Hal : permohonan penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

Lampiran : 1 BERKAS

Kepada,
YTH. Direktur RSIA Aamanah
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis staf
medis rumah sakit.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr. Muhammad Nur Humaidi Zulmi

 FORMULIR KREDENSIAL

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

DIAJUKAN UNTUK:

V Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

IDENTITAS
Nama : dr. Muhammad Nur Humaidi Zulmi
Tempat / tgl lhr : Pasuruan, 26 juni 1992
Jenis Kelamin : √ laki-laki wanita
Alamat Domisili : Gentengan RT. 01 RW. 04
Kec. Nguling – Kab. Pasuruan
Status : menikah belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

I. Dokter Umum / dokter gigi

Nama Universitas : Univ. Negeri Jember
Fakultas : Kedokteran Umum
Tahun Masuk : 2010
Tahun Lulus : 2015
Nomor ijazah : 7689/092/0022779

II. Dokter Spesialis

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :
Gelar :

III. Magister S2
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
 Nomor ijazah :
Gelar :

(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister )

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :

IV. Sub-spesialis
Jenis subspesialis yang diambil :
Tahun :

V. Program Doktor (S3)

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF

Nomor STR : 3511100118180535

Berlaku mulai : 26 Maret 2018 s/d 5 Nopember 2023
Keanggotaan IDI cabang : kota Probolinggo
NPA IDI : -
Berlaku s/d : -

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I : RSIA Amanah
Alamat tempat praktek : Jl. Dr Saleh No. 43 Probolinggo
Waktu praktek : senin – sabtu jam
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM 07.00 – 07.00 – 07.00 – 07.00 – 07.00 – 07.00 – -

PRAKTEK 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00
15.00

Nomor SIP : 446/05/425.117/SIPDS/2018

Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II : Praktek Mandiri
Alamat tempat praktek : Gentengan RT. 01 RW. 04
Kec. Nguling – Kab. Pasuruan
Waktu praktek :
 SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM 16.00 - 16.00 selesai 16.00 selesai 16.00

PRAKTEK selesai

Nomor SIP : 447/05/425.117/SIPDS/2018

Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP III (ketiga)

Nama tempat praktek III :
Alamat tempat praktek :
Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :-
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN

1 Pelatihan PPI Dasar Maret 2018

2 Pelatihan ACLS Juni 2016

Kewenangan klinis terlampir

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit
melakukan reference checking.

Probolinggo, 15 Mei 2018

Diperiksa Oleh : Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis,

dr. Maria Diah Zakiyah, Sp OG dr. H. Aminuddin, Sp Og (K). M. M. Kes

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dokter yang mengajukan : dr. Muhammad Nur Humaidi Zulmi
Lulusan : FK Universitas Negeri Jember
Permohonan Disetujui
NO Rincian Kewenangan Klinis kewenangan klinis kemampuan
klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1
TATALAKSANA KASUS
Typhoid fever v v
Gastritis v v
Essential hypertension v v
Secondary hypertension v v
Pulmonary hypertension v v
Infeksi saluran napas atas v v
Gastro enteritis v v
Asma ringan v v
Asthma Bronchial v v
Infeksi saluran kencing ringan v v
Pharingitis v v
Rhinitis v v
Tonsilitis v v
Food alergi v v
Acut Bronchitis v v
Malaria v v
Demam Berdarah Dengue v v
Dysentry bacilli v v
Cholera v v
Pertusis v v
Influenza v v
Morbili v v
Mumps v v
Cerebro Vaskular Disease v v
Acute Coronary Syndrome v v
Tonsilitis v v
Food alergi v v
Acut Bronchitis v v
Malaria v v
Demam Berdarah Dengue v v
Dysentry bacilli v v
Cholera v v
Pertusis v v
Influenza v v
Morbili v v
Mumps v v
Cerebro Vaskular Disease v v
 Acute Coronary Syndrome v v
2 PROSEDUR TINDAKAN v v
Tindakan resusitasi jantung-paru v v
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat v v
(tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawatdaruratan pada v v
jantung
Penanganan pasien dengan syok v v
Menjahit luka ringan sampai sedang v v
Pemasangan tampon hidung bagian anterior v v
Partus normal dengan posisi kepala sudah v v
dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar v v
Penanganan kejang v v
Penanganan keracunan dan gigitan binatang v v
Penanganan awal trauma kepala v v
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur v v
tertutup
3 Anamnesa Pasien v v
4 Malakukan pemeriksaan fisik diagnostik v v
5 Menentukan pemeriksaan penunjang v v
6 Menegakkan doagnostik dan diferencial v v
diagnostik
7 Melakukan tindakan medis v v
8 Melakukan tindakan kegawatdaruratan trauma v v
(ATLS)
9 Melakukan tindakan kegawatdaruratan v v
jantung (ACLS)
10 Menulis resep obat ataupun alat medis v v
11 Membuat (menerbitkan) surat keterangan v v
dokter
12 Membuat rekam medik dengan jelas dan benar v v
13 Membuat konsulan yang jelas ke masing – v v
masing konsulen
14 Melakukan tindakan bedah minor v v
15 Mengirim pasien ke masing – masing unit v v
16 Mampu melakukan asesmen dan menuliskan v v
di CPPT

Keterangan keterampilan kewenangan klinis dokter :

1. Tingkat keterampilan 1 : memiliki pengetahuan teoritis

2. Tingkat keterampilan 2 : pernah melihat / didemonstrasikan keterampilan ini
3. Tingkat keterampilan 3 : menerapkan dibawah supervise
4. Tingkat keterampilan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
 Pemohon, Ketua
Sub Komite Kredensial

(dr M. Nur Humaidi Zulmi) (dr. Maria Diah Zakiyah Sp.OG)

Anggota : Paraf
1. dr. Djauhar Kumara Dewa, Sp OG (Mitra Bestari)
2. dr. Arief Fadillah (SMF)
 SURAT REKOMENDASI

Nomor : 015/KOMDIS/RSIAAMN/V/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai
Dokter Spesialis
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo.
di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Muhammad Nur Humaidi Zulmi sebagai Dokter Umum untuk dapat
diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo..
Untuk itu diusulkan kepada Direktur untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf
medis spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Probolinggo, 18 Juli 2018

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

(dr. H. Aminuddin SpOG,.MMKes