JASA KONSULTANSI S.D 100 JUTA - Dikonversi

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
Dokumen Pengadaan Barang/Jasa
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Untuk Nilai Sampai

Dengan Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
BAGIAN LAYANAN PENGADAAN

SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG
Dokumen Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Untuk Nilai s.d. Rp. 100 Juta
D O K U M E N P E N G A D AA N L A N G S U N G
Pengadaan Langsung Barang/Jasa konsultansi*
Nomor: 027/....nomor urut.../Nama Perangkat Daerah
Tanggal: .....diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan..
Nilai Kontrak : .....(diisi sesuai dengan besaran nilai kontrak....
Untuk
Pengadaan Barang/Jasa konsultansi* .......diisi dengan nama

pekerjaan....
Unit Kerja .... diisi dengan nama unit kerja (Bidang/Bagian)

Perangkat Daerah.... diisi dengan Nama Perangkat Daerah)
Tahun Anggaran: (diisi dengan Tahun Anggaran pelaksanaan pekerjaan)
Tahun Anggaran:
[Kop Surat Perangkat Daerah]
NOTA DINAS
Kepada : Yth. ..diisi dengan nama kepala unit kerja/kepala PD selaku PA/KPA..
Dari : PPTK ...diisi nama kegiatan yang dipegang oleh PPTK...
Tanggal : …diisi tanggal nota dinas dibuat….
Nomor : …diisi sesuai dengan nomor surat..
Lampiran : …diisi keterangan lampiran….
Perihal : Permohonan Pengajuan kebutuhan barang/ jasa Tahun ….
Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan

Rencana Umum Pengadaan …………Nama Perangkat Daerah….
nomor : …………… tanggal ……………. Dengan ID SIRUP..........
Untuk pelaksanaan :
Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/ Jasa
Program : (isikan nama program)
Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)
DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
Kode Rekening : (isikan kode rekening)
Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)
sebagai berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.
PPTK
Nama PPTK
NIP PPTK
Tembusan :
Yth. 1..…………...
Bandung, ……………..
Nomor : …… Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : ………. (….nama kegiatan…)
perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/
Jasa
di
BANDUNG
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan (…nama kegiatan…) nomor …… tanggal ……, perihal
sebagaimana tersebut di atas, bersama ini kami minta saudara segera
melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)
DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
Kode Rekening : (isikan kode rekening)
Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud

adalah sebagai berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan
KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

(SELAKU PA/KPA
NAMA KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

NIP. …………………………………
Tembusan :
Yth.1. ……………………
Bandung,...................... 20.........
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Perihal : Proses Pelaksanaan .......... (nama pekerjaan)
Pengadaan Langsung di –
Barang/Jasa
BANDUNG
Sehubungan dengan Surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran (tulis nomor surat dan perihal), maka dengan ini kami minta
Saudara segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung
Barang/Jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku,
untuk pelaksanaan:
1. Program : (isikan nama program)

2. Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
3. Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
4. Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
5. Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)
6. DPA : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
KONSULTANSI
7. Kode Rekening : (isikan kode rekening)
8. Pembiayaan : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
9. Tahun : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Anggaran
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:

1. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik

diucapkan terima kasih
Pejabat Pembuat Komitmen
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
……(Nama Perangkat Daerah)…..
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KEGIATAN …………(NAMA KEGIATAN)……….
KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
NOMOR : 027/nomor urut/Kode Kegiatan/HPS/Kode PD/2018

TENTANG
PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PEKERJAAN ........(diisi nama pekerjaan)
MENIMBANG : A. bahwa dalam rangka tercapainya nilai kewajaran dan batas

tertinggi penawaran pelaksanaan pengadaan barang/jasa
kegiatan......(diisi nama kegiatan)
B. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan pejabat
pembuat komitmen tentang penetapan spesifikasi dan harga
perkiraan sendiri (hps) pekerjaan.....(diisi nama pekerjaan
MENGINGAT : 1. Undang–Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari
Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme;
2. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
3. Undang–Undang Nomor 01 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara;
4. Undang–Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan Dan Tanggungjawab Keuangan Negara;
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Undang–Undang Nomor 02 Tahun 2017 tentang Jasa
Konstruksi;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
Penyelenggaraan Jasa Konstruksi;
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
MEMPERHATIKAN 1. Keputusan Wali Kota Bandung nomor....(diisi nomor sk
Kpa/kpa/pengguna barang/bendahara) tentang
Penunjukan Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna
Barang/Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Barang, Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran,
Bendahara Penerimaan Pembantu Dan Bendahara
Pengeluaran Pembantu Di Lingkungan Pemerintah Kota
Bandung Tahun Anggaran 2018.
2. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran…....(diisi nama PD) Kota Bandung Nomor.....(diisi
nomor sk ppk) tahun 2018 tentang Penunjukan Pejabat
Pembuat Komitmen Tahun Anggaran 2018;
3. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
…....(diisi nama PD Kota Bandung Nomor..........(diisi sk
ppbj) tahun 2018 tentang Pembentukan Panitia/Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Pada Sekretariat Daerah
Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2018;
4. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran…....(diisi nama PD Kota Bandung Nomor.....(diisi
sk pjphp) tahun 2018 tentang Pembentukan Panitia/Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pada............(diisi nama pd)
Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2018.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Tentang Penetapan Biaya
Dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pekerjaan…...(diisi nama
pekerjaan)
KEDUA : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu digunakan
sebagai:
A. alat untuk menilai kewajaran harga penawaran dan/atau
kewajaran harga satuan;
B. dasar untuk menetapkan batas tertinggi penawaran yang sah
dalam pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya;
dan
C. dasar untuk menetapkan besaran nilai jaminan pelaksanaan
bagi penawaran yang nilainya lebih rendah 80% (delapan puluh
persen dari nilai HPS.
KETIGA : Nilai total HPS bersifat terbuka/tidak rahasia dan bukan sebagai
dasar untuk menetukan besaran kerugian negara;
KEEMPAT : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu dihitung secara
keahlian dan menggunakan data yang dapat
dipertanggungjawabkan;
KELIMA : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu telah
memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead
cost);
KEENAM : Total HPS merupakan hasil perhitungan HPS + Ppn.
Ditetapkan Di Bandung
Pada Tanggal ........................
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN
(DIISI NAMA PPK)

NIP. (DIISI NIP PPK)
Tembusan, disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan & Aset Kota Bandung;
2. Kepala Bagian Layanan Pengadaan SETDA Kota Bandung.
Lampiran Surat Pejabat Pembuat
Komitmen
Nomor:…………….
Tanggal :…………….
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN :
ANGGARAN
LOKASI :
Uraian dan Kuantitas Harga Satuan Jumlah Harga

No. Spesifikasi (Rp.) (Rp.)
Pekerjaan Vol. 1 Vol. 2 Satuan
I BIAYA PERSONIL
-
-
II BIAYA NON
PERSONIL
-
-
Jumlah Sebelum Pajak Rp.
PPN 10% Rp.
Total HPS Rp.
Pembulatan Rp.
Terbilang: ………………
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Dokumen Pengadaan Langsung Jasa Konsultasi Untuk Nilai s.d. Rp. 100 Juta
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN :
ANGGARAN
LOKASI :
Uraian Pendahuluan1
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan Maksud
Tujuan
3. Sasaran (diisi sasaran kegiatan)
4. Lokasi Kegiatan (diisi lokasi kegiatan)
5. Pembiayaan Kegiatan ini dibiayai dari Anggaran Belanja

APBD Kota Bandung
6. Jenis Kontrak (diisi sesuai kebutuhan)
7. Total Perkiraan biaya (diisi jumlah pra kiraan biaya)

pekerjaan
8. Nama dan Organisasi Pejabat Pembuat Komitmen : (isi nama PPK)

Pejabat Pembuat Perangkat Daerah : (isi nama perangkat daerah)
Komitmen
Data Penunjang2
9. Data Dasar (diisi data awal sebagai dasar pelaksanaan

pekerjaan)
10. Standar Teknis (apabila ada)
11. Studi-Studi Terdahulu (diisi hasil pelaksanaan sebelumnya/jika ada)
12. Referensi Hukum (diisi referensi hukum yang terkait dengan

pelaksanan pekerjaan)
Ruang Lingkup
13. Lingkup Kegiatan (diisi lingkup pelaksanaan pekerjaan)

14. Keluaran3 (diisi jenis keluaran pekerjaan)
15. Peralatan, Material, (diisi kebutuhan personil dan non personil untuk
Personil pelaksanaan pekerjaan)
dan Fasilitas dari Pejabat
Pembuat Komitmen
16. Lingkup Kewenangan (diisi kewenangan yang diberikan penyedia jasa

Penyedia Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan)
17. Jangka Waktu (diisi jangka waktu pelaksanaan pekerjaan)

Penyelesaian Kegiatan
1
Uraian Pendahuluan memuat gambaran secara garis besar mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan.
2
Data penunjang terdiri dari data yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan.
3
Dijelaskan pula keterkaitan antara suatu keluaran dengan keluaran lain.
18. Personil Posisi Kualifikasi Jumlah Orang
Bulan
(diisi sesuai kebutuhan pelaksanaan pekerjaan)
Tenaga Ahli:
(diisi sesuai kebutuhan pelaksanaaerjan pekan)
Tenaga Pendukung : (diisi tenaga pendukung/jika)
19. Jadwal Tahapan (diisi jadwal pelaksanaan pekerjaan)

Pelaksanaan
Kegiatan
Laporan
(disesuaikan dengan kebutuhan PPK)
20. Laporan Pendahuluan Laporan Pendahuluan memuat sekurang-kurangnya

rencana pelaksanaan pekerjaan yang harus
dilaksanakan oleh penyedia.
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya:
(diisi jangka waktu pelaksanaan) hari kerja/bulan
sejak SPMK diterbitkan sebanyak (diisi jumlah)
buku laporan.
21. Laporan Antara Laporan Antara memuat : (diisi berdasarkan jenis

laporan antara yang diminta oleh PPK)
buku laporan.
22. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat hasil akhir pelaksanaan

pekerjaan.
(diisi jangka waktu pelaksanan) hari kerja/bulan
buku laporan dan cakram padat (compact disc) (jika
diperlukan).
Hal-Hal Lain
23. Pedoman Pengumpulan Pengumpulan data lapangan harus memenuhi

Data Lapangan persyaratan berikut : (diisi persyaratan yang
diperlukan dalam pengumpulan data/jika
diperlukan)
24. Alih Pengetahuan Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk

menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan
dalam rangka alih pengetahuan kepada personil
proyek/PD Pejabat Pembuat Komitmen berikut :
(diisi nama jabatan yang akan menerima alih
pengetahuan/jika diperlukan)
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
BERITA ACARA HASIL SURVEI HARGA

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAHSH/PPBJ-isikan kode
PD
Pada hari ini.............. tanggal............ bulan........... tahun.........., Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama (isi nama pejabat pengadaan), selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan
keputusan Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Nomor: (isi nomor dan tanggal
surat keputusan), telah melaksanakan survei untuk pekerjaan:
NAMA KEGIATAN : Isi Nama Kegiatan

NAMA PEKERJAAN : Isi Nama Pekerjaan
LOKASI : Isi Lokasi Pengadaan
SUMBER DANA : APBD Kota Bandung
TAHUN ANGGARAN :
Membandingkan secara seksama harga dan kualitas paling sedikit dari 2 (dua) sumber
informasi yang berbeda terkait pekerjaan yang akan dilaksanakan, antara lain melalui media
elektronik dan/atau non-elektronik dengan hasil sebagai berikut:
Uraian Alamat Hasil Keterangan

Sumber
No. Barang/Jasa Survei
Informasi
Harga
Demikian Berita Acara Hasil Survei Harga ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
Sumber-sumber hasil survey dapat dilampirkan
Contact Person Badan usaha/perseorangan dapat dilampirkan
Bandung, ..................... 20.........

Nomor : 005/no urut/kode keg/pbj/kode PD
Lampiran : Kepada
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung Yth. Direktur/Pimpinan /Sdr.
Paket pekerjaan pada di –
Tahun Anggaran TEMPAT
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung Jasa
Konsultansi sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nilai HPS : (isikan nilai HPS)
Sumber Dana : APBD Kota Bandung TA..........
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : (isikan alamat kantor perangkat daerah)
Telepon/Fax : (isikan No telp perangkat daerah)
Email : (isikan email perangkat daerah)
Website : (isikan website / jika ada)
Saudara diminta untuk menyampaikan penawaran administrasi, teknis, harga dan

kualifikasi, sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

1. Penyampaian Dokumen Penawaran (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
2. Pembukaan Dokumen Penawaran (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
3. Evaluasi Dokumen Penawaran (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
5. Penandatanganan SPK (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
Bersama undangan ini terlampir spesifikasi teknis dan/atau gambar serta dokumen-
dokumen lain yang menggambarkan jenis pekerjaan yang dibutuhkan.
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(Nama Jelas)
NIP.
LAMPIRAN I : UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
NOMOR : 005/no urut/kode keg/pbj/kode PD
TANGGAL : (isikan tangal surat)
Kuantitas
No. Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan
Vol. 1 Vol. 2 Satuan Total Harga
Total sebelum pajak

Pajak
Total HPS
Pembulatan
LAMPIRAN II : UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
NOMOR : 005/no urut/kode keg/pbj/kode PD
TANGGAL : (isikan tangal surat)
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN :
ANGGARAN
LOKASI :
Uraian Pendahuluan4
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan Maksud
Tujuan
3. Sasaran (diisi sasaran kegiatan)

4. Lokasi Kegiatan (diisi lokasi kegiatan)
5. Pembiayaan Kegiatan ini dibiayai dari Anggaran Belanja
APBD Kota Bandung
6. Jenis Kontrak (diisi sesuai kebutuhan)
7. Total Perkiraan biaya (diisi jumlah pra kiraan biaya)
pekerjaan
8. Nama dan Organisasi Pejabat Pembuat Komitmen : (isi nama PPK)
Pejabat Pembuat Perangkat Daerah : (isi nama perangkat daerah)
Komitmen
Data Penunjang5
9. Data Dasar (diisi data awal sebagai dasar pelaksanaan

pekerjaan)
10. Standar Teknis (apabila ada)
11. Studi-Studi Terdahulu (diisi hasil pelaksanaan sebelumnya/jika ada)
12. Referensi Hukum (diisi referensi hukum yang terkait dengan
pelaksanan pekerjaan)
Ruang Lingkup
13. Lingkup Kegiatan (diisi lingkup pelaksanaan pekerjaan)

14. Keluaran6 (diisi jenis keluaran pekerjaan)
15. Peralatan, Material, (diisi kebutuhan personil dan non personil untuk
Personil pelaksanaan pekerjaan)
dan Fasilitas dari Pejabat
Pembuat Komitmen
16. Lingkup Kewenangan (diisi kewenangan yang diberikan penyedia jasa
Penyedia Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan)
17. Jangka Waktu (diisi jangka waktu pelaksanaan pekerjaan)
Penyelesaian Kegiatan
18. Personil Posisi Kualifikasi Jumlah Orang
Bulan
(diisi sesuai kebutuhan pelaksanaan pekerjaan)
Tenaga Ahli:
(diisi sesuai kebutuhan pelaksanaaerjan pekan)
Tenaga Pendukung : (diisi tenaga pendukung/jika)
4
Uraian Pendahuluan memuat gambaran secara garis besar mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan.
5
Data penunjang terdiri dari data yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan.
6
Dijelaskan pula keterkaitan antara suatu keluaran dengan keluaran lain.
19. Jadwal Tahapan (diisi jadwal pelaksanaan pekerjaan)
Pelaksanaan
Kegiatan
Laporan
(disesuaikan dengan kebutuhan PPK)
20. Laporan Pendahuluan Laporan Pendahuluan memuat sekurang-kurangnya

rencana pelaksanaan pekerjaan yang harus
dilaksanakan oleh penyedia.
buku laporan.
21. Laporan Antara Laporan Antara memuat : (diisi berdasarkan jenis
laporan antara yang diminta oleh PPK)
buku laporan.
22. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat hasil akhir pelaksanaan
pekerjaan.
(diisi jangka waktu pelaksanan) hari kerja/bulan
buku laporan dan cakram padat (compact disc) (jika
diperlukan).
Hal-Hal Lain
23. Pedoman Pengumpulan Pengumpulan data lapangan harus memenuhi

Data Lapangan persyaratan berikut : (diisi persyaratan yang
diperlukan dalam pengumpulan data/jika
diperlukan)
24. Alih Pengetahuan Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk
menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan
dalam rangka alih pengetahuan kepada personil
proyek/PD Pejabat Pembuat Komitmen berikut :
(diisi nama jabatan yang akan menerima alih
pengetahuan/jika diperlukan)
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Barang
Pekerjaan dengan kode Rencana Umum Pengadaan (RUP) sebagaimana
tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.4 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan
pekerjaan dalam jangka waktu berdasarkan ketentuan yang
terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan
harga sesuai kontrak
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana tercantum
dalam LDP.
1.6 Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.9 Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
3. Perbuatan yang Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Dilarang dan untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
Sanksi sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan
lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam
Dokumen Pengadaan Langsung ini.
4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik
Kepentingan secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul
4.1 antara lain meliputi:
a. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat
Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan pada
pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan
baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan badan usaha Penyedia.
4.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus badan
usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar tanggungan
Negara.
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI
5. Persyaratan 5.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan
Kualifikasi kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:
Administrasi/ a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;
Legalitas Peserta b. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
LDP;
c. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
d. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT tahunan);
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan
alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau
sewa;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan
diri pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan); dan
3) Kartu Tanda Penduduk.
g. Pakta Integritas;
h. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak
sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana; dan
4) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
5.2 Untuk peserta perorangan, persyaratan kualifikasi
administrasi/legalitas meliputi:
a. memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu
Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal;
b. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah
memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir;
c. menandatangani Pakta Integritas; dan
d. Surat pernyataan yang ditandatangani berisi:
1) tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
2) keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait;
3) tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang
menjalani sanksi pidana; dan
4) tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti di luar tanggungan
Negara.
6. Persyaratan Persyaratan kualifikasi teknis meliputi:
Kualifikasi a. Memiliki pengalaman:
Teknis Peserta 1) Penyediaan barang pada divisi yang sama paling kurang 1
(satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak; dan
2) Penyediaan barang sekurang-kurangnya dalam
kelompok/grup yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak.
b. Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia
dan peralatan yang dibutuhkan dalam proses penyediaan termasuk
layanan purna jual (jika diperlukan).
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

7. Isi Dokumen Dokumen Pengadaan Langsung terdiri dari:
Pengadaan a. Undangan Pengadaan Langsung;
Langsung b. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
c. Lembar Data Pemilihan (LDP);
d. Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e. Bentuk Dokumen Penawaran:
f. Pakta Integritas;
g. Formulir Isian Kualifikasi; dan
h. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK).
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

8. Dokumen 8.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi,
Penawaran dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan
Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.
8.2 Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:
a. Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan:
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum dalam
LDP;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh:
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi;\
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak
tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar,
sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/karyawan perusahaan/karyawan koperasi
yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan
mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang
yang sah dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa
(apabila dikuasakan).
8.3 Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:
a. Pengalaman Perusahaan;
b. Data Organisasi Perusahaan;
c. Daftar Pengalaman Kerja Sejenis;
d. Uraian Pengalaman Kerja Sejenis;
e. Daftar Riwayat Hidup Personil yang diusulkan;
f. Surat Pernyataan Kesediaan untuk ditugaskan.
8.4 Dokumen Penawaran Harga yang terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga);
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea,
retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya asuransi
(apabila diperlukan) yang harus dibayar oleh penyedia untuk
pelaksanaan pengadaan barang ini diperhitungkan dalam
total harga penawaran.
8.5 Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan Formulir
Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh
pihak sebagaimana tercantum pada klausul 8.2 huruf a butir 4).
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

9. Penyampaian Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada
Dokumen Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan
Penawaran Langsung.
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

10. Pembukaan 10.1 Dokumen Penawaran dibuka pada saat penyerahan dokumen
Penawaran penawaran sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
10.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen
Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran;
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
e. Pakta Integritas; dan
f. Formulir Isian Kualifikasi.
11. Evaluasi dan 11.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang
Negosiasi meliputi:
Penawaran
a. evaluasi administrasi dan kualifikasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
11.2 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi:
a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi,
apabila surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1. ditandatangani oleh pihak sebagaimana klausul 8.2
huruf a butir 4);
2. mencantumkan penawaran harga;
3. jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
4. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP.
b. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal,
dan mengundang Pelaku Usaha lain.
c. Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan:
1. Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;
2. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas
dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai dengan
persyaratan kualifikasi pada klausul 5 dan 6.
3. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan
kualifikasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain.
11.3 Evaluasi Teknis:
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi dan kualifikasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem
gugur (pass and fail);
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap
Dokumen Penawaran Teknis sebagaimana terdapat pada
klausul 8.3;
f. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Pelaku Usaha lain.
11.4 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga:
a. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi
teknis dan harga.
b. Pejabat Pengadaan bersama dengan peserta membuat Berita
Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi.
c. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang
mengundang Pelaku Usaha lain.
12. Pembuatan Berita 12.1 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan
Acara Hasil Langsung.
Pengadaan 12.2 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung harus memuat hal-hal
Langsung sebagai berikut:
a. tanggal dibuatnya Berita Acara
b. Nama dan alamat peserta;
c. harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
d. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila
ada).
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN SPK

13. Penerbitan SPPBJ 13.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan
Langsung kepada PPK dengan melampirkan Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung.
13.2 PPK sebelum menerbitkan SPPBJ melakukan review atas laporan
hasil Pengadaan Langsung untuk memastikan:
a.bahwa proses Pengadaan Langsung sudah dilaksanakan
sesuai prosedur; dan
b. bahwa calon Penyedia memiliki kemampuan untuk
melaksanakan Kontrak.
13.3 Dalam hal PPK menyetujui hasil Pengadaan Langsung, maka
PPK menerbitkan SPPBJ.
13.4 PPK mengirimkan SPPBJ kepada calon Penyedia dan
memasukkan data SPPBJ pada Aplikasi SPSE.
13.5 Dalam hal PPK tidak menyetujui hasil Pengadaan Langsung,
maka PPK menyampaikan penolakan kepada Pejabat Pengadaan
dengan disertai alasan dan bukti. Selanjutnya PPK dan Pejabat
Pengadaan melakukan pembahasan bersama terkait perbedaan
pendapat atas hasil Pengadaan Langsung.
13.6 Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka pengambilan
keputusan atas hasil pemilihan diserahkan kepada PA/KPA
paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah tidak tercapai
kesepakatan.
14. Penandatanganan PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi
SPK substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
14.1 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
meterai pada bagian yang ditandatangani oleh PPK.
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila
diperlukan.
14.2 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama Penyedia
adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 8.2 huruf a butir 4).
*Format dapat menyesuaikan sesuai kebutuhan pengadaan barang/jasa
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
Bagian IKP No. IKP Isian Ketentuan

1. LINGKUP 1.1 Kode RUP:
PEKERJAAN 1.2 Nama paket pengadaan:
1.3 Uraian singkat paket pengadaan:
[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang
akan dilaksanakan]
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah:
1.6 Nama Pejabat Pengadaan:
[diisi nama Pejabat Pengadaan, contoh: Pejabat Pengadaan
Sekretariat Utama LKPP]
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan:
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah:
1.9 Website Aplikasi SPSE
[contoh: lpse.lkpp.go.id]
2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
DIPA/DPA [Satuan Kerja]Tahun Anggaran
[diisi sumber dana dan tahun anggaran yang sesuai dokumen
anggaran]
5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha:
KUALIFIKASI [contoh. SIUP, IUI, IUMK, dll]
ADMINISTRASI/ 5.1.b bidang pekerjaan:
LEGALITAS [isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan
PESERTA berdasarkan KBLI atau kode usaha lainnya. contoh:
peternakan, pertanian, perdagangan, dll]
8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran: ( ) hari kalender
PENAWARAN [diisi waktu yang diperlukan untuk proses Pengadaan
DAN Langsung sampai dengan penandatanganan SPK]
KUALIFIKASI 8.3.h Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan:
( ) hari kalender.
[diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
pekerjaan]
*Format dapat menyesuaikan sesuai kebutuhan pengadaan barang
Kop Surat Penyedia
Bandung, ..................... 20.........

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan pada
Perihal : Penawaran Pekerjaan [nama proyek/PD
Jasa [judul paket Pejabat Pengadaan]
pekerjaan jasa Konsultansi] di –
BANDUNG
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:

tanggal dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen pengadaan langsung, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan [diisi
nama pekerjaan] sebesar Rp ( ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen pengadaan langsung Pengadaan Langsung
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama ( ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ( ) hari kalender

sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :
1) Data Organisasi Perusahaan;
2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis;
3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis.
b. Kualifikasi Tenaga Ahli terdiri dari
1) Daftar Riwayat Hidup Personil
2) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang
diusulkan
2. Dokumen penawaran biaya
*Data Pengalaman disesuaikan dengan kebutuhan PPBJ
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen pengadaan langsung.
Nama Penyedia...............
(cap basah)
(nama jelas)
Jabatan ..............................
[Kop Surat Peserta Pengadaan Jika Berbentuk Badan Usaha]
SURAT PENAWARAN
1. DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
A. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

1) Data Organisasi Perusahaan
CONTOH
DATA ORGANISASI [ PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan (KSO)]
[cantumkan uraian ringkas (kurang lebih 2 (dua) halaman) mengenai latar belakang
dan organisasi peserta dan penanggung jawab yang ditugaskan untuk mengelola
pekerjaan jasa konsultansi ini].
2) DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS
CONTOH
DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR
Pengguna Orang Nilai

Nama Paket Lingkup
No. Jasa/ Sumber Periode
Pekerjaan Layanan Bulan Kontrak
Dana
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan isi kolom :

1. Nomor urut
2. Nama instansi pengguna jasa dan sumber dana
3. Nama paket pekerjaan
4. Jenis lingkup layanan jasa konsultansi
5. Jangka waktu layanan
6. Jumlah orang bulan yang digunakan
7. Nilai kontrak pekerjaan
8. Mitra kerja dan posisinya dalam kemitraan (apabila ada)
3) URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS
CONTOH
URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR
1. Pengguna Jasa :
2. Nama Paket Pekerjaan :
3. Lingkup Produk Utama :
4. Lokasi Kegiatan :
5. Nilai Kontrak :
6. No. Kontrak :
7. Waktu Pelaksanaan :
8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) :

Alamat :
Negara Asal :
9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing Orang Bulan

Tenaga Ahli Indonesia Orang Bulan
10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia
a. (nama perusahaan) Orang Bulan Orang Bulan
b. (nama perusahaan) Orang Bulan Orang Bulan
c. (nama perusahaan) Orang Bulan Orang Bulan
d. (nama perusahaan) Orang Bulan Orang Bulan
dst.
Tenaga ahli tetap yang terlibat:

Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan
a.
b.
c.
d.
e.
dst.
27
B. KUALIFIKASI TENAGA AHLI

1) Daftar Riwayat Hidup Personil yang Diusulkan
CONTOH
Daftar Riwayat Hidup
1. Posisi yang diusulkan :

2. Nama Perusahaan :
3. Nama Personil :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah ) :

6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
dan bahasa Indonesia :
8. Pengalaman Kerja1
Tahun ini
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan :
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa :
Tahun sebelumnya
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan :
1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang
bersangkutan.
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa :
dst.
9. Status kepegawaian pada perusahaan ini :
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara
sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi
atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
, 20
Yang membuat pernyataan,
( )
[nama jelas]
Mengetahui:
[nama Penyedia Jasa Konsultansi]
( )
[nama jelas wakil sah]
29
C. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

CONTOH
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
jasa konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi
sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan tahun
sampai dengan bulan tahun dengan posisi
sebagai tenaga ahli .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
, 20
Yang membuat pernyataan,
( )
[nama jelas]
Menyetujui:
[nama Penyedia Jasa Konsultansi]
( )
[nama jelas wakil sah]
2. DOKUMEN PENAWARAN BIAYA
CONTOH
REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA
Total Harga
No. Uraian
(Rp)
I Biaya Langsung Personil
II Biaya Langsung Non-Personil
Sub-total
PPN 10%
Total
Terbilang:
Pakta Integritas Badan Usaha
SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............. [nama penyedia perorangan]
Pekerjaan : .............
Alamat Rumah : .............
No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : .............
dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada [isi sesuai dengan
SKKONSULTANSI] dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2) dan 3) maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bandung, ..................20........
[Nama Penyedia]
(tanda tangan)
(Nama Jelas)
Jabatan……………………
[Kop Surat PD Pejabat Pengadaan]
BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor: isikan nomor berita acara
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, kami yang bertanda tangan dibawah
ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran …(isi nomor dan tanggal SK), melaksanakan Pembukaan Penawaran untuk
pelaksanaan pekerjaan … (isi nama pekerjaan), dibiayai dari dana Anggaran Belanja APBD Kota
Bandung Tahun Anggaran …(isi TA) pada DPA …(isi Kode PD) Kode Rekening …(isi kode
rekening) dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. …(isi nilai HPS).
I. Personalia dan Organisasi Rapat:

- Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
II. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut:
No. Nama Administrasi Teknis Harga Kualifikasi Keterangan

Penyedia Penawaran
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Ada Ada Ada Ada
Demikian Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran ini dibuat sebagai bahan
pertimbangan pengadaan langsung.
Nama Peserta Pejabat Pengadaan
tanda tangan tanda tangan
(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan. .............................. NIP. ..............................
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI

Nomor: isikan nomor berita acara
Tanggal :
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, kami yang bertanda tangan dibawah ini
adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran …(isi nomor dan tanggal SK), Setelah melaksanakan Pembukaan Penawaran untuk
pelaksanaan pekerjaan … (isi nama pekerjaan), dibiayai dari dana Anggaran Belanja APBD Kota
Bandung Tahun Anggaran …(isi TA) pada DPA …(isi Kode PD) Kode Rekening …(isi kode
rekening) dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. …(isi nilai HPS).
Selanjutnya Melakukan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terhadap penawaran yang diajukan
oleh:
Nama Perusahaan : Isikan Nama Penyedia
Nama Penanggung Jawab : Isi Nama Penanggung Jawab Penyedia
Alamat Perusahaan : Isi alamat Perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak : Isi No NPWP Perusahaan
Pekerjaan : Isi Nama Paket Pekerjaan
Harga : Isi Harga Hasil Negosiasi
Berdasarkan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga, diperoleh hasil sebagai

berikut :
Harga
HPS Penawaran Negosiasi
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga yang wajar serta
dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat sebagai bahan
pertimbangan pengadaan langsung.
Nama Peserta Pejabat Pengadaan

Jabatan. .............................. NIP. ..............................
Catatan:
 Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan kesepakatan, Pengadaan Langsung
dinyatakan gagal dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang dengan mengundang Penyedia
lain.
Lampiran : Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negoisasi
Nomor : 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan
/BAKN/PPBJ-isikan kode PD
Urutan Uraian Vol. 1 Vol. 2 Satuan Tipe Harga Satuan Total

HPS Penawaran Negosiasi

PPN 10% Rp.
Total Harga Rp.
Pembulatan Rp.
 Lampiran ini disampaikan jika dalam proses pengadaan barang/jasa dipandang perlu
mengadakan negoisasi per item pekerjaan
Nama Penyedia Pejabat Pengadaan

Jabatan. .............................. NIP. ..............................
[Kop Surat Perangkat Daerah ]
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAHPL/PPBJ-isikan kode PD
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, dimulai jam: … sampai dengan selesai,
dengan mengambil tempat di … telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk
pekerjaan tersebut diatas.
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan …. telah diundang peserta yaitu:
Nama Perusahaan/Perorangan :
Alamat :
Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi perseorangan maka peserta tersebut
dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.
II. Setelah peserta menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka
dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil
sebagai berikut:
1.
PENAWARAN KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS HARGA KUALIFIKASI
(ada/tidak ada) (ada/tidak ada) (ada/tidak ada) (ada/tidak ada) (lengkap/tidak
lengkap)
2.
Harga Penawaran : Rp. … (terbilang)

Harga Penawaran setelah Koreksi Aritmatik : Rp. … (terbilang)
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur-unsur sebagai berikut: (apabila ada)
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur-unsur selengkapnya sebagai berikut:
1. EVALUASI ADMINISTRASI
NO. UNSUR YANG DI EVALUASI KETERANGAN

1 Syarat-syarat substantial yang diminta Memenuhi syarat/tidak
berdasarkan Dokumen pengadaan memenuhi syarat
langsung dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran:
- Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
- Mencantumkan penawaran harga Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
- Jangka waktu berlakunya surat Memenuhi syarat/tidak
penawaran memenuhi syarat
- Jangka waktu pelaksanaan Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
- Bertanggal Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
2. EVALUASI TEKNIS

1 Pengalaman Perusahaan
*(disesuaikan dengan kebutuhan)
Data Organisasi Perusahaan Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
Daftar Pengalaman Kerja Sejenis Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
Uraian Pengalaman Kerja Sejenis Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
2 Kualifikasi Tenaga Ahli
Daftar Riwayat Hidup Personil yang Memenuhi syarat/tidak
Diusulkan memenuhi syarat
Surat Pernyataan Kesediaan untuk Memenuhi syarat/tidak
Ditugaskan memenuhi syarat
3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA

1 Total harga penawaran tidak melebihi Nilai Memenuhi syarat/tidak
HPS memenuhi syarat
4. EVALUASI KUALIFIKASI

1 Administrasi
SIUP Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
TDP Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
NPWP yang telah memenuhi kewajiban Memenuhi syarat/tidak
pajak tahun terakhir (SPT Tahunan) memenuhi syarat
Memiliki/menguasai kantor dengan alamat Memenuhi syarat/tidak
yang benar,tetap dan jelas memenuhi syarat
2 Persyaratan Teknis
Memiliki pengalaman di bidang jasa Memenuhi syarat/tidak
konsultansi dalam kurun waktu 1 tahun memenuhi syarat
terakhir
Memiliki pengalaman sejenis dalam kurun Memenuhi syarat/tidak
waktu 3 tahun terakhir memenuhi syarat
Memiliki pengalaman sejenis dengan Memenuhi syarat/tidak
besaran minimal 50% dari HPS dalam memenuhi syarat
kurun waktu 10 tahun terakhir
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat, maka dilakukan proses negosiasi harga
(apabila ada). Dari hasil Negosiasi Harga diperoleh hasil sebagai berikut:
Harga Penawaran : Rp. … (terbilang)
Harga Penawaran setelah Negosiasi : Rp. … (terbilang)
V. Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan

Pengadaan Langsung.
VI. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini disampaikan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat
Pengadaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Bandung, ..................... 20.........

Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan di –
Penyedia Pengadaan Langsung
Jasa Konsultansi ...... (isi nama BANDUNG
pekerjaan)
Bersama ini dilaporkan bahwa proses Pemilihan Penyedia Pengadaan Langsung

Jasa Konsultansi untuk pekerjaan ... (isikan nama pekerjaannya) telah selesai
dilaksanakan.
Demikian untuk dimaklumi dan diketahui.
Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP ..............................
PENGUMUMAN PENYEDIA PENGADAAN LANGSUNG

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/Peng/PPBJ-isikan kode PD
Pejabat Pengadaan kegiatan….(isi nama kegiatan) pada … [PD Pejabat Pengadaan],

menyampaikan nama Penyedia sebagai pelaksana Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi, sebagai
berikut:
Nama Pekerjaan :
Nama Perusahaan/Perseorangan :
Alamat :
NPWP :
Harga Penawaran :
Setelah Negosiasi :
Demikian untuk dimaklumi dan diketahui.
Bandung, ................20………..
Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
[KOP SURAT PERANGKAT DAERAH]
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
Nomor :................ Bandung,..............

Lampiran :................
Kepada Yth.
[diisi nama penyedia beserta alamat lengkap]
di...................
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan Paket

Pengadaan [diisi nama paket pekerjaan]
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor [diisi nomor
surat penawaran] tentang [nama paket pekerjaan] dengan hasil negosiasi harga
sebesar Rp [diisi besaran nilai paket beserta nilai dalam huruf] kami nyatakan
diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima
penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran
Saudara. Akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden
No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/jasa.
Perangkat Daerah [diisi nama perangkat daerah]

Pejabat Penandatanganan Kontrak
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP:.................
Tembusan Yth :
1.......................[PA/KPA]
2.......................[APIP]
3.......................[Pejabat Pengadaan]
..........dst
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

(NAMA PERANGKAT DAERAH)
SURAT PERINTAH KERJA
(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
Halaman dari
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG :
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL

PAKET PEKERJAAN :
PENGADAAN LANGSUNG :
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal

diterbitkannya SPMK dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA: Dibebankan atas DPA(nama PD/unit kerja) Tahun Anggaran Kode
Rekening untuk mata Anggaran (isi Nama kegiatan)
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ( ) hari

kerja/kalender serta menyerahkan seluruh hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak paling lambat tanggal
NILAI PEKERJAAN
No Uraian Kuantitas
Satuan Harga Satuan (Rp) Total (Rp)
. Pekerjaan Vol.1 Vol.2

PPN 10% Rp.
Total Harga Rp.
Pembulatan Rp.
TERBILANG :
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan.
Pejabat Pembuat Komitmen ...........(nama penyedia).............
[tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
asli ini untuk Penyedia maka rekatkan proyek/PD Pejabat Pembuat Komitmen maka
materai Rp 6.000,- )] rekatkan materai Rp 6.000,- )]
[nama lengkap] [nama lengkap]

NIP. [jabatan]
*) Format ini Berlaku Jika Pejabat Penandatanganan Kontrak Didelegasikan Kepada Pejabat Pembuat
Komitmen
SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
3. HARGA SPK
a. Jenis Kontrak yang digunakan adalah Kontrak Lumsum.
b. PPK membayar kepada penyedia sebesar harga SPK.
c. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak
dan biaya overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
d. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam
daftar kuantitas dan harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap
pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat
SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara
tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan
penyedia untuk menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa garansi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK.
Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Pengiriman.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang
tercantum dalam Surat Perintah Pengiriman.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena
keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut
kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas
penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat Perintah
Pengiriman sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan,
atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain
yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa
batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian
pihak lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara serah terima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan
ini merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut
diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai kerja
sampai batas akhir garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi oleh
penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut
terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat memerintahkan kepada pihak
lain untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan
yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar,
dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban
untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu
maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap
kemajuan pekerjaan dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan
pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil
pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas
Pekerjaan dan/atau tim teknis membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya
pada tanggal penyelesaian yang ditetapkan dalam surat perintah pengiriman.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda
keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan
secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, PPK melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan.
c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh pengawas
pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia
wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari harga SPK dan penyedia
harus menyerahkan Sertifikat Garansi.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak
mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia,
atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku selama masa garansi berlaku.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera
setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama masa garansi berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu sesuai
dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, atau melengkapi Barang akibat cacat
mutu dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat
Garansi, PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan
perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau
penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
f. Selain kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu
dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi
lapangan pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak,
meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PPK dapat dibantu Pejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai
jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar
ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa
Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui tanggal penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan tanggal penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan
pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal penyelesaian pekerjaan
secara tertulis. Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui
adendum SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang telah dicapai.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak PPK atau pihak penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi
yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan PPK, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam
program mutu serta tanpa persetujuan PPK;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
dan/atau
10) PPK tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran
tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam
SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka
dicairkan (apabila diberikan);
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau
3) penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus

persen) dan Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran
kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal
yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
a. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak
termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan.
b. PPK mengenakan Denda dengan memotong pembayaran prestasi pekerjaan
penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubun gan dengan SPK ini
atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui
Layanan Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau Pengadilan Negeri.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan
pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
*Format dapat menyesuaikan sesuai kebutuhan pengadaan
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SPMK/PPK-isikan Kode PD
Paket Pekerjaan: isi nama paket pekerjaan
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : (Isi nama Pejabat Pembuat Komitmen)
NIP : ………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pada…..isi nama perangkat daerah
Berdasarkan surat perintah kerja nomor ………tanggal…….,dengan ini memberikan

perintah kepada:
2. Nama : (Isi nama wakil sah Penyedia)

Jabatan : Isi Nama Jabatan Penyedia
Selaku Penyedia Jasa…….Isi nama pekerjaan
Untuk segera memulai pekerjaan........Isi Nama Pekerjaan..........dengan memperhatikan

ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Macam Pekerjaan : Jasa konsultansi;

2. Tanggal mulai kerja : ---------;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama …, dimulai tanggal …., dan pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja);
5. Hasil Pekerjaan : (isi hasil pekerjaan berupa apa);
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan
akhir, Kontrak Pengadaan Langsung Jasa konsultansi dan pembayaran kepada
penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-syarat Umum
Kontrak.
Bandung, ...................... 20.........
Untuk dan atas nama …. (Isi nama PD)

(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
[Kop Surat Penyedia]
Bandung, ...................... 20.........

Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Penyerahan di –
Hasil Pekerjaan
BANDUNG
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan ... (isikan nama

pekerjaannya), maka kami selaku Penyedia mengajukan permohonan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk menyerahkan hasil
pekerjaan.
Demikian permohonan disampaikan dan atas kerja samanya

diucapkan terima kasih.
Nama Penyedia
(tanda tangan dan cap)
(nama jelas)
Jabatan ..............................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor:027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BA.PEM/PPK-isikan kode PD
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Isikan Nama PPK

Berdasarkan surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan oleh … (isi nama penyedia)

Nomor: … (isi nomor surat), maka pekerjaan Pengadaan Langsung Barang/Jasa
konsultansi (isikan nama paket pengadaannya) sesuai Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK)*) nomor ………. tanggal ………., setelah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak maka disimpulkan sebagai berikut:
1. Kesesuaian Spesifikasi sesuai/tidak sesuai (coret salah satu);

2. Kesesuaian Jumlah sesuai/tidak sesuai (coret salah satu);
3. Ketepatan Waktu Penyelesaian Pekerjaan (tepat/tidak tepat).
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
1. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Kontrak dan/atau cacat hasil pekerjaan, Pejabat Penandatangan
Kontrak memerintahkan Penyedia untuk memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan. Pelaksanaan perbaikan bisa dilakukan berulang kali,
sampai dengan diterimanya hasil pekerjaan.
2. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Kontrak maka Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia
menandatangani Berita Acara Serah Terima.
3. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak tepat waktu maka PPK
memberlakukan sanksi/denda sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
* Dipilih salah satu sesuai dengan jenis pengadaan barang/jasa.
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :
PEKERJAAN...(isi nama pekerjaan)

KEGIATAN... (isi nama kegiatan)
Uraian Hasil Vol. Vol. Satuan Keterangan

No.
Pekerjaan 1 2 Spesifikasi Jumlah Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8
*) Laporan sesuai dan tepat waktu, diberi tanda √, sedangkan laporan tidak sesuai dan
tidak tepat waktu diberikan tanda x.
Pejabat Pembuat
Komitmen
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
[Kop Surat Perangkat Daerah)]
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BASTHP/PPK-isikan kode PD
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PPK

NIP : Isikan NIP PPK
Alamat : Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N a m a : Isikan nama penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dalam perusahaan pada isikan nama
perusahaan
Alamat : Isikan alamat penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor (isikan nomor Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan dari PPK) tanggal ………, maka dengan ini menyatakan bahwa
kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan …(isi nama pekerjaan) oleh …(isi nama
penyedia) sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.
Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama pekerjaan
ini tetap mengacu pada ketentuan Surat Perintah Pengiriman (SPP)
Barang/Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)*) nomor ……. tanggal ……………. dan
ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna bahan selanjutnya.
Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Nama Penyedia, Pejabat Pembuat
Komitmen
tanda tangan dan cap tanda tangan

Jabatan. .............................. NIP. ..............................
Bandung,...................... 20.........
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Pengguna Angaran / Kuasa
Perihal : Laporan penyerahan hasil Pengguna Anggaran .....
pekerjaan Di –
BANDUNG
Berdasarkan berita acara serah terima hasil pekerjaan (tulis nomor

berita acara), untuk pekerjaan ..., kegiatan.... , dengan metode
pengadaan langsung.
Dengan ini, pejabat pembuat komitmen, melaporkan sesuai dengan

tugas pokok dan kewenangannya telah melakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan terhadap kriteria/spesifikasi
pekerjaan dengan kesimpulan bahwa ...(nama penyedia) telah
memenuhi ketentuan dalam kontrak.
Selanjutnya, pejabat pembuat komitmen menyerahkan pekerjaan

kepada pengguna angaran / kuasa pengguna anggaran.
Demikian untuk menjadi maklum.
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Bandung, ...................... 20.........

Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat pemeriksa
Perihal : Pemeriksaan administratif hasil pekerjaan
pekerjaan Di –
BANDUNG
Berdasarkan surat laporan penyerahan pekerjaan (tulis surat), maka

dengan ini kami minta saudara melakukan pemeriksaan administratif
pekerjaan (isi nama pekerjaan), sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pemeriksaan administratif dimaksud adalah pemeriksaan

administratif proses pengadaan langsung barang/jasa konsultansi
sejak perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil
pekerjaan, meliputi dokumen:
1. Program/penganggaran;
2. Surat penetapan PPK;
3. Dokumen perencanaan pengadaan;
4. Rup/sirup;
5. Dokumen persiapan pengadaan;
6. Dokumen pengadaan langsung penyedia;
7. Dokumen kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya;
dan
8. Dokumen serah terima hasil pekerjaan.
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih
PA/KPA
(Tanda tangan)
(Nama jelas)
NIP. ..............................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAPAP/PPK-isikan kode PD
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Isikan Nama PjPHP

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Isikan alamat kantor PjPHP
Berdasarkan surat perintah Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Nomor (isikan

surat) tanggal ………, maka setelah dilakukan pemeriksaan dokumen administratif
secara seksama hasil pekerjaan (isi nama pekerjaan), maka dapat disimpulkan bahwa
secara administratif hasil pekerjaan telah lengkap/belum lengkap* dan sesuai/tidak
sesuai*.
Secara rinci hasil pemeriksaan administratif pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan ini dibuat

dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.
Pejabat Pemeriksa Hasil

Pekerjaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Apabila hasil pemeriksaan administrasi ditemukan
ketidaksesuaian/kekurangan, PjPHP melalui PA/KPA memerintahkan Pejabat
Penandatanganan Kontrak untuk memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan dokumen administratif.
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN
NOMOR :

No. Data Administratif Keterangan Ada/Tidak Lengkap/Tidak Catatan

Ada Lengkap
1 2 3 4 5 6
1 Dokumen
Pelaksanaan
Anggaran
2 Rencana Umum
Pengadaan
3 SK PPK dan PPBJ
4 Nota Dinas PPTK Ke
PA
5 Surat dari PA Ke PPK
6 Surat dari PPK Ke
Pejabat Pengadaan
7 Berita Acara Hasil
Survei Harga
8 Undangan pengadaan
langsung
9 Surat Penawaran
10 Pakta Integritas
11 Berita Acara
Pembukaan Dokumen
Penawaran
12 Berita Acara
Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga
13 Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung
14 Laporan Hasil
Pemilihan Penyedia
Pengadaan Langsung
15 Pengumuman
Penyedia Pengadaan
Langsung
16 Surat Perintah Kerja
(SPK)
17 Surat Perintah Mulai
Kerja
18 Permohonan
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
19 Berita Acara
Pemeriksaan
Pekerjaan
20 Berita Acara Serah
Terima Hasil
Pekerjaan
21 Laporan Penyerahan
Hasil Pekerjaan
22 Pemeriksaan
Administratif
Pekerjaan
23 Berita Acara
Pemeriksaan
Administratif
Pekerjaan
24 Berita Acara
Penyelesaian
Pekerjaan
25 Berita Acara
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
26 Berita Acara
Pembayaran
27 Kwitansi
*) Laporan sesuai dan lengkap, diberi tanda √, sedangkan laporan tidak sesuai atau
tidak lengkap diberikan tanda x.
Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAPHP/PPK-isikan Kode PD
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami yang
1. N a m a : Isikan Nama PPK

Alamat : Isikan alamat kantor PPK
2. N a m a : Isikan nama PA/KPA

Jabatan : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
Berdasarkan surat Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor (isikan nomor surat)
tanggal ………, dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil
pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
KESATU. Sebagaimana dalam lampiran ini.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pembuat
Pengguna Anggaran Komitmen
(tanda tangan) (tanda tangan)

NIP. .............................. NIP. ..............................
Komitmen
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :

Vol. 1 Vol. Satuan Keterangan

No. Uraian Hasil Pekerjaan
2
1 2 3 4 5 6

Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pembuat
Pengguna Anggaran Komitmen

NIP. .............................. NIP. ..............................
Komitmen
[Kop Perangkat Daerah]
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAP-isikan Kode PD
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., yang
1. N a m a : Isikan Nama PA/KPA

Jabatan : Pengguna Angaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
2. N a m a : Isikan Nama wakil sah pihak Penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dari pihak penyedia
Alamat : Isikan alamat kantor dari pihak penyedia
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor (isikan nomor surat) tanggal ………
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor (isikan nomor surat) tanggal
………(jika pengadaan Jasa konsultansi)*
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (isikan nomor surat) tanggal
………
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dan telah mencapai 100% dari nilai
kontrak/(yang disepakati pada Termin………)* dalam keadaan BAIK.
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan:
Kegiatan : Isikan Nama Kegiatan

Pekerjaan : Isikan Nama Pekerjaan
Kode Rekening : Isikan Kode Rekening
Besar Biaya : Isikan jumlah biaya yang akan dibayarkan
Pembiayaan : APBD Kota Bandung TA…………
Dengan perincian sebagai berikut:
Jumlah yang dibayarkan = Rp.

Terbilang:
Potongan PPN = Rp.

Potongan PPh = Rp.
Jumlah Pembayaran Bersih = Rp.
Terbilang:
Uang sejumlah tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di
transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA pada ... (nama Bank Penyedia) Nomor
Rekening … (No. Rek. Penyedia) atas nama … (nama penyedia).
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nama Penyedia Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran

Jabatan . .............................. NIP. ..............................
Keterangan:
*Digunakan jika pekerjaan dibagi kedalam beberapa Termin
[Kop Penyedia]
Tahun : (Diisi tahun anggaran)

Anggaran
Nomor Bukti : (Diisi nomor urut
kuitansi/bukti
pembukuan)
Mata Anggaran : (Diisi mata anggaran
yang dibebani transaksi
pembayaran)
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah diterima : BENDAHARA/PEMERINTAH KOTA BANDUNG

dari (Isi Sesuai dengan mekanisme pembayaran GU/LS)
Jumlah uang : Rp. …… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan

angka)
Terbilang : ………… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan
huruf)
……………………………………………………………….
untuk pembayaran : …… (Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah
barang/ jasa konsultansi dan spesifikasi teknisnya)
Bandung, ...................20........
Penerima Uang
(nama penyedia)
(tanda tangan dan materai)
(Nama Jelas)
Jabatan ………………..
Menyetujui
PA/KPA/Pejabat Pembuat Bendahara

Komitmen Pengeluaran/Pembantu
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP…………………… NIP……………………
Catatan :
PA/KPA/PPK menandatangani kwitansi berdasarkan kewenangan sebagaimana
tercantum dalam pasal 9 ayat (1) hrurf a/ pasal 10 ayat (1), (3) huruf a

JASA KONSULTANSI S.D 100 JUTA - Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JASA KONSULTANSI S.D 100 JUTA - Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JASA KONSULTANSI S.D 100 JUTA - Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Dokumen Pengadaan Barang/Jasa

Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Untuk Nilai Sampai

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

BAGIAN LAYANAN PENGADAAN

Pengadaan Langsung Barang/Jasa konsultansi*

Nomor: 027/....nomor urut.../Nama Perangkat Daerah

Tanggal: .....diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan..

Nilai Kontrak : .....(diisi sesuai dengan besaran nilai kontrak....

Pengadaan Barang/Jasa konsultansi* .......diisi dengan nama

Unit Kerja .... diisi dengan nama unit kerja (Bidang/Bagian)

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan

Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)

Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)

Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)

DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)

Kode Rekening : (isikan kode rekening)

Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung

Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami

Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana

Kegiatan : (isikan nama kegiatan)

Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)

Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)

Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)

DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)

Kode Rekening : (isikan kode rekening)

Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung

Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)

Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud

KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

NAMA KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

Sehubungan dengan Surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

1. Program : (isikan nama program)

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik

Pejabat Pembuat Komitmen

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NOMOR : 027/nomor urut/Kode Kegiatan/HPS/Kode PD/2018

MENIMBANG : A. bahwa dalam rangka tercapainya nilai kewajaran dan batas

MENGINGAT : 1. Undang–Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

(DIISI NAMA PPK)

Tembusan, disampaikan kepada Yth.:

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Uraian dan Kuantitas Harga Satuan Jumlah Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

3. Sasaran (diisi sasaran kegiatan)

4. Lokasi Kegiatan (diisi lokasi kegiatan)

5. Pembiayaan Kegiatan ini dibiayai dari Anggaran Belanja

6. Jenis Kontrak (diisi sesuai kebutuhan)

7. Total Perkiraan biaya (diisi jumlah pra kiraan biaya)

8. Nama dan Organisasi Pejabat Pembuat Komitmen : (isi nama PPK)

9. Data Dasar (diisi data awal sebagai dasar pelaksanaan

10. Standar Teknis (apabila ada)

11. Studi-Studi Terdahulu (diisi hasil pelaksanaan sebelumnya/jika ada)

12. Referensi Hukum (diisi referensi hukum yang terkait dengan

13. Lingkup Kegiatan (diisi lingkup pelaksanaan pekerjaan)

16. Lingkup Kewenangan (diisi kewenangan yang diberikan penyedia jasa