Pleurésies Purulentes

PLEURESIES
PURULENTES
Pr Daix Thomas
Département Médecine et spécialités médicales
Unité pédagogique: pneumologie-cardiologie-thorax
Introduction
• Définition : épanchements liquidiens pleuraux
macroscopiquement purulents, louches ou clairs mais,
comportant à l’examen cytologique une prédominance
de polynucléaires neutrophiles altérés
• Appelées: empyèmes thoraciques
• Urgences médicales diagnostiques et thérapeutiques
• Posent trois types de problèmes
– étiologique
– thérapeutique
– pronostique
Objectifs
1-Donner la définition des pleurésies purulentes
2-Décrire les différents stades évolutifs des
pleurésies purulentes
2-Décrire les signes cliniques et radiologiques d’une
pleurésie purulente de moyenne abondance
3-Identifier les principaux germes responsables des
pleurésies purulentes
4-Instituer le traitement d’une pleurésie purulente au
stade de collection
Plan
INTRODUCTION
I- RAPPELS
1- Structure de la plèvre
2- Physiopathologie
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif
2- Diagnostic différentiel
3- Diagnostic étiologique
III- TRAITEMENT
1- Buts
2- Moyens
3- Indications
CONCLUSION
Rappels
• Anatomique Structure de la plèvre
Plèvre : séreuse de 2 feuillets limite la
cavité pleurale
- Plèvre viscérale
Vascularisation artérielle (artères
bronchiques)
- Plèvre pariétale
Vascularisation artérielle (artères
intercostales)
- Contient liquide pleural:
- 2 à 5ml/Kg
- Lubrifiant
I- GENERALITES
Plèvre Plèvre pariétale

viscérale
Rappels
• Physiopathologique
– Voies d’atteinte de la plèvre
– Extension d’un foyer infectieux loco-régional:
• pulmonaire sous-pleural (cas le plus fréquent)
• médiastinal ou sous-phrénique
– Effraction directe traumatique
• traumatisme thoracique: accident de la voie publique,
• plaie par arme blanche ou arme à feu
• thoracentèse, thoracotomie
– Voie hématogène ou lymphatique (septicémie)
Pleurésies purulentes secondaires
Pleurésies purulentes primitives en apparence
Cotes
Poumon et
décollement
pleural
Pleurésie
Rappels
• Lésions anato-pathologiques
– Stade de diffusion (J1-J7)
• Plèvre inflammatoire et souple
• Surface dépolie par des dépôts de

fibrine
• Epanchement louche et fluide
• Diffusion dans la grande cavité pleurale
• Exsudat fibrino-leucocytaire
Rappels
– Stade de collection (J8-J20)
• Plèvre épaissie, partiellement symphysée
• Constitution d’une pachypleurite engainante
• Collection purulente abondante, épaisse et

visqueuse.
Rappels
– Stade d’enkystement (> J20)
• Plèvre transformée en une coque

scléreuse, cloisonnée en
multiples logettes
• Calcification possible de la coque
donnant « l’os de SEICHE ».
II- Diagnostic
• Circonstances de découverte
– Début brutal
– Signes généraux
• Fièvre élevée
• ± frisson
– Signes respiratoires
• Toux sèche, quinteuse, déclenchée par la mobilisation:
« toux pleurale »
• Douleur thoracique: point de côté unilatéral
• Dyspnée
II- Diagnostic
• Examen Clinique
– Fièvre: 39-40°, en rapport avec le pouls
– Etat général altéré
– Syndrome d’épanchement liquidien pleural
• Vibrations vocales abolies
• Matité
• Murmure vésiculaire aboli
• Recherche foyers de suppuration à distance (ORL,
dentaires)
Indication d’une ponction pleurale (thoracocentèse)
exploratrice devant le syndrome d’épanchement
liquidien pleural
Matériel
• Matériel pour ponction pleurale
exploratrice
‒ Trocart de Kuss avec mandrin/ aiguille à IM ou à
PL
‒ Seringue de 10cc
‒ 3 tubes secs pour prélèvements
‒ Nécessaire à asepsie et pansement
Matériel de ponction pleurale exploratrice
• Matériel d’asepsie
• Gants propres
• (Anesthésique)
• Matériel de pansement
II- Diagnostic
• Ponction pleurale: technique
– Examen du patient pour déterminer le site de la
ponction
– Désinfection des mains
– Port de gants stériles à usage unique
– Désinfection large et soigneuse de la région

thoracique à ponctionner
– Anesthésie progressive locale intercostale (xylocaïne
à 1%) avec une aiguille à injection intramusculaire
– Ponction rasant le bord supérieur de la côte inférieure
II- Diagnostic
• Ponction pleurale: technique
– Piquer perpendiculairement la peau dans l’EIC

choisi
– Faire progresser l’aiguille en aspirant doucement
jusqu’à issue de liquide dans le réservoir de la
seringue
– Aspirer du liquide pleural à la seringue (10 cc)
– Pour évacuation du liquide: adapter une grosse

seringue (60 CC) ou dans un bocal connecté à
une tubulure
II- Diagnostic
• Accidents d’évacuation
– Choc vagal
– Pneumothorax
– Œdème pulmonaire
– Hémorragie au point de ponction
– Syncope réflexe
– Mort subite
II- Diagnostic
• Examens complémentaires
– Radiographie thoracique:
pleurésie de moyenne
abondance Ligne bordante
Courbe de Damoiseau-Ellis
Pleurésie de moyenne abondance
Ligne bordante
Courbe de Damoiseau Ellis

II- Diagnostic
• Examens complémentaires
– NFS:Hyperleucocytose > 15 000 GB/mm3
– Vitesse de sedimentation: accélérée> 25 mm H1
– Fibrinémie: élevée > 5g/litre
– Protéine C-reactive: positive > 100 mg/litre

II- Diagnostic
• Evolution
– Non traitée
• complications loco-régionales
– Pyo-pneumothorax
– Fistulisation à la peau (Empyème de nécessité)
– Enkystement
– Pachypleurite
– Sclérose et rétraction pulmonaire
» Dilatations de bronches
» Emphysème pulmonaire
Pyo-pneumothorax droit
II- Diagnostic
• Evolution
– Non traitée
• Complications générales
– méningite purulente
– abcès du cerveau
– septicémie
– décès
II- Diagnostic
• Formes cliniques
– Pleurésie purulente à liquide claire
• Antibiothérapie préalable
• Liquide clair ou louche
• Cytologie: hypercéllularité à prédominance neutrophiles altérés
• Coloration de Gram et culture ou Ag solubles: germe en cause

II- Diagnostic
– Pleurésie purulente de grande
abondance
• Urgence thérapeutique
• Signes d’intolérance au premier plan
• Radio thorax: Opacité dense et
homogène de tout le champ pulmonaire
droit + Signes de refoulement
médiastinal
Ponction évacuatrice en urgence
Pleurésie de grande abondance
II- Diagnostic
– Pleurésie purulente de faible abondance
• Diagnostic difficile
• Douleur basi-thoracique
• Examen physique: normal
• Radio thorax: comblement du cul-de-sac

costo-diaphragmatique (découverte radiographique)
II- Diagnostic
Image en fuseau
– Pleurésie purulente enkystée
Face
Image en raquette
Profil
Pleurésie enkstée
II- Diagnostic
– Pleurésie purulente enkystée
Pleurésie suspendue apicale
• Autres aspects radiologiques
Pleurésie enkystée (ligne

de Damoiseau en S italique) Pleurésie suspendue axillaire
II- Diagnostic
– Pleurésie purulente
médiastinale
• Clinique: douleur thoracique
rétrosternale profonde exacerbée par
antéflexion
• Radio thorax: Opacité en bande

paramédiane rétrécie au niveau du
hile
II- Diagnostic
– Pleurésie purulente diaphragmatique
– Clinique:
• douleur thoraco-abdominale basse, intense
• dyspnée et hoquet
• défense et contracture de la base concernée
– Radio thorax: Opacité en bande de la base de

l’hémithorax
II- Diagnostic
• Diagnostic différentiel
– Avant la ponction pleurale
• Les autres pleurésies
– Pleurésie à liquide clair
– Pleurésie hémorragique
– Pleurésie chyleuse
• La ponction pleurale redresse le diagnostic
II- Diagnostic
– Devant l’image radiologique
• Atélectasie
– Trouble de la ventilation lié à une obstruction
bronchique
– Clinique: syndrome d’atélectasie
– Radio/ TDM thorax: opacité parenchymateuse
+ signes de retraction du médiastin
– Bronchoscopie :
» obstruction bronchique ou
compression extrinsèque
» Biopsies et examen
anatomopathologique
II- Diagnostic
– Devant l’image radiologique
• Pneumopathie
– Début brutal
– Clinique:
» syndrome infectieux franc
» Syndrome de condensation pulmonaire
– Radio thorax: opacité systématisée
triangulaire non retractile contenant un
bronchogramme aérien (PFLA)
II- Diagnostic
• Diagnostic étiologique
– Recherche du germe (confirmation)
• Examen bactériologique direct du pus pour recherche de
– germes usuels: coloration de Gram, antigènes bactériens solubles, culture sur
milieu ordinaires (aérobies et anérobies) + antibiogramme
– BAAR : coloration de Ziehl-Neelsen, culture sur milieu de Lowenstein-Jensen,
biologie moléculaire
• Hémocultures: si T°C ≥ 39,5 °C ± frissons
• ECBU
• Uroculture
II- Diagnostic
– Bactéries non tuberculeuses
• Cocci Gram positif: pneumocoque, staphylocoque,
streptocoques
• Bacilles Gram négatif: Klebsiella pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis,
enterobacter, colibacille
• Bacilles anaérobies: bactéroïdes fragilis, fusobacterium sp
• Associations bactériennes: aérobies et anaérobies

II- Diagnostic
– Tuberculose
• Classiquement pleurésie à liquide clair mais pleurésie
purulente possible
• Complication évolutive d’une tuberculose pulmonaire
• Rupture d’un foyer caséeux dans la cavité pleurale
• Recherche de BAAR dans les expectorations et le pus

pleural: positive
II- Diagnostic
– Parasites
• Amibe
– Localisation droite de l’atteinte pleurale
– Notion de selles glairo-sanglantes souvent ancienne
– Hépatomégalie douloureuse et fébrile
– Pus chocolat
– Recherche d’amibes dans pus négative
– Positivité de la sérologie amibienne
– Efficacité thérapeutiques du métronidazole et ses dérivés

III- Traitement
1-But:
• Stériliser le foyer infectieux
• Assurer le retour du poumon à la paroi
• Prévenir et traiter les complications
III- Traitement
2-Moyens :
• Médicaux
̶ Curatif
̶ Traitement général étiologique et adjuvant
̶ Traitement local
̶ Préventif
• Chirurgicaux
III- Traitement
• Traitement médical curatif général

– Antibiothérapie:
• Probabiliste visant les germes les plus
fréquents
• Parentérale, bactéricide et probabiliste,
secondairement guidée par antibiogramme
• Association synergique
• Durée: 6-8 semaines

III- Traitement

• En première intention
– Amoxicilline: 100 – 150 mg/kg/j en IVD jusqu’à apyrexie puis relais per
os : 50 mg/kg/j Durée: 6-8 semaines
– OU Amoxicilline (100 – 150 mg/kg/j) - acide clavulanique (18 – 25 mg/kg/j)
– + Gentalline : 2 mg/kg/j en IM pendant 5 à 7 jours
• Eviter aminosides actifs sur le BK (streptomycine,

kanamycine)
III- Traitement

• Alternatives thérapeutiques
• C3G injectable
– Ceftriaxone: 1g/j
– Cefotaxime: 200 mgKg/J en 3 injections IVD
• C3G + Quinolones injectables ou Macrolides

III- Traitement

• Germe anaérobie: métronidazole: 50 mg/kg/j
• Mycose: itraconazole 25 mg/kg/j en 2

perfusion ou per os 100 mg x 2/j
• Parasite: sulfamétoxazole (160 mg/j) +
triméthoprime (80mg/j) VO
III- Traitement

• Tuberculose
– Protocole 2RHZE/4RH (bacille pharmaco-sensible)
– Protocole de 2ème ligne (bacille pharmaco-résistant)

III- Traitement

– Traitement adjuvant:
• Traitement d’une porte d’entrée: ORL, bucco-dentaire,

stomatologique
• Equilibrage d’une tare:

– Diabète: insulinothérapie
– dénutrition : régime hypercalorique hyperprotidique
– Déshydratation: réhydratation
• Arrêt intoxication alcoolo-tabagique

III- Traitement
• Traitement médical local
– Objectifs: évacuer le pus pleural et éviter la
pachypleurite
– Moyens:
• Pour évacuer le pus pleural

– Ponction pleurale évacuatrice: quotidienne
– Ponction-lavage pleurale: S. salé + antiseptique
± injection intra pleurale fibrinolytique (streptokinase) ou alpha

amylase per os
– Drainage pleural si échec ponction-lavages
III- Traitement
• Traitement médical local

– Moyens:
• Pour éviter la pachypleurite
– Kinésithérapie respiratoire à visée pleurale
» But: effondrer les cloisons intra pleurales, assouplir la

plèvre, éviter la déformation du thorax (enfant+++)
» Débutée dès apyrexie
» Prolongée: plusieurs semaines après l’antibiothérapie

III- Traitement
• Traitement local chirurgical

– Chirurgie de propreté
– Après échec drainage pleural ou si
pachypleurite
– Techniques:
• Pleurotomie (incision de la plèvre)
• Pleurectomie (ablation de la plèvre)
• Décortication pleurale (résection plèvre) ±
pneumectomie (résection étendue du poumon sous-
jacent)
III- Traitement
• Indications:
• Stade de diffusion
– Antibiothérapie adaptée aux germes
– Ponctions lavages répétées
– Instillation intra-pleurale d’agents fibrinolytiques

(streptokinase)
– Kinésithérapie respiratoire à visée pleurale
III- Traitement
• Indications:
• Stade de collection
• Antibiothérapie adaptée aux germes
• Drainage pleural par pleurotomie
• Instillation intra-pleurale d’agents

fibrinolytiques
• Kinésithérapie à visée pleurale

III- Traitement
• Indications:
• Stade d’enkystement
• Antibiothérapie adaptée aux germes
• Décortication pleurale
• Kinésithérapie à visée pleurale

Conclusion
• Pleurésie purulente
– Affection relativement fréquente
– Diagnostic positif par ponction pleurale exploratrice
– Pose problème du diagnostic étiologique
– Urgence médicale: menace pronostic vital et

fonctionnel

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Plèvre Plèvre pariétale

• Surface dépolie par des dépôts de

• Diffusion dans la grande cavité pleurale

• Constitution d’une pachypleurite engainante

• Collection purulente abondante, épaisse et

• Plèvre transformée en une coque

– Port de gants stériles à usage unique

– Désinfection large et soigneuse de la région

• Ponction pleurale: technique

– Piquer perpendiculairement la peau dans l’EIC

– Pour évacuation du liquide: adapter une grosse

– Hémorragie au point de ponction

Courbe de Damoiseau Ellis

– Vitesse de sedimentation: accélérée> 25 mm H1

– Fibrinémie: élevée > 5g/litre

– Protéine C-reactive: positive > 100 mg/litre

– Fistulisation à la peau (Empyème de nécessité)

– Sclérose et rétraction pulmonaire

• Liquide clair ou louche

• Cytologie: hypercéllularité à prédominance neutrophiles altérés

• Coloration de Gram et culture ou Ag solubles: germe en cause

• Examen physique: normal

• Radio thorax: comblement du cul-de-sac

Pleurésie enkystée (ligne

• Radio thorax: Opacité en bande

– Radio thorax: Opacité en bande de la base de

• Hémocultures: si T°C ≥ 39,5 °C ± frissons

• Associations bactériennes: aérobies et anaérobies

• Rupture d’un foyer caséeux dans la cavité pleurale

• Recherche de BAAR dans les expectorations et le pus

– Notion de selles glairo-sanglantes souvent ancienne

– Hépatomégalie douloureuse et fébrile

– Recherche d’amibes dans pus négative

– Positivité de la sérologie amibienne

– Efficacité thérapeutiques du métronidazole et ses dérivés

• Traitement médical curatif général

• Durée: 6-8 semaines

• Traitement médical curatif général

– + Gentalline : 2 mg/kg/j en IM pendant 5 à 7 jours

• Eviter aminosides actifs sur le BK (streptomycine,

• Traitement médical curatif général

– Cefotaxime: 200 mgKg/J en 3 injections IVD

• C3G + Quinolones injectables ou Macrolides

• Traitement médical curatif général

• Mycose: itraconazole 25 mg/kg/j en 2

• Traitement médical curatif général

– Protocole de 2ème ligne (bacille pharmaco-résistant)

• Traitement médical curatif général

• Traitement d’une porte d’entrée: ORL, bucco-dentaire,

• Equilibrage d’une tare:

– dénutrition : régime hypercalorique hyperprotidique

• Arrêt intoxication alcoolo-tabagique

• Pour évacuer le pus pleural

– Ponction-lavage pleurale: S. salé + antiseptique

± injection intra pleurale fibrinolytique (streptokinase) ou alpha

• Traitement médical local

» But: effondrer les cloisons intra pleurales, assouplir la

» Prolongée: plusieurs semaines après l’antibiothérapie