08.cas Clinique Cancer Du Colon Métastatique en Occlusion

Cas clinique 2
Cancer du colon métastatique en

occlusion
Journée d’immersion 4ème année résidanat

29 mai 2013 ( 9h – 16h)
Année universitaire 2012-20
Dr N.ZAHI Pr Ag T.SAIB
Pr H.B.BEKADA
CHEF DE SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE
MOHAMED LAMINE DEBAGHINE CHU B-E-O
• M. KC, âgé de 63 ans, consulte aux
urgences en raison de douleurs
abdominales intenses évoluant depuis
02 jours
A l’interrogatoire, on retrouve une

dyslipidémie traitée par TAHOR, son
père est décédé d’un cancer du colon à
l'âge de 48 ans.
• Ce patient est- il à risque de développer une
tumeur colique maligne? Devez vous lui
proposez un dépistage ? Si non, pourquoi
si oui, lequel ?
- Qui
ATCDS familial au 1° degré
Age > 50 ans
Dyslipidémie: facteur de risque très discuter
Dépistage :
- Colonoscopie totale/ 02 ans à partir de l'âge de 50 ans
- Exérèse éventuelle polype et biopsie de toute lésion

suspecte avec analyse anatomopathologique
M. KC se plaint de douleurs d’intensité
progressivement croissante, actuellement
diffuses, mais ayant débuté en
fosse iliaque gauche. De plus, il n’a pas été
à la selle depuis 2 ou 3 jours, ce qui est très
inhabituel pour lui. Il a vomi
3 fois ce matin.
Un examen
radiologique a
été réalisé par
son médecin
traitant
2) Complétez l’interrogatoire et
l’examen clinique
L’intérrogatoire :
- Réalisation de colonoscopie de dépistage: Fce, date de dernière
colonoscopie, résultats
- Autres ATCDS : en particulier digestif : maladie inflammatoire de l’intestin
- ATCDS de l’épisode identique ATCDS d’épisode spontanément résolutif
Recherche d’autre symptômes :

- Rectorragie ou méléna
-Douleurs abdominale apparues derniers mois
- Amaigrissement: altération de l’état général, asthénie
-Trouble du transit
- Fébricule
- Douleur osseuse, trouble neurologique d’apparaition
récente
Episode actuel :
- Arrêt de gaz
- Aspect fécaloïde des vomissements
- Température, frissons
Examen clinique :
Examen abdominal :
- Météorisme
- Tympanisme
- Masse abdominale
- Défence localisée ou contracture
- Toucher rectal
Recherche de signes de déshydratation :
- Plis cutanées
- Hypotension, tachycardée
- Soif intense
Examen général:
- Examen cardio-respiratoire
- Etat général: poids, taille
3) Quel est le syndrome présenté par le patient ?
Quelle étiologie suspectez-vous ?
Syndrome occlusif : occlusion basse
- Arrêt de gaz depuis 48 H
- Douleurs abdominal
- Vomissements plus tardifs
- ASP : debout de face :
NHA type colique
Etiologie : dans ce contexte
- Cancer colique compliqué d’occlusion
- Moins probable :
occlusion par volvulus du colon pelvien
Syndrome d’ogilvie
4) Quels examens réalisez-vous en urgence ?
Examens biologiques :
-NFS
- Ionogramme , urée, créat, TP , TCK
- CRP
Examens d’imagerie:
-TDM abdominale avec injection de produit de
contraste
-Opacification basse : lavement aux hydrosoluble

- Radio de thorax
Les premiers examens complémentaires
reviennent :
– NFS : Hb 11,2 g/dL; GB 11560, PNN;
Plaquettes 45200 – CRP 34
– Iono : Na+ 135 mmol/L, K+ 3,7 mmol/L,
Cl- 111 mmol/L
– Créatinine : 96 μmol/L
Vous demandez une TDM abdomino-
pelvienne; le médecin radiologue de garde
vous informe que l’appareil est en panne
( en cours de réparation) mais il peut vous
assurez un lavement baryté
5) Cela confirme-t-il votre
hypothèse diagnostique ? Justifiez
Lavement colique baryté:
- Image de sténose colique en trognon de pomme

- Dilatation colique en amont
Très évocateur d’une sténose néoplasique

Une tomodensitométrie a mis en évidence une
dilatation colique en amont d’un processus
tumoral du colon pelvien et une
volumineuse lésion (150 x 110 mm) développée
au niveau des segments V et VIII du foie,
débordant dans le segment IV et proche de la
bifurcation portale
- Comment apprécier l'extension
carcinologique en préopératoire ?
Préparation pré-op:
- Sonde NG en aspiration douce
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Antalgique, antispasmodique
- Antibiothérapie prophylactique
-Réanimation
L’indication opératoire est posée, compte tenu
du tableau d’occlusion
- Quel sera votre stratégie thérapeutique ?

Traiter la complication : lever l’occlusion
Traiter la cause :
chirurgie carcinologique
traitement systémique
- Quelles sont les principes d’ une chirurgie à
visée curative pour le cancer du colon gauche?
- Ligature des vaisseaux mésentériques inferieurs à leurs
origine ou en aval des vaisseaux coliques supérieurs gauches
- Curage ganglionnaire mésentériques inferieurs
- Marge de résection saine à 05 cm de la tumeur
- Nombre de ganglions examinés ≥ 12 ganglions

L’exploration chirurgicale confirme l’ existence d’une volumineuse tumeur du colon pelvien qui parait
résécable avec une métastase hépatique unique non résécable d’emblée, sans carcinose péritonéale associe
- Que proposez-vous ?
- Colostomie proche d’amont

- Intervention type HARTMANN
- Colectomie segmentaire + lavage colique per-op +
anastomose
- Résection segmentaire + anastomose protégé par stomie
- Prothèse transanale métallique auto- expansive
Une résection segmentaire est réalisée permettant
l’éxérèse complète de la tumeur; l’état local et
général permet un rétablissement de continuité
colorectale après un lavage colique per- opératoire
- Décrire la technique en quelques lignes

-Voie d’abord : laparotomie médiane sous ombilicale, contournant l’ombilic à droite
- Exploration de la cavité péritonéale, bilan lésionnel
- Décollement de fascia de Toldt gauche, libération de l’anse sigmoïde
- Repérage de l’uretère gauche et vaisseaux génitaux
- Section des vaisseaux mésentériques inferieurs à leurs origines ou en aval des vaisseaux coliques supérieurs gauches
( AMI puis la VMI )
- Section colique et rectale en allant à 05 cm / pole inferieur de la tumeur
- Lavage colique per- opératoire
- Anastomose colorectale termino-latérale manuelle
- pièce opératoire disséquée puis fixée, sera adressée pour étude anatomo-pathologique
- Quelles sont les complications infectieuses à
redouter chez ce patient ?
- Sepsis profond
- Abcé de douglas
- Sepsis de paroi
- Hématome pariétal surinfecté
- Choc septique par péritonite stercorale
- Infections nosocomiales
Les résultats anatomo- pathologiques de la pièce opératoire concluent à l’
existence d’un adénocarcinome bien différencie infiltrant la sous séreuse; sans
pénétration du péritoine viscérale ; 13 ganglions ont été examinés dont 1 seul
envahit; avec une métastase hépatique.
Une analyse moléculaire montre la présence d’une mutation de l’oncogène

KRAS
- Classez la tumeur avec commentaire

- P T3 N1a M1a
Atteinte de la sous séreuse T3
1 seul ganglion envahit N1a
Une métastase à distance confinées à un organe M1a
Compte tenue du caractère potentiellement résécable de la métastase
hépatique synchrone
-Que proposez vous ?
- Destruction par radiofréquence per-op ou

percutané complémentaire de la chirurgie
- Chirurgie en 2 temps; CT-embolisation portale-
radio-fréquence combinée
- CT pré-op par 5 FU, acide folinique et
irinotécan ( FOLFIRI)
- CT pré-op par 5 FU, acide folinique, et
irinotécan ∓ Bevacizumab
une consultation d’oncogériatrie
permettant de confirmer le «vieillissement harmonieux»
du patient et l’absence de contre-indication à l’utilisation
d‘un traitement anticancéreux optimal
• Un site d’accès veineux sous-cutané est mis en place

et la chimiothérapie débutée sept jours plus tard.
Au début du deuxième cycle de chimiothérapie
notre patient présente une neutropénie de grade III,
sans fièvre.
- Quelle est votre conduite à tenir ?

- Reporté la séance de CT
- Instaurer une prophylaxie secondaire par facteur de

croissance hématopoïétique pour pouvoir maintenir
le schéma de chimiothérapie initial
Un bilan d’évaluation après deux mois de
traitement montre une bonne efficacité
antitumorale avec diminution significative
de la taille de la métastase hépatique
(70 x 35 mm) qui est alors jugée résécable
Tomodensitométrie abdominale avant Tomodensitométrie abdominale après 2 mois

chimiothérapie de chimiothérapie
Quel est le moment de l’intervention ?
- Préconisez vous un traitement adjuvant ? lequel

-Dans un délai de 2 à 3 mois
-Une reprise postopératoire de la chimiothérapie

sera proposée pour une période de 2 à 3 mois
Une hépatectomie droite élargie au segment IV
permettant une exérèse complète de la
métastase hépatique est effectuée.
• Les suites opératoires sont simples et le

patient retourne rapidement à son domicile, à
proximité de ces 03 enfants , parfaitement
autonomes
Vous pensez effectuer un test de dépistage
pour ces 03 enfants
- Que choisissez vous ?
- Colonoscopie totale unique
- Hémocult + colonoscopie
- Colonoscopie virtuelle ( TDM spiralé )
- Tests immunologiques : magstream
- Biologie moléculaire
- Quels sont vos objectifs de ce dépistage ?
- Faire reculer la mortalité en dépistant à un stade précoce
- Faire reculer l’incidence par éradication des polypes
- Réduire la lourdeur des traitements et les séquelles

Neuf mois plus tard, une récidive métastatique
hépatique et pulmonaire est diagnostiquée, pour
laquelle une chimiothérapie par 5FU, acide folinique et
oxaliplatine (FOLFOX) est entreprise
Le patient est actuellement en cours de

traitement avec une maladie stabilisée.
MERCI DE VOTRE ATTENTION

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A l’interrogatoire, on retrouve une

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Age > 50 ans

Dyslipidémie: facteur de risque très discuter

- Exérèse éventuelle polype et biopsie de toute lésion

Recherche d’autre symptômes :

-Opacification basse : lavement aux hydrosoluble

- Image de sténose colique en trognon de pomme

Très évocateur d’une sténose néoplasique

- Sonde NG en aspiration douce

- Quel sera votre stratégie thérapeutique ?

- Curage ganglionnaire mésentériques inferieurs

- Marge de résection saine à 05 cm de la tumeur

- Nombre de ganglions examinés ≥ 12 ganglions

- Colostomie proche d’amont

- Décrire la technique en quelques lignes

- Hématome pariétal surinfecté

- Choc septique par péritonite stercorale

Une analyse moléculaire montre la présence d’une mutation de l’oncogène

- Classez la tumeur avec commentaire

- Destruction par radiofréquence per-op ou

• Un site d’accès veineux sous-cutané est mis en place

- Quelle est votre conduite à tenir ?

- Instaurer une prophylaxie secondaire par facteur de

Tomodensitométrie abdominale avant Tomodensitométrie abdominale après 2 mois

- Préconisez vous un traitement adjuvant ? lequel

-Une reprise postopératoire de la chimiothérapie

• Les suites opératoires sont simples et le

- Colonoscopie virtuelle ( TDM spiralé )

- Tests immunologiques : magstream

- Faire reculer l’incidence par éradication des polypes

- Réduire la lourdeur des traitements et les séquelles

Le patient est actuellement en cours de

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