TRAUMATISMES CRANIO-

ENCEPHALIQUE
Christian M. Pheni
Internal in surgery, Inter-Sciences Member’s,
dev and trainer
Plan
1. Introduction
2. Rappel Anatomique
3. Etiologies
4. Mécanismes
5. Physiopathologie
6. Anatomie pathologie
7. Paraclinique
8. CAT devant TCE
9. Evolution et complication
10.Conclusion
Introduction
Définition

Ensemble des lésions qui intéresse le crane et l’encéphale

provoquer par un contact brusque entre la matière cérébrale et
la boîte crânienne ou directement par l’objet traumatisant.
Épidémiologie

Les TCE représente 53% des accidents de trafic

routier en ville de Butembo.

Avec taux de mortalité inconnue chez nous

 Objectifs

Poser le diagnostic d’un TCE

Décrire la physiopathologie des TCE

Prendre en charger correctement un TCE

Rappel Anatomique
 Répartition
Contenant
2 parties
Contenue
Répartition
 Contenant
Voute du crâne
2 parties
Base du crâne
Contenant
Voute

4 régions
 Occipito-frontale
 Temporale
 Auriculaire
 Mastoïdienne
Contenant
Voute

La voute crânienne comprend 8 os dont 4 impairs

(frontal, ethmoïde, sphénoïde, occipital) et 2 paires
(temporal et pariétal)
Voute
Base

La base du crâne comprend 5 os et est divisé en 3

étages : antérieur, moyenne et postérieur
Base
Base
Base
Base
Contenue
Contenue
Artériel
Artériel
Artériel
A. Carotine Externe
Branches :
 A. thyroïdienne supérieure
 A. linguale
 A. faciale
 A. pharyngienne ascendante
 A. occipitale
 A. auriculaire postérieure
Elle se termine en se divisant en ses deux branches
terminales :
 A. maxillaire
 A. temporale superficielle
Artériel
A. Carotine Interne
Elle se termine en se divisant aussitôt en ses 4
branches terminales :

 A. cérébrale antérieure
 A. communicante antérieure
 A. choroïdienne antérieure
 A. cérébrale moyenne
A. Carotine Interne
Veineuse
Veineuse
A. Carotine Interne
Il existe 21 sinus dont 5 sont impairs et médians et 16
sont paires et latéraux. Ces sinus se répartissent
groupe antérieur et groupe postérieur
A. Carotine Interne
Groupe antérieur :
Le sinus caverneux : reçoit le sang de plusieurs sinus
et veines :
 Veines ophtalmiques
 Veine centrale de la rétine
 Sinus sphéno-pariétal
 Sinus intra-caverneux
 Plexus basilaire
A. Carotine Interne
Groupe antérieur :
Le sinus caverneux se draine par plusieurs sinus :
 Sinus pétreux supérieur
 Sinus pétreux inférieur
 Sinus pétro-occipital
 Sinus carotidien ou plexus veineux péri-
carotidien
A. Carotine Interne
Groupe postérieur :
 Le sinus sagittal supérieur (1)
 Le sinus sagittal inférieur (1)
 Le sinus rectus (1)
 Les sinus marginalis (2)
 Les sinus latéraux (2)
 Le confluent des sinus (1)
Veineuse
Veineuse
Étiologies des TCE
Étiologie

 Accident de voie publique

 Chute (tête première ou non)
 Agression (armes blanche ou à feu)
 Accidents de travail
Mécanismes des TCE
Mécanismes

 Traumatisme de contact par choc direct

 Traumatisme indirect: accélération/
décélération/Rotation
Mécanismes
Mécanismes
Physiopathologie des TCE
 Physiopathologie
PPC
2 notions
Kelly et Monro
PPC

PPC: PAM-PIC
PPC: 70 à 95 mm Hg
PAM: 80 à 100 mm Hg
PIC: 5 à 10 mm Hg
Kelly et Monro

La boite crânienne est inextensible (constante) et est

fonction du volume de tissu nerveux (84%), LCR (11 à
15%)et le volume de sang (3 à 5%).
Anatomopathologie
Cuire chevelue

Ecorchures
Abrasions
Plaie
Scalps
Hématome
Œdème
Cuire chevelue
Cuire chevelue
Os du crâne

 Fractures fermés : fracture de la voute avec ou

sans embarrure et\ou enfoncement, fracture de la
base
 Fractures ouvertes :
Os du crâne
Os du crâne
Os du crâne
Os du crâne
Os du crâne
Encéphale

Commotion cérébrale, contusion cérébrale,

compression cérébrale, hémorragie (intra-cérébrales,
sous-durales, extra-durales, méningée sous
arachnoïdienne), œdème cérébrale
Encéphale
Encéphale
Encéphale
Clinique des TCE
Principe général

 En urgence évaluer le Glasgow et Glasgow liège

(Protocole de prise en charge en dépend)

 En suite un examen classique à la recherche des

lésions primaires
Glasgow et Glasgow liège
Ouverture des yeux : E Réponse motrice : M
• Spontanée : 4 • Commande : 6
• Au bruit : 3 • Orientée : 5
• A la douleur : 2 • Evitement : 4
• Jamais : 1 • Flexion stéréo : 3
Réponse verbale : V • Extension stéréo : 2
• Normale : 5 • Rien : 1
• Confuse : 4 Liège : Réflexes du tronc : R
• Inappropriée : 3 • Fronto-orbiculaire : 5
• Incompréhensible : 2 • O.C.V. ou O.V.V. : 4
• Rien : 1 • Photomoteur : 3
• O.C.H. ou O.V.H. : 2
• Oculo cardiaque : 1
• Rien : 0
Score de Master

Basé sur l’échel de Glasgow et permet de classifier les

TCE en 3 :

 TCE Bénin ou légère ou mineur : GCS entre 13 et

14
 TCE Moyen ou modéré : GCS entre 9 et 12
 TCE Grave : GCS inferieur ou égal à 8
TCE Bénin

GCS entre 13 et 15. Diviser aussi en 3

 GCS à 15 sans facteurs de risque
 CGS à 15 avec facteurs de risque
 GCS entre 13 et 14
Facteurs de risque

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Fracture de la base
Fracture de la base ant.

Etage antérieur : ecchymose en lunette, épistaxis,

rhinorrhée + atteinte du I et II Nerfs crâniens
Fracture de la base ant.
Fracture de la base moy.
Ecchymose mastoïdienne ou rétro auriculaire,
otorragie ou otorrhée, paralysie faciale périphérique,
atteinte du VII et VIII et du V. Ces deux types de
fractures exposent à un risque infectieux important
d’où l'intérêt de l'antibiothérapie
Fracture de la base ant.
Hém. Sous-durales
Etiologie : Saignement veineux entre la dure-mère et
l’arachnoïde; se constitue donc lentement.

Clinique : Avec ou sans notion de perte de connaissance

brève. Intervalle libre est longue est peut aller jusqu’à 2 ans.

L’évolution se fait en dents de scie : des poussées suivies de

périodes de stabilisation.
Hém. Extra-durales
Etiologie : Rupture traumatique de l’artère méningée
moyenne ou l’une de ses branches.

Cliniquement : Perte de connaissance, a un court

intervalle libre et puis il perd encore la conscience; il
a les signes de focalisation et tend vers le coma.
L’évolution se fait vers la mort en dehors d’un
traitement approprié.
Œdème cérébrale

Le malade perd connaissance et reste inconscient

pendant plusieurs heures ou pendant plusieurs jours. Il
présente des signes d’hypertension intracrânienne
(HTIC). Il peut récupérer complètement, garder des
séquelles ou évoluer vers la mort.
Commotion cérébrale

Le cerveau est sidéré par le traumatisme. Le

malade perd connaissance et reprend l’état de
conscience rapidement et reste lucide.
Signe de gravité
 Signes de focalisation : Mydriase unilatérale,
Mydriase bilatérale, Paralysie faciale, atteintes
d'autres nerfs crâniens et trouble du langage, etc.
 Signes de latéralisation : Hémiplégie
controlatérale, Signe de Babinski.
 Signe de fracture de la base
Paraclinique des TCE
Paracliniques
1. Radiographie du crâne : une fracture, une
embarrure, une disjonction des sutures, une pneumo-
Céphalie.

NB: les lésions de la voûte ne sont pas un indicateur

de lésions intracrâniennes
Paracliniques
2. TDM: Met en évidence de l'hémorragie, défini
sa localisation (extra ou sous durale), montre
également des signes d'œdème, d'ischémie ou de
nécrose, recherche un éventuel effet de masse.
Paracliniques

IRM, Echographie et Echo Doppler +

artériographie
Fond d’œil : pour rechercher une éventuelle lésion du
nerf optique
Pronostic dans le TCE
Pronostic
Facteurs communs :
 L’âge : moins bon à partir de 35 ans et 10 fois plus
mauvais après 65ans. une diminution de la
plasticité cérébrale après quarante ans.

 Le sexe : les femmes récupèrent moins bien que les

hommes.
Pronostic
Facteurs prédictifs de mort à court terme :

 Le score de Glasgow : 16% avec Glasgow entre 6 et

9 meurent.

 Le scanner : déviation de la ligne médiane

supérieure à 5mm.

 La pression artérielle : Une hypotension inférieure

à 90 mmHg est péjorative.
Pronostic
Le score de Glasgow initial donne aussi une notion
pronostique :
 TCE léger : mortalité globale < 1 %, pronostic
fonctionnel bon dans plus de 90 % des cas;
 TCE modéré : mortalité de 10 à 15 %, pronostic
fonctionnel bon dans 50 % des cas;
 TCE grave : mortalité entre 20 et 80 %, et
seulement 10 à 50 % de pronostic fonctionnel bon.
CAT devant un TCE
Principes
De la connaissance de la physiopathologie découlent
les principes de bonne conduite dans la prise en charge
des traumatismes crâniens, cette prise en charge ayant
pour but de limiter ou d’arrêter la survenue des
agressions cérébrales secondaires.
CAT devant Master 1
Selon le Protocol Provincial du Nord-Kivu

1. Repos au lit avec tête surélevée à 30-45 degré

2. Évaluation neurologique toutes les 2 heures
3. IV isotonique (NaCl 0.9%) 100ml/h
4. Analgésique mineure : Paracétamol
CAT devant Master 1
Recommandations actuel :

 GCS 15 asymptomatique : surveillance à domicile

antalgique: Acétaminophène et Ibuprofène : PAS
D’EXPLORATION
 GCS 15 + Signes de risque ( Hospitalisation + sédatif
(Midazolam 0,1mg/kg IV) et antalgique (Ibuprofène +
Scanner 6e h )
 GCS 13-14 ( Centre neurochirurgie)
CAT devant Master 2
Selon le Protocol Provincial du Nord-Kivu

1. Repos au lit avec tête surélevée à 30-45 degré

2. Évaluation neurologique toutes les 2 heure
3. IV isotonique (NaCl 0.9%) 1 00ml/h
4. Analgésique mineure : Paracétamol
5. Admettre aux soins intensifs (S.I)
CAT devant Master 3
Selon le Protocol Provincial du Nord-Kivu

1. Admettre aux Soins intensifs

A. procéder à l’intubation et à la respiration
assistée
B. Rechercher les signes de l’hypertension
intracrânienne (HIC)
C. Mannitol si signe d’hypertension intra
crânienne et/ou dème cérébral
CAT devant Master 3
Selon le Protocol Provincial du Nord-Kivu

2. Médicaments :
D. Mannitol 20% : 0.25 - 1 .0g/kg en IV toutes les 4-6heures
chez l’enfant ; 1 ,5-2g/kg en IV pendant 30-60min, soit 350ml
de Mannitol 20% toutes les 6h dans des structures pouvant
faire le monitoring de la pression intracrânienne.
CAT devant Master 3
Selon le Protocol Provincial du Nord-Kivu

En l’absence de ce monitoring, administrer 150-

200ml de mannitol 20% toutes les 12h sans
dépasser 6 doses. Si après 6 doses pas
d’amélioration le scanner doit permettre de
lever l’option chirurgicale ou pas. Surveiller les
signes vitaux, la diurèse et l’osmolalité qui doit
rester inférieur à 310 mosml/kg, la conscience.
CAT devant Master 3
Selon le Protocol Provincial du Nord-Kivu

3. La prophylaxie antiépileptique : indiquée pour des lésions

cérébrales focalisées, lésions pénétrantes du crâne, présence
des crises convulsives dans 24heures. Elle doit débuter avant
les 72h et durer 30 jours.

Ex. Phénytoïne de préférence si disponible ou phénobarbital

8-1 0mg par kilo par 24h.
CAT devant Master 3
Selon le Protocol Provincial du Nord-Kivu

NB : Le Scanner est indiqué dans le cas de

traumatismes crâniens modérés et sévères.
CAT devant Master 2 et 3

Recommandations actuel :

Equipe multidisciplinaire spécialisée : Réanimateur,

neurochirurgien, chirurgien, neuroradiologue,
neurologue, rééducateur…
CAT devant Master 2 et 3
98

REANIMATION
 ABCDE
 Hospitalisation et repos
• Tête dans l’axe, surélevée à 30 °
• Monitoring PIC
•Surveillance neurologique horaire
• Scanner cérébral ++ sans injection.
•Nutrition : avant 72 H
• Sondage urinaire
•Aspirations trachéales
CAT devant Master 2 et 3
Lutter contre l’hypoxie :

 INTUBATION TRACHÉALE avec une induction

anesthésique à séquence rapide,

 OXYGENOTHERAPIE ventilation mécanique, maintenir

la PaO2 > 90%.

99
CAT devant Master 2 et 3
HTIC (Œdème )

 Osmothérapie : Mannitol 20%(0,5 à 1 g/Kg) en bolus

et dose unique // 20min.
 Sédation + analgésie : Midazolam : 0,1 mg/kg IV
 Anticonvulsivant : phénytoïne 10-20 mg/kg IV )

!
CAT devant Master 2 et 3

Hypotension:

 ABCDE de la réanimation
 Noradrénaline 0.2 µg/ kg / mn)
 Maintenir la pression systolique > 110mmhg

101
Indications de la chirurgie
Tout TCE n’est pas égal à un Hématome intracrânien

Tout hématome n’est pas une indications de la

chirurgie

Toute chirurgie n’est pas synonyme de guérison

Indications de la chirurgie
Extradural hématome

Volume ≥ 30 cm3
Volume ≤ 30 cm3 and
• Thickness ≥ 15 mm
• MLS ≥ 5 mm
• GCS ≤ 8
• Focal deficit
Indications de la chirurgie
Subdural haematoma
Thickness ≥ 10 mm
MLS ≥ 5 mm
Or Thickness ≤ 10 mm
MLS ≤ 5 mm and
• Deterioration to GCS ≤ 8
since time of injury
• Unequal pupils
• Fixed and dilated pupil(s)
Indications de la chirurgie

Parenchymal
contusion/haematoma
Volume ≥ 50 cm3 or
Volume ≥ 20 cm3 and
• GCS ≤ 8
• MLS ≥ 5 mm
• Cisternal effacement
Indications de la chirurgie
Embarrure et œdème diffus
Levée si effet de masse ou
enfoncement sup à 50 % de
l’épaisseur du crâne

Œdème diffus avec HTIC

évolutive: Craniectomie de
décompression
Complications des TCE
Complications
 Cérébraux-méningées: HTIC, engagement, …
 Infections
 Ulcère de curling
 Diabète insipide
 De décubitus: escarres, thrombo-embolies
 Syndrome post-commotionnel
Conclusion
Conclusion

TC bénin :
 GCS 15 : Surveillance à domicile ( Pas d’imagerie)
 GCS 15 avec FR ou 13-14 : H (TDM à la 6e heure)
Conclusion
TC modéré et grave: CAT multidisciplinaire et ciblé
 Réanimation commencer en préhospitalière
 AB CD E
 Interdiction de l’usage abusif des médicaments
 Raisonner avec clinique PIC et PPC
 Nutrition précoce dans les 72 heures
 Indication du Scanner large et répétée
 Chirurgie dans les cas spécifiques
Références
Références
1. Rouvière H., Delmas A., Anatomie humain descriptive,
topographique et fonctionnel. Tomme 1-Tête et cou, Ed
15, Paris : Masson 2002.

2. Vignes JR., Neurochirurgie, Ed 2, Paris : Elsevier

Masson, 2019

3. Cohadon F , Castel J-P, Richer E, Mazaux J-M., Loiseau

H. Les traumatisés crâniens. Arnette Ed; 2016.
Références
4. Division Provinciale de la Santé du Nord Kivu,
Protocoles thérapeutiques pour les hôpitaux généraux de
référence. DPS Nord Kivu, Goma, 201 9

5. Valimungighe M., Ilumbulumbu M., Ketha J., Sikakulya

F., Ahuka OL., Profil thérapeutique des accidentés du trafic
routier (ATR) en ville de Butembo, est de la République
Démocratique du Congo, Revue Médicale des Grands Lacs
2018 Juin;9(2).