PURATION EXTRARNALE EN RANIMATION

Sami Maghrebi

Pourquoi raliser une EER ?

La ncessit est mre dindustrie .
Voyage de Gulliver de Swift.

Pourquoi raliser une EER ?

Suppler la fonction rnale dficiente:

liminer

les produits du catabolisme azot assurer lquilibre acido-basique assurer lquilibre hydro-lectrolytique liminer des toxines endognes (ammoniaque, acides amins ramifis)

Eviter ou traiter le syndrome urmique Permettre une nutrition satisfaisante

Pourquoi raliser une EER ?

Suppler la fonction rnale dficiente Prserver la rcupration rnale ultrieure (stabilit hmodynamique) Ne pas activer la cascade inflammatoire (biocompatibilit des matriaux)

Pourquoi raliser une EER ?

Contrler les mcanismes de linflammation lorigine du syndrome septique :

Eliminer

des molcules de PM moyen ? (TNF, IL-8, IL1, IFN, complment ) Eliminer des molcules de PM lev ? (fragments endotoxines, PAI-1, IL-1rs,IL-6rs, IL4, IL10 .) Objectifs Extra rnaux Eliminer les proteines Plasmafiltration

Pourquoi raliser une EER ?

Epurer certains toxiques endognes ou exognes?

Myoglobine Mdicaments

Contrler la temprature ?

Dialyse ? c'est pas sorcier !

La thorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne
Albert Einstein

Principe physique

Ure Crat Ph K+ Na+ Glucose K+ Na+ Glucose HCO3Ca++

Diffrence de concentration

Principe physique

Eau
Ure Crat K+ Na+ Ca++ Ph Mg Glucose

Diffrence de pression

Principe physique

Fixation sur matriau inerte

Comment a marche ?
La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi.
Albert Einstein

Principes de la technique

Hmodialyse : C.V.V.H.D. et H.D.I.

Principes de la technique

S.C.U.F.

Principes de la technique

C.V.V.H.

Principes de la technique

Hmodiafiltration : C.V.V.H.D.F.

Principes de la technique

Hemoperfusion.

Choix de la technique
Les mdecins administrent des mdicaments dont ils savent trs peu, des malades dont ils savent moins, pour gurir des maladies dont ils ne savent rien.
Voltaire

Epuration selon poids molculaire

Clairance

Diffusion (HDI) Convection (CVVH)

Point de coupure (Cut Off point)

0,1

10

100

PM (kD)

Hmodialyse
Avantages :

Epuration puissante des petites molcules par diffusion grce au dbit lev de dialysat Faible besoin en anticoagulant Mobilit du patient Faible cot
Transferts rapides de soluts, variation dosmolalit mauvaise tolrance hmodynamique Scurit microbiologique de leau utilise

Inconvnients :

Techniques continues
Avantages :

Meilleure tolrance hmodynamique ? Epuration des molcules > 5000 Da Contrle mtabolique continu Liquide strile Entretien facile
Astreignant (mobilisations, examens) Epuration lente Coteux, problmes de coagulation

Inconvnients :

HDI ou CVVHDF en ranimation

Aprs optimisation hmodynamique et de lefficacit dextraction de solut des deux groupes Mme taux de survie j60 HEMODIAFE Study
Vinsonneau Lancet 2006; 368 379-85

Recommandation de la SRLF (1997)

Hyperkalimie menaante IRA isole Hypothermie OAP anurique IVG IRA +/- dfaillance(s) Stabilit hmodynamique

HDI
HF HDI EERC: HFC ou HDFC HDI

IRA + dfaillances Instabilit hmodynamique

Stabilit hmodynamique Sevrage inotropes et ventilation Reprise partielle de diurse Instabilit secondaire Anurie prolonge Hypercatabolisme

EERC

Indications et perspectives

Indications de lEER en ranimation

1. Oligurie (diurse < 200 ml/12 h) 2. Anurie (diurse < 50 ml/6 h) 3. Acidose mtabolique svre (pH < 7.2 7.1) 4. Urmie ([ure] > 30 mmol/l) 5. Hyperkalimie ([K +] > 6.5 mmol/l ) 6. Suspicion datteinte dorgane urmique (pricardite / encphalopathie /neuropathie / myopathie) 7. Dysnatrmie svre ([Na +] > 160 ou < 115 mmol/l) 8. Hyperthermie (T > 39.5C) 9. dme dorgane rfractaire (OAP surtout) 10. Intoxication avec toxique dialysable 11. Coagulopathie ncessitant une transfusion massive chez un patient risque dOAP/SDRA
R. Bellomo; C. Ronco. Intensive Care Med (1999) 25: 781789 Lameire et al. Lancet (2005)

Indications de lEER en ranimation(2)

Gibney N et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:876-80

LIndication primordiale : IRA

Monodfaillance rnale
Remplacement des fonctions dpuration rnale Indications usuelles visant viter les complications lies lIRA : Surcharge volmique, hyperkalimie, syndrome urmique

Rein et dfaillance multi-viscrale ++++

Rtablir lhomostasie du milieu intrieur, notion de supplance Dbut prcoce, bas sur le retentissement fonctionnel Les marqueurs usuels ne sont que des marqueurs de dfaillance rnale Rle majeur de la diurse

Classification de RIFLE
Coefficient Filtration Glomrulaire (GFR)

Diurse
< 0,5 ml/kg/h pdt 6h < 0,5 ml/kg/h pdt 12h < 0,3 ml/kg/h ou anurie pdt 12h

Risk Injury Failure Loss

End Stage Kidney Disease

Cratininmie 1,5 ou Clcrat > 25% Cratininmie 2 ou Clcrat > 50% Cratininmie 3 ou Clcrat > 75%

Perte complte fonction rnale > 4 semaines Besoin dpuration extra rnale > 3 mois Bellomo et al. Crit Care 2004;8:204

En cas dIRA

Quand est ce que ?

Stade
Stade

R et I de RIFLE : Epuration prcoce

F : Epuration tardive

Une initiation prcoce de lEER entraine une meilleur survie j28.

BEST Kidney Investigators, Journal of Critical Care, Volume 24, Issue 1, March 2009, Pages 129-140

Et pour le Choc Septique ?

IRA dans le cadre dun choc septique

Commencer

tt pour gagner en survie Considrer la diurse plus que les marqueurs usuels (Cratinine, ure) Considrer la dfaillance dorgane +++
Honore et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:32. Wang X, Jie Yuan W. Ren Fail. 2012;34(3):396-402. Ostermann et al. Nephrol Dial Transplant. 2012 Jan 9.

EER et Mdiateurs de linflammation

Clairance
Diffusion (HDI) Convection (CVVH)
IL-6 INF IL-18 IL-1 Endothline I Kinines Endocannabinodes Eicosanodes PAF TNF IL-8 Procalcitonine Complment IL-6rs IL-4 IL-1rs IL-10 IL-1ra IL-12 PAI-1 Prot C

Cytokines pro-inflammatoires Cytokines anti-inflammatoires

0,1

10

100

PM (kD)

EER et Choc Septique (sans IRA)

Exprimentalement, une EEC convective, audel des doses de substitution rnale:

Amliore la contractilit cardiaque Diminue les posologies damines vaso-actives ncessaires Amliore de la survie

(Misset et al. Intensive Care Med. 1996)

Certains effets ont t observs chez lhomme Les mdiateurs de linflammation sont prsents dans lultrafiltrat, qui reproduit le tableau de choc sil est inject un sujet sain. (Groovendorst J
Crit Care 1993)

EER et Choc Septique

Malgr cela, les taux plasmatiques de mdiateurs ne varient pas. Ils ne refltent certainement pas les taux tissulaires, sige de linflammation.

Pourquoi ce paradoxe ?

Trois Hypothses
1. Les dosages ponctuels reflteraient mal les
variation rapides de taux de cytokines (RoncoBellomo) 2. Lhmofiltration retirerait des pro-mdiateurs . En dessous dun certain seuil, lenchanement de la cascade inflammatoire ne serait plus stimul dans les tissus (Honore) 3. Les hauts dbits de rinjection accroissent considrablement le dbit lymphatique (40 fois). Laugmentation de ce flux lymphatique permettrait lvacuation des cytokines tissulaires vers le plasma (Alexander)

Perspectives
Short-Term (12h) High-Volume Hemofiltration (STHVH)
Indication : Choc septique rfractaire Diminue des doses de Noradrnaline augmente la resistance vasculaire systemique Diminue le taux de lactate Preserve la microcirculation Patients rpondeurs a la STHVH Augmente la survie 28 jours (20%).

Honore PM et al. Crit Care Med. 2000 Nov;28(11):3581-7. Cornejo R et al. Intensive Care Med. 2006 May;32(5):713-22. Epub 2006 Mar 21. Ruiz et al. Critical Care 2010, 14:R170

Tolrance et efficacit

Tolrance hmodynamique

Prserver le Volume plasmatique :

Branchement isovolmique Circuit prrempli Dbits dultrafiltration : adapte la volmie du patient et non pas dtermine par son poids sec Renouvellement du volume plasmatique, rle de losmolarit

Fonction myocardique

ERRC : pas de modification du dbit cardiaque

Ractivit vasculaire
F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326 Heise D et al. Minerva Anestesiol. 2012 Mar;78(3):315-21.

Tolrance hmodynamique : Rle du Na

Natrmie
[Dial Na] 136 144 148 160
Aguilera Kidney 1988

Avant 137 137 135 137

4h 135 140 142 151

Delta PAS % - 21 -12 - 15 -7

Tolrance hmodynamique : Rle du Na

Dialysat
Basse [Na] Sang

Interstitium H2O Na +

Secteur intracellulaire

H2O Na +

H2O K+

Haute [Na]

H2O Na

H2O Na +

H2O K+

Biocompatibilit

Les membranes en cellulose pure (cuprophane) entranent :

Activation

de la coagulation Activation de la voie alterne du complment Squestration de polynuclaires

Meilleure tolrance des membranes synthtiques

F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326

Tolrance neurologique

Augmentation de la pression intracrnienne avec les techniques intermittentes (baisse de la pression artrielle et de losmolarit plasmatique) Technique continue chez les patients ayant un traumatisme crnien ou une encphalopathie hpatique Utiliser un dialysat haute concentration Na+ (150160 mmol/l)
F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326

Efficacit : Dterminants lefficacit dune sance dEER

Convection :
Dbit

de filtration du solvant Coefficient de tamisage Adsorption sur la membrane

Diffusion :
gradient

de concentration travers la membrane Dbit sanguin Dbit de dialysat Les caractristiques de la membrane
F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326

Efficacit : quilibre ionique

Diffrences entre les diffrentes techniques dEER Dpend directement de :

Concentration

du solut normaliser dans le dialysat et/ou le solut de rinjection Dbits de filtration et de dialysat dure de la sance Frquence des sances

F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326

Efficacit : quilibre acido-basique

Correction plus rapide et plus prolonge de lacidose technique dEER continue Solution tampon peut tre responsable dune acidose intracellulaire paradoxale et dune hypercapnie

F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326

Efficacit : Intensit de lpuration

Dose de dialyse en HDI Dose de dialyse en EERC

Dose de dialyse en HDi

Plus la dose de dialyse est leve, meilleure est la survie chez lIRC
Owen NEJM 1993; 329(14):1001-6

Mme rsultats pour IRA en ranimation

Gillum Clin Nephrol 1986;25(5):249-55

Schiffl NEJM 2002;346:305-10 :

Dose de dialyse en EERC

Pour les petites molcules :

Coefficient de partage = 1 Clairance = dbit dUF ( + dbit dialysat en CVVHDF))

ex: UF = 2000 mL/h, clairance ure 33 mL/mn

Efficacit limite par :

Dbit sang Surface de membrane

Dose de dialyse en EERC

Survie amliore si UF > 35 mL/kg/h

Dbit dUF minimal de 2 2,5 L/h pour un adulte de 70Kg Sous groupe sepsis: amlioration 45 ml/kg/h
Ronco et al, Lancet 2000;355:26-30

45ml/kg/h 35ml/kg/h 25ml/kg/h

Dose de dialyse en EERC

Pas de difference pour differentes doses dEERC selon deux tudes multicentriques randomises :
ATN

Study : USA.1124 patients. NEJM 2008

de deux doses thoriques : 20ml/kg/h vs

Comparaison

35ml/kg/h
RENAL

Study : Australie.1500 patients. NEJM

de deux doses thoriques : 25ml/kg/h vs

2009
Comparaison

40ml/kg/h

Complications

Complications
Cathter Anticoagulation Electrolytes, acide-base Temprature Elimination substances dsires

Complications : Cathter

Insertion :
Ponction
PNO Embolie

arterielle

gazeuze

Infection :

Oliver MJ. Kidney Int 2000

Complications : Cathter

Recirculation

Complications : Anticoagulation

Hmorragie (env 3.3%) TIH (caillotage du filtre, thrombopnie) Hypocalcmie, alcalose mtabolique (citrate)

Complications : Electrolytes, acidebase

Acide lactique / Hyperlactatmie Hypophosphatmie Hypocalcmie (citrate) Hypokalimie si non substitution Dysnatrmies Alcalose mtabolique Production de CO2 augmente

Complications : Autres

Hypothermie :
Rchauffeur

de circuit Liquide de rinjection ou dialysat rchauff

Elimination de nutriments et autres substances dsires

MERCI