Faculté de médecine de Sousse

Mastère des Thérapies comportementales et cognitives

Année universitaire 2013-2014

La relation thérapeute-patient en TCC

Le contrat thérapeutique
Séance du 01-02-2014

Salem MLIKA
Service de psychiatrie de Sousse
La relation thérapeute-patient en TCC
Introduction
 TCC : Thérapie rationnelle, explicite, scientifique
 relativement brève
 pragmatique (focalisées sur les résultats et les moyens de les
atteindre)
 favorisant l’autonomie du patient (basées sur l’apprentissage, et
utilisant l’auto-évaluation, l’autogestion et l’autocorrection des
comportements problème)
 Y a-t-il une place pour la relation thérapeute-patient dans les TCC ?

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 Il y a nécessité d’être à deux. Pourquoi ?
 La présence d’un thérapeute est indispensable, notamment pour la
gestion des problèmes émotionnels du patient
 Les problèmes qui concernent la relation thérapeutique sont l’une
des sources majeures des échecs thérapeutiques en TCC

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 De façon générale, les interactions thérapeute-patient en TCC sont
définies de manière à :
 Favoriser l’expression verbale et non verbale du patient dans
l’identification de ses cognitions et ses émotions
 Favoriser l’apprentissage de techniques cognitives et
comportementales pouvant amener le changement souhaité
 L’engager dans la prise en charge de sa thérapie : le conduire à une
autonomie progressive par rapport au thérapeute, en devenant
capable entre les séances de mieux gérer les situations
émotionnelles et les comportements problèmes

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 Pour atteindre ces objectifs, un style relationnel est encouragé: Le
style collaboratif

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1- Le style relationnel collaboratif
 La relation en TCC est une « relation de collaboration empirique qui
serait comparable à celle de deux savants travaillant ensemble sur
un problème » Alford et Beck (1997)
 Le style interactif et collaboratif incite le patient à reproduire tout
seul la démarche psychologique
 Une relation de collaboration est différente d’une relation
hiérarchisée

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 « Le transfert, s’il apparaît, est ignoré ou poliment découragé, car il
risque d’entraver le cours du traitement » Cottraux 2011
 Si le transfert constitue un obstacle, il existe la possibilité
d’explorer les cognitions qui le sous-tendent (en utilisant les
colonnes de Beck) dans le but d’une restructuration cognitive
 Le contre-transfert peut être traité de la même manière

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 La collaboration dans la séance : se traduit par des échanges
verbaux tout au long des entretiens
 Une convergence entre les deux points de vue du thérapeute et du
patient est toujours requise et essentielle
 L’approche est centrée sur le patient
 La référence constante durant ces entretiens c’est les expériences
du patient, son ressenti, ses préférences et ses attentes (dans le
choix du comportement problème à traiter, dans le choix de
l’agenda de la séance, etc.)

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 La collaboration se poursuit en dehors des séances, avec
l’assignation de tâches à domicile : des exercices choisis d’un
commun accord en fin d’entretiens 
 Ce sont des exercices d’auto-enregistrement (ou auto-observation),
une reprise de techniques apprises dans les séances, des
expositions in vivo
 Les tâches doivent être adaptées aux capacités du patient, revues
avec lui au début de chaque séance, renforcées par le thérapeute
une fois réalisées

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2-Travailler l’alliance thérapeutique
 La condition de la collaboration, c’est l’alliance
 La condition de l’alliance, c’est l’engagement du patient
 L’engagement : développement progressif d’un sentiment de
sécurité et de respect grâce auxquels le patient se sent plus libre
de confier ses problèmes au clinicien, en même temps qu’il prend
confiance dans son aptitude à les comprendre et à les gérer
 Engagement : relation de confiance+ motivation (volonté de
changement)

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 Il faut faire la part entre un désir d’être pris en charge (par
«quelqu’un qui sait ») et un désir de changement
 Le changement en TCC est dû aux capacités du patient et non
uniquement à la relation
 L’objectif principal en TCC revient à développer ces capacités chez
le patient

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 « Pas de changement sans motivation : espérance d’un résultat ou
attente d’une efficacité »
« La résistance fait partie du processus du changement. Il est naturel
et sain pour un individu de résister à un changement trop rapide…
Entrer dans la zone de sécurité active des réactions
d’autoprotection car il y a perception du danger, retrait,
évitement » J. Cottraux (2011)
 La démarche est toujours progressive, faite de manière adaptée
aux capacités du patient de comprendre ses problèmes et d’utiliser
les techniques thérapeutiques

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 Les TCC des patients psychotiques et de certains patients
borderline comprennent en général une période initiale
d’installation d’une alliance thérapeutique la plus forte possible
entre le thérapeute et son patient
 Cette alliance nécessite au préalable la compréhension et la
validation par le thérapeute de la perception qu’a le patient des
événements et de la situation

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 L’altération de l’alliance thérapeutique est souvent due à des
schémas dysfonctionnels interpersonnels (de rejet, de manque
d’autonomie ou d’inhibition)
Ex. Un patient qui cherche à espacer ses rendez-vous de manière
inexpliquée, s’absente et rationalise ses absences, n’effectue pas
ses tâches à domicile, peut avoir des schémas dysfonctionnels (tels
que des schémas de honte, de méfiance, d’incompétence ou de
pessimisme)

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 La relation thérapeutique fournit des indices qui peuvent informer
sur ces schémas
 Elle peut servir comme moyen de les identifier
Ex. Le thérapeute sera attentif à la présence de demandes exagérées
(dépendance), de critiques répétitives (règles rigides à autrui)

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 Si l’altération de l’alliance thérapeutique constitue un
empêchement sérieux du travail avec le patient, le thérapeute
peut, le cas échéant, lui faire part de manière interrogative de ses
soupçons sur la présence de ces schémas
 Il peut lui expliquer les bases de son hypothèse (indices), avant de
lui demander son point de vue 
 Une discussion peut alors s’amorcer sur la présence de la croyance

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3- L’attitude du thérapeute
 Cette attitude est autant verbale que non verbale
 Dans toute relation interpersonnelle, il y a prééminence du non-
verbal sur le verbal
 80% de la communication passe par le non-verbal et le para-verbal
 Le non-verbal exprime les émotions et est langage universel
 Il est essentiel qu’il y ait cohérence entre ce que l’on souhaite
exprimer et la manière dont on l’exprime
 La distance avec le patient, le ton et le rythme de la parole, les
mimiques, la répartition de la parole entre lui et son patient
doivent tous être adaptés

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 Le thérapeute est directif, dirigé vers le recueil de données précises
concernant le(s) comportement(s) problème(s) du patient : depuis
quand a lieu le comportement – problème / où / quand / comment
/ combien de fois par unité de temps choisie / avec qui ou quoi /
qu’est-ce qui le précède / Qu’est-ce qui le diminue / qu’est-ce qui
l’augmente / qu’est-ce qui l’inhibe
 Sans essayer de persuader le patient de la fausseté ou de l’inutilité
de ses points de vue, il l’amène à confronter ses cognitions et ses
prédictions avec la réalité afin d’établir leur niveau d’adéquation
 Il utilise la méthode de la découverte guidée

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 Il fait largement appel à son intuition et à son expérience pour
mettre en œuvre les approches qui lui semblent les plus
pertinentes
 Il peut donner des exemples provenant d’autres patients (pour
illustrer les mécanismes cognitifs) ou faire part d’expériences
personnelles (pour montrer que les techniques sont utiles pour
tous)

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 Il favoriser l’expression verbale et non verbale du patient, en
utilisant:
 Un questionnement ouvert
 Des facilitateurs de l’expression verbale (« Oui…hmm… »)
 Le feed-back : reformulations et résumés faits par le thérapeute ou
par le patient sur la demande du thérapeute:
 pour s’assurer que thérapeute et patient suivent une même direction
 pour s’assurer que le patient utilise la possibilité de s’exprimer librement
sur son problème ou sur les techniques thérapeutiques
 pour améliorer la mémorisation des propos du thérapeute
 Pour améliorer l’engagement du patient (Ex « Voilà, après cette
discussion, votre conviction est passée de 100% à 55%. Vous avez pu
examiner d’autres manières de voir votre problème»)
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  Il est Incitatif (ni neutre ni passif):
- Il incite le patient à la patience, en l’encourageant
- Il peut comparer l’apprentissage des techniques thérapeutiques
avec l’apprentissage d’une langue étrangère, qui se fait très
progressivement et nécessite une mise en pratique avant
d’atteindre le stade où l’usage de cette langue devient spontané

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  Chaleureux, empathique
L’empathie  est un respect des émotions et des croyances de l’autre.
Elle répond au besoin de se sentir écouté par un spécialiste des
troubles mentaux, de sentir l’accueil, la confiance et l’authenticité

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 Il évite les jugements et les critiques
Ex. dans le cas de non-accomplissement des tâches, le thérapeute
demande au patient ce qui l’a empêché de le faire, et explore les
cognitions relatives à la tâche. Il attribue explicitement l’échec à
d’autres facteurs que le patient lui-même (« Je n’ai pas bien
expliqué… » « Je n’ai pas bien insisté… » « A quel point trouvez-
vous indispensable le fait de trouver le temps pour effectuer la
tâche ? Pourquoi ? »)

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  Il est réactif :
 fait preuve d’aisance dans son langage corporel et sa réactivité
 suggère au patient qu’il se sent bien à la fois avec lui-même et
avec son interlocuteur
 Est à la fois attentif et détendu
 Réagit positivement à l’humour du patient

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  Il est spontané, sans confier au patient tout ce qui vient à l’esprit
 Il exprime des sentiments spontanés dans l’intérêt du patient
 Il évalue constamment l’impact potentiel de ses propos
 Il peut utiliser l’humour de manière appropriée

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  Il garde une forme d’équilibre, entre sa volonté d’explorer, avec
son patient, l’univers de ce dernier, et le respect de ses réserves
et ses défenses actuelles
 Il garde une stabilité émotionnelle, et évite tout comportement
en dents de scie
Ex.: arborer un air de froideur après avoir affiché une sympathie
chaleureuse ou basculer brutalement dans la confrontation

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 Il est authentique 
Il reconnaît ses limites d’intervention, passe la main à d’autres
collègues ou recourt à la supervision
L’intervention pourrait ne pas être utile si le thérapeute est
impuissant devant le même comportement problème dans son
propre cas
Il existe un effet inévitable de conditionnement social, où le
thérapeute sert pour modèle pour le patient. On ne peut pas
empêcher les patients de réfléchir à notre propos et de nous poser
des questions sur notre propre cas
Mais seul le thérapeute peut se porter garant de sa propre
authenticité
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 Échelle d’évaluation de la relation thérapeutique (ERT)
J. Cottraux (1995)
 2 versions, à 12 items chacune:
– Version patient: Agréable, parle beaucoup, précis, expérimenté,
sincère, franc, chaleureux, intéressent, courtois, respectueux, me
comprend, me soutien le moral
– Version thérapeute: Agréable, parle beaucoup, précis, cultivé
psychologiquement, sincère, franc, chaleureux, intéressent,
courtois, respectueux, se comprend, gratifiant

Page  32
Le contrat thérapeutique
 Contrat thérapeutique : c’est l’aboutissement concret de la
démarche d’analyse fonctionnelle et de la conceptualisation

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 Démarche en TCC

Mise en place d’un

Évaluationdes
Définition - analyse
objectifs
programme et de
fonctionnelle - Relation
thérapeutiques - Contrat
techniques
thérapeutique (3(1 èm
à e3
thérapeutiques (16 à 20
séances)
séance)
S)

Év
alu
ati
on
de
s
ch
an
ge
me
nts
obt
en
us
pe
nd
ant
et
en
fin
de
la
thé
ra
pie
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Eléments du contrat thérapeutique
1- Rappel des hypothèses qui peuvent sous-tendre le comportement
pathogène
2- Rappel des objectifs principaux de la thérapie (Ex. supprimer
l’évitement d’une situation sociale, apprendre à être affirmé dans
la situation)
C’est la demande du patient (ce qui le fait le plus souffrir, ces vœux
par rapport à son état, par où il veut commencer) et le savoir-faire
du thérapeute qui orientent dans la définition des objectifs
Ces objectifs sont déclinés ensuite en des objectifs concrets,
adaptés à la vie du patient
(Ex. pour le premier objectif : apprendre une technique de
relaxation, puis s’exposer à la situation en imagination, puis gérer
les obstacles cognitifs pouvant empêcher une exposition in vivo,
etc.)
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3- Précision et explication des techniques thérapeutiques utilisées
pour atteindre ces objectifs
4- Précision, si possible, de la durée approximative du traitement
répartie selon les objectifs

Ce contrat est au mieux écrit, et visualisé par le patient (Ex.

Utilisation d’un tableau)

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