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    RECOMMANDATIONS DE LA SOCIETE

    EUROPEENNE DE CARDIOLOGIE ET DE
    LA SOCIETE EUROPEENNE
    D’HYPERTENSION SUR LA PRISE EN
    CHARGE DE L’HYPERTENSION
    ARTERIELLE 2018.
    1- INTRODUCTION:
    • L’HTA est une maladie chronique très fréquente,
    liée à une pression anormalement élevée du
    sang dans les vaisseaux sanguins,
    • elle est généralement silencieuse,
    • elle constitue pourtant lorsqu’elle n’est pas
    contrôlées l’une des principales causes de
    complications cardiovasculaires,
    cérébrovasculaires, et rénales.
    2- DEFINITION DE L’HTA:
    3- CLASSIFICATION DE L’HTA:

    Orthostatic hypotension is defined as a reduction in SBP of >_20 mmHg or in DBP of


    >_10 mmHg within 3 min of standing → is associated with an increased risk of
    mortality and CV events.
    4- MESURE DE LA PA:
    MAPA

    -Pour les appareils les plus utilisés, le nombre de mesures non


    interprétables est maintenant inférieur à 10 %.
    - Certaines activités ne peuvent pas être réalisées lors de la marche
    de l’appareil telles que l’exercice physique intensif ou les activités
    aquatiques.
    Rythme circadien de la pression artérielle
    • De façon physiologique → la PA diminue au cours de la nuit
    chez les sujets normotendus. Les valeurs les plus basses sont
    observées vers 3 heures du matin, la PA commençant à
    s’élever avant l’éveil.

    • Non dippers → les sujets qui ne présentent pas une diminution


    de la PA entre le jour et la nuit d’au moins 10/5 mmHg ou d’au
    moins 10 %, et de façon encore plus large les sujets qui n’ont
    pas de diminution, voire une élévation de la PA.

    • Extrême dippers → les sujets dont les valeurs de chute


    nocturne de la PA sont supérieures à 20 %.
    * Reasons for an absence of nocturnal BP dipping:
    • sleep disturbance,
    • obstructive sleep apnoea,
    • obesity,
    • high salt intake in salt-sensitive subjects,
    • orthostatic hypotension,
    • autonomic dysfunction,
    • CKD,
    • diabetic neuropathy,
    • old age.
    5- DEPISTAGE ET DIAGNOSIC DE L’HTA:
    Risque Cardiovasculaire
    • Le risque cardiovasculaire total est évalué par le
    diagramme SCORE qui évalue la mortalité à 10
    ans.
    • Ce diagramme ne s’applique pas en prévention
    secondaire, chez le diabétique, insuffisant rénal,
    ou en cas d’hypercholestérolémie familiale, tout
    patient à très haut risque CV nécessitant une
    prise en charge intensive des facteurs de risque.
    EVALUATION DES PATIENTS HYPERTENDUS:
    A- EVALUATION CLINIQUE:
    * Interrogatoire détaillé, avec un examen clinique complet
    ce qui permet d’identifier:
    1- Les facteurs pouvant contribuer au développement de
    l’HTA essentielle ( mode de vie, traitements concomitants,
    antécédents familiaux).
    2- Les facteurs de risque cardiovasculaire.
    3-Les atteintes d’organes liées à l’HTA.
    4-Les maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires
    ou rénales.
    - Dépister une HTA secondaire:
    * Antécédents de maladie rénale, un souffle
    lombaire à la recherche d’une sténose artérielle
    rénale.
    * Notion de consommation de drogue, ou de
    thérapies concomitantes (corticoïdes,
    vasoconstricteurs nasaux, contraceptifs oraux).
    * Antécédents d’hypokaliémie, épisodes de
    faiblesses musculaire, de tétanie
    (hyperaldostéronisme).
    *Rechercher un phéochromocytome (sueurs,
    maux de tête, anxiété ou palpitations).
    *Signes évocateurs d’une hyperthyroïdie,
    hyperparathyroïdie, syndrome de cushing ou
    acromégalie.
    *Comparaison du pouls radial avec le fémoral,
    de la TA aux membres supérieurs et inférieurs
    pour détecter une différence radio-fémorale
    dans la coarctation aortique.
    *Grossesse en cours
    * INDICATIONS DU BILAN COMPLET D’HTA
    SECONDAIRE:

    * Apparition précoce d’une HTA grade 2 ou 3 (< 40 ans), ou apparition soudaine


    d’une HTA ou d’une aggravation rapide de la PA chez les patients âgés.

    * HTA résistante.

    * HTA avec point d’appel clinique (endocrinopathies, phéochromocytome,


    SAOS).

    * HTA avec atteinte dysproportionnée des organes cibles.

    *HTA d’emblée sévère ou devenant brutalement sévère, urgences


    hypertensives.
    B- EVALUATION PARACLINIQUE:
    *BILAN DE ROUTINE:
    *EVALUATION DE L’ATTEINTE DES ORGANES CIBLES:
    8- SEUILS DE PA NECESSITANT UN
    TRAITEMENT:
    9- MESURES A METTRE EN ŒUVRE SELON LE NIVEAU
    DE LA PA:
    *MODIFICATION DU MODE DE VIE DES SUJETS
    HYPERTENDUS:
    ► When to refer a patient with hypertension for hospital-
    based care:
    • Patients in whom secondary hypertension is suspected
    • Younger patients (<40 years) with grade 2 or more severe
    hypertension in whom secondary hypertension should be excluded
    • Patients with treatment-resistant hypertension
    • Patients in whom more detailed assessment of HMOD would
    influence treatment decisions
    • Patients with sudden onset of hypertension when BP has
    previously been normal
    • Other clinical circumstances in which the referring doctor feels
    more specialist evaluation is required.
    * MEDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE L’HTA:

    (I,A)
    CIBLES THERAPEUTIQUES:

    120-129
    mmhg
    (I,A)

    130-139
    mmhg
    (I,A)

    (IIa,B)
    • L’HTA résistante est définie par une pression artérielle non
    contrôlée en consultation et confirmée par des mesures en
    dehors du cabinet médical, malgré une stratégie thérapeutique
    comprenant des règles hygiéno-diététiques adaptées et une
    trithérapie antihypertensive (diurétique thiazidique, bloqueur
    du SRA [ARA2 ou IEC] et inhibiteur calcique), depuis au moins
    4 semaines, à dose optimale.
    • La stratégie thérapeutique recommandée est la quadrithérapie
    incluant la spironolactone.
    • En cas de contre-indication ou de non réponse à la
    spironolactone, ou en présence d’effets indésirables, il est
    suggéré de prescrire un bêta-bloquant, ou un alpha-bloquant,
    ou un antihypertenseur central.

    • The use of spironolactone for resistant hypertension should


    usually be restricted to patients with an eGFR >_45 mL/min and
    a plasma potassium concentration of ≥ 4.5 mmol/L.
    CAS PARTICULIERS:
    *HTA ET MALADIE CORONAIRE:
    • Les cibles de la PAS:

    < 65 ans > Ou = 65 ANS

    < 130 mmhg si elle est tolérée 130 – 140 mmhg


    mais pas < 120 mmhg

    (I,A)
    • Les cibles de la PAD:
    < 80 mmhg mais pas < 70 mmhg
    (I,C)

    • Il est recommandé d’utiliser comme thérapie


    initiale une association
    IEC ou ARA2 + BB ou inhibiteur calcique.

    (I,A)
    * HTA ET MALADIE RENALE CHRONIQUE:

    - Comme traitement initial la combinaison:


    IEC ou ARA2 avec un INHIBITEUR CALCIQUE ou
    un DIURETIQUE est recommandée. (I,A)

    - En présence de micro albuminurie ou


    protéinurie les IEC ou ARA2 sont
    recommandés.
    (I,A)
    * HTA ET INSUFFISANCE CARDIAQUE:

    • Le traitement comprend en cas d’IC à FE


    altérée:
    IEC ou ARA2 + BB
    +DIURETIQUE+ANTAGONISTE DES
    RECEPTEURS DE MINERALOCORTICOIDE dans
    le cas échéant.
    (I,A)
    • Les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques
    peuvent être ajoutés si l’objectif n’est pas
    atteint.

    (IIb, C)
    * LES URGENCES HYPERTENSIVES:
    * HTA ET AVC:
    • AVC HEMORRAGIQUE AIGUE:
    * si la PAS <220 mmhg, il n’est pas recommandé
    de baisser les chiffres tensionnels.
    (III,A)

    *si la PAS > ou = 220 mmhg, une baisse des


    chiffres tensionnels par une thérapie intra
    veineuse à < 180 mmhg doit être envisagée.

    (IIa,B)
    • AVC ISCHEMIQUE AIGUE:
    * L’abaissement des chiffres tensionnels par un
    traitement antihypertenseur n’est pas
    recommandé.
    (III,A)

    à l’exception:
    • Les patients qui vont bénéficier d’une
    thrombolyse IV, la PA doit être abaissée et
    maintenue à < 180/105 mmhg pendant au
    moins les premières 24 heures après la
    thrombolyse.
    (IIa,B)
    • Les patients qui ne reçoivent pas de
    thrombolyse avec PA> ou = 220/120 mmhg, un
    traitement médicamenteux peut être considéré
    pour réduire la PA de 15% au cours des
    premières 24 heures.

    (IIb,C)
    • Le traitement antihypertenseur est
    recommandé:

    * immédiatement en cas d’AIT. (I,A)

    * après trois jours dans l’AVC ischémique.

    (I,A)
    • La PAS cible chez les hypertendus ayant subi
    un AIT ou un AVC ischémique: 120 – 130
    mmhg.
    (IIa,B)

    • Le traitement antihypertenseur recommandé


    pour la prévention des AVC:
    IEC ou ARA2 + INHIBITEUR CALCIQUE OU
    DIURETIQUE THIAZIDIQUE.

    (I,A)
    * HTA ET GROUPES ETHNIQUES:
    • Chez les patients noirs, le traitement initial
    doit inclure:
    un diurétique ou un inhibiteur calcique soit en
    combinaison ou avec un IEC ou ARA2.

    (I,B)
    * HTA ET DIABETE:

    • Il est recommandé d’initier le traitement par


    une combinaison:
    IEC ou ARA2 avec un DIURETIQUE THIAZIDIQUE
    ou UN INHIBITEUR CALCIQUE.

    (I,A)
    * HTA ET ACFA:
    • Chez les patients en ACFA le dépistage d’une
    HTA est recommandé.
    (I,C)

    • Un BB ou un inhibiteur calcique non


    dihydropyridinique doivent être considérés
    comme faisant parti du traitement de l’HTA.

    (IIa, B)
    • Pour l’anticoagulation:
    * HTA+ACFA+ CHA2DS2VASc >OU = 2 chez les
    hommes et > OU= 3 chez les femmes est
    recommandée.
    (I,A)

    *Si l’HTA est l’unique FDR supplémentaire.

    (IIa,B)
    • ACFA SOUS TRAITEMENT ANTICOAGULANT+
    HTA avec PAS> ou = 180 mmhg et/ou PAD> ou
    = 100 mmhg, il faut réduire la PAS<140 voir
    <130 mmhg.
    (IIa, B)
    * HTA ET AOMI:
    * Une combinaison initiale:
    IEC ou ARA2 + INHIBITEUR CALCIQUE OU
    DIURETIQUE doit être envisagée.

    (IIa, B)

    * BB peuvent être envisagés.

    (IIb,C)
    * PEC PERIOPERATOIRE DE L’HTA:
    • Il est recommandé en périopératoire de
    poursuivre le traitements par les BB chez les
    hypertendus traités par ces drogues.
    (I,B)
    • L’arrêt préopératoire transitoire des IEC ou
    ARA2 doit être envisagé chez les hypertendus
    subissant une chirurgie non cardiaque.

    (IIa,C)
    • L’arrêt brutal des BB ou des AGENTS a ACTION
    CENTRALE est dangereux et n’est pas
    recommandé.
    (III,B)
    * HTA ET I.Resp.C:

    • Les diurétiques sont à


    éviter.
    * HTA ET GROSSESSE:
    • * The definition of hypertension in pregnancy is based only on office (or in-hospital) BP values
    [systolic BP (SBP) >_140 mmHg and/or
    DBP >_90 mmHg] and distinguishes mildly (140–159/ 90–109 mmHg) or severely (>_ 160/110
    mmHg) elevated BP

    • Pre-existing hypertension: precedes pregnancy or develops < 20 weeks of gestation → It


    usually persists for more than 42 days post-partum and may be associated with proteinuria.
    • Gestational hypertension: develops after 20 weeks of gestation and usually resolves within 42
    days post-partum.
    • Pre-eclampsia: gestational hypertension + proteinuria (>0.3 g/24 h or ACR >_30 mg/mmol).
    - It occurs more frequently during the first pregnancy, in multiple pregnancy, in hydatidiform
    mole, in antiphospholipid syndrome, or with preexisting hypertension, renal disease, or
    diabetes.
    - The only cure is delivery.

    • Pre-existing hypertension plus superimposed gestational hypertension with proteinuria.


    • Antenatally unclassifiable hypertension: this term is used when BP is first recorded after 20
    weeks of gestation and hypertension is diagnosed; re-assessment is necessary after 42 days
    post-partum
    • En cas d’HTA gestationnelle ou HTA
    préexistante avec HTA gestationnelle
    surajoutée ou HTA avec des dommages
    infracliniques des organes ou des symptômes,
    un traitement médicamenteux est
    recommandé pour PAS ≥ 140 mmhg et/ou
    PAD ≥ 90 mmhg.

    (I,C)
    • Dans tous les autres cas, l’initiation d’un
    traitement médicamenteux est recommandé
    si PAS ≥ 150 mmhg et/ou PAD ≥ 95mmhg.
    (I,C)
    • PAS ≥ 170 mmhg et/ou PAD ≥ 110 mmhg chez
    une femme enceinte est une urgence et une
    hospitalisation est recommandée.

    (I,C)
    • Le traitement de choix de l’HTA pendant la
    grossesse:
    * METHYLDOPA (I,B)
    *LABETOLOL, INHIBITEUR CALCIQUE
    (I,C)

    - IEC/ARA2 ne sont pas recommandés.


    - Atenolol = eviter
    (III,C)
    * HTA BLOUSE BLANCHE:
    • Il est recommandé de mettre en œuvre des
    changements du mode de vie ainsi un suivi
    régulier des chiffres tensionnels en dehors du
    cabinet médical.
    (I,C)
    • Un traitement médical peut être envisagé en
    cas d’atteinte des organes cibles ou un risque
    CV élevé ou très élevé.
    (IIb,C)
    • Le traitement médicamenteux en routine
    n’est pas recommandé.

    (III,C)
    *HTA MASQUEE:
    • Il est recommandé de mettre en œuvre des
    changements du mode de vie ainsi un suivi
    régulier des chiffres tensionnels en dehors du
    cabinet médical. (I,C)

    • Un traitement médicamenteux doit être


    envisagé pour normaliser les chiffres tensionnel
    en fonction de l’importance de l’élévation.
    (IIa,C)

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