L’ARBRE DES CAUSES I
Objectifs et plan du module
OBJECTIFS :
- Connaître les principes de base d’élaboration
d’un arbre des causes.
- Savoir construire un arbre des causes simples.
PLAN :
1. La notion de cause dans un accident du travail.
2. Le but de l’arbre des causes.
3. Les faits de l’enquête.
4. Les principes de construction d’un arbre des causes.
5. Exercices de construction d’un arbre des causes.
6. Le repérage des actions préventives à l’aide de l’arbre des
causes.
7. Conclusion.
L’ARBRE DES CAUSES I
Quelle est la cause de l’accident ?
L’ARBRE DES CAUSES I
La pyramide des accidents et presqu’accidents
Accident mortel
ou catastrophe
1
Accidents graves ou sinistres
avec conséquences notables
30
Accidents peu graves
300
Presqu’accidents
ou incidents
3 000
Actes non sûrs ou dysfonctionnements
ou situations anormales
30 000
L’ARBRE DES CAUSES I
Les actions sur la pyramide des accidents et presqu’accidents
1
30
300
3 000
Actes non sûrs ou dysfonctionnements
ou situations anormales
30 000
L’ARBRE DES CAUSES I
Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail
1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
2. La recherche des causes puis des actions à réaliser
L’ARBRE DES CAUSES I
Le recueil des informations
Ce qu’il faut éviter :
La recherche des responsabilité
« à qui la faute ?»
Les solutions immédiates
« y’a qu’à … »
Les informations à priori
« c’est bien sûr parce que… »
L’ARBRE DES CAUSES I
Qu’est ce qu’un fait ?
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement
passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise
EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la
main gauche »
et non pas
« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »
Ceci est un jugement
L’ARBRE DES CAUSES I
Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1)
LES FAITS :
« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa
main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de
protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »
L’ARBRE
R e s s o rt
? p a r te rre
T o m b e b ra s
en avant
? O u v r ie r
s e d é p la c e
E n g re n a g e s
? d é c o u v e rts A C C ID E N T
M a c h in e
? e n m a rc h e
QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?
L’ARBRE DES CAUSES I
Les différents types de liaison
L’ENCHAINEMENT :
X a été nécessaire et a suffi pour X Y
que Y se produisent.
Y1
LA DISJONCTION :
X a été nécessaire et a suffi pour X
que Y1 et Y2 se produisent. Y2
LA CONJONCTION : X1
CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été
nécessaire pour que Y se produise.
Y
Mais aucun des deux ne suffit à lui
tout seul. X2
Il a fallu l’action conjuguée des
deux.
L’ARBRE DES CAUSES I
Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE
DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE
JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »
L’ARBRE DES CAUSES I
Conclusion
TOUT ACCIDENT EST
LA
CONSEQUENCE LOGIQUE
D’UN
ENCHAINEMENT DE CAUSES
« Faits anodins » Accident
L’ARBRE DES CAUSES II
Objectifs et plan du module
OBJECTIFS :
- Maîtriser le questionnement utilisé dans l’arbre des causes.
- Savoir animer la construction d’un arbre des causes.
PLAN :
1. Rappel des buts et principes de l’arbre des causes.
2. Les différents modes de questionnement.
3. La nécessité de remonter jusqu’au facteur humain.
4. Exercice de pratique du questionnement.
5. L’exploitation de l’ arbre des causes.
L’ARBRE DES CAUSES II
Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes
1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART
Quel est le fait ultime ?
2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITS
Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les
questions suivantes :
- Pourquoi ?
- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant
- Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ?
3. POUR CONTROLER LES LIAISONS
Se poser pour chaque fait, les questions suivantes :
- Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu?
- Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?
L’ARBRE DES CAUSES II
Les interrogations à partir du fait ultime
FAIT ANTERIEUR
Ce fait antérieur
est-il suffisant
Qu’a t-il fallu pour expliquer
immédiatement ce fait ultime ?
avant pour
expliquer le fait
ultime ?
FAIT ULTIME
L’ARBRE DES CAUSES II
Faits inhabituels et faits permanents
représentation sur un arbre des causes
Cylindre sale
L’ouvrier
Doigt sur
nettoyie
cylindre
le cylindre
Doigt
Chiffon coincé
Machine en
marche
L’ARBRE DES CAUSES II
Thèmes de relance pour le questionnement
Méthode
Matière
Milieu
Matériel
Main d’œuvre
L’ARBRE DES CAUSES II
Thèmes de relance pour le questionnement
FACTEURS TECHNIQUES FACTEURS HUMAINS
1. Matériel 4. Physique
2. Tâche ou organisation du 5. Formation
travail
6. Psychologique
3. Milieu ou ambiance
L’ARBRE DES CAUSES II
Récapitulatif sur le questionnement
Se poser systématiquement pour chaque fait
recueilli les questions suivantes :
Quelle est la cause de ce fait ?
A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
A t-elle été suffisante, c’est-a-dire n’y a t-il pas
eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…
L’ARBRE DES CAUSES II
Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN
ARBRE DES CAUSES AVANT
D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE
CAUSE HUMAINE »
L’ARBRE DES CAUSES II
La part du facteur humain dans les risques industriels
L’HOMME EST
LE MAILLON
FAIBLE DU SYSTEME
