BD Perwali No.17 Th. 2011 TTG Tata Naskah1

BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA
Nomor 17 Tahun 2011
PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

NOMOR 17 TAHUN 2011
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SAMARINDA,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 78 Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di
lingkungan Pemerintah Daerah,
penyelenggaraan naskah dinas di
lingkungan pemerintah provinsi dan
kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Gubernur dan Peraturan
Bupati/Walikota;
b. bahwa dalam rangka efisiensi dan
efektifitas administrasi penyelenggaraan
pemerintahan daerah, perlu
2
penyeragaman tata naskah dinas di

lingkungan Pemerintah Daerah Kota
Samarinda;
c. bahwa dengan ditetapkan Peraturan
Menteri Dalam Negeri tersebut diatas
sehingga Peraturan Walikota Samarinda
Nomor 40 Tahun 2005 tentang Pedoman
Tata Naskah di lingkungan Pemerintah
Kota Samarinda tidak sesuai lagi dengan
perkembangan keadaan, sehingga perlu
diganti;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b dan huruf c, maka Pedoman Tata
Naskah di lingkungan Pemerintah Kota
Samarinda dipandang perlu untuk
ditetapkan kembali dengan Peraturan
Walikota Samarinda sebagai dasar
pelaksanaan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun
1959 tentang Penetapan Undang-Undang
Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan sebagai Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1820) ;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
3
Nomor 4437), sebagaimana telah diubah

beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
1951 tentang Lambang Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 176);
1958 tentang Penggunaan Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1636);
2007 tentang Pembagian Urusan Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi
dan Pemerintahan Kabupaten/Kota
Nomor 4737);
2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
4

Nomor 4741);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15
Tahun 2006 tentang Jenis dan Bentuk
Produk Hukum Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor
07 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Satpol
PP Kota Samarinda (Lembaran Daerah Kota
Samarinda Tahun 2007 Nomor 07 Seri D
Nomor 02);
08 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD
I.A. Moeis Kota Samarinda (Lembaran
Daerah Kota Samarinda Tahun 2007
Nomor 08 Seri D Nomor 03);
09 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Sekretariat Daerah Kota
Samarinda (Lembaran Daerah Kota
Samarinda Tahun 2008 Nomor 09);
Tata Kerja Sekretariat DPRD Kota
Samarinda(Lembaran Daerah Kota
5

Tata Kerja Dinas Daerah Kota
Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Kota Samarinda (Lembaran
Daerah Kota Samarinda Tahun 2008
Nomor 12);
Tata Kerja Kecamatan Kota
Tata Kerja Kelurahan Kota
Tata Kerja Sekretariat Badan Narkotika
Daerah Kota Samarinda (Lembaran Daerah
Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 15).
MEMUTUSKAN :
6
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA

NASKAH DINAS.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud
dengan:
1. Daerah adalah Pemerintah Daerah Kota
Samarinda.
2. Pemerintahan daerah adalah
penyelenggaraan urusan pemerintahan
oleh pemerintah daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan
prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan
Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah daerah adalah Walikota
Samarinda dan Perangkat Daerah Kota
Samarinda sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah.
4. Walikota adalah Walikota Samarinda.
5. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota
Samarinda.
7
6. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang

selanjutnya disebut DPRD adalah
Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah Kota
Samarinda sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah.
7. Sekretaris Daerah selanjutnya disebut
SEKDA adalah Sekretaris Daerah Kota
Samarinda selaku Kepala satuan kerja
perangkat daerah berbentuk Sekretariat
Daerah yang karena kedudukannya
sebagai pejabat pembina pegawai negeri
sipil di daerah dan sekaligus bertindak
selaku koordinator pengelolaan keuangan
daerah yang mempunyai tugas dan
kewajiban membantu Kepala Daerah
dalam penyusunan kebijakan dan
mengkoordinasikan Dinas daerah dan
Lembaga Teknis Daerah.
8. Perangkat daerah adalah satuan kerja
perangkat daerah sebagai unsur
pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah
yang terdiri dari Sekretariat Daerah,
Sekretariat DPRD, Dinas Daerah,
Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan,
Kelurahan dan lembaga lain.
9. Sekretariat Daerah selanjutnya disebut
SETDA adalah Sekretariat Daerah Kota
Samarinda yang merupakan unsur staf.
10. Satuan kerja perangkat daerah kota
selanjutnya disebut SKPD kota adalah
Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD,
8
Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah,

Kecamatan, Kelurahan dan lembaga lain.
11. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut
UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk
melaksanakan sebagian urusan dinas
atau badan.
12. Tata naskah dinas adalah pengelolaan
informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
13. Naskah dinas adalah informasi tertulis
sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
14. Format adalah naskah dinas yang
menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan
lambang/logo dan cap dinas.
15. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas
dari suatu jabatan atau SKPD.
16. Kop naskah dinas adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas
kertas.
17. Kop sampul naskah dinas adalah kop
surat yang menunjukan jabatan atau
9
nama SKPD tertentu yang ditempatkan

dibagian atas sampul naskah.
18. Kewenangan adalah kekuasaan yang
melekat pada suatu jabatan.
19. Delegasi adalah pelimpahan wewenang
dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
20. Mandat adalah pelimpahan wewenang
yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas
tertentu atas nama yang memberi
mandat.
21. Penandatanganan naskah dinas adalah
hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada
jabatannya.
22. Perubahan adalah merubah atau
menyisipkan suatu naskah dinas.
23. Pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
24. Pembatalan adalah pernyataan bahwa
suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
10
Asas tata naskah dinas terdiri atas:

a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui
tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus
dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah
11
dinas diselenggarakan dalam satu

kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf e, yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah
dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan;
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan
secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan
12
dengan memperhatikan kejelasan aspek

fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan
huruf d, diselenggarakan secara runtut
dan logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan
sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat Keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan
komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
13
Pengelolaan surat masuk sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan
melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat
yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat
surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai
dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata
usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai
tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan
melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan
melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara
berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan
oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
14
b. surat keluar yang telah ditandatangani

oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing satuan kerja
perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada
huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata
usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR,
merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang
tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
negara, keamanan dan keselamatan
negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan
surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan
surat yang tingkat keamanan isi surat
15
perlu mendapat perhatian penerima

surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan
surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat
yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24
jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam
setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam
setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5
hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
16
a. kertas yang digunakan untuk naskah

dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram
atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara
berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk
surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x
330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk
makalah, piper dan laporan adalah A4
(210 x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk
pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan
komunikasi perkantoran dimaksud dalam
Pasal 6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
17
Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk

pengetikan Naskah Dinas harus
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Ruang tepi sebelah atas 3 enter dibawah
garis kop naskah dinas;
b. Ruang tepi sebelah bawah 5 enter dari
tepi kertas sebelah bawah;
c. Ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk
dari tepi kertas sebelah kiri;
d. Ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari
tepi kertas sebelah kanan.
Pasal 14
Warna dan kualitas kertas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 15
Bentuk dan susunan naskah dinas produk
hukum, terdiri atas:
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Walikota;
c. Peraturan Bersama Walikota; dan
d. Keputusan Walikota;
18
Pasal 16
Bentuk dan susunan naskah dinas surat,
terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;
w. lembaran daerah;
x. berita daerah;
y. berita acara;
z. notulen;
aa. memo;
19
bb. daftar hadir;

cc. piagam;
dd. sertifikat; dan
ee. STTPP.
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 17
(1) Atas nama yang disingkat a.n merupakan
jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b
merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan
kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada
pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt
merupakan pejabat sementara pada
20
jabatan tertentu yang mendapat

pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif
belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diangkat dengan keputusan kepala SKPD
atau keputusan walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 19
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh
merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diangkat dengan keputusan kepala SKPD
atau keputusan walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mempertanggungjawabkan pelaksanaan
atas naskah dinas yang dilakukannya
kepada pejabat definitif.
Pasal 20
21
(1) Penjabat yang disingkat Pj merupakan

pejabat sementara untuk jabatan
Walikota.
(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1)
melaksanakan tugas pemerintahan pada
daerah tertentu sampai dengan
pelantikan pejabat definitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA,
PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 21
(1) Setiap naskah dinas sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap
lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
(1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi,
22
substansi, redaksi dan pengetikan naskah

dinas.
(4) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 22
(1) Penulisan nama Walikota dan Wakil
Walikota pada naskah dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk
hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat
menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang
dimaksud pada ayat (1) menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
Bagian Ketiga
Penandatanganan naskah dinas
Pasal 23
(1) Walikota menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14,
terdiri atas:
a. Peraturan Daerah;
23
b. Peraturan Walikota;
c. Peraturan Bersama Walikota; dan
d. Keputusan Walikota.
(2) Walikota menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat
terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita acara;
t. memo;
u. piagam;
v. sertifikat; dan
w. STTPP.
24
Pasal 24
(1) Walikota mendelegasikan
penandatanganan perizinan dibidang
pelayanan yang bersifat lintas sektor
kepada SKPD yang membidangi
pelayanan perizinan terpadu.
(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) secara fungsional
tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang
bersangkutan.
Pasal 25
(1) Wakil Walikota menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g.nota dinas;
h.lembar disposisi;
i.telaahan staf;
j.laporan;
k.rekomendasi; dan
l.memo.
(2) Wakil Walikota atas nama Walikota
menandatangani naskah dinas meliputi:
25

hukum Keputusan; dan
terdiri atas:
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perintah tugas;
7. surat keterangan melaksanakan
tugas;
8. nota dinas;
9. lembar disposisi;
10. pengumuman;
11. telegram;
12. berita acara;
13. piagam; dan
14. sertifikat.
Pasal 26
(1) SEKDA menandatangani naskah dinas
terdiri atas:
a. surat biasa;
26
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah
dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
v. berita acara;
w. notulen;
x. memo;
y. daftar hadir; dan
z. sertifikat.
(2) SEKDA atas nama Walikota
menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
hukum berupa Keputusan Walikota; dan
27

terdiri atas:
1. surat edaran;
surat biasa;
3. surat perintah;
4. surat izin;
5. surat perjanjian;
6. surat perintah tugas;
7. surat undangan;
8. surat keterangan melaksanakan
tugas;
9. surat panggilan;
10. nota dinas;
11. pengumuman;
12. telegram;
13. berita acara;
14. piagam;
15. sertifikat; dan
16. STTPP.
Pasal 27
(1) Asisten menandatangani naskah dinas
terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
28
c. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
(2) Asisten atas nama SEKDA
menandatangani naskah dinas bentuk
dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan konsep naskah dinas;
j. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.
Pasal 28
Staf Ahli menandatangani naskah dinas
terdiri atas:
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
29
Pasal 29
(1) Kepala SKPD menandatangani naskah
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
dinas;
o. telaahan SKPD;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. notulen;
u. memo;
v. daftar hadir; dan
w. sertifikat.
30
(2) Kepala SKPD atas nama Walikota

menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
hukum berupa Keputusan Walikota; dan
terdiri atas:
1. surat biasa;
3. surat perintah;
4. surat undangan;
5. sertifikat; dan
6. piagam.
(3) Kepala Badan Litbang dan Diklat selaku
kepala SKPD atas nama Walikota
menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana
a. surat biasa;
b. surat undangan;
c. pengumuman;
d. laporan;
e. telegram;
f. piagam;
g. sertifikat; dan
h. STTPP.
Pasal 30
31
(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah

terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
dinas;
o. telaahan SKPD;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. notulen;
u. memo; dan
v. daftar hadir.
(2) Sekretaris DPRD atas nama Walikota
menandatangani naskah dinas meliputi:
hukum Keputusan Walikota, dan
32

terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan; dan
3. surat perintah.
Pasal 31
(1) Kepala UPT Dinas/Badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. notulen;
s. memo; dan
33
t. daftar hadir.
(2) Kepala UPT Dinas/Badan atas nama
Kepala Dinas/Badan menandatangani
15 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 32
(1) Sekretaris menandatangani naskah dinas
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) Sekretaris atas nama kepala SKPD
34

a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 33
(1) Camat menandatangani naskah dalam
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
dinas;
o. telaahan SKPD dan Camat;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
35
s. berita acara;
t. notulen;
u. memo; dan
v. daftar hadir.
(2) Camat atas nama Walikota
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 34
(1) Kepala Bagian dan Kepala Bidang
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala Bagian dan Kepala Bidang atas
nama kepala SKPD menandatangani
surat sebagaimana dimaksud dalam pasal
15 terdiri atas:
36
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 35
(1) Lurah menandatangani naskah dinas
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita daerah;
t. berita acara;
37
u. notulen;
v. memo; dan
w. daftar hadir.
(2) Lurah atas nama Camat menandatangani
15 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 36
(1) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang
dan Kepala Seksi menandatangani naskah
sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri
atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang
dan Kepala Seksi atas nama Sekretaris,
Kepala Bagian, Kepala Bidang
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
38
c. daftar hadir.
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan
Naskah Dinas
Pasal 37
(1) Ketentuan mengenai pendelegasian
penandatanganan naskah dinas diatur
dalam Peraturan Walikota.
(2) Pelaksanaan pendelegasian
penandatanganan naskah dinas
ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 38
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas
berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk
penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan
keamanan naskah dinas berwarna merah.
BAB VI
39
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 39
Jenis stempel untuk naskah dinas terdiri atas:
a. stempel jabatan; dan
b. stempel perangkat daerah.
Pasal 40
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 39 huruf a, stempel jabatan
Walikota.
(2) Stempel jabatan Walikota sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berisi nama
jabatan dan menggunakan lambang
negara dengan pembatas tanda bintang.
Pasal 41
Stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 39 huruf b, terdiri
atas:
a. stempel SKPD;
b. stempel SKPD untuk keperluan tertentu;
dan
c. stempel UPT.
40
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 42
Stempel jabatan Walikota, stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
39 berbentuk lingkaran.
Pasal 43
Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
39 meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel
jabatan dan stempel perangkat daerah
adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah
stempel jabatan dan perangkat daerah
adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam
stempel jabatan dan perangkat daerah
adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.
Pasal 44
(1) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan
tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 41 huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar
stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 1,8 cm;
41
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah

perangkat daerah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam
perangkat daerah adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang
terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel perangkat daerah untuk
keperluan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dipergunakan
untuk kartu tanda penduduk, kartu
pegawai, tanda pengenal, asuransi
kesehatan dan sejenisnya.
Pasal 45
(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan
menggunakan lambang negara dengan
pembatas tanda bintang.
(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam pasal 41 huruf a dan
huruf b berisi nama Pemerintah Kota
Samarinda, nama SKPD yang
bersangkutan.
(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud
dalam pasal 41 huruf c, berisi nama
Pemerintah Kota Samarinda, nama SKPD
dan nama UPT yang bersangkutan.
42
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 46
(1) Pejabat yang berhak menggunakan
stempel jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 39 huruf a, Walikota dan
Wakil Walikota.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan
stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 39 huruf b, kepala
SKPD, kepala UPT atau pejabat yang
diberi wewenang.
Pasal 47
Perangkat daerah kota yang berhak
menggunakan stempel perangkat daerah
huruf b meliputi:
a. Sekretariat Daerah;
b. Sekretariat DPRD;
c. Dinas Daerah;
d. Lembaga Teknis Daerah;
e. Kecamatan;
f. Kelurahan; dan
g. UPT Dinas/Badan.
Pasal 48
43
Stempel untuk naskah dinas menggunakan

tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan
Stempel
Pasal 49
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan
stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi
urusan ketatausahaan pada Sekretariat
Daerah.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan
stempel perangkat daerah dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada setiap SKPD.
(3) Unit yang membidangi urusan
ketatausahaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung
jawab atas penggunaan stempel.
(4) Penunjukan pejabat pemegang dan
penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan
dengan Keputusan Kepala SKPD.
Bagian kelima
Pengamanan
44
Pasal 50
(1) Untuk pengamanan stempel naskah
dinas menggunakan kode.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai
standarisasi kode pengamanan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur tersendiri oleh Walikota.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 51
Jenis kop naskah dinas terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 52
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, untuk
Walikota/Wakil Walikota menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas
dan ditempatkan dibagian tengah atas
untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum;
45
b. lambang negara berwarna kuning emas

dan ditempatkan dibagian tengah atas
serta alamat nomor telepon, nomor
faksimile, web site, e-mail dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah bawah
untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat.
(2) Kop naskah dinas perangkat daerah kota
memuat sebutan Pemerintah Kota
Samarinda, nama satuan kerja perangkat
daerah, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
(3) Kop naskah dinas Kecamatan memuat
sebutan Pemerintah Kota Samarinda,
nama Kecamatan, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, webite, e-mail dan kode
pos.
(4) Kop naskah dinas Kelurahan memuat
sebutan Pemerintah Kota Samarinda,
nama Kecamatan, Kelurahan, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, webite,
e-mail dan kode pos.
(5) Kop naskah dinas UPT memuat sebutan
Pemerintah Kota Samarinda, nama induk
satuan kerja perangkat daerah, UPT,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
webite, e-mail dan kode pos.
Paragraf Ketiga
Penggunaan
46
Pasal 53
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 ayat (1), digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh
Walikota dan Wakil Walikota.
kepala SKPD kota yang bersangkutan,
lembaga lainnya atau pejabat lain yang
ditunjuk.
Camat yang bersangkutan atau pejabat
lain yang ditunjuk.
Lurah yang bersangkutan atau pejabat
lain yang ditunjuk.
Kepala UPT yang bersangkutan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
Pasal 54
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 ayat (2) digunakan untuk
47
naskah dinas yang ditandatangani oleh Staf

Ahli Walikota.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 55
Jenis sampul naskah dinas terdiri atas:
a. sampul naskah dinas jabatan; dan
b. sampul naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 56
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul
naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 55 berbentuk empat
persegi panjang.
Pasal 57
(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan
sampul naskah dinas perangkat daerah
meliputi :
48
a. kantong dengan ukuran panjang 41 cm

dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/map dengan ukuran
panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran
panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul sampul seperempat folio
dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan
warna :
a. putih untuk sampul naskah dinas
jabatan sebagaimana dimaksud Pasal
55 huruf a; dan
b. coklat untuk sampul naskah dinas
perangkat daerah sebagaimana
dimaksud Pasal 55 huruf b.
Pasal 58
(1) Sampul naskah dinas jabatan berisi
lambang negara berwarna kuning emas
dan nama jabatan dan alamat, nomor
telepon, faksimile, e-mail, website dan
kode pos dibagian tengah atas.
(2) Sampul perangkat daerah berisi nama
Pemerintah Kota Samarinda, nama SKPD
yang bersangkutan, alamat, nomor
telepon, faksimile, e-mail, website dan
kode pos dibagian tengah atas.
49
(3) Sampul UPT berisi nama Pemerintah Kota

Samarinda, nama SKPD dan UPT yang
bersangkutan dan alamat, nomor telepon,
faksimile, e-mail, website dan kode pos
dibagian tengah atas.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 59
Jenis papan nama terdiri atas:
a. papan nama kantor Walikota; dan
b. papan nama perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi
Pasal 60
Papan nama sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 59 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 61
Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 60 disesuaikan dengan besar
bangunan.
50
Pasal 62
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 59 huruf a berisi tulisan
kantor walikota, alamat, nomor telepon
dan kode pos.
(2) Papan nama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 59 huruf b berisi tulisan
Pemerintah Kota Samarinda dan nama
SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor
telepon serta kode pos.
(3) Jenis bahan dasar, warna, besar huruf
papan nama kantor walikota, perangkat
daerah sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) diatur oleh Walikota.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 63
Papan nama kantor, perangkat daerah
ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan serasi dengan letak dan
bentuk bangunannya.
Pasal 64
Bagi beberapa kantor, SKPD yang berada di
bawah satu atap atau satu komplek, dibuat
dalam satu papan nama yang bertuliskan
semua nama SKPD.
51
BAB X
PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN
Pasal 65
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas
sebagaimana dimaksud dalam bab ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan
naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah
dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan oleh pejabat yang
menetapkan, mengeluarkan atau pejabat
diatasnya.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 66
Bentuk dan susunan naskah dinas,
penempatan a.n, u.b, u.p, Plt, Plh dan Pj,
paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop
naskah dinas, sampul naskah dinas dan
papan nama sebagaimana dimaksud dalam
bab III, bab IV, bab V, bab VI, bab VII, bab
VIII, dan bab IX tercantum dalam lampiran
Peraturan Walikota ini.
Pasal 67
Dengan ditetapkannya Peraturan Walikota ini,
maka Peraturan Walikota Samarinda Nomor
52
Nomor 40 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota
Samarinda dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal 68
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada
tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya,
memerintahkan pengundangan Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam
Berita Daerah Kota Samarinda.
Ditetapkan di Samarinda
pada tanggal 29 April
2011
WALIKOTA SAMARINDA,
ttd
H. SYAHARIE JA’ANG
Diundangkan di Samarinda
pada tanggal 29 April 2011
SEKRETARIS DAERAH KOTA SAMARINDA,
H. M. FADLY ILLA
BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA TAHUN 2011 NOMOR 17

53
LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG TATA
NASKAH DINAS
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN

a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj, PARAF,
PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI
STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH
DINAS DAN PAPAN NAMA
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.
A. PERATURAN DAERAH
1. Pengertian.
Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum, yang bersifat
pengaturan ditetapkan oleh Kepala Daerah
setelah mendapat persetujuan bersama Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur
urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
2. Susunan.
a. Peraturan Daerah Kota terdiri atas :
54
1) Kepala Peraturan Daerah;

2) Pembukaan;
3) Isi Peraturan Daerah;
4) Bagian Akhir Peraturan Daerah.
b. Kepala Peraturan Daerah Kota terdiri atas :
1) Tulisan “PERATURAN DAERAH KOTA
SAMARINDA”;
2) Nomor dan Tahun;
3) Nama Peraturan yang ditulis
“TENTANG ..........................”.
c. Pembukaan Peraturan Daerah Kota
Samarinda terdiri atas :
1) Tulisan “Dengan Rahmat Tuhan Yang
Maha Esa”;
2) Tulisan “Walikota Samarinda”;
3) Konsideran;
4) Dengan Persetujuan Bersama DPRD Kota
Samarinda dan Walikota Samarinda;
5) Diktum.
d. Konsideran terdiri atas :
1) Menimbang, memuat alasan–alasan
pertimbangan-pertimbangan pembuatan
Peraturan Daerah dan Konstattering
fakta-fakta secara singkat;
2) Mengingat, memuat dasar hukum untuk
penetapan Peraturan Daerah mulai daari
Undang-undang, Peraturan Pemerintah
dan lain-lain peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum
pembuatan Peraturan Daerah.
e. Diktum terdiri atas :
1) Tulisan “Memutuskan” dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
55
2) Tulisan “Menetapkan”;
3) Tulisan “ Peraturan Daerah Kota
Samarinda tentang ..........................”.
f. Isi Peraturan Daerah terdiri atas :
1) Pasal-pasal dan ayat-ayat;
2) Apabila materinya luas dapat dibagi
dalam bab-bab, bagian-bagian dan
paragraf.
g. Bagian Akhir Peraturan Daerah terdiri atas :
1) Penyebutan tempat ditetapkan dan atau
disahkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkandan
atau disahkan;
3) Nama Jabatan Walikota;
4) Nama Terang Walikota tanpa gelar dan
pangkat;
5) Stempel Jabatan Walikota;
h. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :
1) Diundangkan di Samarinda;
2) Pada Tanggal.................;
3) Sekretaris Daerah;
4) Tanda tangan Sekretaris Daerah;
5) Nama Sekretaris Daerah tanpa gelar dan
pangkat.
i. Untuk salinan ditulis :
1) Disalin;
2) Sesuai dengan;
3) Bagian Hukum;
4) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
a. Peraturan Daerah Kota Samarinda
ditandatangani oleh Walikota Samarinda.
56
b. Otentikasi Peraturan Daerah Kota Samarinda

dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Setda
Kota Samarinda
c. Peraturan Daerah Kota Samarinda dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan lambang
daerah bertuliskan “Pemerintah Kota
Samarinda”.
4. Bentuk/Model naskah dinas Peraturan Daerah
Kota Samarinda, sebagai berikut:
WALIKOTA SAMARINDA
PERATURAN DAERAH KOTA SAMARINDA

NOMOR ............. TAHUN ...........
57
TENTANG
................................................................................
.................................................................................
WALIKOTA SAMARINDA
Menimbang : a.
bahwa .......................................................
....................................
...............................................................
............................;
b.
bahwa .....................................
.......................................................
................................................................
...........................;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-
Undang .....................................................
....;
2. Peraturan
Pemerintah ...............................................;
3. dan seterusnya.
58
Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SAMARINDA
dan
WALIKOTA SAMARINDA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH

TENTANG..........................
.......................................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
........................................................................
...........
Pasal I
(1)
……………………………………………………………
…………................;
(2)
……………………………………………………………
…………...............
BAB II
(dan seterusnya)
……………………………………………………
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada

59

memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kota Samarinda.
pada tanggal
…………………...
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
pada tanggal ……….…..............
SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
LEMBARAN DAERAH KOTA SAMARINDA

TAHUN ………….. NOMOR …………………….
60
B. PERATURAN WALIKOTA
1. Pengertian.
Peraturan walikota adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
pengaturan ditetapkan oleh Walikota.
2. Ciri-ciri.
Materi yang bersifat mengatur, dituangkan
dalam bab-bab dan pasal-pasal menggunakan
angka bulat dan ditandatangani oleh Walikota.
3. Susunan.
a. Peraturan Walikota Samarinda terdiri atas :
1) Kepala Peraturan Walikota Samarinda;
2) Pembukaan Peraturan Walikota
Samarinda;
3) Isi Peraturan Walikota Samarinda;
4) Bagian Akhir Peraturan Walikota
Samarinda.
b. Kepala Peraturan Walikota Samarinda terdiri
atas :
1) Tulisan Walikota Samarinda;
61
2) Nomor dan Tahun;

3) Nama Peraturan yang ditulis
“TENTANG ..........................”.
c. Pembukaan Peraturan Walikota Samarinda
terdiri atas :
2) Konsideran Menimbang dan Mengingat;
3) (Menimbang, memuat alasan-alasan
Peraturan dan konstatering fakta-fakta
secara singkat, sedangkan Mengingat,
memuat dasar hukum untuk penetapan
Peraturan dimulai dari undang-undang,
peraturan pemerintah dan lain-lain
peraturan perundang-undangan yang
menjadi dasar hukum pembuatan
peraturan tersebut)
4) Menetapkan Diktum, terdiri atas :
a) Tulisan “Memutuskan” dan diakhiri
tanda baca titik dua;
b) Tulisan “Menetapkan”;
c) Tulisan “Walikota Samarinda
Tentang ...................”.
d. Isi Peraturan Walikota Samarinda terdiri atas :
1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal
dan ayat-ayat;
2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-
bab, bagian-bagian dan paragraf.
e. Bagian Akhir Peraturan Walikota Samarinda
terdiri atas :
1) Nama Tempat ditetapkan dan atau
disahkan;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun;
62
3) Tanda tangan pejabat;

4) Nama Pejabat tanpa gelar dan pangkat;
5) Stempel Jabatan.
4. Penandatanganan
a. Peraturan Walikota Samarinda yang
ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas
formulir ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Walikota dengan lambang
negara berwarna kuning emas;
b. Otentikasi Peraturan Walikota Samarinda
yang ditandatangani oleh Walikota atau
Sekretaris Daerah Kota Samarinda.
5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Walikota

Samarinda, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
WALIKOTA SAMARINDA
PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
…………………………………………………………………..................
.......
..........................................................................................
63
WALIKOTA SAMARINDA
Menimbang : a.
bahwa........................................................
..................
................................................................
......................;
b.
bahwa .........................................................................
..............................................................
.......................;
c. dan seterusnya.
Undang .....................................................
;
2. Peraturan
Pemerintah ...........................................;
3. dan seterusnya.
64
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG.................

.....................................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
....................................
Pasal I
(1) ………………………………………………
……………………….;
(2)
……………………………………………………………
…………..;
(3) dan seterusnya.
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………………..
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada

penempatannya dalam Berita Daerah Kota
Samarinda.
65
pada tanggal
………………..
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
pada tanggal ………………………..
SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.

TAHUN ……….. NOMOR ………………
66
C. PERATURAN BERSAMA WALIKOTA
1. Pengertian.
Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam
pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih
Kepala Daerah.
2. Ciri-ciri.
a. Isinya bersifat mengatur;
b. Menggunakan nomor angka bulat;
c. Masa berlakunya lama;
d. Setelah tulisan “Menetapkan” menggunakan
judul;
e. Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
f. Ditandatangani bersama oleh Kepala Daerah
yang melakukan kerjasama;
g. Tidak memakai tembusan.
3. Susunan
a. Peraturan Bersama terdiri atas :
1) Kepala Peraturan Bersama;
2) Pembukaan Peraturan Bersama;
3) Isi Peraturan Bersama;
4) Bagian Akhir Peraturan Bersama.
b. Kepala Peraturan Bersama terdiri atas :
67
1) Tulisan “PERATURAN BERSAMA WALIKOTA

SAMARINDA”;
2) Nomor dan Tahun;
3) Nama Peraturan yang ditulis :
“TENTANG ....................”.
c. Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas :
1) Tulisan “Walikota Samarinda”;
2) Konsideran;
3) (Menimbang, memuat alasan-alasan
Peraturan dan konstatering fakta-fakta
secara singkat, sedangkan Mengingat,
memuat dasar hukum untuk penetapan
Peraturan dimulai dari undang-undang,
peraturan pemerintah dan lain-lain
peraturan perundang-undangan yang
menjadi dasar hukum pembuatan
peraturan tersebut)
4) Diktum terdiri atas :
a) Tulisan “Memutuskan”diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
b) Tulisan “Menetapkan”;
c) Tulisan “Peraturan Bersama Walikota
Samarinda ...................”.
d. Isi Peraturan Bersama dirumuskan dalam
bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat.
e. Bagian Akhir Peraturan Bersama terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan dan atau
disahkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan Pejabat;
68
6) Stempel Jabatan.
4. Penandatanganan.
a. Peraturan Bersama ditandatangani oleh
masing-masing Kepala Daerah yang
melakukan kerjasama, dibuat diatas formulir
ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Walikota pemrakarsa
kerjasama, dengan lambang negara warna
kuning emas;
b. Keabsahan salinan Peraturan Bersama
Walikota dilakukan Sekretaris Daerah.
5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bersama
Walikota Samarinda.
WALIKOTA SAMARINDA
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SAMARINDA

DAN WALIKOTA ……………………..
NOMOR ………. TAHUN …………

NOMOR ………. TAHUN …………
TENTANG
…………………………………………………………………
69
..........................................................................................
WALIKOTA SAMARINDA DAN

……………………………..
Menimbang : a.
bahwa .......................................................
...............
b.
bahwa ......................................................................
c. dan seterusnya.
Undang ...................................................;
2. Peraturan
Pemerintah ..........................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA

SAMARINDA DAN
BUPATI/WALIKOTA .........................................
..................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
70
Pasal 1
(1)
…………………………………………………………
……………….;
(2)
…………………………………………………………
……………….;
(3) dan seterusnya.
Pasal
…………………………………………………………
……………………..
…………………………………………………………
………………………
BAB II
(dan seterusnya)
………………………………….
Peraturan Bersama Walikota dan

Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada
penempatannya dalam Lembaran
Daerah/Berita Daerah
71
Ditetapkan di
SAMARINDA
Pada tanggal ............
…………
WALIKOTA SAMARINDA BUPATI/WALIKOTA …………
NAMA NAMA
Diundangkan di ……….
pada tanggal ………….
SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa)
NAMA
Pangkat
NIP.
BERITA DAERAH (Pemrakarsa)...... …….

TAHUN ……….. NOMOR ………………
72
D. KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDA
1. Pengertian.
Keputusan walikota adalah naskah dinas dalam
penetapan konkrit, individual, dan final.
2. Ciri-ciri.
Materi yang bersifat penetapan dituangkan
dalam diktum PERTAMA, KEDUA dan seterusnya,
dan penandatanganannya dapat didelegasikan
kepada pimpinan Perangkat Daerah.
3. Susunan.
a. Keputusan Walikota Samarinda terdiri atas :
1) Kepala Keputusan Walikota Samarinda;
2) Pembukaan Keputusan Walikota
Samarinda;
3) Isi Keputusan Walikota Samarinda;
4) Bagian Akhir Keputusan Walikota
Samarinda.
b. Kepala Keputusan Walikota Samarinda terdiri
atas :
2) Nomor dan Tahun;
73
3) Nama Keputusan yang ditulis

“TENTANG ...........................”.
c. Pembukaan Keputusan Walikota terdiri atas :
2) Konsideran Menimbang dan Mengingat;
3) (Dalam konsideran memuat
pertimbangan-pertimbangan motivasi,
tujuan yang akan dicapai dan peraturan
perundang-undangan yang dijadikan
dasar hukum ditetapkannya Keputusan
tersebut)
4) Memutuskan;
5) Menetapkan Judul.
d. Isi Keputusan Walikota Samarinda terdiri atas
diktum :
1) PERTAMA;
2) KEDUA, KETIGA dan seterusnya.
e. Bagian Akhir Keputusan Walikota Samarinda
terdiri atas :
1) Nama Tempat ditetapkan;
2) Tanggal, bulan, dan tahun;
5) Stempel Jabatan.
4. Penandatanganan.
a. Keputusan Walikota Samarinda yang
ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas
formulir ukuran folio, dengan menggunakan
negara berwarna kuning emas.
74
b. Otentikasi Keputusan Walikota Samarinda

yang ditandatangani oleh Walikota atau
Sekretaris Daerah Kota Samarinda.
5. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Walikota
Samarinda, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
WALIKOTA SAMARINDA
KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDA

TENTANG
75
……………………………………………………
……………………………………………………
WALIKOTA SAMARINDA
Menimbang : a.
bahwa .......................................................
...........
...................................................................
.............;
b.
bahwa ...................................................................
...................................................................
.............;
c. dan seterusnya.
Undang ...............................................;
2. Peraturan
Pemerintah ......................................;
3. dan seterusnya.
76
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG............
KESATU :
………………………………………………………
………………………………………….;
KEDUA :
………………………………………………………
……………………......................;
KETIGA :
………………………………………………………
……………………......................;
KEEMPAT : .......................................................................
...........................;
pada tanggal
……………….....
WALIKOTA SAMARINDA
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
77
NAMA NAMA
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

SEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDA

TENTANG
.......................................................................
......................................................................
WALIKOTA SAMARINDA
78
Menimbang : a.
bahwa .......................................................
................
................................................................
....................;
b.
bahwa .......................................................................
...................................................................
..................;
c. dan seterusnya.
Undang ....................................................;
2. Peraturan
Pemerintah ...........................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG.....................

79
KESATU :
..................................................................
...........................;
KEDUA :
..................................................................
...........................;
KETIGA :
..................................................................
............................;
KEEMPAT : .......................................................................
........................
pada tanggal
………………
a.n. WALIKOTA SAMARINDA

SEKRETARIS DAERAH,
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA NAMA
80
E. INSTRUKSI WALIKOTA
1. Pengertian.
Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang
berisikan perintah dari walikota kepada bawahan
untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
2. Ciri-ciri.
a. Berisi petunjuk teknis;
b. Masa berlakunya lama;
c. Setelah menetapkan tidak memakai judul;
d. Menggunakan nomor bulat;
e. Materinya dituangkan dalam bentuk diktum
tulisan Kepada : Untuk ; Pertama; Kedua; dst ;
f. Dapat menggunakan tulisan
“Memperhatikan” setelah tulisan
“Mengingat”.
3. Susunan
a. Instruksi Walikota terdiri atas :
1) Kepala Instruksi;
2) Pembukaan Instruksi;
3) Isi Instruksi;
4) Bagian Akhir Instruksi.
b. Kepala Instruksi terdiri atas :
1) Tulisan “Instruksi Walikota Samarinda”;
2) Nomor dan tahun;
3) Nama Instruksi.
81
c. Pembukaan Instruksi Walikota terdiri atas :

2) Tulisan “Dalam rangka ……… dengan ini
menginstruksikan :”
d. Isi Instruksi dirumuskan dalam diktum
“Kepada”, “Untuk”, “PERTAMA”, “KEDUA”.
e. Bagian Akhir Instruksi terdiri dari :
3) Nama Jabatan;
4) Tandatangan Pejabat;
5) Nama Jelas;
6) Stempel Jabatan.
4. Penandatanganan
a. Instruksi Walikota ditandatangani oleh
Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas
Walikota dengan lambang negara berwarna
kuning emas.
b. Keabsahan salinan Instruksi Walikota yang
ditandatangani oleh Walikota dilakukan oleh
Sekretaris Daerah
5. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Walikota,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.
82
WALIKOTA SAMARINDA
INSTRUKSI WALIKOTA SAMARINDA
NOMOR ………. …………
TENTANG
........................................................................................
WALIKOTA SAMARINDA
Dalam rangka …...

…………………..........................................................................
.....
83
................................................................................................
..................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1.
.................................................................
2.
.................................................................
3.
.................................................................
4.
.................................................................
Untuk :
KESATU : .................................................................
.......................;
KEDUA :
......................................................................
..................;
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di
Samarinda
pada tanggal
…………….
84
WALIKOTA
SAMARINDA
NAMA
F. SURAT EDARAN
1. Pengertian.
85
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi

pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk
cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.
2. Susunan.
a. Surat Edaran terdiri atas :
1) Kepala Surat Edaran;
2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
b. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
3) Pejabat/Alamat yang dituju;
4) Nomor;
5) Sifat;
6) Lampiran;
7) Hal, dan;
8) Kata “Surat Edaran” ditempatkan
ditengah lembar isi naskah dinas.
c. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan
dalam bentuk uraian;
d. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
3) Nama, Pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi;
5) Tembusan.
3. Penandatanganan.
a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh
Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio
86
Walikota Samarinda dengan lambang negara

berwarna kuning emas;
b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh
Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
Perangkat Daerah yang bersangkutan;
c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh
Walikota atau atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran Folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran,
87
WALIKOTA SAMARINDA
Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Kepada
Yth. ............................
............................
di -
........................
SURAT EDARAN
NOMOR …………………. ……………….
TENTANG
................................................................................................
.......
................................................................................................
.............
.......................................................................................
.................................
................................................................................................
.....................................
................................................................................................
.....................................
.......................................................................................
.................................
88
................................................................................................
.....................................
................................................................................................
.....................................
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
G. SURAT BIASA
1. Pengertian.
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita
secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
2. Susunan.
a. Surat Biasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Biasa;
2) Isi Surat Biasa;
3) Bagian Akhir Surat Biasa.
b. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
4) Nomor surat;
5) Sifat surat;
6) Lampiran surat;
7) Hal surat.
89
c. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk

uraian;
d. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Tembusan.
3. Penandatanganan.
a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh
Walikota Samarinda dibuat diatas kertas
naskah dinas Walikota Samarinda dengan
lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh
Walikota Samarinda atau atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio
c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh
Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa,
90
WALIKOTA SAMARINDA

Tahun
Kepada
Nomor :
Yth. ............................................
91
Sifat : ............
...............................
Lampiran:
Hal : …………………………. di -
........................... ...........
...................
....................................................................
............................
..............................................................................
................................
..............................................................................
...............................
................................................................
................................
..............................................................................
................................
..............................................................................
................................
...............................................................
..........................
..............................................................................
................................
..............................................................................
................................
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
92
Jalan Kesuma Bangsa Nomor 82 Samarinda 75121

Telp. (0541) 0000000 e-mail .........., Website www...............................

PERANGKAT DAERAH

Tahun
Kepada
Nomor :
Yth. ................................
Sifat : ............
.....................
Lampiran:
Hal : …………………………. di -
………………………….
.........................
....................................................................
............................
..............................................................................
................................
..............................................................................
................................
................................................................
..........................
..............................................................................
................................
93
..............................................................................
...............................
................................................................
..........................
..............................................................................
................................
..............................................................................
................................
KEPALA SKPD
NAMA
H. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian.
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang
berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan.
a. Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
b. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
94
1) Kata “Surat Keterangan” ditempatkan

dibagian tengah lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat
menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
c. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur,
Kebangsaan, Agama Pekerjaan, Alamat
dan identitas yang diperlukan dari pihak
yang diterangkan;
3) Maksud keterangan
d. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
8) Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh
b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh
Walikota Samarinda atau atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio
95

Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan
lambang daerah yang ditempatkan dibagian
kiri atas;
c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan,
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :

96
a. Nama :
...................................................
b. Jabatan : Walikota Samarinda
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP :
............................./NIP...................
b. Pangkat/Golongan :
.............................../........................
c. Jabatan :
........................................................
Maksud :
........................................................
........................................
.................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk

dipergunakan seperlunya.

Tahun
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
I. SURAT PERINTAH
97
1. Pengertian.
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaaan
tertentu.
2. Susunan.
a. Surat Perintah terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah;
2) Isi Surat Perintah;
3) Bagian Akhir Surat Perintah.
b. Kepala Surat Perintah terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perintah”;
2) Nomor, Tanggal dan Tahun.
c. Isi Surat Perintah terdiri atas :
1) Nama Pejabat dan Jabatan yang
memberikan perintah;
2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis
perintah khusus yang harus dilaksanakan
dan waktu pelaksanaan.
d. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan
NIP bagi PNS;
7) Tembusan.
98
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh
b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh
dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
Daerah yang bersangkutan;
c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah,
99
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah)

: ....................................
Jabatan : ...........................
......
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :
...................................................
b. Jabatan :
....................................................
100
Untuk : ..............................................
..................
.............................................
...................
............................................................................
.....................
....................................................................................
........................
Ditetapkan di
Samarinda
pada tanggal
…………………..
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
J. SURAT IZIN
1. Pengertian.
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi
persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan.
a. Surat Izin terdiri atas :
1) Kepala Surat izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin.
101
b. Kepala Surat Izin terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan
ditengah lembar atas naskah dinas;
2) Nomor, Tanggal dan Tahun;
3) Tulisan “ Tentang “.
c. Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Dasar;
2) Nama;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
d. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
3) Nama jabatan;
4) Tanda tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
7) Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota
Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio
b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat Daerah atas nama Walikota
Samarinda atau atas wewenang jabatannya
102

c. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin,
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT IZIN WALIKOTA SAMARINDA
NOMOR …………………………..
103
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a.
......................................................
........
...............................................
................
b.
......................................................
.........
................................................
................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ....................................................
...........
Jabatan : ....................................................
............
Alamat : ....................................................
............
Untuk : ....................................................
............
pada tanggal …………………..
104
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
K. SURAT PERJANJIAN
1. Pengertian.
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama antara dua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Susunan.
a. Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Kepala Surat Perjanjian;
2) Isi Surat Perjanjian;
3) Bagian Akhir Surat Perjanjian.
b. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang
ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
2) Nomor, Tanggal dan Tahun;
3) Tulisan “Tentang”;
4) Judul Surat Perjanjian.
c. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta
tempat pembuatan;
2) Nama, Pangkat, NIP (Bagi PNS), pekerjaan
dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang
diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
105
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan

dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4) Saksi Hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
d. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :

1) Tulisan “Pihak ke ...............”;
2) Nama Jabatan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda
tangan).
3. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian,
106
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
................................................................................................
...
................................................................................................
....
Pada hari .............., Tanggal ................, Bulan

.................... dan Tahun ................, bertempat
di ....................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. .................................................................................
................................
107
........................................................................
PIHAK KE I
2. .................................................................................
................................
........................................................................
PIHAK KE II
Pasal ....
....................................................................................
..................
....................................................................................
....................................................................................
..........................................(isi perjanjian)
Pasal .....
....................................................................................
....................
....................................................................................
..........................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua

belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK I
WALIKOTA SAMARINDA
108
METERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH ………………………….
REPUBLIK INDONESIA
DAN
PEMERINTAH ………………………….
REPUBLIK ……………..
Pemerintah ………………., Republik Indonesia dan

Pemerintah …………………, Republik ………………………………,
yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.
109
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik

dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling

menguntungkan
Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara
Pemerintah .……………., Republik Indonesia dan Pemerintah,
Republik ................., dalam upaya untuk meningkatkan
kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tgl…..bln….
tahun.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur

administratif yang berlaku pada Negara masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama

Kota ................ untuk meningkatkan dan memperluas
kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi
pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan
keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang
sebagai berikut :
1. .......................................................................................
....................................
2. .......................................................................................
....................................
ARTIKEL 2
110
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini

bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para
Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh
Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini,

Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek
atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari
Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang
sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ......................................................................................
....................................
2. ......................................................................................
....................................
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau

pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan
secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para
Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
111
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki.

Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau
perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan
yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan
bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau
perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang
telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. .......................................................................................
....................................
2. .......................................................................................
....................................
3. .......................................................................................
....................................
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini,

sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah
masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan
ini.
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA......... WALIKOTA
SAMARINDA
REPUBLIK INDONESIA
NAMA
NAMA
112
L. SURAT PERINTAH TUGAS
1. Pengertian.
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari
atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan.
a. Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Tugas;
2) Isi Surat Perintah Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
b. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perintah Tugas”;
2) Nomor dan Tahun.
c. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan
pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi
tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
d. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri
atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan;
113
4) Tanda tangan pejabat yang memberikan

tugas;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel jabatan/Instansi;
8) Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani
oleh Walikota Samarinda dibuat diatas kertas
b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani
oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
c. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani
oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas,
114
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar :
....................................................................
..................................
...............................................................
.......................................
MEMERINTAHKAN :
115
Kepada : 1. Nama :
.......................................................
Pangkat/gol :
.......................................................
NIP :
.......................................................
Jabatan :
.......................................................
2. Nama :
.......................................................
Pangkat/gol :
.......................................................
NIP :
.......................................................
Jabatan :
.......................................................
Untuk :
1. .......................................................................
2. ....................................................................
...
3. ....................................................................
...
Ditetapkan di
Samarinda
pada tanggal
……………………..
WALIKOTA SAMARINDA
116
NAMA
M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pengertian.
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
2. Susunan.
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
2) Isi Surat Surat Perintah Perjalanan Dinas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan
Dinas.
b. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri
atas :
1) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas”
ditempatkan ditengah lembar isi naskah;
2) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris
dibawah kata “Surat Perintah Perjalanan
Dinas”;
3) Tulisan “Nomor” diketik secara simetris
dibawah kata “SPPD”.
c. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri
dari :
1) Nama Jabatan yang memberikan
perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang
diberi perintah;
117
3) Jabatan/pangkat dan golongan pegawai

yang diberi perintah;
4) Nama tempat dari dan kemana
perjalanan dinas dilakukan;
5) Lama perjalanan dinas;
6) Maksud perjalanan dinas;
7) Perhitungan biaya perjalanan dinas;
8) Keterangan mengetahui kedatangan dan
kepergian yang diberi perintah perjalanan
dinas dari pejabat yang didatangi.
d. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalana Dinas
terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama Jabatan pemberi perintah;
3) Tandatangan pejabat serta nama jelas
pejabat pemberi perintah;
5) Nomor “Lembar ke : ….” Diketik paling
bawah sebelah kiri.
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang
ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang
ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas nama Walikota dibuat diatas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
bersangkutan.
118
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang

Daerah atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah
Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Nomor : …………………………..
Pejabat yang memberi
:
perintah
Nama / NIP Pegawai :

yang diperintahkan
mengadakan
119
perjalanan dinas
Jabatan, Pangkat dan :
Golongan dari Pegawai
yang diperintahkan
Perjalanan dinas yang : Dar :
diperintahkan i :
Ke
Transportasi menggunakan :
Perjalanan Dinas : Selama (….) hari

direncanakan Dari tanggal : …………………….
s/d Tanggal : ……………….......
Maksud mengadakan :
perjalanan
Perhitungan biaya : Atas :
perjalanan beban :
Pasal
Anggaran
K E T E R A N G AN : Lihat sebelah
Samarinda,
……………..20…
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA PEJABAT
120
Pangkat
NIP
Lembar ke : ……………
KETERANGAN
I. Dari Pejabat Pemberi Perintah Jalan :
Berangkat Kembali
121
Tempat Tanggal Tanda Tangga Tanda

Kedudukan Tangan l Tangan
Pegawai yang
diberi Perintah
II. Dari Pejabat Daerah Yang di Kunjungi :

Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan Tanggal Tanda Tangga Tanda
Pegawai yang Tangan l Tangan
diberi Perintah
N. SURAT KUASA
1. Pengertian.
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan berisi
122
pemberian wewenang dengan atas namanya

untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
2. Susunan.
a. Surat Kuasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Kuasa;
2) Isi Surat Kuasa;
3) Bagian Akhir Surat Kuasa.
b. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas;
2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan
dibawah tulisan “Surat Kuasa”.
c. Isi Surat Kuasa terdiri dari :
1) Nama Pejabat, Pangkat , NIP dan Jabatan
yang memberi kuasa;
2) Nama Jabatan yang memberi kuasa;
3) Tulisan “Memberi Kuasa”;
4) Tulisan “Kepada”;
5) Nama Pejabat yang diberi kuasa;
6) Nama Jabatan Yang diberi kuasa;
7) Tulisan “Untuk”;
8) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan
tindakan yang dikuasakan.
d. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama Jabatan Pemberi Kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama Jelas pemberi kuasa (Pangkat dan
NIP bagi PNS);
123
7) Tulisan “Yang Memberi Kuasa”;

8) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
10)Nama Jelas, Pangkat dan NIP yang diberi
kuasa.
3. Penandatanganan.
a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh
Walikota dan Wakil Walikota Samarinda
menggunakan kop naskah dinas Walikota
Samarinda dengan lambang negara berwarna
kuning emas;
b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh
c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa,
124
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................
Untuk :
.......................................................................................
..................................
................................................................................................
.......................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberikuasa yang

memberi kuasa
125
NAMA JABATAN WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
Pangkat NAMA
NIP
O. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian.
Surat Undangan adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan.
a. Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Undangan;
2) Isi Surat Undangan;
3) Bagian Akhir Surat Undangan.
b. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
ditempatkan dikanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan
ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik
secara vertikal, ditempatkan disebelah
kiri atas.
c. Isi Surat Undangan terdiri dari :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
126
3) Tanggal, waktu dan tempat

penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.
d. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan Pejabat pengundang;
3) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP
pengundang;
5) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan
a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh
b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau
atas wewenang jabatannya dibuat diatas
naskah dinas Sekretariat Daerah;
c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan,
127
WALIKOTA SAMARINDA
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ....................... Yth.
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di
128
....................
..
....................................................................
............................................................................
...........................................................
Hari
: ................................................
Tanggal
: ................................................
Pukul
: ................................................
Tempat
: ................................................
Acara
: ................................................
....................................................................
............................................................................
...........................................................
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................
P. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

129
1. Pengertian.
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah
naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
2. Susunan.
a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas :
1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan
Tugas;
2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan
Melaksanakan Tugas.
b. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan
Tugas”;
2) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
c. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
terdiri dari :
1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan
Jabatan Pejabat/pegawai yang memberi
pernyataan;
2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan
Jabatan Pejabat/pegawai yang diberi
pernyataan;
3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Peraturan
Pengangkatan dan mulai melaksanakan
tugas.
d. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan
Tugas :
130
1) Nama tempat pembuatan;

2) Tanggal, bulan dan Tahun pembuatan;
3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
5) Nama, Pangkaat dan NIP;
6) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah
Dinas.
a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang
ditandatangani oleh Walikota Samarinda
Samarinda dengan lambang negara berwarna
kuning emas;
b. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang
Daerah atas nama Walikota atau atas
wewenang jabatnnya dibuat diatas kertas
bersangkutan;
c. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang
ukuran folio, dengan menggunakan kop
bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan
Melaksanakan Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
131
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...................................................
NIP
: ....................................................
Pangkat/Golongan
: ....................................................
132
Jabatan
: ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
: ...................................................
NIP
: ....................................................
Pangkat/Golongan
: ....................................................
Jabatan
: ....................................................
Yang diangkat berdasarkan

Peraturan/Keputusan .......................................................
............Nomor.........................terhitung.............
telah nyata menjalankan tugas
sebagai ............................................................................
.............................................................
di -
........................................................................................
.....................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas

ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
133
benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tahun
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
Q. SURAT PANGGILAN
134
1. Pengertian.
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi panggilan kepada
seorang pegawai untuk menghadap.
2. Susunan.
a. Surat Panggilan terdiri atas :
1) Kepala Surat Panggilan;
2) Isi Surat Panggilan;
3) Bagian Akhir Surat Panggilan.
b. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama Instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan yang
dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
c. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
1) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, Menghadap
Kepada, Alamat pemanggil;
2) Maksud Surat Panggilan tersebut.
d. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama, Jabatan;
3) Nama, Pangkat dan NIP Pejabat;
5) Tembusan apabila diperlukan.
3. Penandatanganan.
a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh
lambang negara berwarna kuning emas.
135
b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh

c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan,
136
WALIKOTA SAMARINDA
Tempat, Tanggal, Bulan

dan Tahun
Kepada
Nomor : ....................... Yth.
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Hal : Panggilan di -
...........
...........
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ................................................................
.....................................pada:
Hari : ........................................................
...........
Tanggal : ........................................................
............
137
Pukul : ...............................................
.....................
Tempat : ........................................................
............
Menghadap
kepada : ........................................................
............
Alamat : ........................................................
............
Untuk
: ....................................................................
..................................................................
..........................
Demikian untuk dilaksanakan dan

menjadi perhatian sepenuhnya.
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
138
R. NOTA DINAS
1. Pengertian.
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat
internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan
dari bawahan kepada atasan.
2. Susunan.
a. Nota Dinas terdiri atas :
1) Kepala Nota Dinas;
2) Isi Nota Dinas;
3) Bagian Akhir Nota Dinas.
b. Kepala Nota Dinas terdiri atas :
1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan
ditengah-tengah isi naskah;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim;
5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai
dengan kebutuhan;
6) Sifat, Lampiran dan Perihal.
c. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk
uraian.
1) Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas :
2) Nama, Jabatan;
4) Nama, Pangkat dan NIP;
5) Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh
pimpinan unit kerja di lingkungan Perangkat
Daerah atau atas nama Pimpinan Perangkat
139
Daerah dan atau atas wewenang jabatannya

b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh
pimpinan unit kerja di lingkungan Satuan
Organisasi atau atas nama Pimpinan Satuan
Organisasi atau atas wewenang jabatannya
4. Bentuk/model naskah Nota Dinas, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
140

PERANGKAT DAERAH
NOTA DINAS
Kepada : ................................................
....................
Dari : ................................................
....................
Tanggal : ................................................
....................
Nomor :
....................................................
................
Sifat : ................................................
....................
Lampiran : ................................................
....................
Hal :..................................................
....................
.......................................................................................
................................................................................................
141
................................................................................................
...................................................................
.......................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...................................................................
.......................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...................................................................
KEPALA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
1. Pengertian.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah
naskah dinas untuk menyampaikan konsep
naskah dinas kepada atasan.
2. Susunan.
a. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri
atas :
1) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah
Dinas;
2) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
3) Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep
Naskah Dinas.
142
b. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

terdiri atas :
1) Nama tempat;
4) Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah
Dinas” ditempatkan ditengah atas lembar
naskah.
c. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
terdiri atas :
1) Jenis Naskah yang dituju;
2) Pejabat/alamat Tujuan naskah dinas
disampaikan;
3) Dari Pejabat yang mengirimkan naskah
dinas;
4) Tentang isi naskah dinas;
5) Catatan yang diperlukan;
6) Lampiran;
7) Permohonan mendapatkan tanda tangan
atas pengesahan atau Persetujuan.
d. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah
Dinas terdiri atas :
1) Nama, Jabatan;
3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP;
4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”.
3. Penandatanganan
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja di
lingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
143
naskah dinas Satuan Organisasi yang

bersangkutan
4. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan
Konsep Naskah Dinas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
144

dan Tahun
Kepada
Nomor : ............................... Yth.......................
....................
di -
.............................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat

: ...............................
...........
Tentang : ...............................
............
Catatan : ...............................
..............
Lampiran : ...............................
..............
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
: ...............................
............
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA PERANGKAT

DAERAH,
145
Tindak lanjut staf NAMAPEJABAT

Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu.
T. LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian.
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.
2. Susunan.
a. Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar Disposisi;
2) Isi Lembar Disposisi;
3) Bagian Akhir Lembar Disposisi.
b. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan Lembar Disposisi;
2) Surat dari;
3) Nomor Surat;
4) Tanggal Surat;
5) Diterima Tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Perihal;
9) Diteruskan Kepada
10)Catatan.
c. Isi Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan
ditengah lebar lembar naskah;
146
2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk

uraian.
d. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf
atasan yang memberi disposisi beserta
tanggalnya.
3. Pemberian paraf.
Lembar Dispisis diparaf oleh :
a. Walikota Samarinda;
b. Sekretaris Daerah Kota Samarinda;
c. Kepala Perangkat Daerah Kota Samarinda.
Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat
dimaksud huruf a, b, dan c diatas, dibuat diatas
kertas ukuran ½ folio dengan menggunakan Kop
bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi,
147
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera
Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada
Sdr.: Dengan hormat harap:
148
.............................. Tanggapan dan Saran

............. Proses lebih lanjut
.............................. Koordinasi/konfirmasikan
............. ……………………………
.............................. ……………………………
.............
Dan seterusnyanya
……….
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
U. TELAAHAN STAF
1. Pengertian.
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan
kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
2. Susunan.
a. Lembar Telaahan Staf terdiri atas :
1) Kepala Telaahan Staf;
2) Isi Telaahan Staf;
149
3) Bagian Akhir Telaahan Staf.

b. Kepala Telaahan Staf terdiri :
1) Tulisan “Telaahan Staf” diletakkan
ditengah lembar naskah;
3) Pejabat yang mengirim;
4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan
Perihal.
c. Isi Telaahan Staf terdiri atas :
1) Pokok persoalan;
2) Pra Anggapan;
3) Fakta dan data yang berpengaruh
terhadap persoalan (bila ada);
4) Pembahasan/analisis;
5) Kesimpulan;
6) Saran tindak.
d. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :
1) Nama jabatan;
3) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan
NIP;
4) Tembusan.
3. Penandatanganan
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat
Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunkan kop naskah dinas
4. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf,
150
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
151
TELAAHAN DINAS/BADAN
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ....................................................................
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
WALIKOTA WAKIL SEKDA ASISTEN
WALIKOTA
Setuju /
Tidak Setuju
V. PENGUMUMAN
1. Pengertian.
152
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat

yang berwenang berisi pemberitahuan yang
bersifat umum.
2. Susunan.
a. Pengumuman terdiri atas :
1) Kepala Pengumuman;
2) Isi Pengumuman;
3) Bagian Akhir Pengumuman;
b. Kepala Pengumuman terdiri atas :
1) Tulisan “Pengumuman” diletakkan
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan
Pengumuman;
4) Nama Judul Pengumuman.
c. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk
uraian.
d. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :
1) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan;
3) Nama Jabatan yang mengeluarkan;
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat
dan NIP;
5) Stempel jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh
naskah dinas Walikota dengan lambang
b. Pengumuman yang ditandatangani oleh
153

kertas ukuran folio dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
c. Pengumuman yang ditandatangani oleh
Pimpinan Satuan Organisasi atas nama
Walikota atau atas Wewenang jabatannya
menggunakan kop naskah dinas satuan
organisasi yang bersangkutan
4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman,
154
WALIKOTA SAMARINDA
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...........................................................................................
................................................................................................
........................................................
.......................................................................................
....................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................
155
pada tanggal………………………
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
W. LAPORAN
1. Pengertian.
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan
kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
2. Susunan.
a. Laporan terdiri atas :
1) Kepala Laporan;
2) Isi Laporan;
3) Bagian Akhir Laporan;
4) Lampiran jika dianggap perlu.
b. Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul
Laporan;
c. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian;
d. Sistematika Laporan terdiri atas :
156
1) Pendahuluan; memuat penjelasan umum,

maksud dan tujuan, ruang lingkup dan
sistematika Laporan;
2) Materi Laporan; memuat tentang
kegiatan yang dilaporkan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan-
hambatan yang dihadapi dan lain-lain;
3) Kesimpulan dan Saran; memuat
rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-
saran sebagai bahan pertimbangan.
e. Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
1) Nama Tempat;
3) Nama Jabatan pembuat laporan;
6) Stempel jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
a. Laporan yang ditandatangani oleh Walikota
kuning emas;
b. Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris
naskah dinas Sekretariat Daerah;
c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan
Satuan Organisasi atas nama Walikota atau
157
naskah dinas satuan organisasi yang

bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Laporan,
sebagaimana tertera pada halaman berikut
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
LAPORAN
TENTANG
158
.................................................................
...........
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
pada tanggal………………………
Nama Jabatan
NAMA
PEJABAT
Pangkat
NIP.
X. REKOMENDASI
1. Pengertian.
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi keterangan atau catatan
159
tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan

pertimbangan kedinasan.
2. Susunan.
a. Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala Rekomendasi;
2) Isi Rekomendasi;
3) Bagian Akhir Rekomendasi.
b. Kepala Rekomendasi terdiri atas :
1) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan
ditengah-tengah isi naskah;
2) Nomor dan tahun ditempatkan dibawah
tulisan “Rekomendasi”;
4) Nama/Judul Rekomendasi.
c. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk
uraian.
d. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1) Nama Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
4) Nama jelas, Pangkat dan NIP;
5) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh
naskah dinas Walikota dengan lambang
b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh
160
dengan menggunkan kop naskah dinas

c. Rekomendasi yang ditandatangani oleh
Pimpinan Perangkat Darah yang ditentukan
oleh jenis, sifat organisasinya, memuat
wewenang yang ada, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi,
161
WALIKOTA SAMARINDA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
.......................................................................................
...................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................
a. ………………………………………………………………
………………………………….
……………………………………………………………………………
…………….
b. ………………………………………………………
………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………….
.......................................................................................
..........................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................
162
Tempat,Tanggal,Bulan dan
Tahun
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
Y. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian.
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis
dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda
terima.
2. Susunan
a. Surat Pengantar terdiri atas :
1) Kepala Surat Pengantar;
2) Isi Surat Pengantar;
3) Bagian Akhir Surat Pengantar.
b. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Nomor;
3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan
ditengah lembar isi naskah.
c. Isi Surat Pengantar terdiri atas :
1) Kolom Nomor urut;
163
2) Kolom jenis yang dikirim;

3) Kolom banyaknya naskah/barang dan
sebagainya;
4) Kolom keterangan.
d. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas :
1) Nama Tempat;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Penerimaan.
3. Cara Pembuatan.
Surat Pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio,
164
Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar,

165
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Tempat, Tanggal,
Bulan dan Tahun.
Kepada,
Yth. ...................
.........
....................
........di –
.........
.........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim
Diterima tanggal …………….

Penerima
Pengirim
166
Nama Jabatan, Nama

Jabatan,
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon . . . . . . . . . .
Z. TELEGRAM
1. Pengertian.
Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi hal tertentu yang dikirim
melalui telekomunikasi elektronik.
2. Susunan.
a. Telegram terdiri atas :
1) Kepala Berita Telegram;
2) Isi Berita Telegram;
3) Bagian Akhir Berita Telegram.
b. Kepala Berita Telegram terdiri atas :
1) Pejabat yang mengirim berita berikut
pangkat dan NIP;
3) Tembusan.
c. Isi Berita Telegram terdiri atas :
1) Klasifikasi;
2) Nomor;
3) Uraian isi berita dirumuskan dalam
kalimat singkat dan jelas;
4) Singkatan titel jabatan;
5) Tanggal, bulan dan tahun.
d. Bagian Akhir Berita Telegram terdiri atas :
1) Nama Pejabat yang mengirim;
167
2) Nama Jabatan yang mengirim;

3) Tanda tangan pejabat yang mengirim.
3. Penandatanganan.
a. Naskah Berita Telegram yang dikirim dengan
menggunakan telekomunikasi elektronik
Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir
Sekretariat Daerah;
b. Naskah Berita Telegram yang dikirim melalui
Kantor Telegram menggunakan formulir
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Keabsahan Isi Berita Telegram yang
dirumuskan dalam formulir berita dimaksud
pada huruf a setelah ditandatangani oleh
pejabat dimaksud huruf c;
d. Pengiriman Berita Telegram dilakukan oleh
Bagian Sandi dan Telkom.
4. Cara Pengiriman.
Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan
menggunakan Telekomunikasi Elektronik
Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram.
5. Bentuk/model naskah dinas Telegram,
168
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ..................................................
UNTUK : .............................................................
TEMBUSAN : .............................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
.......................................................................................
.........KMA .............
. ..............................................................................................
..TTK
AAATTK.......................................................KMA......................
................................................................................................
.................. .....................TTK
169
BBBTTK.......................................................KMA......................
................................................................................................
.................. ......................TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYAN TTK HBS
Tanggal waktu
pembuatan …………….
Pengirim : Waktu Lalu Paraf

Nama : No.Kod Terim Kirim Lintas Operato
Jabatan : e a r
Tanda tangan :
170
AA. LEMBAR DAERAH
1. Pengertian.
Lembar Daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan Peraturan Daerah.
2. Susunan.
a. Lembar Daerah terdiri atas :
1) Kepala Lembar Daerah;
2) Isi Lembar Daerah;
3) Bagian Akhir Lembar Daerah.
b. Kepala Lembar Daerah terdiri atas :
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Pejabat atau alamat yang dituju;
3) Nomor, Lampiran dan Perihal;
171
4) Tulisan “Lembar Daerah”.

c. Isi Lembar Daerah terdiri atas uraian maksud
penyampaian Lembar Daerah.
d. Bagian Akhir Lembar Daerah terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
3) Nama Pangkat dan NIP;
5) Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Lembar Daerah yang ditandatangani oleh
Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio,
kuning emas;
b. Lembar Daerah yang ditandatangani oleh
atas wewenang jabatnnya dibuat diatas
naskah dinas Sekretariat Daerah.
4. Bentuk/model naskah dinas Lembar Daerah,
172
LEMBARAN DAERAH KOTA SAMARINDA
Nomor …… Tahun ……..

Seri …. Nomor ………..
PERATURAN DAERAH SAMARINDA

Nomor : ………..
TENTANG
173
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya
Diundangkan dalam Lembaran Daerah

……………………………
Nomor ……. Tahun ……..

Seri …….
Tanggal ………….
SEKRETARIS DAERAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
BB. BERITA DAERAH

1. Pengertian.
Berita Daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan Peraturan Kepala Daerah.
2. Susunan.
a. Berita Daerah terdiri atas :
1) Kepala Berita Daerah;
174
2) Isi Berita Daerah;

3) Bagian Akhir Berita Daerah.
b. Kepala Berita Daerah terdiri atas :
2) Pejabat atau alamat yang dituju;
3) Nomor, Lampiran dan Perihal;
4) Tulisan “Berita Daerah”.
c. Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud
penyampaian Berita Daerah.
d. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
3) Nama Pangkat dan NIP;
5) Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Berita Daerah yang ditandatangani oleh
kuning emas;
b. Berita Daerah yang ditandatangani oleh
atas wewenang jabatnnya dibuat diatas
naskah dinas Sekretariat Daerah.
4. Bentuk/model naskah dinas Berita Daerah,
175
Nomor …… Tahun …….. Seri ….

Nomor ………..
176
PERATURAN KEPALA DAERAH SAMARINDA/

KEPUTUSAN KEPALA DAERAH SAMARINDA
Nomor : ………..
TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah

……………………………
Nomor ……. Tahun ……..

Seri …….
Tanggal ………….
SEKRETARIS DAERAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
CC.BERITA ACARA
177
1. Pengertian.
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi
keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
2. Susunan.
a. Berita Acara terdiri atas :
1) Kepala Berita Acara;
2) Isi Berita Acara;
3) Bagian Akhir Berita Acara.
b. Kepala Berita Acara terdiri atas :
1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan
2) Nomor Berita Acara;
3) Nama Berita Acara.
c. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk
uraian yang didalamnya dicantumkan :
1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan
alamat;
3) Permasalahan pokoknya.
d. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :
1) Nama Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita
Acara;
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam
Berita Acara;
4) Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat
dalam Berita Acara;
5) Stempel jabatan/instansi;
6) Tulisan “Dilakukan dihadapan ...........
(siapa yang menyaksikan Berita Acara
tersebut);
178
7) Nama jelas dan NIP bila ada;

8) Tanda tangan yang menyaksikan;
9) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat
dalam rangkap ...............”.
3. Penandatanganan.
a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-
pihak yang telibat didalamnya, termasuk
Pejabat yang menyaksikan;
b. Berita Acara yang ditandatangani oleh
kuning emas;
c. Berita Acara yang ditandatangani oleh
Perangkat Daerah;
d. Berita Acara yang ditandatangani oleh
4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara,
179
WALIKOTA SAMARINDA
BERITA ACARA
___________
NOMOR : ………
Pada hari ini

tanggal ..................................................................................
.........
................................................................................ kami
masing-masing:
1. ...........................................................................................
.............. yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP,
Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ........................................................................................
yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
...................................................................................
.......................................
180
................................................................................................
........................................
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya

dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat
di ...................................
Pihak Kedua Pihak
Pertama
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
DD. NOTULEN
1. Pengertian.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat
catatan proses sidang atau rapat.
2. Susunan.
a. Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen;
2) Isi Notulen;
181
3) Bagian Akhir Notulen;

b. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”.
1) Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat
terdiri atas :
2) Nama Sidang/Rapat;
3) Hari, Tanggal;
4) Waktu sidang/rapat;
5) Tempat;
6) Acara;
7) Pimpinan sidang;
8) Ketua/Wakil ketua;
9) Sekretaris;
10) Pencatat;
11) Peserta sidang/rapat.
c. Isi Notulen terdiri atas :
1) Kata pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan Peraturan;
4) Waktu penutupan.
d. Bagian Akhir Notulen terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat
dilingkungan Sekretariat Daerah dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Sekretariat Daerah;
b. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat
dilingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas
kertas ukuran folio dengan menggunkan kop
182

bersangkutan;
c. Notulen ditandatangani oleh :
1) Ketua/Wakil Ketua;
2) Sekretaris;
3) Pencatat yang ditunjuk.
4. Bentuk/model naskah dinas Notulen,
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOTULEN
183
Sidang/Rapat
: ...............................................................
Hari/Tanggal : ...............................................
................
Waktu Panggilan
: ................................................................
Waktu
sidang/rapat : ......................................................
......
Acara :
1. .....................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua
: ..............................................................
Sekretaris
: ...............................................................
Pencatat
: ...............................................................
Peserta sidang/rapat :
1. ..............................................................
2. dan
seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat :
1. ..............................................................
2. dan
seterusnya.
1. Kata Pembukaan :
………………………………………………………..
2. Pembahasan :
………………………………………………………...
184
3. Peraturan :
…………………………………………………………
……………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
EE. MEMO
1. Pengertian.
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi catatan tertentu.
2. Susunan.
a. Memo terdiri atas :
1) Kepala Memo;
2) Isi Memo;
3) Bagian Akhir Memo.
b. Kepala Memo terdiri atas :
1) Tulisan “Memo” ditempatkan ditengah
lembar isi naskah;
2) Nama Pengirim Memo. Ditempatkan
disebelah kiri atas naskah Dinas;
3) Nama pejabat dan alamat yang dituju,
ditempatkan disebelah bawah nama
pengirim.
c. Isi Memo memuat pemberitahuan atas
sesuatu permasalahan.
185
d. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan

dan pembuatan memo.
3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah
Dinas.
a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan :
1) Kop Naskah Dinas Walikota bagi Memo
yang dipergunakan oleh Walikota dengan
lambang negara berwarna kuning emas.
2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi
Memo yang dipergunakan oleh Pejabat di
lingkungan Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh
pembuat Memo;
c. Memo tidak dibubuhi tanda tangan;
d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup
ditulis tangan.
4. Bentuk/model naskah dinas Memo, sebagaimana
186
WALIKOTA SAMARINDA
MEMO
Dari : ...............................................
...........................
Kepada : ........................................................
..................
___________________________________________________
__________
ISI
: ............................................
187
...................................................
......................
.........................................................................
...........................................................................
.................................... ........................................
........................................................................

Tahun
WALIKOTA SAMARINDA
Tanda Tangan
atau Paraf
FF. DAFTAR HADIR
1. Pengertian.
a. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
188
b. Daftar Hadir terdiri atas :

1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah
dicantumkan nama-nam orang yang akan
hadir;
2) Daftar Hadir yang didalamnya belum
dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang;
2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan
kerja.
2. Susunan.
a. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir;
2) Isi Daftar Hadir;
3) Bagian Akhir Daftar Hadir.
b. Kepala Daftar Hadir terdri atas :
1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan
ditengah-tengah lembar naskah;
2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara
ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kanan.
c. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Nama jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (Kerja)
dilengkapi dengan kolom tanggal dalam
satu bulan yang terbagi atas kolom paraf
masuk pagi dan siang.
189
d. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :

1) Nama tempat;
3) Nama jabatan penanggung jawab
(pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan);
4) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP Pejabat
penanggung jawab.
3. Penandatanganan.
a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas
kertas folio, dengan menggunakan kop
bersangkutan;
b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunkan kop
bersangkutan;
c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh
pejabat penanggung jawab;
d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel
instansi.
4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir,
190
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari
: ..........................................................
Tanggal
: ............................................................
Waktu
: ............................................................
Tempat
: ............................................................
Acara
: ...........................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dst.
191

Tahun
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
PANGKAT/ TANGGAL
NO NAMA KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
192
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS

Tahun
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
GG. PIAGAM
1. Pengertian.
Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi penghargaan atas prestasi
yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
2. Susunan.
a. Piagam terdiri atas :
193
1) Kepala Piagam;
2) Isi Piagam;
3) Bagian Akhir Piagam.
b. Kepala Piagam terdiri atas :
1) Tulisan “Piagam Penghargaan”;
2) Tulisan “Nomor”.
c. Isi Piagam terdiri atas :
1) Uraian berisikan pejabat yang
memberikan penghargaan;
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP,
jabatan dan Instansi;
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti
termasuk waktu kegiatan dan tempat
atau prestasi keteladanan yang telah
dicapai atau diwujudkan.
d. Bagian Akhir Piagam terdiri atas :
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan;
4) Nama Jelas.
3. Penandatanganan.
a. Piagam yang ditandatangani oleh Walikota
dengan lambang negara berwarna kuning
emas;
b. Piagam yang ditandatangani oleh Wakil
Walikota atas nama Walikota dibuat diatas
194
c. Piagam yang ditandatangani oleh Sekretaris

4. Bentuk/model naskah dinas Piagam,
WALIKOTA SAMARINDA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SAMARINDA Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ............................................................................
........................
Tempat/Tanggal lahir :
.............................................................................
.......................
NIP/NRP : .............................................................................
......................
Jabatan : .............................................................................
......................
Instansi :
...................................................................................................
Tahun
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA JELAS
HH. SERTIFIKAT
1. Pengertian.
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan
tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
tertentu.
2. Susunan.
a. Sertifikat terdiri atas :
1) Kepala Sertifikat;
2) Isi Sertifikat;
3) Bagian Akhir Sertifikat.
b. Kepala Sertifikat dengan tulisan “Sertifikat”;
c. Isi Sertifikat terdiri atas :
1) Uraian berisikan pejabat yang diberikan
penghargaan;
2) Nama, NIP/NRP dan Instansi;
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti
termasuk waktu kegiatan dan tempat
atau prestasi keteladanan yang telah
dicapai atau diwujudkan.
d. Bagian Akhir Sertifikat terdiri atas :
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan;
4) Nama Jelas.
3. Penandatanganan.
a. Sertifikat yang ditandatangani oleh Walikota
dengan lambang negara berwarna kuning
emas;
b. Sertifikat yang ditandatangani oleh Wakil
Walikota atas nama Walikota dibuat diatas
c. Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio,
Sekretariat Daerah;
d. Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris
4. Bentuk/model naskah dinas Sertifikat,
WALIKOTA SAMARINDA
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam

………………….……….
………………… yang diselenggarakan oleh
………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….……
bertempat di …….……………………..…

dan Tahun
WALIKOTA
SAMARINDA
NAMA JELAS
II. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN
1. Pengertian.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
disingkat STTPP adalah naskah dinas yang
merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu.
2. Susunan.
a. STTPP terdiri atas :
1) Bagian Kepala;
2) Bagian Isi ;dan
3) Bagian Akhir.
b. Bagian Kepala terdiri atas :
1) Kode disudut bagian atas kanan;
2) Tulisan “Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan”;
3) Tulisan “Nomor”.
c. Bagian Isi STTPP terdiri atas :
1) Uraian berisikan pejabat yang
memberikan STTPP;
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP,
Pangkat/Golongan, jabatan dan Instansi;
3) Pernyataan Lulus mengikuti jenis
pendidikan dan pelatihan;
4) Dibagian tengah terdapat transparan
lambang negara.
d. Bagian Akhir STTPP terdiri atas :
1) Dibagian sebelah kanan.
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama Jelas;
e) NIP.
2) Dibagian tengah.
Photo peserta Diklat dengan cap instansi
dibagian sebelah kiri.
3) Dibagian belakang.
a) Agenda pembelajaran;
b) TEMA : a. Umum (ditentukan
Badan Diklat).
b. Khusus (ditentukan
penyelenggara dengan
mengacu pada tema
umum dan issue aktual
setempat).
c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
d) Kepala Instansi penyelenggara;
e) Tanda tangan;
f) Nama Jelas dan NIP.
3. Penandatanganan.
STTPP ditandatangani:
a. Walikota;
b. Kepala Badan Diklat.
4. Bentuk/model naskah dinas STTPP, sebagaimana
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../DDN
Walikota Samarinda Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan
Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama :
Pas foto ....................................................
4x6 Tempat/Tanggal lahir :
.................................../..................................
NIP/NRP : 000000000/0000
Pangkat/Gol. Ruang :
................................../....................................
Jabatan :
................................................................
Instansi :
...................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kota ............................yang
diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang
meliputi ....................................
Tahun
WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….
……………………........................
………………………………………………………………………………………………….
…........................
……………………………………………………………………………………………………….
…..................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan
mengacu pada tema umum dan issue actual
setempat) ..……………………….................................
........................................................................................
...................................
KEPALA BADAN LIBANG DAN DIKLAT
…………………....................
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP
WALIKOTA SAMARINDA
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../DDN
Walikota Samarinda Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan
ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................
.........................
Pas
Foto Tempat/Tanggal lahir:
4 x 6
....................................................................................
NIP/NRP : 000000000/0000
Pangkat/Gol. Ruang :
................................./.................................................
Jabatan : ...........................................................
.........................
Instansi :
....................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kota
............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan
Pelatihan Kota di ........................................ dari tanggal .......... sampai
dengan ...... yang meliputi ....................................
KEPALA BADAN LIBANG DAN DIKLAT
NAMA PEJABAT
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….
………………………………………………….
……...........................................................................................................
…...................................................
………………………………………………………………………………………………….
……………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………...................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu
pada tema umum dan issue actual setempat) …............................................
………
…………………………………………………………………………………………………………
………………...............................................…
…………………………………………………………………………………………………………
………………...............................................…
KEPALA BIDANG DIKLAT
……………………………
NAMA
PEJABAT
NIP
II. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj
1. Penggunaan “a.n.”:

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
a.n. CAMAT ... a.n. LURAH ...

SEKRETARIS CAMAT, SEKRETARIS LURAH,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
2. Penggunaan “ u.b.”:
a.n. WALIKOTA SAMARINDA a.n. SEKRETARIS DAERAH

SEKRETARIS DAERAH ASISTEN ADMINISTRASI DAN
UMUM
u.b. u.b
ASISTEN ADMINISTRASI DAN UMUM, KEPALA BAGIAN UMUM,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
3. Penggunaan “Plt”:
Plt. WALIKOTA SAMARINDA

WAKIL WALIKOTA,
NAMA
4. Penggunaan “Plh” :
Plh. WALIKOTA SAMARINDA

WAKIL WALIKOTA,
NAMA
5. Penggunaan “Pj” :
Pj. WALIKOTA SAMARINDA
NAMA
III. PARAF DAN PENULISAN NAMA
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.

a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Walikota, Wakil Walikota,
Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, Kepala Dinas, Kepala
Badan, Inspektur dan Direktur Rumah Sakit Umum harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang
untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan
naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya,
penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas
sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang
akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang
lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri
kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran : surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi.

a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih
dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan biro/bagian
hukum pada setiap lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam :
(2) WALIKOTA SAMARINDA (3)

(1) H. SYAHARIE JA’ANG
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik :
N Para T
Nama Jabatan
o f gl
1. SEKDA
2. ASISTEN
3. KABAG
4. dst
Contoh paraf koordinasi :
N Para T
Nama Jabatan
o f gl
1. DINAS
2. BADAN
3. KANTOR
4. dst
3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah

dinas.
a. penulisan nama Walikota dan nama Wakil Walikota pada naskah
dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
b. penulisan nama Walikota dan nama Wakil Walikota pada naskah
dinas dalam bentuk surat menggunakan gelar;
c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional
menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
IV. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.
Yang menggunakan lambang.
* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Kode Stempel
Lambang Negara/Daerah
Yang tidak menggunakan lambang
* * 1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Kode Stempel
1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.
a. contoh stempel jabatan.
b. contoh stempel Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan.
2 3
c. contoh stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.
d. contoh stempel
3 Kecamatan dan Kelurahan.
4
5 6
e. stempel unit pelaksana teknis daerah.

26.A 25.A
f. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
* * 0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8

cm
g. Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.
V. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah kota dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
c. tulisan nama Kelurahan / Unit Pelaksana Teknis SKPD dengan huruf
arial 18 dan Kecamatan / induk Unit Pelaksana Teknis SKPD dengan
huruf arial 16.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop naskah dinas walikota.
WALIKOTA SAMARINDA
Jalan Kesuma Bangsa Nomor 82 Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur

Telepon. (0541) 741798 - 741593 Email : …
Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah.

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Basuki Rahmat Nomor ... , Samarinda Kode Pos 75121

Telepon. (0541) 000000 Faks. (0541) 000000
Contoh 3 : Kop naskah dinas Sekretariat Daerah.

SEKRETARIAT DAERAH

Telepon : (0541) 741798 Faks : (00541) 731455 Email : …
Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Alamat : Dahlia Nomor ... Samarinda 75121

Telepon: (0541) 000000 Faks: (0541) 000000
Email: …

KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jalan Milono Nomor ... Samarinda 75121

Telepon (0541) 000000 Faks: (0541) 000000 E-mail : .....
Contoh 5 : Kop naskah dinas Kecamatan, Kelurahan dan UPT

Dinas/Badan.

KECAMATAN SAMARINDA KOTA
Jalan .. No. .. Samarinda 75121
Telepon (0541) 000000 Faks: (0541) 000000 E-mail ………

KECAMATAN PALARAN
KELURAHAN RAWA MAKMUR
Jalan ... No. … Samarinda 75121


DINAS KESEHATAN
KELURAHAN RAWA MAKMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS JUANDA

VI. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.
UKURAN HURUF.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
c. tulisan nama Kelurahan / Unit Pelaksana Teknis SKPD dengan huruf arial
18 dan Kecamatan / induk Unit Pelaksana Teknis SKPD dengan huruf
arial 16.
Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas walikota.

(garuda kuning emas)
WALIKOTA SAMARINDA
Telepon : (0541) 741798 - 741593 Faks. (0541) 731455
Kepada
Nomor : …../…../…/……. Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat
DPRD

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kesuma Bangsa No 82 Samarinda75121
Telepon. (0541) 741798 Faks. (0541) 731455
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos

SEKRETARIAT DPRD
Jalan Basuki Rahmat Nomor ..., Samarinda 75121

Telepon. (0541) 000000 Faks. (0541) 000000
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.

DINAS KESEHATAN
Jalan Milono No. ... , Samarinda

Telepon 0000 000000 Faks. 0000 000000
Kepada
Nomor : ….…../….…../………/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
………………
…
Kode Pos
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan Dahlia Nomor ... Samarinda

Telp. (0541) 00000, 00000 Faks. (0541) 00000, 00000
www........go.id, e-mail : .....
Kepada
Nomor : ….…../….…../………/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
………………
…
Kode Pos
Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan, kelurahan dan UPT
Dinas/Badan.

KECAMATAN SUNGAI PINANG
Jalan DI. Panjaitan No... Samarinda (Kode Pos)

Telepon ............ Faks. ...........
Kepada
Nomor : .…../…../……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
KECAMATAN SAMARINDA ILIR
KELURAHAN SUNGAI DAMA
Jalan ............... No. .. Samarinda (Kode Pos)

Telepon.............. Faks. ........
Kepada
Nomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos

BADAN KETAHANAN PANGAN DAN PENYULUHAN
PERTANIAN
UPTB. BALAI PEMBIBITAN

Telepon.............. Faks. ........
Kepada
Nomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos

DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SMP NEGERI 1

Telepon.............. Faks. ........
Kepada
Nomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
VII. PAPAN NAMA.
1. BENTUK.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi

panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah kota.

b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah.
3. BAHAN.
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan

kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain
sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat

menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.
Contoh 1 : Papan nama Kantor Walikota.
KANTOR WALIKOTA SAMARINDA
Jalan Kesuma Bangsa Samarinda 75121

Telepon (0541) 00000
Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jalan Kesuma Bangsa Samarinda 75121

Telepon (0541) 00000
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dahlia Nomor 000 Samarinda 75121

Telp. (0541) 000000
Contoh 3 : Papan nama Kecamatan, Kelurahan dan UPT Dinas/Badan

KECAMATAN LOA JANAN ILIR
Jalan ..... No. ... Samarinda 75121

Telepon (0541) 000000
KECAMATAN PALARAN
KELURAHAN BANTUAS
Jalan ............. Samarinda 75121

Telepon (0541) 00000000

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS REMAJA
Jalan ..... Nomor 000 Samarinda (kode pos)

Telepon (0541) 0000000
Contoh 4 : Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.
1. KANTOR ......
2. BADAN .........
3. DINAS ..........
Jalan ................. Nomor .. Samarinda 75121
Telepon (0541) 000000
Samarinda, 29 april 2011
WALIKOTA SAMARINDA,
H. SYAHARIE JA’ANG

BD Perwali No.17 Th. 2011 TTG Tata Naskah1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BD Perwali No.17 Th. 2011 TTG Tata Naskah1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BD Perwali No.17 Th. 2011 TTG Tata Naskah1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA

Nomor 17 Tahun 2011

PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 78 Peraturan

penyeragaman tata naskah dinas di

Nomor 4437), sebagaimana telah diubah

Lembaran Negara Republik Indonesia

13. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA

6. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang

Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah,

nama SKPD tertentu yang ditempatkan

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

dinas diselenggarakan dalam satu

dengan memperhatikan kejelasan aspek

Pengelolaan surat masuk sebagaimana

b. surat keluar yang telah ditandatangani

perlu mendapat perhatian penerima

a. kertas yang digunakan untuk naskah

Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk

bb. daftar hadir;

jabatan tertentu yang mendapat

(1) Penjabat yang disingkat Pj merupakan

substansi, redaksi dan pengetikan naskah

a. dalam bentuk dan susunan produk

b. dalam bentuk dan susunan surat

(2) Kepala SKPD atas nama Walikota

(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah

b. dalam bentuk dan susunan surat

bentuk dan susunan surat sebagaimana

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah

Stempel untuk naskah dinas menggunakan

b. lambang negara berwarna kuning emas

naskah dinas yang ditandatangani oleh Staf

a. kantong dengan ukuran panjang 41 cm

(3) Sampul UPT berisi nama Pemerintah Kota

Nomor 40 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata

BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA TAHUN 2011 NOMOR 17

LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

1) Kepala Peraturan Daerah;

b. Otentikasi Peraturan Daerah Kota Samarinda

PERATURAN DAERAH KOTA SAMARINDA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Dengan persetujuan bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada

Agar setiap orang mengetahuinya,

LEMBARAN DAERAH KOTA SAMARINDA

2) Nomor dan Tahun;

3) Tanda tangan pejabat;

5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Walikota

PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG.................