Syndromes lymphoprolifératifs

Dr ZOHOUN Alban
Dr BAGLO Tatiana
Professeur Ludovic Y ANANI

Août 2017
 Objectifs (1)
1- Définir chaque affection constituant les syndromes
lymphoprolifératifs
2- Décrire les principaux mécanismes physiopathologiques
de chacune de ces différentes affections
3- Donner les principaux arguments cliniques et
biologiques pour leur diagnostic
4- Décrire les critères d’estimation de l’index d’activité
 Objectifs (2)

5- Enumérer les examens du bilan d’extension pour chaque

affection
6- Citer les facteurs pronostiques pour chaque affection
7- Décrire les différentes étapes et les principaux moyens
thérapeutiques concernant chaque maladie ainsi que
les modalités de surveillance
 Généralités (1)
Définition

• SLP = Toute prolifération touchant la lignée lymphoïde à

un stade quelconque.

• Ils comprennent:
– Les SLP chroniques qui regroupent plusieurs affections
ayant chacune leurs particularités

– Les leucémies aigues lymphoblastiques (qui ne fera pas

l’objet du présent cours)
 Généralités (2)
Rappel physiologique
• Le système lymphoïde est constitué:
– Des organes lymphoïdes primaires: Moelle osseuse et le
thymus: Différenciation et maturation des lymphocytes

– Des organes lymphoïdes secondaires: la rate, les

ganglions et le système MALT: Siège des activités des
lymphocytes

– Rôles: Immunité spécifique

 Généralités (3)
Rappel physiologique: Lymphopoïèse normale
 Généralités (4)
Rappel physiologique
• Le sang contient 3 populations de lymphocytes:
– Les LT (70 à 80%)  Réponse immune à médiation
cellulaire et de la régulation du système immunitaire

– Les LB (10 à 15%)  Production des anticorps

– Les LNK (10 à 15%)  Fonctions non spécifiques de

défense contre les infections virales et le développement
de cellules tumorales
 Généralités (5)
• Rappel physiopathologique
 Généralités (6)
Rappels physiopathologiques
• Caractéristiques communes des SLP chroniques
– Presque toujours mutations dans un clone B ou T

– Identification par immunophénotypage ou par Étude du

remaniement (Biologie moléculaire) du gène récepteur
ou de l’immunoglobuline
 Généralités (7)
Rappels physiopathologiques
• Caractéristiques communes des SLP chroniques

– Anomalies immunitaires
• déficits immunitaires

• sécrétion Ig monoclonale par clone B malin

• auto-immunisation: anti-érythrocytaire++, anti-plaquettaire

– Pronostic hétérogène au sein même maladie

 Généralités (8)
Classification des SLP
Données: morphologie, immunophénotype, caryotype, biol
moléc  Reconnaissance et classification :
 Hémopathies lymphoïdes médullaires
– Chroniques :
• Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
• Maladie de Waldenström, myélome
• Leucémie à tricholeucocytes
– Aiguës : leucémies aiguës lymphoïdes (LAL)
 Hémopathies lymphoïdes ganglionnaires ou extra
ganglionnaires
– Les lymphomes hodgkiniens
– Les lymphomes non hodgkiniens
Leucémie lymphoïde Chronique
 Définition

• Hémopathie chronique caractérisée par une prolifération

clonale médullaire de lymphocytes B matures avec
accumulation dans le sang, la moelle osseuse et souvent
dans les ganglions lymphatiques et la rate.

• Point de départ médullaire

• Pas de hiatus de maturation

 Epidémiologie

• Incidence annuelle: 4/100 000 habitants (France)

• Age médian: 72 ans avec 90% des patients après

50 ans

• Sex-ratio: Nette prédominance masculine

 Physiopathologie

• Transformation maligne lymphocytes normaux

• Surexpression bcl 2 dans les lymphocytes B

• LLC = maladie accumulative lymphocytes B dans les

ganglions et la rate

• Perturbation immunité humorale: Auto-immunisation

Déficit immunitaire

Infections répétées
 Diagnostic clinique
• CDD
– Souvent asymptomatique +++
– De découverte fortuite sur un hémogramme systématique
• Clinique
– Syndrome tumoral
• Adénopathies multiples, bilatérales, symétriques, mobiles,
indolores
• Splénomégalie inconstante
• Hépatomégalie rare
– Complications infectieuses à répétition (zona,
pneumopathie)
– Parfois syndrome anémique ou hémorragique si anémie ou
thrombopénie significative
 Diagnostic paraclinique (1)
Hémogramme
• Hyperlymphocytose > 5G/L, persistante (> 3 mois)
• Frottis sanguin: Lymphocytes matures, ombres de
Grumprecht (cellules écrasées, noyaux nus)+++
• Insuffisance médullaire au stade avancé
«Toute hyperlymphocytose de l’adulte = SLP jusqu’à preuve
du contraire et en 1er lieu, une LLC par argument de
fréquence »
 Diagnostic paraclinique (2)
Immunophénotypage des lymphocytes sanguins
• Affirme le diagnostic: Hyperlymphocytose avec 95%
cellules B
• Le score de Matutes prend en compte 5 marqueurs (CD5,
CD23, CD79b, FMC7 et Ig de surface) et permet d’affirmer le
diagnostic de LLC s’il est ≥ 4/5
Matutes 1 point 0 point
Ig de surface Faible Fort
CD5 + -
CD23 + -
FMC7 - +
CD79b Faible Fort
 Diagnostic paraclinique (3)
Bilan immunitaire
– Electrophorèse des protéines sériques:
Hypogammaglobulinémie fréquente. Parfois Pic monoclonal
(10%) surtout IgM
– TCD: Recherche d’une AHAI

Autres examens
– Etude cytogénétique sur sang
– Myélogramme: Petits lymphocytes matures > 30%
– Imagerie des aires ganglionnaires profondes (Echographie ,
scanner) non indispensables au diagnostic
 Pronostic (1)
 Classification de Binet
• Elle définit 5 aires lymphoïdes uni-ou bilatérales:
cervicale, axillaire, inguinale, SPM et HPM

Stades Critères Survies

médianes
A < 3 aires ganglionnaires 14 ans
Hb ≥ 10g/dl, plaquettes ≥ 100 G/L

B ≥ 3 aires ganglionnaires 5 ans

Hb ≥ 10g/dl, plaquettes≥ 100 G/L
C Hb < 10g/dl et/ou plaquettes < 100 G/L 2 ans
 Pronostic (2)
 Autres marqueurs biologiques de mauvais
pronostic
– Temps de doublement des lymphocytes < 12 mois
– β2- microglobuline élevé
– Immunophénotype: CD38 et/ou forte expression de
ZAP 70
– Cytogénétique: Délétion 17p (Inactivation de la voie
p53) et délétion 11q
– Biologie moléculaire…
 Diagnostic différentiel
• Hyperlymphocytose infectieuse (réactionnelle): Virale ou
bactérienne: MNI, coqueluche, brucellose

• Autres SLP
– Lymphomes avec infiltration sanguine (LM, LZM, lymphome
lymphoplasmocytaire…)
– Leucémie à tricholeucocytes
– Leucémie prolymphocytaire

• Formes particulières
– Lymphocytose B monoclonale
– Lymphome lymphocytique
 Complications

• Infections/ déficit immunitaire

– NB: Contre indication aux vaccins vivants atténués

• Insuffisance médullaire
• Cytopénie auto-immune
• Syndrome de Richter:
– Transformation en lymphome agressif
– Diagnostic/ biopsie ganglionnaire
– Pronostic sombre
 Traitement (1)
Pas de traitement curatif sauf greffe
Traitement spécifique
Indications (Selon stade de Binet)
– Stade A: Abstention thérapeutique avec surveillance
– Stade B et C: Traitement indiqué
Buts
– réduire masse tumorale
– maintenir qualité de vie
• Monochimiothérapie initiale = Règle

• Évolution péjorative: Polychimiothérapie

• Prévention et traitement des complications

 Traitement (2)
• TTT 1ère ligne = Chlorambucil 0,1 à 2mg/j  RC : 70%
• Traitement continu + surveillance régulière par NFS
• Si résistance: Fludarabine (cycle de 5 jours)
• Anticorps monoclonaux : Alemtuzumab (Anti CD52) si
délétion 17p) = Avenir
• Si complications:
– Corticothérapie: AHAI, Thrombopénie auto-Immune.
– Antibiotiques ou Ig: Hypogammaglobulinémie
– Splénectomie si chimio. inefficace contre hypersplénisme
Myélome multiple
 Définition

Myélome multiple (MM) ou Maladie de Kahler =

prolifération médullaire maligne des plasmocytes, sans
passage dans le sang, caractérisée par association signes
liés à 3 syndromes:
– Biochimique: Immunoglobuline monoclonale sérique

– Hématologique: Insuffisance médullaire

– Osseux: ostéolyse
 Epidémiologie
• 2 fois plus fréquent chez Noirs que Blancs
• Incidence: 6/100 000 par an (En France)
• Sex ratio: Hommes > femmes

• Age médian au diagnostic: 70 ans

• Prédisposition: Gammapathie monoclonale de

signification indéterminée (10%  MM)
 Physiopathologie (1)
Étiologie = inconnue
• Évènements oncogéniques sous-tendent l’avènement et
l’évolution du myélome

• Expansion clone myélomateux (régulation autocrine: IL6)

induit:

– Inhibition hématopoïèse

– Suppression lymphopoïèse B polyclonale normale

– Lyse osseuse (pathognomonique du MM)

 Physiopathologie (2)

• Lyse osseuse = conséquence activation réaction.

Ostéoclastes  Interleukine 1 Résorption osseuse 
relargage Ca2+  Hypercalcémie

• Ig monoclonal  Insuffis. rénale, hyperviscosité, amylose

• Ig monoclonal peut avoir diverses activités:

– anti-coagulant circulant

– anti-streptolysine O

– antilipoprotéine
 Diagnostic (1)
Mode de début: Généralement progressif
CDD
• Parfois asymptomatique, découverte fortuite (VS
accélérée, Protéinurie, Hypercalcémie…)

• Douleurs osseuses +++

• AEG

• Complications révélatrices: Fracture spontanée, Infections

répétée, anémie, AEG, insuffisance rénale
 Diagnostic (2)

• Signes généraux habituels : asthénie, anorexie et

amaigrissement

• Expression clinique = variable: indolente – agressive

• Manif. Cliniques:
– Syndromes osseux

– Syndrome rénal

– Syndrome d’insuffisance médullaire

 Diagnostic (3)

Syndrome osseux
– Fractures spontanées
– Douleurs osseuses intenses et fixes, d’aggravation
progressive, paroxystique
– Tumeurs myélomateuses : os plats +++
– Rx: lésions ostéolytiques à l’emporte-pièce, soit
déminéralisation diffuse, soit ostéolyse sans lacune
NB: Une Rx normale n’élimine pas le diagnostic
 Diagnostic (4)
 Syndrome rénal associe:
• Protéinurie de Bence-Jones
• Insuff. Rénale: oligoanurie
• Syndrome néphrotique (amylose)

Syndrome hémato. regroupe :

• Syndrome anémique: Asthénie + dyspnée d’effort
• Infections fréquentes (leucopénie, Ig normales dimuniée)
• Manifestations hémorragiques (plutôt rare)
• Syndro. hyperviscosité sanguine si hyperprotidémie: Céphalées,
acouphènes, mouches volantes, HTA…) surtout pic Ig A +++
 Diagnostic (5)
• Absence de syndrome tumoral superficiel (Ni ADP, ni
hépato-splénomégalie)

• Recherche systématique des signes de compression

médullaire

• Tumeurs osseuses parfois perceptibles cliniquement

 Diagnostic (6)
 Examens hématologiques

• VS très accélérée: > 100 mm

• NFS: Evaluation niveau insuff. Médullaire

Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
Leuco-neutropénie + thrombopénie possibles
• Frottis sanguin: Hématies en rouleau dysprotéïnémie

• Myélogramme: infiltrat plasmocytaire > 10%; d’aspect dystrophique

• BOM: utile si doute

• Caryotype
36
Diagnostic (7)

37
 Diagnostic (8)
 Examens biochimiques
• Électrophorèse protides
– Hyperprotidémie totale: > 100g/l
– Électrophorèse: Pic à base étroite zone γ ou β–globulines
• Immunofixation affirme le caractère monoclonal et précise le
type d’isotype
– Chaine lourde: IgG +++, IgA+ et rarement IgD
– Chaîne légère: k+++, λ
• Dosage des chaines légères libres sériques

38
 Diagnostic (9)

 Bilan rénal

• Protéinurie 24 h, urémie et créatininémie

• Électrophorèse + immunofixation des chaînes légères urines

• Dosage calcémie et calciurie systématique

• Si élevées une ostéolyse

39
 Diagnostic (10)
Immunofixation

alb α1 α2 β γ

Pic monoclonal dans MM Ostéolyse dans MM

40
 Diagnostic (11)
 Autres examens
• Ionogramme sanguin, calcémie,
• Β2microglobulinémie, albuminémie, CRP, LDH
• IRM du rachis
– Myélome asymptomatique: Recherche de lésions infra-
cliniques
– Myélome symptomatique: Recherche de complication
médullaire ou radiculaire
• Echographie cardiaque: Recherche de signes d’amylose
cardiaque
 Diagnostic (12)

Résumé

Diagnostic positif repose sur 2 des signes suivants :

 Plasmocytose médullaire supérieure à 10%

 Présence Ig monoclonale sérique ou urinaire

 Lacunes osseuses ostéolytiques

42
 Diagnostic différentiel

 Plan osseux éliminer : ostéoporose, métast. osseuses, tumeurs

osseuses, ostéomalacie, Hyperparathyroïdie
Absence anomalies protidiques, cytologiques médullaires

 Dysglobulinémie myélomateuse, éliminer :

- Waldenström
- Dysglobulinémies monocl. bénignes sujets âgés (Auto-Ac, foie,
néo, infections.) Surveillance +++

 Plan cytologique:, plasmocytose réactionnelle polyclonale

43
 Formes cliniques
• Myélome «à chaines légères »
– Seules les chaines légères sont synthétisées
– Elles passent en totalité dans les urines
– Pas de pic à l’électrophorèse des PS
– VS non augmentée
• Myélome « non sécrétant »
– Pas d’Ig monoclonale sérique, ni de chaines légères sans
les urines
– VS normale
• Plasmocytome solitaire
– Prolifération plasmocytaire maligne localisée
– De survenue plus précoce dans la vie
 Évolution
MM = grave, mortelle en 3 à 4 ans maximum
Succès thérapeutiques transitoires Rechutes fréquentes

• Complications :
– Hématologiques: Anémie, insuffisance médullaire
– Infectieuses +++
– Lésions rénales : insuffisance progressive, amylose
– Lésions osseuses: tassements vertébraux, compression médullaire,
fractures patho. os longs, hypercalcémie maligne
– Lésion neurologiques: compression médullaire avec paraplégie,
Neuropathie périphérique (amylose ou iatrogène: Thalidomide, Velcade)
– Syndrome d’hyperviscosité, Amylose à CL
45
 Pronostic (1)
Classification de Durie et Salmon

Stade I Stade II Stade III

M.T. faible M.T. Interm. M.T. forte
Ig Monoc. IgG < 50 50 < IgG < 70 IgG>70
(G/L) IgA < 30 30 < IgA < 50 IgA>50
Ch.lég. Urin. <4 4<Ch.L<12 >12
(g/24h)
Hb (g/dL) > 10 8<Hb<10 <8,5

Calcémie Normale 2,4<Ca2+< 3 > 3

(mmol/L)
Lésions Os. 0 ≤3 >3

46
 Pronostic (2)

• Autres critères péjoratifs

– Myélome à chaines légères
– Myélome à chaines lourdes IgA et IgD
– CRP, LDH élevé
– Caryotype: t(4,14), del (17p)
– Insuffisance rénale associée
– Age élevé
– Mauvaise réponse au traitement
 Traitement
• Le myélome ne se guérit pas
 Indication:
– Stade 1: Abstention thérapeutique
– Stade II et III: Traitement

• Traitement étiologique de 1ère ligne

Association Melphalan-Prednisone (MP):
Cycles mensuels 4 jours ± cyclophosphamide par IV (MCP)
Autres chimiothérapies: Thalidomide, velcade
Biphosphonates IV
• Traitement symptomatiques de: hypercalcémie, IR, anémie,
Douleurs osseuses, Compression médullaire, Infections,
Hyperviscosité
48
Maladie de WALDENSTRÖM
 Définition
Maladie de Waldenström (MW) ou macroglobulinémie
de Waldenström = prolifération maligne monoclonale
de lymphoplasmocytes B caractérisée par:
– Une infiltration lymphoïde polymorphe de la moelle et des
organes hématopoïétiques

– La présence d’une dysglobulinémie monoclonale sérique IgM

en quantité élevée ( Thème: Macroglobulinémie)

50
 Epidémiologie

Maladie rare

Age médian au diagnostic: 50 - 70 ans

Sexe ratio = 3 hommes pour 2 femmes

Aucun facteur étiologique connu

51
 Physiopathologie
• Syndrome lymphoprolifératif Vitesse de prolifération
accélérée et où cellules B figées entre lymphocytes et
plasmocytes
• Envahissement moelle osseuse
• Lymphoplasmocytes secrètent IgM monoclonale
– Hyperviscosité, hypervolémie quand IgM ≥ 30 g/L
– Possibilité trouble hémostase: interaction IgM-plaquettes
– Auto-immunisation

52
 Diagnostic (1)
Clinique
• VS accélérée, Pic électrophorèse protides
• AEG: asthénie, fièvre, amaigrissement
• Syndrome tumoral: ADP, SPM, HPM
• Syndrome d’insuffisance médullaire
– Tendance hémorragique (rétiniennes, cutanéo-muqueuse), Infections
répétées, pâleur muqueuses

• Syndrome d’hyperviscosité : céphalées, vertiges, paresthésies..

• Absence douleurs osseuses ≠ myélome multiple
53
 Diagnostic (2)
Diagnostic biologique
NFS: Anémie normochr. normocytaire arégénérative
Hyperlymphocytose inconstante
Rouleaux érythrocytaires = évocatrice +++

Myélogramme: Infiltrat. lymphocytaire polymorphe (< à 15%)

Lymphocytes et lymphoplasmocytes

BOM: Prolifération lymph. polymorphe + lymphoplasmocytes

Myélofibrose réactionnelle

54
Maladie de Waldenström

55
 Diagnostic (3)

Biochimie

Hyperprotidémie: > 80 g/L

Pic zone γ ou β-globulines

> 5 g/L (10 g/L ≥ 50% cas)
Immunofixation: IgM monocl. Κ, λ

Autres Ig = normales

Protéinurie Bence-Jones: fréquente, <

1 g/L

56
 Diagnostic différentiel

LLC : Présence lymphoplasmocyte fait différence

Lymphome lymphoplasmocytaire : Absence production

IgM monoclonale

Gammapathie de signification indéterminée (MGUS)

Hémopathies lymphoplasmocytaires avec IgG ou IgA

57
 Evolution

Évolution MW = lente et chronique

Médiane survie sous TTT = 10 ans
Facteurs pronostic: âge, Hb initiale, résistance TTT
Complications
- anémie, hémorragies, infections
- synd.hypervolémie,hyperviscosité
- déficit immunitaire, syndrome de Renaud
- urticaire, arthralgie, purpura, neuropathies périph.

58
 Traitement
Buts: corriger synd. hyperviscosité, hypervolémie
Réduire masse tumorale
Formes asymptomatiques Abstention

TTT symptomatique : Plasmaphérèse en urgence

transfusion et/ou corticothérapie
antibiothérapie

TTT de fond : Monochimio. avec chlorambucil

Si insuffisance médullaire, formes tumorales, hyperviscosité
Fludarabine = utile
59
LYMPHOMES
 Objectifs
1- Décrire les étapes d’une ponction ganglionnaire

2- Citer les principales caractéristiques des types

histologiques de la MDH

3- Décrire les résultats attendus d’un bilan biologique

d’évolutivité de la MDH
 Généralités
Définition
• Lymphomes malins = Sarcome ganglionnaire
• Prolifération clonale, d’origine extramédullaire, de
cellules lymphoïdes
• Il existe 2 groupes de lymphomes:
– Lymphome de Hodgkin
– Lymphome non Hodgkinien

• Lymphome tout type confondus= Pathologie la plus

fréquente en onco-hématologie
 Généralités
Etiologies
• Pas d’étiologie pour la plupart des lymphomes
Virus
• VIH: Incidence ≈ 0,5%; prédispose aux lymphomes mais ne
les provoquent pas
• EBV  Lymphomes des patients immunodéprimés
notamment le VIH (L. de Burkitt africains et 50% des L. de
Hodgkin)
• HTLV1: Lymphome de type T
• HHV8: associé à lymphome des séreuses (PVVIH+++)
• VHC: associé aux LZM
 Généralités
Etiologies
Autres
• Hélicobacter-pylori: l.du MALT gastrique
• Déficits immunitaires:
– Transplantation
– Ttt immunosuppresseur
– Maladies auto-immunes
– Déficits immuns congénitaux
• Radiations ionisantes
LYMPHOME DE HODGKIN
 Définition

Prolifération maligne généralement ganglionnaire

caractérisée par la présence de cellules de Reed
Sternberg dont l’origine est un lymphocyte B
– Origine des CRS: non élucidé (Marqueurs de LB +++)

– Quelque soit sa nature, les CRS expriment des Ag

inhabituels: CD30, CD15, CD70…
 Epidémiologie

• Tout âge sauf enfant < 2 ans

• 2 Pics de fréquence maximal: 30 ans et 50 ans
• Forme de l’enfant: PED +++
• Prédominance: Sexe masculin
• Facteurs favorisants
– Virus: EBV +++
– Déficit immunitaire
 Histo-Pathogénie
3 critères histologiques définissent la MH

• Présence de cellules de Reed Sternberg (Cellule de grande

taille, au noyau irrégulier, bilobé, nucléolé, avec un
cytoplasme abondant basophile)

• Destruction de l’architecture ganglionnaire normale

• Des réactions tissulaires autour des cellules tumorales

 Histo-Pathogénie
Extension
• Elle se fait selon 2 modalités:

– Par voie lymphatique

• Atteinte de proche en proche des territoires ggl adjacents,
en suivant le sens physiologique de la circulation adjacente

– Par voie hématogène:

• Parfois précoce, pouvant expliquer l’atteinte splénique
fréquente sans atteinte des territoires intermédiaires, lors
des laparotomies exploratrices avec splénectomie
 Clinique
CDD
• Une ou plusieurs ADP localisée(s), volontiers cervico-sus-
claviculaire chez un sujet jeune
• Une polyADP fébrile
• Une fièvre au long cours avec AEG
• Manifestations viscérales isolées (rare): pleuropulmonaire,
osseuses avec des signes de compression
• Prurit parfois féroce, sine materia
• Douleurs déclenchée par la prise d’alcool dans les territoires ggl
ateints (très rare)
• Découverte sur un cliché thoracique systématique d’un gros
médiastin
 Clinique

Examen clinique complet avec schéma des aires gg

atteintes:
• ADP superficielles asymétriques, fermes, non inflammatoires et
non compressives, parfois douloureuses après ingestion d’alcool

• ADP sus-claviculaires +++ associées ADP médiastinales (90%)

• Examen ORL (Anneau de Waldeyer)

• Palpation de la rate
 Clinique

Signes généraux
• Fièvre > 38°C, ondulante avec pics vespéraux ou nocturnes,
intermittente ou en plateau, persistant plus d’une semaine
• Des sueurs nocturnes
• Amaigrissement (> 10% du poids) au cours des 6 derniers
mois
• Evaluation simple de l’indice OMS du performans status (0 à
4)
 Clinique

Atteinte des organes

– Atteinte hépatique ± associée atteinte splénique

– Atteinte médullaire: témoin d’un état disséminé

– Envahissement osseux associés à des douleurs +++

– Atteinte neurologique (compression médullaire), pulmonaire,

myocardique (exceptionnelle), peau, digestive, atteinte rénale par
compression urétérale liées aux ADP rétro-péritonéales
 Examens paracliniques
Diagnostic de certitude: Examen histopathologique
• Moyens:
– Biopsie d’un gg superficiel
– Prélèvement sous médiastinoscopie ou après
thoracotomie d’une masse médiastinale isolée
– Laparotomie exploratrice dans les formes abdominales
fébriles
– Cytoponction d’un gg superficiel, de réalisation facile:
• Permet d’orienter le diagnostic: CRS
• Mais ne dispense en aucun cas de la biopsie ggl
• Surtout utile en cas de bilan d’extension (gg douteux) ou en
cas de rechute
 Examens paracliniques
Diagnostic de certitude: Examen histopathologique
4 types histologiques principaux selon Lukes-Rye
• Forme à prédominance lymphocytaire de type 1: CRS peu
nombreux + Forme diffuse très riche en petits lympho.
• Forme scléro-nodulaire de type 2: Fibrose annulaire
entourant des nodules contenant un nbre variable de CRS
• Forme à cellularité mixte de type 3: CRS +++, infiltrat
polymorphe de lympho, hystiocytes, PN, Peo, Plasmocytes
• Forme avec déplétion lymphocytaire de type 4: Rare, de
pronostic sévère
 Examens paracliniques
Bilan d’extension
– Examens de laboratoire
• NFS, Etude des fonctions rénale et hépatique
• PAL, LDH, Ca2+
• Médullogramme

– Imagerie
• Rx du thorax (F/P)
• Echographie abdominale
• TDM
• Tomographie par émission de positons (PET-scan)
 Classification anatomo-clinique de Ann-Arbor

• Stade I: Un groupe ggl atteint

• Stade II: 2 ou plusieurs groupes ggl d’un seul côté du
diaphragme
• Stade III: Atteinte ggl de part et d’autre du diaphragme,
en assimilant la rate à un ggl
• Stade IV: Présence d’une atteinte viscérale, qlq soit le
nombre de groupes ggl envahis
– E. Atteinte viscérale par continuité
– A: Absence de signe clinique d’évolutivité
– B: Présence de signes cliniques d’évolutivité
 Diagnostic différentiel (1)

Se pose avant biopsie

- Non tumorales:
+ tuberculose ganglionnaire: lésions caséeuses, granulome, BK

+ Infection à VIH: sérologie positive

+Sarcoïdose ganglionnaire: gglions épitrochléens; absence caséum

+ Syphilis secondaire: sérologie négative

79
 Diagnostic différentiel (3)
- Tumorales :
+LLC : sujets > 50 ans + lymphocytose sanguine et médul.
+ LAL : leucocytes, blastes sanguins,médul.+ pancytopénie

+LMNH: prolif. lympho. sans CRS, adénopathie ++, symétrique

ou non
+ Métastases ganglionnaires de cancers solides
- Autres
+ Adénite abcédée : Griffes chat ; biopsie montre pus stérile
+ Adénite non abcédée : toxoplas.; séro. spécifique lève doute

80
 Pronostic
• Maladies de Hodgkin localisées = I et II
• Taux de rémission complète après ttt = 95%
• Survie à 10ans = 85%
• Facteurs de mauvais pronostic
• Présence de signes généraux d’évolutivité et VS
• Atteinte de 3 aires ggl ou plus
• Age supérieur à 40 ans
• Présence d’un gros médiastin
• Sexe masculin
 Pronostic
• MH avancées = Stades IIIB et IV
• Taux de rémission complète = 70%
• Rechutes fréquentes et le taux de survie à 10 ans < 50 à
60%
• Facteurs de mauvais pronostic
– Age avancé
– Présence de signes généraux d’évolutivité et VS
– Nombre de sites extra-ggl atteints
– Lymphopénie (< 0,75G/L)
– Réponse et la cinétique de réponse à la chimiothérapie
 Traitement (1)
Bilan pré-thérapeutique
 Pesée et mesure taille: Surface Corps
4P + 7 / P + 90 (P =pds ; surface en m2)
 Bilan cardiaque : ECG, télécoeur, échographie
 Bilan rénal : créatininémie
 Bilan hépatique: cytolyse, fonction
 GS-Rh et RAI
 Sérologie pré-transfusionnelle VIH, VHB
 Exploration fonct. respiratoire si bléomycine

83
 Traitement
But
• RC + réduction effets 2aires
• RC = normalisation anomalies cliniques, biologiques et
morphologiques présentes au diagnostic pendant au
moins 6 mois après fin TTT
Moyens
– Radiothérapie
• Dose de référence = 30 Gy réparti sur plusieurs semaines
– Chimiothérapie:
• ABVD = Adriamycine, Bléomycine, vinblastine, dacarbazine
• BEACOPP= Bléomycine, Etoposide, Adriamycine, cyclophosphamide,
vincristine, procarbazine, prednisolone
• MOPP = Méthylchloétamine ,Oncovin, Prednisolone, Procarbazine
 Traitement (3)

Effet 2aires communs: nausées, vomissement,

myélosuppression
Effets 2aires spécifiques:

MOPP: azoospermie définitive, ménopause précoce,

leucémies secondaires

ABVD: Fibrose pulmonaire, stérilité moindre

Alternance mensuelle recommandée

Possibilité d’intensification thérapeutique

85
 Traitement (4)

Indications Thérapeutiques

Formes localisées (Stades I et II)

Chimiothérapie + radio. TTT: 3 cycles chimio. suivis
d’1irradiation aires ganglionnaires atteintes et aires contiguës.

Formes avancées (Stades III et IV) :

Surtout chimio. pendant 6 à 8 mois (1 cure/mois)
Adjonction radiothérapie reste à évaluer
Taux RC < 80%

86
 Traitement (5)

Complications du TTT à long terme

Incidence accrue chez patients par rapport population

générale

+ LMC secondaires (pic entre 3 et 7 ans après TTT)

+ Syndromes myélodydplasiques

+ Lymphomes non hodjkiniens

+ Tumeurs solides secondaires

87
 Traitement (6)

Eléments de surveillance

Surveillance repose sur :

- Examen clinique
- Clichés thoraciques
- VS
- Hémogramme
- BOM
- Biologie moléculaire (maladies résiduelles)

88
 Conclusion

Etiologie MDH = inconnue

EBV semble facteur favorisant sur fond de déficit immunitaire

Présence CRS + contexte désorganisation structure ganglions

pathologiques + signes généraux diagnostic et
Classification

Sous polychimiothérapie , RC > 80%

Mais rechutes, résistances et effets 2aires post-chimio. =

obstacles pour traitement

89
Lymphome non hodgkinien