LA TUBERCULOSE

Pr H . Derrar
2021 / 2022
La Tuberculose reste toujours un sujet d’actualité

Priorité de santé publique à l’échelle mondiale

Au cours de la dernière décennie, une augmentation du nombre de

cas de tuberculose a été enregistrée dans le monde.

Augmentation globale, mais variable selon les régions et les

populations
Interaction avec le sida (Afrique)
Tuberculose multi résistance (TB-MR)
Ultra résistante(TB-UR): menace sanitaire
Programme national de LAT
 INTRODUCTION
 Maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis

 La plus fréquente = Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch

 Maladie transmissible par voie aérienne: formes pulmonaires ou

laryngées
 HISTORIQUE
Les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois
millions d'années

Etude de marqueurs génétiques: le complexe

tuberculosis actuel aurait 40000 ans, c'est-à-dire qu'il
serait apparu lors des migrations humaines hors d'Afrique
EGYPTE : Pharaon
- L'enfant roi, Toutankhamon, sacré pharaon à
10 ans mourut à 19 ans atteint de la
tuberculose.
- Son tombeau fut retrouvé en 1922, dans la
Vallée des Rois, par H. Carter, archéologue
anglais.
Autopsie d'une momie: tuberculose il y a 2.600 ans

Découverte au début du 19ème siècle, selon une étude parue

dans la revue britannique:
Proceedings of the Royal Society B.
En 1998 le génome complet de Mycobacterium tuberculosis est séquencé
(4000 gènes codant
 Épidémiologie
 La tuberculose fait actuellement partie des dix premières
causes de mortalité dans le monde, malgré l’amélioration
des conditions de vie et le développement des
antibiotiques.

 Il s’agit pourtant d’une maladie évitable et guérissable.

 L’Organisation mondiale de la santé a pour objectif de

l’éradiquer d’ici 2035.

 Dans ce but, les tests de diagnostic sont optimisés.

De nouveaux traitements et vaccins sont également en
cours de développement
 En 2019, 1,2 million d’enfants ont contracté la tuberculose dans le monde..
 Parmi les nouveaux cas de tuberculose enregistrés en 2019,
 87 % sont survenus dans les 30 pays présentant la plus forte charge de la
maladie.
 Deux tiers des cas sont concentrés dans 8 pays, avec l’Inde en tête, suivie de
l’Indonésie, de la Chine, des Philippines, du Pakistan, du Nigéria, du Bangladesh
et de l’Afrique du Sud.
la tuberculose ?
 L’agent pathogène

Propriétés biologiques
 Bacilleimmobile.
 Croissance lente, aérobie stricte.

 Sensible à la chaleur.

 Résiste à l’humidité.

 Alcoolo-Acido Résistance !!!

 Populations bacillaires

A. Extra-cellulaires  Contagion, diffusion

MB. accéléré
B. Intra-cellulaires
BK persistants
C. Intra-extracellulaires  rechutes

MB. ralenti D. BK dormants Rechutes si

défaillance immunit.
Résistances
 Résistance naturelle:

BK sauvages  Mutants
Résistants.
 Résistance primaire.

 Résistance secondaire
 Génome
 En 1998, le génome de M. tuberculosis, et plus spécialement celui de la souche de
référence H73Rv, a été séquencé par Stewart Cole de l’Institut Pasteur en France et
Bart Barrell du centre Sanger au Royaume-Uni .
 compte environ 4 000 gènes et 4 411 529 paires de bases .
 le génome de M. tuberculosis peut être le siège de mutations et ainsi créer des
souches résistantes aux antibiotiques. Dans ce cas, on parle de tuberculose
pharmacorésistante et on distingue la forme multirésistante de la forme ultrarésistante
Quelle est la source de
l'infection tuberculeuse?
 Malades atteints de TB pulmonaire

 Forme commune: pus évacué dans les bronches 

caverne (2 cm de  contient environ 100 M de
bacilles)

 Toux réflexe  gouttelettes infectantes

 Expectoration purulente riche en bacilles: plus de

5000 bacilles par ml
 Examen microscopique direct +++
Comment se transmet le
bacille de la tuberculose?
 Les gouttelettes infectantes se dessèchent dans l’air 
particules infectantes en suspension

 La transmission des bacilles à une personne saine se

fait par voie aérienne

 Risque de contamination:
 Diminué si: aération, ensoleillement
 Augmenté si: densité des particules élevée, et contact étroit
et prolongé
 Comment se transmet le bacille de la
tuberculose?

 Particules inhalés de  < 5  alvéoles

 Conditions favorables  multiplication
 Primo-infection Tuberculeuse:
 Phénomènes inflammatoires
 Immunité
 Réaction d’hypersensibilité retardée
 Comment BK arrive dans
d'autres organes que le poumon?

 Au cours de la PIT: dissémination dans tout

l’organisme
 Foyers secondaires: séreuses, os, foie, reins…
 Réponse immunitaire: guérison spontanée
 Persistance de foyers avec BK «dormants»
 Si défenses immunitaires défaillantes:
réactivation des foyers secondaires
 Comment le BK arrive à créer une
nouvelle source de contamination ?

 formation d'une caverne pulmonaire tuberculeuse

 Réinfection exogène: contage massif

 réactivation endogène de foyers pulmonaires

quiescents: défaillance immunitaire
Quels sont les facteurs de risque pour
l’infection et la maladie?
 Le risque d'infection est favorisé par:
 Contact étroit et prolongé d’un malade
 Logement surpeuplé, mal ventilé, non ensoleillé
 Le passage de l'infection à la maladie est favorisé par:
 Facteurs précédents
 Défaillances immunitaires: malnutrition, infections virales,
corticothérapie prolongée, diabète, trt immunosuppresseur,
infection par le VIH
 Passage non obligatoire: 5 à 10 %
 Pourquoi la tuberculose persiste?

 La pauvreté:
 ressources faibles des familles, des Etats (réduction progressive des
budgets sociaux)
 la précarisation sociale: personnes âgées sans ressources, "sans abri",
réfugiés…

 L'accroissement démographique associée à l'urbanisation

non maîtrisée  ceintures de pauvreté

 Autres: Les migrations humaines, L'épidémie de VIH-SIDA,

Les dysfonctionnements des services de santé
Les modalités diagnostiques
Bactériologie de la Tuberculose
 L’agent pathogène
 Les prélèvements
 L'examen en microscopie directe
 La culture
 Autres
Bactériologie de la Tuberculose
 L’examen bactériologique essentiel pour :
 Le diagnostic de la TB pulmonaire.
 Le suivi évolutif sous traitement.

 Longtemps dominée par les techniques

classiques.

 Depuis 2 décennies, Regain d’intérêt

 Amélioration des méthodes classiques.
 Biologie moléculaire.
 L’agent pathogène
A- Taxonomie: Mycobactéries
 Le complexe Tuberculosis
 Mycobacterium tuberculosis +++.
 Mycobacterium Africanum.
 Mycobacterium Bovis.
 Mycobactéries atypiques
 M. Avium, M. Xenopie, M. Kansasii…..
 Souvent non pathogènes.
 Manifestations cliniques  tuberculose
 Opportunistes (malades Immunodéprimés)
 Pays à faible prévalence tuberculeuse.
Le Mycobacterium tuberculosis cplex est représenté par 08 mycobactéries :

responsables de la tuberculose humaine:

-Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium bovis BCG,
Mycobacterium africanum et Mycobacterium canettii

responsables de tuberculoses animales:

- Mycobacterium caprae, Mycobacterium microti et Mycobacterium pinnipedii :

M. bovis est responsable de la tuberculose chez les bovins et les animaux

domestiques. Elle peut infecter l’homme en cas d’ingestion de lait cru contaminé ou
de contacts avec les animaux malades.

M. africanum est un bacille variant de M. tuberculosis présent en Afrique.

M. Canetti est localisée dans la corne de l’Afrique
 Prélèvements

L’identification des BAAR dépend de :

 La qualité du recueil.
 Répétition.
 Prélèvement avant ttt anti bacillaire.
 Conservation à +4°C
 Prélèvements
Localisation pulmonaire :
 Expectoration, le matin à jeun
 3 jours de suite.
 Flacons propres, fermeture étanche.
 Sécrétions bronchiques # salive
 Sinon : Tubage gastrique
Expectoration induite.
Fibro aspiration
 Prélèvements

Localisation extra-pulmonaire

 Liquide d’épanchement des séreuses.

 LCR, urine, pus …
 Prélèvements biopsiques.
 Asepsie rigoureuse.
Examen microscopique
Coloration de Ziehl Nielsen
 Action de fuchine phéniquée.
 Décoloration à l’acide et à l’alcool.
 Recoloration au bleu de méthylène.

 Bacilles rouges sur fond bleu.

Coloration à l’auramine.
 Colorant fluorescent.
 Lecture rapide (60 exm/J VS 15).
 Sensibilité 
Examen microscopique
Résultats
 Résultats quantitatifs.
 Technique peu coûteuse et rapide.
 BAAR et non pas M.tuberculosis
 Sensibilité  : > 104 bacilles/ml.

70 à 80%  f.excavées.
15 à 20%  f.infiltratives.
 TEP : Pauci-bacillaires.
 La culture

 Prélèvements.
 Homogénéisation et décontamination.
 Culture sur milieu de löwenstein Jensen.
 Tubes incubés à 37°C.
 La pousse des colonies est lente  4 Sem
 La culture
Identification d’espèce
 Différenciation entre bacille tuberculeux et
mycobactéries atypiques.
 Différenciation entre bacilles tuberculeux.

Tests de sensibilité
 Tests délicats
 Analyse de la teneur en mutants résistants.
 Résultats tardifs.
 Indications limitées.
 Autres méthodes

 Réspirométrie radiométrique : BACTEC

 Chromatographie en phase gazeuse –
spectrométrie de masse.
 Méthodes génétiques
 Méthodes sérologiques : ELISA
Les tests de détection d’interferon gamma
(TDIG)
 Identification de M. tuberculosis par
méthodes génotypiques :
 Les techniques biochimiques étant très fastidieuses et a haut
risque de contamination

 pour le manipulateur, la plupart des laboratoires utilisent donc les

techniques moléculaires par hybridation des sondes nucléiques
(Accuprobe R, InnoLipaR, Hain R) pour l’identification des
espèces de mycobactéries a partir des cultures positives.
 A retenir
L’examen direct: la CLE du Diagnostic
 La méthode la plus rapide et la moins coûteuse, pour la
détection des tuberculeux les plus contagieux.
 La sensibilité est ,si multiplication des prélèvements.
La culture: la méthode de REFERENCE pour le
diagnostic de certitude
 Plus sensible, que l’ examen direct
 Indispensable pour l’identification et l’antibiogramme
 Délais retardés
Les techniques récentes:
 PEU DE PLACE en pratique courante
Les modalités diagnostiques
 LA PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE
Tuberculose-PIT Clinique Parfois…. Présence de signes cliniques
discrets (simple fatigue, anorexie) ou bruyants (fièvre, érythème
noueux) Souvent …rien
1) PI Latente 90%
2) PI Patente 10%
 
 A/ PI Latente : virage tuberculinique seul sans manifestations
cliniques ni radiologiques En pratique : IDR positive si le diamètre
transversal de l’induration est :
- supérieur ou égal à 10mm chez l’enfant vacciné par le BCG
- supérieur ou égal à 15 mm chez l’enfant non vacciné
 Traitement préventif
Systématique chez les enfants âgés de moins de 5 ans et les personnes séro-positives au VIH en
contact avec une personne ayant une TB pulmonaire confirmée (après avoir éliminé une TB
maladie)
 Dépistage de L'ITL
 Chez les enfants âgés de plus de 5 ans, les adolescents et les adultes ayant un contact
familial avec une personne ayant une tuberculose pulmonaire confirmée (le dépistage se
fait par IDR ou Quantiféron) après avoir éliminé une TB maladie (Tableau n° 11).
 Avant de débuter un traitement par les anti-TNF, le dépistage se fait par Quantiféron
et IDR (le test Quantiféron doit être pratiqué avant l’IDR), après avoir éliminé une TB maladie.
 Schéma
 Le traitement préventif associe une bithérapie (la forme combinée est recommandée de
première intention surtout chez les enfants) pendant 3 mois (3HR) :
 Isoniazide : 10mg/Kg/j chez l’enfant, 3-5 mg/Kg/j chez l’adulte (sans dépasser 300mg/j)
 Rifampicine (15-20mg/Kg/j) chez l’enfant et 10mg/Kg /j chez l’adulte (sans dépasser
600mg/j)
 L'isoniazide seul pendant 6 mois (6H) est utilisé en cas de contre-indication à la bithérapie
(demander éventuellement avis spécialisé).
 B/PIT Patente : (inhalation massive et prolongée de BK et/ ou une
immunodépression):
Sur le plan Clinique:
• Des signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement et une fièvre.
• Des signes respiratoires : toux, douleur thoracique, dyspnée.
• Des signes digestifs : diarrhée avec fièvre élevée, AEG et une Splénomégalie :
typhobacillose de Landouzy.
• Des manifestations cutanées : érythème noueux qui évolue en poussées
successive en 3 à 5 semaines.
• Des manifestations oculaires : kératoconjonctivite.
Sur le plan radiologique :
• Image typique : « complexe primaire » : chancre d’inoculation avec un nodule
parenchymateux de moins de 1 cm de diamètre (champ pulmonaire droit+++)
et une ADP médiastinale satellite (hile droit+++)
• Autres images : - Chancres d’inoculation multiples - Opacités segmentaires bien
systématisées (atélectasie) - Calcification du nodule parenchymateux et /ou de
l’ADP satellite ultérieurement
Sur le plan biologique : virage tuberculinique franchement positive ou
phlycténulaire
Diagnostic différentiel :

 Devant les signes cliniques :

• - les viroses. • - La fièvre typhoïde. • - L’érythème
noueux au cours de la sarcoïdose et la streptococcie.

 Devant les ADP médiastinales:

- La sarcoïdose. • - LMH et LMNH. • - ADPs
métastaEques. • - un corps étranger intra
bronchique
Traitement :
 Buts : - stérilisation des foyers - éviter les complications
 Moyens : - traitement antituberculeux - corticothérapie –
kinésithérapie
Indications :
 TRT antituberculeux :

PIT latente: chimio prophylaxie si enfant moins de 5 ans et IDR à

la tuberculine positive
(06 mois d’isoniazide « H »)
 
PI patente : 2RHZE/4RH : avec opacité pulmonaire
2RHZ/4RH : sans opacité pulmonaire
 2.Corticothérapie : si trouble de la ventilation 1mg/Kg/j chez
l’enfant pendant 4 à 6 semaines. 3.Kinésithérapie : si trouble de
la ventilation
Prévention :

 1. Vaccination BCG : Vaccin bactérien vivant non

virulent « atténué » :
 - Systématique à la naissance en Algérie
 - Protection des formes graves
 - Protection durable 7-10 ans
 2. Le TRT précoce des malades bacillifères.
Conclusion:

 - la PIT est une maladie souvent asymptomatique mais pas

toujours bénigne.

 - la dissémination du BK durant la phase antiallergique

représente toute la gravité de cette affection.

 - Le risque de passage de l’infection à la maladie exige une

surveillance stricte des patients asymptomatiques.

 - Dépister les malades cracheurs du BK et les traiter

représente la meilleure mesure de prévention.
 la Tuberculose pulmonaire
Circonstances de découverte
 Signes généraux: insidieux
 Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
 Fièvre et sueurs nocturnes

 Signes fonctionnels respiratoires:

 Toux sèche, ou grasse avec des
expectorations mucopurulentes ou purulentes
 Dyspnée, douleur thoracique
 Hémoptysie
 Diagnostic de la
Tuberculose pulmonaire

Circonstances de découverte
 Signes extra respiratoires
 Détresse respiratoire
 Découverte systématique
 À l’occasion d’un dépistage actif
 Diagnostic de la
Tuberculose pulmonaire
L’anamnèse
 Caractère subaigu……
subaigu parfois brutal
 Notion de contage
 Notion de traitement anti-bacillaire
antérieur
 Facteurs de risque
 Notion de vaccination
 Diagnostic de la
Tuberculose pulmonaire
L’examen physique
 Normal, râles bronchiques, ou sous
crépitants…Aucun caractère spécifique
 Recherche de localisations extra
pulmonaires (ganglions périphériques,
plèvre…
Des symptômes respiratoires, qui durent
depuis plus de quinze jours et qui ne
cèdent pas à un traitement symptomatique,
doivent faire évoquer la TB pulmonaire.
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de présomption
La Radiographie thoracique
 Opacités nodulaires ciconscrites
 Opacités infiltratives ou en nappe:
contours irréguliers, dégradés en
périphérie, de taille variable
 Opacités excavées ou cavernes: clarté
à paroi épaisse, avec un prolongement
linéaire vers le hile
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de présomption

La Radiographie thoracique
 Lésions évoquant une Primo-infection
 Le chancre d’inoculation
 Adénopathie médiastinale satellite
 Adénopathie + trouble de ventilation
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de présomption
La Radiographie thoracique
 Les lésions peuvent être associées
 Uni ou bilatérales
 Siége variable (Lobe sup, Nelson)
 Tendance à l’aggravation: Confluence,
extension, excavation
 Au stade avancé: lésions de fibrose et de
destructions du parenchyme pulmonaire, avec
déformation de la silhouette médiast.
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

A retenir
i f i q u e
 Ces images permettent seulement
s p é c de
c
suspecter l'existencet è r e
d'une tuberculose
c a r a
u c u n
pulmonaire, sans la prouver, et peuvent
A
relever de causes diverses
 Devant toute image évocatrice de tuberculose
active ou séquellaire, des examens bactério.
répétés doivent être demandés.
 Devant des images cavitaires avec des
examens bactériologiques négatifs, un
diagnostic autre que la TB doit être évoqué.
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de présomption

Autres examens complémentaires

ér êt
IDR à la tuberculine: peu d’intérêt sauf chez


d ’in t
p a s
l’enfant (virage tuberculinique ou ascension)
 Vitesse de o
u u
sédimentation
P e
 Numération Formule sanguine
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de certitude
 Il est
Le nécessaire
diagnostic de recueillir
de certitude 3
n'est apporté que
échantillons
par l'examen d'expectoration
bactério. des expectorations
(examen
 Si l'examen direct
direct et/ou
est culture)
négatif et que les
signes de suspicion persistent, il faut
prévoir
 Une antibiothérapie non spécifique
 une 2ème série après 2 semaines
 Prévoir culture, tubage, fibro-aspiration…
Critères de diagnostic de Tuberculose
pulmonaire à frottis + (TPM+)
 Au moins deux frottis positifs sur 3
échantillons d'expectoration, ou
 Un frottis positif et des images
radiographiques anormales compatibles
avec le Dg de TB pulm. évolutive, ou
 Un frottis positif et une culture positive
 Cas particulier
l é g ère
i t à la
Tuberculose pulmonaire s ê tàr e f a
frottis- (TPM0)
o i t p a
 3 frottis n e d
n os tinégatifs
c et 1 ou ++ cultures t
e di ag a ti e n
L négatives Ou e r l e p
d r es s r
c e , a
nséries de ifrottis p o u
e négatifs à
 Au moins éf ér e
2 c a l i s t
De pr d e c i n s p é
l a n
15jours
à u n d’intervalle,
m é
n t et
d e des
b i anomalies
l é m e
comp
radiographiques durables compatibles t a n t i
i t e m en
avec une tuberculose s d e t évolutive
ra
e
et non
u t p a p r e u v
améliorées
t s u rtopar une ir e d é
antibiothérapie
’ non
E aci l l a
b
spécifique d’au moins une semaine.
 Dépistage chez les consultants suspects au niveau
du Centre de Santé Toux plus de 15 jours

3 examens bactériologiques
1 ère Radiographie thoracique

Deux ou trois
Un BK positif Trois BK négatifs
BK positifs

Avec lésions Pas de lésions

radiologiques + radiologiques ni Traitement non
Signes cliniques Signes cliniques
spécifique

Et

TB 2 BK positifs
Refaire
3 BK

Traitement
anti-TB

Pas d’amélioration Amélioration

Référer au Non TB
CDTMR
CONCLUSION

 La tuberculose est un problème de santé publique

 La localisation pulmonaire bacillifères est la seule source de
contamination
 Le diagnostic de TPC doit être évoquer devant une
symptomatologie respiratoire chronique
 Le diagnostic de certitude de la TPC est bactériologique
 La chimiothérapie antituberculeuse standardisé est le
moyen le plus adéquat pour lutter contre la propagation de
la maladie