CONFERENCE RESIDANAT PREMIERE ANNEE

2022 - 2023

Cholécystites aigues

K HADDAD
Service de chirurgie générale
EPH BOLOGHINE ALGER
 Cholécystites aigues

I- Définition:
 Le terme de cholécystite aiguë regroupe toutes les formes anatomiques au cours
desquelles la vésicule peut présenter différents aspects allant du simple état
inflammatoire banal avec oedème et congestion jusqu'à la forme gangreneuse et la
perforation

• Elle est souvent secondaire à un enclavement calculeux au niveau du col vésiculaire

ou du cystique (cholécystite aiguë lithiasique : CAL). Cependant il existe des
cholécystites aiguës d’étiologies autres que lithiasique (vasculaire, infectieuse,…
(Cholécystite aiguë alithiasique : CAAl).
 Cholécystites aigues

II- Intérêts :
A- Fréquence : 50% des tableaux cliniques de la chirurgie abdominale.

B- Il existe un polymorphisme clinique, d’où l’existence de difficultés diagnostiques

dans certain cas.
C- Il existe une absence de parallélisme anatomoclinique.

D- L’évolution est imprévisible.

E- Actuellement, il est démontré que la thérapeutique chirurgicale peut être entreprise

précocement (24-72h après le début de la poussée) avec des résultats meilleurs que
ceux de la chirurgie différée.

F- Cette thérapeutique chirurgicale est possible à l’heure actuelle aussi bien par
chirurgie classique que par abord coelioscopique.

F- Le pronostic en dehors des formes compliquées est bon.

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III- Epidémiologie :
A- Fréquence :
La CAL est une affection fréquente. Elle est secondaire à une lithiase vésiculaire
(LV). C’est la première complication de la lithiase biliaire.
B- L’âge : En Algérie, le maximum de fréquence se retrouve chez l’adulte jeune
(50ans) contrairement à l’Europe où l’âge moyen est la 5° et 6° décade.
C- Le sexe : le sexe féminin prédomine avec 80% des cas. Il est à noter que chez
l’homme, la cholécystite aiguë est une des manifestations inaugurales de la maladie
lithiasique biliaire.
D- Le terrain :
1- C’est celui de la lithiase de la vésicule biliaire. C’est la cause la plus fréquente.

2- Les maladies vasculaires et le diabète. Ces 2 types de maladies ont en commun

des lésions vasculaires athéromateuses au niveau de l’artère cystique.

3- Les post opérés : ce sont des malades ayant bénéficié d’une vagotomie tronculaire
et gastrectomie. Dans certains cas, l’intervention a intéressé un organe ou site loin de
la cavité péritonéale, notamment après certaines interventions vasculaires (Mise en
place d’une prothèse aortique).
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B- La pathogénie de la CAL :
La survenue d’une CA sur LV est la conséquence d’un enclavement calculeux au niveau
du bassinet ou du cystique de façon transitoire. Cet enclavement peut se produire à
n’importe quel moment de l’évolution de la maladie lithiasique.

L’enclavement calculeux ne peut en aucun cas préjuger de l’état de la voie biliaire

principale (VBP) et notamment de sa vacuité. En effet, la migration calculeuse vers la
VBP peut très bien avoir lieu avant l’enclavement. C’est dire la nécessité de la
recherche systématique d’une éventuelle lithiase de la VBP (LVBP) en préopératoire
et/ou en peropératoire.
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C- La physiopathologie des CAL :
Plusieurs conséquences peuvent survenir et leurs différentes étapes évolutives expliquent la
variabilité des lésions rencontrées an cours de l’intervention.
Dans un premier temps :
L’enclavement entraîne une stase biliaire et une résorption par la muqueuse des sels et des
pigments biliaires. Ceci abouti à la formation d’un hydrocholécyste  La bile perd sa
couleur (bile blanche). Il existe une tension vésiculaire qui entraîne à son tour une
compression veineuse et un blocage lymphatique d’où exhémie plasmatique dans la
vésicule et oedème de la paroi vésiculaire (Exhémie: diminution de sang circulant
provoqué par la rétention d’eau dans un tissu). C’est le stade de l’inflammation aiguë ou de
l’hyperhémie. L’infection est une conséquence secondaire, car la paroi vésiculaire
ischémiée se prête bien à la pullulation microbienne. Ces phénomènes vont entraîner dans
un temps plus ou moins long la formation d’une vésicule tendue, d’aspect inflammatoire,
de contenu chimique et bactériologique variable, mais siège de lésions histologiques
variables.
Le devenir de cette vésicule:
Il est différent selon que le désenclavement se fait spontanément ou sous l’effet du
traitement médical ou que l’enclavement est irréversible excluant définitivement la
vésicule..
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D- La physiopathologie des CAAl :

Dans ce type de CA, les lésions vasculaires priment et notamment l’ischémie

qui atteint toutes les tuniques et dont l’intensité conditionne la gangrène.

L’évolution de cette gangrène vésiculaire totale est différente d’une gangrène

limitée à la muqueuse. Ici l’inflammation ne tarde pas à survenir avec son
cortège de complications propres.
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IV- Anatomie-pathologique :
C- Les lésions :
1- Les lésions vésiculaires :

a- La CA catarrhale : C’est l’état inflammatoire du début qui survient juste après

l’enclavement du calcul. La vésicule est distendue, à paroi épaissie et à contenu non
septique.
b- L’hydrocholécyste : La vésicule est augmentée de volume, à paroi épaissie et à
contenu clair (Bile décolorée)
c- La forme suppurée ou pyocholécyste: La vésicule est tendue, à paroi épaissie et
contenant une bile purulente. On note une altération de la muqueuse et des micro-
abcès pariétaux.
d- La forme phlegmoneuse : elle est caractérisée par une extension péri vésiculaire
de l’inflammation au pédicule hépatique. Si l’intervention est précoce, le clivage de
la vésicule biliaire est facile alors qu’au contraire si la chirurgie est retardée, le
chirurgien butera sur un magma adhérentiel bloquant la région sous hépatique.
e- La forme gangréneuse : sphacèle partiel ou total de la paroi vésiculaire suivie ou
non de perforation (vésicule aubergine)
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3- Les lésions de voisinage :

Toute la sphère hépatobiliaire peut être atteinte. L’inflammation et l’infection se

propagent à partir de la vésicule biliaire par voie lymphatique, veineuse ou canalaire.

-Les fistules biliaires internes : Les fistules bilio-biliaire qui se font entre la vésicule et
la VBP et les fistules bilio-digestives qui réalisent une communication entre le tube
digestif et la vésicule. La fistule cholécysto duodénale en est la plus fréquente.

- Elle est suivie par la fistule cholécysto-gastrique et la fistule cholécysto-colique (très

grave, car mettant le contenu colique hyperseptique en communication avec les voies
biliaires).

- Les fistules biliaires externes : elles sont rares. La vésicule biliaire s’ouvre à la peau
donnant lieu à ce qu’on appelle la fistule bilio-cutanée.
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V- Etude clinique :

Type de description :
Tableau aigu habituel d’un syndrome douloureux fébrile de l’hypochondre droit avec
vésicule palpable.
Il s’agit habituellement d’une femme jeune consultant en urgence pour un syndrome
douloureux de l’hypochondre droit fébrile accompagné de vomissements bilieux et de
nausées.
A- Les signes fonctionnels : La douleur : Elle est d’apparition brutale, violente,
coupant l’inspiration profonde, siégeant à l’hypochondre droit, irradiant au dos, à
l’épaule droite, et en demi-ceinture. Elle est transfixante, vive et le plus souvent
apparue après un repas gras.
- Les troubles du transit : Ils sont plus ou moins nets.
- Les vomissements : alimentaires ou bilieux,
B- Les signes généraux :
L’état général est conservé avec température à 38,5-39°c (le degré d’hyperthermie ne
présume en rien de la gravité des lésions anatomiques).
Le pouls est en relation avec la température et la TA est normale.
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C- Les signes physiques :

Ils mettent en évidence des signes en foyer de l’hypochondre droit.

Inspection : diminution de la mobilité de la région sous-costale droite

Palpation :
C’est un moment capital de l’examen. Le clinicien met en évidence une tuméfaction
arrondie, piriforme, ferme, élastique, douloureuse et située au bord inférieur du foie, au
niveau de l’hypochondre droit. Elle est mobile avec les mouvements respiratoires. C’est la
vésicule palpable. Elle peut être masquée du fait de la douleur, d’une défense ou de
l’obésité.
La manoeuvre de Murphy ou l’inhibition inspiratoire est positive. Il n’y a pas de contact
lombaire. Le reste de l’abdomen est souple. Les touchers pelviens sont normaux et les
orifices herniaires sont libres.
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On recherchera et on peut noter un sub-ictère.

Devant ce tableau fait de colique hépatique et d’une vésicule palpable chez une
femme à l’état général conservé, le diagnostic de CA doit être évoqué et confirmé par
la recherche d’antécédents biliaires et la pratique d’une échotomographie de l’aire
hépatobiliaire.

Interrogatoire minutieux ========= atcds de lv ou de coliques hepatiques

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VI- Les examens complémentaires :

Les examens à visée diagnostique sont morphologiques et à l’heure actuelle

l’échographie hépatobiliaire est l’examen de choix dans cette situation.

A- L’échographie hépatobiliaire et abdominale :

C’est un examen rapide, non invasif, réalisable quelque soit l’état du patient et très
sensible. Il donne des renseignements précieux non seulement en ce qui concerne le
diagnostic positif, mais renseigne aussi sur l’état morphologique du foie, de la VBP
(surtout son calibre) et l’état morphologique du pancréas dans certains cas.
En faveur du diagnostic, les images mises en évidence sont :

- Une vésicule augmentée de volume, à paroi épaissie, et contenant un ou des calculs

dont un est enclavé au niveau du collet vésiculaire. Ces 3 signes fondamentaux signent
le diagnostic de CAL. La différence avec la CAAl est l’absence de calcul enclavé dans
le collet et éventuellement l’absence de distension de la vésicule alors que
l’épaississement pariétal existe et signe la CA. Sup 4mm
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On peut noter un aspect de paroi vésiculaire dédoublée et l’existence de micro-

abcès pariétaux.

Dans certains cas, on note aussi déjà une infiltration du parenchyme hépatique par
l’inflammation et l’adhérence des éléments anatomiques de voisinage.

- Le calibre de la VBP est étudié. Dans certains (15- 25%) l’existence d’une LVBP
est reconnue par l’échographie par la démonstration de l’existence de structure (s)
hyperéchogène (s) donnant lieu à cône d’ombre dans la VBP.
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D- La tomodensitométrie :

C’est un examen performant qui donne pratiquement les mêmes renseignements que
l’échographie,
( cholangiographie IV, ASP …….

Parallèlement aux examens morphologiques qui confirment le diagnostic de CAL, le

clinicien demandera :
Un certain nombre d’examens biologiques:
Groupage, glycémie, urée et créatinine sanguines et ionogramme sanguin.
- FNS : Elle montre une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.
- Bilan hépatique qui peut être perturbé selon le stade de la maladie et les complications.
- Amylasémie : Elle peut être élevée si une pancréatite est associée.
- La recherche d’éventuelles tares associées : diabète, HTA, néphropathie, cardiopathie ou
pneumopathie.
- Au terme de ce bilan para clinique, la patiente sera mise sous traitement médical qui la
prépare à l’intervention (soit une préparation courte ou longue).
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VII- Evolution sous traitement médical :

A- L’évolution favorable : La régression est franche marquée par :

- Une disparition de la totalité des signes cliniques
- Un retour à la normale des constantes biologiques
-Cette régression ne doit pas cependant faire retarder l’intervention

B- L’évolution défavorable : des complications vont survenir et certaines sont

graves telles que la suppuration refroidie et péritonite

VIII- Les formes cliniques:

A- Les formes associées :
1- La forme associée à une LVBP (15% à 20%) :
La LVBP peut être suspectée lors d’une CAL lorsqu’on retrouve la notion d’un
syndrome cholédocien dans les antécédents ou lors de la dernière crise. Dans le cas
contraire, la lithiase dissimulée cliniquement est découverte à l’intervention lors de
l’exploration peropératoire notamment grâce à la cholangiographie peropératoire.
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La pancréatite biliaire (anciennement cholécysto-pancréatite (4,5%) :

Elle se présente le plus souvent sous un tableau d’une CA avec état de choc important. La douleur
est plus vive au niveau de l’hypochondre droit avec irradiation à l’épigastre, épaule gauche et la
région sous-costale gauche. La température est aux alentours de 38,5 à 39°c. Il peut exister aussi,
un sub-ictère conjonctival et/ou une défense de l’épigastre. Le clinicien peut noter le signe de
Malley-Guy (douleur de l’articulation costo-vertébral gauche) et le signe de Mayo-Robson (douleur
en sous-costale gauche). En gros, il s’agit d’une CA qui au fur et à mesure du temps laisse place à
la pancréatite aiguë qui se démasque.

L’exploration biologique contribue à faire le diagnostic en association aux examens

morphologiques.
- Dosage de la lipase
- ASP : anse sentinelle
- Téléthorax : flou de la base gauche et épanchement pleural gauche surtout.
- Echographie pour l’exploration hépatobiliaire.
- La tomodensitométrie vient secondairement soit devant une pancréatite sévère ou dans les
rares cas où le diagnostic de pancréatite aiguë est très difficile.
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1- La forme compliquée de gangrène vésiculaire : (3,5%)

Elle est classiquement l’apanage du diabétique qui, le plus souvent, décompense son
diabète. Mais elle existe aussi chez le sujet âgé athéromateux. Elle est de diagnostic
difficile. Elle est remarquable par le contraste entre le syndrome toxi-infectieux sévère
avec altération de l’état général et les signes locaux. Le faciès grisâtre, le sujet est
prostré, apathique ou très agité. Il existe aussi un état de choc, des signes
hémorragiques (ecchymose, purpura) et des signes de déshydratation aiguë (soif, plis
cutanée).
La température est normale voir hypothermie. Les signes locaux sont pauvres : peu ou
pas de douleurs

Echographie : épaississement pariétal, aspect feuilleté de la paroi et micro-abcès

pariétaux.
Le pronostic est très réservé en l’absence de thérapeutique active médico-chirurgicale
ou médico-instrumentale (ponction percutanée).
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2- Les formes compliquées de fistules :

Elles ont en commun une longue période d’évolution, avec des crises aiguës répétées
dont une (crise de fistulisation) qui se manifeste de manière perforative.

a- Les fistules bilio-biliaires :

On peut retrouver un syndrome perforatif avec ictère. En fait, c’est surtout en cours
d’intervention chirurgicale que le diagnostic est le plus fait.

b- Les fistules bilio-digestives :

Il arrive que la fistulisation donne lieu à un syndrome hémorragique avec hématémèse
et moeléna et pose l’indication opératoire d’urgence. Ailleurs, la fistulisation a lieu au
niveau de pylore, le contenu lithiasique excavé, peut obstruer le canal pylorique et le
duodénum, ce qui donne lieu à :
Le syndrome de Bouveret: fistule cholécysto gastrique.
La sténose pylorique d’apparition brutale, avec vomissements et émission de calculs par la
bouche au cours de vomissements. Le tableau réalisé est celui d’une sténose digestive
haute. Le diagnostic ici est facile.
.
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Dans d’autre cas,
le calcul est chassé dans le grêle et s’enclave au niveau de la valvule de Bauhin, en
donnant lieu à l’iléus biliaire (occlusion intestinale aiguë), qui associe :

Douleurs intenses brusques et intermittentes, vomissements intermittents brusques et

fécaloïdes. Tympanisme avec ondes péristaltiques. Il existe surtout une perception d’une
petite masse qui se déplace dans l’abdomen : C’est le calcul qui est progressivement
chassé vers la valvule de Bauhin

3- La cholécystite aiguë avec angiocholite :

Elle réalise un tableau de cholécystite aiguë avec fièvre pseudo-palustre et frissons
correspondant à une septicémie massive. l’évolution se fait vers l’angiocholite
compliquée (atteinte multi-viscérale).

4- La CA compliquée de péritonite :
Si dans la péritonite par perforation, le tableau clinique est assez univoque (syndrome
perforatif et contracture), la symptomatologie physique est surtout trompeuse dans les
formes par diffusion et retarde le diagnostic qui n’est fait que par l’intervention
(découverte d’un cholépéritoine septique, dont le pronostic est sévère en dépit de
l’antibiothérapie et de la réanimation).
 Cholécystites aigues

3- La CAAl :
Cette forme est très particulière par sa clinique. Cette forme est spectaculaire par sa
symptomatologie générale. C’est un tableau toxi-infectieux prononcé associé à des signes
locaux pauvres ou absents. Dans cette forme l’apport de l’échographie abdominale est
capital.

F- Les formes selon le terrain :

1- La CA chez le diabétique :
Chez le diabétique, la CA a un caractère encore plus urgent car la forme gangréneuse est
plus fréquente. Inversement, la poussée de CA influe défavorablement sur le diabète.

2- CA chez la femme enceinte :

Une CA peut survenir à n’importe quel mois de la grossesse, mais elle est surtout plus
fréquente au 2eme trimestre et au cours du postpartum. Elle pose un diagnostic différentiel
avec la pyélonéphrite droite par ailleurs fréquente dans ce contexte.
 Cholécystites aigues

G- Les CA postopératoires :

Elle survient après chirurgie cardiaque notamment mise en place d’une prothèse aortique et
au décours d’une intervention chirurgicale septique.

Le diagnostic positif :
Dans la forme typique le diagnostic est facile et il est fait sur :

La clinique : Antécédents similaires ou de moindre intensité

Signes fonctionnels et signes physiques de l’hypochondre droit :
Vésicule palpable.
La biologie: élévation de la CRP et polynucleose neutrophiles
L’échotomographie hépato biliaire : paroi épaissie, vésicule augmentée de volume et
calcul enclavé dans le collet. Pour la CAAl seul le calcul est inexistant.

Dans les cas atypiques (surtout alithiasique et postopératoires), le diagnostic peut être
difficile et il faut être large dans la demande d’une échographie hépatobiliaire.
 Cholécystites aigues
le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique est l’échographie.¹

Elle permet un diagnostic positif dans plus de 90 % des cas

Les signes échographiques en faveur de ce diagnostic sont :
 un épaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm)
 la présence d’un liquide périvésiculaire
 une douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire
(signe de Murphy radiologique),
 une image de calcul intra-vésiculaire.

La sensibilité et la spécificité de l’échographie dans la cholécystite sont

respectivement de 94% et 78 %

La présence de calcul à l’échographie associée à un signe de Murphy échographique

a une valeur prédictive positive de cholécystite aiguë lithiasique de 92 %,

l’association de calcul et d’épaississement de la paroi vésiculaire

à l’échographie à une valeur prédictive positive de 95 %
¹Jean-Louis Payen post univ 2019
 Cholécystites aigues
• les critères de diagnostic et le classement de gravité des Tokyo Guidelines 2013
(TG13) de la cholécystite aiguë 1 ont été largement adoptés ces dernières années, étant
utilisés non seulement dans la pratique clinique mais aussi dans de nombreuses études de
recherche sur cette maladie.

• Ces critères de diagnostic et ces classifications de gravité de la cholécystite aiguë

constituent des lignes directrices élaborées sur la base du consensus atteint lors des
discussions d'experts mondiaux lors de la réunion de consensus de Tokyo tenue en 2007,
et la première version a été publiée sous le nom de Tokyo Guidelines 2007 (TG07)
 Cholécystites aigues

Tableau 1. Critères diagnostiques TG18/TG13 de la cholécystite aiguë¹

A. signes locaux d'inflammation, .

(1) signe de Murphy, (2) masse/douleur/sensibilité
B. Signes systémiques d'inflammation, etc.
(1) fièvre, (2) augmentation de la CRP, (3) augmentation du nombre de globules blancs

C. Résultats d'imagerie
Résultats d'imagerie caractéristiques de la cholécystite aiguë
Diagnostic suspecté : un item en A + un item en B
Diagnostic définitif : un item en A + un item en B + C

¹Lignes directrices de Tokyo 2018 : critères de diagnostic et

classification de la gravité de la cholécystite aiguë JHBPS 2019
 Cholécystites aigues
TG13 et classification de la gravité de la cholécystite aiguë

Les cholécystites aiguës lithiasiques sont classées en fonction de leur gravité en 3 grades, de
ces derniers dépendra la prise en charge (chirurgicale ou par drainage) de la cholécystite

la classification de la gravité de la cholécystite aiguë était classée dans les 3 catégories

suivantes : « légère (Grade I) », « modérée (Grade II) » et « sévère (Grade I). Classe III) ».

« Sévère » désigne une affection qui a développé un dysfonctionnement organique tel

qu'une insuffisance circulatoire, un trouble de la conscience, une insuffisance
respiratoire, une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique ou un trouble de la
coagulation sanguine. Des soins intensifs avec prise en charge respiratoire et circulatoire
doivent être effectués

« Modérée » désigne un état de cholécystite aiguë sans dysfonctionnement d'organe

mais avec son risque, accompagnant une complication locale grave, et pour laquelle
une cholécystectomie et un drainage biliaire doivent être réalisés immédiatement .
 Critères d'évaluation de la gravité TG13 pour la cholécystite aiguë
Le classement révisé de la gravité de la cholécystite aiguë est présenté au tableau
Cholécystite aiguë de grade III (sévère)
Associé à un dysfonctionnement de l'un des organes/systèmes suivants :

1. Dysfonctionnement cardiovasculaire Hypotension nécessitant un traitement par dopamine ≥ 5 μg/kg par

min, ou toute dose de noradrénaline

2. Dysfonctionnement neurologique Diminution du niveau de conscience

3. Dysfonctionnement respiratoire Rapport PaO 2 /FiO 2 <300

4. Dysfonctionnement rénal Oligurie, créatinine > 2,0 mg/dl

5. Dysfonctionnement hépatique TP-INR > 1,5

6. Dysfonctionnement hématologique Numération plaquettaire <100 000/mm 3

Cholécystite aiguë de grade II (modérée)

Associé à l'une des conditions suivantes :

1.Nombre élevé de globules blancs (>18 000/mm 3 )

2.Masse sensible palpable dans le quadrant abdominal supérieur droit
3.Durée des réclamations >72 h
4.Inflammation locale marquée (cholécystite gangreneuse, abcès péricholécystique, abcès hépatique, péritonite biliaire, cholécystite
emphysémateuse)

Cholécystite aiguë de grade I (légère)

Ne répond pas aux critères de cholécystite aiguë de « grade III » ou de « grade II ». Le grade I peut également être défini comme une
cholécystite aiguë chez un patient en bonne santé sans dysfonctionnement d'organe et avec de légers changements inflammatoires dans
la vésicule biliaire, faisant de la cholécystectomie une intervention chirurgicale sûre et à faible risque
Prise en charge thérapeutique
 Cholécystites aigues
Critères d'élaboration du schéma de traitement des cholécystites aigues
présenté dans le TG18
1.La sélection de la stratégie de traitement pour les patients à chaque degré de gravité était
basée sur les facteurs de risque.
Les facteurs de risque utilisés étaient :
les facteurs prédictif
le score de l'indice de comorbidité de Charlson (CCI)
le score de classification de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists
(ASA-PS).
2.La cholécystectomie laparoscopique pour traiter la CA de grades modérés et sévères
(grades II et III) ne doit être effectuée que dans des centres avancés où pratiquent des
chirurgiens expérimentés.Un centre avancé doit disposer à la fois du personnel et des
installations appropriés pour gérer le niveau de patients pris en charge. Les chirurgiens
doivent avoir une formation et une expérience dans les techniques laparoscopiques
avancées et une unité de soins intensifs doit être disponible.
3.Le Lap-C peut être effectué pour traiter l'AC si les conditions décrites ci-dessus pour
chaque grade sont remplies.

Tokyo Guidelines 2018 : organigramme pour la prise en charge de la cholécystite

aiguë
 Quel est le traitement optimal de la cholécystite aiguë selon le degré de gravité ?

• la stratégie de traitement est envisagée et choisie après une évaluation de la gravité de la

cholécystite, de l'état général du patient et de la maladie sous-jacente.

 CA de grade I (léger) : Lap-C devrait idéalement être effectué peu de temps après le début
si les scores CCI et ASA-PS suggèrent que le patient peut supporter la chirurgie.

S'il est décidé que le patient ne peut pas supporter la chirurgie, un traitement conservateur
doit être effectué dans un premier temps et une intervention chirurgicale différée doit être
envisagée une fois que le traitement a fait effet.

 CA de grade II (modéré) : Lap-C devrait idéalement être effectué peu de temps après le
début si les scores CCI et ASA-PS suggèrent que le patient peut supporter la chirurgie et que
le patient se trouve dans un centre chirurgical avancé.

. S'il est décidé que le patient ne peut pas supporter la chirurgie, un traitement conservateur
et un drainage biliaire doivent être envisagés.

Tokyo Guidelines 2018 : organigramme pour la prise en charge de la cholécystite

aiguë
 Quel est le traitement optimal de la cholécystite aiguë selon le degré de gravité ?

AC de grade III (sévère) :

le degré de dysfonctionnement des organes doit être déterminé et des tentatives doivent
être faites pour normaliser la fonction par le biais d'un soutien des organes,
parallèlement à l'administration d'antimicrobiens.

 rechercher des facteurs prédictifs, c'est-à-dire une récupération rapide d'un

dysfonctionnement circulatoire ou d'un dysfonctionnement rénal après le début du
traitement, et les scores CCI ou ASA-PS

 s'il est décidé que le patient peut supporter une intervention chirurgicale, un Lap-C
précoce peut être réalisé par un chirurgien spécialiste possédant une vaste expérience
dans un cadre permettant une prise en charge en soins intensifs.

S'il est décidé que le patient ne peut pas supporter la chirurgie, un traitement
conservateur comprenant une prise en charge complète doit être effectué. Un drainage
biliaire précoce doit être envisagé s'il n'est pas possible de contrôler l'inflammation de la
vésicule biliaire. (Recommandation 2, niveau c

Tokyo Guidelines 2018 : organigramme pour la prise en charge de la cholécystite

aiguë
 Qu'est-ce que l'indice de comorbidité de Charlson ?

• La CCI est une méthode permettant de catégoriser les comorbidités d'un patient
en fonction des codes de la Classification internationale des maladies

• Chaque catégorie de comorbidité est pondérée (1 à 6) en fonction du risque

ajusté pour les ressources utilisées ou du taux de mortalité.

• La somme de toutes ces pondérations pour un patient donne un seul score de

comorbidité du patient.

• Un score de zéro indique qu'aucune comorbidité n'a été découverte. À mesure

que le score augmente, le taux de mortalité prévu augmente
Qu'est-ce que l'indice de comorbidité de Charlson ?
1 Infarctus du myocarde
Insuffisance cardiaque congestive
Une maladie vasculaire périphérique
Maladie cérébrovasculaire
Démence
Maladie pulmonaire chronique
Maladie du tissu conjonctif
Ulcère peptique
Légère maladie du foie
Diabète sucré (sans complication)
2 Hémiplégie
Maladie rénale chronique modérée ou sévère
Diabète sucré avec atteinte des organes cibles
Toute tumeur solide
Leucémie
Lymphome malin
3 Maladie hépatique modérée ou grave
6 Tumeur solide métastatique
Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)
Modalités du traitement de la cholécystite aiguë lithiasique

A - Le traitement chirurgical est le traitement curatif de la cholécystite aiguë

lithiasique (CAL), car il permet la prise en charge en un temps de la cause : la lithiase
et de la conséquence l’infection .

Quand réaliser le geste chirurgical ?

Il a été observé chez les malades qui avaient une prise en charge chirurgicale
différée qu’une nouvelle complication des calculs vésiculaires survenait dans 17,5 % à
36 % des cas
il est préférable de réaliser la cholécystectomie précocement en cas de CAL

Quelle voie d’abord choisir entre la laparotomie et la coelioscopie ?

La cholécystectomie par coelioscopie est devenue le traitement de référence
de la prise en charge de la pathologie
 Organigramme de la prise en charge de la cholécystite aiguë

Classe I

Organigramme TG18 pour la prise en charge de la cholécystite aiguë de grade

I. λ, CCI 5 ou moins et/ou ASA classe II ou moins (faible risque) ; µ, CCI 6 ou
plus et/ou ASA classe III ou plus (risque non faible); ▵, en cas de difficultés
opératoires graves, des procédures de renflouement incluant la conversion
doivent être utilisées.
État physique de l'ASA-PS American Society of Anesthesiologists.

J Hepato Biliary Pancreat, Volume: 25, Issue: 1, Pages: 55-72, First published: 16 October 2017, DOI: (10.1002/jhbp.516)

Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis

 Explication de l'organigramme du Grade I AC

En principe, le Lap-C précoce est le traitement de première ligne pour les cas de grade
I.

Cependant, chez les patients à risque chirurgical (ligne brisée) utilisant CCI et ASA-PS,
les antibiotiques et les soins généraux de soutien sont d'abord nécessaires.

Puis, après amélioration avec un traitement médical initial, ils pourront être indiqués
au Lap-C.
 Organigramme de la prise en charge de la cholécystite aiguë

Organigramme TG18 pour la prise en charge de la cholécystite aiguë Grade II.

α, antibiotiques et soins généraux de soutien réussis ;

ϕ, les antibiotiques et les soins généraux de soutien ne parviennent pas à
contrôler l'inflammation
λ, CCI 5 ou moins et/ou ASA-PS classe II ou moins (faible risque) ; µ, CCI 6 ou
plus et/ou ASA-PS classe III ou plus (risque non faible);
※, la performance d'une hémoculture doit être prise en considération avant
le début de l'administration d'antibiotiques
†, une culture de bile doit être effectuée pendant le drainage GB ; ▵, en cas de
difficultés opératoires graves, des procédures de renflouement incluant la
conversion doivent être utilisées. .
J Hepato Biliary Pancreat, Volume: 25, Issue: 1, Pages: 55-72, First published: 16 October 2017,
- Quelle place pour l’antibiothérapie dans le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique ?

La cholécystite aiguë lithiasique a comme point de départ une obstruction du canal cystique
responsable d’une stase biliaire qui va initier une cascade de phénomènes inflammatoires,
ischémiques et nécrotiques de la paroi responsable d’une translocation et d’une prolifération
bactérienne .
Quand débuter les antibiotiques et pendant combien de temps ?
Aucune étude ne permet de répondre à cette question. Il semble préférable de débuter les
antibiotiques dès que le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique est posé, sauf dans les
formes de gravité légère (grade 1) pauci-symptômatiques
. Idéalement cela doit être fait après des prélèvements bactériologiques sanguins
(hémocultures) réalisés si la température est supérieure à 38,5 °C ou systématiquement
chez les malades âgés ou immunodéprimés.
 La durée de l’antibiothérapie n’a pas été évaluée dans la littérature. Il semble cependant
préférable de ne pas continuer les antibiotiques après la cholécystectomie, sauf dans les
formes sévères et/ou en cas de sujet immuno-déprimé ;
Quels antibiotiques choisir ?
Le traitement antibiotique doit être entrepris avec des antibiotiques qui
ont une bonne diffusion biliaire et une bonne activité sur les germes fréquemment
en cause. Au total, un antibiotique actif sur les germes Gram négatif et à bonne
diffusion biliaire doit être administré de façon systématique à toutes les cholécystites
aiguës lithiasiques avant la prise en charge chirurgicale à l’exception de celles de gravité
faible
(grade 1), pauci-symptômatiques.
Tableau 2. Antibiotiques à bonne diffusion biliaire

Pénicillines – Ampicilline (1 g deux fois par jour)

– Pipéracilline : la posologie moyenne est de 200 mg/kg/jour
(soit 12 g par jour pour un adulte de poids moyen), en 3 ou 4
injections
– Pipéracilline/tazobactam : la posologie usuelle est de 4 g/500 mg

toutes les 8 heures, soit 12 g/1,5 g par jour

Céphalosporines
• 1re génération Céfazoline (Céfacidal®) 500 mg à 1 g toutes les 12 heures
• 3e génération Ceftriaxone (Rocephine®) 1 g par 24 heures
–
–
Fluoroquinolones Ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg toutes les 12 heures
Lindocosamides Clindamycine (Dalacine®) 600 mg à 2,4 g par jour, répartis en
plusieurs

Post’U (2011) 287-298

 Conclusion :

La prise charge de la CA (CAL ou CAAl) est essentiellement chirurgicale.

Le traitement médical n’est qu’une préparation à l’acte opératoire.

La tendance à l’heure actuelle est à la chirurgie précoce (24-72h) qui a les meilleurs
résultats en termes de morbimortalité et de coût de la prise en charge.

Mais, il ne faut pas méconnaître les autres armes thérapeutiques car elles ont encore
leurs indications précises et qui peuvent être salvatrices dans certains cas.