1 - Gestion Des Dents Incluses Et Retenues

• Extractions des dents incluses et retenues
Extraction chirurgicale dents sagesse incluses
Représentent une partie importante de la pathologie

bucco dentaire par :
 Accidents fréquents et variés dont elles sont responsables
 Manifestation à tout âge notamment lors d’accidents de

désinclusion
Pr Khazana
Y t il indication ou non ?
Rx retro, pano ou dentascan ?
Est elle difficile ?
Pr Khazana
D S incluse
Protocole
Bilan clinque
d'imagerie
Y t il indication ou non ?
Pr Khazana
Indications
Incident ou accident
Infectieux: Pricoronarite
Indications
Infectieux: Pricoronarite
Toute DS avec pericoronarite doit etre extraite ?

Indications
Infectieux: Cellulite
Toute DS avec cellulite doit etre extraite ?

Pr Khazana
Indications
tumoral: Kyste
Pr Khazana
Indications
Incident ou accident mécanique:
Carie 2eme M
Douleur en rapport avec pulpite de la 7

ramène patient en urgence
Pr Khazana
Indications
Incident ou accident reflexe :
Pelade
Indications
Incident ou accident nerveux :
Névralgie
Acouphène
A titre préventif ?
Infection focale: Patient a risque
A titre préventif ?
Orthodontique
Pr Khazana
Pourquoi autant d incidents ?
Il s’agit d’une dent qui se met en place à un moment où l’os
mandibulaire est mature ,elle doit traverser un os compact
DS inf
Évolution dans un espace réduit avec de nombreux obstacles
Lésion kystique, dent de 12 ans
Dent surnuméraire, table osseuse externe épaisse
Dent en position dystopique ou ectopique
DS sup
Fréquente dysharmonie dento-maxillaire par diminution
de la taille des max
Obstacle : 2ème molaire , odontomes
Epaisseur de la tubérosité
Pr Khazana
Rx retro, pano ou dentascan ?
Pr Khazana
D S incluse
Protocole
Bilan clinque
d'imagerie
Panoramique Panoramique
suffisante insuffisante
Techniques
complémentaires
Pr Khazana
Bilan radiologique préopératoire
Avulsion de la troisième molaire incluse
Évaluation radio anatomique, morphologique et topographique
Doit fournir au praticien des informations très précises sur:
Localisation et orientation D S ds son site d'éruption
Situation et trajet du CAI à proximité des racines D S
Rapports anatomiques dent ,canal, sinus et tuberosite
Rrapport de la dent de sagesse avec la 2 éme molaire

Pr Khazana
Avulsion de la troisième molaire incluse
Évaluation radio anatomique, morphologique et topographique
Permet :
Contourner le risque de traumatismes

Conséquences neurologiques sur le V3
Fracture des corticale et tubérosité
Objectiver la présence des kystes pericoronnaires
Pr Khazana
Panoramique
Examen radiographique de 1ère intention
Examen de référence essentiel dans tout dossier médical Permet :
 Champ d'exploration large maxillaire et mandibulaire
 Visualisation large de la région angulaire mandibulaire et tuberositaire
 Lecture du trajet du canal mandibulaire
 Évaluation du rapport entre la dent de sagesse et le canal ou sinus
Pr Khazana
Retro alvéolaire
Examen radiographique de 1ère intention
 Indiquée lorsque les conditions anatomiques permettent de visualiser
simultanément la dent et le canal mandibulaire
 Permet la seule lecture de la morphologie radiculaire
 Difficulté de son positionnement limite la possibilité d'exploration des
rapports entre la dent et le canal
Pr Khazana
• Panoramique sera préféré aux techniques endobuccales pour
lesquelles l’accessibilité aux troisièmes molaires est limitée
• Permet évaluation mesio distale et verticale
2 circonstances peuvent se rencontrer :
• Régions apicale de la troisième molaire se projettent au dessus de
l’image de la limite supérieure du canal mandibulaire,( apex et
canal sont distants)
Inutile de poursuivre l'évaluation puisque
Pr Khazana
• Régions radiculo apicales se superposent a l’image du canal

mandibulaire: il faut alors déterminer dans le sens vestibulo
lingual la topographie respective de chacun , Leur proximité ou
leur éloignement
Pr Khazana
T D M ou Dentascan
Examen radiographique de 2ème intention
 Prescrit en cas de doute d'un contact anatomique entre les apex
de la DS et le CAI ou Sinus
 Coupes axiales fines de 1 a 2 mm
Pr Khazana
T D M ou Dentascan
 reconstruction coronales obliques
Pr Khazana
T D M ou Dentascan
 reconstruction en 3D
Pr Khazana
Prescription en imagerie
La prescription d une ordonnance permet au radiologue de

s’appuyer sur des données cliniques communiquées par le clinicien
d’entreprendre un protocole d’examen adapté et de répondre à
son attente
Le courrier doit comprendre

Contexte clinique
But de la recherche
(hypothèse diagnostique )
Technique suggérée
Pr Khazana
Est elle difficile ?
Pr Khazana
« Difficulté chirurgicale des troisièmes molaires peut être évaluée par la radiographie
panoramique à travers 7 facteurs
Relations spatiale
Profondeur d’inclusion
Relation Ramus / espace disponible
Type d’inclusion
Nombre et la forme des racines
Forme de la pointe de la racine
Relation des racine avec le nerf alvéolaire inférieur »
Jerjes W. J Clin.Dent,2006
Indices de difficulté
1 Relations spatiale: 3 sens
Pr Khazana
1 Relations spatiale:
Rapport avec 2ème M
1 Relations spatiale: 3 sens
Dent en position linguale

Sous 2eme molaire Difficulté
Pr Khazana
2 Profondeur d’inclusion
3 Relation Ramus / espace disponible
Pr Khazana
Indices de difficultés
4 Type d’inclusion: Inclusion horizontale
4 Type d’inclusion:
Inclusion oblique mésiale
4Type d’inclusion :Inclusion oblique

distale
Pr Khazana
4 Type d’inclusion: Inclusion verticale
Pr Khazana
« Les cas d’inclusion mesiale de la troisième molaire inferieure semblent être les plus
rapprochées du canal alvéolaire inférieur, ce qui peut représenter un facteur de risque
indépendant pour les paresthésies postopératoires »
Miloro .M ,Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005
Pr Khazana
5 Nombre et la forme des racines
Pr Khazana
6 Nombre et la forme pointe des racines,
Pr Khazana
7 Relation des racine avec nerf alvéolaire inférieur »
Différents rapports possibles entre le nerf alvéolaire inférieur et les

racines de la dent de sagesse
Pr Khazana
Prémédication
Depuis + 10 ans un droit de prescription très large a été
accordé au C.D lui permettant de faire appel à un trt
médicamenteux général et sécuriser ses traitements locaux
Modifications de prescription
Plus grande liberté du prescripteur
Plus grande responsabilité

Obligation de perfectionner ses connaissances,
Connaître : C.I, effets secondaires et précautions d’emploi
Pr Khazana
Prémédication
Que prescrire ?
Antibiotiques
AIS ou AINS
Anxiolytique
Antalgique
Pr Khazana
Chirurgie de ces dents peut faire appel à une variété

d’attitudes thérapeutiques dont choix est fonction :
Résultats de l’examen clinique et radiologique

Motivation du patient
Possibilités techniques du praticien
Situation de l’inclusion/ rapports avec les structures

avoisinantes
Pr Khazana
Etapes opératoires
• Anesthésie
• Incision
• Décollement
• Luxation
• Extraction
• Révision alvéolaire
• Rinçage alvéolaire
• Sutures
Pr Khazana
Champ de travail
Pr Khazana
Désinfection endo-buccale et péri-buccale
Rinçage avec bain de bouche
Anesthésie:
Anesthésie à l épine de spix Nerf alveolaire inf
Technique directe
• Seringue avec aspiration
• Anesthésique sans VC
• Aiguille longue et rigide
Pr Khazana
Anesthésie:
Etapes opératoires
Anesthésie complémentaire Nerf buccal
• Anesthésiques avec
vasoconstricteurs
-Infiltration de la région rétromolaire Pr Khazana

(facilite le décollement+réduction du saignement)
*Incision
-Muqueuse et périoste
2 variantes d’incision :linéaire et angulaire
1-Incision linéaire
-Région rétromolaire, contourne la face mésiale de la 2ème M jusqu’à la 1ère M
-Elle sectionne la gencive marginale et intéresse les hémi-papilles
2-Incision angulaire
-Composée de 2 ségments
-Ségment postérieur en regard du bord interne du trigone
jusqu’à l’angle disto-lingual de la 2ème molaire
Incision de décharge vestibulaire(au 1/3 mésial de la 1 ère molaire
Décollement
-Muqueuse vestibulaire est libérée au décolleur
-Contact osseux est gardé /Exposition de la dent, corticale ext
-Lambeau est chargé sur l’écarteur
-Muqueuse rétromolaire est décollée avec prudence
-Lambeau lingual est récliné/instrument sous périosté
(protection du nerf lingual)
*Temps osseux
-Tracé de l’ostéotomie est fct:
*Caractères anatomiques particuliers de la dent
*Rapports de la dent/degré d’inclusion
-Orienté pour une grande économie tissulaire
-Exposer le plus grand diamètre coronaire
En fonction des différentes formes cliniques
1-Inclusion horizontale
-Dégagement osseux distal suffisant jusqu’à la jonction corono-radiculaire
-Séparation corono-radiculaire
-Extraction de la dent en 2 fragments
-
Pr Khazana
En fonction des différentes formes cliniques
1-Inclusion horizontale profonde

-Dégagement osseux distal suffisant jusqu’à la jonction corono-radiculaire
-Séparation corono-radiculaire
-Section en 2 fragment coronaire
-Extraction fragment intermédiaire
-Extraction des 2 fragments
En cas de divergence ou convergence radiculaire

l’exérèse du fragment radiculaire peut nécessiter séparation
radiculaire
2- Position oblique mésiale
-Absence de contact mésial avec 2ème M
-Dégagement osseux distal et en mésio-vestibulaire
-Placer un élévateur sous la couronne de la 3ème M et luxer
En cas de blocage :
*Dégagement vestibulaire et distal de la couronne
*Section de toute la couronne, ou de la partie qui bloque
* *Extraction de ce fragment en premier puis du fragment
radiculaire ou corono-radiculaire Pr Khazana
3- position oblique distal
-Temps osseux exposant la face mésiale de la courone et le 1/4 des racines
-Réalisation d’une fine gouttière à ras de la face occlusale
-Séparation corono-radiculaire puis avulsion du segment coronaire
-
-Encoche mésiale au niveau du fragment radiculaire pour faire monter la racine dans l’espace
libéré/couronne
4-Inclusion verticale sous muqueuse
-Réalisation d’un pan coronaire occluso-distal ou occluso-mésial
4-Inclusion verticale profonde

-Réalisation d’une gouttière vestibulaire
Séparation fragment coronaire distal ou médial
Mobilisation du fragment corono-radiculaire restant
Pr Khazana
Dent de sagesse supérieure incluse
Différentes positions anatomiques DS maxillaire.

A. Dent de sagesse supérieure en position d’inclusion verticale.
B. Dent de sagesse supérieure enclavée oblique mésiale
C. Dent de sagesse supérieure incluse oblique distale
Pr Khazana
*Anesthésie
-Peut être locale avec une complémentaire du rameau palatin en interne
-Régionale/anesthésie des nerfs dentaires postérieurs par infiltration haute rétro-
tubérositaire
Pr Khazana
Temps muqueux
-Tracé angulaire
-Segment sagittal
+segment vertical
en regard de la
partie mésiale /distale
de la 2ème mola
-Incision linéaire
-De la 2ème PM/1ère M
’à l’angle DV de la 2ème M
-prolongée/segment
médiotubérositaire
*Temps osseux
Fenêtre osseuse doit permettre d’exposer 2 faces dentaires
-Face vestibulaire : jusqu’au plus grand diamètre coronaire
-Face distale : jusqu’au plus grand diamètre coronaire sur au moins sa moitié externe
*Temps dentaire
-Luxation/3 directions
- Choix/ qualité du dégagement osseux, disposition anatomique
-Geste précis pour éviter la fracture tubérositaire
Pr Khazana
Suites et complications
post opératoires
Préoccupations du patient
Avant une intervention l’un des premiers soucis de nos

patients concerne les suites opératoires
 Est-ce que je vais avoir mal?

 Est-ce que je vais gonfler ?
 Et si je saigne cette nuit?
 Pourrais-je travailler ?
 Qu’est ce que je vais manger ?
Pr Khazana
Informer le patient :
 Qu’il va avoir mal quand l’effet de l’ anesthésie disparaît

 Qu’il va avoir un léger saignement après l’intervention
 Qu’il va gonfler
 Qu’il va avoir une coloration ( bleue )

 Qu’il va avoir une limitation de l’ouverture buccale
Pr Khazana
Suites et complications post-opératoires
Suite opératoires Complications post op
 Infection
 Douleur  Hémorragie
 Accidents nerveux
 Oedème  C.B.S
 Complications exceptionnelles
 Trismus
Pr Khazana
Facteurs influençant les suites post-opératoires
 Expérience du chirurgien
 Durée de l’intervention
 Technique opératoire utilisée
 Type d’intervention réalisée
 Conditions anatomiques
 Préparation du patient
 Observation des conseils post-opératoires
 Prescription des médicaments
 Patient lui-même et le hasard Pr Khazana
Gestion des suites opératoires
Les suites opératoires prévisibles :

 DOULEUR
 OEDEME
 TRISMUS
Pr Khazana
Gestion des dents anterieures incluses et retenues
Face dent incluse antérieure :
Faut il s’abstenir ?
Faut il l’extraire ?
Faut il la mettre sur l’arcade ?
1 Abstention
 Découverte fortuite Silence clinique

Absence de signes radiologiques
 Esthétique préservée ou au moins satisfaisante
 Traitement orthodontique inconcevable ou irréalisable
 Extraction délabrantes
L’ ABSTENTION N’EST JAMAIS UNE ATTITUDE DÉFINITIVE

2 Extraction
Décision thérapeutique qui repose sur des critères

conventionnellement admis:
♟ Orthodontiques
♟ Mécaniques
♟ Pathologiques
Toujours évaluer les conséquences de la perte de la
dent et tenir compte : bénéfice/risque
3 Mise en place des dents retenues
Procèdes ortho chirurgicaux
Assure une bonne prise en charge permettant à la dent
retenue de se frayer un chemin pour venir se placer sur
l’arcade
Procèdes ortho chirurgicaux
♟ Décision conjointe
♟ Mise en place d’un dispositif de traction
♟ Comporte 3 étapes
Orthodontie
pré-chirurgicale
Chirurgie
Orthodontie
post-chirurgicale
4 Mise en place des dents retenues
Mise en place dent retenue nécessite

 Bilan ortho et radio
Décision conjointe
Dégagement chirurgical
Mise en place d’un dispositif de traction
Guidage orthodontique
Technique de choix si les conditions

anatomiques et chirurgicales sont réunies
Bilan ortho et radio des dents retenues
Rx panoramique
Profondeur de l’inclusion
Vue d’ensemble
Mordu occclusal
 TDM
Protocole opératoire
 Ouverture en boutonnière au travers de la muqueuse
 Elimination muqueuse recouvrement et rempart
osseux
Problèmes mucco-gingivaux
Protocole opératoire
 Depuis 1971 une autre tendance s’est développée

 Techniques chirurgicales dont le but est d’entourer la
dent d’un parodonte complet
Lambeau muco-périosté
Lambeau vestibulaire déplacé
Lambeau vestibulaire replacé
Lambeau palatin replacé
Création fenêtre muqueuse
Corticotomie

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• Extractions des dents incluses et retenues

Extraction chirurgicale dents sagesse incluses

Représentent une partie importante de la pathologie

 Accidents fréquents et variés dont elles sont responsables

 Manifestation à tout âge notamment lors d’accidents de

Rx retro, pano ou dentascan ?

Est elle difficile ?

Toute DS avec pericoronarite doit etre extraite ?

Toute DS avec cellulite doit etre extraite ?

Douleur en rapport avec pulpite de la 7

Rx retro, pano ou dentascan ?

Évaluation radio anatomique, morphologique et topographique

Doit fournir au praticien des informations très précises sur:

Localisation et orientation D S ds son site d'éruption

Situation et trajet du CAI à proximité des racines D S

Rapports anatomiques dent ,canal, sinus et tuberosite

Rrapport de la dent de sagesse avec la 2 éme molaire

Évaluation radio anatomique, morphologique et topographique

Contourner le risque de traumatismes

• Régions radiculo apicales se superposent a l’image du canal

 reconstruction coronales obliques

La prescription d une ordonnance permet au radiologue de

Le courrier doit comprendre

Est elle difficile ?

Dent en position linguale

4Type d’inclusion :Inclusion oblique

Différents rapports possibles entre le nerf alvéolaire inférieur et les

Plus grande liberté du prescripteur

Plus grande responsabilité

Chirurgie de ces dents peut faire appel à une variété

Résultats de l’examen clinique et radiologique

Situation de l’inclusion/ rapports avec les structures

Anesthésie complémentaire Nerf buccal

-Infiltration de la région rétromolaire Pr Khazana

En fonction des différentes formes cliniques

1-Inclusion horizontale profonde

En cas de divergence ou convergence radiculaire

4-Inclusion verticale profonde

Différentes positions anatomiques DS maxillaire.

Avant une intervention l’un des premiers soucis de nos

 Est-ce que je vais avoir mal?

 Qu’il va avoir mal quand l’effet de l’ anesthésie disparaît

 Qu’il va avoir une coloration ( bleue )

Suite opératoires Complications post op

Les suites opératoires prévisibles :

 Découverte fortuite Silence clinique

 Traitement orthodontique inconcevable ou irréalisable

L’ ABSTENTION N’EST JAMAIS UNE ATTITUDE DÉFINITIVE

Décision thérapeutique qui repose sur des critères

♟ Mise en place d’un dispositif de traction

Mise en place dent retenue nécessite

Technique de choix si les conditions

 Depuis 1971 une autre tendance s’est développée

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