LAMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA MADIUN

NOMOR : 59 TAHUN 2018

TANGGAL : 21 Desember 20185

A. CONTOH FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN/SERAH

TERIMA LOKASI KERJA (PEKERJAAN KONSTRUKSI)

PEMERINTAH KOTA BERITA ACARA

MADIUN SERAH TERIMA LAPANGAN/
……………… (SKPD) SERAH TERIMA LOKASI KERJA

Nama Pekerjaan : …………….. Nomor : 050 / …… / 401….../20….

Lokasi Pekerjaan : …………….. Tanggal : …………………………….
Sumber Dana : APBD/DAK Lampiran : …………………………….
Tahun 20.…..

Pada hari ini ……………………… tanggal ……………….. bulan ……………………

tahun ………….., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………...……………….
NIP : ……………………………….
Jabatan : ……………...……………….
Alamat : ………………...…………….

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala ………………… [SKPD] nomor ………

tanggal……..….. tentang ……………….. [diisi SK Pengangkatan PPK] telah
ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Komitmen untuk paket
pekerjaan………………….[nama paket pekerjaan] pada ……………….
[SKPD], dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota
Madiun c.q. Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan………………..[SKPD]
sebagai : PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………......
Jabatan : Direktur/ris PT./CV.......
Alamat : ……………………….....…….

Menjalankan Jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama, ……………..[nama badan usaha]
Berdasarkan Akte Notaris ………. nomor ………… tanggal ………… oleh
notaris …………, selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.
 -2-

Berdasarkan kontrak Nomor : ………………….. tanggal ………………….

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan serah
terima lokasi pekerjaan guna dilaksanakan Pekerjaan …………………………….
oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan tersebut dalam pasal–pasal dibawah
ini:

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan lokasi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan

PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA lokasi pekerjaan untuk
melaksanakan pekerjaannya.

Pasal 2

Lokasi pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 adalah

Pekerjaan ………………………………………………… dan menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA untuk melaksanakannya.

Pasal 3

Lokasi Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diatas menjadi

tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa pelaksanaan Kegiatan/Kontrak
sampai berakhirnya masa pemeliharaan (PII)/sampai serah terima akhir
pekerjaan.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur CV. / PT. Pejabat Pembuat Komitmen
…………………………………………… ……………………………………………

………….…………………… ………….……………………
NIP. …………………………
 -3-

B. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PERSETUJUAN KEMAJUAN

PELAKSANAAN PEKERJAAN [UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN/TERMYN]

BERITA ACARA
PEMERINTAH KOTA MADIUN PERSETUJUAN KEMAJUAN
……………… [SKPD] PELAKSANAAN PEKERJAAN UNTUK
PEMBAYARAN ANGSURAN KE : ……….

Nama Pekerjaan : ………………… Nomor : 050 / …… / 401. .. / 20....

Lokasi Pekerjaan : ……………….. Tanggal : ………………….........…
Sumber Dana :APBD/DAK Tahun Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan
20.….. Pelaksanaan Pekerjaan

Pada hari ini ……………………… tanggal ……………….. tahun ………….., yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………...………….
Jabatan : PPK pada .……....….
Alamat Kantor : ………………………...…….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………………...…….
Jabatan : Direktur/ris PT./CV.......
Alamat : ……………………....……….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan pada
tanggal .......... yang telah disetujui oleh PIHAK KEDUA seperti terlampir
untuk :
a. Pekerjaan : .............................................
b. Lokasi : .............................................
c. SKPD Pengelola : .............................................
d. Kontraktor Pelaksana : PT./CV. .................................
e. Kontrak Pemborongan : Nomor .......... tanggal ...........
f. Harga Borongan : Rp. ........... ( ........................ )
g. Masa Pemeliharaan : tanggal .......... s/d ..................

2. Berdasarkan Pasal ................... Surat Perjanjian Pemborongan dan hasil

pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang telah dilaporkan, maka PIHAK
KEDUA telah berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA
sejumlah :
 -4-

.......% x Rp. ...... (Harga Borongan) = Rp. ............................................

3. Kepada PIHAK KEDUA telah dibayarkan :

a. Angsuran I = Rp. ........................
b. Angsuran II = Rp. ........................ (+)
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp. .......................

4. Pada angsuran ini PIHAK KEDUA dapat dibayarkan =Rp. .......................

Terbilang : .........................( .....................................................................)

Demikian Berita Acara Persetujuan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan untuk

Pembayaran Angsuran (termyn) ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada
tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur CV. / PT. PPK

(Nama) (Nama)
Direktur/ris Pangkat
NIP. …
 -5-

C. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

[KONSTRUKSI]

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN…………………….[

PADA DINAS/BADAN/BAGIAN/KANTOR......................... KOTA MADIUN

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : …./PPK/ ….. /401…../20…

Tanggal : ……….. 20…

Bahwa berdasarkan Surat Direktur PT/CV. ………. nomor…….. tanggal ……..

perihal Pengajuan Permintaan Penyerahan Hasil Pekerjaan, maka bersama ini
kami melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh
Penyedia Barang/Jasa dengan hasil sebagai berikut:
1. Data Pekerjaan:
a. Nama Paket Pekerjaan : ............................................
b. Lokasi Pekerjaan : ……………………………………
c. Peyedia Barang/Jasa : ……………………………………
d. Tgl dan Nomor Kontrak : ……………………………………
e. Tanggal Selesai Kontrak : ……………………………………
f. Nilai Kontrak : Rp………………………………..
g. Sumber Dana : ……………………………………
2. Tanggal Pemeriksaan : ………………………………...
3. Pemeriksaan dilaksanakan oleh:
a. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
b. Nama : ……………………………………………..
Jabatan : Direktur/Direktris PT/CV……………
[Penyedia/Pelaksana Pekerjaan hadir bersama
Tenaga Ahli/pelaksana lapangan]
c. Nama : …………………………………
Jabatan : Direktur/Direktris PT/CV……………
[Konsultan Pengawas / MK, hadir bersama
Tenaga Ahli/Pengawas Lapangan]
d. Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
[dari unsur lainnya/Tim Ahli/Tim Teknis
(apabila ada)]
 -6-

4. Hasil Pemeriksaan sebagai berikut:

a. Pemeriksaan administrasi: (apabila pekerjaan konstruksi)
1) Mutual Check 0 (MC.0) : Ada / tidak ada
2) Laporan harian : Ada / tidak ada
3) Laporan mingguan : Ada / tidak ada
4) Laporan Bulanan : Ada / tidak ada
5) Berita Acara Tambah/Kurang : Ada / tidak ada
6) Gambar Asbuild Drawing : Ada / tidak ada
7) Foto kegiatan 0%, 50%, 100% : Ada / tidak ada
8) Data-data lain :

b. Pemeriksaan Pekerjaan/lapangan dilakukan terhadap kesesuaian hasil

pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi/gambar sebagaimana yang
tercantum dalam Kontrak, dengan hasil sebagai berikut:
1) bahwa pekerjaan sudah selesai mencapai 100% (seratus persen)
sebagaimana kriteria/spesifikasi/gambar sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Kontrak, (data pemeriksaan terlampir).
atau
2) bahwa pekerjaan belum selesai mencapai 100% (seratus persen)
dan/atau pekerjaan sudah selesai 100% (serratus persen) tetapi
masih terdapat item pekerjaan yang tidak sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Kontrak dan/atau adanya cacat hasil
pekerjaan, (data pemeriksaan terlampir).
Catatan: Apabila hasil pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada
angka 2), maka PPK segera memerintah Penyedia/Pelaksana Pekerjaan
untuk memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan tersebut.
Sebelum dilakukan perbaikan dan/atau melengkapi kekurangan
pekerjaan, maka Penyedia dan PPK tidak diperkenankan
menandatangani Berita Acara Serah Terima.
5. Kesimpulan:
Dari hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut, dapat disimpulkan:
 Bahwa pekerjaan tersebut Dapat dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pertama (P1)/serah terima awal, dengan dilakukan penandatanganan Berita
Acara Serah Terima antara PPK dengan Penyedia.
[Catatan: apabila hasil pemeriksaan sebagaimana hasil pemeriksaan huruf b
angka 1)]
atau
 Bahwa pekerjaan tersebut Belum Dapat dilakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan Sementara ( P1 )/serah terima awal.
[Catatan: apabila hasil pemeriksaan sebagaimana hasil pemeriksaan huruf b
angka 2)]
 -7-

Demikian hasil pemeriksaan bersama terhadap paket pekerjaan sebagaimana

tersebut diatas, dibuat di Madiun pada tanggal tersebut diatas, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Disetujui Bersama oleh:

NO. NAMA JABATAN/KEDUDUKAN TANDA TANGAN

1. Pejabat Pembuat Komitmen

Direktur/Direktris
2. PT/CV……………
(Penyedia/Pelaksana Pekerjaan)
Direktur/Direktris
3. PT/CV……………
(Konsultan Pengawas/MK)
[Tenaga Ahli/Pelaksana Lapangan
4. dari Penyedia/Pelaksana
Pekerjaan]
[Tenaga Ahli/Pengawas Lapangan
5.
dari Konsultan Pengawas / MK]

[dari unsur lainnya/Tim Ahli/Tim

6.
Teknis (apabila ada)
 -8-

D. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

[BARANG/JASA]

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN…………………….[

PADA DINAS/BADAN/BAGIAN/KANTOR......................... KOTA MADIUN

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : …./PPK/ ….. /401…../20…

Tanggal : ……….. 20…

Bahwa berdasarkan Surat Direktur PT/CV. ………. nomor…….. tanggal ……..

perihal Pengajuan Permintaan Penyerahan Hasil Pekerjaan, maka bersama ini
kami melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh
Penyedia Barang/Jasa dengan hasil sebagai berikut:
1. Data Pekerjaan:
a. Nama Paket Pekerjaan : ............................................
b. Lokasi Pekerjaan : ……………………………………
c. Peyedia Barang/Jasa : ……………………………………
d. Tgl dan Nomor Kontrak : ……………………………………
e. Tanggal Selesai Kontrak : ……………………………………
f. Nilai Kontrak : Rp………………………………..
g. Sumber Dana : ……………………………………
2. Tanggal Pemeriksaan : ………………………………...
3. Pemeriksaan dilaksanakan oleh:
a. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
b. Nama : ……………………………………………..
Jabatan : Direktur/Direktris PT/CV……………
[Penyedia/Pelaksana Pekerjaan]
c. Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
[dari unsur lainnya/Tim Ahli/Tim Teknis
(apabila ada)]
 -9-

4. Hasil Pemeriksaan sebagai berikut:

a. Pemeriksaan administrasi:
1) Faktur Pengiriman : Ada / tidak ada
2) Kartu Jaminan/Kartu Garansi : Ada / tidak ada
3) Data – data lainnya :
a) …………………………………….
b) …………………………………….
c) …………………………………….

b. Pemeriksaan Pekerjaan/fisik barang/hasil pekerjaan jasa dilakukan

terhadap kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi
teknis/gambar sebagaimana yang tercantum dalam Kontrak, dengan
hasil sebagai berikut:
1) bahwa pekerjaan sudah selesai mencapai 100% (seratus persen)
sebagaimana kriteria/spesifikasi teknis/gambar sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam Kontrak, (data pemeriksaan
terlampir).
atau
2) bahwa pekerjaan belum selesai mencapai 100% (seratus persen)
dan/atau pekerjaan sudah selesai 100% (serratus persen) tetapi
masih terdapat item pekerjaan yang tidak sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Kontrak dan/atau adanya cacat hasil
pekerjaan, (data pemeriksaan terlampir).
Catatan: Apabila hasil pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada
angka 2), maka PPK segera memerintah Penyedia/Pelaksana Pekerjaan
untuk memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan tersebut.
Sebelum dilakukan perbaikan dan/atau melengkapi kekurangan
pekerjaan, maka Penyedia dan PPK tidak diperkenankan
menandatangani Berita Acara Serah Terima.
5. Kesimpulan:
Dari hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut, dapat disimpulkan:
 Bahwa pekerjaan tersebut Dapat dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan,
dengan dilakukan penandatanganan Berita Acara Serah Terima antara PPK
dengan Penyedia.
[Catatan: apabila hasil pemeeriksaan sebagaimana hasil pemeriksaan huruf b
angka 1)]
atau
 Bahwa pekerjaan tersebut Belum Dapat dilakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan.
[Catatan: apabila hasil pemeriksaan sebagaimana hasil pemeriksaan huruf b
angka 2)]
 - 10 -

Demikian hasil pemeriksaan bersama terhadap paket pekerjaan sebagaimana

tersebut diatas, dibuat di Madiun pada tanggal tersebut diatas, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Disetujui Bersama oleh:

NO. NAMA JABATAN/KEDUDUKAN TANDA TANGAN

1. Pejabat Pembuat Komitmen

Direktur/Direktris
2. PT/CV……………
(Penyedia/Pelaksana Pekerjaan)

[dari unsur lainnya/Tim Ahli/Tim

3.
Teknis (apabila ada)
 - 11 -

E. CONTOH FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

BARANG/JASA LAINNYA

PEMERINTAH KOTA MADIUN BERITA ACARA

………………………..[SKPD] SERAH TERIMA PEKERJAAN
KOTA MADIUN
[BARANG/JASA LAINNYA]

Nomor : ....../PPK/ / 401…./20...

Nama Paket Pekerjaan:
___________________________ Tanggal : …………… 20….
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan

Pada hari ini …………….. tanggal ………….bulan ………….. tahun ……………………..,

yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………

NIP : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ………………………
Alamat Kantor : ………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………………………………………
Jabatan : Pimpinan/Direktur PT./CV. …………
Alamat : ……………………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor :…… Tanggal: …………
2. Surat Perintah Pengiriman [Untuk Barang] Nomor :…… Tanggal: …………
Surat Perintah Mulai Kerja [Untuk Jasa Lainnya] Nomor :…… Tanggal: …………
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor :…… Tanggal: …………

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah setuju dan sepakat untuk
melakukan Serah Pekerjaan …………………… [nama paket pekerjaan] dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
 - 12 -

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA atas seluruh hasil pelaksanaan
pekerjaan:
a. Paket Pengadaan : ............................................
b. Lokasi Pekerjaan : ……………………………………
c. SKPD : ……………………………………
d. Nilai Kontrak : Rp……… (…….……………….)
e. Sumber Dana : ……………………………………
f. Daftar dan Kuantitas Barang sebagaimana terlampir.
Dengan hasil pemeriksaan barang/Jasa dalam kondisi Baik.

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 berupa:
………………………………………………………………………………………………………………

Pasal 3
Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan.

Pasal 4
Dengan selesainya pelaksanaan Serah Terima ini, PIHAK KEDUA selanjutnya siap
diperiksa Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau yang lain, dan bertanggungjawab
atas hasil pemeriksaan.

Pasal 5
Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak), maka PIHAK KEDUA setelah serah terima
dilakukan, dan berhak untuk menerima pembayaran sebesar 100 % (seratus persen)
dari nilai Kontrak, yaitu sebesar Rp. ……………… (……………………..).

Demikian Berita Acara Serah Terima Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditanda
tangani pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen,

PT./CV. ………………………..

_________________________[nama] __________________________[nama]
Pangkat Jabatan
NIP. ………………………
 - 13 -

F. CONTOH FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

[PEKERJAAN KONSTRUKSI]

PEMERINTAH KOTA MADIUN BERITA ACARA

……………… (SKPD) SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
(P1)

Nomor : ..…….…… /401….. / 20……

Nama Paket Pekerjaan:
Tanggal : ……………………………………..
___________________________
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan

Pada hari ini …………… tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun……..,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..………..
Jabatan : PPK pada ………………..........
Alamat Kantor : Jalan …………………………………. No ………… Madiun
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : …………………………………………….
Jabatan : Direktur/Direktris CV/PT ………………………………………..
Alamat Kantor : Jalan …………………………………… No. …………. Madiun
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak) Nomor : ….......... Tanggal ……………
2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : ………….. Tanggal ……………
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : ............. Tanggal ……..........
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama
Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :

a. Paket Pekerjaan : ................…………………………………………

b. Lokasi : ……………………………………………………….
c. Pengelola Kegiatan : ……………………………………………………….
d. Harga Borongan : Rp. ……………………. (…………………………)
e. Sumber Dana : APBD / DAU / DAK Tahun 20..……..
 - 14 -

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksud Pasal 1 diatas termasuk meliputi Pekerjaan

.............................., telah diselesaikan dengan baik dan perbaikan-perbaikan atas
segala kerusakan dan cacat tersembunyi serta kewajiban-kewajiban lain selama masa
pemeliharaan akan dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 3

Berdasarkan Pasal ...... Surat Perjanjian Pekerjaan, masa pemeliharaan atas hasil
pekerjaan ditetapkan selama ………. (…………..) hari kalender, terhitung sejak
tanggal pekerjaan selesai dan diterima oleh PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik
sampai dengan masa pemeliharaan berakhir, kemudian diadakan Serah Terima Akhir
Pekerjaan (P2).
Pasal 4

Berdasarkan Pasal ..... Surat Perjanjian Pekerjaan, PIHAK KEDUA menyerahkan

Jaminan Masa Pemeliharaan Sebesar 5 % (lima persen) dari harga borongan yang
diterbitkan oleh Bank Umum / Bank Pemerintah.

Pasal 5

Dengan selesainya pelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaa, PIHAK KEDUA

selanjutnya siap diperiksa Badan Pengawas Fungsional atau yang lain, dan
bertanggungjawab atas hasil pemeriksaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dan ditanda
tangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KONTRAKTOR PELAKSANA Pejabat Pembuat Komitmen

PT./CV. …………………………

( N a m a ) ( N a m a )
Direktur/Direktris Pangkat
NIP.
 - 15 -

G. CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN)

[PEKERJAAN KONSTRUKSI]

PEMERINTAH KOTA MADIUN BERITA ACARA

…………… (SKPD) SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
(P2)

Nomor : …......……. /401. ….. / 20……

Nama Paket Pekerjaan:
Tanggal : ……………………….…………
___________________________
Lampiran : Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan
Pemeliharaan

Pada hari ini ……………… tanggal ……………….. bulan …………….. Tahun ……….,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..
Jabatan : PPK pada ……………………….
Alamat Kantor : Jalan ……………………………… No. ………………. Madiun
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : …………………………………………
Jabatan : Direktur/Direktris CV/PT ………………………………………...
Alamat Kantor : Jalan …………………………………… No. …………… Madiun
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pemborongan Nomor : ………………. Tanggal ……………
2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : ………………. Tanggal ……………
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan Nomor : ........... Tanggal
..........

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Akhir Pekerjaan
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
b. Lokasi : ……………………………………………………………….
c. PPK : ……………………………………………………………….
 - 16 -

d. Harga Borongan : Rp. ……………….. (………..………………………)

e. Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK Tahun 20…………

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal 1 diatas berupa :

………………………………………………………………………………………………………

Pasal 3

Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan dilampirkan
Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan.

Pasal 4
Berdasarkan pasal ....... Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak), PIHAK PERTAMA
menyerahkan kembali Jaminan Masa Pemeliharaan kepada PIHAK KEDUA sebesar
5% (lima persen) dari harga borongan yang telah diterbitkan oleh Bank
Umum/Pemerintah.

Pasal 5

Perbaikan–perbaikan atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi serta kewajiban–

kewajiban lain selama masa pemeliharaan telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
dengan baik selama ..……. (………) hari kalender atau terhitung sejak tanggal ........
sampai dengan tanggal ……………….

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di
Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KONTRAKTOR PELAKSANA Pejabat Pembuat Komitmen

PT./CV. …………………………

( N a m a ) ( N a m a )
Direktur/Direktris Pangkat
NIP
 - 17 -

H. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DARI PPK KEPADA PA/KPA

PEMERINTAH KOTA MADIUN BERITA ACARA

………………………..[SKPD] PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
KOTA MADIUN
PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : ....../PPK/ / 401…./20...

Nama Paket Pekerjaan:
___________________________ Tanggal : …………… 20….

Pada hari ini …………….. tanggal ………….bulan ………….. tahun ……………………..,

yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………

NIP : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala……[SKPD] nomor…..
tanggal:…… tentang ……….. [SK Penunjukan sebagai PPK]
Alamat Kantor : ………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : …………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Bagian/Camat…………
Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Madiun nomor…..
tanggal………... tentang……………. [SK Penunjukan
PA/KPA]
Alamat Kantor : ……………………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan memperhatikan:
a. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan nomor................. tanggal.........
b. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan nomor................. tanggal.........

Terhadap pelaksanaan kegiatan/pekerjaan:

a. Nama Kegiatan : ............................................
b. Nama Paket Pekerjaan : ............................................
c. Lokasi Pekerjaan : ……………………………………
d. Nilai Kontrak : Rp……… (…….……………….)
e. Sumber Dana : ……………………………………
 - 18 -

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa kepada
PIHAK KEDUA untuk pekerjaan sebagaimana tercantum dalam daftar pada
lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa yang
diserahkan oleh PIHAK KESATU untuk pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
daftar pada lampiran berita acara ini.
3. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2
adalah Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan.
4. Lampiran-lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada angka 3 diatas
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
5. Jika terdapat kekurangan atau ketidaksesuaian atas hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA,
maka PIHAK KESATU diharuskan melakukan penyesuaian-penyesuaian dengan
sebagaimana mestinya.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Kegiatan ini dibuat
dan ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

_________________________[nama] __________________________[nama]
Pangkat Pangkat
NIP. ……………………… NIP. ……………………………..
 - 19 -

I. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL

PEKERJAAN OLEH PPHP/PjPHP

PEMERINTAH KOTA MADIUN BERITA ACARA

………………………..[SKPD] PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
KOTA MADIUN
HASIL PEKERJAAN

Nama Paket Pekerjaan: Nomor : ...../PjPHP-PPHP/ / 401../20..

___________________________
Tanggal : …………… 20….

Nama Kegiatan:
___________________________

Pada hari ini …………….. tanggal ……………… bulan …………….. tahun ……… ,
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………

NIP : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….

2. Nama : ………………………………………………

NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

3. Nama : ………………………………………………

NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

Kami selaku Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan /Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
[pilih salah satu] berdasarkan Surat Keputusan nomor…… tanggal ……
tentang ………… [disisi SK penunjukan sebagai PjPHP/PPHP], telah melakukan
pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan sebagaimana yang telah disampaikan oleh
PPK untuk diperiksa kelengkapan administrasi, terhadap paket pekerjaan sebagai
berikut:
a. Nama Kegiatan : ………………………………………..
b. Nama Paket Pekerjaan : ………………………………………..
c. Pagu Dana : ………………………………………..
d. HPS : ………………………………………..
e. Kontrak/SPK : Nomor …………….. tanggal …….
e. Harga Kontrak : ………………………………………..
f. Nama PPK : ………………………………………..
 - 20 -

Dengan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan sebagai berikut:

KEBERADAAN
DOKUMEN
NO. JENIS DOKUMEN KETERANGAN
TIDAK
ADA
ADA
1. Dokumen
Perencanaan/Penganggaran/DPA
2. Surat penetapan PPK

3. Dokumen Perencanaan Pengadaan/KAK

4. DATA RUP/SIRUP

5. Dokumen Persiapan Pengadaan, meliputi

a. Spesifikasi dan/atau KAK

b. RAB

c. HPS

d. Rancangan Kontrak

6. Dokumen Pemilihan Penyedia (SDP)

7. Dokumen Pelaksanaan Tender/PL

8.. Dokumen Kontrak

9. Dokumen Addendum Kontrak

Dokumen Pengendalian Kontrak, meliputi:

a. Laporan Harian [Konstruksi]

b. Laporan Mingguan {Konstruksi}

c. Laporan Bulanan [Konstruksi]

d. Dokumentasi/Foto Pelaksanaan
Pekerjaan
10. SPMK/SPP

11. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan

12. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

13. Dokumen Proses Pembayaran

Kesimpulan ( memenuhi / tidak memenuhi )

Catatan: Jenis Dokumen tidak terbatas sebagaimana tersebut diatas.

Berdasarkan pemeriksaan administrasi proses pengadaan barang/jasa sejak

perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil pekerjaan, maka dapat
disimpulkan bahwa terhadapt Paket Pengadaan sebagaimana tersebut diatas hasil
pemeriksaan adminitrasi dinyatakan telah memenuhi/tidak memenuhi.
 - 21 -

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dan
ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan seperlunya.

Disetujui Oleh: Ditetapkan Oleh:

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
Pejabat Pembuat Komitmen,

1. Nama Jabatan ttd

2. Nama Jabatan ttd

3. Nama Jabatan ttd

_________________________[nama]
Pangkat Atau
NIP. ………………………
PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

………………………………. [nama]
………………..
NIP……………

WALIKOTA MADIUN,

Ttd

H. SUGENG RISMIYANTO, SH, M.Hum.