Format Pengkajian Neonatus

format pengkajian neonatus
ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN DI RUANG
RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Nama Mahasiswa
: ...
Ruangan
: ..
NIM
: ...
No. Register : ..
Pengkajian diambil tgl. : ...
Jam
: ..
I. IDENTITAS KLIEN:
Nama
: ............
Jenis Kelamin
: ............
Tempat Tgl. Lahir
: ............
Umur
: ............
Anak Ke
: ............
Nama Ayah
: ............
Nama Ibu
: ............
Pendidikan Ayah
: ............
Pendidikan Ibu
: ............
Agama
: ............
Suku/Bangsa
: ............
Alamat
: ............
Tanggal MRS
: ............
Diagnosa Medis
: ............
Sumber Informasi
: .
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)
Keluhan utama
: ................
.
Lama keluhan
: ............
Akibat timbulnya keluhan : ............
Faktor yang memperberat : ............
Upaya untuk mengatasi
: ............
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)
Prenatal
: ............
Natal
: ............
Post-Natal : ............
.
Luka/operasi
: ............
Alergi
: ............
Pola kebiasaan
: ............
Tumbuh kembang : ...
Imunisasi
: ............
Status gizi
: ............
Psikososial
: ............
Psikosexual
: ............
Interaksi
: .
3. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Komposisi keluarga : ............
.
Genogram.
Lingkungan rumah dan komunitas : ..

.............
Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga
:
Kultur dan kepercayaan
: ...................................
Fungsi dam hubungan keluarga : .............................
.
Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan : ...........
.
Persepsi keluarga tentang penyakit klien
: ...........
.
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1.
Khusus Neonatus
Reflek moro
: ............
Reflek menggenggam
: ............
Reflek menghisap
: ............
Tonus otot/aktifitas
: ............
Kekuatan menangis
: ............
2.
Anak dan Neonatus.
Keadaan umum
: ............
Tanda-tanda vital
: ............
Kepala dan wajah
: ............
............
Mata
: ...................................
.............
Telinga : ........................
Hidung : ...
Mulut
: ............
Tenggorokan
: ............
Leher
: ............
Dada
: ............
Paru-paru : ............
Jantung : ............
Abdomen : ............
............
Ginjal
: ............
Genetalia : ............
Rektum : ............
Extremitas : ...
Punggung : ............
Neurologi : ............
Endokrin : ............
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
Nutrisi dan metabolisme
: ...........
..................
Eliminasi
: ...........
..................
Istirahat dan tidur
: ...........
..................
Aktifitas dan latihan
: ...........
..................
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Waktu,
Jenis pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Tgl & Jam
VI. TERAPI OBAT / MEDIKATOSA.

Waktu,
Jenis obat / Nama obat
Tgl & Jam
Dosis
VII. DATA FOCUS

DATA SUBYEKTIF (DS)
DATA OBYEKTIF (DO)
VIII.
ANALISA DATA
WAKTU
TGL/JAM
SYMTOM/SIGNS
ETIOLOGI
PROBLEM
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH :

1.
Hipertermi berhubungan dengan imaturitas/BBLR
2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (BBLR)/prematur
3.
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas (36 mingu)
X. INTERVENSI
waktu
No.dx
Hr/
jam
Tgl
TUJUAN KEPERAWATAN
(NOC)
RENCANA TINDAKAN
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan (Thermoregulation

keperawatan selama 3x24 jam management)
diharapkan hipertermi pada Monitor suhu tubuh setiap 3 jam
pasien dapat teratasi dengan sekali
kreteria hasil dari skala
1 Monitor warna kulit
menjadi 4:
Monitor Hb dan leukosit
(Thermoregulati)
Selimuti pasien
Suhu tubuh dalam batas normal
Monitor TTV
(36-37, cc)
Kompres pasien pada bagian
Menangis kuat
dada anterior dan lipa axila
Akral tidak teraba hangat
Tingkatkan sirkulasi udara
Tidak ada perubahan warna kulit monitor hidrasi seperti turgor
Skala:
kulit,
kelembaban,
dan
1. Tidak pernah menunjukkan
membran mukosa.
2. Jarang menunjukkan
(airway management)
3. Kadang-kadang menunjukkan Posisikan
pasien
untiuk
4. Sering menunjukkan
memaksimalkan ventilasi .
5. Selalu menunjukkan
Pasang 02 kanul nasal 3
Setelah dilakukan keperawatan liter/menit
selama 3 x24 jam diharapkan
Auskultasi suara nafas
pola nafas pada pasien dapat
Catat adanya suara nafas
teratasi dengan kreteria hasil tambahan
dari skala 1 menjadi 4:
Monitor respirasi dan status 02
(respiratori status ventilation
Monitor vital sign
indikator)
Monitor pola nafas
Rr dalam rentang normal (2 Monitor gerakan, retrasksi dada
60x/menit)
dan lat bantu pernafasan
Irama respirasi teratur
Lakukan fisio terapai dada
Tidk ada retraksi dada
sesuai advice
Bebas suara nafas tambahan
/abnormal
Tidak ada sesak nafas
Skala:
8. Kadang-kadang menunjukkan
Setelah dilakukan keperaawatan
selama 3x 24 jam diharapkan
ketidak efektifan pola makan
bayi dapat diatasi dengan
kreteria 1 menjadi 4:
(Nutritional status intake)
Reflek sucking meningkat kuat
Mampu menghisap secara efektif
Mampu menelan secara efektif
Ttd
Berat badan meningkat dari 2200

gr menjadi 2500 gr
Skala:
13. Kadang-kadang menunjukkan

Format Pengkajian Neonatus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Neonatus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Neonatus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

format pengkajian neonatus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Lingkungan rumah dan komunitas : ..

VI. TERAPI OBAT / MEDIKATOSA.

VII. DATA FOCUS

DATA OBYEKTIF (DO)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH :

Setelah dilakukan tindakan (Thermoregulation

Berat badan meningkat dari 2200

Anda mungkin juga menyukai