,
kesadaran sopor.
E=2 V=2 M=2
GCS=6
4. Hasil pengkajian
luka:
- Luka tampak
merah.
- Saat diberi
rangsang sentuh
pasien tampak
menghindar dan
mengerang.
- Luka tampak
seperti luka lecet
55
pada mid axila kiri

dan punggung
pasien.
- Skala nyeri 3.
4. Senin, 22 DS : - Kelebihan volume Gangguan
Mei 2017 DO : cairan (00026) mekanisme
1. Terdapat edema regulasi
10.00 ekstremitas atas dan
WIB ekstremitas bawah
pada pasien (edema
grade III).
2. Pasien tampak
dispnea (RR= 30
x/mnt)
thorax :
- Efusi pleura
dextra.
4. Hasil lab.
Ketidakseimbangan
elektrolit Natrium
darah = 121 (nilai
normal = 132 – 146)
5. Oliguria (produksi
urin sedikit) terlihat
pada DC pasien
<100 cc dalam 8
jam.
6. Hasil balance cairan
pada hari Minggu 21
Mei 2017 adalah
+1190 cc
urin =
- Creatine = 4.0
mg/dL
(normal = 0.6 –
1.2 mg/dL)
- Ureum = 126
mg/dL
(normal = <50
mg/dL)
5. Senin, 22 DS : - Ketidakseimbangan Faktor biologis
Mei 2017 DO : nutrisi: kurang dari
- A (Antropometri) kebutuhan tubuh
10.15 1. BB = 44kg (00002)
WIB 2. TB = 160 cm
3. IMT = BB/TB 2
= 44/(1,6)2
=17.2(BB kurang)
- B (Biochemical)
1. Hemoglobin =
9.8 g/dL
(normal = 12.0
2. – 15.6 g/dL)
Hematokrit =
32%
56
(normal = 33 –
45 %)
- C (Clinical)
1. Kulit tampak
pucat
2. Konjungtiiva
mata anemis
(pucat).
3. Mukosa bibir
kering
4. Pasien
terpasang NGT.
- D (Diet)
1. Pasien
mendapat diet
nutrisi susu
sonde dengan
rendah garam
dan rendah
protein.
2. Diet sonde
diberikan
melalui NGT
±100 cc
sebanyak 3x1
sehari.
6. Senin, 22 DS : - Resiko infeksi Penyakit

Mei 2017 DO : (00004)
1. Hasil px. Lab =
10.30 Leukosit = 237
WIB ribu/uL
(normal = 4.5 – 11.0
ribu/uL)
2. Pasien mendapat
terapi antibiotik =
Ceftriaxone 2gr/24
jam
levofloxacin =
750/24 jam.
3. Hemoglobin
menurun = 9.8 g/dL
(normal = 12.0 –
15.6 g/dL).
4. Terdapat luka
dekubitus di
punggung dan di mid
axila kiri pasien.
5. Hasil px. Thorax
terdapat penyakit
yang menyertai yaitu
pneumonia.
6. Hasil px. Sputum =
Ditemukan kuman
gram positif coccus
dan gram negative
57
batang.
7. Hasil px. Kristal
mikroskopis
ditemukan bakteri
(+) dan jamur (+).
Pasien 2
1. Senin, 22 DS : - Keidakefektifan pola Hiperventilasi

Mei 2017 DO : nafas (00032).
1.Pasien tampak
09.45 terlihat dispnea.
WIB 2.RR = 28 x/mnt
3.Terpasang kanul
oksgen 3lpm.
4.Pasien tampak
keletihan saat
bernafas.
5.Terdapat
penggunaan otot
bantu pernafasan.
6.Irama nafas tidak
teratur.
7.Hasil pemeriksaan
TTV =
- TD = 146/108
mmHg
- N = 90 x/mnt
- RR = 28
x/mnt
- S = 36,5 C
0
-
SPO = 98 %
2. Senin, 22 DS : - 2 Kelebihan volume Gangguan
Mei 2017 DO : cairan (00026) mekanisme
1. Terdapat edema regulasi
10.20 ekstremitas atas
WIB dan ekstremitas
bawah pada
pasien (edema
grade III).
2. Pasien tampak
dispnea.
3. RR=28 x/mnt
4. Oliguria (urin
yang diproduksi
sedikit) terlihat
pada DC pasien
kurang lebih
50cc/8jam.
5. Terdapat
perubahan berat
jenis urin pada
pemeriksaan
penunjang =
1.010
(normal=1.015 –
1.025)
58
6. Hasil
pemeriksaan
urin:
- Creatine = 5.4
(normal = 0.6 –
1.2)
- Ureum = 143
(normal = <50)
7. Hasil balance
cairan pada
tanggan 21 Mei
2017 adalah +
920cc
3. Senin, 22 DS : - Ketidakseimbangan Faktor biologis

Mei 2017 DO : nutrisi: kurang dari
- A (Antropometri) : kebutuhan tubuh
10.30 1. BB = 41 kg (00002)
WIB 2. TB = 150 cm
3. IMT = BB/TB 2
= 41/1.52
= 41/2.25
=18.2(BB kurang)
- B (biochemical) :
1. Hemoglobin = 7.2
g/dL (normal =
12.5 – 15.6 )
2. Hematokrit =23 %
(normal= 33 – 45 )
3. Albumin = 2.6
g/dL
(normal = 3.2 –
4.6)
- C (Clinical) :
1. Kulit tampak
pucat
2. Konjungtiva
anemis (pucat)
3. Mukosa bibir
kering
4. Pasien terpasang
NGT.
- D (Diet) :
1. Pasien mendapat
diet nutrisi berupa
susu (sonde)
rendah garam
rendah protein.
2. Diet sonde
diberikan melalui
selang NGT ±
3x100 cc dalam
sehari.
4 Senin, 22 DS : - Resiko infeksi Penyakit

59
Mei 2017 DO : (00004)

10.40 lab =
WIB Leukosit = 12.4
ribu/uL
(normal = 4.5 –
11.0)
2. Hemoglobin rendah
=
7.2 g/dL
(normal = 12.5 –
15.6)
3. Pasien mendapat
terapi antibiotik =
Ceftriaxone 2gr/24
jam
levofloxacin =
750/24 jam
4. Pasien terpasang
alat NGT, DC,
Infus dan syringe
pump.
lab mikroskokopis
ditemukan = bakteri
(++++) dan jamur
(++++)
6. Kesimpulan dari
hasil pemeriksaan
mikroskopis =
anemia hipokronik
mikrositik dengan
leukositosis.
5. Selasa, DS : - Gangguan pertukaran Ketidakseimbang

23 Mei DO : gas (00030) an ventlasi
2017 1. Kondisi pasien perfusi
menurun.
10.15 2. Pasien terlihat
WIB bertambah sesak
nafas.
3. Hasil px. AGD =
- PCO2 meningkat
= 53.7
(normal = 27.0 –
41.0)
- O2 menurun =
78.8
(normal = 80.0 –
100.0)
- pH menurun =
7.290
(normal = 7.310 –
7.420)
4. Hasil kesimpulan
AGD =
Asidosis respiratory
dengan gagal nafas
60
tipe 2.
5. Pasien tampak
kejang kemudian
dipasang alat
ventilator.
6. Pasien terpasang
ventilator SIM V
VC peep 8.
7. SPO2 pasien 75%
(sebelum dipasang
ventilator)
8. SPO 2 menjadi 98%
(setelah dipasang
ventilator)
4.1.4 Diagnosis keperawatan
Pasien 1
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas.
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
4) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi.
5) Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit.
6) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis.
Pasien 2
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi.
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.
3) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi.
61
4) Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit.
5) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis.
4.1.5 Perencanaan
No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pasien 1
1. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen jalan nafas (3140) :
keperawatan selama 3x24 1. Observasi sumbatan pada jalan
jam diharapkan ketidak- nafas pasien.
efektifan bersihan jalan nafas 2. Auskultasi suara nafas, catat area
dapat teratasi/ dapat yang ventilasinya menurun atau
berkurang dengan kriteria adanya suara nafas tambahan.
hasil : 3. Posisikan pasien untuk
- RR dalam batas normal memaksimalkan ventilasi (semi
(16-24 x/mnt) fowler).
- Tidak sesak nafas 4. Buang sekret dengan memotivasi
- Tidak ada penumpukan pasien untuk melakukan batuk.
sekret 5. Lakukan penyedotan/suction
- Bunyi nafas normal sekret melalui
endotrakea/nasotrakea,
sebagaimana mestinya.
6. Kelola pemberian bronkodilator
sebagaimana mestinya.

keperawatan selama 3x24 1. Monitor pola nafas pasien dan
jam diharapkan ketidak- TTV.
efektifan pola nafas pasien 2. Posisikan pasien untuk
dapat teratasi/ dapat mengurangi sesak nafas (semi
berkurang dengan kriteria fowler/ 300 ).
hasil : 3. Motivasi pasien untuk bernafas
- Tidak ada sesak nafas pelan dan dalam.
- RR dalam batas normal 4. Auskultasi suara nafas, catat area
(16-24 x/mnt) yang ventilasinya menurun.
- Ekspresi wajah tampak 5. Monitor status pernafasan dan
rileks oksigenasi yang sesuai.
6. Kolaborasi alat bantu pernafasan
(ventilator).
3. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen nyeri (1400) :
keperawatan selama 3x24 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
jam diharapkan nyeri akut komprehensif yang meliputi
dapat teratasi/ dapat lokasi, karakteristik, onset/durasi,
berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas/
hasil : beratnya nyeri dan faktor
- Skala nyeri turun ( 3 pencetus.
menjadi 1). 2. Observasi adanya petunjuk non
- Ekspresi wajah tampak verbal mengenai ketidaknyamanan
rileks. pada pasien yang tidak dapat
- TTV dalam batas 3. berkomunikasi secara efektif.
normal. Ajarkan penggunaan teknik non
62
farmakologi (relaksasi, terapi

musik, bimbingan antisipasif).
4. Pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam (misalnya
farmakologi, non farmakologi,
perawatan luka, interpersonal).
5. Berikan informasi mengenai nyeri
yang dialami.
6. Berikan penurun nyeri yang
optimal dengan analgesik sesuai
indikasi.
4. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen cairan/elektrolit (2080) :

keperawatan selama 3x24 1. Pantau adanya tanda dan gejala
jam diharapkan kelebihan overhidrasi yang memburuk
volume cairan pada pasien (misalnya : ronkhi basah diparu,
dapat teratasi/ dapat poliuria/oliguria, edema, nafas
berkurang dengan kriteria dangkal dan cepat).
hasil : 2. Monitor kadar serum elektrolit
- Tidak ada edema yang abnormal.
ekstremitas. 3. Monitor status perubahan paru
- BB dalam batas atau jantung yang menunjukkan
normal. kelebihan cairan.
- Tidak ada pitting 4. Monitor spesimen laboraturium
edema. untuk pemantauan perubahan
- Tidak ada suara nafas cairan/elektrolit (hematokrit,
tambahan. BUN, protein, Na, K).
- TD dalam batas 5. Jaga pencatatan intake dan output
normal. yang akurat.
6. Jelaskan pada pasien dan keluarga
mengenai alasan untuk
pembatasan cairan, tindakan
hidrasi, elektrolit tambahan sesuai
indikasi.
7. Siapkan pasien untuk dialisis.
8. Berikan diuretik sesuai indikasi.
5. Setelah dilakukan tindakan - Kontrol infeksi (6540) :

keperawatan selama 3x24 1. Monitor tanda-tanda infeksi pada
jam diharapkan resiko infeksi pasien.
pada pasien dapat 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
teratasi/dapat berkurang kegiatan perawatan pasien.
dengan kriteria hasil : 3. Jaga lingkungan aseptik yang
- Tidak ada tanda-tanda optimal.
infeksi. 4. Pastikan teknik perawatan luka
- Leukosit dalam batas yang tepat.
normal. 5. Anjurkan pengunjung untuk cuci
- TTV dalam batas tangan pada saat memasuki dan
normal. meninggalkan ruangan pasien.
6. Berikan terapi antibiotik sesuai
indikasi.
6. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen nutrisi (1100) :
keperawatan selama 3x8 jam 1. Identifikasi status gizi pasien dan
diharapkan kemampuan untuk memenuhi
ketidakseimbangan nutrisi kebutuhan gizi.
kurang dari kebutuhan tubuh - Manajemen gangguan makan (1030) :
pada pasien dapat 2. Timbang berat badan pasien secara
teratasi/dapat berkurang rutin.
63
dengan kriteria hasil : 3. Monitor intake dan asupan cairan

- Tidak terjadi secara tepat.
penurunan BB - Manajemen elektrolit/cairan (2080) :
- BB stabil 4. Berikan serat sesuai indikasi
- Intake nutrisi adekuat melalui selang makan.
- Manajemen nutrisi (1100) :
5. Anjurkan pada pasien dan
keluarga tentang kebutuhan diet
untuk kondisi sakit (yaitu untuk
pasien dengan penyakit ginjal,
pembatasan natrium, kalium,
protein dan cairan).
- Manajemen gangguan makan (1030) :
6. Kolaborasikan dengan tim
kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana
perawatan terkait tentang nutrisi
pasien.
Pasien 2
1. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen asam basa : asidosis
keperawatan selama 3x24 respiratorik (1913) :
jam diharapkan gangguan 1. Monitor pola pernafasan.
pertukaran gas pada pasien 2. Monitor tanda dan gejala
dapat teratasi/dapat kelebihan asam karbonat dan
berkurang dengan kriteria asidosis respiratorik (missal :
hasil : tremor, dengan durasi memanjang,
- Tidak ada dispnea. kondisi ketidakseimbangan
- Tidak ada gejala distres menuju koma, level pH kurang
pernafasan. dari 7.35, level PaCO2 lebih besar
- Menunjukkan perbaikan dari 45 mmHg).
ventilasi dan oksigen 3. Pertahankan kepatenan jalan
jaringan adekuat dengan nafas.
hasil analisa gas darah. 4. Pertahanakan bersihan jalan nafas
(missal : suction, memasang alat
bantu nafas dengan tepat).
5. Posisikan pasien pada perfusi
ventilasi yang optimal (semi
fowler) dengan tepat.
6. Instruksikan pada pasien dan
keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan sesuai prosedur.
7. Berikan terapi oksigen yang
sesuai.
8. Sediakan ventilasi mekanaik yang
sesuai.
keperawatan selama 3x24 1. Monitor pola nafas pasien dan
jam diharapkan ketidak- TTV.
efektifan pola nafas pasien 2. Posisikan pasien untuk
dapat teratasi/dapat mengurangi sesak nafas (semi
berkurang dengan kriteria fowler/ 300 ).
hasil : 3. Motivasi pasien untuk bernafas
- Tidak ada sesak nafas pelan dan dalam.
- RR dalam batas normal 4. Auskultasi suara nafas, catat area
(16-24 x/mnt) yang ventilasinya menurun.
- Ekspresi wajah tampak 5. Monitor status pernafasan dan
rileks oksigenasi yang sesuai.
64
6. Kolaborasi alat bantu pernafasan

(ventilator).
3. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen cairan/elektrolit (2080) :

keperawatan selama 3x24 1. Pantau adanya tanda dan gejala
jam diharapkan kelebihan overhidrasi yang memburuk
volume cairan pada pasien (misalnya : ronkhi basah diparu,
dapat teratasi/ dapat poliuria/oliguria, edema, nafas
berkurang dengan kriteria dangkal dan cepat).
hasil : 2. Monitor kadar serum elektrolit
- Tidak ada edema yang abnormal.
ekstremitas/ edema 3. Monitor status perubahan paru
berkurang. atau jantung yang menunjukkan
- BB dalam batas kelebihan cairan.
normal. 4. Monitor spesimen laboraturium
- Tidak ada pitting untuk pemantauan perubahan
edema. cairan/elektrolit (hematokrit,
- Tidak ada suara nafas BUN, protein, Na, K).
tambahan 5. Jaga pencatatan intake dan output
- TD dalam batas yang akurat.
normal. 6. Jelaskan pada pasien dan keluarga
mengenai alasan untuk
pembatasan cairan, tindakan
hidrasi, elektrolit tambahan sesuai
indikasi.
7. Siapkan pasien untuk dialisis.
8. Berikan diuretik sesuai indikasi.
4. Setelah dilakukan tindakan - Kontrol infeksi (6540) :

keperawatan selama 3x24 1. Monitor tanda-tanda infeksi pada
jam diharapkan resiko infeksi pasien.
pada pasien dapat teratasi/ 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
dapat berkurang dengan kegiatan perawatan pasien.
kriteria hasil : 3. Jaga lingkungan aseptik yang
- Tidak ada tanda-tanda optimal.
infeksi. 4. Pastikan teknik perawatan luka
- Leukosit dalam batas yang tepat.
normal. 5. Anjurkan pengunjung untuk cuci
- TTV dalam batas tangan pada saat memasuki dan
normal. meninggalkan ruangan pasien.
6. Berikan terapi antibiotik sesuai
indikasi.
5. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen nutrisi (1100) :
keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi status gizi pasien dan
jam diharapkan ketidak- kemampuan untuk memenuhi
seimbangan nutrisi kurang kebutuhan gizi.
dari kebutuhan tubuh pada - Manajemen gangguan makan (1030) :
pasien dapat teratasi/dapat 2. Timbang berat badan pasien secara
berkurang dengan kriteria rutin.
hasil : 3. Monitor intake dan asupan cairan
- Tidak terjadi secara tepat.
penurunan BB - Manajemen elektrolit/cairan (2080) :
- BB stabil 4. Berikan serat sesuai indikasi
- Intake nutrisi adekuat melalui selang makan.
- Manajemen nutrisi (1100) :
5. Anjurkan pada pasien dan
keluarga tentang kebutuhan diet
untuk kondisi sakit (yaitu untuk
65
pasien dengan penyakit ginjal,

pembatasan natrium, kalium,
protein dan cairan).
- Manajemen gangguan makan (1030) :
6. Kolaborasikan dengan tim
kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana
perawatan terkait tentang nutrisi
pasien.
4.1.6 Pelaksanaan
Diagnosa 22 Mei 2017 23 Mei 2017 24 Mei 2017

Keperawatan
Pasien 1
Implementasi
Ketidakefektif 07. 35 Memonitor 07.15 Memonitor 07.15 Memonitor
an bersihan TTV pasien TTV pasien TTV pasien
jalan nafas Pasien
berhubungan mengalami 07.20 Melakukan 07.20 Melakukan
dengan penurunan suction suction untuk
obstruksi jalan kesadaran untuk mengurangi
nafas. GCS : 6 mengurangi sekret.
E:2 V:2 M:2 sekret.
09.15
08.15 Mengobserv Mengobser- 07.30 Memberikan
asi adanya vasi terapi obat
sumbatan bersihan (ambroxol 1
pada jalan jalan nafas tablet/8 jam
nafas pasien pasien. dan asetil
08.55 10.00 sistein
Melakukan 200mg/jam)
pemeriksaan Melakukan
(auskultasi) pemeriksaan 10.00 Mengobserva
paru-paru (auskultasi) si jalan nafas
pasien. paru-paru pasien.
pasien.
09.00 Melakukan 13.00

suction Mengobserv
untuk asi bersihan
mengurangi jalan nafas
sekret. pasien
kembali
13.10
Mengobserv
asi adanya
sumbatan
pada jalan
nafas pasien
66
Ketidakefektif 08.20 Mengobserv 07.30 Memonitor 07.20 Memonitor

an pola nafas asi pola pola nafas pola nafas
berhubungan nafas dan dan TTV dan
dengan TTV pasien pasien memonitor
hiperventilasi. 08.55 TTV pasien.
Melakukan 09.15 Mengobserv
pemeriksaan asi TTV dan 07.30 Memonitor
(auskultasi) pola nafas penggunaan
paru-paru. pasien. kanul
09.00 oksigen.
Memposisik 09.15 Memonitor
an pasien penggunaan 10.00 Memonitor
semi fowler kanul pola nafas
dan oksigen. pasien
memonitor 14.05 kembali dan
penggunaan Memonitor mengobserva
kanul pola nafas si TTV.
oksigen. pasien.
14.05 Memonitor
13.30 Mengobserv pola nafas
asi pola pasien.
nafas pasien.
Nyeri akut 08.30 Mengobserv 08.00 Mengobserv 07.45 Mengobserva

berhubungan asi/ asi/ si/ mengkaji
dengan agen mengkaji mengkaji nyeri pasien
cidera fisik. nyeri pasien nyeri pasien
08.30 Melakukan 08.15 Melakukan 08.00 Melakukan

perawatan perawatan perawatan
luka sesuai luka sesuai luka sesuai
indikasi. indikasi. indikasi.
Kelebihan 08.35 Mengobserv 07.10 Memantau 07.30 Memberikan

volume cairan asi adanya kadar serum terapi obat
berhubungan overhidrasi px. lab yang sesuai
dengan cairan pada abnormal indikasi
gangguan pasien. (creatinin, (furosemid
mekanisme ureum, 40mg).
regulasi. natrium)
09.05 Memonitor 14.00 Menghitung
adanya balance
tanda dan 07.41 Memberikan cairan
gejala terapi obat (intake =
overhidrasi sesuai 1870 cc
yang indikasi Output =
memburuk. (furosemid 790cc
40mg). Hasil = intake
09.15 Mengantar – output =
pasien ke 14.00 Menghitung 1870 cc- 790
ruang balance cc = +1080 cc
dialisis cairan
untuk (intake =
melakukan 1730 cc
dialisis. Output =
590 cc
67
14.00 Menghitung Hasil =

balance inake –
cairan output =
(Intake = 1730 cc –
1.980 cc 590 cc =
Output = +1140 cc
690 cc
Hasil =
intake –
output =
1.980 cc –
690 cc
= + 1290 cc
Resiko infeksi 08.40 Memonitor 07.10 Memantau 07.30 Memberikan
berhubungan tanda-tanda hasil lab terapi
dengan infeksi pada (leukosit antibiotik
penyakit. pasien. meningkat sesuai
237 ribu/uL) indikasi
(levoflo-xacin
07.40 Memberikan 150 mg dan
terapi ceftriaxon 1
antibiotik gr).
sesuai
indikasi
(levoflo- 07.45 Menjaga
xacin 150 lingkungan
mg dan aseptik pasien
ceftriaxon 1 (memandi-
gr). kan pasien).
08.00 Menjaga
lingkungan
aseptik
pasien
(memandi-
kan pasien).
Ketidakseimba 08.50 Mengobserv 07.41 Memberikan07.30 Memberikan

ngan nutrisi: asi status terapi nutrisi terapi nutrisi
kurang dari gizi melalui sesuai sesuai
kebutuhan IMT dan indikasi (Ca indikasi (Ca
tubuh mengobserv CO3 1 tablet CO3 1 tablet
berhubungan asi dan asam dan asam
dengan faktor kemampuan folat 800 folat 800 mg)
biologis. pasien mg)
dalam
memenuhi 07.45 Memberikan 07.40 Memberikan
kebutuhan diet nutrisi diet nutrisi
nutrisi. sesuai sesuai
indikasi indikasi (100
13.30 Memberikan (100 cc susu cc susu
diet nutrisi rendah rendah garam
melalui garam rendah
selang NGT rendah protein).
(diet susu protein).
rendah
garam 12.00 Memberikan 12.00 Memberikan
68
rendah diet nutrisi diet nutrisi

protein sesuai sesuai
100cc) indikasi indikasi (100
(100 cc susu cc susu
rendah rendah garam
garam rendah
rendah protein).
protein).
Pasien 2
Implementasi
Gangguan - Hari 07.20 Memberikan 07.20 Mengobserva
pertukaran gas pertama terapi sesuai si pola nafas
berhubungan pasien indikasi (ca dan TTV
dengan belum glukonas pasien serta
ketidakseimba mengalami 1gr) ventilator.
ngan ventilasi gangguan
perfusi. pertukaran 07.30 Memonitor
gas. tanda dan 08.30 Keluarga
gejala pasien
asidosis menghendaki
respiratory untuk DNR
(melalui (Do Not
AGD). Resusitation).
08.30 Memonitor 10.15 Tindakan

pola nafas keperawatan
dan TTV dihentikan
pasien. pasien
dinyatakan
11.30 mengkolabo meninggal
rasi dalam dunia.
pemasangan
alat bantu
nafas
(ventilator)
Ketidakefektif 07.30 Mengobserv 08.30 Memonitor 07.20 Mengobserva

an pola nafas asi pola pola nafas si pola nafas
berhubungan nafas dan dan TTV dan TTV
dengan TTV pasien. pasien. pasien serta
hiperventilasi. ventilator.
07.50 Melakukan 11.30 mengkolabo
pemeriksaan rasi dalam
(auskultasi pemasangan 08.30 Keluarga
paru-paru). alat bantu pasien
nafas menghendaki
07.55 Memposisik (ventilator) untuk DNR
an pasien (Do Not
semi fowler. 12.00 memonitor Resusitation).
pola nafas
dan TTv
pasien 10.15 Tindakan
setelah keperawatan
terpasang dihentikan
ventilator. pasien
dinyatakan
69
meninggal
dunia.
Kelebihan 07.35 Mengobserv 07.20 Memberikan 07.20 Memberikan

volume cairan asi adanya terapi terapi diuretik
berhubungan overhidrasi diuretik sesuai
dengan cairan pada sesuai indikasi
gangguan pasien indikasi mengobserva
mekanisme (furosemid si pola nafas
regulasi. 07.45 Memonito 40mg) dan TTV
hasil lab.
urin 14.00 Menghitung 08.30 Keluarga
balance pasien
14.00 Menghitung cairan menghendaki
balance pasien untuk DNR
cairan (intake = (Do Not
pasien 1668 cc Resusitation).
(intake = Output =
1640 cc 660 cc 10.00 Menghitung
Output = Hasil = balance
760 cc intake – cairan pasien
Hasil = output = (intake = 398
intake – 1668 cc- cc
output = 660 cc = Output =
1640 cc- +1080 cc) 137cc
760 cc = Hasil = intake
+880 cc) – output =
398 cc - 137
cc = +220 cc.
10.15 Tindakan
keperawatan
dihentikan
pasien
dinyatakan
meninggal
dunia.
Resiko infeksi 07.40 Memonitor 07.15 Memberikan 08.30 Keluarga

berhubungan tanda-tanda terapi pasien
dengan infeksi. antibiotik menghendaki
penyakit. sesuai untuk DNR
07.40 Memonitor indikasi (Do Not
hasil px. lab (ceftriaxone Resusitation).
yang 1gr dan
abnormal levofloxacin
(leukosit 150 mg) dan 10.15 Tindakan
meningkat Memonitor keperawatan
12.4 tanda-tanda dihentikan
ribu/uL). infeksi. pasien
dinyatakan
meninggal
dunia.
Ketidakseimba 07.45 Mengobserv 07.18 Memberikan 08.30 Keluarga

ngan nutrisi: asi status diet nutrisi pasien
kurang dari gizi pasien sesuai menghendaki
kebutuhan melalui IMT indikasi untuk DNR (
70
tubuh dan (susu soonde Do Not

berhubungan mengobserv rendah Resusitation).
dengan faktor asi garam
biologis. kemampuan rendah
pasien protein). 10.15 Tindakan
dalam keperawatan
memenuhi 07.20 Memberikan dihentikan
kebutuhan terapi untuk pasien
nutrisi. nutrisi dinyatakan
sesuai meninggal
12.05 Memberikan indikasi dunia.
diet nutrisi (EAS primer
melalui 1 flabot, Ca
sonde NGT CO3 1 tablet,
(susu rendah VIP albumin
garam 1 tablet).
rendah
protein). 12.30 Memberikan
diet nutrisi
melalui
sonde NGT
(susu rendah
garam
rendah
protein).
4.1.7 Evaluasi
DX Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3

Pasien 1
Dx 1 S:- S:- S:-
O: O: O:
- Terdapat sekret - Masih terdapat - Sekret pada mulut
pada mulut pasien. sekret pada mulut pasien sudah
- Suara paru ronkhi pasien. berkurang.
basah kasar. - Suara paru ronkhi - Suara nafas
- Pasien tampak basah kasar. ronkhi basah
dispnea. - Pasien tampak kasar masih
- GCS 6 E:2 V:2 dispnea. terdengar pada
M:2 kesadaran - GCS 6 E:2 V:2 paru pasien.
sopor. M:2 kesadaran - GCS 6 E:2 V:2
A : masalah ketidak- sopor. M:2 kesadaran
efektifan bersihan - Hasil px. thorax : sopor.
jalan nafas pasien pneumonia dan A : masalah ketidak-
belum teratasi. efusi pleura efektifan
P : lanjutkan intervensi. dextra. bersihan jalan
- Lakukan suction A : masalah ketidak- nafas pasien
sesuai indikasi. efektifan bersihan teratasi sebagian.
- Monitor bersihan jalan nafas pasien P : lanjutkan intervensi
jalan nafas. belum teratasi. - Lakukan suction
- Kolaborasi P : lanjutkan intervensi sesuai indikasi.
pemberian terapi - Lakukan suction - Monitor bersihan
obat sesuai sesuai indikasi. jalan nafas.
indikasi. - Monitor bersihan - Kolaborasi
jalan nafas. pemberian terapi
- Kolaborasi obat sesuai
71
pemberian terapi indikasi.

obat sesuai
indikasi.
Dx 2 S:- S:- S:-
O: O: O:
- Pasien tampak - Pasien tampak - Pasien masih
sesak nafas lebih nyaman, tampak sesak
- Pasien tampak sesak nafas nafas, namun
keletihan saat berkurang. sudah berkurang.
bernafas. - RR= 28 x/mnt - Pola nafas belum
- Pengembangan - TD = 112/52 teratur.
dada kanan < dada mmHg - Terpasang kanul
kiri - N = 78 x/mnt oksigen 3 lpm.
- Irama nafas tidak - S = 36.10C - TD = 116/60
teratur - SPO2 = 98 % mmHg
- Terpasang kanul - Terpasang kanul - N = 78 x/mnt
oksigen 3 lpm, oksigen 3lpm. - RR = 27 x/mnt
RR= 30 x/mnt. A : masalah ketidak- - S = 36.50
C
A : masalah ketidakefektifan pola - SPO = 100 %
efektifan pola 2
nafas teratasi A : masalah ketidak-
nafas belum sebagian. efektifan pola
teratasi. P : lanjutkan intervensi nafas teratasi
P : lanjutkan intervensi - Monitor pola sebagian.
- Monitor pola nafas pasien. P : lanjutkan intervensi
nafas pasien. - Monitor - Monitor pola
- Monitor penggunaan kanul nafas pasien.
penggunaan kanul oksigen. - Monitor
oksigen. - Monitor tanda- penggunaan
- Monitor tanda- tanda apnea. kanul oksigen.
tanda apnea. - Monitor tanda-
tanda apnea.
Dx 3 S:- S:- S:-

O: O: O:
- Terdapat luka - Terdapat luka - Terdapat luka
dekubitus di dekubitus di dekubitus di
punggung dan di punggung dan di punggung dan di
mid axila pasien. mid axila pasien. mid axila pasien.
- Luka tampak - Luka mulai - Luka tampak
memerah. membaik. membaik.
- Luka seperti luka - Merah sudah - Merah sudah
lecet. berkurang. berkurang.
- Skala nyeri 3. - Skala nyeri 2. - Skala nyeri 2.
A : masalah nyeri akut A : masalah nyeri akut A : masalah nyeri akut
belum teratasi. belum teratasi. belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
- Lakukan - Lakukan - Lakukan
perawatan luka perawatan luka perawatan luka
setiap hari. setiap hari. setiap hari.
- Monitor keadaan - Monitor keadaan - Monitor keadaan
luka. luka. luka dan tanda-
- Kolaborasi dalam - Kolaborasi dalam tanda infeksi.
pemberian terapi pemberian terapi - Kolaborasi dalam
obat sesuai obat sesuai pemberian terapi
indikasi. indikasi. obat sesuai
- Ubah posisi indikasi.
miring kanan/kiri - Ubah posisi
setiap 2 jam miring kanan/kiri
72
sekali. setiap 2 jam

sekali.
Dx 4 S:- S:- S:-

O: O: O:
- Terdapat edema - Terdapat edema - Terdapat edema
ekstremitas atas ekstremitas atas ekstremitas atas
dan ekstremitas dan ekstremitas dan ekstremitas
bawah pada bawah pada bawah pada
pasien. pasien. pasien.
- TD = 128/70 - TD = 112/52 - TD = 116/60
mmHg mmHg mmHg
- N= 82 x/mnt - N = 78 x/mnt - N = 78 x/mnt
- RR= 30 x/mnt - RR = 28 x/mnt - RR = 27 x/mnt
- Terdapat suara - Terdapat suara - Terdapat suara
nafas ronkhi basah nafas ronkhi basah nafas ronkhi
kasar pada kasar pada basah kasar pada
pemeriksaan paru- pemeriksaan paru- pemeriksaan
paru. paru. paru-paru.
- Hasil balance - Hasil balance - Hasil balance
cairan selama 24 cairan per 24 jam cairan selama 24
jam perawatan hari kedua adalah jam hari ketiga
adalah +1290 cc. +1140 cc. adalah +1080 cc.
A : masalah kelebihan - Hasil px. A : masalah kelebihan
volume cairan laboraturium = volume cairan
belum teratasi. - Ureum = 126 teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi mg/dl (normal P : lanjutkan intervensi
- Monitor balance <50 mg/dl) - Monitor balance
cairan setiap hari. - Creatinine = 4.0 cairan setiap hari.
- Monitor hasil px. mg/dl (normal 0.6 - Monitor hasil px.
laboraturium yang – 1.2 mg/dl). laboraturium
abnormal. - Natrium = 121 yang abnormal.
- Kolaborasi dalam (normal 132 – - Kolaborasi dalam
pemberian 146) pemberian
diuretik sesuai A : masalah kelebihan diuretik sesuai
indikasi. volume cairan indikasi.
- Kolaborasi dalam teratasi sebagian. - Kolaborasi dalam
pemberian P : lanjutkan intervensi pemberian
tindakan dialisis. - Monitor balance tindakan dialisis.
cairan setiap hari.
- Monitor hasil px.
laboraturium yang
abnormal.
- Kolaborasi dalam
pemberian
diuretik sesuai
indikasi.
- Kolaborasi dalam
pemberian
tindakan dialisis.
Dx 5 S:- S:- S:-

O: O: O:
- Terdapat luka - Terdapat luka - Terdapat luka
dekubitus di dekubitus di dekubitus di
punggung dan di punggung dan di punggung dan di
mid axila pasien. mid axila pasien. mid axila pasien
- Leukosit - Pasien mendapat namun luka sudah
73
meningkat 237 terapi antibiotik membaik.

ribu/uL (normal ceftriaxone 2gr/24 - Pasien mendapat
4.5 – 110 ribu/uL) jam dan terapi antibiotik
- Pasien mengalami levofloxacin 750 ceftriaxone
penurunan mg/24 jam. 2gr/24 jam dan
kesadaran. - Pasien mengalami levofloxacin 750
A : masalah resiko penurunan mg/24 jam.
infeksi belum kesadaran. - Pasien
teratasi. A : masalah resiko mengalami
P : lanjutkan intervensi infeksi teratasi penurunan
- Monitor tanda- sebagian. kesadaran.
tanda infeksi P : lanjutkan intervensi A : masalah resiko
- Jaga lingkungan - Monitor tanda- infeksi belum
aseptik pasien. tanda infeksi teratasi.
- Lakukan - Jaga lingkungan P : lanjutkan intervensi
perawatan luka aseptik pasien. - Monitor tanda-
secara tepat setiap - Lakukan tanda infeksi
hari. perawatan luka - Jaga lingkungan
- Kolaborasi dalam secara tepat setiap aseptik pasien.
pemberian hari. - Lakukan
antibiotik sesuai - Kolaborasi dalam perawatan luka
indikasi. pemberian secara tepat setiap
antibiotik sesuai hari.
indikasi. - Kolaborasi dalam
pemberian
antibiotik sesuai
indikasi.
Dx 6 S:- S:- S:-

O: O: O:
- Pasien mengalami - Pasien mengalami - Pasien
penurunan penurunan mengalami
kesadaran kesadaran penurunan
sehingga - Terpasang selang kesadaran
terpasang selang NGT untuk dapat - Terpasang selang
NGT untuk dapat memnuhi NGT untuk dapat
memnuhi kebutuhan nutrisi. memnuhi
kebutuhan nutrisi. - Diet susu rendah kebutuhan nutrisi.
- Diet susu rendah garam rendah - Diet susu rendah
garam rendah protein diberikan garam rendah
protein diberikan sebanyak 3x100 protein diberikan
sebanyak 3x100 cc dalam sehari. sebanyak 3x100
cc dalam sehari. A : masalah ketidak- cc dalam sehari.
- IMT = 17.2 (BB seimbangan A : masalah ketidak-
kurang). nutrisi: kurang seimbangan
A : masalah ketidak- dari kebutuhan nutrisi: kurang
seimbangan tubuh belum dari kebutuhan
nutrisi: kurang teratasi. tubuh belum
dari kebutuhan P : lanjutkan intervensi teratasi.
tubuh belum - Monitor P : lanjutkan intervensi
teratasi. pemberian nutrisi - Monitor
P : lanjutkan intervensi pada pasien. pemberian nutrisi
- Monitor - Kolaborasi dalam pada pasien.
pemberian nutrisi pemberian nutrisi - Kolaborasi dalam
pada pasien. pada pasien sesuai pemberian nutrisi
- Kolaborasi dalam indikasi. pada pasien
pemberian nutrisi sesuai indikasi.
74
pada pasien sesuai

indikasi.
Pasien 2
Dx 1 Hari pertama pasien S : - S:-
belum mengalami O : O:
gangguan pertukaran - Hasil analisa gas - Kondisi pasien
gas. darah : asidosis menurun.
respiratory - Pola nafas tidak
dengan gagal teratur.
nafas tipe 2. - Pasien sempat
- pH = 7.290 mengalami
(normal 7.310 – kejang.
7.420) - TD = 52/24
- PCO2 = 53.7 mmHg
(normal 27.0 – - RR = 15 x/mnt
41.0) - N = 82 x/mnt
- Pasien terpasang - Dilatasi pupil =
ventilator SIM V 4/4
VC peep 8. - Reflek pupil = -/-
- RR = 33 x/mnt - GCS = 3 E1 V1
- SPO = 97 % M1 (koma).
A : masalah
2
gangguan - SPO2 = 75 %
pertukaran gas (dengan
belum teratasi. ventilator)
P : lanjutkan intervensi. A : masalah tidak
- Monitor pola teratasi.
nafas pasien. P : intervensi tidak
- Monitor tanda- dilanjutkan karena
tanda apnea. keluarga
- Monitor menghendaki DNR
penggunaan (Do Not
ventilator. Resusitation).
- Monitor hasil px. Pada pukul 10.15
analisa gas darah. pasien dinyatakan
meninggal dunia.
Dx 2 S:- S:- S:-

O: O: O:
- Pasien tampak - Pola nafas pasien - Kondisi pasien
sesak nafas. belum teratur. menurun.
- Pasien keletihan - Pasien terpasang - Pola nafas tidak
saat bernafas. ventilator SIM V teratur.
- Terpasang kanul VC peep 8. - Pasien sempat
oksigen 3lpm. - RR = 102 x/mnt mengalami
- RR = 28 x/mnt - TD = 80/ 50 kejang.
- TD = 146/ 108 mmHg. - TD = 52/24
mmHg. - N = 102 x/mnt mmHg
- N = 90 x/mnt - S = 36.60 - RR = 15 x/mnt
0 C
- S = 36.5 - SPO2 = 97% - N = 82 x/mnt
C
- SPO2 = 98% A : masalah ketidak- - Dilatasi pupil =
A : masalah ketidakefektifan pola 4/4
efektifan pola nafas belum - Reflek pupil = -/-
nafas belum teratasi. - GCS = 3 E1 V1
teratasi. P : lanjutkan intervensi M1 (koma).
P : lanjutkan intervensi - Monitor pola - SPO2 = 75 %
- Monitor pola nafas pasien. (dengan
nafas pasien. - Monitor ventilator)
75
- Monitor penggunaan A : masalah tidak

penggunaan kanul ventilator. teratasi.
oksigen. - Monitor tanda- P : intervensi tidak
- Monitor tanda- tanda apnea. dilanjutkan karena
tanda apnea. keluarga
menghendaki DNR
(Do Not
Resusitation).
Pada pukul 10.15
pasien dinyatakan
meninggal dunia.
Dx 3 S:- S:- S:-

O: O: O:
- Terdapat edema - Terdapat edema - Terdapat edema
ekstremitas atas ekstremitas atas ekstremitas atas
dan edema dan edema dan edema
ekstremitas bawah ekstremitas bawah ekstremitas
pada pasien. pada pasien. bawah pada
- TD = 146/108 - TD= 80/50 mmHg pasien.
mmHg - RR = 31 x/mnt - Terdapat suara
- RR= 28 x/mnt - N 102 x/mnt nafas tambahan
- N= 90x/mnt - Terdapat suara ronkhi basah
- Terdapat suara nafas tambahan kasar pada
nafas tambahan ronkhi basah kasar pemriksaan paru-
ronkhi basah kasar pada pemriksaan paru.
pada pemriksaan paru-paru. - Hasil balance
paru-paru. - Hasil balance cairan hari ketiga
- Hasil balance cairan per 24 jam adalah +220 cc
cairan per 24 jam hari kedua adalah (selama 3 jam)
hari pertama + 1008 cc A : masalah kelebihan
adalah + 880 cc. A : masalah kelebihan volume cairan
A : masalah kelebihan volume cairan belum teratasi.
volume cairan belum teratasi. P: intervensi kepe-
belum teratasi. P : lanjutkan intervensi rawatan dihentikan
P : lanjutkan intervensi - Monitor balance karena keluarga
- Monitor balance cairan setiap hari. mengehndaki
cairan setiap hari. - Kolaborasi dalam DNR.
- Kolaborasi dalam pemberian
pemberian diuretik sesuai
diuretik sesuai indikasi. S:-
indikasi. - Kolaborasi dalam O :
- Kolaborasi dalam pemberian - Kondisi pasien
pemberian tindakan dialisis. menurun.
tindakan dialisis. - Pola nafas tidak
teratur.
- Pasien sempat
mengalami
kejang.
- TD = 52/24
mmHg
- RR = 15 x/mnt
- N = 82 x/mnt
- Dilatasi pupil =
4/4
- Reflek pupil = -/-
- GCS = 3 E1 V1
M1 (koma).
76
- SPO2 = 75 %
(dengan
ventilator)
A : masalah tidak
teratasi.
P : intervensi tidak
dilanjutkan karena
keluarga
menghendaki DNR
(Do Not
Resusitation).
Pada pukul 10.15
pasien dinyatakan
meninggal dunia.
Dx 4 S:- S:- S:-

O: O: O:
- Pasien mengalami - Pasien mengalami - Kondisi pasien
penurunan penurunan menurun.
kesadaran. kesadaran. - Pola nafas tidak
- Pasien mendapat - Pasien mendapat teratur.
terapi antibiotic terapi antibiotic - Pasien sempat
ceftriaxone 2gr/24 ceftriaxone 2gr/24 mengalami
jam dan jam dan kejang.
levofloxacin 750 levofloxacin 750 - TD = 52/24
mg/24 jam. mg/24 jam. mmHg
- Leukosit A : masalah resiko - RR = 15 x/mnt
meningkat = 12.4 infeksi belum - N = 82 x/mnt
ribu/uL (normal teratasi. - Dilatasi pupil =
4.5 – 11.0 P : lanjutkan intervensi 4/4
ribu/uL). - Monitor tanda- - Reflek pupil = -/-
A : masalah resiko tanda infeksi. - GCS = 3 E1 V1
infeksi belum - Jaga lingkungan M1 (koma).
teratasi. aseptic pasien. - SPO2 = 75 %
P : lanjutkan intervensi. - Kolaborasi dalam (dengan
- Monitor tanda- pemberian terapi ventilator)
tanda infeksi. antibiotik sesuai A : masalah tidak
- Jaga lingkungan indikasi. teratasi.
aseptic pasien. - Cuci tangan P : intervensi tidak
- Kolaborasi dalam sebelum dan dilanjutkan karena
pemberian terapi sesudah keluarga
antibiotik sesuai melakukan menghendaki DNR
indikasi. tindakan (Do Not
- Cuci tangan keperawatan. Resusitation).
sebelum dan Pada pukul 10.15
sesudah pasien dinyatakan
melakukan meninggal dunia.
tindakan
keperawatan.
Dx 5 S:- S:- S:-

O: O: O:
- Pasien mengalami - Pasien mengalami - Kondisi pasien
penurunan penurunan menurun.
kesadaran kesadaran - Pola nafas tidak
sehingga sehingga teratur.
terpasang NGT terpasang NGT - Pasien sempat
untuk memenuhi untuk memenuhi mengalami
77
kebutuhan nutrisi. kebutuhan nutrisi. kejang.

- Nutrisi berupa - Nutrisi berupa - TD = 52/24
susu sonde NGT susu sonde NGT mmHg
rendah garam rendah garam - RR = 15 x/mnt
rendah protein rendah protein - N = 82 x/mnt
diberikan diberikan - Dilatasi pupil =
sebanyak 3x100 sebanyak 3x100 4/4
cc dalam sehari. cc dalam sehari. - Reflek pupil = -/-
A : masalah ketidak- A : masalah ketidak- - GCS = 3 E1 V1
seimbangan seimbangan M1 (koma).
nutrisi: kurang nutrisi: kurang - SPO2 = 75 %
dari kebutuhan dari kebutuhan (dengan
tubuh belum tubuh teratasi ventilator)
teratasi. sebagian. A : masalah tidak
P : lanjutkan intervensi. P : lanjutkan intervensi teratasi.
- Monitor - Monitor P : intervensi tidak
pemberian nutrisi pemberian nutrisi dilanjutkan karena
harian melalui harian melalui keluarga
NGT. NGT. menghendaki DNR
- Kolaborasi - Kolaborasi (Do Not
pemberian nutrisi pemberian nutrisi Resusitation).
sesuai indikasi. sesuai indikasi. Pada pukul 10.15
pasien dinyatakan
meninggal dunia.
BAB V
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan dengan
Chronic Kidney Disease pada pasien 1 (Ny.S) dan pasien 2 (Ny.S)

yang
dilaksanakan pada tanggal 22 Mei 2017 – 24 Mei 2017 dengan masalah kelebihan
volume cairan dengan etiologi gangguan mekanisme regulasi. Pembahasan pada
bab ini berisi tentang perbandingan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus
yang disajikan untuk membahas fokus pada dignosa keperawatan yang akan
dijadikan perbandingan pada pasien 1 dan pasien 2. Setiap temuan perbedaan
diuraikan dengan konsep. Isi pembahasan sesuai tujuan khusus yaitu pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan keperawatan,dan evaluasi.
5.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari sebuah proses keperawatan,
kegiatan yang dilakukan pada tahap tersebut adalah mengumpulkan data,
seperti riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan data
sekunder lainnya meliputi: catatan, hasil pemeriksaan diagnostik dan
literature (Deswani, 2009).
Pengkajian terhadap pasien 1 dan pasien 2 dengan Chronic Kidney
Disease di ruang HCU Melati 1 rumah sakit Dr. Moewardi dengan
menggunakan metode alloanamnesa (karena kedua pasien mengalami
penurunan kesadaran) dimulai dari identitas pasien, keluhan utama, riwayat
78
79
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga,
riwayat kesehatan lingkungan serta 11 pola Gordon.
Pada tahap pengkajian pada tanggal 22 Mei 2017 pada pasien 1
didapatkan keluhan utama lemas dan edema pada ekstremitas. Pada riwayat
penyakit sekarang didapatkan data subyektif tidak terkaji dan didapatkan
objektif sebagai berikut TD: 123/61 mmHg, N: 72 x/mnt, RR: 30 x/mnt, S:
0
36,2 C. Kesadaran sopor, GCS: 6 E:2, V:2, M:2. Pada pola eliminasi
terdapat penurunan jumlah produksi urin yaitu ± 50cc/8jam yang terdapat
pada selang DC pasien. Pada pemeriksaan auskultasi paru-paru didapatkan
hasil suara nafas tambahan ronchi basah, pola nafas tidak teratur. Terdapat
edema pada kedua ekstremitas atas grade III (kedalaman 5-7 mm waktu
kembali 7 detik) dan terdapat edema pada ektremitas bawah pasien dengan
grade III. Hasil pemeriksaan urin Creatine = 4.0 mg/dL (normal = 0.6 – 1.2
mg/dL), Ureum = 126 mg/dL (normal = <50 mg/dL). Hasil pemeriksaan
laboraturium elektrolit Natrium darah = 121 (nilai normal = 132 – 146).
Hasil pengkajian balance cairan pada hari sbelumnya tanggal 21 Mei 2017
adalah +1190 cc. Pasien mempunyai jadwal HD rutin 2x dalam satu minggu
yaitu pada hari senin dan kamis.
Pada tahap pengkajian pada tanggal 22 Mei 2017 pasien 2 didapatkan
keluhan utama edema tangan dan kaki. Pada riwayat penyakit sekarang
didapatkan data subyektif tidak terkaji dan data objektif sebagai berikut TD:
0
146/108 mmHg, N: 90 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 36,5 C. Kesadaran sopor,
GCS: 5 E: 2 , V:1, M: 2. Pada pola eliminasi terdapat penurunan jumlah
produksi urin yaitu ± 50cc/8jam yang terdapat pada selang DC pasien. Pada
80
pemeriksaan auskultasi paru-paru didapatkan hasil suara nafas tambahan
ronchi basah, pola nafas tidak teratur. Terdapat edema pada kedua
ekstremitas atas grade III (kedalaman 5-7 mm waktu kembali 7 detik) dan
terdapat edema pada ektremitas bawah pasien dengan grade III. Pada
pemeriksaan urin terdapat Creatine = 5.4 (normal = 0.6 – 1.2) Ureum = 143
(normal = <50). Hasil balance cairan pada hari sebelumnya tanggal 21 Mei
2017 adalah + 920cc. Pasien mempunyai jadwal HD rutin 2x dalam satu
minggu yaitu pada hari senin dan kamis.
Berdasarkan data pengkajian pada pasien 1 dan 2 tersebut sesuai dengan
teori yang ada yaitu kelebihan volume cairan ditunjukkan dengan adanya
data meliputi hipertensi, penurunan produksi urin (oliguria) hingga menuju
anuria (urin tidak dapat diproduksi), terdapat penurunan ketajaman mental/
penurunan kesadaran, terdapat suara nafas tambahan, perubahan pola nafas,
terdapat edema, serta pada pemeriksaan laboraturium terdapat peningkatan
creatinin dan ureum (Suharyanto dan Madjid, 2009).
Pengkajian yang dilakukan pada pasien 1 dan pasien 2 sesuai dengan
kondisi pasien dan teori yaitu terdapat edema, penurunan produksi uirn,
penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, peningkatan creatinin dan
ureum, pada pasien 1 tidak terjadi hipertensi, sedangkan pada pasien 2
terjadi hipertensi.
5.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan, sebagai dasar seleksi

81
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat (Setiadi, 2012).
Penulis mengambil diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan
mengacu pada batasan karakteristik dalam NANDA (2015) yaitu adanya
edema, bunyi nafas tambahan, gangguan pola nafas, ketidakseimbangan
elektrolit, oliguria, perubahan status mental (penurunan kesadaran),
penurunan hemoglobin. Pada kasus pasien 1 didapatkan data objektif antara
lain terdapat edema grade III ekstremitas atas dan ekstremitas bawah pada
pasien. Pasien tampak dispnea (RR= 30 x/mnt) Hasil lab.
ketidakseimbangan elektrolit Natrium darah = 121 (nilai normal = 132 –
146) Oliguria (produksi urin sedikit) terlihat pada DC pasien ± 50cc dalam 8
jam. Kesadaran sopor, GCS: 6 E:2, V:2, M:2. Hasil balance cairan adalah
+1290 cc. Hasil pemeriksaan urin = Creatine = 4.0 mg/dL (normal = 0.6 –
1.2 mg/dL) Ureum = 126 mg/dL (normal = <50 mg/dL), hemoglobin: 9.8
g/dL (normal: 12.0 – 15.6).
Pada kasus pasien 2 didapatkan batasan karakteristik dalam NANDA
(2015) yaitu adanya edema, bunyi nafas tambahan, gangguan pola nafas,
gangguan tekanan darah, perubahan berat jenis urin, oliguria perubahan
status mental (penurunan kesadaran), penurunan hemoglobin. Data objektif
yang terdapat pada pasien 2 antara lain terdapat edema grade III ekstremitas
atas dan ekstremitas bawah pada pasien. TD: 146/108 mmHg, pasien tampak
dispnea (RR= 28 x/mnt) Hasil lab. Terdapat perubahan berat jenis urin
yaitu: 1.010 (normal: 1.015 - 1.025). Oliguria (produksi urin sedikit) terlihat
pada DC pasien ± 50cc dalam 8 jam. Kesadaran sopor, GCS: 6 E:2, V:1,
82
M:2. Hasil balance cairan adalah +880 cc. Hasil pemeriksaan urin: Creatine
= 5.4 mg/dL (normal = 0.6 – 1.2 mg/dL) Ureum = 143 mg/dL (normal = <50
mg/dL), hemoglobin: 7.2 g/dL (normal: 12.0 – 15.6).
Kelebihan volume cairan adalah peningkatan retensi cairan isotonik
dengan batasan karakteristik antara lain edema, gangguan tekanan darah,
perubahan berat jenis urin, bunyi nafas tambahan, gangguan pola nafas,
ketidakseimbangan elektrolit, oliguria, perubahan status mental (penurunan
kesadaran), penurunan hemoglobin (NANDA, 2015).
Diagnosa keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2 sesuai antara fakta
dan teori hal ini ditunjukkan dengan adanya tanda-tanda edema, gangguan
tekanan darah, perubahan berat jenis urin, bunyi nafas tambahan, gangguan
pola nafas, ketidakseimbangan elektrolit, oliguria, perubahan status mental
(penurunan kesadaran), penurunan hemoglobin.
5.3 Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan atau perencanaan merupakan bagian dari suatu
fase pengorganisasian dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk
mengarahkan tindakan keperawatan sebagai usaha membantu, meringankan,
memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan klien (Setiadi, 2012).
Berdasarkan diagnosa keperawatan keleihan volume cairan berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi, maka dapat dilakukan beberapa
intervensi keperawatan. Intervensi keperawatan dituliskan sesuai rencana
dan kriteria hasil berdasarkan NIC (Nursing Intervention Clasification ) dan
NOC (Nursing Outcome Clasification).

83
Dalam kasus ini penulis melakukan intevensi sesuai dengan rumusan
masalah diatas selama 3x24 jam dengan tujuan untuk mengetahui
keefektifan tindakan secara maksimal. Tujuan dari intervensi adalah suatu
sasaran atau maksud yang menggambarkan perubahan yang diinginkan pada
setiap kondisi atau perilaku pasien dengan kriteria hasil yang diharapkan
perawat. Kriteria hasil harus SMART (Specific, Measurable, Acheivable,
Reasoanable, dan Time). Specific adalah berfokus pada klien. Measurable
adalah dapat diukur. Achievable adalah tujuan yang harus dicapai.
Reasonable adalah tujuan yang harus dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
Time adalah batas pencapaian dalam rentang waktu tertentu, harus jelas
batasan waktunya (Dermawan, 2012).
Berdasarakan fokus diagnosa keperawatan yang akan dibahas dan dibuat
perbandingan pada pasien 1 dan 2 yaitu kelebihan volume cairan b.d
gangguan mekanisme regulasi, maka penulis menyususn

rencana
keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam kelebihan volume volume cairan dapat teratasi atau berkurang
dengan kriteria hasil tidak ada edema ekstremitas, BB dalam batas normal,
tidak ada pitting edema, tekanan darah dalam batas normal, tidak ada suara
nafas tambahan.
Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan pada pasien 1
dan pasien 2 yaitu yang pertama pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi
yang memburuk (misalnya pemantauan TD, ronkhi basah kasar di paru-paru,
poliuria/oliguria, edema, nafas dangkal dan cepat), yang bertujuan untuk
memantau adanya overhidrasi yang memburuk melalui pemantauan yang

84
dilkukan. Intervensi kedua monitor kadar serum elektrolit yang abnormal
yang bertujuan untuk mengetahui jumlah elektrolit yang berlebih maupun
kurang yang dapat memperberat fungsi ginjal. Intervensi yang ketiga adalah
monitor status perubahan paru atau jantung yang menunjukkan kelebihan
cairan yang bertujuan untuk mengetahui adanya penumpukan cairan di
jantung dan paru-paru melalui pemeriksaan auskultasi. Intervensi keempat
adalah monitor hasil laboraturium (ureum, creatinin, Na) yang bertujuan
untuk mengetahui perubahan cairan/elektrolit. Intervensi yang kelima adalah
hitung catatan intake dan output yang akurat (balance cairan) yang bertujuan
untuk mengetahui jumlah keseimbangan cairan pada pasien. Intervensi yang
keenam adalah memberikan terapi obat (diuretik) sesuai indikasi yang
bertujuan untuk membuang cairan yang berlebih pada tubuh pasien.
Intervensi yang ketujuh adalah tindakan dialisis yang bertujuan untuk
mengatasi kelebihan cairan pada pasien dengan gagal ginjal kronik.
Pemantauan tekanan darah menjadi salah satu intervensi dalam
penanganan klien dengan overload karena TD merupakan salah satu
indikator adanya peningkatan volume cairan intravaskuler. Peningkatan
volume cairan berlebih pada kompartemen intarvaskuler lebih lanjut akan
menyebabkan perpindahan cairan dari dalam pembuluh darah menuju
jaringan interstisial tubuh. Oleh sebab itu, intervensi pemantauan TD pada
pasien CKD sangat penting untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya
overload pada pasien. Pemantauan selanjutnya, berupa pemantauan adanya
edema menunjukkan adanya akumulasi cairan di jaringan interstisial tubuh
yang salah satu kemungkinan penyebabnya perpindahan cairan ke jaringan.

85
Salah satu pemicu kondisi tersebut adalah peningkatan volume cairan dalam
pembuluh darah. Pemantauan status hidrasi pada pasien CKD meliputi
pemantauan intake output cairan selama 24 jam dengan menghitung intake
output cairan kemudian dilakukan penghitungan balance cairan balance
positif menunjukkan keadaan overload (Anggraini dan Putri, 2016).
Intervensi yang akan dilakukan pada pasien 1 dan pasien 2 sesuai antara
fakta dengan teori yaitu antara lain pemantauan TD, suara nafas tambahan,
pemantauan edema, penghitungan balance cairan setiap hari, pemberian
terapi obat dan dialisis, pemantauan hasil laboraturium yang abnormal.
5.4 Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan catatan tentang tindakan yang
diberikan kepada klien. Pencataan mencakup tindakan keperawatan yang
diberikan baik secara mandiri maupun kolaboratif, serta pemenuhan kriteria
hasil terhadap tindakan yang diberikan kepada klien (Hutahean, 2010).
Implementasi pada pasien 1 pada tanggal 22 Mei 2017 pukul 08.35 WIB
adalah mengobservasi adanya overhidrasi cairan pada pasien dan memantau
TD pasien respon objektif yang didapatkan adalah TD: 123/61 mmHg,
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah pasien terdapat edema grade III,
tampak oliguria (urin yang keluar hanya sedikit) terlihat pada selang DC
pasien yaitu ±50 cc.
Pemantauan tekanan darah menjadi salah satu intervensi dalam
penanganan klien dengan overload karena TD merupakan salah satu
indikator adanya peningkatan volume cairan intravaskuler. Peningkatan
volume cairan berlebih pada kompartemen intarvaskuler lebih lanjut akan

86
menyebabkan perpindahan cairan dari dalam pembuluh darah menuju
jaringan interstisial tubuh. Oleh sebab itu, intervensi pemantauan TD pada
pasien CKD sangat penting untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya
overload pada pasien pemantauan, adanya edema menunjukkan adanya
akumulasi cairan di jaringan interstisial tubuh yang salah satu kemungkinan
penyebabnya perpindahan cairan ke jaringan. Salah satu pemicu kondisi
tersebut adalah peningkatan volume cairan dalam pembuluh darah
(Anggraini dan Putri, 2016).
Implementasi kedua pada pukul 08.55 WIB adalah pemeriksaan paru-
paru dengan melakukan auskultasi yaitu didapatkan respon objektif saat
dilakukan auskultasi paru terdengar suara nafas tambahan ronchi basah
kasar. Implementasi yang ketiga pada pukul 09.10 WIB adalah mengantar
pasien ke ruang dialisis untuk melakukan hemodialisis yaitu didapatkan
respon pasien akan dilakukan hemodialisa selama 4 jam diruang
hemodialisa. Intervensi keempat adalah menghitung balance cairan pasien
pada pukul 14.00 WIB yaitu didapatkan respon objektif hasil balance caira
hari pertama +11290 cc. Pemantauan status hidrasi pada pasien GGK
meliputi pemantauan intake output cairan selama 24 jam dengan menghitung
intake output cairan kemudian dilakukan penghitungan balance cairan
balance positif menunjukkan keadaan overload (Anggraini dan Putri, 2016).
Implementasi pertama pada tanggal 23 Mei 2017 adalah memantau
kadar serum px. lab yang abnormal (creatinin, ureum, natrium) pada pukul
07.10 WIB yaitu didapatkan respon objektif creatinin 4.0 mg/dL (0.6 - 1.2),
ureum 126 mg/dL (normal <50), natrium 121 mmol/L. implementasi kedua
87
pada pukul 07.40 WIB yaitu memberikan terapi diuretik sesuai indikasi
(furosemid 40mg/12 jam) didapatkan respon objekif terapi diuretik/12 jam
sudah diberikan mealui cairan IV pasien. Implementasi kedua yaitu
menghitung balance cairan pada pukul 14.00 didapatkan respon objektif
hasil balance cairan + 1140 cc.
Implementasi pertama pada tanggal 24 Mei 2017 adalah memberikan
terapi diuretik sesuai indikasi (furosemid 40mg/12 jam) pada pukul 07.30
WIB didapatkan respon objektif terapi diuretik/12 jam sudah diberikan
mealui cairan IV pasien. Implementasi kedua pada pukul 14.00 yaitu
menghitung balance cairan didapatkan respon objektif hasil balance cairan
+1080 cc.
Implementasi pada pasien 2 yang pertama dan kedua dilakukan pada
tanggal 22 Mei 2017 pada pukul 07.35 WIB adalah mengobservasi adanya
over hidrasi cairan pada pasien dan memantau TD didapatkan respon
objektif TD: 142/77 mmHg, ekstremitas atas dan ekstremitas bawah pasien
terdapat edema grade III, tampak oliguria (urin yang keluar hanya sedikit)
terlihat pada selang DC pasien yaitu ±50 cc, saat dilakukan auskultasi pada
paru-paru didapatkan hasil objektif auskultasi paru terdengar suara nafas
tambahan ronchi basah kasar. Implementasi ketiga pada pukul 07.45 adalah
memonitor hasil px. laboraturium didapatkan respon objektif creatinin 5.4
mg/dL (0.6 - 1.2), ureum 143 mg/dL (<50), implementasi keempat adalah
menghitung balance cairan pasien pada pukul 14.00 didapatkan respon
objektif hasil balance cairan adalah +880 cc.

88
Implementasi pertama pada tanggal 23 Mei 2017 adalah memberikan
terapi diuretik sesuai indikasi pada pukul 07.20 WIB didapatkan respon
objektif (furosemid 40mg/8jam) sudah diberikan melalui IV pasien.
Implementasi kedua adalah menghitung balance cairan pada pukul 14.00
WIB didapatkan respon objektif + 1008 cc.
Implementasi pertama pada tanggal 24 Mei 2017 adalah 07.20 WIB
adalah memberikan terapi diuretik sesuai indikasi didapatkan respon objektif
(furosemid 40mg/8jam) sudah diberikan melalui IV pasien. Implementasi
kedua pada pukul 10.00 WIB yaitu menghitung balance cairan
(implementasi dilakukan pukul 10.00 karena keluarga menghendaki DNR)
didapatkan respon objektif hasil balance cairan +220 cc (selama 3 jam
perawatan).
Pemantauan status hidrasi pada pasien CKD meliputi pemantauan intake
output cairan selama 24 jam dengan menghitung intake output cairan
kemudian dilakukan penghitungan balance cairan balance positif
menunjukkan keadaan overload (Anggraini dan Putri, 2016).
Implementasi yang telah dilakukan pada pasien 1 dan pasien 2 telah
sesuai dengan fakta pada pasien dan sesuai dengan teori yang ada.
5.5 Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien,
keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria

89
hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012). Metode yang digunakan
adalah dengan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisis, Planning).
Evaluasi yang dilakukan pada pasien 1 berdasarkan fokus diagnosa
keperawatan yaitu kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi pada tanggal 22 Mei 2017 adalah untuk subyektif tidak
terkaji karena pasien penurunan kesadaran, dan untuk objektif didapatkan
data antara lain : terdapat edema ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
pada pasien, TD = 128/70 mmHg, N= 82 x/mnt, RR= 30 x/mnt, Terdapat
suara nafas ronkhi basah kasar pada pemeriksaan paru-paru. Hasil balance
cairan selama 24 jam perawatan adalah +1290 cc. Analisa masalah
kelebihan volume cairan belum teratasi. Planning lanjutkan intervensi
monitor balance cairan setiap hari, monitor hasil px. laboraturium yang
abnormal, kolaborasi dalam pemberian diuretik sesuai indikasi, kolaborasi
dalam pemberian tindakan dialisis.
Evaluasi hari kedua pada tanggal 23 Mei 2017 didapatkan hasil subjektif
tidak terkaji, objektif didapatkan hasil terdapat edema ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah pada pasien, TD = 112/52 mmHg, N = 78 x/mnt, RR = 28
x/mnt, terdapat suara nafas ronkhi basah kasar pada pemeriksaan paru-paru.
Hasil balance cairan per 24 jam hari kedua adalah +1140 cc. Hasil px.
laboraturium : Ureum = 126 mg/dl (normal <50 mg/dl), Creatinine = 4.0
mg/dl (normal 0.6 – 1.2 mg/dl), Natrium = 121 (normal 132 – 146). Analisa
masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian. Planning lanjutkan
intervensi antara lain monitor balance cairan setiap hari. Monitor hasil px.
90
laboraturium yang abnormal. Kolaborasi dalam pemberian diuretik sesuai
indikasi. Kolaborasi dalam pemberian tindakan dialisis.
Evaluasi hari ketiga tanggal 24 Mei 2017 didapatkan hasil subjektif tidak
terkaji, objektif didapatkan hasil terdapat edema ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah pada pasien. TD = 116/60 mmHg, N = 78 x/mnt, RR =
27 x/mnt. Terdapat suara nafas ronkhi basah kasar pada pemeriksaan paru-
paru. Hasil balance cairan selama 24 jam hari ketiga adalah +1080 cc.
Analisa masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian. Planning
lanjutkan intervensi. Monitor balance cairan setiap hari. Monitor hasil px.
laboraturium yang abnormal. Kolaborasi dalam pemberian diuretik sesuai
indikasi. Kolaborasi dalam pemberian tindakan dialisis.
Kesimpulan dari tindakan keperawatan yang sudah dilakukan selama
tiga hari sesuai dengan pengelolaan asuhan keperawatan serta berkolaborasi
dengan tim kesehatan lain. Hasil evaluasi yang sudah didapatkan pada
diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi pada pasien 1 terhadap Ny. S teratasi
sebagian sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Kriteria
hasil yang tercapai adalah edema ekstremitas berkurang ditunjukkan dengan
adanya hasil balance cairan setiap hari yang menunjukkan berkurangnya
penumpukkan cairan yang dialami Ny. S.
Kriteria kedua yang teratasi sebagian adalah TD dalam batas normal
(dilihat dari hasil monitor TD pasien bahwa TD setiap harinya dapat
berkurang dan hasil akhir didapatkan TD = 116/60 mmHg. Kriteria hasil BB
dalam batas normal belum tercapai karena pasien mengalami penurunan

91
kesadaran sehingga tidak bisa dilakukan penimbangan BB setiap hari, untuk
kriteria tidak ada pitting edema belum tercapai dikarenakan masih terdapat
edema ekstremitas atas dan ektremitas bawah pada pasien, sedangkan untuk
tidak ada suara nafas tambahan pada pemeriksaan paru-paru belum tercapai
karena dengan adanya suara nafas abnormal jika terdapat kelebihan cairan di
rongga alveolus. Akumulasi tersebut terjadi karena perpindahan cairan dari
kompartemen intravaskuler ke dalam rongga alveolus sehubungan dengan
terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik yang dihasilkan jantung karena
adanya peningkatan volume cairan di dalam pembuluh darah. Akumulasi
cairan tersebut dapat menimbulkan komplikasi gagal nafas (Anggraini dan
Putri, 2016).
Berdasarkan pengaplikasian jurnal penelitian yang dilakukan oleh
Anggraini dan Putri (2016) tentang tindakan pemantauan TD, pemantauan
suara nafas tambahan, pemantauan edema untuk mengetahui status
keseimbangan cairan pada pasien 1 didapatkan hasil bahwa antara teori
dengan hasil studi kasus tidak ada kesenjangan hal ini terbukti dengan hasil
data penghitungan balance cairan setiap hari yaitu :
Tabel. 5.5.1 adalah tabel hasil analisa keseimbangan cairan pada pasien 1
berkurang setiap harinya.
Hari/ Tanggal Hasil balance cairan

Senin, 22 Mei 2017 + 1290 cc
Selasa, 23 Mei 2017 + 1140 cc
Rabu, 24 Mei 2017 + 1080 cc
Berdasarkan hasil studi kasus ini didapati bahwa hasil balance cairan
setelah dilakukan tindakan pemantauan TD, pemantauan suara nafas
tambahan, pemantauan edema mengalami penurunan jumlah cairan. Hal ini

92
sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh (Anggraini dan Putri, 2016)
yang ditelitinya mengalami penurunan jumlah cairan dalam penghitungan
balance cairan setiap hari serta TD dalam batas normal.
Evaluasi yang didapatkan pada pasien 1 sesuai dengan teori yang ada
yaitu ditunjukkan dengan adanya penurunan jumlah cairan setiap hari serta
TD dalam batas normal.
Evaluasi yang dilakukan pada pasien 2 berdasarkan fokus diagnosa
keperawatan yaitu kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi pada hari pertama tanggal 22 Mei 2017 didapatkan hasil
subjektif terdapat edema ekstremitas atas dan edema ekstremitas bawah pada
pasien. TD= 146/108 mmHg. RR= 28 x/mnt, N= 90x/mnt, terdapat suara
nafas tambahan ronkhi basah kasar pada pemriksaan paru-paru. Hasil
balance cairan per 24 jam hari pertama adalah + 880 cc. Analisa masalah
kelebihan volume cairan belum teratasi. Planning lanjutkan intervensi
monitor balance cairan setiap hari. Kolaborasi dalam pemberian diuretik
sesuai indikasi. Kolaborasi dalam pemberian tindakan dialisis.
Evaluasi hari kedua pada tanggal 23 Mei 2017 didapatkan hasil subjektif
edema ekstremitas bawah pada pasien. TD= 80/50 mmHg, RR= 31 x/mnt,
N= 102 x/mnt, terdapat suara nafas tambahan ronkhi basah kasar pada
pemriksaan paru-paru. Hasil balance cairan per 24 jam hari kedua adalah +
1008 cc Analisa masalah kelebihan volume cairan belum teratasi. Planning
lanjutkan intervensi monitor balance cairan setiap hari, kolaborasi dalam

93
pemberian diuretik sesuai indikasi, kolaborasi dalam pemberian tindakan
dialisis.
Evaluasi hari ketiga pada tanggal 24 Mei 2017 didapatkan hasil subjektif
edema ekstremitas bawah pada pasien. Terdapat suara nafas tambahan
ronkhi basah kasar pada pemriksaan paru-paru. Hasil balance cairan hari
ketiga adalah +220 cc (selama 3 jam) Analisa masalah kelebihan volume
cairan belum teratasi. Planning intervensi dihentikan karena keluarga
mengehendaki DNR.
Evaluasi akhir pada pasien 2 yaitu kondisi pasien menurun, pola nafas
tidak teratur. Pasien sempat mengalami kejang. TD = 52/24 mmHg, RR = 15
x/mnt, N = 82 x/mnt. Dilatasi pupil = 4/4. Reflek pupil = -/-. GCS = 3 E1 V1
M1 (koma). SPO2 = 75 % (dengan ventilator). Analisa masalah tidak
teratasi. Planning intervensi tidak dilanjutkan karena keluarga menghendaki
DNR (Do Not Resusitation). Pada pukul 10.15 pasien dinyatakan meninggal
dunia.
Kesimpulan dari tindakan keperawatan yang sudah dilakukan selama
tiga hari sesuai dengan pengelolaan asuhan keperawatan serta berkolaborasi
dengan tim kesehatan lain. Hasil evaluasi yang sudah didapatkan pada
gangguan mekanisme regulasi pada pasien 2 terhadap Ny. S tidak ada yang
sesuai dengan kriteria hasil, antara lain edema pada ekstremitas pasien
belum/ tidak bekurang dibuktikan dengan adanya peningkatan jumlah
balance cairan setiap hari, TD pasien menurun, masih terdapat suara nafas
94
tambahan. Kriteria hasil BB dalam batas normal belum tercapai karena
pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak bisa dilakukan
penimbangan BB setiap hari, untuk kriteria tidak ada pitting edema belum
tercapai dikarenakan masih terdapat edema ekstremitas atas dan ektremitas
bawah pada pasien, sedangkan untuk tidak ada suara nafas tambahan pada
pemeriksaan paru-paru belum tercapai karena dengan adanya suara nafas
abnormal jika terdapat kelebihan cairan di rongga alveolus. Akumulasi
tersebut terjadi karena perpindahan cairan dari kompartemen intravaskuler
ke dalam rongga alveolus sehubungan dengan terjadinya peningkatan
tekanan hidrostatik yang dihasilkan jantung karena adanya peningkatan volume
cairan di dalam pembuluh darah. Akumulasi cairan tersebut dapat
menimbulkan komplikasi gagal nafas (Anggraini dan Putri, 2016).
Berdasarkan pengaplikasian jurnal penelitian tentang tindakan
pemantauan TD, pemantauan suara nafas tambahan, pemantauan edema
untuk mengetahui status keseimbangan cairan pada pasien 2 didapatkan
hasil bahwa antara teori dengan hasil studi kasus ada kesenjangan hal ini
terbukti dengan hasil analisa keseimbangan cairan setiap hari yaitu :
Tabel. 5.5.2 adalah tabel hasil analisa keseimbangan cairan pada pasien 2
bertambah dan pada hari ketiga hanya sampai pukul 10.00 WIB.
Hari/ Tanggal Hasil balance cairan

Senin, 22 Mei 2017 + 880 cc
Selasa, 23 Mei 2017 + 1008 cc
Rabu, 24 Mei 2017 + 220 cc (hanya 3 jam)
Berdasarkan hasil studi kasus ini didapati bahwa hasil balance cairan
setelah dilakukan tindakan pemantauan TD, pemantauan suara nafas
tambahan, pemantauan edema mengalami peningkatan jumlah cairan. Hal

95
ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Anggraini dan Putri
(2016) bahwa dalam penelitian yang dilakukan mengalami penurunan
jumlah cairan dalam penghitungan balance cairan setiap hari serta TD dalam
batas normal.
Kegagalan fungsi ginjal dapat menimbulkan komplikasi gangguan
kesehatan lainnya, salah satunya adalah kondisi overload cairan yang
merupakan faktor pemicu terjadinya gangguan kardiovaskuler bahkan
kematian yang terjadi pada pasien CKD (Angelantonio dkk, 2010).
Pada pasien 2 pada hari kedua pasien mengalami gagal nafas sehingga
harus dipasang alat bantu nafas yaitu ventilator dengan mode SIM V VC
peep 8, dapat disimpulkan bahwa kondisi overload cairan yang merupakan
faktor pemicu terjadinya gangguan kardiovaskuler bahkan kematian yang
terjadi pada pasien CKD.
Lebih dari 15% kasus overload menyebabkan kematian pada pasien
yang menjalani hemodialisis (Anggraini dan Putri, 2016). Hal ini sesuai
dengan kondisi pasien yaitu pasien telah melakukan hemodialisis rutin 2x
dalam satu minggu yaitu pada hari senin dan kamis, namun kondisi pasien
tidak semakin membaik dan pada hari Rabu, 24 Mei 2017 pada pukul 10.15
pasien dinyatakan meninggal dunia.

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan hasil studi kasus
Kesimpulan pada bab VI ini penulis akan menyimpulkan proses
keperawatan dari pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
tindakan dan evaluasi tentang asuhan keperawatan pada pasien 1 (Ny.S)
dan pasien 2 (Ny.S) dengan Chronic Kidney Disease di ruang HCU Melati
1 rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan metode studi kasus maka
dapat ditarik kesimpulan :
6.1.1 Pengkajian
Pada pasien 1 kesimpulan pengkajian yaitu: lemas dan edema pada
ekstremitas, didapatkan data = TD: 123/61 mmHg, N: 72 x/mnt, RR: 30

0
x/mnt, S: 36,2 C. Kesadaran sopor, GCS: 6 E:2, V:2, M:2, pola eliminasi
terdapat penurunan jumlah produksi urin yaitu ± 50cc/8jam yang terdapat
pada selang DC pasien. Auskultasi paru-paru terdapat suara nafas
tambahan ronchi basah, pola nafas tidak teratur, edema pada kedua
ekstremitas atas dan bawah.
Pasien 2 keluhan utama edema tangan dan kaki, pengkajian = TD:

0
146/108 mmHg, N: 90 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 36,5 C. Kesadaran sopor,
GCS: 5 E: 2 , V:1, M: 2, pola eliminasi terdapat penurunan jumlah
produksi urin yaitu ± 50cc/8jam yang terdapat pada selang DC pasien.
Auskultasi paru-paru didapatkan hasil suara nafas tambahan ronchi basah,
pola nafas tidak teratur, edema pada kedua ekstremitas atas dan bawah.
96
97
6.1.2 Diagnosis keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang didapatkan pada pasien 1 dan
pasien 2 maka dapat dirumuskan diagnosa keperawatan kelebihan volume
cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
6.1.3 Perencanaan
Intervensi yang dilakukan pada pasien 1 dan pasien 2 pada
ganggaun mekanisme regulasi antara lain yang pertama pantau adanya
tanda dan gejala overhidrasi yang memburuk (misalnya pemantauan TD,
ronkhi basah kasar di paru-paru, poliuria/oliguria, edema, nafas dangkal
dan cepat), hitung catatan intake dan output yang akurat (balance cairan).
6.1.4 Tindakan
Dalam asuhan keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2 yang
mengalami CKD dengan kelebihan volume cairan di ruang HCU Melati 1
telah sesuai dengan yang penulis rumuskan. Penulis menekankan pada
penghitungan balance cairan untuk memantau intake dan output untuk
mencegah overload cairan pada pasien setiap hari.
6.1.5 Evaluasi
Evaluasi masalah keperawatan kelebihan volume cairan berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi yang dialami oleh pasien 1 dapat
teratasi sebagian sesuai dengan jurnal penelitian yang dilakukan oleh
Anggraini dan Putri (2016), namun tidak dapat teratasi pada pasien 2
dikarenakan pasien meninggal dunia sebab kegagalan fungsi ginjal dapat
menimbulkan komplikasi gangguan kesehatan lainnya, salah satunya

98
adalah kondisi overload cairan yang merupakan faktor pemicu terjadinya
gangguan kardiovaskuler bahkan kematian yang terjadi pada pasien CKD
(Angelantonio dkk, 2010).
6.2 Saran
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan CKD, penulis memberikan ulasan masukan yang positif khusunya
dibidang kesehatan antara lain :
6.2.1 Bagi rumah sakit
Diharapkan dapat memberikan pelayanan secara optimal dan
memanfaatkan sarana dan prasana yang telah tersedia demi tercapainya
pemenuhan kebutuhan secara maksimal pada pasien CKD khususnya yang
mengalami kelebihan volume cairan.
6.2.2 Bagi perawat
Diharapkan perawat mampu melaksanakan tugas dan tanggung
jawab dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien CKD sesuai
dengan Standard Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku di rumah sakit
demi tercapainya pemenuhan kebutuhan pasien secara maksimal, serta
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai dengan SOP yang
berlaku dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien CKD khusunya
kelebihan volume cairan dalam tubuh.
6.2.3 Bagi institusi pendidikan
Diharapkan institusi pendidikan dapat meningkatkan mutu
pendidikan dengan meningkatkan fasilitas, sarana dan prasarana yang

99
sudah ada saat ini, melengkapi perpustakaan dengan buku-buku
keperawatan yang terbaru sesuai dengan kurikulum yang dipakai terutama
buku tentang system perkemihan khusunya tentang Chronic Kidney
Disease.
6.2.4 Bagi pembaca
Diharapkan dapat menambah ilmu dan pengetahuan tentang asuhan
keperawatan pada pasien CKD khususnya dengan kelebihan volume
cairan.
6.2.5 Bagi pasien dan keluarga
Diharapkan setelah dilakukannya asuhan keperawatan pada pasien
CKD dengan kelebihan volume cairan kebutuhan pasien dan keluarga
dapat mengerti tentang perawatan pasien dengan CKD.

DAFTAR PUSTAKA
Angelantino, dkk. 2010. Chronic Kidney Disease and Risk of Major

Cardiovaskuler Disease and non vascular mortality: prospective
population based cohort study. British medical journal. 324, 768
Anggraini, F & Putri, AF. 2016. Pemantauan Intake Output Cairan Pada Pasien
Gagal Ginjal Kronik Dapat Mencegah Overload Cairan. Vo. 19 No.3
pISSN 1410-4490, eISSN 2354-9203
Bulechek, G.M., et al. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th

Indonesian edn. Elsevier Singapore Pte Ltd.
Center for Disease Control. 2015. National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion: Chronic Kidney Disease Initiative
Dermawan. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja.

Gosyen Publising: Yogyakarta
Deswani. 2009. Proses Keperawatan Berfikir Kritis. Salemba Medika : Jakarta
Dinas Kesehatan Jawa Tengah (Dinkes Jateng). 2008. Buku Kesehatan Jawa
Tengah Tahun 2008 dilihat 17 Maret 2017. http://www.Dinkes Jateng
Prov.Go.Id.
Firdaus, RB & Jadmiko,AW. 2016,’Upaya Peatalaksanaan Pola Nafas Tidak

Efektif Pada Pasie Chronic Kidney Disease di RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro’,Karya Tulis Ilmiah, Uniersitas Muhammadyah Surakarta
Handayani, RS & Rahmawati, E. 2013. Faktor Faktor yang Berhubungan dengan

Kualitas Hidup Pasien Chronic Kidney Disease (CKD) yang Menjalani
Hemodialisis. Jurnal Keperawatan. Volume IX, No. 2. ISSN 1907 – 0357
Husna, C. 2010. Gagal ginjal kronis dan penanganannya: literature review.

Jurnal Keperawatan. Vol. 3 No.2
Hutahean. 2010. Konsep dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info

Media
Mailani, F. 2015. Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani
Hemodialisis: Systematic Review. Ners Jurnal Keperawatan. Vol. 11 No.
1 ISSN 1907-686X
Mary, B, Dayrit, WM & Siswadi, Y. 2009. Seri Asuhan Keperwatan Klien

Gangguan Ginjal. Jakarta: EGC
Moorhead, S., et al. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th

Indonesian edn. Elsevier Singapore Pte Ltd
Muttaqin, A & Sari, K. 2014. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan Defisiensi Dan Klasifikasi 2015-2017.

Edk 10. Jakarta: EGC
Nurarif, AH & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Medication Jogja
Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika
Renal Registry. 2014. Konsensus Dialisis Perhimpunan Nefrologi Indonesia.

Jakarta
Robinson, JM. 2013. Professional Guide To Desease Tenth Edition . Philadelphia

: Lippincot William Dan Walker
Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori
dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu
Supratman. 2008. Buku Ajar : Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan.
Universitas Muhammadyah Surakarta
Suharyanto, T & Madjid, A. 2013. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan

Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: CV. Trans Info Media
Sukriswati, I. 2016,‘Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kualitas Hidup

Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa di RSUD
Moewardi Surakarta’,Skripsi Publikasi Ilmiah, Universitas
Muhammadyah Surakarta
WHO. 2014. Chronic Kidney Disease Health Topic dilihat tanggal 20 Maret 2017.
www.WHO.int/en/
Wijaya, AS & Putri, YM. 2013. KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah

Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Asuhan Keperawatan.
Yogyakarta: Nuha Medika

Askep Teori CKD 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Teori CKD 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Teori CKD 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN

Karya Tulis Ilmiah

TANTRI MEIRA RIZKI

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

Yang Membuat Pernyataan

TANTRI MEIRA RIZKI

Atiek Murharyati., S.Kep.,Ns.,M.Kep

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan

: Fakhrudin Nasrul Sani., S.Kep.,Ns.,M.Kep

: Atiek Murharyati., S.Kep.,Ns.,M.Kep

Ketua Program Studi D3 Keperawatan

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini saya banyak mendapat

1. Wahyu Rima Agustin, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua STIKes Kusuma

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

Surakarta, Juli 2017

1. Tabel 2.1 Manifestasi klinis CKD...................................... 18

Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup

1.1 Latar belakang

Ginjal adalah sepasang organ retroperitoneal yang integral dengan

homeostasis tubuh dalam mempertahankan keseimbangan, termasuk

membantu pengaturan produksi eritrosit, tekanan darah, serta metabolisme

kalsium dan fosfor. Ginjal membuang metabolisme dan menyesuaikan

elektrolit sehingga mempertahankan komposisi cairan yang normal. (Mary et

tidak mampu menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga ureum

atau azotemia mengalami peningkatan (Smeltzer & Bare, 2010). Chronic

Kidney Disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis merupakan kegagalan

fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung perlahan-lahan karena penyebab

berlangsung lama dan menetap yang mengakibatkan penumpukan sisa

metabolit (toksik uremik) sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan

besar, sebagaimana prediksi penderita akan meningkat bersamaan dengan

meningkatnya jumlah penderita diabetes dan hipertensi, dimana sekitar 1 dari

3 orang dewasa diabetes dan 1 dari 5 orang dewasa dengan hipertensi

Sheet (CDC, 2014). Menurut penyakit gagal ginjal tidak termasuk 10

(sepuluh) penyakit mematikan di dunia (WHO, 2014) namun demikian

penyakit ini juga menjadi perhatian badan kesehatan dunia tersebut. Di

sekitar 1,5 juta orang diantaranya harus menjalani terapi hemodialisa

sepanjang hidupnya (Sukriswati, 2016).

Terapi hemodialisa di Indonesia semakin ditingkatkan pelayanannya

5.450 pasien gagal ginjal yang menjalani terapi hemodialisa, kemudian

22.115 pasien gagal ginjal yang menjalani terapi hemodialisa di Indonesia.

Kasus CKD di Jawa Tengah tertinggi terdapat di kota Surakarta yaitu

dalam daftar 10 penyakit terbesar di RSUD Dr. Moewardi, Surakarta pada

Penyakit ginjal kronik sangat mempengaruhi seluruh aspek kehidupan.

Pasien akan mengalami gangguan fisiologis, psikologis dan sosial ekonomi

Penatalaksanaan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik dapat dilakukan

dengan tindakan dialisis dan transplantasi ginjal (Mailani, 2015). Hemodialisis

kronik diseluruh dunia (Mailani, 2015).

pernafasan kussmaul. Hal tersebut dapat terjadi karena adanya penumpukan

mengakibatkan kadar albumin menurun. Selain disebabkan karena

penumpukan cairan, sesak nafas juga dapat disebabkan karena pH darah

menurun akibat perubahan elektrolit serta hilangnnya bikarbonat dalam darah.

natrium, hal tersebut dapat pula mengakibatkan terjadinya pembengkakan

(Firdaus dan Jadmiko, 2016).

Tindakan keperawatan yang perlu dilakukan untuk penatalaksanaan pola

laporan dari pasien mengenai pernafasan pasien, observasi karakteristik pola

Posisikan kepala di tinggikan atau duduk, dan intervensi selanjutnya beri

volume cairan. Kelebihan volume cairan ditunjukkan dengan adanya data