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Exploration de la
corticosurrénale Université Djilali Liabes Faculté de médecine Département de pharmacie 4éme année (2015/2016) Plan du cours I. Rappel anatomo-histologique A. Pathologies ▫ La zone corticale ou corticosurrénale I. La fonction minéralocortïcoide ▫ La zone médullaire ou médullo- A. Métabolisme de l’aldostérone surrénale B. Exploration biologique de la II. Métabolisme des hormones médullosurrénale cortico-surrénaliennes C. Pathologies A. Biosynthèse des hormones II. Les androgènes surrénaliens cortico-surrénaliennes A. Métabolisme B. Catabolisme des hormones B. Exploration biologique cortico-surrénaliennes C. Pathologies III. La fonction glucocorticoïde A. Métabolisme du cortisol B. Exploration biologique de la I. Rappel anatomo-histologique • Les glandes surrénales sont au nombre de deux, elles sont situées chacune au voisinage du pôle supérieur du rein correspondant. • Leurs dimensions moyennes sont de 3 cm de haut, 2 cm de large, 1 cm d'épaisseur, leur poids de 4 à 6 g, leur consistance molle, leur coloration jaune chamois. A la coupe, les surrénales se montrent constituées de deux zones absolument différentes, différence qui se retrouve dans leur fonction. • La zone corticale ou corticosurrénale • La zone médullaire ou médullosurrénale La zone corticale ou corticosurrénale • Elle provient du mésoderme • Située à la périphérie de la glande, de coloration jaune. Elle est formée de trois couches superposées de cellules glandulaires; ces trois couches de cellules portent les noms de zones : ▫ Glomérulée, ▫ Fasciculée ▫ Réticulée. La zone corticale ou corticosurrénale • Le cortex surrénalien sécrète des stéroïdes (qui dérivent du cholestérol), subdivisé en 3 classes : ▫ Glucocorticoïdes (cortisol) : stéroïdes à 21atomes de carbone. (Zone fasciculée) ▫ Minéralocorticoïdes (aldostérone) : stéroïdes à 21atomes de carbone. (Zone glomérulée) ▫ Les androgènes surrénaliens (DHEA.S sulfate de dehydroépiandrostérone, DHEA, androstènedione, Testostérone) : stéroïdes à 19atomes de carbone. (Zone réticulée) La zone médullaire ou médullosurrénale • Elle provient du neurectoderme, d'aspect brun-rouge occupe le centre de la glande. • Fonction principale = sécrétion des catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine). • Constituée de nid et de travées de cellules (phéochromocytes et cellules chromaffines). II. Métabolisme des hormones cortico-surrénaliennes A. Biosynthèse des hormones cortico-surrénaliennes • Origine : Cholestérol (apporté par l’alimentation et/ou biosynthèse par le foie) • La réaction qui permet la production des hormones cortico- surrénaliennes est une suite d’oxydation, d’isomérisation et de coupure de carbone. Synthèse des corticostéroïdes, des androgènes surrénaliens et des minéralocorticoides B. Catabolisme des hormones cortico-surrénaliennes 1. Cortisol : • Au niveau du foie , subit des réductions (perte d’activité) ▫ Sulfo ou glucuronoconjugués ▫ Di, tetra et hexahydrogénés puis conjugués • Elimination urinaire (CLU cortisol libre urinaire) • Tout ses dérivés conservent une chaine latérale caractéristique des glucocorticoïdes : 17OH stéroïdes ( cortisol, cortisone, 11désoxycortisol et leurs dérivés di, tétra et héxahydrogénés) 2. Aldostérone : • Au niveau du foie : Glucuronoconjugaison • Elimination urinaire 3. Androgènes : • Au niveau du foie : Sulfo ou glucoronoconjugaison • Elimination urinaire III. La fonction glucocorticoïde • Métabolisme du cortisol A. Métabolisme du cortisol • Du point de vue physiologique, le cortisol (hydrocortisone) est le glucocorticoïde le plus puissant. • C’est aussi le corticoïde sécrété en plus grande quantité 1. Sécrétion : • à 8 heures : 220 - 600 nmol/L (100 - 250 µg/L); • à minuit : 40 - 190 nmol/L (20 - 70 µg/L); • rythme nycthéméral 2. Transport plasmatique : • sous forme libre active (5-10%) • ou bien Liée à la CBG « Transcortine ou Cortisol Binding Protein » (70- 80%) • ou lié à l’albumine (10-20%) 3. Régulation : • Le cortisol est sécrété par la CS suite à une stimulation de celle-ci par l’ACTH antéhypophysaire qui est elle-même sécrétée par l’antéhypophyse à la suite de sa stimulation par la CRH ou CRF hypothalamique dont la sécrétion est gouvernée par le cortex cérébral recevant des stimuli (stress, rythme circadien). • L’hypercortisolémie inhibe l’action de l’ACTH et du CRH par feedback négatif 4. Effets du Cortisol • Métabolisme glucidique : hormone hyperglycémiante (activation de la néoglucogenèse hépatique) • Métabolisme protéique : augmentation du catabolisme protéique (touche principalement les muscles, la peau et les os) • Métabolisme lipidique : hyperlipémiante par inhibition de la lipolyse et activation de la lipogenèse • Amino-acidémie et hyperurémie : par inhibition de la pénétration intracellulaire des AA • Action anti-inflammatoire et rôle immunosuppresseur • Effet minéralo-corticoïde mineur B. Exploration biologique de la corticosurrénale 1. Statique : • Cortisol plasmatique (lié + libre), par GC/MS ▫ VN = 220-600 nmol/l à 8h ou VN < 280 nmol/l à 0h • Cortisol libre urinaire, par HPLC, bon index d’une hyperactivité glucocorticoïde. Le dosage du cortisol libre urinaire (CLU) de 24 heures est le meilleur test pour le dépistage. ▫ VN < 300 nmol/24h • 17 hydroxy cortico-stéroïdes urinaires : 17OHCS ; cortisol, cortisone, 11désoxycortisol et leurs dérivés di, tétra et héxahydrogénés par des méthodes chimiques : Porter et Silber ▫ Homme : 2 - 6mg/24h ▫ Femme : 4-7mg/24h • ACTH sérique, par immunométrie . VN=80 pg/ml entre 5 et 8h du matin 2. Dynamique a. Test de stimulation surrénalienne au Synacthène (analogue structural de l’ACTH) : L’épreuve de stimulation à l’ACTH mesure la capacité du cortex à sécréter le cortisol en réponse à une administration d’ACTH synthétique. Il existe 2 types de tests: test rapide (court) et test long (retardé) Test au Synacthène Technique Réponse normale
Rapide Prélèvement à 8h La cortisolémie double
Injection 0,25mg de Synacthène en IV Prélèvement 30’ et 60’ après
Retard Prélèvement à 8h Cortisolémie pendant 2 à 3 jours
Injection 1mg de Synacthène en IV Prélèvement et dosage du cortisol 4 à 6h et 24h après l’injection
• Si l'essai de stimulation par l'ACTH ne permet pas de doubler le niveau de cortisol cela peut être en faveur d'une insuffisance surrénalienne primaire • En cas d'insuffisance surrénalienne secondaire (défaut de production d'ACTH), le cortisol de base peut doubler, tripler, quadrupler ou plus b. Test de Stimulation à la Métopirone : • L’administration orale à minuit de métopirone puis dosage du 11- desoxycortisolémie, cortisolémie à 8h du matin. • Le métopirone bloque la 11β OH ase (inhibe la transformation du désoxycortisol en cortisol) • Réponse attendue : ▫ ↗ 11desoxycortisol : s’accumule ▫ ↗ 17OH stéroïdes urinaires ▫ La diminution du cortisol ↗ ACTH • Sinon problème au niveau de l’axe hypathalamo-hypophysaire c. Test de freinage à la Dexaméthasone : • Stéroïde de synthèse dont l’action est 30 fois supérieur à celle du Cortisol. • Il freine la libération de l’ACTH par rétro contrôle négatif ↘Cortisol Test Technique Réponse Test de freinage 1mg per os de Déxaméthasone à 23h Taux normal < 140 nmole/l Minute Dosage Cortisolémie à 8h le lendemain Sinon Sd Cushing Test de freinage 0,5mg de Déxaméthasone toute les 6h Réponse normale : Faible (Liddle) pendant 2jours Si Cortisol : Sd Cushing Dosage Cortisol urinaire et cortisolémie à 8h le lendemain.
Test de freinage 2mg de Déxaméthasone toute les 4-6h Réponse normale :
Fort pendant 2jours Si < 70nmol/24h adénome hypophysaire (maladie de Cushing) Sinon tumeur surrénalienne et sécrétion ectopique d’ACTH
Intérêt : Test Faible : Dépistage d’un syndrome de Cushing Test Fort : Etiologie du syndrome de Cushing d. Autres Tests : • Test à l’insuline
• Test à la lysine Vasopressine : (analogue de CRH)
Ces deux interrogent les divers niveaux de l’appareil hypothalamo-
hypophysaire corticotrope C. Pathologies 1. Les hypercorticismes : I et II et III a. Hypercorticisme Iaire i. Le syndrome de Cushing ii. Syndrome de Cushing iatrogène (par prise de corticoïdes) b. Hypercorticisme IIaire : c. Hypercorticisme IIIaire : atteinte de le hypothalamus i. Le syndrome de Cushing Définition : hypersécrétion de cortisol par la corticosurrénale, ↘ de l’ACTH et CRH par rétrocontrôle négatif
Etiologie : • Tumeur bénigne ; adénome de la corticosurrénale • Tumeur maligne « cancer »
aménorrhée, HTA, ostéomalacie, hirsutisme b. Hypercorticisme IIaire Définition : hyperplasie bilatérale des surrénales due à une augmentation de sécrétion de l’ACTH
Clinique : Même signes que le Syndrome de cushing + mélanodermie
(sécrétion de l’ACTH) 2. Les Hypocorticismes : I et IIaire a. Hypocorticisme primaire : Maladie d’Addison : insuffisance surrénalienne lente b. Hypocorticisme secondaire a. Hypocorticisme primaire : Maladie d’Addison : insuffisance surrénalienne Définition : Destruction lente ou brutale du cortex surrénalien. • ↘ activité des glucocorticoïdes et des mineralocorticoïdes • ↗ACTH et de la rénine Etiologie :
• Causes aigues : ▫ Arrêt brusque d’un traitement aux corticoïdes, ▫ Destruction hémorragique au cours de septicémies ou après un traitement par des anticoagulants.
Clinique : • Asthénie, tendance hypotensive, pas de mélanodermie IV. La fonction minéralocortïcoide A. Métabolisme de l’aldostérone B. Exploration biologique de la médullosurrénale C. Pathologies A. Métabolisme de l’aldostérone C’est le minéralocortïcoide le plus actif, comporte 21 atomes de carbone Sécrétion : 150 µg/j
Transport : Libre (80%) ou faiblement lié à l’albumine ou à la CBG 10%
Effets : Rôle capital dans le maintien de l’équilibre hydro électrolytique
au niveau du TCD ; rétention de Na+ en échange d’ions K+. Régulation : Très peu dépendante de l’ACTH
Les facteurs stimulant la sécrétion d’aldostérone :
• Système rénine angiotensine +++ • Hyperkaliémie, hyponatrémie Système rénine angiotensine aldostérone B. Exploration biologique • Dosage de l’aldostérone, par RIA ▫ Aldostérone plasmatique 4-15 ng/dl « en position couché» ▫ Aldostérone urinaire 5-20 µg/j
• ARP activité rénine plasmatique : C’est le taux d’angiotensine I produite à
partir de l’angiotensinogène sous l’action de la rénine plasmatique. le dosage se fait par RIA ▫ VN : 1 – 3microgramme d’angiotensine I/heure/litre
• Autres dosages : ionogramme sanguin et urinaire, pH du sang
C. Variations pathologiques 1. Hyperaldostéronisme :
a. Hyperaldostéronisme Iaire : Maladie de Conn
b. Hyperaldostéronisme IIaire : (sécrétion rénine autonome)
a. Hyperaldostéronisme Iaire : Maladie de Conn Définition : hypersécrétion déréglée d’aldostérone, due à : • Adénome de la zone glomérulée (la plus fréquente)
(crises tétaniques) + alcalose métabolique b. Hyperaldostéronisme IIaire : (sécrétion rénine autonome) • Est enclenché en réponse à un stimulus en provenance du système rénine angiotensine ou du K+ sérique.
Etiologie : • Pertes de sel : diurétiques • Hyperproduction primitive de rénine : HTA +++(Sténose de l’artère rénale ,Tumeur juxta-glomérulaire secrétant de la rénine)
Biologie : ↗ ARP, hypokaliémie
2. Hypoaldostéronisme a. Hypoaldostéronisme Iaire : • Définition : insuffisance surrénalienne chronique • Cause : tuberculose surrénalienne, maladie génétique (déficit enzymatique) • Biologie : ▫ ↘ Na plasmatique, ↗ Na urinaire ▫ ↗ K plasmatique, ↘ K urinaire b. Hypoaldostéronisme IIaire • Hyporéninsime par: Atteinte rénale, Insuffisance hépatique sévère (pas d’angiotensine) • Biologie : ↘ Aldostérone, ↘ ARP V. Androgènes surrénaliens A. Métabolisme B. Exploration biologique C. Pathologies A. Métabolisme 1. Sécrétion : les principaux androgènes sécrétés par la surrénale sont :
• Le déhydroépiandrostérone DHEA : • le sulfate de déhydroépiandrostérone DHEA.S : • Androstenèdione • 11 β hydroxy androstènedione • Testostérone 2. Transport : Liés à l’albumine ou à SBG (Sex hormon binding globulin) 3. Régulation : La sécrétion des androgènes est stimulée par l’ACTH dont le rétrocontrôle est assuré par le cortisol et non pas par les androgènes eux même. 4. Effets des androgènes surrénaliens : En conditions normales, les androgènes formés ont des effets sur les tissus périphériques : rôle anabolisant et de croissance + virilisant B. Exploration Biologique : • Dosage des androgènes plasmatiques surrénaliens : ▫ DHEA.S : bon reflet de l’activité androgénique surrénalienne ▫ Progestérone + 17OH progéstérone +…
• Dosage des 17 céto stéroïdes urinaires
C. Variations pathologiques • Hyperplasie congénitale des surrénales Hyperplasie congénitale des surrénales 1. Définition : • Très fréquente chez l’enfant, maladie génétique due à un déficit enzymatique du bloc 21,17 ou 11 β hydroxylase accumulation de la 17OH progestérone, progestérone, androgènes 2. Clinique : Déshydratation, coma (hypoglycémie),
• Fillette : Virilisation précoce qui entraine un pseudo hermaphrodisme
féminin, avec ambiguïté sexuelle à la naissance, hypertrophie des organes génitaux externes
• Garçon : pseudo puberté précoce, ambigüité sexuelle, hypertrophie des
