Schizophrénie : diagnostic et prise en

charge
Pr. S. BERRADA
Service d’addictologie
 Schizophrénie

1) Généralités
2) Principaux symptômes
3) Diagnostic
4) Evolution, causes et conséquences
 Les troubles psychiatriques et le cerveau

Troubles psychotiques
Hors de la réalité
Troubles de l’humeur
Humeur inadaptée, trop haute / trop basse
Troubles anxieux
Appréhension inadaptée face au réel ou
sans objet
Troubles des conduites
Alimentaires, sexuelles, addictives
Retard mental
Incapacité à acquérir
Démences
Perte des acquisitions
 Les troubles psychotiques

Principaux troubles psychotiques :

Schizophrénie
Troubles délirants persistants
Troubles psychotiques aigus et transitoires
Trouble délirant induit
Troubles schizo-affectifs
Eléments caractéristiques :
Altération majeure du rapport avec la réalité
Perte de contact avec la réalité
Faible compréhension du monde extérieur

Le diagnostic repose sur un ensemble :

De symptômes
De syndromes
 Données épidémiologiques

La schizophrénie a une fréquence stable quels que soient les pays

et les cultures, estimée entre 0,5 % et 1%.
Elle concerne autant les femmes que les hommes
Son incidence annuelle est de 1 pour 10 000
La schizophrénie atteint en général des personnes jeunes
Pic d’incidence du début de la maladie en fonction du sexe :
Femmes : 25 - 35 ans
Hommes : 15 - 25 ans
Jusqu’à 90% de patients non traités dans certaines régions
 Quels sont les symptômes de la
schizophrénie ?

Les symptômes positifs ( + ) ou florides

Distorsion ou excès de certaines fonctions psychiques (perception, jugement,
pensée…)
Hallucinations, délire
Les symptômes négatifs ( - ) ou déficitaires
Ralentissement ou perte de certaines fonctions psychiques (affect…)
Emoussement affectif, anhédonie, alogie, avolition
La désorganisation conceptuelle
Les symptômes cognitifs
Les troubles du comportement
 Symptômes positifs : les hallucinations

Perception de quelque chose qui n'existe pas pour les autres, que les
autres ne peuvent pas percevoir, mais qui fait partie de la réalité du
patient : "Pour moi, c'est vrai !"

Elles peuvent toucher les 5 sens :

L'ouïe - hallucinations auditives : "j’entends des bruits, des voix"
La vue - hallucinations visuelles : "j’ai des visions"
L'odorat - hallucinations olfactives : "je sens des odeurs
désagréables"
Le goût - hallucinations gustatives : "j’ai des goûts mauvais dans la
bouche"
Le toucher - hallucinations tactiles : "je sens des choses sur ma
peau"

Parfois les hallucinations sont "intérieures" :

"des ondes dans le corps, des courants électriques..."
"des voix dans la tête qui donnent des conseils ou des ordres ou qui font des
commentaires"
 Symptômes positifs : les idées délirantes

Les idées délirantes sont des idées qui s’imposent au patient, qu’il ne
peut pas critiquer et qui sont fondées sur un ressenti qu’il ne peut pas
partager
Ils disent :
"Je suis le Prophète"
"On peut lire ou entendre mes pensées"
Ce sont des idées fausses, parfois, à partir de quelque chose de réel :
La réalité : "Un inconnu m'a regardé ce matin"
L’idée fausse : "Je pense qu'il m'en veut"

La réalité : "Cette voiture qui passe devant moi est rouge"

L’idée fausse : "Je crois que c'est un signe et que je suis
menacé"
Les idées délirantes conduisent le patient à se sentir menacé, en
danger, à penser qu'on lui veut du mal
 Symptômes négatifs : l’émoussement
affectif, l’anhédonie

Emoussement affectif
Perte de la capacité à exprimer aisément ses émotions
Expression faciale figée
Peu d’expression gestuelle ou de mouvements spontanés
Pauvreté du contact visuel
Absence de réponse affective ou réponse inappropriée
Absence d’inflexion de la voix
Anhédonie
Perte de la capacité à ressentir du plaisir, de la joie
Diminution de l’intérêt pour les activités sociales, sexuelles et récréationnelles
Détérioration des relations amicales, sociales, professionnelles
Difficultés à mettre en place des relations d’intimité ou de proximité
 Symptômes négatifs

Perte ou diminution de la fluidité de la pensée et du discours (alogie)

Retard des réponses aux questions
Réponses trop brèves
Discours pauvre dans la forme et dans le contenu
Diminution ou perte de la capacité à initier des taches ou à
persévérer dans leur accomplissement (avolition)
Absence de persévérance et d’application
Incurie
Apathie
Absence d’énergie
 Désorganisation conceptuelle :
les troubles de la pensée

Ce sont des difficultés qu’éprouvent les patients à penser.

Ils disent :
"Ma pensée est ralentie, parfois même elle s'arrête"
"J'ai trop d'idées dans la tête, elles se mélangent"
"Je peux penser à la fois blanc et noir"
"Les pensées que j'ai dans la tête ne m'appartiennent pas, elles sont bizarres"
"On me force à penser des choses que je n'aime pas"
"J'ai l'impression d'avoir la tête vide"
"Je n’arrive pas à me concentrer"
Souvent, ces troubles de la pensée rendent le patient difficile à
comprendre
 Désorganisation conceptuelle :
les troubles de la vie affective

Ce sont des difficultés qu’éprouvent les patients à exprimer et à

partager leurs émotions
Ils disent :
"Mes sentiments se mélangent"
"Ils sont trop forts"
"Ils changent trop vite"
"Ils sont parfois contradictoires"
"Ils sont parfois décalés"
"Parfois je suis triste" ou "euphorique"
"Souvent je suis en colère - je deviens agressif"
 Les troubles cognitifs

Les troubles de l’attention

C’est l’incapacité à se concentrer sur des tâches ou à maintenir à la fois de
l’intérêt pour ces tâches et un effort pour les achever.
Les troubles de l’intégration du contexte

Le patient n’identifie pas la suite logique de l’histoire

parmi les 3 propositions suivantes :

Source: Pr. Yves Sarfati, Versailles

 Les troubles du comportement

Comportement bizarre
Anomalie du comportement organisationnel et de contrôle
Comportement sexuel et / ou social fortement inapproprié
Comportement répétitif ou stéréotypé
Agitation ou agressivité importante
 Symptômes les plus fréquents de la
schizophrénie

100
90
80
70
60
% de
50
patients
40
30
20
10
0
Absence hallucinations Idées délirantes de émoussement affectif
d'introspection auditives références

Source: WHO The International Pilot Study on Schizophrenia , Geneva, World Health Organisation, 1973
 Construire le diagnostic de schizophrénie

Histoire de la maladie

Circonstances Plaintes
de début actuelles

Diagnostic

Facteurs Histoire Etat

déclenchants familiale mental
 Les phases cliniques de la schizophrénie

Prémorbide
Les symptômes ne sont pas clairement établis
Prodromale
Présence de symptômes typiques d’intensité modérée
Aigue
Symptômes d’intensité suffisante pour porter le diagnostic
Chronique
Symptômes présents de manière intermittente
 Facteurs prédictifs d’une meilleure évolution

Bonne intégration prémorbide

Age de début de la maladie plus avancé

Bonne réponse initiale au traitement

Bonne adhésion au traitement

Le début rapide du traitement après l’apparition des premiers signes

de la maladie est un élément crucial.
 Conséquences sociales de la schizophrénie

Conséquences
Discrimination
Stigmatisation
Honte
Exclusion
Conditions de vie détériorées
Concernent
Le patient
Sa famille
Voire l’ensemble de la communauté
 Conséquences somatiques de la
schizophrénie

Diminution de l’espérance de vie

10 ans pour les hommes
9 ans pour les femmes
Principales raisons :
 des décès par suicide (10% à 20%)
 des décès accidentels
 des abus de substances (y compris tabac et alcool)
 des maladies cardio-vasculaires
 des qualités de logement
 des qualités de nutrition
 de l’accès aux soins médicaux
 Causes de la schizophrénie

Hypothèse
Facteurs génétiques
Modifications cérébrales à l’adolescence
Stress environnemental ou usage de produits toxiques
Neuromédiateur le plus impliqué dans la maladie : dopamine
Eléments en faveur d’une hypothèse dopaminergique
Dopamine impliquée dans :
Le contrôle moteur (striatum)
Les émotions (système limbique)
La cognition (cortex frontal)
Tous les antipsychotiques bloquent les récepteurs D2 et leur activité
antipsychotique est fortement corrélée au niveau de blocage
Les agonistes dopaminergiques ont tendance à induire des symptômes
psychotiques.
D’autres neuromédiateurs semblent aussi impliqués
 Traitements médicamenteux
1) Généralités
2) Symptômes cibles et principaux effets indésirables
3) Règles de prescription
4) Traitements associés
5) Discussion autour de cas cliniques
 Le traitement médicamenteux de la
schizophrénie est principalement basé sur
les antipsychotiques
La chlorpromazine a été le premier antipsychotique
Découvert en 1952
A l’Hôpital Sainte Anne, Paris
Par Jean Delay, Pierre Deniker et Henri Laborit
La « révolution neuroleptique »
Elle a permis la prise en charge dans des systèmes de soins communautaires
Nombreuses familles d’antipsychotiques
Plusieurs spectres d’activité
Symptômes négatifs / productifs
Différentes formes galéniques
Injectable / Orale
Diverses classifications
Incisifs / sédatifs
Première génération / seconde génération
 Définition des neuroleptiques par
Delay et Deniker

Création d’un état d’indifférence psychomotrice

Sédation des états d’agitation et d’excitation
Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques
Production d’effets extrapyramidaux et végétatifs
Action sous-corticale dominante

Source : J. Delay, P. Deniker and J.M. Harl , Utilisation en thérapeutique psychiatrique d'une phénothiazine d'action
centrale élective (4560RP). Ann Méd Psychol 110 (1952), pp. 112–117.
 La dopamine

Cellule nerveuse = neurone Cellule nerveuse = neurone

Fente synaptique

Signal électrique

Vésicule de stockage
de la dopamine
Dopamine = neuromédiateur
Les 4 voies dopaminergiques du cerveau

Ganglion Basal

Voie Nigrostriée

Voie
Mesolimbique

Substance
Noire Voie
Mesocorticale
Hypothalamus

Tegmentum

Voie Tuberoinfundibulaire
 Symptômes cibles des antipsychotiques

Les symptômes productifs :

Les idées délirantes
Les hallucinations
Le comportement désorganisé
Les troubles de la pensée
L’angoisse, l’agitation, la tension
Les symptômes négatifs
Les troubles cognitifs
 Effets thérapeutiques recherchés des
antipsychotiques
Effet sédatif sur :
Agitation psychomotrice
Angoisse psychotique
Manifestations impulsives et agressives
Effet antipsychotique (incisif)
Sur :
Délire
Hallucinations
Délai d’apparition
Effet anti-déficitaire (désinhibiteur)
Sur les symptômes négatifs
Remarques : Antipsychotiques de 1e et de 2e génération
Bipolarité de certaines molécules
 Principaux effets indésirables neurologiques

Syndrome parkinsonien :
Akinétique avec ou sans hypertonie
Hyperkinéto-hypertonique excitomoteur
Tremblements, rigidité musculaire, diminution des mouvements.
Ces manifestations sont angoissantes, mais généralement sans
danger
Le patient doit en parler à un soignant
L’adaptation des doses de médicament peut, le plus souvent, limiter
ces effets
Si nécessaire, des traitements correcteurs peuvent être utilisés. Ils
doivent être réévalués très régulièrement avec le médecin. Ils
peuvent être :
Injectables (dans les cas aigus)
Oraux (contractures, raideurs)
 Principaux effets indésirables neurologiques
(suite) et psychiques

Akathisie
Impossibilité de tenir en place avec impatience incoercible des membres
inférieurs
Dystonie
Contractures musculaires du cou, de la bouche, de la face, avec mouvements
involontaires
Dyskinésies précoces
Torticolis spasmodique, crise oculogyre, trismus…
Dyskinésies tardives
Mouvements anormaux qui touchent principalement la zone buccale mais
peuvent s'étendre à toute la musculature corporelle
Effets psychiques
Indifférence psychomotrice
Somnolence
 Principaux effets indésirables endocriniens

Principaux effets possibles :

Des hyperprolactinémies, qui peuvent entrainer :
Des difficultés sexuelles
Des perturbations, voire un arrêt des règles
Des tensions mammaires avec parfois écoulements
Des effets métaboliques : prises de poids, avec perturbations de la glycémie
et des taux de lipides
Remarques :
Aménorrhée :
Même en l’absence de règles, une grossesse est toujours possible ; prévoir une
contraception efficace (la pilule redonne un cycle régulier)
En cas de grossesse, le traitement antipsychotique doit-être réévalué, même s’il
n’est pas formellement contre-indiqué
Prises de poids :
Surveiller régulièrement
Eviter : Boissons sucrées, alimentation déséquilibrée
Eviter : Grignotage, inactivité
Suivre le régime prescrit
 Principaux effets indésirables cardiovasculaires

Modifications possibles de l’ECG

Prolongation de l’intervalle QT
Risque d’arythmie cardiaque parfois
fatale
Torsade de pointe* avec mort
subite**
Surveillance régulière de l’ECG
Troubles de la pression artérielle (hypotension et hypotension
orthostatique) qui peuvent donner des sensations de vertige, voire
de malaise dans les changements brusques de position
Conseils aux patients :
Évitez de vous lever brusquement
Demandez à votre médecin en cas de doute

* fréquences variables selon les produits

** rapportée pour certains antipsychotiques
 Autres effets indésirables

Hématologiques Effets rares

Gastro-intestinaux Réactions cutanées allergiques

Hépatiques Syndrome malin des

neuroleptiques
Divers Pâleur
Troubles de l’accommodation Hyperthermie
Sécheresse de la bouche Convulsions
Constipation
Photosensibilisation
 Caractéristiques du traitement antipsychotique

Il est généralement prescrit pour longtemps

Une bonne observance est fondamentale
Les rechutes sont le plus souvent dues à l’arrêt du traitement avec risque de :
Ré-hospitalisation
Utilisation de doses plus fortes de médicaments avec modification du traitement
Temps plus long pour la réponse au traitement
Efficacité moindre du traitement, avec difficultés de retour à l’état antérieur et
persistance de symptômes
La posologie est modulée en fonction de la sévérité des symptômes
Des co-prescriptions peuvent être nécessaires devant :
La présence d’effets secondaires (ex : syndrome parkinsonien)
La présence de symptômes associés (ex : dépression)
 Le traitement antipsychotique en pratique,
instauration

Choix du médicament en fonction :

de la symptomatologie dominante
des contre-indications relatives et absolues
Choix de la voie d’administration :
per os
injectable
Privilégier la monothérapie
Utiliser la dose minimale efficace
Expliquer le traitement au patient
 Le traitement antipsychotique en pratique,
suivi

Evaluation régulière :
Efficacité et tolérance
Surveillance :
Neurologique, Tension Artérielle, transit, température, ECG,
biologie, tolérance…
Durée :
Premier épisode schizophrénique : au moins 2 ans
Episodes ultérieurs : au moins cinq ans
Adaptation posologie :
Plus petite dose efficace

Source : Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
 Trois antipsychotiques figurent sur la liste
des médicaments essentiels de l’OMS
15e édition de la liste des médicaments essentiels :
Traitements utilisés dans les troubles psychotiques :
Chlorpromazine ou médicament comparable*
Comprimés à 100 mg
Forme buvable 25 mg / 5 ml
Injectable 25 mg / ml ampoule de 2 ml
Fluphenazine ou médicament comparable*
Injectable ampoule de 25 mg
Halopéridol ou médicament comparable*
Comprimés à 2 et 5 mg
Injectable 5mg en ampoule de 1 ml
* médicament comparable = médicament d’efficacité clinique comparable au sein d’une famille
pharmacologique, défini dans les listes nationales de médicaments essentiels qui doivent
comporter un choix final de médicaments qui leur est propre et qui dépend des produits
disponibles localement et de leur prix.

Source : Liste modèle des médicaments essentiels, 15e édition, OMS, Genève, 2007.
 Place des anxiolytiques dans le traitement
à long terme
En association aux neuroleptiques, les anxiolytiques, principalement
les benzodiazépines (BZD) peuvent contribuer à améliorer :
l'anxiété, les troubles de l'attention,
l'irritabilité, l'anhédonie,
la passivité, parfois même l'akathisie et les syndromes extra-
pyramidaux.
Les effets des BZD restent généralement modérés et apparaissent à
des doses élevées :
risques iatrogènes : somnolence, défaut de vigilance, ataxie, troubles cognitifs,
dépendance.
Leur prescription ne doit pas être systématique.
Les BZD peuvent être utiles lors des décompensations aigues qui
surviennent lors de traitements au long cours sur :
l'anxiété et/ou l'agitation

Sources : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions
Frison Roche, 1994. Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
 Place des correcteurs

Ils ne doivent pas être prescrits systématiquement :

Si des réactions dystoniques aigues apparaissent, le traitement doit être
rapidement installé
Anticholinergique en IM puis per os.
Une prophylaxie de ces réactions dystoniques aigues peut être
envisagée :
Chez le sujet jeune, en cas d'administration de doses élevées, surtout si le
sujet a déjà présenté de telles réactions
Anticholinergique per os

Source : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions
Frison Roche, 1994.
 Place des antidépresseurs dans le traitement à
long terme des psychoses schizophréniques ?
Conférence de consensus*
Dans les manifestations aigues des processus schizophréniques
comportant une symptomatologie dépressive, l'association
d'antidépresseurs
N'améliore pas de manière significative ces symptômes par rapport à
l'utilisation isolée des neuroleptiques.
Pour certains auteurs, l'utilisation de ces antidépresseurs pourrait même être
parfois un facteur d'aggravation.
Chez les patients souffrant de schizophrénie chronique déficitaire,
l'association d'un neuroleptique et d'un antidépresseur
Ne semble pas donner de meilleurs résultats que la prescription d'un
neuroleptique seul, surtout s'il est désinhibiteur.
Haute Autorité de Santé*
Les antidépresseurs et les thymorégulateurs peuvent être indiqués en
cas de trouble de l'humeur ou de troubles anxieux associés
* Pour chaque pays se référer aux AMM des médicaments.
Sources : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions
Frison Roche, 1994. Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris .
 Soins psychosociaux

1) Les soins psychosociaux s’ajustent aux besoins

2) Un acteur-clé : la famille
3) Le soutien psychosocial
 Une clé pour soigner le patient
schizophrène : comprendre sa sensibilité

Identifier les émotions

Difficulté du patient à reconnaître et identifier ses propres sentiments en
situation de difficulté d'adaptation
Hypersensibilité du patient aux émotions exprimées par l'entourage
Les familles désorientées par la maladie ont des comportements parfois
difficiles à décoder
Communiquer avec le malade :
Comprendre la vie émotionnelle pour communiquer efficacement (par ex. se
mettre d'accord sur le traitement)
Soutenir les familles avec un lieu de parole
 Quel est le rôle de la famille et de la
communauté ?

Identifier la difficulté et la souffrance psychologique

Savoir demander l’aide d’un professionnel
Apporter des informations complémentaires au médecin
S’assurer de l’adhésion au traitement
Soutenir au quotidien les efforts d’intégration du proche
Etre attentifs à tout signe évocateur d’une rechute
 Communiquer avec la famille

L'information, l'écoute et le soutien des familles sont indispensables

Dans certains cas, une thérapie familiale peut être indiquée. Il s'agit
d'entretiens le plus souvent mensuels avec le patient et toute sa
famille
Certaines familles se regroupent en associations pour s’aider
mutuellement
 Le traitement : les médicaments ET le soutien

Les médicaments
Diminuent l’intensité des symptômes
Améliorent l’intégration
Familiale
Sociale
Professionnelle
La schizophrénie est très améliorée par le traitement, mais la fragilité et
quelques symptômes persistent
Le soutien
Présent à toutes les étapes de la maladie
Il est structuré et repose sur la compréhension de la maladie
Notamment sur le défaut d'initiative du patient et les peurs de la famille
Il active un réseau de personnes de proximité qui :
Apportent des réponses concrètes aux difficultés quotidiennes
Soulagent la souffrance
Facilitent la réhabilitation
 Quelques pistes pour définir des objectifs
de réhabilitation

Les groupes de réhabilitation pourront porter sur :

Planifier sa journée
Prendre ses médicaments régulièrement
Travailler
Acheter à manger, préparer ses repas
Faire sa toilette, laver le linge
Se déplacer
Gérer son budget
Discuter avec quelqu’un, demander un renseignement...
L’organisation et la gestion de groupe seront proposées aux familles