Les psychoses chroniques

Dr Wafa ABBES

Cours 3ème année, ISSIG

 OBJECTIFS
 Définir la schizophrénie.
 Décrire les signes cliniques de la schizophrénie .
 Citer les différentes formes cliniques de la schizophrénie selon la classification DSM

(diagnostical statistical mental disease).

 Reconnaître les symptômes annonciateurs d'une schizophrénie selon que le début est aigu

ou insidieux.
 Énumérer les arguments du diagnostic positif de la schizophrénie.
 Citer les modalités évolutives de la schizophrénie.
 Citer les principes de la conduite des traitements biologiques de la schizophrénie.
 Énoncer les différentes approches psychothérapiques et socio-thérapeutiques dans la prise

en charge de la schizophrénie.
 Décrire le rôle de l’infirmier dans la prise en charge du patient schizophrène
Introduction

 Psychose: patient présentant un délire et/ou

une importante altération du sens de la
réalité et de soi.

 On distingue schématiquement 2 types de

psychoses chroniques:
• La schizophrénie
• Les délires chroniques systématisés.
I. La schizophrénie
1. Introduction
 Le terme de « schizophrénie » provient du grec:
- «schizein » = fractionnement et,
- «phrèn » = esprit

 Affection fréquente, généralement sévère,

hétérogène, d’évolution prolongée et invalidante.

 Plusieurs formes cliniques et plusieurs modes

évolutifs possibles

 Facteurs étiologiques, mais pas de cause unique

mise en évidence à ce jour.
2. Epidémiologie

 Schizophrénie: existe dans toutes les cultures,

toutes les races, toutes les civilisations.

 Sa fréquence dans la population actuelle: 1%

 Touche le sujet jeune: début entre 15 et 35 ans

 Égalité entre les 2 sexes.

3. Ethiopathogénie

 La schizophrénie est une maladie multifactorielle à

étiopathogénie complexe impliquant l’intéraction entres
plusieurs facteurs:
 Génétiques,
 Biologiques,
 Développementaux,
 environnementaux.

L’hypothèse ou le modèle neurodéveloppemental

3. Ethiopathogénie
 Hypothèse neurodéveloppementale:

 Les facteurs environnementaux, en association avec une

prédisposition génétique, interfèreraient avec l'élaboration et les
modifications des structures cérébrales depuis la vie intra-utérine
jusqu'au début de l'âge adulte.

 Dans la plupart des cas, les facteurs génétiques sont majoritaires,

mais dans d’autres cas, des facteurs environnementaux seraient
responsables.
 3. Ethiopathogénie
1. facteurs génétiques:
 Études de famille, de jumeaux et d’adoption: confirmation d’une
composante génétique,
 Le risque de développer une schizophrénie est de 10% chez les apparentés
de premier degré et de 3% pour deuxième degré (1% population générale),
 Le risque de schizophrénie est de 46 % pour un enfant né de deux parents
schizophrènes,
 une concordance plus élevée chez les jumeaux monozygotes (50%) que chez
les dizygote (17%),
3. Ethiopathogénie

2. facteurs environnementaux:

 Facteurs périnataux (précoces)

-Exposition à des agents infectieux pendant la grossesse
-Complications obstétricales
-Carences nutritionnelles

 Facteurs psycho-affectifs et sociaux (tardifs)

- Milieu familial (niveau d’expression émotionnelle très élevé)

- Milieu social stressant
- Abus de substances
3. Ethiopathogénie

3. facteurs biologiques:

 Dopamine: hyperdopaminergie

 Sérotonine; efficacité des antipsychotiques atypiques qui

exercent un blocage préférentiel des récepteurs 5 HT2A.
4. Symptômes annonciateurs

1. Début aigu

1.1. Bouffée délirante aigue :

Les facteurs de mauvais pronostic de la BDA (risque

d’évolution vers la schizophrénie) :

sexe masculin, mauvais fonctionnement prémorbide,

début progressif, absence de facteur déclenchant, ATCD F
de SKZ, absence d’éléments thymiques ou confusionnels,
évolution prolongée, critique partiel du délire
4. Symptômes annonciateurs

1. Début aigu
1.2. Episode thymique atypique

Episode maniaque, dépressif ou mixte, associé à des

éléments évocateurs d’un début de schizophrénie:
 bizarreries, hallucinations ou interprétations délirantes
 absence de syntonie,
 froideur des affects,
 délire non congruent à l’humeur ou étrange,
 détachement, réticence, incohérence des associations
 angoisse massive,
 auto-mutilations, geste suicidaire bizarrement motivés.
4. Symptômes annonciateurs

1. Début aigu
1.4. Troubles des conduites et actes médico-légaux :
 crise clastique,
 agression,
 auto-mutilation,
 tentative de suicide sur injonction hallucinatoire,
 fugue ou voyage pathologique.
4. Symptômes annonciateurs

2. Début progressif

 apparition insidieuse
 entourage parfois (trop) tolérant
4. Symptômes annonciateurs

2.1. Affaiblissement physique et psychique :

 Clinophilie, incurie, perte de l’hygiène et négligence
vestimentaire ;
 Apathie, indifférence ;
 Diminution du rendement intellectuel, désintérêt ;
 Fléchissement scolaire, inadaptation professionnelle ;
 Activités étranges (collections incongrues), centres d’intérêt
bizarres
 A l’examen: appauvrissement idéique, difficultés de
mémorisation et de concentration, contact étrange.
4. Symptômes annonciateurs

2.2. Modification de la personnalité et de l'affectivité :

 Isolement, retrait, irritabilité ;

 Froideur des affects, indifférence ;
 Ambivalence, parfois haine ou amour inadaptés.
4. Symptômes annonciateurs

2.3. Trouble du comportement :

 Troubles des conduites sexuelles

 Alcoolisme ou conduites toxicomaniaques (à but
anxiolytique ou psychostimulant)
 Vagabondage, errance, voyages pathologiques
 Comportement bizarre, inadapté, adhésion à des
communautés marginales
 Inversion du rythme de vie : lever en fin d’après-midi et
coucher en fin de nuit.
4. Symptômes annonciateurs

2.4. Symptomatologie pseudo-névrotique :

 Formes pseudo-obsessionnelles :
 Formes pseudo-phobiques
 Symptômes hystériques
 Hypochondrie et dysmorphophobie
 5. Signes cliniques

A la phase d’état:

 Syndrome délirant

 Syndrome dissociatif

 Syndrome autistique
 5. Signes cliniques

4.1. Le délire:
 Paranoïde: polymorphe, mal organisé, n’ayant ni
structure ni lien cohérent entre ses thèmes.

 Illogique, mal systématisé, flou, bizarre

 Adhésion souvent importante, avec anxiété

 Chronique, avec parfois des exacerbations aigues

(poussée processuelle)
 5. Signes cliniques

4.1. Le délire:

 Thèmes multiples: influence, transformation corporelle,

idée de référence, persécution, possession, mystique,
mégalomanie…

 Mécanismes multiples: hallucinations, interprétation,

intuition, automatisme mental
5. Signes cliniques

4.2. La dissociation:
 Perte de cohésion et d’unité de la pensée
 Se manifeste au niveau des trois compartiments:
- La pensée
- Les affects +++
- Le comportement
5. Signes cliniques
a.Dissociation de la pensée:
 Flou de la pensée,
 Un fading mental (évanouissement progressif du flux idéo-verbal),
 Un barrage (moments de stagnation voire d’arrêt apparent),
 Des stéréotypies (répétition inadaptée à la situation, indéfinie quasi
automatique d’une expression verbale : mot ou lambeau de phrase),
 Des persévérations (tendance à maintenir et à répéter d’une manière
inappropriée le même type de réponse sans tenir compte du changement de la
situation ou de la question posée),
 Écholalie
5. Signes cliniques

a.Dissociation de la pensée:
 Relâchement des associations, donnant un discours allusif
et hermétique (peu compréhensible),
 Impulsions verbales (gros mots),
 Réponses à côté,
 Schizophasie,
 Néologisme,
 Rationalisme morbide (pseudo logique).
5. Signes cliniques

b. Dissociation affective:

 Discordance idéo-affective,
 Indifférence affective : émoussement affectif, affect
inapproprié
 Réactions émotives inappropriées, paradoxales et
imprévisibles
 Ambivalence importante
5. Signes cliniques

c. Dissociation Comportementale:
 Maniérisme,
 Stéréotypies gestuelles,
 Echopraxie, Echolalie,
 Aboulie,
 Apragmatisme,
 Sourire, rire ou pleur immotivés,
 Clinophilie,
 Mutisme,
 Négativisme ou Oppositionisme : évitement du regard, refus de la
main tendue, occlusion forcée des paupières, haussement d’épaule,
5. Signes cliniques

c. Dissociation Comportementale:
 Refus alimentaire,
 Catatonie = négativisme majeur + flexibilité cireuse (cire
modelable) + excitation stérile et immotivée,
 Crises clastiques,
 Fugue,
 Impulsions incoercibles : crimes immotivés,
automutilations ,
 Le signe du miroir  dysmorphophobie.
5. Signes cliniques

4.3. Syndrome autistique (autisme)

 Barrière opaque établie par le sujet entre son

monde intérieur et le monde extérieur.

 Entraine une altération profonde de la notion

de réalité
6. Formes cliniques
 Schizophrénie Paranoïde (sd délirant qui prédomine)

 Schizophrénie Indifférenciée

 Schizophrénie hébéphrénique (Désorganisée): sd dissociatif+

+

 Schizophrénie Catatonique (inhibition, mutisme,

négativisme…)

 Schizophrénie dysthymique (trouble schizo-affectif):

présence simultanée de signes schizophréniques et de signes
thymiques (dépressifs ou maniaques)
7. Diagnostic différentiel
1. Bouffée délirante aiguë : c’est aussi un mode d’entrée dans la
schizophrénie (durée inférieure à 6 mois).
2. Trouble de l’humeur (délirants): absence de signes entre les épisodes,
symptômes thymiques
3. Autres délires chroniques (paranoïa, psychose hallucinatoire
chronique) : pas de dissociation, délire systématisé, début plus tardif.
4. Démence: atteinte cognitive++
5. Hallucinose des buveurs (alcool)
6. Organicité : syphilis tertiaire, démence, épilepsie,maladie de wilson,
hallucinose due à une désafférentation, …
 8. Evolution et pronostic

 Taux de mortalité élevé (10% de décès par suicide)

 Par poussées: réapparition du délire, des hallucinations, des
troubles du cours de la pensée

 Continue: régression, incohérence idéo-verbale majeure.

Symptômes installés

 Mixte: fond symptomatique permanent (surtout symptômes

négatifs) et recrudescences transitoires (symptômes productifs)
 8. Evolution et pronostic

 25%: forme légère: insertion socio-professionnelle

considérée comme normale

 50%: forme intermédiaire: accès récurrents ou symptômes

modérés, entrainant une altération variable des domaines
affectifs, relationnel ou professionnel

 25%: forme grave: nécessitant une hospitalisation prolongée

ou une surveillance permanente
 8. Evolution et pronostic

Facteurs de bon pronostic:

 Début tardif.
 Existence d'un stress déclenchant.
 Troubles de l'humeur associés.
 Absence de personnalité antérieure schizoïde.
 Présence d'une rémission complète à un moment de
l'évolution.
 Réponse au traitement
 Délai de consultation court
 8. Evolution et pronostic

Principales complications:
 Dépression.
 Suicide (10% des schizophrènes).
 Automutilation dans les grands moments d'angoisse.
 Passage à l'acte hétéro agressif
 Désinsertion familiale et sociale fréquentes.
 9. Prise en charge
BIO-PSYCHO-SOCIALE
Structure de soins :
 Pour éviter toute stigmatisation, une prise en charge ambulatoire sera
préférée.
 L’hospitalisation conventionnelle, au besoin sans consentement est
indiquée si:
• le patient et/ou sa famille le souhaitent et que la demande semble
adaptée
• risque suicidaire,
• troubles majeurs du comportement,
• besoin d’une surveillance des effets indésirables médicamenteux.

 L’hospitalisation devrait avoir lieu dans des unités spécialisées.

 Les séjours seront de courte durée, suivis d’une reprise du traitement en
ambulatoire.
 Quelle que soit la structure choisie, il est recommandé qu’un soignant
référent coordonne la prise en charge dans sa globalité.
 9.1. Traitement

a. Principes du traitement

 Dépistage précoce
 Pas de ttt étiologique
 Maladie chronique: le faire comprendre à la famille
 Approche bio-psycho-sociale
 9.1. Traitement

b. Buts du traitement

 Diminuer la fréquence des accès

 Éviter une évolution
 Faire accepter la nécessité du traitement.
 Suivi régulier
 Meilleure insertion socio-professionnelle
 9.1. Traitement

c. Les neuroleptiques

Bilan initial:
 Clinique: TA++, poids
 Paraclinique: ECG, NFS, bilan hépatique
 Être prudent en cas d’antécédents allergique,
toxicomanie, pathologie cardiaque grave, épilepsie,
glaucome
 9.1. Traitement
c. Les neuroleptiques
Choix du NL:
 Dans le cas d'un délire important : neuroleptique anti-délirant
(haldol, piportil, moditen, risperdal, solian).

 Dans le cas d'une angoisse psychotique ou agitation :

neuroleptiques sédatifs (largactil, nozinan).

 Chez un hébéphrène : neuroleptiques désinhibiteurs à faible

dose (haldol, solian, dogmatil).

 Le traitement retard (injection retard) : en intramusculaire

toutes les 4 semaines:modécate*, piportil L4*, haldol
décanoas*
 9.1. Traitement
c. Les neuroleptiques

Effets secondaires des NL:

 Sédation, somnolence

 Sd extrapyramidal

 Hypotension

 Baisse du seuil épileptogène

 9.1. Traitement
c. Les neuroleptiques

Effets secondaires des NL:

 Effets anticholinergiques: sécheresse buccale, constipation,

dysurie
 Hyperprolactinémie
 Prise du poids
 Tr du rythme
 Leucopénie
 9.1. Traitement

Règles de prescription:

 Dans tous les cas, les posologies devront tendre vers la

dose minimale efficace afin de limiter au maximum les
effets indésirables.

 La monothérapie antipsychotique doit être privilégiée, si

possible sous forme orale.

 La prescription est guidée par: l’historique des

prescriptions, la nature des symptômes, les
coprescriptions et les préférences du patient.
 9.2. La psychothérapie
La psychothérapie de soutien
 Obtenir la confiance du patient.
 Obtenir un minimum d'accord sur le plan
médicamenteux (au pire proposer un traitement
 retard).
 Parler des effets secondaires et le dédramatiser.
 Être un thérapeute stable et disponible.
 Obtenir la confiance de l'entourage du patient.
 9.2. La psychothérapie
La psychothérapie institutionnelle
 Dans les institutions : hôpital, hôpital de jour, foyer.
 But : aider le patient à mieux supporter le séjour à
l'hôpital.
 On peut s'aider d'ateliers thérapeutiques.

La thérapie familiale
 Rencontrer ensemble le patient et la famille.
 But : Meilleure acceptation par la famille du
schizophrène.
 9.3. La sociothérapie
La sociothérapie
 Ce sont les mesures qui vont faciliter la réintégration
sociale.
 Elles complètent les deux premiers volets que sont la
chimiothérapie et la psychothérapie.

Emploi
 Les patients peuvent travailler sous traitement.
 Le patient peut occuper un emploi protégé.
 Reclassement professionnel
 9.3. La sociothérapie
Revenus
 Ceux qui travaillent ont bien évidemment un salaire.
 Une demande d'Allocation Adulte Handicapé (A.A.H.)
peut être faite auprès du service social
 Une pension d'invalidité peut être allouée pour un
schizophrène qui a déjà travaillé.
 Prise en charge des soins (carte d’handicap, CNAM)

Protection des biens

 Il est souvent demandé une tutelle pour aider le
patient à gérer ses biens.
Rôle de l’infirmier
 Rôle de l’infirmier
Surveillance:
 Clinique: surtout dans les 4 premières semaines.
- l'effet sédatif avec un risque de chute important.
- TA , risque d’hypotension surtout orthostatique.
- Température : syndrome malin des neuroleptiques.
- poids; obésité
- Troubles neurologiques extra pyramidaux .
- Transit :constipation chronique
- Hydratation suffisante.
- Hygiène dentaire.
- Diurèse (rétention urinaire).
- Signes confusionnels .
-Surveillance exposition au soleil photosensibilisation.
Rôle de l’infirmier
 Travail d'équipe++
 Les décisions doivent être prises ensemble et mises
en ouvre de façon cohérente.
 L'affrontement est inutile.
 Il ne faut pas aller trop vite avec les patients
souffrant de schizophrénie. Ils sont malades depuis
plusieurs années pour la plupart, alors les renvoyer d'un coup à
la réalité ne fera que les perturber davantage. Il est donc dans
leur intérêt de prendre le temps.
Rôle de l’infirmier
 A certains moments, l'infirmier peut se trouver seul
avec le patient. Il convient d'aborder le patient sans
peur ni agressivité.
 La patient a besoin d'avoir en face de lui un soignant
bieninscrit dans la réalité et serein.
 Il ne faut pas mettre sa parole en doute, c'est sa
réalité.
 Le patient investira d'ailleurs différemment le
soignant qui le comprend et celui qui ne le
comprend pas.
 L'infirmier peut également apprendre au patient à
Rôle de l’infirmier
 Éducation du patient (symptômes de la maladie,
effets secondaires du ttt…)

 Surveillance du comportement (détecter les états

d’agitation, risque de passage à l’acte)

 Surveillance des effets secondaires du traitement

(sd extrapyraidal, hypotention artérielle…)

 Pratiquer une contention en cas de nécessité

Rôle de l’infirmier
 Il est nécessaire de faire alliance avec la famille qui
doit être au courant du projet de soins et partie
prenante.

 L'équipe soignante joue un rôle très important de

médiateur entre le patient et sa famille.

 La famille doit être accompagnée jusqu'au bout.

Conclusion

 Schizophrénie: maladie chronique et grave

 Prise en charge bio-psycho-sociale

 Rôle de l’infirmier
II. LES DELIRES CHRONIQUES
1. Introduction
 Pathologies ayant en commun avec la
schizophrénie:
 l’existence d’un délire
 Un caractère chronique

 Le délire se caractérise par la construction de

convictions non fondées sur les données du réel et
non partagées par le groupe auquel patient
appartient. Le patient n’a pas conscience qu’il se
trompe et adhère totalement à sa conviction.
2 types de délires chroniques:

 La psychose hallucinatoire chronique

(hallucinations++)

 Les délires paranoïaques (mécanisme

interprétatif++)
2. La paranoïa (ou trouble délirant)

Personnalité prémorbide:
 Personnalité sensitive
 Personnalité paranoiaque:
 Méfiance
 Tendance à interpréter comme hostiles, humiliants,
méprisants les agissemets des autres
 Incapacité à faire confiance ou à se confier
 Susceptibilité agressive
 Sensibilité excessive aux échecs
2. La paranoïa

Se caractérise par un délire:

 Complètement systématisé

 Sans hallucinations

 De début tardif

 Ne guérissent pas généralement

 Sans détérioration inéluctable

2. La paranoïa
Clinique:

 Construction délirante permanente et inébranlable

(conviction délirante) organisée en secteur.

 Développement insidieux chez une personne en

milieu de vie

 Pas d’altération des autres fonctions mentales (le

patient garde souvent une bonne insertion professionnelle et
sa vie sociale peut rester satisfaisante)
2. La paranoïa
Les thèmes délirants: les plus fréquents sont:
 Persécution

 Jalousie (croyance que le conjoint est infidèle)

 Amour (érotomanie délirante: la patiente croit qu’une

personne célèbre l’aime)

 Revendication (délire quérulent avec des actions

judiciaires)

Altération de la compréhension des intentions et des

actions des autres
2. La paranoïa
Traitement psychothérapique

 Difficile vu la méfiance du patient

 Le soignant s’efforcera d’instaurer une bonne

relation avec son patient (sans condamner son
délire, ni d’y adhérer)

 Psychothérapie de soutien

 L’hospitalisation: envisagée si risque de violence

(souvent sans le consentement)
2. La paranoïa
Traitement pharmacologique

 Le délire paranoïaque peut être atténué par les

antipsychotiques

 L’échec du traitement médicamenteux peut être dû

à une mauvaise observance  neuroleptique
d’action prolongée

 Nécessité d’un suivi régulier +++