Cours 09 Le Thromboembolisme Pulmonaire
Cours 09 Le Thromboembolisme Pulmonaire
Cours 09 Le Thromboembolisme Pulmonaire
pulmonaire
Définition: lˈobstruction de l'artère pulmonaire
ou de ses branches par matériel étranger introduit
dans le sang (le plus souvent thrombus, rarement
graisse, de l'air, du liquide amniotique ou des
corps étrangers).
Épidémiologie:
la plus fréquente et grave complication,
potentiellement mortelle, chez les patients
hospitalisés;
100-200 à 100000 habitants
La thromboembolie pulmonaire (TEP) et la thrombose
veineuse profonde (TVP) sont deux parties d'une
entité appelée la thromboembolie veineuse (TEV).
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
Embolie massive
par un thrombus
occupant la
bifurcation de
l'artère
pulmonaire et
l'émergence des
deux branches.
Physiopathologie
Les
La
principaux facteurs qui contribuent à un collapsus
principale source des embols:
circulatoire
♦ Les veines dedans l'embolie
MI – 50 pulmonaire
% des thromboses veineuses pelviennes ou proximales
causent thrombo-embolie pulmonaire, parfois asymptomatique.
♦ Thromboses isolées á la jambe provoque rarement embolie pulmonaire.
♦ Thrombose veineuse du membre supérieur sont parfois sources d'embolie;
facteurs prédisposants: le faiseur de paix, cathéter veineux central ou la chimiothérapie.
♦ Les thrombus du cœur droit sont rarement sources de TEP.
Les conséquences physiopathologiques:
♦ Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire par lˈobstruction
mécanique ou de substances neurohormonales sécrétées par les plaquettes;
♦ Altérations des échanges de gaz par l'hypoxie, l'augmentation de
l'espace mort, l'altération du transport des gaz par la présence des zones
ventilées mais non-pérfusées, hyperventilation alvéolaire réflexe,
augmentation de la résistance des voies aériennes et la compliance
pulmonaire réduite par l'oedème, hémorragie ou la perte de l'agent
tensioactif.
La dépréciation de cœur droit – la consequence de résistance vasculaire
pulmonaire ↑;
↓de remplisage de VD ↓ le débit systemique, de PA à l'ischémie coronaire.
La dépreaciation de VD avec IC droite = CP aiguë facteur de gravité,
qui double la mortalité à 3 mois.
Physiopathologie
Physiopathologie
Augmentation de la postcharge de VD
dilatation du VD
↑ tension pariétale du VD
Activation neurohormonale
Ischémie myocardique
↓ contractilité du VD
↓ de débit cardiaque du VD
↓ pre-charge du VG
↓ de débit cardiaque du VG
Shock cardiogenique
Décès
La stratification initiale du risque dans lˈEP aigüe
Symptômes
Des symptômes subjectifs:
- Dyspnée avec tachypnée;
- Anxiété;
- Hypo-tension, syncope, cyanose → forme sévère
- Douleur pleurale, toux ou hémoptysie → forme périphérique,
sous-pleurale.
Examen physique:
- Souvent jeunes, auparavant en bonne santé;
- Elem. des maladies prédisposant;
- Tachycardie, une faible fièvre;
- La distension des jugulaire, ↑ BII aux pulmonaire en HTP;
- La douleur thoracique dans l'infarctus pulmonaire.
Les principaux marqueurs utilisés pour
la stratification du risque en TEP aiguë
Échocardiographie:
- utile pour le diagnostic différentiel avec des maladies cardiaques, du
péricarde et des gros vaisseaux
- La fonction et la taille du VD, les troubles de cinétique;
-facteurs pronostiques et de l'orientation thérapeutique: hypokinésie de la
paroi libre du ventricule droit avec le mouvement apical normal du ventricule
droit.
La
tomodensitométrie
avec contraste
permet la détection
du thrombus dans
les branches du V-
ème grade, la valeur
diagnostique la plus
élevée dans la
documentation de l
ˈEP
Des autres méthodes imagistiques
Lˈétablissement de la probabilité
Léchographie vasculaire diagnostique
peut confirmer - Wells
TVP; manque pré-test score
de compressibilité dˈune
vene = signe sȗr; le résultat négatif ne pas exclure le dgs. – le thrombus peut-être
déjà embolisé.
Scintigraphie pulmonaire:
scintigraphie de perfusion: injecter IV des agrégée dˈalbumine marqué par des
radionucléides, met en lumière des zones de parenchyme avec circulation absent ou
diminué.
scintigraphie de ventilation avec cu xénon ou krypton: associée à celle de
perfusion; les défauts de ventilation peuvent être associées à la perfusion, l'existence de
défauts de perfusion dans deux ou plusieurs segments en présence d'une ventilation
adéquate - argument en faveur d'EP;
Une scintigraphie négative exclut le dgs., celle positif - 90% de probabilité.
Factori predipozanţi
TVP şi EP în antecedente +1,5
Intervenţie chirurgicală recentă sau imobilizare +1,5
Cancer +1
Simptome
Hemoptizie +1
Semne clinice
Frecvenţa cardiacă > 100b/min +1,5
Semne clinice de TVP +3
Raţionament clinic
Diagnostic alternativ mai puţin probabil decât EP +3
Probabilitate clinică (3 niveluri) Total
Redusă 0-1
Intermediară 2-6
Înaltă ≥7
Probabilitate clinică (2 niveluri) Total
EP improbabilă 0-4
EP probabilă >7
LˈIndex de sévérité simplifié pour lˈembolie
pulmonaire
Paramètres Version Version
originale simplifiée
Age Age en 1 points si l
années ˈage > 80 ans
Sexe masculin +10 -
Cancer +30 1
Insuffisance cardiaque chronique +10
Maladie pulmonaire chronique +10 1
Pulse > 110 bpm +20 1
Pression artérielle systolique < 100mmHg +30 1
Fréquence réspiratoire ˃ 30 résp/min +20 -
Température < 36⁰C +20 -
Altération du status mental +60 -
Saturation artérielle en oxygéne <90% +20 1
Index de sévérité simplifié pour lˈembolie pulmonaire
La stratification du risque de mortalité
Algorithme du diagnostic d'embolie
pulmonaire à haut risque
Algorithme du diagnostic d'embolie
pulmonaire sans haut risque
Algorithme de gestion de lˈEP ajusté par le risque
Des formes cliniques
Thromboembolie pulmonaire massive en cas d'embolie massifve ou
prolongée, est accompagnée par une hypotension systémique grave, aiguë et
aspect de CP aigu, nécessitant une thérapie de thrombolyse ou une embolectomie.
Thromboembolie pulmonaire modérée– à lˈéchocardiographie - hypertrophie
et hypokinésie ventriculaire droite avec valeurs normales de la PA systémique ;
Trait. controversé: thrombolyse, embolectomie ou anticoagulation.
Lˈembolie pulmonaire (EP) petite ou modérée
- Accompagné par des valeurs normales de la PA et la fonction du VD est
normale;
- Indication de l'anticoagulation, bon pronostic.
Infarctus pulmonaire: résultat de l'embolie pulmonaire, même petite
Clinique: douleur intense, due aux atteintes pleurales.
L'infarctus pulmonaire périphérique peut être associé à une maladie
thromboembolique centrale.
Les embolies pulmonaires non-thrombotiques – rares:
- à graisse (complications d'accidents et de fractures osseuses), -
tumeurs,
- à lˈair
- d'autres substances injectées IV drogue: les cheveux, le talc, le coton;
- L'embolie amniotique est rare, mais très grave.
La thérapie thrombolytique de lˈEP
La thrombolyse dissoud les thrombi artériels, empêche la libération
de sérotonine et d'autres facteurs neuro-humoraux qui exacerbent l
ˈEP et dissoud la source des thrombi veineux.
- Indiquée chez les patients souffrant d'EP à haut risque avec un
choc cardiogénique et/ou une hypotension persistante;
Préparatifs:
♦ La streptokinase -250000 UI, la dose de charge, en 30 min,
puis 100 000 UI/h, pendant 12 à 24 heures;
ou régime accéléré - 1,5 million UI en 2 heures;
♦ L'urokinase - 4400 UI/kg, la dose de charge, en 10 minutes,
puis 4400 UI/kg/h pendant 12 à 24 h;
ou régime accéléré – 3 million UI en 2 heures;
♦ RTPA - 100 mg en 2 heures;
ou régime accéléré 0,6 mg/kg en 15 minutes (dose maximale de
50 mg ).
Les contre-indications de la thrombolyse
Contre-indications absolues:
- antécédent d'AVC hémorragique ou dˈétiologie inconnue;
- accident vasculaire cérébral ischémique les 6 derniers mois;
- lésions ou tumeurs du système nerveux central;
- traumatismes ou chirurgie majeure ou blesures de la tête dans les trois
dernières semaines;
- hémorragie gastro-intestinale ou saignement connu le mois dernier;
- patient connu avec un risque accru de saignement.
Contre-indications relatives:
- accident ischémique transitoire, au cours des 6 derniers mois;
- traitement avec des anticoagulants oraux;
- la grossesse ou la première semaine post-partum;
- zones incompressibles de ponction;
- réanimation traumatique cardio-respiratoire;
- hypertension sévère, PA systolique >180mmHg;
- maladie grave du foie;
- l'endocardite;
- l'ulcère gastro-duodénal actif.
L'anticoagulation parentérale dans lˈEP
HMMB et pentasaccharide (fondaparinux) utilisés pour le
traitment de lˈEP
40 – 280 DEN
Compression pneumatique intermittente