Exploration de la

fonction rénale
Université Djilali Liabes
Faculté de médecine
Département de pharmacie
4éme année (2015/2016)
Plan du cours
Introduction 1. Examens biochimiques urinaires
I. Généralités I. Exploration fonctionnelle rénale
A. Rappel anatomique spécialisée
B. Rappel physiologique A. Mesure de la filtration
C. Rôles du rein glomérulaire
II. Exploration biologique statique B. Exploration des fonctions
tubulaires
A. Les examens sanguins
B. Les examens urinaires II. Pathologies
1. Examen macroscopique A. Insuffisance rénale aigue
2. Examen par bandelette B. Insuffisance rénale chronique
3. Diurèse C. Syndrome néphrotique
D. Syndrome néphritique aigue
Introduction
• L'homéostasie du milieu intérieur est en majeure partie assurée par le
rein, grâce à la disposition particulière et au fonctionnement intégré des
unités fonctionnelles élémentaires le composant, les néphrons.
I. Généralités
A. Rappel anatomique
B. Rappel physiologique
C. Rôles du rein
A.Rappel anatomique
B. Rappel physiologique
• Filtration glomérulaire : forme l’urine primitive ; la majorité des
protéines ne passent pas .
• Réabsorption et sécrétion tubulaire : forme l’urine terminale
▫ Réabsorption d’eau, Na+, HCO3- et nutriments (glucose , AA , Vitamines …)
▫ Sécrétion de déchets et médicaments (NH4+,potassium en excès, H+…)
C. Rôles du rein
• Équilibrer le bilan en ions et de l’eau dans l’organisme
▫ = adapter les sorties urinaires aux entrées digestives en fonction des besoins de
l’organisme
• Éliminer les produits du métabolisme cellulaire
▫ = élimination de déchets : urée, protons, acide urique...
• Élimination de substances exogènes : médicaments…
• Néoglucogénèse
▫ (20% en cas de jeûne)
• Production d’hormones : rénine, l'érythropoïétine , le calcitriol (1,25 (OH)2
vitamine D)
II. Exploration biologique statique
A. Les examens sanguins
B. Les examens urinaires
A.Les examens sanguins
1. Créatininémie
2. Urée plasmatique
3. Ionogramme plasmatique
1)Créatininémie
• La détermination de la créatininémie reste actuellement le test le plus
largement utilisé pour apprécier la fonction rénale puisque sa valeur
est le reflet du débit de filtration glomérulaire.
• Pour un individu donné, sa production est constante, sa concentration
plasmatique ne dépend que de son élimination rénale et de sa masse
musculaire. Les valeurs normales varient en fonction de l'âge et du sexe.
1)Créatininémie
a. Méthode de dosage :
Réaction de Jaffé : colorimétrique à 500 nm
• Créatinine +NaOH + acide picrique  coloration jaune orange
1)Créatininémie
b. Valeurs normales :
• Homme : 7 à 13 mg/L = 60 à 115 umol/L
• Femme : 5 à 12 mg/L = 45 à 105 umol/L
1)Créatininémie
c. Variation physiologique :
• en fonction de la masse musculaire, alimentation (type d’alimentation),
âge, ethnie.
2)Urée plasmatique
• L'urée, terme ultime du catabolisme azoté, est complètement filtrée par
le glomérule et réabsorbée partiellement au niveau tubulaire
• Sa détermination est associée le plus souvent au dosage de la
créatininémie, car une augmentation de l’urée plasmatique ne
témoigne pas spécifiquement d’une atteinte rénale. En effet, sa
concentration dépend non seulement de la fonction rénale, mais aussi
de la diurèse, des apports azotés alimentaires et du catabolisme
protidique endogène
2)Urée plasmatique
a. Méthode de dosage :
Méthode spectrophotométrique à l’uréase à 340 nm
2)Urée plasmatique
b. Valeur normale :
• 3 à 8,33 mmol/l = 0.18 à 0.50 g/l
3)Ionogramme plasmatique
• La détermination des ions Na+, K+, Cl- et HCO3- est indispensable pour
apprécier l’équilibre hydro électrolytique ainsi assurer la surveillance
d'une insuffisance rénale
• L'interprétation de l'ionogramme doit prendre en compte plusieurs
éléments :
a. La natrémie : Na+
b. La kaliémie : K+
c. Le taux de bicarbonates : HCO3-
d. Calcémie et phosphorémie
a) La natrémie
• V.N : 135 à 145 meq/L
• Renseigne non seulement sur la concentration en sodium mais aussi sur
l'osmolalité plasmatique, puisque dans le plasma, les sels de sodium
sont responsables de la quasi-totalité de l'osmolalité.
• L'osmolalité peut être estimée par calcul à l'aide de la formule suivante :

• [(Na + K) x 2] + [urée] + [ glucose] (mosmol/L)

b)La kaliémie
• V.N : 3.5 à 5 meq//L
• Doit être interprétée en fonction du bilan potassique de l'équilibre
acidobasique. L’hyperkaliémie est le désordre électrolytique principal de
l’insuffisance rénale aigüe et reflète l’impossibilité du rein à excréter le
potassium.
• A partir de 6.5 mmol/l, le pronostic vital est en jeu. Le potassium
provient à la fois d’une destruction cellulaire et d’une sortie
intracellulaire sous l’influence de l’acidose.
c) Le taux de bicarbonates
• V.N : 28 meq/L
• Renseigne sur les désordres acido-basiques, une concentration abaissée
étant en néphrologie, la conséquence d'une acidose métabolique
d)Calcémie et phosphorémie
• V.N :
Calcémie : 2.2 à 2.6 mmol/L
Phosphorémie : 0.8 à 1.5 mmol/L
• Au cours de l'insuffisance rénale chronique, les désordres du métabolisme
phosphocalcique sont constants et les déterminations de la calcémie et de
la phosphorémie seront effectuées de manière systématique pour
apprécier l'état osseux et l'activité des glandes parathyroïdes
• Biologiquement au cours de l’insuffisance rénale chronique, la calcémie est
habituellement basse, la phosphorémie est élevée et les phosphatases
alcalines sont augmentées.
B. Les examens urinaires
1. Examen macroscopique
2. Examen par bandelette
3. Diurèse
4. Examens biochimiques urinaires
a. Ionogramme urinaire
b. Créatininurie
c. Urée et acide urique
d. Calciurie
e. Protéinurie
1)Examen macroscopique
• Normalement les urines sont parfaitement limpides. Des urines
anormalement colorées doivent faire penser à une hématurie, une
hémoglobinurie, une myoglobinurie ou bien la prise d'aliments ou de
médicaments colorant anormalement les urines
2)Examen par bandelette :
• Donne des résultats semi-quantitatifs
3)Diurèse
• Chez un adulte normal, le volume d’urine émis par 24 h oscille entre
0.75 l et 2 l.
• Une diurèse normale ne permet nullement de considérer la fonction
rénale comme normale, l’excrétion de l’eau pouvant être conservée
alors que la filtration glomérulaire est très diminuée.
▫ Pour des volumes supérieurs à 2.5 l / 24 h, on parle de polyurie
▫ Inversement, pour des volumes inférieurs à 0.6 l / 24 h, on parle d’oligurie,
l’anurie caractérisant des volumes inférieurs à 0.1 l / 24 h.
4)Examens biochimiques urinaires
• Tous les examens biochimiques de routine doivent être, dans la mesure
du possible, effectués sur les urines de 24 h. Dans certains cas
particuliers (réanimation), les dosages peuvent être réalisés sur un
échantillon d’urines de 2L .
a) Ionogramme urinaire
• Le plus souvent, l’ionogramme urinaire se réduit à la seule
détermination du sodium et du potassium.
• La natiurèse et la kaliurèse sont liées aux concentrations plasmatiques
de sodium et de potassium, à l'importance de la diurèse et aux apports
alimentaires. Aussi, il est indispensable de bien connaître l'état clinique
du patient, son degré d'hydratation et d'interpréter les résultats en
fonction des résultats du ionogramme plasmatique.
• Le rapport Na/K urinaire est normalement supérieur à 1.
b)Créatininurie
• Elle permet la mesure de la clairance de la créatinine. Sa détermination
s'effectue en général sur les urines des 24 h
c) Urée et acide urique
• Le dosage de ces deux paramètres renseigne sur les apports
alimentaires en protéines et sur l'importance du catabolisme endogène.
L'urée urinaire témoigne également du pouvoir de concentration du
rein.
d)Calciurie
• Elle dépend de l'apport alimentaire en calcium, Sa détermination en
néphrologie s'effectue essentiellement dans le cadre de l'exploration du
risque de lithiase rénale et dans l'acidose tubulaire distale dans
lesquelles la calciurie est augmentée ainsi que dans les troubles
secondaires à une atteinte rénale
e) Protéinurie
• La protéinurie est la plus fréquente des anomalies urinaires, voire parfois le seul
signe d’une atteinte rénale.
• La protéinurie physiologique varie de 20 à 100 mg/24 h ; elle est composée pour
30 % d’albumine et 70 % de globulines et échappe habituellement aux méthodes
classiques de détection. La protéinurie est dite pathologique lorsqu'elle est
supérieure à 150 mg /24 h et qu'elle possède un caractère permanent et qui
peuvent être classées en quatre groupes distincts :
i. Protéinuries d'origine glomérulaire
ii. Protéinuries d’origine tubulaire
iii. Protéinuries monoclonales ou pré rénales ou de surcharge
iv. La pauci albuminurie (micro albuminurie)
i. Protéinuries d'origine glomérulaire
• Ce sont les plus fréquentes (90 % des cas).
• Elles sont liées à une altération de la membrane basale glomérulaire.
• La protéinurie, en général massive (> 3 g/24 h) peut être
▫ soit sélective (l’albumine représente à elle seule plus de 80 % de la
protéinurie) correspondant dans ce cas à des lésions glomérulaires peu
importantes et réversibles sous traitement,
▫ soit non sélective lorsque toutes les fractions protéiques du plasma sont
présentes dans les urines. L’atteinte glomérulaire est alors plus sérieuse et
souvent irréversible.
ii. Protéinuries d’origine tubulaire
• Elles contiennent essentiellement des globulines de faible poids
moléculaire (b 2 micro globuline, lysozyme, chaînes légères) associées à
10 à 20% d’albumine et traduisent un défaut de réabsorption des
protéines dû à des lésions tubulaires.
iii. Protéinuries monoclonales ou pré rénales
• La plus fréquente est la protéine de Bence Jones témoignant d’une
gammapathie (syndromes myéloprolifératifs).
iv.La pauci albuminurie (micro albuminurie)
• Se définit comme l’excrétion accrue d’albumine isolée comprise entre 30
et 300 mg/24 h
• Mésurée par des méthodes immunologiques
• Elle est un marqueur prédictif de l’apparition de certaines
néphropathies, notamment chez le diabétique
III. Exploration fonctionnelle rénale spécialisée :
A. Mesure de la filtration glomérulaire
B. Exploration des fonctions tubulaires
A. Mesure de la filtration glomérulaire
• Cette mesure fait intervenir la notion de clairance d'une substance
éliminée par le rein qui se définit comme le volume de plasma
totalement épuré de cette substance par minute.
• Clairance = U x V / P
• Où U et P représentent respectivement la concentration urinaire et
plasmatique de la substance, et V le débit urinaire exprimé en ml / min.
• La méthode de référence reste la clairance de l'inuline, substance
exogène librement filtrée au niveau du glomérule, et n’est pas
réabsorbée, mais le protocole est de réalisation est long et délicat
• En pratique courante, la mesure de la filtration glomérulaire par la
clairance de la créatinine reste l'examen fonctionnel de base.
• La valeur normale de la clairance de la créatinine est de
110 ± 20 ml/min pour les femmes
et de 130 ± 20 ml/min pour les hommes, rapportée à une surface
corporelle de 1.73 m2.
Formules pour l’estimation de la clairance à la créatinine sans la créatininurie
des 24h :
• Formule de Cockcroft & Gault :

CLcr : L'estimation de la clairance de Cette formule n'est pas applicable chez les patients
la créatinine en ml/min ; suivants :
[Cr] : La créatininémie en µmol/l Enfant ;
Âge : L'âge en année ; Patient obèse ;
Femme enceinte ;
Poids : la masse corporelle en kg ; Âge supérieur à 65 ans ;
k : coefficient qui vaut 1,23 chez Et pendant toute pathologie aiguë en général (donc
l'homme et 1,04 chez la femme inutile en cas d’Insuffisance rénale aiguë).
• D’autres formules sont utilisées lorsque celle de Cockroft et Gault n’est
pas applicable surtout en pédiatrie, ex ; MDRD, Shwartz .
http://www.sfndt.org/sn/eservice/calcul/eDFG.htm
• Dans tous les cas, la mesure de la clairance doit être rapportée à la
surface corporelle de référence (1.73 m2) , la formule utilisée est :
▫ Cl. corrigée = Cl. mesurée x 1.73 / Surface calculée
• La mesure de la clairance de la créatinine, malgré ses limites, reste un
examen couramment pratiqué pour déterminer le degré de
l’insuffisance rénale chronique (IRC).
B. Exploration des fonctions tubulaires
1. Elimination de l'eau et étude de la fonction de concentration – dilution
2. Exploration du contrôle rénal de l'équilibre acido-basique
3. La réabsorption du glucose
1. Elimination de l'eau et étude de la fonction de concentration
– dilution
a. Osmolalité urinaire :
• (mOsm/kg) = Urée (mmol/l) + [(Na + K) x 2] (mmol/l)
• En absence de glycosurie. Elle est habituellement comprise entre 600 et
800 mOsm/kg en régime alimentaire normal.
b. Clairance osmolaire :
Les mesures de l’osmolalité sanguine et urinaire permettent de calculer la
clairance osmolaire selon la formule :
• Cl. Osm (ml/min) = U (Osm) x V / P (Osm)
• Elle est de 2 à 3 ml/min chez l'adulte sain, soumis à un régime
alimentaire normal.
c. La clairance de l'eau libre :
• Se définit comme la quantité d’eau théorique qu’il faut ajouter ou
retrancher à l’urine pour que son osmolalité soit égale à celle du plasma
:
• C H2O (ml/min) = V - Cl.Osm
• La clairance de l'eau libre varie de -5 à 15 ml/min.
2. Exploration du contrôle rénal de l'équilibre acido-basique:

a. Etude du pouvoir d'acidification spontanée -pH urinaire

• Sa détermination doit être effectuée sur des urines fraîchement
recueillies et sur des mictions fractionnées au cours du nycthémère).
Chez le sujet normal, le pH urinaire varie de 4.6 à 7.8.
b. Ammoniurie
• Le dosage doit être effectué sur les urines des 24 heures. La valeur
normale chez l'adulte est de l'ordre de 40 mmol/24 h.
• L'excrétion rénale d'ions H+ sous forme d'ammoniurie est favorisée par
l'abaissement du pH urinaire et par une augmentation du débit urinaire.
c. Bicarbonates urinaires
• L'urine normale n'en contient pas puisque les bicarbonates filtrés, à
l'état physiologique, sont pratiquement entièrement réabsorbés au
niveau tubulaire.
• Pour des concentrations plasmatiques supérieures à 27 mmol/l,
considérées comme un seuil, les bicarbonates filtrés en excès sont
éliminés dans les urines.
3. La réabsorption du glucose
• Chez un individu normal, le glucose filtré est réabsorbé en totalité par le
tube proximal. Cette réabsorption est limitée par un taux maximal de
réabsorption de l'ordre de 350 mg/mn .
• Si la glycémie s'élève et devient supérieure à 10 mmol/L (1,8 g/L) , il
apparaît une glycosurie
IV. Pathologies
A. Insuffisance rénale aigue
B. Insuffisance rénale chronique
C. Syndrome néphrotique
D. Syndrome néphritique aigue
A. Insuffisance rénale aigue
• Altération rapide et habituellement réversible de la fonction rénale, à
l'origine de l'accumulation de déchets azotés et de la diminution des
fonctions excrétrices du rein
1. Diagnostic de l’IRA :
• Clinique : anurie (pas toujours)
• Biologie :
▫ Rétention azotée : augmentation de l’urée, créatinine, acide urique
plasmatique
2. Conséquences de l’IRA
Rétention azotée • Elévation récente et brutale de la créatininémie
• Elévation récente et brutale de l'urémie
• Augmentation asymptomatique de l'uricémie
Désordres hydriques • Le plus souvent, hyperhydratation globale (HIC + HEC)

Désordres électrolytiques • Hyperkaliémie due à l'IR, acidose  troubles cardiaques

• Hyponatrémie et hypochlorémie
• Hypoprotidémie

Désordres acidobasiques • Acidose métabolique : incapacité du rein à éliminer les ions H+ et

à réabsorber les HCO3-
Désordres hématologiques Non présents en phase initiale d'IRA, sauf en cas d'hémorragie
ou d'hémolyse associée
• Anémie normochrome normocytaire arégénérative
• Hyperleucocytose fréquente
3. Etiologie de l’IRA :
a. IRA fonctionnelle
• Diminution du DFG secondaire à un trouble circulatoire (la + fréquente)
les reins sont normaux
b. IRA organique ou parenchymateuse
• Atteinte du parenchyme rénal
▫ Nécrose tubulaire aigue
▫ Néphropathie vasculaire
▫ Néphropathie glomérulaire
▫ Néphropathie interstitielle aigue
4. Diagnostic différentiel entre IRA fonctionnelle et IRA
organique
Signes IRAF (urine riche en IRAO
déchets)
Osmolarité urinaire mosm/L >500 <350
UNa+/UK+ <1 >1
Uurée/Purée >10 <10
Ucréat/Pcréat >30 <30
B. Insuffisance rénale chronique :
• Dégradation progressive et irréversible de la fonction rénale, secondaire
à des lésions du parenchyme rénal (IR>3 mois).
1. Diagnostic
• Diminution de la clairance de la créatinine
• Augmentation de la créatininémie
• Augmentation de l’urémie
• Diminution de la taille des reins
2. Etiologie de L’IRC :
les principales causes sont :
• L’HTA et diabète
3. Stades de l’IRC
En fonction du DFG :
DFG (ml/min/1,73m²) Stades ANAES (France) Stades NKY Description
> 90   1 DFG normal
Insuffisance rénale Atteinte rénale avec DFG
60 à 90 2
débutante légèrement diminué
Atteinte rénale avec
30 à 60 Insuffisance rénale modérée 3
diminution modérée du DFG
Atteinte rénale avec
15 à 30 Insuffisance rénale sévère 4
diminution sévère du DFG
< 15 Insuffisance rénale terminale 5 Défaillance rénale
4. Traitement
Ne permet pas de guérison mais de ralentir l’évolution :
• I.E.C et mesure hygiéno-diététiques (éviter le sel)
• Au stade terminale : dialyse et transplantation rénale
C. Syndrome néphrotique
• Syndrome purement biologique due à une augmentation de la
perméabilité de la membrane glomérulaire (capillaires glomérulaires )
C. Syndrome néphrotique
1. Diagnostic
• Clinique : œdème non douloureux et prise de poids
• Biologie :
▫ Protéinurie > 3g/24h
▫ Hypo protidémie < 60g/L
▫ Hypo albuminémie < 30g/L
▫ Biopsie pour confirmer le DC
2. Etiologie
• Amylose : maladie rare qui se caractérise par la présence de dépôts de
protéines insolubles dans les tissus
• Sd néphrotique idiopathique de l’enfant
• LED : lupus érythémateux disséminé : maladie systémique auto-immune
chronique touchant les tissus conjonctifs
• Néphropathie diabétique
D. Syndrome néphritique aigue
• D’apparition brutale causée par l’inflammation des glomérules
1. Diagnostic
• Protéinurie < 3g /24h
• Hématurie
• Œdème
• HTA
• I.R.A (oligurie)
2. Etiologie :
• Infections
• L.E.D