Conduite Pratique Devant Une RPM

Conduite pratique
devant une RPM
Dr Alimi Amal
AHU Service Gynécologie Obstétrique
CHU Farhat Hached
Définition:
• les membranes de l’œuf se rompent spontanément au cours du travail

à dilatation complète : c’est la rupture tempestive.
• La rupture est dite précoce lorsqu’elle survient au cours du travail

avant la dilatation complète.
• Elle est dite prématurée lorsqu’elle se rompt avant le début du travail.

Fréquence:
• 3 à 18 % des accouchements
• semble en diminution du fait de l’amélioration du niveau sanitaire des
populations et de la plus grande précision des diagnostics.
• 70 % des cas: la rupture se produit après 37 semaines et le fœtus

n’est, dans ce cas, exposé qu’à un risque infectieux.
• 20 % des cas, la rupture se produit entre 34 et 37 semaines
d’aménorrhée.
• 10 % des cas, elle se produit avant 34 semaines.
Fréquence:
• Avant 28 SA, les ruptures prématurées sont rares, de 1 à 7/1 000

grossesses, mais elles sont graves car elles ajoutent à la grande
prématurité et au risque infectieux les conséquences de
l’oligoamnios, c’est-à-dire entre autres l’hypoplasie pulmonaire.
Moyens de défense contre l’infection:
• Le liquide vaginal contient 10 8 à 10 9 bactéries/Ml
• deux moyens de défense:
le mucus endo-cervical représente une barrière mécanique mais aussi

biologique, puisqu’il contient des immunoglobulines et le lysozyme à fortes
concentrations
le pouvoir inhibiteur du liquide amniotique repose sur de nombreuses
substances :les leucocytes, le lysozyme, la bêtalysine…
Pourquoi la rupture prématurée des
membranes ?
Deux phénomènes doivent nécessairement s’associer pour provoquer

la rupture :
d’une part, une anomalie localisée de la structure membranaire ;

d’autre part, une augmentation du tonus utérin qui fait céder les membranes
à un endroit où elles présentent une fragilisation
Pourquoi la rupture prématurée des
membranes ?
Conséquences de la rupture prématurée des
membranes:
1. Mise en route du travail:
Après rupture prématurée à terme avant travail, la moitié des

patientes accouchent dans les 5 heures et 95 % dans les 28 heures.
 Après rupture prématurée des membranes avant terme, 57% des

femmes accouchent dans la semaine et 22 % dans le mois qui suit la
rupture. Durant la période de surveillance, 3 à 13 % des patientes
voient la perte de liquide s’arrêter .
membranes:
2. Infection:
Infection fœtale
Infection maternelle.
membranes:
3. Autres conséquences de la rupture prématurée des membranes:
Prématurité
Procidence du cordon
Présentation du siège
Oligoamnios précoce (< 26 SA) prolongé
Diagnostic:
écoulement liquide bien clair, abondant, parfois teinté ou mêlé à des

particules de vernix.
survient de manière inopinée, soudaine, en dehors de tout travail.
Il est continu, accru par la mobilisation du fœtus ou ses mouvements

et imprègne en permanence les garnitures.
Diagnostic:
Vérifier la température
Spéculum: le liquide qui sourd du col et baigne la valve postérieure et
le cul-de-sac. Il a une odeur fade. Il peut être mis en évidence par la
mobilisation de l’utérus, du fœtus, le changement de position, la
toux ; Il permet les prélèvements bactériologiques.
Le toucher vaginal augmente le risque infectieux. Il doit donc être
évité dans tous les cas où la patiente ne présente pas de signes de
début de travail
Examens complémentaires:
• PH
• Test de cristallisation
• Dosage de la diamine-oxydase
• Recherche du facteur de croissance de l’insuline ou IGFBP1
• Étude de la protéine α 1-microglobuline (PAMG-1) in vitro provenant
du liquide amniotique
• Test de la fibronectine
• Échographie
CONDUITE À TENIR
RPM < 24 SA
• Information détaillée à la patiente:

 Risque d’accouchement avant le terme de viabilité
 Risque d’hypoplasie pulmonaire (surtout si RPM < 20 SA et anamnios)
 Risque d’arthrogrypose
• Discuter poursuite ou non de la grossesse en fonction du contexte.

RPM ≥ 24 SA et < 34 SA
• Hospitalisation initiale minimum 48 heures, en maternité de type
adapté au terme (ne pas imposer le repos strict au lit).
• Antibiothérapie systématique:
Amoxicilline (CLAMOXYL® ) : 1g x 3 / 24h per os
En cas d’allergie avérée aux pénicillines : Erythromycine 500 mg x 4 /24h per
os (les C3G peuvent être discutées)
Ne sont pas recommandés : amoxicilline + ac Clavulanique, aminosides,
glycopeptides, C1G et C2G, clindamycine, métronidazole.
A adapter ensuite aux résultats bactériologiques :
§ Si bilan négatif : arrêt de l’antibiothérapie
§ Si bilan positif : adapter l’antibiothérapie, durée 7 jours en tout
• La répétition systématique de cette antibiothérapie n’est pas

recommandée en cas d’élévation CRP ou portage asymptomatique au
cours de la surveillance
• Dans les situations douteuses sur les antécédents allergiques, ne pas

oublier de prescrire un bilan allergologique à réaliser dans les mois qui
suivent la naissance (contre indiqué durant la grossesse)
• Corticothérapie:
Bétaméthasone (CELESTENE® ) : 2 injections de 12 mg par voie IM à 24 heures
d’intervalle.
Ne pas avancer la seconde injection avant 24h.
• Tocolyse :
Pas d’indication systématique
Tocolyse uniquement si CU pour la durée de la corticothérapie
Pas de tocolyse si signes d’infection intra-utérine
• Surveillance :
Clinique :
 T° : 3/j ;
 pas de TV sauf sur point d’appel
Monitoring fœtal : 1/j ou plus sur point d’appel durant l’hospitalisation, puis
2/semaine en surveillance à domicile
 Echographique : hebdomadaire pour mesure de l’ILA ou plus sur point
d’appel
Biologique : NFS, CRP : 1/semaine ; PV : 1/semaine ; ECBU : 1/15 jours
• Déclenchement :
Il est recommandé de ne pas déclencher une RPM non compliquée avant 34 SA.
Indication de déclenchement : infection intra-utérine.
Autres situations (croissance foetale, autres anomalies) : discussion collégiale

obstétrico-pédiatrique du déclenchement à pondérer en fonction du terme.
L’ocytocine et les prostaglandines sont deux options envisageables pour un

déclenchement en cas de RPM avant terme.
• Sulfate de Magnésium :
Est recommandé en cas d’accouchement imminent, spontané ou

programmé, avant 32 SA
• Surveillance en externe en cas de RPM ≥ 24SA et < 34 SA : conditions
d’acceptation:
 Uniquement après une hospitalisation initiale 48 heures en maternité de

type adapté
Uniquement si examen clinique normal : apyrexie, absence de CU
Uniquement si absence de signes d’infection intra-utérine
Uniquement si monitorings normaux et échographie normale (ILA en quantité
normale)
A discuter selon contexte de vie (ex : isolement familial, temps de trajet élevé
…)
Avec surveillance hebdomadaire à la maternité
Après discussion obstétrico-pédiatrique
• Hospitalisation
• Pas de tocolyse
• Antibiothérapie et surveillance :
Amoxicilline (CLAMOXYL® ) : 1g x 3 / 24h per os
En cas d’allergie avérée aux pénicillines : Erythromycine 500 mg x 4 /24h per
os
A adapter ensuite aux résultats bactériologiques :
§ Si bilan négatif : arrêt de l’antibiothérapie
§ Si bilan positif : adapter l’antibiothérapie, durée 7 jours en tout
• Corticothérapie envisageable, à discuter au cas par cas (discussion

obstétrico-pédiatrique)
• Quel que soit le terme de la RPM, expectative recommandée jusqu’à
36 SA en cas de RPM non compliquée.
• Un PV positif à Streptocoque B isolé n’est pas une indication de
déclenchement avant 36 SA, sous couvert d’une antibiothérapie
adaptée.
• Si PV positif autre germe (E. Coli K1, Haemophilus Influenzae,
Klebsiella Pneumoniae) : discussion collégiale pour déclenchement
RPM ≥ 37 SA
La pratique du toucher vaginal avant l’entrée en travail spontané ou
avant la décision de déclenchement doit être limitée au minimum.

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• les membranes de l’œuf se rompent spontanément au cours du travail

• La rupture est dite précoce lorsqu’elle survient au cours du travail

• Elle est dite prématurée lorsqu’elle se rompt avant le début du travail.

• 70 % des cas: la rupture se produit après 37 semaines et le fœtus

• Avant 28 SA, les ruptures prématurées sont rares, de 1 à 7/1 000

le mucus endo-cervical représente une barrière mécanique mais aussi

Deux phénomènes doivent nécessairement s’associer pour provoquer

d’une part, une anomalie localisée de la structure membranaire ;

Après rupture prématurée à terme avant travail, la moitié des

 Après rupture prématurée des membranes avant terme, 57% des

3. Autres conséquences de la rupture prématurée des membranes:

écoulement liquide bien clair, abondant, parfois teinté ou mêlé à des

survient de manière inopinée, soudaine, en dehors de tout travail.

Il est continu, accru par la mobilisation du fœtus ou ses mouvements

• Information détaillée à la patiente:

• Discuter poursuite ou non de la grossesse en fonction du contexte.

• La répétition systématique de cette antibiothérapie n’est pas

• Dans les situations douteuses sur les antécédents allergiques, ne pas

Indication de déclenchement : infection intra-utérine.

Autres situations (croissance foetale, autres anomalies) : discussion collégiale

L’ocytocine et les prostaglandines sont deux options envisageables pour un

Est recommandé en cas d’accouchement imminent, spontané ou

 Uniquement après une hospitalisation initiale 48 heures en maternité de

• Corticothérapie envisageable, à discuter au cas par cas (discussion

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