Prise en charge psycho-

oncologique
INTRODUCTION 1: La maladie cancéreuse est largement
associée à la notion de souffrance psychique, et les besoins
en terme de soutien psychologique ou de suivi
psychothérapeutique sont vastes dans cette population ´ de
patients soumise a de nombreux événements stressants.
L’existence d’un vaste continuum des manifestations de la
détresse en cancérologie en rend l’évaluation clinique
difficile. Sous-estimée et mal évaluée, elle n’est pas
toujours prise en compte de façon appropriée. Or, ces
troubles ont un retentissement direct non seulement sur la
qualité de vie des patients mais aussi sur leur capacité à
partager les décisions, à adhérer aux traitements et en
conséquence a bénéficier des meilleurs soins disponibles
pour le traitement de leur maladie somatique.
INTRODUCTION 2: L’oncologiques. Aux côtés de l’équipe
médico-chirurgicale, le psychiatre psycho-oncologue se
consacre aux patients atteints de cancer qui présentent
par ailleurs un trouble psychopathologique structuré.
Cette comorbiditée représente en effet un lourd
handicap dans les moments clefs d’un parcours de soins,
et divers enjeux en résultent, que ce soit en terme de
qualité de vie ou de perte de chance potentielle du ´ fait
de comportement de non adhésion aux traitements
recommandés, voire d’occultation ou de déni de la
réalité somatique. Nos priorités de recherche
consisteront à déterminer pour ces patients les
modalités de prise en charge optimales.
 Psycho-oncologie : aspects historiques
internationaux :
Le cancer est une des maladies les plus fréquentes
de par le monde et représente la seconde cause
de mortalité. Selon l’Agence de recherche sur le
cancer de l’Organisation Mondiale de la Santé,
3,2 millions de nouveaux cas de cancer sont
diagnostiques chaque année en Europe (données
2006), responsables de plus d’un million de
décès. L’incidence du cancer a augmenté entre
1950 et 2005, du fait de la croissance et du
vieillissement de la population.
L’espérance de vie augmente en parallèle, avec
plusieurs millions de personnes en rémission
depuis de nombreuses années. Il en résulte que
l’évaluation et la compréhension des aspects
psychosociaux du cancer représente une partie
incontournable de la prise en charge de cette
maladie. Si les dimensions psychosociales ont
commence´ a faire l’objet d’une exploration
scientifique dès les années 1950, ce n’est
pourtant que depuis 25 ans que la discipline
psycho-oncologique a vu le jour.
Au fil des ans, les psychiatres et psychologues
qui travaillent en cancérologie ont ainsi vu s’
élargir le champ de leurs interventions. De
fait, elles concernent aujourd’hui la phase du
traitement du cancer comme celle de la
rémission.
Les dernières décennies que la psycho-
oncologie a émergé comme une discipline
intégrée a la cancérologie et a peu à peu
trouvé une place légitime dans le système de
soins.
Définition:
• la spécificité de la psycho oncologie est de s’adresser à un
patient dont les difficultés psychologiques ne dépendent
pas essentiellement d’un trouble psychopathologique, mais
sont engendrées par la situation traumatisante de la
maladie. Ni un luxe ni un complément plus ou moins tardif,
mais un élément constitutif dés le début et tout au long de
la prise en charge, la psycho-oncologie nécessite autant le
développement d’un corpus de connaissances que d’une
pratique spécifique impliquant le recours a des méthodes
d’observation et d’analyse, de recueil de données
spécifiques ainsi que l’intervention de professionnels,
psychiatres et psychologues, spécialisés dans ce champ.
Evoquer la psycho-oncologie nous amène à évoquer le
concept de qualité de vie sans plus tarder. Des 1993,
l’Organisation Mondiale de la Santé en a proposé la
définition suivante : “c’est la perception qu’a un
individu de sa place dans l’existence, dans le contexte
de la culture et du système de valeurs dans lesquels il
vit en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses
normes et ses inquiétudes”. Il s’agit d’un concept très
large, influencé de manière complexe par la santé
physique du sujet, son état psychologique, son niveau
d’indépendance, ses relations sociales ainsi que sa
relation aux élements essentiels de son environnement.
 Psycho-oncologie et qualité de vie: Sur le versant
psychologique, la souffrance psychique rencontrée par
de nombreux patients confrontés au cancer entraine
un haut risque de répercussions négatives sur leur
qualité de vie ; inversement, la prise en charge psycho-
oncologique des patients en souffrance constitue l’un
des moyens efficaces d’améliorer leur qualité de vie
globale ; elle en représente l’une des cibles prioritaires.
L’évaluation de la qualité de vie d’un patient consiste
donc à appréhender de façon subjective et globale les
différents domaines qui la constituent : domaines
physique, fonctionnel, psychologique, social, matériel
et existentiel.
• Pour le patient confronté au cancer, un processus vital est
engagé, qui génère une crise. Lorsqu’il y a eu crise,
l’évolution et les modalités de sa résolution vont dépendre
de nombreux facteurs, au premier rang desquels les
capacités adaptatives de l’individu en situation de stress :

• La modalité adaptative peut être jugée plus ou moins

fonctionnelle , mêlant : l’esprit combatif ou fighting spirit ,
qui correspond a la tendance de l’individu à se confronter
activement à la maladie qu’il considère comme un défi, à
endosser une vision optimiste du futur et à croire qu’il
peut en partie contrôler sa maladie, mettant en place des
stratégies dites actives ;
• le fatalisme, associe´ a une banalisation du diagnostic et
à une acceptation du pronostic quel qu’il soit, l’individu
ayant la perception d’une absence de maitrise. Il en
résulte des attitudes d’acceptation passive ou de
résignation ;
• et enfin le déni, ou l’individu ne considère pas la
maladie comme une menace, garde de ce fait une
vision optimiste de l’avenir et ne met en place aucune
stratégie de contrôle particulière. Ces stratégies, dites “
émotionnelles” car elles sont centrées sur la régulation
des émotions, s’opposent aux stratégies centrées sur le
problème qui ciblent la réduction des exigences réelles
et perçues de la situation.
• Dans tous les cas, la souffrance entrainée par
l’irruption du cancer et le travail d’adaptation
qui va permettre au patient, avec plus ou
moins de succès, de rétablir un équilibre de
vie, passe le plus souvent par des
modifications de son fonctionnement
antérieur, et l’amènent a ré-envisager les
points de repère qui préexistaient avant la
maladie avec un nouveau regard.
 Clinique des troubles psychopathologiques en
cancérologie:
• De fait, la clinique des troubles psychopathologiques
observes en cancérologie n’est pas strictement celle de la
psychiatrie.
• Un certain nombre de troubles psychopathologiques
peuvent être observés dans le contexte du cancer . Il s’agit
principalement :
* de troubles de l’humeur : troubles de l’adaptation avec
humeur dépressive, épisode dépressif majeur sans ou
avec caractéristiques psychotiques, dysthymie.
* de troubles anxieux : troubles de l’adaptation avec humeur
anxieuse, syndrome de stress aigu ou syndrome de stress
post-traumatique, trouble phobie, trouble anxiété
généralisée, trouble obsessionnel-compulsif.
* de troubles somatoformes :
somatisation, conversion, trouble douloureux, hypochondrie,
dysmorphie corporelle, trouble somatoforme. On observe
par ailleurs de façon plus minoritaire en nombre des
troubles psychotiques et des troubles cognitifs, ainsi que
des troubles de la personnalité ;
• Sur le terrain de la clinique, un grand nombre de ces
troubles sont rapportes “par défaut” à des troubles de
l’adaptation alors qu’ils recouvrent diverses difficultés
fréquemment rapportées dans le champ de la maladie
somatique, telles que les préoccupations pour sa santé,
l’humeur irritable, le sentiment de démoralisation le déni
de la maladie ou encore les comportements de surveillance
inappropriée.
• Facteurs prédictifs de la détresse:
´ Pour résumer les travaux qui se sont intéressés aux facteurs
prédictifs de la détresse, on peut retenir comme principaux
facteurs de risque de morbidité psychosociale identifiés
dans le contexte du cancer.
 des facteurs médicaux : stade de la maladie ; type de
traitement (chirurgie, chimiothérapie, radiotherapie,
hormonothérapie, immunothérapie) ; symptômes
physiques, tels que handicap fonctionnel, douleur, fatigue,
nausées et vomissements, bouffées de chaleur
 des facteurs individuels : antécédents psychopathologiques
personnels ou familiaux ;
• facteurs liés à la personnalité (par exemple pessimisme,
modalités d’adaptation dysfonctionnelles telles que : ´
désespoir, préoccupations anxieuses, répression
émotionnelle, lieu de contrôle externe) ;
 des facteurs interpersonnels et sociaux : pauvreté de
l’étayage affectif procuré par les proches (famille,
conjoint, amis proches) et du tissu social au sens large
(travail, voisins, associations, mouvement
confessionnel ...) ; événements de vie stressants;
 des facteurs de nature socio-économique tels que le
jeune âge, le sexe féminin, la précarité socio- ´
économique, le statut de célibataire ou de veuf,
L’éloignement géographique d’un centre de soins du
cancer. Le caractère prédictif indépendant du site
tumoral sur la prévalence de la détresse est
controversé.
Impact de la non prise en charge de la détresse en
oncologie:
La détresse est associée à un certain nombre de
conséquences négatives, pour la plupart bien
identifiées aujourd’hui, en particulier :
- une moins bonne qualité de vie;
- une plus grande sensibilité à la douleur et aux
symptômes physiques, une augmentation du
risque de dépression et de suicide;
- une moindre satisfaction a l’égard des soins
reçus; et notamment une moindre qualité perçue
par le patient de sa relation au médecin.
- une augmentation des coûts de prise en charge de
la maladie via une augmentation de la
consommation médicale,
- de la fréquence et de la durée des hospitalisations, au
même titre que dans le contexte des soins primaires;
- un surcoût lié au retard à la prise en charge ; mais
aussi une plus forte demande du patient anxieux de
bénéficier de chimiothérapies de troisième et
quatrième lignes, coûteuses et d’efficacité non
toujours prouvée;
- le risque a terme étant celui d’une diminution de
l’espérance de vie.
Efficacité des approches psychothérapeutiques en
cancérologie
A été étudiée dans le registre de différentes maladies ´
somatiques chroniques comme le diabète, les
maladies cardio-vasculaires, le SIDA ou les cancers.
les objectifs d’action de la psychothérapie sont variés : ils
peuvent viser la détresse, l’anxiété, la dépression; des
symptômes physiques tels que la douleur; ou bien ils
appréhendent plus globalement la notion de qualité
de vie des sujets étudiés ou encore l’amélioration des
stratégies d’adaptation. Ces études portent sur des
moments variés du parcours de soins (pendant la
maladie, en phase avancée, ou encore chez les
patients en rémission longue.
Approche groupale:
Les interventions psychologiques de groupe ont plusieurs
atouts :
- elles représentent une offre de soins pour des patients
qui n’accepteraient pas un soutien individuel, juge trop
anxiogéne ou trop stigmatisant pour eux ;
- elles font bénéficier les patients de sources de soutien
spécifiques en leur donnant notamment la possibilité de
confronter leur expérience à celle des autres patients
du groupe et de légitimer leur vécu par le regard des
autres,
- le groupe représente une source de soutien social en
permettant à ses participantes de rompre avec les
sentiment d’isolement, d’exclusion, de marginalisation
liés à l’expérience de la maladie, ´
Dimension éducative:
De manière surprenante, le développement du concept d’éducation
thérapeutique dans un certain nombre de maladies chroniques
telles que le diabète, l’asthme…
-Soulignons cependant que plus récemment (en 2007), le cancer a
été intègré dans la liste des pathologies nécessitant la mise en
place d’un “plan d’amélioration de la qualité de vie des personnes
atteintes de maladies chroniques, dont l’OMS a fait une priorité.
A la différence d’un certain nombre de maladies chroniques
d’installation lente et progressive permettant au sujet de se
“préparer”, le diagnostic de cancer est souvent une révélation
brutale, inattendue, parfois non symptomatique et,
contrairement aux diabétiques ou aux asthmatiques, le patient
exerce peu de contrôle sur le traitement lui-même.