Placenta Preavia 2022

Placenta praevia
Pr BENHESSOU
LE PLACENTA PRAEVIA
Urgence obstétricale mettant en jeu le pronostic

fœtal et maternel.
Nécessité de le distinguer de l’HRP et de la
Rupture utérine…
Définition
Placenta praevia = l'implantation du placenta sur
ou à proximité de l'orifice interne du col
le placenta prævia correspond à un tissu

placentaire qui recouvre toute partie de l'orifice
cervical interne.
Un placenta est dit bas lorsque le bord placentaire
ne couvre pas l'orifice interne, mais se trouve à
moins de 2 cm de celui-ci.
Source d’accidents hémorragiques

• Le PP = localisation anormale du placenta qui
peut être responsable d’hémorragies sévères
le plus souvent au cours du 3ème trimestre
pouvant mettre en jeu le pronostic maternel
et fœtal.
• Le Placenta est dit Praevia quand il est localisé

au niveau de la partie basse de l’utérus :
– PP latéral : EI du P à distance du col.
– PP marginal : EI affleure le col.
– PP couvrant : EI recouvre le col.
Interet de la question:
Urgence materno-fœtal
2 éme causes des Hgies du T3
Mise en jeu du pronostic materno-foetal
Diagnostic facilité par la surveillance

échographique de la grossesse
Épidémiologie - étiopathogénie:
Fréquence: 0.3 – 2.66%

1/250 accouchements
10% des Hémorragies du T3
1% des grossesse si PP hémorragique

Physiopathologie:
Mécanisme de l’hgies:
Pendant la grossesse:
Variété périphérique:
les CU physiologique de Braxton-hicks →
décollements d’une languette placentaire →
ouverture du sinus veineux utérin→ HGIE
Variété centrale:
Au T3 → formation du SI et dilatation progressive
du col pendant le travail→ clivage placenta/
utérus
Pendant le travail:
Dilatation du col→ glissement du SI de bas en
haut sur la surface de l’œuf→ rétraction des
fibres myométriales→ décollement du
placenta
Circonstances favorisantes
• Multiparités
• Age maternel
• ATCD d’avortements et de toutes les manœuvres endo-
utérines (curetage, RU, IVG).
• ATCD de placenta praevia
• Tabagisme
• Grossesse multiple
• Malformations utérines.
• Fibromes sous muqueux.
• Utérus cicatriciel (césarienne).
• grossesses nombreuses, âge avancé de la mère,
tabagisme, ATCD personnels de PP
Origine du saignement:
Origine maternelle:
Après décollement placentaire→ sinus veineux
béants( car rétraction et hémostase qu’après
expulsion fœtale)
Origine fœtale:
Décollement et déchirure des villosités→ Hgies
de sang fœtale dans l’espace inter-villositaire et
dans vx de la caduque basale donc passage de
GR fœtaux dans la circulation maternelle
La fibrose du placenta décollé
Le saignement du placenta décollé , nécrotique ,

thrombosé devient siége d’une fibrose
réduisant le surface placentaire
fonctionnelle→ SFA et MIU
Classification anatomique:
Circonstances de découverte
• Parfois longtemps silencieux et découverte fortuite.
• Saignements d’origine utérine de sang rouge, parfois
très abondants, survenant le plus souvent au 3ème T,
indolores.
• Utérus souple à l’Ex. entre les éventuelles CU (en
cas d’HRP, utérus reste dur en permanence)
• TA et pouls dépendent. du volume de sang perdu (en
cas d’HRP, le + souvent HTA et albuminuerie)
Pendant le travail
Pp recouvrant
Pp non recouvrant
Diagnostic:
Pendant T3 de la grossesse:
SF: Hémorragie(brutale, spontanée, sang rouge
isolée, récidivante)
SG: pouls et TA( hémodynamique maternelle)
SP :
palpation: utérus souple, bien relâché, HU normale
présentation anormale(siége, transverse)
présentation céphalique(haute, mobile)
Auscultation: BCF présents
Spéculum:
Origine du saignement
Permet de rechercher GR dans pertes vaginales
( test de kleihauer)
tout saignement du T3 de la grossesse impose
une écho en urgence avant le TV qui peut
déclencher une hémorragie cataclysmique
TV: quand il est fait:
col dévié
présentation haute
signe du matelas: masse spongieuse entre
doigts et présentation
EXAMEN CLINIQUE
• Ex au speculum prudent : sang rouge venant de

cavité utérine.
• TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas

placentaire entre les doigts et la présentation et
essaie d’apprécier une dilatation éventuelle.
Pendant le travail:
Hgies constante, proportionnelle à la dilatation du
col
EG: en rapport avec l’abondance de l’Hgies
Utérus souple, bien relâché entre les CU
BCF: présents
TV: dangereux, fait à proximité du BLOC op., tente
d’apprécier:
degrés de dilatation,
hauteur de présentation,
type de placenta
Pendant et après la délivrance:
Délivrance: mode Duncun, hgique
Ex. du délivre: petit coté des
membranes( <10cm)
Parfois placenta incomplete ou cotyledon
aberrant
Hgie Post Partum: mauvaise rétraction
segmentaire, retention de cotyledon
aberrant , placenta accrete
Para cliniques:
Échographie:
avant TV, vessie pleine, dg+ ds 95%
Absence d’image de décollement placentaire
Vitalité foetale
Classification de bessis
Bilan biologique maternel:
Gr, Rh, test de coombs indirect si RH négatif
FNS
Bilan d’hémostase
RAI: si la mère est Rh négatif
Bilan fœtal:
ERCF
PH fœtal
•ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV.
•Localise le Placenta et précise la situation de son EI
par rapport au col de l’utérus : latéral, marginal,
couvrant. Peut apprécier la longueur du col. Si Dg
US pécoce, parfois « ascencion » du P au cours de la
G.
•EX BIOL : NF, crase sanguin = évaluation du
retentissement maternel.
•Evaluation du bien être fœtal : RCF, score de
Manning.
•Recherche de la participation fœtale à ces
hémorragies : test de Kleihauer(sang recueilli au
speculum).
Formes cliniques:
Formes symptomatiques:
Formes asymptomatique: découverte fortuite
(écho), CSR programmé ou ex du délivre
Formes grave ou cataclysmique
Formes topographiques:
PP central
PP marginal antérieur
PP marginal postérieur
Formes compliqués:
Procidence du cordon
Placenta accréta
Trouble de la coagulation( CIVD)
Formes associées: à HRP: CSR en urgence
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Hémorragie en cours de G :
– Rupture utérine.
– HRP : hématome décidual basal.
– Hématome décidual marginal.
• Hémorragie au cours de l’Accouchement :
– Rupture utérine.
– HRP.
– Hémorragie de Benckiser.
Évolution:
Récidives hémorragiques: anémie maternelle, etat
de choc, SFC, MIU
RPM:
Accouchement prématuré
Pendant le travail:
PP recouvrant: hgie cataclysmique avec état de choc
PP non recouvrant: rupture de PDE diminue le
saignement
Pendant la délivrance:
Délivrance facile et rapide car placenta déjà
décollé
Risque d’hgie de délivrance
Pendant les suites de couches:

Infections
Accidents thromboembolique
Lactation moins bien (Sheehan)
Retour de couches: retardé
Pronostic
Maternel
Mortalité maternelle(hgie , CIVD)
Morbidité maternelle( anémie, infection, accidents
thromboembolique, anurie et IR, syndrome de
sheehan)
Fœtal:
RCIU, MIU, pré ma, complication néonatales
PRISE EN CHARGE
PP hémorragique= hospitalisation + prise en charge

pluridisciplinaire
Buts:
Arrêts de l’Hgies
Extraire un enfant vivant, viable
diminuer morbidité et mortalité maternelle et
fœtale
Lutter contre la prématurité
PRISE EN CHARGE
• Les éléments à prendre en compte pour

la prise en charge:
– L’état maternel.
– Le terme de la Grossesse.
– La localisation du placenta : PP latéral,
marginal, couvrant.
– L’état du foetus : MFIU, fœtus vivant avec
analyse du RCF (recherche d’anomalies
témoignant d’une SFA )
Moyens:
Médicaux:
Réanimation et mise en condition
Tocolyse
Corticothérapie
Autres
Obstétricaux:
Rupture artificielle des membranes
Manœuvres hémostatiques
Accouchement par voie basse
Chirurgicaux:
césarienne
Au cours de la grossesse:
PP asymptomatique
Repos
Surveillance clinique, biologique, echographique
Prévention de l’anémie maternelle
Prévention de la prématurité
Consultation d’anesthésié
Prévoir du sang iso Gr iso Rh
Informer la patiente sur les risque hgiqueS
PP marginal ou latéral: Pc obstétrical est
favorable, voie basse possible
PP recouvrant: Césarienne à partir de 38 SA
PP hgique:
hospitalisation+++
Abord veineux
Compensation de l’ Hgie
Tocolyse
Surveillance maternelle et fœtale
Éviter tout examen obstétrical
CAT obstétrical est fonction du terme:
 Arrêt de l‘Hgie et atteinte de 36 -37 SA: CZR
 CZR en urgence si: PP recouvrant qui saigne
 CZR avant 37 SA, si Hgie grave résistante au

TRT ou SFA
Pendant le travail:
Réanimation ( sang + O2)
ERCF
.CZR en urgence si:
PP recouvrant
Hémorragie abondante persistante
SFA
PP + présentation anormale ou dystocie
.accouchement par voie basse possible si:
Formes non recouvrantes, présentation

céphalique , ERCF normal
Le premier geste à faire:

rupture large des membranes
Mais risque de procidence de cordon +++

Délivrance
Spontanée ou dirigée
Svt Hgies persistante donc:
Révision utérine + ocytociques
Examen du délivre
Suite de couches:
Correction de l’anémie
ATB
Anti D
Prévention thrombo embolique
Le nouveau-né:
Pris en charge par une équipe pédiatrique
CONCLUSION
Pathologie grave de la grossesse,

imprévisible
Mortalité et morbidité maternelle et péri

natale
Interet du diagnostic précoce
Pc fœtal amélioré

CONCLUSION
•Nécessité prise en charge adaptée par équipe

multidisciplinaire : SF, Obstétricien, Anesthésiste.
•Parfois, nécessité d’une décision rapide en cas de

risque maternel.
•D’autres fois, décision plus difficile, quand survenue

précoce de la symptomatologie hémorragique,
notamment avant 34SA

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Placenta praevia

Urgence obstétricale mettant en jeu le pronostic

le placenta prævia correspond à un tissu

Source d’accidents hémorragiques

• Le Placenta est dit Praevia quand il est localisé

2 éme causes des Hgies du T3

Mise en jeu du pronostic materno-foetal

Diagnostic facilité par la surveillance

Fréquence: 0.3 – 2.66%

10% des Hémorragies du T3

1% des grossesse si PP hémorragique

Le saignement du placenta décollé , nécrotique ,

• Ex au speculum prudent : sang rouge venant de

• TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas

Pendant les suites de couches:

PP hémorragique= hospitalisation + prise en charge

• Les éléments à prendre en compte pour

 Arrêt de l‘Hgie et atteinte de 36 -37 SA: CZR

 CZR en urgence si: PP recouvrant qui saigne

 CZR avant 37 SA, si Hgie grave résistante au

Formes non recouvrantes, présentation

Le premier geste à faire:

Mais risque de procidence de cordon +++

Pathologie grave de la grossesse,

Mortalité et morbidité maternelle et péri

Interet du diagnostic précoce

Pc fœtal amélioré

•Nécessité prise en charge adaptée par équipe

•Parfois, nécessité d’une décision rapide en cas de

•D’autres fois, décision plus difficile, quand survenue

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