lundi 29 avril 2024 Cabinet VISION ZERO - ViZé 1

Investigation des évènements HSE

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Bienvenue à cette formation

Cette formation est très dense en connaissances, prenez le temps de les

1 "digérer", et transformez votre éventuelle angoisse en énergie. Rappelez

vous : "l'anxiété se dissout dans l'action".

De par la densité de la formation, il est possible que vous ayez des

difficultés à tout intégrer : c'est tout à fait normal, et nous vous

2 conseillons de vous concentrer sur les points qui vous intéressent le

plus, ou qui auront le plus facilement une application pratique dans
votre activité professionnelle. Vous pourrez revenir le moment venu
sur certaines notions que vous auriez laissées de côté.

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Contrat pédagogique

Où en êtes-vous par rapport aux enjeux d’investigation des accidents ? Rédigez cette
description de votre "point de départ".

Où est-ce que vous voulez vous trouver par rapport à ces enjeux, à la fin de la
formation et au-delà ? Quels sont vos objectifs ? Rédigez vos objectifs par rapport à
cette formation, avec vos propres mots.

Quels engagement devez-vous prendre, quels efforts devez-vous faire pour atteindre
vos objectifs ? Rédigez les engagements que vous prenez et les efforts que vous êtes
prêt.e à mettre en œuvre pour faire de votre formation un succès et atteindre vos
objectifs.

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Étude de cas
Un opérateur a été blessé lorsque sa main est entrée en contact avec la lame de la scie circulaire de table
qu’il était en train d’actionner.

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Les normes de comportement international

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Les normes de comportement international

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Le cadre réglementaire
Code du Travail : loi n°03/94 du 21 novembre 1994, modifiée par la loi n°012/2000 du 12 octobre 2000, modifiée par la loi
n°021/2010 du 27 juillet 2010, modifiée par la loi n°022/2021 portant Code du Travail en République Gabonaise.

TITRE IV : De la santé et sécurité au travail

Article 238, de la section 1 des obligations des employeurs :
L'employeur est tenu de mettre à la disposition des travailleurs un cadre de travail sain et adéquat, et de veiller à ce que les
travailleurs disposent de conditions de travail garantissant leur productivité.

L'employeur est tenu de mettre à la disposition des travailleurs, les installations et l'outillage appropriés aux travaux à
effectuer et d'entretenir les locaux de manière à assurer aux travailleurs une protection adéquate contre les accidents du travail
et tout dommage à la santé.

L'employeur est tenu de mettre à la disposition des travailleurs, lorsque l'exécution du contrat de travail l'exige, des
conditions de vie, de logement et de restauration adéquates et hygiéniques sécurisant leur santé.

L'employeur est également tenu d'assurer aux travailleurs, compte tenu de leurs activités, la fourniture, l'entretien et le
renouvellement en temps utile des moyens individuels et collectifs de protection reconnus efficaces

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Le cadre réglementaire
TITRE IV : De la santé et sécurité au travail
Article 240, de la section 1 des obligations des employeurs :
Sauf cas de force majeure, l'employeur est tenu de déclarer à l'organisme de sécurité sociale dans un délai de deux jours
ouvrables, tout accident de travail ou toute maladie professionnelle contractée dans l'entreprise, conformément à la
législation en vigueur. Cette déclaration est transmise à l'inspection du travail du ressort par l'employeur dans les quarante-
huit (48) heures suivant le dépôt de celle-ci à l'organisme de sécurité sociale. L'inspecteur du travail est tenu d'ouvrir une
enquête en fonction de la nature ou de la gravité de l'accident ou de la maladie, dès réception de la présente déclaration.

Article 236 : L'employeur est responsable de l'application des mesures de prévention pour la sécurité et la santé au travail
destinées à assurer la protection des travailleurs qu'il emploie. En vue de fournir et de maintenir un milieu de travail
sûr et salubre et dans le cadre tracé par la politique nationale de santé au travail, l'employeur doit, en concertation avec les
représentants des travailleurs dans l'entreprise, définir, mettre en application et réexaminer périodiquement un
programme de prévention des risques présents sur les lieux de travail.
Lorsque plusieurs employeurs exercent simultanément des activités sur un même lieu de travail, ils doivent collaborer pour
assurer à l'ensemble des travailleurs la protection la plus efficace possible. Chaque employeur est responsable des dommages
causés par le fait de ses activités.

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Le cadre réglementaire
TITRE IV : De la santé et sécurité au travail
Article 239 : Lors de l'embauche ou en cas d'introduction d'un nouveau procédé de travail, l'employeur est tenu de
communiquer aux travailleurs toutes les informations concernant les risques que comportent leurs occupations respectives et
les mesures à prendre pour les éviter, y compris l'utilisation des systèmes de protection. Le travailleur doit recevoir une
formation appropriée dans le domaine de la sécurité et de la santé au travail dans le but de l'informer des risques de son travail et
des moyens de les prévenir
Article 241 : Tout travailleur est tenu de se conformer aux dispositions des lois et règlements relatives à la sécurité et à la santé
au travail ainsi qu'aux instructions du règlement intérieur, notamment en ce qui concerne:
 l'exécution du travail ;
 l'utilisation et le maintien en bon état du matériel, machines et installations mis à sa disposition ;
 l'emploi et l'entretien des équipements de protection individuelle qui lui sont fournis. Article 242 : Il est interdit aux
travailleurs :
 d'empêcher ou de gêner l'application des mesures de sécurité et de santé au travail prescrites sur les lieux de travail ;
 de modifier, d'enlever, de détruire ou de retirer les avis ou consignes apposés sur les lieux de travail et les systèmes d'alarme
mis en place sur les lieux de travail ;
 de faire fonctionner, d'utiliser ou de se livrer en dehors de tout danger immédiat, à toute manœuvre sur les matériels, engins
et dispositifs de sécurité.

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Le cadre réglementaire
TITRE IV : De la santé et sécurité au travail
Article 243 : Tous les travailleurs doivent coopérer avec l'employeur dans l'application des mesures de prévention des risques
présents sur les lieux de travail. De même, ils doivent signaler tout accident ou atteinte à la santé survenant à l'occasion de leur
travail ou sur les lieux de l'entreprise.
Article 244 : Le travailleur a le droit de se retirer et signaler immédiatement à son supérieur hiérarchique direct, toute situation
dont il a un motif raisonnable de penser qu'elle présente un péril imminent et grave pour sa vie ou sa santé. Les travailleurs et
leurs représentants sont protégés contre toutes mesures disciplinaires consécutives à des actions effectuées par eux à bon droit
en matière de santé et de sécurité au travail.

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Le cadre réglementaire

Article 80 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité à accomplir en vue de

l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels
1°) Tout accident du travail ou maladie professionnelle dont est victime un salarié occupé dans l’entreprise doit être déclaré
par l’employeur sur les imprimés délivrés par la Caisse.
2°) En cas de carence ou d’impossibilité de l’employeur, la déclaration peut être faite par la victime ou ses représentants
jusqu’à l’expiration du deuxième mois suivant la date de l ’accident ou de la constatation de la maladie professionnelle.

Article 81 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité a accomplir en vue de

l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels
1°) La déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelle est établie en quatre exemplaires, qui sont destinés
respectivement à la Caisse, à l’Inspection du Travail du ressort, à la formation sanitaire donnant les soins, à l’employeur.
2°) La déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelle se fait dans le délai légal de quarante-huit heures
après l’accident ou la constatation de la maladie professionnelle, soit par dépôt d’auprès des destinataires qui en donnent
récépissé, soit par envoi sous pli, le cachet de la poste faisant foi, ou par tout autre procédé permettant de certifier la
communication et de lui donner date certaine.
3°) Le déclarant est tenu de remplir d’une façon précise toutes les rubriques de la déclaration.

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Le cadre réglementaire
Article 85 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité à accomplir en vue de
l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels

1°) La Caisse Nationale de Sécurité Sociale ou l’Inspecteur du Travail du lieu de l’accident fait procéder à une enquête
lorsque, d’après les certificats médicaux :
 la lésion paraît devoir entraîner la mort ou une incapacité permanente totale ou partielle ;
 la victime est décédée ;
 des informations complémentaires paraissent nécessaires sur l’accident.
2°) L’enquête est diligentée par les services de l’Inspection du Travail ou par la Police Judiciaire.

Article 86 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité à accomplir en vue de

l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels

1°) L’enquêteur convoque au lieu de l’enquête la victime ou ses ayants-droits, l’employeur et toute personne qui lui paraîtrait
susceptible de fournir des renseignements utiles. La Caisse peut se faire représenter à l’enquête.
2°) L’enquête est contradictoire. Les témoins sont entendus par l’enquêteur en présence de la victime ou de ses ayants-droits,
de l’employeur et, le cas échéant, du représentant de la Caisse.
3°) Lorsque la victime est dans l’impossibilité d’assister à l’enquête, l’enquêteur se transporte auprès d’elle pour recevoir ses
explications.
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Le cadre réglementaire
Article 87 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité à accomplir en vue de
l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels

L’enquêteur doit réunir tous les renseignements permettant d’établir :

a) La cause, la nature, les circonstances de temps et de lieu de l’accident et éventuellement l’existence d’une faute
susceptible d’influer sur la réparation ainsi que les responsabilités encourues. En cas d’accident de trajet, ces éléments
doivent être recherchés et notés avec soin ainsi que, le cas échéant, les motifs qui auraient déterminé la victime à
interrompre ou à détourner son parcours ;
b) L’identité de la victime et le lieu où elle se trouve ;
c) La nature des lésions ;
d) L’existante d’ayants-droits, l’identité et la résidence de chacun d’eux ;
e) La catégorie professionnelle dans laquelle se trouvait classée la victime au moment de l’arrêt de travail et, d’une façon
générale, tous les éléments de nature à permettre la détermination du salaire servant de base au calcul des prestations en
espèces. En vue de recueillir ces éléments, l’enquêteur peut effectuer au siège de l’établissement ou des établissements
ayant occupé la victime toutes constatations et vérifications nécessaires ;
f) Le cas échéant, les accidents du travail antérieurs et, pour chacun d’eux, les renseignements essentiels sur sa nature, sa
date, ses conséquences, y compris les prestations d’incapacité permanente allouées ;
g) Éventuellement, la pension militaire d’invalidité ou la pension de victime civile de la guerre dont la victime serait
titulaire. Cabinet VISION ZERO - ViZé 14
Le cadre réglementaire
Article 88 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité à accomplir en vue de
l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels

1) L’enquêteur consigne les résultats de l’enquête dans un procès-verbal dont un exemplaire est conservé à l’Inspection du
Travail et un autre envoyé à la Caisse dans un délai de vingt jours à compter de la date de réception du dossier. Ce
procès-verbal fera foi, jusqu’à preuve contraire, des faits qu’il a constatés.
2) Dans le cas exceptionnel où le délai se trouve dépassé, l’enquêteur fait connaître à la Caisse les circonstances qui
retardent la clôture de l’enquête et fait mention de ces circonstances dans le procès-verbal.

Article 89 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité a accomplir en vue de

l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels

3) Un ou plusieurs experts techniques peuvent être commis sur la demande de la Caisse ou de l’enquêteur.
4) L’expert assiste l’enquêteur et adresse un rapport dont l’original est joint au procès-verbal d’enquête et dont les copies
sont envoyées à la Caisse et à l’Inspection du Travail dans le délai requis pour l’enquête.
5) L’expert est tenu au secret professionnel.
6) Les frais d’expertise sont à la charge de la Caisse.

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Le cadre réglementaire
Article 88 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité à accomplir en vue de
l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels

1) L’enquêteur consigne les résultats de l’enquête dans un procès-verbal dont un exemplaire est conservé à l’Inspection du
Travail et un autre envoyé à la Caisse dans un délai de vingt jours à compter de la date de réception du dossier. Ce
procès-verbal fera foi, jusqu’à preuve contraire, des faits qu’il a constatés.
2) Dans le cas exceptionnel où le délai se trouve dépassé, l’enquêteur fait connaître à la Caisse les circonstances qui
retardent la clôture de l’enquête et fait mention de ces circonstances dans le procès-verbal.

Article 89 de la sous-section déclaration et constations médicales de la Section 1 formalité a accomplir en vue de

l’ouverture du droit aux prestations, du chapitre V des prestations des risques professionnels

3) Un ou plusieurs experts techniques peuvent être commis sur la demande de la Caisse ou de l’enquêteur.
4) L’expert assiste l’enquêteur et adresse un rapport dont l’original est joint au procès-verbal d’enquête et dont les copies
sont envoyées à la Caisse et à l’Inspection du Travail dans le délai requis pour l’enquête.
5) L’expert est tenu au secret professionnel.
6) Les frais d’expertise sont à la charge de la Caisse.

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Le système de travail

Objectifs :
• Comprendre les interactions
entres les composantes de la
situation de travail
• Maitriser l'Energie qui se
dégage de la dynamique de
mouvement des
composantes
• Se préparer au prévisible et
faire face à l’imprévu
• Pourvoir des lieux de travail
sains et sûrs
• Exigence de l’article
239 du titre IV du
code du travail
• Exigence 1 du
domaine d’application
de la norme ISO
45001:2018

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Quelques définitions importantes
Accident:
Accident à haut potentiel :
Événement qui perturbe le déroulement normal d’une opération.
Accident caractérisé par les conséquences potentielles
Il est presque toujours dû à la rencontre de circonstances
plus importantes.
multiples. Les conséquences peuvent être un dommage à un bien,
à l’environnement et/ou une atteinte à la santé du personnel ou de Cause :
tiers. Fait nécessaire à la survenue de l’événement.
Presqu’accident (ou quasi-accident) : Cause latente :
Événement indésirable qui n’a pas eu de conséquence. Dans la vision de J. Reason, il s’agit d’états pathogènes
du système sociotechnique qui demeurent sans effet
Cause apparente (parfois appelée immédiate, première) :
jusqu’à l’apparition de conditions particulières dans la
Défaillance directe accessible à l’observation (ex : vue, entendue,
situation de travail. Les causes latentes permettent alors
sentie). Elle présente souvent un caractère technique ou
la survenue d’un événement. Leurs origines sont
comportemental et doit donner lieu à explication approfondie.
diverses, (ex : mauvaises décisions de conception, de
Cause profonde : maintenance ou de gestion, défaut de l’organisation).
État du système sociotechnique qui a créé les conditions Conséquence :
nécessaires à la survenue d’un événement. Dans ce cahier, on Ce qui est produit par l’événement (ex : altération de la
considère qu’une cause profonde peut relever des dimensions santé, dommages matériels ou environnementaux).
organisationnelles, managériale et/ou facteurs humains.
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Quelques définitions importantes
Conséquence potentielle d’un événement : Fait :
Conséquence non avérée, dégradation qui aurait pu se produire Toute action ou état objectif, concret, visible et vérifiable.
si le déroulement de l’événement avait été différent Le fait s’oppose à la subjectivité des opinions, jugements et
interprétations. L’absence d’action, la non-réalisation d’une
Événement indésirable : opération constituent également des faits.
Toute situation ayant des conséquences réelles ou potentielles
Mesure corrective :
indésirables, survenant au sein d’un système sociotechnique,
Mesure destinée à faire disparaître les causes de
quel que soit le domaine. Les différentes classes d’événement
l’événement pour empêcher son renouvellement.
sont l’accident, l’incident et le presqu’accident (ou quasi-
accident). Mesure curative :
Erreur : Mesure visant à corriger, supprimer un problème rencontré
Du point de vue psychologique, c’est une action ou une et ses effets.
séquence d’actions qui ne produit pas ce que l’individu Mesure préventive :
escomptait. Les grandes classes d’erreurs sont le raté de l’action Mesure qui vise à éviter l’occurrence d’un fait qui ne s’est
(réalisation erronée), les connaissances erronées et les intentions pas encore produit et mais dont on connaît les conditions
défaillantes (but erroné). Du point de vue managérial, l’erreur d’apparition.
est souvent synonyme d’écart à une action attendue, en
référence à (par exemple) un objectif, un modèle, une norme,
une règle. Une erreur n’est jamais volontaire.
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Mise en œuvre de la gestion de l’investigation des
évènements HSE

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La méthode QOQQCP
Toute enquête doit se conformer à la méthode QOQQCP (Qui, Où, Quand, Quoi, Comment, Pourquoi?)

Dans le but d’avoir des

réponses aux 3 questions
suivantes

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Efficacité de l’enquête sur les évènements HSE

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Les étapes d’une investigation des évènements HE

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Déclenchement de l’investigation de l’évènement
HSE
Déclaration de l’évènement:
• Selon la Classification établie dans l’organisation
• Accident avec perte de temps (LTI) , Presqu’accident, Premiers soins , Décès , Action
dangereuse, Condition dangereuse

Pour tout accident, Presqu’accident, condition dangereuse et acte dangereux qui se produit dans les zones
d’opérations de l’organisation, le responsable du site de site et doit être immédiatement informé.
Ce dernier doit immédiatement informer au sujet de l’évènement, via les moyens de communications existants,
son responsable directe et le responsable HSE, puis notifier.

Réception de la déclaration de l’évènement:

• Une fois la déclaration de l’accident est reçue, le préposé à la Santé et Sécurité au travail fait une
évaluation de la gravité de l’évènement en se basant sur une matrice préalablement conçue dans le cadre
du système de mangement de la SST de l’organisme, en considérant les conséquences potentielles (à
savoir ce qui aurait pu se passer dans des conditions plus défavorables) et réelles (à savoir ce qui s'est
effectivement passé et les conséquences correspondantes).
Déclenchement de l’investigation de l’évènement
HSE
Détermination du niveau d’enquête:
Le niveau d’enquête est évalué par le responsable du site, aidé par le préposé à l’HSE.

Exemple de niveau d’enquête :

 Niveau d'enquête A — zone verte des tableaux des Fiches 1 et 2
 Niveau d'enquête B — zone jaune des tableaux des Fiches 1 et 2
 Niveau d'enquête C — zone rouge des tableaux des Fiches 1 et 2
Le niveau d'enquête est défini en prenant en considération aussi bien l'événement réel, que l'événement potentiel,
le niveau d'enquête final requis correspond au niveau le plus grave obtenu à l'issue de la comparaison entre le
niveau réel et le niveau potentiel.

Niveau d’enquête Vs Conséquences réelles Niveau d’enquête Vs Conséquences potentielles

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Déclenchement de l’investigation de l’évènement
HSE
Composition de l’équipe d’enquête:
Lors de la désignation de la composition de l'équipe d'enquête, le responsable désigné devra tenir compte des
aspects suivants :

 Objectifs, étendue, critères et durée prévue de l'enquête ;

 Compétences globales de l'équipe d'enquête nécessaires pour atteindre les objectifs prédéfinis;
 Langue utilisée dans le cadre de l'enquête (au moins un membre doit comprendre la langue locale) ; et,
s'il y a lieu,
 Besoin de garantir, dans les limites du possible, l'indépendance de l'équipe d'enquête par rapport aux
activités qui doivent être soumises à l'enquête et d'éviter les conflits d’intérêts ;
 Capacité des membres de l'équipe d'enquête à interagir de manière efficace avec l'organisation soumise à
l'enquête et de travailler ensemble ;
 Compréhension des particularités sociales et culturelles de l'organisation soumise à l'enquête.
 La réglementation en vigueur

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Déclenchement de l’investigation de l’évènement
HSE
Composition de l’équipe d’enquête:

Niveau d’enquête Leader de l’équipe Leader en second de l’équipe Membres de l’équipe

CSST
A Responsable sur site HSE Victime, témoins,
Représentant du contractant (Si nécessaire)
CSST
Responsable du site, HSE du site
B Responsable HSE Responsable des opérations Victime, témoins
Représentant du contractant
CSST
Responsable des opérations
DG Responsable du site,
C (Réel) Responsable HSE
Expert Victime, témoins,
Représentant du contractant
CSST
Responsable des opérations
C (Potentiel) DG Responsable HSE Responsable du site,
Victime, témoins,
Représentant du contractant
Cabinet VISION ZERO - ViZé 27
Déclenchement de l’investigation de l’évènement
HSE
Préparatifs de l’enquête
Une fois que la décision d’ouvrir une enquête sur un accident a été prise, les membres de l’équipe, selon le niveau d’enquête
ont un certain nombre de choses à faire avant de se rendre sur le site:
• Contacter le département, le contractant pour l’informer que, outre le fait qu’elle peut prendre des mesures d’urgence (par
exemple dispenser les premiers soins et veiller à ce que le site soit sécurisé, ce qui, dans certains cas, a pu être fait avant
de dispenser les premiers soins), le lieu de l’accident doit être maintenu en l’état.
• Dans le cas des accidents moins graves, exiger la prise photos du lieu de l’accident et vérifier si les photos fournies
correspondent à la réalité.
• Veiller à ce que l’équipement de protection individuelle nécessaire soit mis à disposition, que les membres de l’équipe
d’enquête ne s’exposent pas à des risques, et qu’ils montrent l’exemple aux employeurs et aux travailleurs.
• S’assurer les membres de l’équipe d’enquête disposent du matériel pour enregistrer les conditions sur le site et les
informations fournies : appareil photo/vidéo (ne pas oublier de se munir de batteries supplémentaires et de cartes mémoire
USB), mètres ruban, carnets de notes, stylos, lampe torche et téléphone portable ;
• Se procurer les documents requis par la procédure d’enquête de l’organisation : Formulaires de déclaration, moyens pour
répertorier et étiqueter les indices matériels
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Déclenchement de l’investigation de l’évènement
HSE
Arrivée sur le site
• Présentation au près du responsable du site
• Réunion de lancement : reconstitution de la dynamique de l’accident , le personnel du site collecte la documentation
nécessaire au bon déroulement de l’enquête, identifie les salles de réunion adaptées à la réalisation des activités de
l'équipe et convoque le personnel à interroger.
• Autorisations nécessaires (permis de photographier , etc.)
• Déroulement de l’enquête
• Collecte des faits en ce basant sur les éléments de la situation de travail
 L’observation des lieux ;
 La collecte des évidences
a. L’entrevue avec la(les) victime(s), les témoins, etc. ;

b. Les évidences documentaires

c. Les évidences matérielles

 Le rapport d’enquête qui permet de colliger l’information relative aux faits pour les fins de l’analyse.
Cabinet VISION ZERO - ViZé 29
Investigation de l’évènement HSE
Observation des lieux

Qui se trouvait sur les lieux ?

Qui travaillait à proximité de l’endroit où s’est produit
l’accident ou l’incident ?
Qui était le superviseur ? Observer de quelle façon les autres
Les réponses à de telles questions ci-dessus permettront travailleurs effectuent la tâche.
d’identifier plus facilement les témoins. Cela permettra de recueillir de
Quelle était l’expérience, le niveau de formation, etc. l’information sur les méthodes, la
Quel était l’âge, le poids, le sexe ? cadence, la complexité des gestes, les
Quel était le degré de conscience du risque ? objets à manipuler, etc.
Quelle était la condition physique ?
Etc…

Vérifier l’heure, la date, le quart de travail, etc. Si on est

en mesure de reconstituer les faits, on établira le moment
précis où l’événement est survenu dans le déroulement de
la tâche.

Cabinet VISION ZERO - ViZé 30

Investigation de l’évènement HSE

Décrire l’état général des lieux et noter des Noter l’état des outils, des machines ou des
éléments tels que la largeur d’un espace donné, la équipements utilisés pour effectuer la tâche.
hauteur d’une pièce d’ameublement ou Vérifier la disponibilité et la condition de
d’équipement, l’intensité de l’éclairage, etc. Au l’équipement de protection individuelle, la
besoin, on peut effectuer des mesures précises à dimension et le poids du matériel utilisé, etc.
l’aide des instruments pertinents.

Obtenir les consignes et/ou les procédures qui

prévalaient lorsque l’événement s’est produit.

Cabinet VISION ZERO - ViZé 31

Investigation de l’évènement HSE
L’entrevue
À elle seule, l’observation ne suffit pas toujours pour recueillir tous les faits nécessaires à l’enquête. L’observation devra
être complétée par une entrevue avec toutes les personnes qui pourraient apporter un élément additionnel : témoins
oculaires, superviseurs, experts, collègues, etc

Avant le début des entretiens, une brève réunion d'alignement doit être organisée entre les membres de l'équipe d'enquête,
afin de définir les rôles, les responsabilités et les modalités de réalisation des entretiens (identifier la personne qui posera
les questions, identifier la/les personne(s) en charge de la transcription des réponses, partager le canevas des questions,
l'ordre de passage des personnes interrogées, établir la durée approximative de chaque entretien...).

Il est souhaitable de préparer une liste avant de réaliser l'entretien, afin de reproduire la même série de questions à toutes les
personnes interrogées. Les autres membres de l'équipe notent les réponses.

Pour garantir à la personne interrogée les conditions optimales pour pouvoir raconter la dynamique librement et sans aucun type
d'influence extérieure, il faut donc éviter autant que possible la présence de responsables directs et/ou de collègues également
impliqués dans l'événement pour lequel il est conseillé d'effectuer un entretien séparé.

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Investigation de l’évènement HSE
L’entrevue: illustration

Examinez ces exemples :

1. A quelle vitesse roulait la voiture lorsqu’elle a fait une embardée et percuté l’autre véhicule ?
2. A quelle vitesse roulait la voiture lorsqu’elle a heurté l’autre véhicule ?
3. A quelle vitesse roulait la voiture lorsqu’elle est rentrée dans l’autre véhicule ?
4. Pouvez-vous estimer la vitesse à laquelle roulait chaque véhicule au moment où l’accident s’est produit?
5. Que pensez-vous de la vitesse à laquelle roulait chaque véhicule au moment de l’accident ?

Cabinet VISION ZERO - ViZé 33

Investigation de l’évènement HSE
Les évidences documentaires
Les preuves documentaires doivent être collectées pendant les jours de présence de l'équipe sur le site, avec la possibilité de
demander des compléments ultérieurs.
Les documents doivent être accessibles à tous les membres de l'équipe et doivent être enregistrés dans un format électronique
ordonné.
Les documents d'enquête contenant des données sensibles doivent rester strictement confidentiels et être gérés conformément
à la réglementation en vigueur.

Les évidences matérielles

Selon le type d'événement analysé, il peut être nécessaire de collecter des preuves physiques (fragments, parties
endommagées de l'installation, échantillons, EPI utilisés au moment de l'événement...) pour permettre une analyse
approfondie dans des laboratoires spécialisés.

Cabinet VISION ZERO - ViZé 34

Analyse des informations : Méthodologie de l’Analyse
des causes profondes ou RCA
Tous les éléments recueillis au cours des phases précédentes doivent être analysés de manière structurée et approfondie et
servir de base à la construction du diagramme des événements.

L'objectif ici est de tirer des conclusions sur les causes immédiates et profondes de l'incident

Le diagramme des événements consiste en une représentation schématique de la reconstruction de la séquence de

l'évènement et de la phase de gestion de l'urgence, accompagnée de toutes les informations disponibles relatives à chaque
élément individuel de la séquence.

Le diagramme des événements, requiert la participation conjointe de tous les membres de l'équipe et doit être inclus dans
le rapport d'enquête.
Le diagramme des évènements permet d'organiser et de représenter de manière synthétique et à travers des symboles
conventionnels toutes les informations recueillies au cours de l'enquête sur les événements qui se sont déroulés, les acteurs
impliqués et les autres éléments de la situation de travail qui doivent être résumés en phrases descriptives, concises,
simples et claires.

Cabinet VISION ZERO - ViZé 35

Le diagramme des événements
SEQUENCES DE L’EVENEMENT GESTION DE LA REPONSE D’URGENCE

Dd/mm/yyy hh :mm hh :mm hh :mm hh :mm hh :mm hh :mm hh :mm

xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx

Source Source Source Source Source Source Source

xxxxx
xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx [Source]
[Source] [Source] [Source] [Source]

xxxxx
xxxxx xxxxx xxxxx [Source]
[Source] [Source] [Source]

xxxxx xxxxx
[Source] [Source] Blessure Facteur Causal

Séquence Barrière ayant fonctionné

xxxxx
[Source]
Condition Barrière n’ayant pas fonctionné

Cabinet VISION ZERO - ViZé 36

 Le diagramme des événements : Exemple
30/05/2019 11:00
08:30 10:30 10:30 About 10:50 11:00 am 11:10 11:15
La zone main /
poignet de l’IP
Briefing sur la Superviseur + 3 Les collègues l’IP entre en contact IP demande de l’aide Les collègues IP IP est transporté hors
sécurité opérateurs vont faire partent travailler sur IP sent la résistance du avec les brosses mais n’est pas trouvent IP de l’usine par des
une pause. IP reste les planches externes. cordon d’alimentation rotatives entendue par ses inconscient collègues
dans le tank avec deux et avec sa main droite, collègues.
collègues. il le tire vers lui-même
Source: tbt minutes - Source: interviews -
annex 1 Source: interviews - Source: interviews. annex 2
annex 2 Attachment 2 Source: interviews. Source: interviews - Source: interviews -
Attachment 2 annex 2 annex 2

Le responsable n’est IP tient le volant d’une IP porte des gants de

Activité : Brossage de protection. La main ne Le plan d’urgence n’est
pas présent sur place IP travaille seul main
la plaque de fond du subit aucun dommage. pas activé
tank [Source : entrevues]
[Source : pdl n. xxxx]
Le manuel de la
machine exige que Le poignet et le bras ne
vous teniez toujours sont pas protégés.
l’outil à deux mains
[Source : Manuel]

Interrupteur de roue
sans fonction d’homme
mort.
Blessure Facteur Causal [Source : test
d’inspection]

Séquence Barrière ayant fonctionné

Condition Barrière n’ayant pas fonctionné

37 Cabinet VISION ZERO - ViZé 37

Analyse des facteurs de causalité et sélection des causes
profondes
Les facteurs de causalité identifiés sur le graphique des séquences de l’événements doivent être analysés à travers un parcours
logique structuré afin de déterminer les causes profondes de l'événement.
Chaque facteur de causalité pris individuellement est étudié à travers un processus itératif de questions et de réponses en
utilisant toutes les preuves collectées dans les phases précédentes et les compétences de tous les membres de l'équipe jusqu'à
l'identification des clusters de la carte des causes où approfondir l'analyse.

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Investigation de l’évènement HSE : Récap.

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Investigation de l’évènement HSE : Les actions
correctives
Dans le cadre des activités d'investigation d'un événement HSE, une ou plusieurs actions visant à réduire le risque que le
problème identifié se reproduise et fasse l'objet d'un autre événement HSE doivent être déterminées pour chaque cause profonde
et pour chaque vulnérabilité identifiée.
Plan d’actions
Toutes les actions identifiées doivent être conformes au modèle SMART. Plus précisément, elles doivent répondre aux exigences suivantes :
Spécifique : L'action identifiée doit être formulée pour répondre spécifiquement au problème identifié et ne doit pas laisser place à des doutes
interprétatifs sur l'activité réellement envisagée, le résultat attendu, les délais de réalisation et les personnes impliquées dans sa mise en œuvre.
Mesurable : L'action doit être formulée de manière à pouvoir être "mesurable", c'est-à-dire à permettre le suivi de sa mise en œuvre.
Atteignable : L'action proposée doit être formulée de manière à être proportionnelle au problème identifié et à prévoir des actions qui peuvent
être mises en œuvre de manière réaliste et raisonnable, en tenant compte également du budget disponible et du rapport coûts-avantages.
Relevant : l’objectif fait-il sens relativement à l’activité de l’entreprise. Y a-t-il proportionnalité entre les moyens alloués et l’importance de
l’objectif ? Ici est posée la question de la raison d’être de l’objectif. En termes de rentabilité, d’image, de marchés, etc., il doit présenter un
intérêt incontestable pour l’entreprise, et évident pour tous.
Temporel : L'action doit pouvoir être mise en œuvre dans un délai adéquat et défini en tenant compte de la gravité de l'événement.

Cabinet VISION ZERO - ViZé 40

Formalisation des résultats
Présentation des résultats - Rapport Flash
Avant de rédiger le rapport, l'équipe peut préparer une présentation (rapport flash) par laquelle elle anticipe le contenu du
rapport d'enquête au Directeur Général.
La présentation, lorsqu'elle est préparée, doit contenir au moins les éléments suivants :
• Brève référence à la méthodologie d'enquête utilisée
• Description précise de la dynamique de l'événement et des acteurs impliqués
• Principales conclusions
• Facteurs causaux, causes profondes et vulnérabilités
• Première proposition d'actions correctives.

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Rédaction du rapport d'enquête

Aucune enquête ne saurait être complète sans un rapport final. Le niveau de détail de chaque rapport variera et dépendra,
dans une certaine mesure, de la complexité de l’événement faisant l’objet de l’enquête.
Le rapport d'enquête constitue le compte rendu permanent de toutes les activités menées par l'équipe d'enquête et des
conclusions auxquelles elle est parvenue.

Le rapport d'enquête ne doit pas contenir d'hypothèses, de conjectures, de jugements personnels, de prévisions pour l'avenir
mais se limiter uniquement et exclusivement aux faits. Des mots tels que : erreur, comportement anormal ou inapproprié ou
illégal, illégal, irresponsable, etc. ils ne doivent jamais apparaître dans un rapport.
Ne saisissez pas les données personnelles ou sensibles des opérateurs concernés. Utilisez la fonction ou le rôle occupé pour
les identifier.

Le rapport d'enquête doit se suffire à lui-même et contenir tous les éléments qui permettent même à une personne extérieure à
l'équipe de comprendre facilement la dynamique et les raisons pour lesquelles certaines conclusions sont rapportées sans
devoir nécessairement consulter l'un des enquêteurs.

Cabinet VISION ZERO - ViZé 42

Investigation de l’évènement HSE : vérification de la
mise en œuvre des actions correctives
La phase de vérification de l'efficacité des actions correctives est réalisée afin de pouvoir documenter que :

• les causes profondes de l'événement HSE ont été supprimées ou réduites dans leurs conséquences (par exemple,
elles se produisent avec une fréquence réduite ou entraînent des conséquences moins graves) ;
• tout le personnel impliqué et/ou affecté par les actions (y compris le personnel du contractant/sous-contractant) a été
adéquatement informé et éventuellement formé ;
• un suivi adéquat de la situation est en place.

La vérification de l'efficacité d'une action corrective est effectuée à la fin de la période d'observation établie et doit
nécessairement inclure l'implication de travailleurs impliqués dans les processus impactés par l'action.

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étude de cas : Correction probable

Méthodologie de l’Analyse des causes profondes ou RCA Méthodologie des 5 pourquoi

Méthodologie du Health and Safety Executive indiqué dans le HSG245

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 Je vous remercie

lundi 29 avril 2024 Cabinet VISION ZERO - ViZé 45