I.

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Pola nafas tidak efektif penurunan energi, kelemahan

Klien mengatakan, sesak nafas meskipun
saat istirahat, dan merasa lelah.

DO:
- KU: Sedang
- Kesadaran: CM
- RR : 24x/menit, posisi semi-
fowler
- Terpasang simple mask O2
5L/menit
- SPO2 95%

Ketidak seimbangan antara

2 DS : Keluarga dan klien mengatakan, Intoleransi Aktifitas suplai dan kebutuhan
sesak nafas saat aktifitas ringan, dan oksigen
merasa lelah. Klien bed-rest.

DO :
- KU sedang
- Klien tampak sesak nafas
- Klien tampak cemas
- RR 28 x / menit
- Terpasang simple mask O2 8
L/menit
- TD 140/95 mmHg
- Terdapat gambaran perubahan
EKG: sinus takikardia

III. Diagnosa Keperawatan :

1. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, penurunan energi, kelemahan
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA Tujuan dan Kriteria Hasil NIC

1 NOC : NIC :
1. Respiratory Status : Gas Oxygen Therapy (3320)
exchange (0402) 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Respiratory Status : 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
ventilation (0403) 3. Atur peralatan oksigenasi
3. Vital Sign (0802) 4. Berikan terapi oksigen dengan nasal kanul 3 lpm.
Setelah diberikan tindakan 5. Monitor aliran oksigen
keperawatan selama 3 x 7 jam pola 6. Berikan posisi semi fowler untuk mempermudah
nafa menjadi efektif dengan pernafasan.
indikator: 7. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Kriteria Hasil : 8. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
1. Menunjukkan jalan nafas yang oksigenasi.
paten (irama nafas, frekuensi
Pola nafas tidak efektif b.d
pernafasan dalam rentang Respiratory Monitoring (3350)
hiperventilasi, penurunan energi,
normal, tidak terdapat 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
kelemahan
pernafasan cuping hidung dan 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
otot bantu pernafasan) 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
2. Tanda Tanda vital dalam 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
rentang normal Suhu: 36- 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
37,5˚C aktivitas
Nadi: 60-100 x/menit 6. Monitor kualitas dari nadi
RR: 16-24 x/menit 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Intoleransi aktivitas b.d NOC:
ketidakseimbangan suplai O2 Energy Conservation(0002) NIC:
kebutuhan Self-Care Status (0313)
Setelah dilakukan tindakan asuhan Energy Management (0180)
keperawatan 3 x 7 jam, pasien dapat
mentoleransi aktifitas dengan 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
kriteria: 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap
1. Berpartisipasi dalam aktivitas keterbatasan
fisik 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
2. Memelihara nutrisi yang 4. Monitor nutrisi dan sumber energi tetap adekuat
adequat 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
3. TTV dalam rentag normal saat berlebihan
beraktivitas 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Suhu: 36-37,5˚C 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien.
Nadi: 60-100 x/menit 8. Dekatkan alat yang dibutuhkan klien.
RR: 16-24 x/menit 9. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
TD: 90-120/60-90 mmHg ketika klien tidak mampu melakukannya.
4. Klien terbebas dari bau badan 10.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
5. Klien menyatakan kenyamanan memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
6. Klien tampak lebih bersih dan melakukannya.
rapi.
Self Care assistane : ADLs (1800)
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri dalam
mandi.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan dan
mandi.
3. Sediakan bantuan sampai klien mempunyai keadaan diri
yang bersih.
4. Membantu memandikan klien jika klien tidak mampu
melakukannya sendiri.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

3-3-17 S:
08.00 1. Membersihkan mulut klien Klien mengatakan sesak masih terasa
08.15 2. Mempertahankan jalan nafas yang paten
08.20 3. Mengatur peralatan oksigenasi O:
08.30 4. Memberikan terapi oksigen dengan simple - KU: Sedang
mask 5 lpm. - Kesadaran: CM
09.00 5. Memonitor aliran oksigen - RR : 24x/menit, posisi semi-fowler
09.30 6. Memberikan posisi semi fowler untuk - Terpasang simple mask O2 8L/menit
Pola nafas tidak efektif b.d mempermudah pernafasan. - SPO2 95%
hiperventilasi, penurunan energi, 10.00 7. Mengobservasi adanya tanda tanda
kelemahan hipoventilasi A: Masalah belum teratasi
11.00 8. Memonitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi. P: Lanjutkan intervensi 1-12
Setiap jam 9. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR setiap
jam.
11.30 10. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
11.45 11. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
12.00 12. Memonitor sianosis perifer

Intoleransi aktivitas b.d 3-3-17 S :Klien mengatakan sesak masih terasa saat
ketidakseimbangan suplai O2 08.25 1. Mengbservasi adanya pembatasan klien melakukan aktivitas lebih. Klien bed-rest
kebutuhan dalam melakukan aktivitas
08.27 2. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan O:
kelelahan - KU sedang
08.29 3. Mendorong pasien untuk mengungkapkan - Klien tampak sesak nafas
perasaan terhadap keterbatasan - Klien tampak cemas
10.10 4. Memonitor nutrisi dan sumber energi tetap - RR 24 x / menit
adekuat - Terpasang simple mask O2 5 L/menit
10.15 5. Memonitor pasien akan adanya kelelahan - TD 145/92 mmHg
fisik dan emosi secara berlebihan
10.20 6. Memonitor pola tidur dan lamanya A: Masalah belum teratasi
tidur/istirahat pasien.
10.35 7. Mendekatkan alat yang dibutuhkan klien. P: Lanjutkan intervensi 1-7
 4-3-17 S:
08.00 1. Mempertahankan jalan nafas yang paten Klien mengatakan sesak masih terasa
08.15 2. Mengatur peralatan oksigenasi
08.20 3. Memberikan terapi oksigen dengan simple O:
mask 8 lpm. - KU: Sedang
08.30 4. Memonitor aliran oksigen - Kesadaran: CM
09.00 5. Memberikan posisi semi fowler untuk - RR : 24x/menit, posisi semi-fowler
mempermudah pernafasan. - Terpasang simple mask O2 5L/menit
Pola nafas tidak efektif b.d
09.30 6. Mengobservasi adanya tanda tanda - SPO2 95%
hiperventilasi, penurunan energi,
hipoventilasi
kelemahan
10.00 7. Memonitor adanya kecemasan pasien A: Masalah belum teratasi
terhadap oksigenasi.
Setiap jam 8. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR setiap P: Lanjutkan intervensi 1-12
jam.
11.30 9. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
11.45 10. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
12.00 11. Memonitor sianosis perifer

Intoleransi aktivitas b.d 4-3-17 S :Klien mengatakan sesak masih terasa saat
ketidakseimbangan suplai O2 08.25 1. Mengbservasi adanya pembatasan klien melakukan aktivitas lebih. Klien bed-rest
kebutuhan dalam melakukan aktivitas
08.27 2. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan O:
kelelahan - KU sedang
08.29 3. Mendorong pasien untuk mengungkapkan - Klien tampak sesak nafas
perasaan terhadap keterbatasan - Klien tampak cemas
10.10 4. Memonitor nutrisi dan sumber energi tetap - RR 24 x / menit
adekuat - Terpasang simple mask O2 8 L/menit
10.15 5. Memonitor pasien akan adanya kelelahan - TD 145/92 mmHg
fisik dan emosi secara berlebihan
10.20 6. Memonitor pola tidur dan lamanya A: Masalah belum teratasi
tidur/istirahat pasien.
10.35 7. Mendekatkan alat yang dibutuhkan klien. P: Lanjutkan intervensi 1-8
8. Membantu memandikan klien jika klien
tidak mampu melakukannya sendiri.