PENDOKUMENTASIAN IMPLEMENTASI
Nama : Akhmad Maulidi Sofyan Nim : 10.0296.192.01 Prodi : SI keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan,yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis atau tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien(fisbach 1991)
Tujuan Dokumentasi keperawatan
Sebagai alat komunikasi anggota tim kesehatan Tagihan finansial Edukasi Pengkajian(informasi statistik) Riset(penelitian) Audit dan pemantauan Dokumentasi legal
Prinsip prinsip dokumentasi keperawatan
Dokementasi harus di lakukan sesegera mungkin setelah pengkajian pertama di lakukan. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya Pastikan kebenaran setiap data data yang akan di catat. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran dari perawat. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi adanya perubahan kondisi , munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat. Harus di hindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu / pasien adalah unik.
Lanjutan
Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang di catat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. Untuk setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama jelas penulis. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota kesehatan lain sebelum menulis data terakhir. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.
Proses dokumentasi keperawatan Pengkajian Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
Implementasi Implementasi adalah bersinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan(Pelaksanaan intervensi keperawatan yang di lakukan oleh perawat kepada klien untuk merubah efek dari masalah yang dirasakan klien).
Proses implementasi
1. Mengkaji ulang klien. 2. Menelaah dan memperbaharui rencana asuhan keperawatan yang ada. 3. Mengidentifikasi bidang bantuan. 4. Mengimplementasikan intervensi keperawatan. 5. Mengomunikasikan intervensi keperawaatan.
Metode implementasi
1. Membantu dalam aktivitas kehidupan sehari hari. 2. Konseling. 3. Penyuluhan. 4. Memberikan asuhan keperawatan langsung. 5. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain.
Kegiatan yang dilakukan :
1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian. 2. Melaksanakan intervensi keperawatan. 3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal. 5. Mempertahankan rencana asuhan keperawatan.
Dokumentasi implementasi
Dokumentasi implementasi adalah kumpulan data data pelaksanaan keperawatan yang sudah dilaksanakan berdasarkan rencana rencana keperawatan.
Tujuan dokumentasi implementasi
Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat setelah tindakan dilakukan. Mengetahui jumlah tenaga / jenis tenaga kesehatan yang terlihat lansung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Hal hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan. Mencatat diagnosa keperawatan pada nomor berapa intervensi tersebut dilakukan. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya. Contoh : mengompres luka dengan betadin 5%. hasil : luka tampak bersih, tidak berbau, cepat kering. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
Petunjuk pendokumentasian implementasi
Menggunakan ballpoint tertulis jelas Tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipe X tetapi di coret saja dan di tulis kembali di atas atau di samping. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan di laksanakan guna menghindari ke alpaan (Lupa). Gunakan kata kerja Aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang di lakukan.
Manfaat kegunaan dokumentasi implementasi
Mengkomunikasikan secara nyata tindakan tindakan yang telah dilakukan untuk kilen. Menjadi dasar penentuan tugas. Memperkuat pelayanan keperawatan. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan.
CONTOH DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
No 1 Hari / tgl Rabu 08 12 - 2010 Jam 08.00 No. Dx 1 Tindakan keperawatan Membantu pasien memberi makan Respon Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah ________________________ SOFYAN TTD
09.00
Mengukur tanda vital Respon / hasil : TD : 150/90 mmHg S : 37.8oC RR : 24 x/mnt Klien mengeluh pusing ____________ SOFYAN
