PUSKESMAS ILE BURA

No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas ile Bura
Pedoman/ Terbitan :
Manual
No. Revisi :
Mutu
Tgl. Mulai Berlaku :
Puskesmas Laba Kewa Yohanes
Ile Bura Halaman : 1- 13.

PEDOMAN MANUAL MUTU

PUSKESMAS ILE BURA KABUPATEN FLORES TIMUR

I. PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
1. Gambaran Umum Puskesmas ile bura
Puskesmas ile bura terletak di pusat kota kecamatan. Letaknya yang relatif strategis,
berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor Kecamatan, Polsek, dan
Kantor Desa, Kecamatan Ile Bura sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk
datang mendapatkan pelayanan kesehatan.
Kecamatan Ilebura Terdiri dari 5 Desa yaitu:Desa Nobo
Konga,Nurri,Birawan,Lewoawan,dan Riangbura dengan luas wilayah 110,49 Km2
dan Jumlah penduduk 6.287 Jiwa. Setelah Terbentuk kecamatan,maka dipandang
perlu untuk mendirikan satu Fasilitas pelayanan Kesehatan untuk mendekatkan
pelayanan Kesehatan di wilayah ini. Pada tahun 2006 juga muncullah ide dari
beberapa orang Tokoh Masyarakat Ile Bura yang selanjudnya terbentuklah panitia
pembentukan Puskesmas Ile Bura.
Setelah ada kesepakatan, Bapak Yosep Uli Muda menanyakan kepada pemilik tanah
‘apakah tanah ini dijual atau diserahkan dengan cuma – cuma?’ Jawabnya ‘dijual’.
Dengan hasil negosiasi maka harganya Rp. 15.000.000 (lima belas juta rupiah). Uang
ini diserahkan oleh Bapak Yosep Uli Muda ke tangan Bapak Nikolaus Inyo Mukin.
Kuitansi dan surat penyerahan tanah terlampir.
Atas dasar kesepakatan di atas maka, pada tahun 2007 Pemerintah Kabupaten Flores
Timur mendirikan bangunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) unit bangunan Puskesmas
2. 1 (satu) unit rumah Kepala Puskesmas
3. 1 (satua) unit rumah Dokter
4. 1 (satu) unit rumah para medis
 Semuanya rampung pada akhir tahun 2007 dan pada awal tahun 2008 Puskesmas Ile
Bura resmi menjalankan fungsinya dengan susunan personalianya sebagai berikut :
a. Staf di Puskesmas:
1. Laba Kewa Yohanes : Kepala Puskesmas
2. Nikolaus Kokan Uran, Amd.Kep : program Gizi
3. Mathildis Kedang : Bikor Puskesmas
4. Yustina Nogo : Program Imunisasi
5. Sesilia Serly Kebo:Pengelolah KIA dan KB
6. Fifiana Lelo Hera:Pengelolah Loket,UGD dan rawat Jalan
7. Maria Amalia Natalia Belang: Pengelolah Obat
8. Wilfridus Tupen:Pengelolah SP2TP
b. Staf di Desa
1. Dulipali - Nobo : Maria Kristina Avila Liwu
2. Nurri – Riangrita : Ester Somi Krova
3. Lewoawan :-
4. Riangbaring : -
Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Ile Bura Secara Resmi terjadi mulai tanggal 03
Januari 2009 sampai sekarang.
Puskesmas ile bura memiliki 16 orang staf yang PNS,6 staf kontrak daerah 8 kontrak
propinsi 2, kontrak desa 9 orang, staf sukarela 4 orang, 1 orang dokter umum, 1 orang
Sarjana Kesehatan Masyarakat, 2 0rang kesehatan lingkungan, 2 orang gizi, 1 orang
Sarjana Keperawatan, 7 orang Perawat puskesmas, 5 orang bidan Puskesmas, 13
orang bidan desa,1 orang perawat di desa, 1 orang Asisten Apoteker, 1 orang tenaga
analis, 1 orang sarjana ekonomi, 1 orang Cleaning Service dan 1 orang Sopir.

Visi dan Misi Puskesmas ile bura

a. Visi Puskesmas Ile Bura
: Menjadi Puskesmas dengan Pelayanan Bermutu Dan Mandiri Menuju Masyarakat
Ile Bura Sehat
b. Misi Puskesmas Ile Bura
1. Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu, Profesional, Kompetensi,
Merata dan Terjangkau Oleh Masyarakat Secara Efisien Dan Efektif.
2. Mengupayakan Masyarakat Untuk Memiliki Derajat Kesehatan Yang Optimal
3. Memberdayakan dan Mendorong Kemandirian Masyarakat dan Keluarga untuk
Hidup dalam Lingkungan Yang Sehat serta Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
.
Struktur Organsiasi Puskesmas ile bura
.....................................
Moto : kami siap melayani anda dengan PASTI
Tata Nilai : ......
2. Kebijakan Mutu (sesuai buni yg ada pada reformasi pusk)
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh staf berkomitmen untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara
terus menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
 3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.
Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun: 2012- 2013. Adalah:
1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal mencapai 75%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Meningkatkan upaya Promosi Kesehatan dengan Penyuluhan PHBS
minimal mencapai 80%
b. Meningkatkan Program Kesehatan Ibu dan Anak menjadi 100%
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 % (KIA,
BP Gigi, Umum, Ruang Tindakan)
d. Meningkatkan Program Gizi Masyarakat menjadi 100%
e. Meningkatkan pencapaian program Kesehatan Lingkungan menjadi 100%
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi < 2%
(KIA)
j. Pemcapaian Asi eklusif menjadi 70 %,
k. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001-2008 dan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum systim manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang meliputi :..... dan
Pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan Pelayanan Klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Pukesmas dalm membangu sistim
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM mupun penyelenggaraan pelayanan
klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 116;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistim Jaminan
Sosial Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 150;
 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penelenggara Jaminan Sosial, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 116;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistim
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 Nomor 193;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tntang Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
E. Istilah dan Definisi
a. Pelanggan
b. Kepuasan Pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan Korektif
f. Tindakan Preventif
g. Pedoman Mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektifitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Ssaran Mutu
n. Perencanaan Mutu
o. Kebijakan Mutu
p. Sarana
q. Prasarana

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas ile bura menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
mnajemen mutu sesuai dengna standar akreditasi puskesmas dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan kepada masyarakat baik
 penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaran pelayanan,
kejelasan peanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelaynan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
 Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di Puskesmas ile bura.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan
atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan
sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
 3) Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur.
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara
dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses
berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu
Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas,.

B. Pengendalian Dokumen.
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan. Dokumen level 2 : Pedoman/manual. Dokumen
level 3 : Standar Prosedur Operasional. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat dari pelaksanaan kebijakan, pedoman dan
prosedur.
Pengendalian Dokumen di Puskesmas ile bura :
Pengendalian dokumen di Puskesmas ile bura baik surat keluar atau surat
masuk secara keseluruhan dibawah tanggungjawab bagian Tata
Usaha/administrasi. Dimulai dari proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali dan
proses penarikan dokumen yang kadaluarsa.
Proses penyusunan dokumen/pengetikan dilaksanakan oleh bagian tata usaha
sesuai aturan tata naskah dinas yang berlaku di kabupaten Flores Timur,
disahkan atau diparaf oleh Kepala Tata Usaha dan Ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas. Jika Kepala tata Usaha atau Kepala Puskesmas tidak berada di
tempat maka pengesahan dokumen diatur sesuai kebijakan yang diatur di
 puskesmas. Penomoran dokumen disusun sesuai aturan penomoran yang
berlaku (menggunakan buku register surat masuk dan surat keluar) dan untuk
dokumen akreditasi penomoran sesuai SOP yang ada.
Distribusi dokumen/surat dilakukan oleh bagian tata usaha ke unit pelayanan
atau sesuai alamat tujuan surat baik surat masuk maupun surat keluar
menggunakan buku ekspedisi. Dokumen disimpan di setiap unit dan difilekan
dalam map. Proses pencarian dokumen/surat dilakukan dengan melakukan
telusur kembali pada buku ekspedisi; sementara penarikan dokumen kadaluarsa
dilakukan oleh bagian tata usaha sesuai SOP yang berlaku.
 Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya
di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur
Operasional (SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian
Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
2. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggung jawab UpayaPuskesmas
1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.

3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Dokumen Level 1 : Kebijkan / SK
Dokumen yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan
garis besar bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana.
2) Dokumen Level 2 : Pedoman / Panduan
Dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu puskesmas; Dokumen
ini harus disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi /
puskesmas
Dokumen ini merupakan kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yng harus dilakukan; juga menguraikan tujuan,
 sasaran dan kebijakan yang memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas,
3) Dokumen Level 3 : SOP / Prosedur Mutu
- Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan
koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman / panduan mutu.
- Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas kerja
rutin dan acuan kerja.

4) Dokumen Level 4 : Rekaman / Rekam Implementasi

Dokumen yang mencatat semua kegiatan sebagai bukti pelaksanaan
aktivitas; misalnya Form, Kerangka Acuan, laporan kegiatan dll.

c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk

identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan
pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan
mutu,

3. Dokumen Terkait
SOP. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.
2. Pengendalian Rekam Implementasi :
Setiap kegitan yang dilaksanakan di Puskesmas ile bura harus
didokumentasikan sebagai rekam implementasi/bukti sebagai akibat dari
pelaksanaan kebijakan, pedoman atau kegiatan. Rekam implementasi dapat
berupa kerangka acuan, surat undangan, notulen, daftar hadir, laporan
pelaksanaan kegiatan, foto, daftar tilik, ceklist, form, quisioner dll. Rekam
implementasi disimpan di bagian tata usaha atau unit terkait pelaksanaan
kegiatan.
C. Tanggungjawab Manajemen.
 Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan
dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait
 5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami
oleh karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
d. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan
seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat–
obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
 Kebijakan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas : mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas : memeriksa, meninjau dan memberi
masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaa aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
 b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutuKinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.

4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian sasaran Kinerja /

Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau
unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagian untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah
ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran
mutu Kinerja
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit
kerjanya.

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
 4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.
 Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu
dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab
dan wewenang
b. Ketua Tim Mutu
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordinator UpayaPuskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang
diperlukannya.
3) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan
untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
 4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas
b. Uraian tugas dan wewenang
c. Struktur Organisasi

 Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
 Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana menindaklanjuti
hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas
penerapan Sistim Manajemen Mutu
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
 4. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja.
D. Manajemen Sumber Daya
 Penyediaan Sumber Daya
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan
dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di
Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing
masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan
yang telah ditetapkan
4. Dokumen Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas.
b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan
lingkungan kerja.
c. Daftar Inventaris,
 Pengelolaan sumber daya manusia
1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya,
 3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal
agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP penempatan pegawai
b. SOP pelatihan
c. SOP pola ketenagaan
d. SOP orientasi Karyawan
e. SOP evaluasi pasca pelatihan,

 Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai
petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.
 Lingkungan Kerja

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
 b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di
unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara
menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang
kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
 Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana pemantauan
dan pengukuran.

b. Koordinator ruangan :
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai
petunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.
3. Kebijakan
a. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran
untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan
pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan
tidak sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan,
yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Dokumen Terkait
SOP Kalibrasi
 Pengukuran analisis dan perbaikan
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis,
dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan Kinerja Puskesmas
 2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil
yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu
melalui Audit Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
a) Memperlihatkan kesesuaian layanan
b) Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
c)
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SOP Analisis data

 Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordinator UpayaPuskesmas
c. Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari
hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
 4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode,
tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan
hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan proses dan
hasil pelayanan,
d.Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa persyaratan
layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Audit Internal.
b. SOP Pengukuran Kepuasan Pelangg

E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Perencanaan UKM, Akses dan Pengukuran Kinerja
- Perencanaan upaya puskesmas disusun berdasarkan perencanaan
puskesmas dan mengacu kepada pedoman program/upaya puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
- Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan harus melakukan pembahasan
bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan
menanggapi respon masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan untuk
meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanan
program dan terhadap sarana prasarana yang disediakan di puskesmas.
- Perencanaan puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi,
tujuan puskesmas dan rencana strategis dinas kesehatan kabupaten.
b. Penyelenggaraan UKM
- Penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna layanan,
dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan
- Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna
pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan
ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh
penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs :
1) Pemantauan dan Pengukuran :
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses
 d) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Kepala puskesmas, penanggungjawab program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana upaya puskesmas, bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas
3) Analisis data
Penanggung jawab program/ Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan upaya Puskesmas
4) Peningkatan Berkelanjutan
Penanggungjawab program/ upaya puskesmas dan pelaksana program/
upaya Puskesmas bertanggungjawab dan menunjukkan peran serta mereka
dalam memperbaiki pelayanan yang kebih baik kepada sasaran upaya
puskesmas
5) Tindaka Korektif
Ada upaya untuk memberdayakan sasaran program/upaya puskesmas
untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja/upaya puskesmas
6) Tindakan Preventif
Kepala puskesmas, penanggungung jawab upaya dan pelaksana dalam
memberikan pelayanan kepada masayarakat berusaha agar mencegah
terjadinya kesalahan
2. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan/UKP)
a. Pelayanan Klinis yang brorietasi pasien
b. Penunjang Pelayanan Klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanna Klinis dan Keselmatan Pasien :
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapian ssaran keselamatan pasien
3) Pelaporan iniden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
a. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:
a. Pelayanan Klinik Umum
b. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta Immunisasi,
c. Klinik Gizi
d. Pelayanan Obat
e. Laboratorium.
f. Pelayanan Rawat Inap
 2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:
a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),
b. Promosi Kesehatan
c. Posyandu Balita
d. Posyandu Lansia
e. MBS
f. Kesling
g. Kunjungan Rumah/ Perkesmas

b. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

2. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
b. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran.

c. Koordinator ruangan :
3) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk
yang ditetapkan
4) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi
baik.
5. Kebijakan
c. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan .
d. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
6) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
7) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
8) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak
sesuai dengan persyaratannya .
9) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak
10) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
6. Dokumen Terkait
SOP Kalibrasi

R. Pengukuran analisis dan perbaikan

5. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan
perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan
Kinerja Puskesmas
6. Tanggung Jawab
c. Koordinator terkait
3) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan perbaikan
berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
4) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang
dibawah tanggung jawabnya.
d. Ketua Tim Mutu,
4) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui
Audit Mutu Internal
5) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
 6) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu

7. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan
proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
d) Memperlihatkan kesesuaian layanan
e) Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
f) Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
8. Dokumen Terkait
SOP Analisis data

S. Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
d. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal
Audit
e. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordinator
UpayaPuskesmas
f. Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
c. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
d. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
4) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
5) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari
hasil audit kepada manajemen.
6) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode,
tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan
hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan proses dan
hasil pelayanan,
d.Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa persyaratan
layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Audit Internal.
b. SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan
T. Analisis Data.
 1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan coordinator
Upaya Puskesmas menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
3. Kebijakan:
a) Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b) Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan
pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SOP Analisis Data

U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja
Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –masing
sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan
pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan
dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

4. Dokumen Terkait
1) SOP Tindakan (korektif),
2) SOP Pencegahan (preventif)
3) SOP Keluhan Pelanggan