TESIS

LIPOARABINOMANNAN URIN SEBAGAI ALAT

DIAGNOSTIK TUBERKULOSIS PARU PADA PASIEN
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

MARIA AULIA SANDJAJA

NIM 1014048206

PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2016

LIPOARABINOMANNAN URIN SEBAGAI ALAT

DIAGNOSTIK TUBERKULOSIS PARU PADA PASIEN
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada

Program Magister, Program Studi Biomedik,
Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

MARIA AULIA SANDJAJA

NIM 1014048206

PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
i
i

2016
Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL 6 JANUARI 2016
Pembimbing I,

Pembimbing II,

Dr. Made Susila Utama, SpPD-KPTI

Dr. Made Bagiada
196906211998031005
NIP. 195601251986011001

SpPD-KP

NIP.

Mengetahui

Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik

Direktur
Program Pascasarjana
Program Pascasarjana Universitas Udayana Universitas
Udayana.

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, SpGK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K)
NIP.1958 0521 198503 1 002
NIP.1959 0215 198510 2 001

i
ii

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai pada

Tanggal 6 Januari 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,

No : 99/UN14.4./HK/2016 Tanggal : 4 Januari 2016

Penguji :
Ketua: Dr. Made Susila Utama, SpPD-KPTI
Anggota :
1. Dr. Made Bagiada, SpPD-KP
2. Prof. DR Dr. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI
3. Prof. DR. Dr. Gede Raka Widiana, SpPD-KGH
4. DR. dr. Ida Sri Iswari, SpMK., M.Kes

i
v

UCAPAN TERIMAKASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan
Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas karunia-Nya karya tulis akhir ini dapat
saya selesaikan. Karya tulis akhir ini merupakan tugas akhir yang dibuat sebagai
salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis 1
(PPDS-1)

Ilmu

Penyakit

Dalam

di

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.

v

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Pada kesempatan ini, perkenankan penulis menyampaikan rasa hormat dan

penghargaan setinggi-tingginya serta terima kasih setulus-tulusnya kepada:
1. Prof. DR. Dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD, selaku Rektor Universitas
Udayana, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
2. Prof. DR. Dr. I Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana, yang telah memberikan kesempatan kepada
saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana.
3. Prof. DR. Dr. I Made Bakta, Sp.PD-KHOM, selaku mantan Rektor
Universitas Udayana, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Univeritas
Udayana.
4. Prof. DR. Dr. A.A.Raka Sudewi,Sp.S(K), selaku Direktur Program
Pascasarjana Unud, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
mengikuti program studi Ilmu Biomedik di program pascasarjana Unud.
5. DR. Dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc,Sp.GK, selaku Ketua Program
Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Unud, yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti program studi Ilmu Biomedik di
program pascasarjana Unud.
6. Dr. Anak Ayu Sri Saraswati M.Kes, selaku Direktur Utama RSUP Sanglah
yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1
Ilmu Penyakit Dalam dan mengambil sampel penelitian di RSUP Sanglah
7. Drg. Triputro Nugroho, M.Kes, selaku Direktur SDM dan Pendidikan RSUP
Sanglah, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti
PPDS-1 Ilmu Penyakit dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
8. DR. Dr. I Ketut Suega, Sp.PD-KHOM, selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu
Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas kesempatan, dorongan,
petunjuk yang diberikan selama saya menjalani pendidikan.
9. Prof. DR. Dr. I Dewa Nyoman Wibawa, Sp.PD-KGEH, selaku Kepala
Program Studi Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas kesempatan,
dorongan, petunjuk, arahan selama saya menjalani pendidikan.
v
i

10. Dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku pembimbing karya akhir yang
tidak pernah lelah memberikan dorongan, petunjuk, arahan sejak awal hingga
akhir saya menjalani pendidikan dan penyususanan karya tulis akhir
11. Dr. Made Bagiada, Sp.PD-KP, selaku pembimbing kedua karya akhir atas
masukan, dorongan, petunjuk, arahan, sejak awal sampai akhir saya menjalani
pendidikan.
12. Prof. DR. Dr. Tuti Parwati Merati, Sp.PD-KPTI, selaku Kepala Divisi Ilmu
Penyakit Tropik dan Infeksi sekaligus penguji yang telah memberikan
masukan, dorongan, petunjuk, arahan dan suri tauladan sejak awal hingga
akhir saya menjalani pendidikan.
13. Prof. DR. Dr. Tjokorda Raka Putra, Sp.PD-KR, selaku mantan Kepala
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas kesempatan,
dorongan, petunjuk yang diberikan selama saya menjalani pendidikan.
14. Prof. DR. Dr. Ketut Suwitra, Sp.PD-KGH, selaku mantan Ketua Program
Studi Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-1) Ilmu Penyakit dalam di FK
Unud/RSUP Sanglah, yang telah memberikan kesempatan, petunjuk,
bimbingan dan arahan selama saya menjalani pendidikan.
15. Prof. DR. Dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes, selaku Ketua Komisi Etik
Penelitian FK Unud/RSUP Sanglah, yang telah memberikan masukan tentang
kelaikan etik penelitian dan ijin untuk melangsungkan penelitian ini.
16. DR. Dr. R.A. Tuty Kuswardhani, Sp.PD-K.Ger, MARS, selaku Koordinator
Penelitian Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah, yang
telah memberikan kesempatan, dorongan, petunjuk, bimbingan dan arahan
selama saya menjalani pendidikan dan penyusunan karya akhir ini.
17. Dr. Agus Somia, Sp.PD-KPTI, Dr. AA Yuli Gayatri, Sp.PD-KPTI, dan Dr.
Dewi Dian Sukmawati, Sp.PD

selaku staf Divisi Tropik dan Infeksi

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah, yang telah

memberikan dorongan, bimbingan dan masukan saat saya melaksanakan
tugas sehari-hari maupun saat penyusunan karya akhir ini.
18. DR. Dr. Ni Nyoman Sri Budayanti, Sp.MK(K), Dr. Ni Made Adi Tarini,
Sp.MK,

Ni Luh Gede Widhi Ariyanti Md, AnKes yang telah banyak

membantu dalam hal pemeriksaan laboratorium.

v
ii

19. Prof. DR. Dr. Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH selaku penguji yang telah
memberikan masukan dan saran yang sangat berguna bagi penyusunan tesis
ini.
20. DR. Dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK., M.Kes selaku penguji yang telah
memberikan bimbingan dan saran yang sangat berguna bagi penyusunan tesis
ini.
21. Rika Paufiani Hidayat S.Kom dan Cecilia Brata S.Si,M.Pharm, Apt yang
telah menyempatkan waktunya untuk membantu dan mendukung penelitian
karya akhir ini. Tanpa kalian penelitian ini tidak akan dapat berjalan
sebagaimanamestinya.
22. Semua staf dan karyawan VCT RSUP Sanglah Denpasar yang telah banyak
membantu selama pendidikan dan pengumpulan sampel penelitian ini.
23. Semua rekan paramedis dan tenaga administrasi di ruang rawat inap RSUP
Sanglah, khususnya ruang Nusa Indah, atas kerjasama dan bantuannya selama
saya menjalani pendidikan dan melakukan penelitian ini.
24. Semua Kepala Divisi dan Staf Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK
Unud/RSUP Sanglah, atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan
dalam

menjalani

program

pendidikan

sehari-hari,

pelaksanaan

dan

penyusunan penelitian ini.

25. Dr. JF Mukidjam Sp.PD dan Dr. Eddy Setijoso Sp.PD-KGEH yang telah
memberikan saya dorongan, bimbingan dalam menjalankan pendidikan
PPDS1 Ilmu Penyakit Dalam di FK Unud
26. Rekan-rekan residen atas bantuan, kerjasama dan pengertiannya selama saya
menjalani pendidikan.
27. Semua sampel penelitian ini, atas kesediaan dan kerelaan untuk ikut
berpartisipasi selama penelitian ini berlangsung.
28. Ayahanda DR. Dr. Bernardus Sandjaja DTM&H, MSPH dan ibunda tercinta
Liliana Dewi yang telah membesarkan, mendidik, memberikan dorongan dan
doa yang tiada henti sehingga saya mencapai semua ini, kakak tercinta
Johanes Audy S.Kom serta kakak ipar Elyawati Natalia S.Pd, atas dorongan
dan doa yang selalu diberikan.
v
iii

29. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian karya tulis akhir ini yang
tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik yang telah diberikan dan
memberi petunjuk agar ilmu yang saya peroleh dapat digunakan pada jalan yang
benar dan bermanfaat bagi masyarakat, bangsa dan negara.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya tulis akhir ini masih jauh dari
sempurna dan masih banyak kekurangan, namun demikian besar harapan penulis
semoga apa yang terkandung di dalamnya akan dapat bermanfaat bagi masyarakat
pada umumnya dan dunia kedokteran pada khususnya.

Denpasar, 6 Januari 2015

Penulis,

Maria Aulia Sandjaja

i
x

ABSTRAK
LIPOARABINOMANNAN URIN SEBAGAI ALAT
DIAGNOSTIK TUBERKULOSIS PARU PADA PASIEN
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan penyakit infeksi yang
menjadi masalah kesehatan saat ini. Risiko Tuberkulosis (TB) pada penderita HIV
dua puluh kali lebih besar dibanding penderita yang tidak terinfeksi HIV.
Semakin rendah kadar Cluster of Differentiation 4 (CD4) pada penderita HIV
semakin sulit untuk menegakkan diagnosis TB paru. Pemeriksaan sputum basil
tahan asam (BTA) dan Xpert Mtb/Rif merupakan pemeriksaan yang rutin
dilakukan untuk mendiagnosis TB paru, tetapi permasalah yang sering muncul
adalah sulitnya mengeluarkan sputum walaupun telah dilakukan induksi.
Lipoarabinomannan (LAM) merupakan lapisan lipid yang terdapat pada dinding
sel Mycobacterium. LAM yang mengalami destruksi dapat berdedar ke seluruh
tubuh, termasuk ke saluran kemih, sehingga LAM dapat dideteksi melalui urin.
Pemeriksaan melalui media urin diharapkan dapat digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis koinfeksi TB-HIV terutama pada penderita dengan kadar
CD4 yang rendah.
Penelitian ini merupakan uji diagnostik, studi potong lintang, dilaksanakan
di RSUP Sanglah dari April hingga Agustus 2015 dengan menggunakan 66 pasien
HIV dengan suspek TB paru sebagai sampel. Kriteria inklusi mencakup penderita
HIV berusia 18 tahun ke atas dengan kadar CD 200 sel/L. Pemeriksaan yang
digunakan untuk menegakkan TB adalah kultur sputum
Mycobacterium
tuberculosis (standar baku) dengan menggunakan media Lowenstein-Jensen (LJ),
identifikasi Mtb dengan Niasin dan Mycobacterium tuberculosis protein-64
(MPT64). Lipoarabinomannan (LAM) urin merupakan uji baru, menggunakan
metode lateral flow (Alere Determine TB LAM Ag), dengan cut point +2. Uji
diagnostik dengan menggunakan analisa 2x2.
Kadar CD4 rata-rata adalah 36,42 sel/L, dengan CD4 terendah 21 sel/L
dan tertinggi 197 sel/L . Sensitivitas LAM urin didapatkan 0,72 dan spesifisitas
0,92. Rasio kemungkinan positif sebesar 9 dan rasio kemungkinan negatif 0,3.
Pemeriksaan LAM urin dapat digunakan sebagai alternatif diagnostik pada
penderita HIV suspek TB dengan kadar CD4 di bawah 100 sel/L yang tidak
dapat mengeluarkan sputum.
Kata kunci: HIV, TB paru, LAM urin

ABSTRACT
URINE-LIPOARABINOMANAN AS A DIAGNOSTIC TOOL FOR LUNG
TUBERCULOSIS IN HUMAN IMMUNE DEFICIENCY PATIENTS.
Nowadays Human Immune Deficiency Virus (HIV) infection is a serious
health problem. Patients with HIV infection prone twenty times to get tuberculosis
infection compare to non HIV patients. Moreover, patients with lower Cluster of
Differentiation4 (CD4) considered more difficult to diagnose their tuberculosis
infection.
Sputum Acid-fast examination and Xpert Mtb/Rif are routinely conducted
to diagnose lung tuberculosis, but the problem in HIV patients is the difficulty to
produce sputum although induction was done. Therefore, it is important to find
another method to diagnose lung tuberculosis in HIV patients.
Lipoarabinomanan (LAM) is a destructed Mycobacterium cell wall which
is circulated throughout the body including the urogenital system; therefore it
could be detected in urine and at the same time could be used to diagnose lung
tuberculosis in TB-HIV co-infection patients with lower CD4. In order to find the
sensitivity and specificity of lipoarabinomanan-urin (LAM-urine) test, a study was
conducted.
A diagnostic test cross sectional study was carried out in Sanglah Hospital
from April to August 2015 to follow 66 HIV patients. The patients age above 18
years old with suspected of lung tuberculosis and CD4 below 200 cells/L were
included in the study. All of the samples were examined their sputum in
Lowenstein-Jensen (LJ) culture, Niacin and Protein-64 (MPT-64) test used to
identify Mtb. Those tests were considered as gold standard in this study. In
addition, lateral flow (Alere Determine TB LAM Ag), with cut point +2 was used
to identify the LAM in urine.
The average of CD4 was 36.42 cells/L (21cells/ L 197 cells/ L).
Compare to the Lowenstein-Jensen (LJ) culture, Niacin and Protein-64 (MPT-64)
test as a gold standard, the sensitivity of LAM-urine test was 0.72 and its
specificity was 0.92. The positive and negative likelihood ratio was 9 and 0.3
respectively.
The results show that the LAM-urine test is reliable enough to diagnose
lung tuberculosis in HIV patients who are difficult to produce sputum and with
CD4 below 200 cells/ L.
Keywords: HIV, Lung tuberculosis, LAM-urine

x
i

DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM .................................................................................................. i
PRASYARAT GELAR ........................................................................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ...................................................................... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT........................................................ v
UCAPAN TERIMAKASIH ................................................................................... vi
ABSTRAK .............................................................................................................. x
ABSTRACT ........................................................................................................... xi
DAFTAR ISI ......................................................................................................... xii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiv
DAFTAR TABEL ................................................................................................. xv
DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... xvi
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xviii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1
1.2 Rumusan masalah .......................................................................................... 5
1.3 Tujuan penelitian ...................................................................................... 6
1.3.2 Tujuan khusus ........................................................................................ 6
1.4 Manfaat Penelitian ........................................................................................ 7
1.4.1 Manfaat akademik ............................................................................. 7
1.4.2 Manfaat praktis.................................................................................. 7 BAB
II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 8
2.1 Definisi .......................................................................................................... 8
2.2 Epidemiologi ................................................................................................. 8
2.3 Patogenesis .................................................................................................. 10
2.3.1 Patogenesis HIV ................................................................................... 10
2.3.2 Patogenesis TB ..................................................................................... 12
2.4 Gambaran Klinis ......................................................................................... 14
2.4.1 Gambaran Klinis HIV .......................................................................... 14
2.4.2 Gambaran Klinis TB ............................................................................ 16
2.5.1 Pemeriksaan Bakteriologi .................................................................... 18
2.5.2. Pemeriksaan Radiologi ....................................................................... 23
2.5.3 Pemeriksaan Lipoarabinomannan ........................................................ 25
2.6 Hubungan LAM Urin dan Tuberkulosis ..................................................... 33
BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP ............................................ 36
3.1

Kerangka berpikir ................................................................................... 36

x

ii

3.2 Konsep Penelitian........................................................................................ 37

BAB IV METODE PENELITIAN ........................................................................ 38
4.1 Rancangan Penelitian .................................................................................. 38
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................................................... 38
4.3 Ruang Lingkup Penelitian ........................................................................... 38
4.4 Penentuan Sumber Data .............................................................................. 38
4.4.1
Populasi Target................................................................................ 38
4.4.2 Populasi Terjangkau ........................................................................ 38
4.4.3 Sampel .................................................................................................. 39
4.4.4 Besar Sampel ........................................................................................ 40
4.5 Variabel Penelitian ...................................................................................... 40
4.5.1 Variabel Uji Baru ............................................................................ 40
4.5.2
Variabel Baku Emas ........................................................................... 40
4.5.3 Definisi Operasional Variabel .............................................................. 40
4.6 Bahan dan Instrumen Penelitian.................................................................. 43
4.7 Prosedur Penelitian..................................................................................... 45
4.8 Analisis Data .......................................................................................... 46 BAB
V HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................ 47
5.1 Hasil ............................................................................................................ 47
5.2 Pembahasan ................................................................................................. 49
5.2.1 Karakteristik Subjek Penelitian ................................................................ 49
5.2.2 Hasil Pemeriksaan TB Paru ................................................................. 51
5.2.3 Uji Diagnostik Kultur Sputum Mtb dan LAM Urin ............................ 52
5.3 Keterbatasan Penelitian ...............................................................................
56
BAB
VI
SIMPULAN
DAN
SARAN
....................................................................
57
6.1
Simpulan
..................................................................................................... 57
6.2 Saran ............................................................................................................ 57
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 58
LAMPIRAN-LAMPIRAN .................................................................................... 65
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Perkiraan insiden TB rata-rata tahun 2012 ......................................... 9
Gambar 2.2 Insiden TB 10 negara terbesar ............................................................ 9
Gambar 2.3Jumlah CD4, beban virus, dan perjalanan infeksi HIV ...................... 12
Gambar 2.4 Alur Diagnosis TB Paru pada penderita HIV Rawat Jalan ............... 19
Gambar 2.5 Alur Diagnosis TB Paru pada Penderita HIV Sakit Berat ................. 20
Gambar 2.6 Diagnosis TB-HIV Berat ................................................................... 24
Gambar 2.7 Dinding sel mikobakterium .............................................................. 26
Gambar 2.8 Lipoarabinomannan pada dinding sel M tuberkulosis, M smegmatis,
x
iii

dan C glutamicum ..................................................................................... 27

Gambar 2.9 Reaksi LAM ...................................................................................... 29
Gambar 2.9 Tiga model pelepasan LAM ............................................................. 32
Gambar 3.1 Konsep Penelitian .............................................................................. 37
Gambar 4.1 Strip tes dan skala refrensi ................................................................. 44
Gambar 4.3 Prosedur Penelitian ............................................................................ 45
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Stadium Klinis HIV (Kemenkes, 2011) ................................................ 15
Tabel 2.4 Presentasi Klinis Pasien TB-HIV (Sharma dkk, 2005) ........................ 16
Tabel 5.1 Karakteristik sampel .............................................................................. 47
Tabel 5.2 Uji Diagnostik Kultur Sputum Mtb dan LAM Urin .............................. 48
Tabel 5.3 Proporsi hasil pemeriksaan tuberkulosis ............................................... 49
DAFTAR SINGKATAN
ADA
: Adenosine Deaminase
AIDS

: Acquired Immunodeficiency Syndrome

ART

: AntiretroviralTherapy

ATS

: American Thoracic Society

AUC

: Area Under the Curve

BTA

: Basil Tahan Asam

CD4

: Cluster of Differentiation 4

CFU

: Colony Forming Unit

HIV

: Human Immunodeficiency Virus

IDSA

: Iinfectious Disease Society of America

IK

: Interval Kepercayaan

IL-2

: Interleukin-2

IO

: Infeksi Oportunistik

KGB

: Kelenjar Getah Bening

LJ

: Lowenstein-Jensen

LM

: Lipomannan

LAM

: Lipoarabinomannan
x

iv

ManLAM

: Mannose-capped Lipoarabinomannan

MDGs

: Millenium Development Goals

MDR-TB

: Multidrug Resistant Tuberculosis

MOTT

: Mycobacterium Other Than Tuberculous

MPT-64

: Mycobacterium tuberculosis protein-64

Mtb

: Mycobacterium tuberculosis

NDN

: Nilai Duga Negatif

NDP

: Nilai Duga Positif

NO

: Nitrit Oxide

OAT

: Obat Anti Tuberkulosis

PCR

: Polymerase Chain Reaction

PI

: Phosphatidylinositol

PIMs

: Phosphatidylinositol Mannoside

PILAM

: Phosphatidylinositol Lipoarabinomannan

PITC

: Provider-Initiated Testing and Counseling

PNB

: Para Nitro Benzoic Acid

PR

: Prevalensi Rasio

RKN

: Rasio Kemungkinan Negatif

RKP

: Rasio Kemungkinan Positif

RSUP

: Rumah Sakit Umum Pusat

ROC

: Receiver Operating Characteristic

SPS
SPSS
TB
TNF-a
VCT
WHO
Xpert MTB/Rif
LAMPIRAN

:
:
:
:
:
:

Sewaktu-Pagi-Sewaktu
Statistics Package for Social Science
Tuberkulosis
Tumour Necrotizing Factor-a
Voluntary Conselling and Testing
World Health Organization
: Xpert Mycobacterium tuberculosis Rifampicin DAFTAR

LAMPIRAN ....................................................................... Error! Bookmark not defined.

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian ......................................... Error! Bookmark not defined.
x
v

Lampiran 3. Amandemen Perubahan Variabel .................... Error! Bookmark not defined.

Lampiran 4. Rincian Biaya .................................................. Error! Bookmark not defined.
Lampiran 5. Informasi Penelitian ........................................ Error! Bookmark not defined.
Lampiran 6. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan ........ Error! Bookmark not defined.
Lampiran 7. Formulir Penelitian .......................................... Error! Bookmark not defined.
Lampiran 8. Hasil Penelitian ............................................... Error! Bookmark not defined.

x
vi