1
KUISIONER PENELITIAN
Tingkat pengetahuan kepala keluarga terhadap
penyakit leptospirosis (Demam Banjir) di kelurahan
paropo kecamatan panakukkang kota makassar tahun
2012
I. KARAKTERISTIK
Identitas Responden (Harap diisi)
- Nama :
- Umur :
- Jenis Kelamin :
- Alamat :
- Agama :
- Pekerjaan : 1. Petani
2. Peternak
3. Wiraswasta
4. PNS/Karyawan/Guru
5. TNI/POLRI
6. Tidak Bekerja
- Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Perguruan Tinggi D2-S1. Dst.
2
II. PENGETAHUAN
Petunjuk : Pilih salah satu Ya atau Tidak sesuai dengan yang anda ketahui.
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anda tahu penyakit yang bernama demam banjir/kencing
tikus?
2. Apakah menurut anda penularan penyakit ini melalui kencing tikus?
3. Apakah menurut anda orang yang bekerja di ladang dan sungai
lebih gampang terkena penyakit ini?
4. Apakah menurut anda hanya anak-anak yang dapat terkena
penyakit ini?
5. Apakah menurut anda penyakit ini adalah penyakit yang ditularkan
dari binatang ke manusia?
6. Apakah menurut anda kebersihan lingkungan yang buruk (kotor)
penyebab penyakit ini menyebar?
7. Apakah menurut anda keberadaan tikus didalam dan diluar rumah
adalah penyebab penyakit ini menyebar?
8. Apakah menurut anda kebiasan mandi/mencuci di sungai adalah
penyebab orang terkena penyakit ini?
9. Apakah anda tahu mengenai gejala-gejala penyakit ini?
10. Apakah anda tahu kalau penyakit ini adalah penyakit yang banyak
di iklim tropis ( indonesia) ?
11. Apakah anda tahu demam (panas) adalah gejala utama penyakit
ini?
12. Apakah menurut anda nyeri otot adalah salah satu gejala penyakit
ini?
13. Apakah menurut anda diare(berak-berak) dan sakit kepala termasuk
3
gejala penyakit ini ?
14. Apa anda tahu kalau penderita penyakit ini kadang-kadang tidak
timbul gejala seperti diatas (seperti tidak sakit) ?
15. Apakah menurut anda mata kuning dan kulit kuning termasuk gejala
penyakit ini?
III. SUMBER INFORMASI
(Dilingkari)
1. Apakah anda pernah mendengar dan mendapatkan informasi mengenai penyakit ini
sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak
(Jika Ya, maka pilih(lingkari) salah satu dibawah, jika tidak lanjut no.2)
1. Tim Kesehatan (Dinas Kesehatan/Puskesmas)
2. Media Massa (koran, majalah, poster, dll)
3. Media Elektronik (TV,radio, internet, dll)
4. Orang lain (tetangga,kerabat, saudara,dll)
2. Apakah anda pernah mendapatkan sosialisasi/penyuluhan/kunjungan dari tim
medis/puskesmas setempat mengenai penyakit ini?
a. Ya
b. Tidak
--^^-TERIMA KASIH-^^--