05-Présentation de Siège DR Tachema

Présentation de siège
Dr I. TACHEMA
PLAN DU COUR
 Introduction
 Etiologies
 Etude clinique
 Mécanisme de l’accouchement
-accouchement Nle
-anomalies de l’accouchement
-phénomènes plastiques
-méthodes et manœuvres d’accouchement
 Pronostic
 Conduite a tenir
 conclusion
Définition
0 La présentation de siège est une présentation
Longitudinale où l’extrémité pelvienne du Fœtus
se présente la première et prend Contacte avec le
DS
0 L’extrémité céphalique se trouve au niveau du
fond utérin
0 Présentation théoriquement eutocique
0 LE SACRUM : est le repère de cette présentation

Modalités et variétés
0 SIEGE COMPLET : ou le fœtus assis en tailleur au
dessus de DS (1/3 DES CAS)
0 SIEGE DECOMPLETE : ou les membres inferieurs

relever en attelle (mode des fesse 2/3 des CAS)
Variétés
Siège décomplété :mode
Siège complet : fœtus en tailleur des fesses
Modalités variétés
0 - SIGA
0 - SIGP
0 - SIDA
0 - SIDP
Fréquence
0 3-4 %
0 Observer surtout dans les grossesses multiples les
accouchements prématurés
Diamètres fœtaux
-le diamètre bi-acromial: 12 cm
-Le diamètre bitrochantérien:9.5cm
-le sacro-tibial: 12 cm
-le sous occipito-frontal: 11cm
Pourquoi le siège ?
0 Normalement le fœtus effectue une culbute spontanée
au
7ème mois en rapport avec la loi d’adaptation de Pajot
0 (adaptation du contenu au contenant) et à la

modification de forme de l’utérus gravide avec la
formation du segment inférieur.
Les étiologies
1-les causes utérines:
*congénitales:
- Hypoplasie utérine(nullipare)
- Utérus malformé: bicorne, cloisonné ….
*acquises:
- Multiparité(flasque , lâche et hypotonique).
- Fibrome du fond utérin.
2- les causes pelviennes:
- Tumeur prævia(kyste ovarien, fibrome)
- Rétrécissement de DS3
3-les causes ovulaires:
- Hydramnios ou oligoamnios
- Brièveté du cordon
- PP
4-les causes fœtales:
- Prématurité
- Malformations fœtales: hydrocéphalie, anencéphalie.
Étude clinique
Pendant la grossesse
0 Inspection: utérus développé dans le sens
longitudinale à grande axe vertical
0 Palpation:
 au dessus de DS: on perçoit le siège s’il est complet sous forme
d’une masse volumineuse irrégulière ferme sans être dure et
plus rond et plus régulier s’il est décomplété
 au niveau du fond utérin: la tête sous forme d’une masse

régulière dure arrondie séparé du dos par un sillon du
cou
0 Auscultation: les BCF à coté du dos au dessus de

0 TV: il est peu précis

0 excavation vide
0 segment inferieur est
épais
0 le col est ferme
Pendant le travail
0 Quand la dilatation est suffisante les doigts perçoivent
une masse molle séparée en deux par le sillon inter
fessier au centre du quel se trouve l’anus
0 A l’une des extrémités on perçoit les pyramides

sacrées reconnaissable par ses saillies osseuses
0 dans le siège complet on perçoit l’un ou les deux pieds

La diagnostic différentiel
0 présentation de la
face 0 présentation du
front 0 Anencéphale
0 Si doute échographie
Mécanisme de l’accouchement
0 On distingue 03 étapes :
 accouchement du siège
Accouchement des épaules
Accouchement de la tête dernière
0 Chacun de ces trois « accouchements » respecte les
contraintes mécaniques de tout accouchement:
– Engagement dans un diamètre oblique du D.S

– Descente associée à une rotation
–Dégagement dans un diamètre antéro-postérieur dans la
fente des releveurs
0 Ces trois « accouchements » se
télescopent:
–Le dégagement du siège est

contemporain de l’engagement des
épaules
–le dégagement des épaules est
contemporain de l’engagement de la
tête dernière
Particularité
0 Il faut noter que les diamètres à accoucher

sont progressivement croissants :
0 bi trochantérien (9 cm) puis bi acromial (12 cm

réductible par tassement à 9,5 cm) et enfin bipariétal
(9,5 cm).
Accouchement du siège
0 Engagement:
- le Ø bi trochantérien s’oriente
selon un diamètre oblique du
DS
- l’amoindrissement concerne le
S complet par tassement de
diamètre sacro-tibial=12cm en
sacro pubien=9.5cm.
- Il n y as pas d’amoindrissement
dans le S décomplété
l’engagement est dans ce cas plus
facile et précoce
0 Descente et rotation:
la descente amène le Ø bi
trochantérien dans le
diamètre antéro-post du
détroit inf.
0 Le dégagement :
la hanche antérieure se
dégage la première et se
cale sur la SP puis la
hanche post se dégage en
parcourant la concavité
sacro coccygienne puis le
périnée post jusqu’à
franchir la commissure
vulvaire
Accouchement des épaules
0 Engagement:
le Ø bi acromial
s’oriente dans un
diamètre oblique soit le
même que le bi
trochantérien ou opposé.
0 Descente et rotation :
amène le diamètre bi achromial selon un diamètre

transverse du détroit inferieur
0 Dégagement des bras et des

épaules se fait
successivement à l’une et
l’autre extrémité du Ø
transverse avec le dos étant
oriente en avant
Accouchement de la tête
dernière
0 Engagement
 L’orientation de la tête s’effectue dans le diamètre

oblique opposé à celui des épaules avec une flexion
faisant aborder le DS suivant le diamètre sous
occipito-frontal , occiput en avant.
 L’engagement se fait en flexion, d’ailleurs en même

temps que la descente et le dégagement des
épaules.
Accouchement de la tête
dernière
0 Descente et rotation
- La rotation de l’occiput en avant (OP) est indispensable pour

franchir le détroit inférieur.
0 Dégagement
- Le sous-occiput se fixe sous la symphyse et la tête se fléchit

progressivement .
-Le menton, la face, le front, le crâne se dégagent
successivement de la commissure postérieure.
Dégagement de la tête
Accouchement siège
décomplété
Accouchement siège
décomplété
Accouchement siège complet
Anomalies d’accouchement
0 RPM
0 Dystocie dynamique
0 Procidence du cordon
0 Le relèvement des bras ( lors de l’engagement des bras)
0 La rotation du dos en arrière est une complication
très grave qui peut entrainer la rétention de la tête
dernière
Les anomalies de
l’accouchement
Les phénomènes plastiques
0 Aplasie angle maxillaire inférieur.

0 L.C.H.
0 atrophie musculo ligamentaire aboutissant
au pied bot-varus-équin
0 Hématome des grandes lèvres chez la fille
ou nécrose du scrotum chez le garçon
en cas du relèvement des bras
En cas de rétention de la tête dernière
Pronostic
0 Maternel: rarement mis en jeu dominé par les
déchirures périnéales ou les complications
infectieuses(favorisé par la RPM)
Pronostic
0 FOETAL:
- mortalité:0,3-3%
-morbidité: 2-17% marque par
• Prématurité
• Taux malformations élevé
• Anoxie par compression du cordon
• Traumatisme obstétrical :
 Lésions du fémur, fractures membre supérieur
 Hémorragie cérébrale
 Lésion bulbaire et médullaire si traction
 Lésion plexus brachial
Éléments pronostic
0 Age de la patiente
0 Poids du fœtus : gros enfant > 3800 g ou BIP > 96 mm
0 Bassin anormal
0 Prématuré <1500 g
0 Anomalie de l ’utérus :malformation , cicatrice
0 Déflexion de la tête
0 antécédents de stérilité
0 Utérus cicatriciel
0 Déchirure compliquée du périnée
0 Grossesse pathologique (HTA , Diabète )
La conduite à tenir
0 pratiquer la version par manœuvre externe vers
le 36ème semaine sous utero relaxant
0 elle présente des risques de rupture utérine,
décollement placentaire, rupture des membranes
0 la césarienne est systématique devant:
- une pathologie surajoute à la grossesse

-ATCD de stérilité ou accouchement dystocique
- bassin rétréci
- primipare âgée
-excès de volume fœtal
-prématurité, SFC
-tête défléchie
-RPM sup à 10 h
-utérus malformé ou cicatriciel
-périnée cicatriciel
-obstacle prævia
Césarienne pour présentation
de siège
0 Mortalité et morbidité maternelle
- X12 si césarienne en urgence
- X 4 si césarienne programmée
0 Risques fœtaux
- Détresse respiratoire voire MMH
- Risques ultérieurs :
 Rupture utérine lors de l’accouchement suivant
 Insertion accreta du placenta
Gestion du travail
0 respecter la poche des eaux jusqu’à la dilation complète
0 l’accouchement doit se faire dans milieu

hospitalier en présence d’obstétricien et réanimateur
0 "A bonne dilatation, bon siège". Les critères d’évaluation

de la dilatation sont les mêmes que pour les
présentations céphaliques. d’au moins 1 cm/heure.
- Une mauvaise dilatation assombrit le pronostic pour VB.
Gestion du travail
0 en cas de panne de contraction à la phase d’expulsion
Une
perfusion d’ocytocine est mise en place
0 La péridurale est souhaitable => permet un

meilleur relâchement périnéal et favorise la
réalisation des manœuvres le cas échéant.
0 Les efforts expulsifs sont réalisés uniquement pendant

les contractions utérines=> les différentes parties fœtales
risquent de se désolidariser.
Gestion du travail
0 l’épisiotomie ( mais non systématique )
0 au moment de dégagement du siège : abstention complète

sauf s’il y a une tendance à une rotation du dos en arrière
Gestion du travail
0 L’expulsion qui ne doit pas excéder 30 mn doit être

débutée à dilatation complète avec une présentation sur
le périnée. Une perfusion d’ocytocique est systématique
posée.
Conclusion
0 La présentation du siège reste eutocique quand les
éléments de pronostic ont été évalués avec exactitude et
quand un accoucheur expérimenté est sur place =>
faire naitre des enfants en bon état
0 le recours à la césarienne en cas de doute est

préférable aux manœuvres traumatisantes

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0 Présentation théoriquement eutocique

0 LE SACRUM : est le repère de cette présentation

0 SIEGE DECOMPLETE : ou les membres inferieurs

0 (adaptation du contenu au contenant) et à la

 au niveau du fond utérin: la tête sous forme d’une masse

0 Auscultation: les BCF à coté du dos au dessus de

0 TV: il est peu précis

0 A l’une des extrémités on perçoit les pyramides

0 dans le siège complet on perçoit l’un ou les deux pieds

– Engagement dans un diamètre oblique du D.S

–Le dégagement du siège est

0 Il faut noter que les diamètres à accoucher

0 bi trochantérien (9 cm) puis bi acromial (12 cm

amène le diamètre bi achromial selon un diamètre

0 Dégagement des bras et des

 L’orientation de la tête s’effectue dans le diamètre

 L’engagement se fait en flexion, d’ailleurs en même

- La rotation de l’occiput en avant (OP) est indispensable pour

- Le sous-occiput se fixe sous la symphyse et la tête se fléchit

0 Aplasie angle maxillaire inférieur.

- une pathologie surajoute à la grossesse

0 l’accouchement doit se faire dans milieu

0 "A bonne dilatation, bon siège". Les critères d’évaluation

0 La péridurale est souhaitable => permet un

0 Les efforts expulsifs sont réalisés uniquement pendant

0 l’épisiotomie ( mais non systématique )

0 au moment de dégagement du siège : abstention complète

0 L’expulsion qui ne doit pas excéder 30 mn doit être

0 le recours à la césarienne en cas de doute est

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