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Cancer de la Prostate: Diagnostic Traitement
DCEM4 DEC 2008 DR LAMINE NIANG I.Généralités:
1) Définition Le cancer de la prostate est une néoformation
maligne développée au dépens de la prostate.
Nous nous intéressons ici aux néoformations
primitives Généralités:
2) Intérêts Incidence en progression: PSA +++
Possibilité de diagnostic précoce et
de traitement curatif 1 - Seuls les cancers LOCALISES peuvent être GUERIS
O PT SY M 2 - Un cancer LOCALISE pto INCURABLE asy m ne donne PAS DE SYMPTOME CURABLE Détectable
Indétectable
Un cancer de prostate ne peut donc être GUERI que s’il est RECHERCHE 3) RAPPELS
Rappels Anatomiques Organe situé dans le petit bassin à la croisée des voies
séminales qui s’y rendent et des voies urinaires qui la
traversent
Rapports importants surtout pour l’examen clinique,
l’imagerie et la chirurgie (Rectum, vessie, vésicules séminales, urètre et sphincter strié, bandelettes vasculonerveuses, plexus veineux de Santorini Subdivision de Gil Vernet: Prostate craniale (HBP) et prostate caudale (Cancer de prostate)
Subdivision de la prostate (Mc Neal): Zone
périphérique, Zone transitionnelle, Zone centrale, Zone péri urétrale, Zone fibromusculaire Rappels Anatomopathologiques Le type histologique majoritaire est l’adénocarcinome Le grade de Gleason( 1 à 5) Plus le grade de Gleason est élevé, plus la tumeur est agressive D’autres types ; carcinomes, sarcomes, lymphomes Epidémiologie Cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 50 ans et 2e
cause de décès par cancer chez l’homme.
En France:
il y a 40000 nouveaux cas de cancers de prostate
par an ( en 2000 ) et 9000 décès dus à cette maladie par an : c’est devenu le cancer le plus fréquent ( devant le cancer du poumon ). L’incidence augmente chaque année: 7,9% par an entre 1995 et 1999 USA: Incidence + élevée chez les noirs: 257,3/100000 comparés aux caucasiens: 158,7/100000 Incidence élevée de 304/100000 chez les Jamaicains d’origine Africaine
Peu de données existent sur l’incidence en Afrique:
une incidence de 127/100000 a été trouvée au Nigeria II.DIAGNOSTIC
1) Diagnostic Positif: 1.1 Circonstances de découverte
pulmonaire, cérébrale, hépatique… 1.2 Examen PHYSIQUE Appareil urogénital+++, il doit être complet Le temps essentiel est le TR: vessie et rectum vidés, position décubitus dorsal
Signes suspects au TR: nodule (s), induration de
taille variable réalisant au maximum un blindage pelvien: Carcinose prostato pelvienne de Guyon
Toute anomalie au TR impose une biopsie
prostatique même si le taux de PSA est normal Le TR apprécie les vésicules séminales, l’état de la capsule et l’envahissement local
NB: un TR normal n’exclue pas un cancer.
Le TR est un élément capital de la
Classification du Cancer de la Prostate.
L’examen s’intéresse à l’état général, au
système spléno ganglionnaire, au foie, à l’appareil locomoteur, au SN … 1.3 PARACLINIQUE -Biologie Taux de PSA seuil classique: 4 ng/ml
De façon optionnelle: - PSA entre 4 et 10: PSA libre/PSA total(si<15% suspect) - Biopsie si Vélocité de PSA >0,75ng/ml/an Retentissement: Créatininémie, NFS, ECBU
Bilan du malade: Hémostase, Glycémie…
ECG Histologie
Nécessaire au diagnostic, sur la base
d’une biopsie prostatique
Préalables: - Informer le patients sur les objectifs, les modalités pratiques et les risques - Recherche de contre indications - Antibioprophylaxie en prise unique Résultats histologiques - Biopsie echoguidée - Nombre de biopsie (12) - Type histologique avec %age de tissu envahi, nombre de biopsies positives, état de la capsule. - Score de Gleason Complications: Infections saignement troubles mictionnels… 2) Bilan d’ extention LOCALE
T.R +++
IRM avec antenne endorectale
Échographie endorectale: volume
prostatique et zones hypoéchogènes suspectes Extension ganglionnaire
TDM abdomino-pelvien++ Curage ilio-obturateur L’examen est extemporané Extension à distance Dominée par l’atteinte osseuse ( 85%) images de condensation diffuse, vertèbre d’ivoire SCINTIGRAPHIE osseuse au technétium 99 TDM thoraco-abdomino-pelvien PSA>100 quasi pathognomonique de métastases Phoshatases alcalines augmentées en cas de méta ossseuse Bilan du malade
Facteurs de co morbidité: Diabète, HTA, cardiopathie,
troubles neurologiques….
Espérance de vie du patient: Important pour l’indication
thérapeutique. Traitement curatif à envisager si espérance de vie > 10 ans. CLASSIFICATION TNM 2002
I. Classification clinique (cTNM)
T: Tumeur primitive
TX : tumeur primitive non évaluée
T0 : tumeur primitive non retrouvée
T1 : tumeur ni palpable ni visible en imagerie
- T1a : tumeur occupant moins de 5% du tissu réséqué en
cas d’HBP
- T1b : tumeur occupant plus de 5% du tissu réséqué
en cas d’HBP
- T1c : tumeur découverte sur une biopsie
prostatique en raison d’une élévation du PSA T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
- T2a : tumeur concernant la moitié d’un lobe ou
moins
- T2b : tumeur concernant plus de la moitié d’un
lobe mais sans atteindre les deux lobes
- T2c : tumeur concernant les deux lobes
T3 : extension au-delà de la capsule
- T3a : extension extra capsulaire uni- ou bilatérale
- T3b : extension aux vésicules séminales
T4 : extension aux organes adjacents (col vésical,
sphincter urétral, rectum) ou tumeur fixée à la paroi pelvienne N: Ganglions régionaux
NX : ganglions régionaux non évalués
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : atteinte ganglionnaire régionale
M : Métastases à distance
MX : métastases à distance non évaluées
M0 : absence de métastase à distance M1 : métastases à distance - M1a : ganglions non régionaux - M1b : os - M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse 3)Diagnostic Différentiel Hypertrophie bénigne de la prostate: Possibilité de coexistence même si TR et taux de PSA normaux, nécessité d’une surveillance prolongée en cas d’HBP.
Prostatite chronique: Induration au TR parfois
augmentation du taux de PSA, la biopsie redresse le diagnostic Diagnostic étiologique: Facteurs de Risque
Il n’existe pas de cause établie mais plutôt une
conjonction de facteurs incriminés dans la genèse du cancer de la prostate.
Facteurs environnementaux et facteurs génétiques
++ Facteurs de risque définis: Age
Le cancer de la prostate est très corrélé à l’âge. Faible avant 50 ans
son incidence augmente après 50 ans
Le risque de développer le cancer de la prostate est plus élevé s’il
existe un ou plusieurs antécédents familiaux
l’ incidence est plus élevée chez les noirs américains, intermédiaire
chez les caucasiens et plus basse chez les asiatiques vivant en Asie L’incidence est plus élevée chez les Asiatiques vivant aux USA comparés à ceux vivant en Asie ce qui sous tend des facteurs environnementaux probables Facteurs de risque Probables: Diététique
La consommation de graisses animales est admise
comme facteur de risque du cancer de la prostate Facteurs de risques Probables: Hormones
Rôle des androgènes dans la différenciation et le
développement de la prostate ; et certains auteurs expliquent la plus grande frequence du cancer de la prostate chez le noir par un taux d’androgene circulant plus eleve
Intérêt:Traitement androgéno-supresseur. III. TRAITEMENT 1) Buts - guérir la maladie - éviter l’apparition des métastases - améliorer la qualité de vie 2) Moyens Cancer localisé: Surveillance Prostatectomie radicale Radiothérapie conformationnelle Curiethérapie Ablatherm ou HIFU Cancer métastasé: Hormnothérapie Chimiothérapie 3) Indications - Cancer localisé et espérance de vie > 10 ans: Prostatectomie radicale Radiothérapie conformat Les autres types de traitement dépendent surtout du terrain Cancer métastasé Castration chimique: Analogues LH-RH(Triptoréline, Gozereline) Antiandrogéniques (Bicalutamide , ciprotérone) Castration chirurgicale Pulpectomie Chimiothérapie : Docetaxel en cas d’hormonorésistance Conclusion
Affection fréquente du sujet âgé
Possibilité de diagnostic précoce et de traitement à
Sutures Chirurgicales: Un Manuel Pratique sur les Nœuds Chirurgicaux et les Techniques de Suture Utilisées dans les Premiers Secours, la Chirurgie et la Médecine Générale
Sutures Chirurgicales: Un Manuel Pratique sur les Nœuds Chirurgicaux et les Techniques de Suture Utilisées dans les Premiers Secours, la Chirurgie et la Médecine Générale
