LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep kebutuhan Distraksi Releksasi

1.1 Definisi
Tehnik distraksi adalah pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang
lain. Tehnik distraksi dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori bahwa aktivasi retikuler
menghambat stimulus nyeri.jika seseorang menerima input sensori yang berlebihan dapat
menyebabkan terhambatnya impuls nyeri ke otak (nyeri berkurang atau tidak dirasakan
oleh klien). Stimulus yang menyenangkan dari luar juga dapat merangsang sekresi
endorfin, sehingga stimulus nyeri yang dirasakan oleh klien menjadi berkurang. Peredaan
nyeri secara umum berhubungan langsung dengan partisipasi aktif individu, banyaknya
modalitas sensori yang digunakan dan minat individu dalam stimulasi, oleh karena itu,
stimulasi penglihatan, pendengaran dan sentuhan mungkin akan lebih efektif dalam
menurunkan nyeri dibanding stimulasi satu indera saja (Tamsuri, 2007).

Relaksasi merupakan metode yang efektif terutama pada pasien yang mengalami
nyeri kronis.Latihan pernafasan dan teknik relaksasi menurunkan konsumsi
oksigen, frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, dan ketegangan otot, yang
menghentikan siklus nyeri-ansietas-ketegangan otot (McCaffery, 1989).
Ada tiga hal utama yang diperlukan dalam relaksasi, yaitu : posisi yang tepat,
pikiran beristirahat, lingkungan yang tenang. Posisi pasien diatur senyaman
mungkin dengan semua bagian tubuh disokong (misal; bantal menyokong leher),
Pasien menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara Perlahan-lahan
udara dihembuskan sambil membiarkan tubuh menjadi kendor dan merasakan dan
merasakan betapa nyaman hal tersebut. Pasien bernapas beberapa kali dengan
irama norma. Pasien menarik napas dalam lagi dan menghembuskan pelan-pelan
dan membiarkan hanya kaki dan telapak kaki yang kendor. Perawat minta pasien
untuk mengkonsentrasikan pikiran pasien pada kakinya yang terasa ringan dan
hangat.
Pasien mengulang langkah ke-4 dan mengkonsentrasikan pikiran pada lengan
perut, punggung dan kelompok otot-otot yang lain. Setelah pasien merasa rileks,
pasien dianjurkan bernapas secara pelan-pelan.Bila nyeri menjadi hebat, pasien
dapat bernapas dangkal dan cepat.
Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa
keuntungan, antara lain :
1. Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau
stress
2. Menurunkan nyeri otot
3.Menolong individu untuk melupakan nyeri
4.Meningkatkan periode istirahat dan tidur
5. Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain
6. Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri

Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan

ketegangan otot yang menunjang nyeri. Periode relaksasi yang teratur dapat
membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan otot yang terjadi dengan
nyeri kronis dan yang meningkatkan nyeri ( Smeltzer dan Bare, 2002 ).

Tahap relaksasi :
- Duduk tenang dalam posisi nyaman.
- Tutup mata perlahan.
- Kendurkan otot otot tubuh.
- Tarik nafas perlahan dan teratur, ambil nafas melalui hidung dan
keluarkan melalui mulut.
1.2 Fisiologi system/ fungsi normal sisitem

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian

tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah
viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga
memiliki sensasi yang berbeda.

a. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari
daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan
kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :a) Reseptor A delta yang
merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang
memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila
penyebab nyeri dihilangkan. b) Serabut C yang merupakan serabut komponen
lambat (kecepatan 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam,
nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.
b. Struktur reseptor nyeri somantik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat
pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.
Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang
tumpul dan sulit dilokalisasi.
c. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-
organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang
timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ,
tetap sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia, inflamasi.

1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi system

a. Usia
Usia dalam hal ini merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi nyeri
terutama pada anak dan orang dewasa (Potter & Perry (1993). Perbedaan
perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat
mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri.
Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa yang
 dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum
mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan
secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat.Anak
belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak.Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah
patologis dan mengalami kerusakan fungsi (Tamsuri, 2007).
b. Jenis Kelamin
Faktor jenis kelamin ini dalam hubungannya dengan faktor yang
mempengaruhi nyeri adalah bahwasannya laki-laki dan wanita tidak
mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap
nyeri.Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri
sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak
boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang
sama. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk.(1989) dikutip dari Potter & Perry,
1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operative pada wanita lebih banyak
dibandingkan dengan pria.
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri
(Calvillo & Flaskerud, 1991).Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki
seseorang dan memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai
kebudayaan lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku
pasien berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang
mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar
tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-
respon perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien
(Smeltzer& Bare, 2003).
d. Keluarga dan Support Sosial
Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran
dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering
 bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi.
Ketidakhadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan membuat nyeri
semakin bertambah. Kehadiran orangtua merupakan hal khusus yang penting
untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri (Potter & Perry, 1993).
e. Ansietas ( Cemas )
Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri,
mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak
memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga
tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif
menurunkan nyeri saat pascaoperatif.Namun, ansietas yang relevan atau
berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap
nyeri.Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi pasien
dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang
efektif untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan
nyeri ketimbang ansietas (Smeltzer & Bare, 2002).
d. Pola koping
Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit
adalah hal yang sangat tak tertahankan.Secara terus-menerus klien kehilangan
kontrol dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan termasuk nyeri.Klien
sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun
psikologis.Penting untuk mengerti sumber koping individu selama
nyeri.Sumber-sumber koping ini seperti berkomunikasi dengan keluarga,
latihan dan bernyanyi dapat digunakan sebagai rencana untuk mensupport klien
dan menurunkan nyeri klien.

- Faktor yang Memengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah:
1. Arti nyeri
Bagi seserang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain.
 Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar
belakang sosial kultural, lingkungan, dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian sangat subyektif tempatnya pada korteks
pada fungsi evaluatif kognitio.Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat
memicu stimulasi nociceptor.
3. Toleransi Nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan adanya intensitas nyeri yang dapat
memengaruhi seseorang menahan nyeri.Faktor yang dapat memengaruhi
peningkatan toleransi nyeri antara lain alkohol, obat-obatan, hipnosis,
gesekan atau garukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan
sebagianya.Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit,
dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri,
seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa
faktor, seperti: arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai
budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, takut, cemas, usia dan
lain-lain.
5. Skala Nyeri
Reaksi yang dialami oleh pasien mempunyai ukuran tersendiri dari 0-10
dengan tingkatan sebagai berikut :
a. Skala Normal
b. Skala ringan
c. Skala sedang
d. Skala berat
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda.

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1) Skala intensitas nyeri deskritif
2) Skala identitas nyeri numerik
3) Skala analog visual
4) Skala nyeri menurut bourbanis
Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,

dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapatmengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan

lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi

dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada system
a. Distraksi visual
Melihat pertandingan, menonton televisi, membaca koran, melihat
pemandangan dan gambar termasuk distraksi visual.
b. Distraksi pendengaran
Diantaranya mendengarkan musik yang disukai atau suara burung serta
gemercik air, individu dianjurkan untuk memilih musik yang disukai dan
musik tenang seperti musik klasik, dan diminta untuk berkosentrasi pada lirik
dan irama lagu.Klien juga diperbolehkan untuk menggerakkan tubuh
mengikuti irama lagu seperti bergoyang, mengetukkan jari atau
kaki.(Tamsuri, 2007).
c. Distraksi pernafasan
Bernafas ritmik, anjurkan klien untuk memandang fokus pada satu objek atau
memejamkan mata dan melakukan inhalasi perlahan melalui hidung dengan
hitungan satu sampai empat dan kemudian menghembuskan nafas melalui
mulut secara perlahan dengan menghitung satu sampai empat (dalam
hati).Anjurkan klien untuk berkosentrasi pada sensasi pernafasan dan
terhadap gambar yang memberi ketenangan, lanjutkan tehnik ini hingga
terbentuk pola pernafasan ritmik.
Bernafas ritmik dan massase, instruksi kan klien untuk melakukan pernafasan
ritmik dan pada saat yang bersamaan lakukan massase pada bagaian tubuh
yang mengalami nyeri dengan melakukan pijatan atau gerakan memutar di
area nyeri.
 d. Distraksi intelektual
Antara lain dengan mengisi teka-teki silang, bermain kartu, melakukan
kegemaran (di tempat tidur) seperti mengumpulkan perangko, menulis cerita.

II. Rencana Asuhan Klien dengan gangguan kebutuhan

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri
b. Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis) Pola
Nyeri, Skala Nyeri.
c. Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau
pengalaman nyeri dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri
d. Riwayat Penyakit keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun yang
mengakibatkan Nyeri.

2.1.2 Pemeriksaan fisik :

Kepala : bentuk mesochepal/ tidak, rambut lurus beruban, rambut agak
kotor, tidak ada lesi.
Mata : Bentuk simetris/tidak, konjungtiva tidak anemis, tidak /ada
nyeri tekan pada kelopak mata, warna bola mata hitam. Reflek
berkedip kurang, penglihatan agak berkurang.
Hidung : Bentuk simetris/tidak, tidak/ ada polip, tidak /ada nyeri tekan,
tidak/ ada sekret.
Telinga : Bentuk, tidak/ ada sirumen berlebih, tidak\menggunakan
menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada infeksi, selama
sakit belum pernah dibersihkan.
Mulut : Bibir kering/tidak, gigi agak kotor/ bersih, dan terdapat karies
tidak/ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak/ada
pendarahan gusi.
Leher : Tidak/ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher/ tidak,
tidak/ada pembesaran venajugularis.
Dada : Bentuk, terdengar bunyi wheezing/tidak, tidak/ada nyeri tekan,
bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi.
 Abdomen : Tidak/ada lesi, suara bising usus lemah/ kuat, tidak/ada nyeri
tekan,tympani
Inguinal : Terpasang kateter/ tidak, tidak/bisa kencing
Integumen : Warna kulit , jumlah rambut banyak/ sedikit, lembab atau
tidaknya, tidak ada lesi/ tidak
Extermitas
Akral dingin, edema -/- atau tidak, kekuatan 2/2, gerak yang
tidak disadari -/-, atropi
-/-. Perifer tampak pucat.
Tulang belakang.(ada/tidaknya)
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.(tidak/ adanya)
Genetalia : bentuk apa, tidak/ ada lesi, kulit skrotum kemerahan atau
tidak,, tidaka/ada nyeri tekan, tidak/ada benjolan.

2.1.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi
b. Laboratorium
c. EEG
d. USG
e. ECG
f. Rontgen

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cedera
2.2.1 Definisi
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang actual atau potensial, atau digambarkan dengan
istilah seperti: awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan
dan durasinya kurang dari enam bulan.
2.2.2 Batasan Karakteristik
Subjectif :
-Mengungkpkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat
Objectif:
-Posisi untuk mengindari nyeri
-Perubahan tonus otot (lemah tidak bertenaga sampai kaku)
-Respon autonomic ( diaferesis, perubahan tekanan darah, pernapasan,
atau nadi,dilatasi pupil)
-Prilaku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, peka terhadap rangsangan,
dan menghela napas panjang)
-Wajah topeng (nyeri)
-Pucat
-Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak
menentu menyeringai)

2.2.3 Faktor yang berhubungan

Agen-agen penyebab cedera (biologis, kimia, fisik, psikologis)

Diagnosa 2 : Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d proses penyakit

2.2.4 Definisi
Merasa kurang senang , lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospritual,
lingkungan, dan sosial
2.2.5 Batasan Karakteristik
Ansietas
Menangis
Gangguan polas tidur
Takut
Ketidak mampuan rilekslisah
Berkeluh kesah
Iritabilitas
Merintih
 Melaporkan rasa tidak nyaman
Melapor gejala distress
Melaporkan kurang puas pada keadaan
Gelisah
Melaporkan rasa dingin dan panas

2.2.6 Faktor yang berhubungan

Gejala terkait penyakit
Sumber yang tidak adekuat
Kurang pengendalian lingkungan
Kurang privasi
Efek samping terkait terapi (mis, medikasi,radiasi)
Kurang control situasi
Stimulasi lingkungan yang terganggu

2.3 Perencanaan

Diagnosa 1 :Nyeri akut b.d agen cedera

2.3.1 Tujuan dan Kreteria hasil (NOC)

-Memperlihatkan Pengendalian Nyeri yang dibuktikan oleh indicator:

(1 - 5 : tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering/selalu)

-Mengenali awitan nyeri

-Menggunakan tindakan pencegahan

-Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

-Menunjukkan Tingkat Nyeriyang dibuktikan oleh indicator:

(1 5 : sangat berat, berzt, sedang, ringan/tidak ada)

- Ekspresi nyeri pada wajah

-gelisah atau ketegangan otot

 -Durasi episode nyeri

-Merintih dan menangis

-Gelisah

2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional (NIC)

-Pemberian Analgesik: Menggunakan agen-agen farmakologi untuk

mengurangi/menghilangkan rasa nyeri

-Manajemen Medikasi : Memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat

bebas secara aman dan efektif

-Manajemen Nyeri : Mengeringkan atau mengurangi nyeri sampai pada

tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

-Bantuan Analgesia yang dikendalikan oleh pasien: Memudahkan

pengendalian pemberian dan pengaturan analgetik oleh pasien

-Manajemen Sedasi: Memberikan sedative memantau respon pasien, dan

memberikan dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostic
atau terapeutik.

Diagnosa2 :Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d proses penyakit

2.3.3Tujuan dan Kreteria hasil (NOC)

Mampu mengontrol kecemasan

Status lingkungan yang nyaman

Mengontrol nyeri

Kualitas tidur dan istirahat

Agresi pengendalian diri

Respon terhadap pengobatan

Control gejala
 Status kenyamanan meningkat

Dapat mengontrol ketakutan

Support social

Keinginan untuk hidup

2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional (NIC)

Gunakan pendekatan yang menenagkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan back/ neck rub

Dengarkan dengan penuh perhatian

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan persepsi

Instruksiakan pasien menggunakan teknik relaksasi

Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

III. Daftar Pustaka
http://www.trinoval.web.id/2010/04/nyeri post-operasi.html

Potter & Perry.( 2005). Fundamental Keperawatan.Jakarta:EGC

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2003).Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 9 Volume 2, Alih bahasa
Kuncara, H.Y, dkk, EGC, Jakarta.
Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta: ECG
Team KDKK I. 2012.Ketrampilan Dasar Dalam Keperawatan I. Yogyakarta : STIKES A YANI

Wilkinson, Judith M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosa NANDA,

Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta: EGC

Banjarmasin, November 2016

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(...) (..)