BADAN KEAMANAN LAUT
REPUBLIK INDONESIA
PENGUMUMAN
NOMOR : PAN-005/KETUA CPNS/BAKAMLA/XII/2018
TENTANG HASIL KELULUSAN AKHIR DAN PENYERAHAN DOKUMEN
S E L E K S I CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
BADAN KEAMANAN LAUT
TAHUN ANGGARAN 2018
Berdasarkan Hasil Rapat Panltia Pengadaan CPNS Bakamla tanggal 28
Desember 2018 dan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor: K26-
30/B4052/XII/18.01 tanggal 28 Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil
Integrasi Nilal SKD-SKB CPNS Badan Keamanan laut Rl Tahun 2018,
disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Keputusan panltia bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat;
2. Kelulusan peserta adalah prestasi peserta sendiri. jika ada pihak-pihak yang
menjanjikan kelulusan dengan motif apa pun, maka hal tersebut merupakan
tindakan penipuan dan diluar tanggung jawab panitia;
3. Daftar peserta yang dinyatakan LULUS yang selanjutnya akan diusulkan
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) di Badan Kepegawaian Negara
(BKN), sebagaimana terdapat pada Lampiran Pengumuman ini;
4. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan dalam pemberkasan
yang dapat diusulkan proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) di
Kantor Badan Kepegawaian Negara (BKN);
5. Peserta yang dinyatakan lulus WAJIB memenuhi dokumen sebagai berikut:
A. Dokumen Utama (disusun sesuai nomor urut dan dimasukkan kedalam
map warna biru);
1) Fotokopi Kartu Tanda Peserta Ujian;
2) Fotokopi Akta Kelahiran;
3) Fotokopi KTP/Surat Keterangan Perekaman Kependudukan dari
Dukcapil;
4) Pas foto terbaru ukuran 3x4 berwama berlatar belakang merah
sebanyak 10 lembar (ditulis nama dan jabatan);
5) Asli Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Formullr 1 yang telah
disediakan;
6) Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- sesuai dengan Formulir 2
yang telah disediakan;
7) Asli Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
bermaterai Rp. 6000,- sesuai dengan Formulir 3 yang telah
disediakan;
8) Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai akademik dari jenjang pendidikan
dasar sampai dengan jenjang pendidikan terakhir (SD/Sederajat,
SMP/Sederajat, SMA/SMK/Sederajat, D3/S1) yang telah dilegalisir
oleh Instansi yang berwewenang;
9) Fotokopi Sertifikat tambahan sebagaimana tercantum pada kualifikasi
pendidikan jabatan yang dilamar;
10) Khusus untuk pelamar formasi Lulusan Terbaik/Cum/aude :
a. Fotokopi akreditasi Universitas yang telah dilegalisir;
b. Fotokopi akreditasi Jurusan yang telah dilegalisir;
11) Khusus untuk pelamar formasi Disabilitas:
a. Melampirkan surat keterangan dokter yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitasnya;
12) Khusus untuk pelamar formasi putra/putri Papua dan Papua Barat:
a. Melampirkan surat keterangan lahir dari Kepala Desa/Kepala Suku
yang menerangkan garis keturunan orang tua (Bapak/lbu) asli
Papua;
13) Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah
yang terbaru;
14) Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintah yang terbaru;
15) Asli Surat Tanda Pencari Kerja dari Kementerian Ketenagakerjaan
yang masih berlaku;
16) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku.
B. Fotokopi Dokumen Utama sebanyak 3 (tiga) rangkap (disusun sesuai
nomor urut dan masing- masing dimasukkan kedalam map warna hijau);
6. Seluruh dokumen yang dimlnta kemudian dimasukkan ke dalam map plastik
berwarna biru dan diberi label sesuai Nama dan Jabatan;
7. Pemberkasan dilaksanakan mulai tanggal 2 s.d. 7 Januari 2019, bertempat
di Kantor Badan Keamanan Laut, Jl. Proklamasi Kemerdekaan No.56 Jakarta
Pusat.
8. Apabila dalam jangka waktu dan tempat yang telah ditentukan peserta tidak
dapat melengkapi dokumen yang disyaratkan, maka peserta tersebut
dinyatakan GUGUR;
9. Peserta diwajibkan :
1) Membawa Asli Kartu Peserta;
2
2) Membawa Asli KTP/Surat Keterangan Perekaman Kependudukan dari
Dukcapil yang masih berlaku;
3) Memakai kemeja warna putih tanpa corak, celana/rok panjang warna
hitam, sepatu pantofel (rapi dan sopan), dan bagi peserta yang
menggunakan jilbab warna hitam polos;
4) Bagi peserta tidak berjenggot dan tidak berkumis, potongan rambut rapi
dengan panjang 2 (dua) cm;
5) Bagi peserta wanita potongan rambut rapi tanpa diwarna;
10. Apabila selama tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya
pengumuman ini, diketahui terdapat keterangan yang tidak sesuai/tidak
benar, panitia seleksi dapat menggugurkan kelulusan yang bersangkutan;
ll.Setiap peserta wajib memahami dan mematuhi seluruh ketentuan dalam
pengumuman ini;
12. Kelalaian dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung
jawab masing-masing peserta;
13. Peserta yang tidak mematuhi seluruh ketentuan dalam pengumuman ini
dinyatakan GUGUR.
Jakarta, 31 Desember 2018
Kepala Biro Umum Bakamla
Selaku Ketua Panitia
aan CPNSTatrun 2018
Formulir 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Photo
3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
1
z Tempat Lahir/Tgl. Lahir
->
3 Jenis Kelamin
4 Agama
c
J
Status Perkawinan
0 Nomor Teiepon/Hp
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
Alamat
7 c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
Keterangan
8 d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kuiit
f. Ciri-ciri Khusus
g. Cacat Tubuh
9 Kegemaran (Hobby)
11. P E N D I D I K A N
1. Pendidikan Dalam Negeri dan Luar Negeri
NAMA
KEPALA
NO TINGKAT NAMA JURUSAN STTB/TANDA TEMPAT SEKOLAH
ppMniniiz A K i I I I I T I C / I I A ^ A L I n \ i n I-" iz T"! iT» /
LULUis/IJAZAH DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
2. Kursus di Dalam Negeri dan Luar Negeri
IJAZAH/TANDA
NAMA LAMANYA/
LULUS/SIJRAT
KURSUS T G L / T H N s/d TEMPAT KETERANGAN
NO KEIERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
III. RIWAYAT P E K E R J A A N
Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
MULAI NAMA
NO JABATAN DAN GAJI INSTANSI/
KETERANGAN
PEKERJAAN SAMPAI POKOK PERUSAHAAN
1 2 3 4 5 6
IV. PENGALAMAN
Kunjungan ke Luar Negeri
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANGMEMBIAYAI
1 2 3 4 5
V. K E T E R A N G A N K E L U A R G A
1. Istri / Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR TGL. NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA TEMPAT TGL, LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS K E L A M I N TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
I 2 3 4 5 6
VI. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada S L T A ke Bawah :
KEDUDIJKAN DALAM NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM T H N s/d T H N TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi :
KEDUDUKAN DALAM NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM T H N s/d T H N TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3.Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama menjadi Pegawai:
KEDUDUKAN DALAM NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM THN s/d T H N TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PE.IABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar hidup saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadiian serta bersedia menerima segala
tindkan yang diambil oleh pemerintah.
Jakarta, Januari 2019
Yang membuat
Mattoi
ftp.soao.-
Formulir 2
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat
Jabatan yang dilamar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadiian yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Daerah;
4. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik;
5. Apabila diangkat menjadi Galon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) / Pegawai Negeri Sipil (PNS) di
Badan Keamanan Laut bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan di seiuruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRI);
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadiian serta bersedia menerima segaia tindakan yang diambii oieh pemerintah, apabiia
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Jakarta, ianuari2019
Yang membuat Pernyataan
Materai
Rp.6000,-
Formulir 3
SURATPERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama
2. Nomor Induk Kependudukan
3. Pendidikan terakhir
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya apabiia diangkat menjadi Caion Pegawai Negeri Sipil (CPNS) /
Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada :
1. instansi : Badan Keamanan Laut Republik Indonesia
2. Jabatan yang dilamar
3. Kualifikasi pendidikan
Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah apabiia memiliki ijazah pendidikan terakhir yang ieblh
tinggi dari kualifikasi pendidikan yang ditentukan pada jabatan yang dilamar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadiian serta bersedia menerima segaia tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabiia
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Jakarta,.... Januari 2019
Yang membuat Pernyataan
Materai
Rp.6000,-
