OBSERVATION

DOCUMENTÉE :
Ulcère de Jambe

FOUADI Tarik
DR.JEBOUJE Saliha
identité

 B. M.
 Age: 45 ans .
 Situation familiale: marié sans enfant
 Origine: originaire de Marrakech et résident à Casablanca
 Profession: cuisinier de profession (passe 16h de travail en
position debout et ceci depuis 20 ans)
Orthostatisme professionnel

●Motif d’hospitalisation:
○Perte de substance chronique des 2 jambes
ANTÉCÉDENTS :
●Personnels :
 Médicaux :
●Pas de diabète, pas d'HTA.
●Pas de néphropathie, pas de cardiopathie (Pas de terrain d'athérosclérose).
●Pas d'ATCDS de varices.
●Pas d'incident phlébitique ni d'accidents thrombotiques
●Pas d'ATCDs de pathologie hématologique ou digestive.
●Pas de notion de contage tuberculeux ni d'antécédent de tuberculose
●Pas d'antécédent d'infection récente.
●Non vacciné contre la Covid 19
■ Chirurgicaux : Patient jamais opéré.
■ Toxiques et allergiques :
● Patient non connu tabagique ni alcoolique.
● Pas de notion de rapports sexuels.
● Pas d'allergie médicamenteuse ni alimentaire connue
●Familiaux: Pas de cas similaire dans la famille.
HISTOIRE DE LA MALADIE
● Remonte a 6 ans , le patient a subi un traumatisme qui a entraîné une plaie au
niveau de la face antérieure des deux jambes. Un an plus tard, une plaque
inflammatoire rouge, chaude et douloureuse est apparue et a évolué vers une
ulcération creusante douloureuse au niveau du tiers moyen des deux jambes,
s'étendant ensuite vers le tiers inférieur et en périmaléollaire sans tendance à la
cicatrisation spontanée.

● Malgré plusieurs consultations auprès de dermatologues et des traitements à

base d'antibiotiques oraux et locaux, le patient n'a pas connu de nette
amélioration, a l’exception une amélioration lorsqu'il se repose.

● La symptomatologie évolue sans autres signes associés et dans un contexte

d'apyrexie et CEG.

● Face à la non-amélioration de l'état du patient, une prise en charge spécialisée a

été envisagée et le patient a été hospitalisé pour des soins adaptés
HISTOIRE DE LA MALADIE

Evolution vers une

ulcération creusante
douloureuse au
1 an plus tard, niveau du tiers moyen
une plaque des deux jambes,
inflammatoire s'étendant ensuite
rouge, chaude vers le tiers inférieur
et douloureuse et en périmaléollaire
6 ans , Plaie au est apparue
niveau de la
face antérieure
des deux jambes
apres
traumatisme
EXAMEN A L'ADMISSION
●1. Examen général :
●. Patient conscient, stable sur le plan HD et respiratoire, TA à 11/08 ,FC à 78 bpm, FR = 17
c/min T= 36.8«
●Poids à 124 kg, Taille à 175cm, IMC 40.5 (obésité morbide ou massive) Conjonctives
légèrement décolorées.
●Périmètre abdominal a 144 cm
●Pouls pédieux mal-perçus
●Pas de claudication intermittente
●Leger œdème des membres inferieur
Examen dermatologique
Peau :
●Présence au niveau des deux tiers inférieurs de la face antérieure des deux jambes
ainsi qu'au niveau péri- malléolaire d'un ulcère creusant unique mesurant 20 cm de
grand axe mal limité à fond fibrineux et à bordures surélevées, indurées et scléreuses,
avec issue de pus.
●Peau péri-lésionnelle est siège d’une botte sclérodermiforme.
●Un trajet variqueux au niveau de la face dorsale des deux genoux
●IIO macéré des derniers espaces. Dyshidrose plantaire des 2 pieds

Muqueuses: Muqueuse buccale: Mauvais état bucco-dentaire.

Muqueuse conjonctivale: Sans anomalie
Muqueuse génitale : Sans anomalie

Phanères: Cuir Chevelu: pas d'anomalies

Ongles: Xantopachionychie de tous les ongles des orteils.
Examen cardio-vasculaire : Examen abdominal :
B1 et B2 bien perçus Abdomen souple, indolore et dépressible
Choc de pointe en place Absence de masse palpable ou d'organomégalie
Absence de souffle ou de bruit surajouté Orifices herniaires libres

Examen ostéo-articulaire : Examen ORL :

Marche normale, non douloureuse Gorge propre
Articulations libres, souples et indolores Thyroïde non palpable
Amplitudes conservées Une mauvaise hygiène buccodentaire
Absence de choc rotulien

Examen pleuropulmonaire : Examen ganglionnaire:

Thorax symétrique Aires ganglionnaires libres
W bien transmises
MV bien perçu
Absence de souffle ou de râle
CONCLUSION
● Patient âgé de 49 ans, avec notion d’orthostatisme prolongé depuis 20 ans;
admis pour ulcère au niveau de la face antérieure des 2 jambes évoluant depuis 6
ans, et chez qui l’examen clinque à l'admission trouvait un patient conscient,
stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, et en obésité morbide avec sur
le plan dermatologique :
● Peau :
● Présence au niveau des deux tiers inférieurs de la face antérieure des deux
jambes ainsi qu'au niveau péri- malléolaire d'un ulcère creusant unique
mesurant 20 cm de grand axe mal limité à fond fibrineux et à bordures
surélevées, indurées et scléreuses, avec issue de pus.
● Peau péri-lésionnelle est siège d’une botte sclérodermiforme.
● Un trajet variqueux au niveau de la face dorsale des deux genoux
● IIO macéré des derniers espaces. Dyshidrose plantaire des 2 pieds
 Discussion diagnostique:
ORIGINE VASVULAIRE

ULCERE VEINEUX: ULCERE ARTERIEL MIXTE

+ + - +
+ ulcère unique de grande taille. + Aspect -Pas de FRCVX
+ siège creusant. -Sexe masculin.
+Fond inflammatoire. + Pouls pédieux
+ Douleur modérée est mal-perçu Ulcère de Gd taille.
+ position debout pour une longue + Dépilation péri-
durée lésionnelle
+ Signes d'insuffisance veineuse :
dermite ocre au niveau de la peau
péri-lésionnelle.
+sujet jeune masculin
ORIGINE HEMATOLOGIQUE
Hémoglobinopathies
Anémie Hémolytique
NON
Cryoglobulinémie
VASCULAIR
Pyoderma gangrenosum
E INFLAMMATOIRE Behçet
Lupus
cutanées
INFECTIEUSE
Ostéomyélites

Déficit en Prolidase
METABOLIQUE
Calciphylaxie

TRAUMATIQUE

PATHOMEMIE
- Pas De signes de dégénérescence
TUMORALE
- Pas de bougonnement

- Pas d’AEG Pas ADP périphérique

CAT :
Hospitalisation
Bilan biologique complet: (Nfs-plq, BHE, BH, bilan immunologique,
bilan protidique marqueurs tumoraux)
Bilan morphologique
a- Echo-doppler veineux et artériel
b- Rx + Radio des 2 jambes.
Prélèvement bactériologique et mycologique au niveau de la lésion
ulcéreuse. Prélèvement mycologique : plante des pieds +00
Bilan à la recherche des facteurs retardant la cicatrisation:
a- Bilan protidique, bilan lipidique (Etat de dénutrition)
b- NFS (Anémie)
c- Tares associées (ECG, RX, HBA1C, Bilan infectieux)
Bilan à la recherche du syndrome métabolique
Périmètre abdominal /TA /Gly/HDL/TG
RESULTAT

●ECHO DOPPLER VEINEUX

● Aspect échographique d'une insuffisance veineuse bilatérale des veines
grandes saphènes, dans les limites des régions explorées. Absence de
signes de thrombose veineuse profonde

LE DG DE ULCERE D’ORIGINE VEINEUSE EST DONC

RETENU
CAT

I. Lavage quotidien au savon doux : pH neutre

II. Détersion : Plaque d’URGO a base d’alginate : 48h-72h

III. Vit C 1000 mg/jr

IV. TTT de l’insuffisance veineux après concertation CCV :

I. BAS DE CONTENTION
II. VEINOTONIQUES : DAFLON 1G/J x2

V. TTT Dyshidrose plantaire +Onychomycoses des ongles des Orteil +iiO

I. Antifongique local
II. Antifongique orale,TERBINAFINE 250 mg (1Cp pdt 14 j )

VI. LED (3 SEANCES/SEM)

RAPPEL
Ulcère d’origine
veineux
Intérêts de la présentation:

• Motif de consultation fréquent

• Problème de santé majeur
• Etiologies multiples
• Attitude thérapeutique adéquate
• Pouvoir évoquer ulcère veineux et éliminer Diagnostics diffrentiels
INTRODUCTION

o Perte de substance cutanée chronique, d’importance variable, n’ayant pas

tendance spontanée à la cicatrisation.
o l’ulcère de jambe siège préférentiellement au tiers distal de la jambe.
o L’origine veineuse représente la majorité des causes d’ulcère de jambe.
o Difficulté dans la gestion/la prise en charge
o La prévention de la récidive est une préoccupation essentielle.
PHYSIOPATOLOGIE

Ulcère veineux :
1) Insuffisance veineuse
PHYSIOPATOLOGIE

Ulcère veineux :

2) Hypertension veineuse (surtout distal)

PHYSIOPATOLOGIE

Ulcère veineux :

3) distension de la barrière endothéliale avec passage

de macromolécules dans le secteur interstitiel.
PHYSIOPATOLOGIE

Ulcère veineux :

4) Nécrose des cellules par accumulation des toxines

Normalement évacuation des toxines par la veine
PHYSIOPATOLOGIE

Ulcère arteriel :

● Défaut d’apport d’oxygène aux tissus par le système

artériel à cause d’un embole ou une plaque
d’athérosclérose entrainant une diminution du flux
artériel aboutissant à une hypoxie tissulaire puis nécrose.
INTERROGATOIRE

 Age: avancé ( O. Vasculaire++) ;; âge jeune (o. Non vasculaire)

 ATCDS: Facteur de risque cardiovasculaires.
Ulcères, phlébites et autres accidents thrombotiques
Autres (néoplasies, troubles hématologiques, digestifs…)
 Mode de début, facteur déclenchant, évolution.
 Douleur
 Signes fonctionnels d’artériopathie, d’insuffisance veineuse, de
neuropathie.
 Signes associés extra-cutanés
 PROFESSION
 OBESITE (hypercholestérolémie)
 Caractères
de l’ulcère

retentissement Peau péri-

fonctionnel
ulcéreuse

Exame
n
cliniqu
e
Signes de
État général complications locales

Etat circulatoire
1- Caractères de l’ulcère: Nombre, localisation, taille, bords, fond, profondeur
• Induration, bourgeonnement

2- Peau péri-ulcéreuse:
• Signes d’insuffisance veineuse (OMI, dermite ocre, eczéma variqueux, botte
sclérodermiforme, atrophie blanche, hyperkératose)
• Signes d’insuffisance artérielle (dépilation, onychodystrophie, peau blanche,
lisse et froide, orteils bleus, nécrose cutanée hyperalgique).

3- Signes de complications locale:

● - Infection - Cancers- Eczéma
4- Etat circulatoire:
Palpation des pouls, auscultation des vx
Etudes des varices

5- État général:
Recherche de facteurs retardant la cicatrisation
Dénutrition, anémie ++++++
Tare associée : insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, HTA, diabète, infection

6- Recherche du retentissement fonctionnel

Douleur, mobilité
Qualité de vie, dépression
 Si atteinte vasculaire
• Doppler artério-veineux +/- artériographie et
consultation chirurgie vasculaire

• Si atteinte non vasculaire:

ETIOLOGIQUE • - EMG
• Biopsie cutanée si moindre doute sur l’origine
vasculaire d’un ulcère
• Biologie: NFS,,Bilan inflammatoire,,bilan d’hémostase,
• Prélèvements bactériologiques (locaux ou généraux+
++)

EXAMEN • État nutritionnel.

• NFS, ionogramme, créat, glycémie
TERRAIN +/- HbA1c, cholestérol ,TG
PARACLINIQUE • ( Syndrome métabolique)
• Syndrome inflammatoire

• Biopsie si doute sur cancérisation

COMPLICATIONS • RX os si doute sur ostéite
• Tests allergo si eczéma
DIAGNOSTIC POSITIF

● Ulcère VEINEUX:
● Spontané ou post traumatique
● Unique le plus souvent
● De grande taille
● Péri-malléolaires et sus malléolaires (varices), sous ou retro-malléolaire
(phlébite)
● Superficiel
● Fond fibrineux ou non
● Bords mousses, géographiques
● Douleurs déclives améliorées par la position allongée ou jambes élevées.
● Signes d’insuffisance veineuse réversibles ou non :
● OMI, dermite ocre, eczéma variqueux, botte sclérodermiforme, atrophie
blanche, hyperkératose
● Etat circulatoire :
● Varices, OMI permanents ne prenant pas le godet
● Pouls +
 EVOLUTION

dermatite de
SURINFECTION HEMORRAGIE Contacte
/ Stase

LESIONS OSTEO- CANCERISATION

ART
TRAITEMENT

● 1- OBJECTIFS:

A- Cicatrisation dirigée.
B- Traiter l’étiologie sous-jacente.
C- corriger les Facteurs de risques
E- Prévenir la récidive
2- MOYENS:

A. LOCAL

B. GENERAL
TTT LOCAL :

En fonction de la phase de l’ulcère:

A- phase de détersion:
Débute par un nettoyage de l'ulcère par bains

L'utilisation systématique d'antiseptiques n'est pas indiquée en l'absence

d'infection déclarée.

Enlever les débris cellulaires et coûteux au bistouri sous couvert d’anesthésie

locale, parfois sous anesthésie locorégionale en cas de douleur.

Topiques: alginates et hydrogels pdt 48-72h selon le suintement de la peau et en

l’absence d’infection patente.
B- Phase de bourgeonnement:

• Elle fait appel à l'utilisation de trois types de produits :

• les pansements gras, en évitant les produits contenant des
substances sensibilisantes;

• Les nouveaux pansements :

• Les hydrocolloïdes: permettent une certaine détersion de la
plaie, maintiennent un milieu humide propice à la cicatrisation et
stimulent la granulation,
• Les alginates et hydrofibres: très absorbants et indiqués lors
d'ulcère exsudatif
• Les hydrogels, non occlusifs: indiqués lors de plaies sèches,
car ils créent un environnement humide.
C- Phase d’épidermisation:

• Elle fait appel aux mêmes types de produits que précédemment.

• Il peut être proposé des greffes en pastilles ou en résille qui vont avoir un
effet antalgique et raccourcissent la durée de cicatrisation.

• Elles sont indiquées dans les ulcères de grande taille (> 10 cm2) et les ulcères
rebels ne cicatrisant pas au bout de 6 mois.

• Les nouvelles greffes de kératinocytes de culture (tige pilaire du patient,

allogreffes) ou d'équivalents dermo-épidermiques stimulent la cicatrisation
(«pansement biologique ») et permettent la cicatrisation de certains ulcères
rebelles
 A EVITER

● UTILISATION DES ANTISEPTIQUES

● SECHAGE DE LA PLAIE
● UTILISATIONS DE COMPRESSES POUR NETTOYER LA PLAIE
● UTILISATION DE PANSEMENTS CRÉANT UN MILIEU SEC OU UN MILIEU
TROP HUMIDE
B. MESURES GÉNÉRALES
● Repos authentique voire même une hospitalisation

● Hygiène locale

● Anticoagulation si alitement

● Antalgiques si plaie douloureuse

● Antibiothérapie si surinfection bactérienne.

● Mettre à jour les vaccinations antitétaniques.

● Traiter les FDR et les comorbidités: arrêt du tabac, équilibre d'un diabète,
lutte contre l'hyperlipidémie, traitement de l'HTA, perte de poids, antiagrégants
si besoin, activité physique adaptée (kinésithérapie si nécessaire en particulier
en cas d'ankylose des chevilles) en évitant les microtraumatismes.
TTT DE L’ETIOLOGIE :

≥ Compression

≥ Chirurgie

≥ Kinésithérapie

≥ Veinotoniques

≥ Crénothérapie
CONCLUSION
Evaluation de l'état général
Plaie du 1/3 inférieur da la jambe non cicatrisé  ULCERE Examen dermatologique
Examen Vasculaire
Rechercher les complications

ECHO-DOPPLER
artério-veineux + Standard: NFS-plaq, Bilan d’hémostase, Bilan inflammatoire:
CRP,VS,Fg, BHE complet

Rechercher d’autres étiologies: infectieuses, inflammatoires,

Pathologiques Normal hématologiques, métabolique,,,

O. VASCULAIRE

détersion: nettoyage compresses humides;;

LOCAL bourgeonnement: pansements gras;;;
épidérmisation: pansements occlusifs
TRAITEMENT
ETIOLOGIQUE Traiter l’étiologie sous-jacente

Hygiène de vie;; Tares associés..

PREVENTION EDUQUER LE PATIENT