LE DIABETE

Cours Diabte 1 partie

Ecole IDE St Egrve
Janvier 2009
Dr Marie Muller, service de diabtologie, CHU

PLAN
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Introduction
Rgulation de la glycmie
Dfinition et types de diabte
Diabte de type 1 et son traitement
Diabte de type 2 et son traitement
Complications aigues
Complications chroniques
Diabte et grossesse

1) INTRODUCTION

Prvisions pour le futur (source OMS)

Unepandmieannonce

Le diabte: une pandmie?

Dans le monde:
En 1998: 143 millions de diabtiques
Pour 2025: les prvisions font tat de
300 millions, dont 2,4 millions pour la
France
Environ 2,8 % de la population adulte
atteinte en France
Aux USA: 6 10 % de la population
atteinte. Les minorits noires, indiennes
et hispaniques sont les plus touches.

LE DIABETE EN CHIFFRES
risque

de maladies cardiaques= 3 6
fois + lev
25 % de tous les nouveaux cas de
maladies
dtruisant
le
rein
et
ncessitant une hmodialyse chronique
premire cause de ccit acquise dans
les pays industrialiss
+ de la moiti de toutes les amputations
de jambe sont lies au diabte

2) REGULATION DE
LA GLYCEMIE :
quelques notions de mtabolisme

2.1 : Rle du glucose

Un carburant essentiel
Fournit lnergie
aux muscles
au cerveau
aux rythrocytes

2.2 : Rle de linsuline

- Hormone peptidique
- Fabrique par le pancras dans les
lots de Langhrans
- Permet lentre du glucose dans les
cellules = cl

Hydrates de
carbone
Glucose

I
G

I
G

PancrasG I

Adipocytes

I
G
G

Insuline
(I)

Foie

(G)I
e
s
o
Gluc

Muscle squelettique

2.3 : La rgulation de la glycmie

en priode post-prandiale

2.4 : La rgulation de la
glycmie jeun

2.5 : Bases physiologiques de la

scrtion dinsuline

- Scrtion physiologique dinsuline :

environ 0.6 U/kg/j
- Profil nycthmral :
- 40 50%: scrtion basale
- 50 60%: scrtion prandiale

2.6 : Alimentation normale:

-apports en hydrate de carbones (=sucres)
50% de la ration nergtique journalire
-pour 1 adulte: ~30 Kcal/kg/j chez femme
~ 40 Kcal/kg/j chez homme
-comme 1 g de glucides= 4 Kcal, alors
qt totale de glucides= 200 300 g /jour
-exemple: 33 cl de coca ~ 35 g de
glucides

Sucres complexes:
Ce sont les fculents:
Pte, riz, semoule, pomme de terre
Pains
Lgumes secs (lentilles, pois chiches)
Chtaignes, patates douces, bananes plantains

Sucres simples:
Fruits (tous)
Confiture, miel, bonbons, patisserie, sodas
Certains lgumes: carottes, betterave, petits pois
Crme dessert, yaourts, lait

2.7 : Glucose : carburant essentiel mais

pas unique

Pour nourrir ses cellules, l'organisme dispose:

-du sucre prsent dans le sang ou en rserve
dans le muscle et le foie
-et des lipides contenus dans les graisses de
rserve

sucre = carburant mais il faut de l'insuline pour permettre son

entre dans les cellules

insuline= principale hormone hypoglycmiante, fabrique par le

pancras

3) DEFINITIONS
ET
TYPES DE DIABETE

3.1 : DEFINITIONS
Valeurs normales de la glycmie:
Valeur moyenne jen: 0,8-1,10 g/l
(=5,5 mmol/l)
En post-prandial (2 h aprs repas):
entre 1 et 1,4 g/l

Dfinition OMS du diabte:

Glycmie jen> 1.26 g/l 2 reprises
(ou> 7mmol/l)

3.1 : DEFINITIONS
Statut

Glycmie Jen Glycmie 2h

Normal

< 110 mg/dl

Anomalies 110 et < 126

de la glyco- (hyperglycmie
rgulation
jen)

140 et < 200

(intolrance
au glucose)

Diabte

200 mg/dl

126 mg/dl

< 140 mg/dl

3.1 : DEFINITIONS

groupe de maladies mtaboliques

caractrises par une hyperglycmie

chronique secondaire
dfaut de scrtion de l'insuline ou
dfaut d'action de l'insuline ou
les deux

associes des complications long

terme (yeux, reins, nerfs, curs et les
vaisseaux)

Circonstances diagnostiques du diabte?

signes cliniques lis l'hyperglycmie

-polyurie puis polydipsie : Sd polyuropolydipsique
-asthnie, troubles de la vision
signes cliniques lis l'insulinopnie:
non systmatique, surtout dans les DT1
-asthnie
-amaigrissement paradoxal car polyphagie
-crampes, myalgies, troubles digestifs
dcouverte fortuite sur prise de sang ou dpistage
en mdecine du travail (bandelette urinaire)

frquent pour le DT2

3.2: L Hmoglobine Glycosyle

ou comment valuer lquilibre du diabte
Hmoglobine glycosyle ou HbA1c = Chiffre
exprim en % (norme= 4-6 % au CHU)
Reflte la moyenne des glycmies sur les 2
3 derniers mois
Principe : glycation des protines et de lHb
Plus le chiffre est lev plus les glycmies ont
t hautes sur la priode
Index valid de la surveillance glycmique et
de lvaluation de lefficacit du traitement

Corrlation HbA1c - glycmies capillaires moyennes

tude DCCT, 1441 patients, 26000 donnes
35 mg de glycmie incrmente l HbA1c de 1%
HbA1c Glycmie capillaire
(%)
moyenne (mg/dl)
4
65
5
100
Poids de lHbA1c dans le
temps :
6
135
- 50% de lHbA1c est
7
170
explique par les glycmies
8
205
des 30 j prcdents
9
240
- 10% par celles de 90-120 j
10
275
11
310
12
345
CL Rohlfing, DCare 2002; 25: 275

Lien entre HbA1c et risque de

complications chroniques

1 point en moins dHbA1c

= Rduction de 12% des complications
du diabte
= Rduction de 25 % des complications
micro vasculaires (il, rein, nerf)
= Rduction de 16 % des infarctus
du myocarde
UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837

3.3 : LES TYPES DE DIABETE

Pourquoi
On

typer un diabte?

traite mieux qd on connat le

mcanisme
Certains diabtes sont gntiques:
conseil gntique possible pour la famille
On peut parfois prvoir lvolution vers
linsulinothrapie

3.3 : LES TYPES DE DIABETE

Le diabte de type 1 ou diabte

insulino- dpendant : 10 15 %

Le diabte de type 2 ou diabte

non insulino-dpendant : 80 85 %

 Les

diabtes iatrognes: mdicamenteux

Corticodes
Interfron

+++

alpha (hpatite virale C)

Antirtroviraux

dans le VIH ( analogues

nuclosidiques, anti-protases)

Anti-hypertenseurs:
Psychotropes:

thiazidiques, bta(-)

Leponex Zyprexa
Immuno-suppresseurs: Neoral
Prograf

 D.

monogniques: MODY et D. mitochondrial

D.

secondaire une pancratopathie:

-Pancratite chronique, pancratectomie
-Cancer du pancras exocrine
-Mucoviscidose

Diabte

secondaire une endocrinopathie

-Hypercorticisme (Cushing)
-Acromgalie
-Hmochromatose
-Hyperthyroidie
-Phaeochromocytome

 Diabte

secondaire une infection

(CMV, coxsackie B, rubole
congnitale)

Diabte

gestationnel : sera dtaill

dans le cours N 2 !

4. Le Diabte de type 1
Et son traitement

4. Le diabte de type 1
4-1 Physiopathologie
4-2 pidmiologie
4-3 Prsentation clinique
4-4 Traitement

4.1 Diabte de type 1 :

physiopathologie

Destruction progressive des cellules bta

pancratiques aboutissant une carence en
insuline responsable d'hyperglycmie
maladie auto-immune (prsence d'anticorps:
antiGAD, antiA2 et anti ilots ds 90% des cas)
Autres maladies auto-immunes frquemment
associes (maladie de Basedow,d'Addisson,
thyroidite de Hashimoto, maladie
coeliaque)

4.1 Diabte de type 1 :

physiopathologie
implication

probable de facteurs
gntiques et environnementaux non
encore identifis (virus, toxiques?...)
Facteurs de prdisposition gntiques
Cest une maladie multignique
Terrains de susceptibilit lis au
systme HLA de classe 2

4-2 pidmiologie
Prvalence en France : 200 000
personnes (15% des diabtiques)
- Environ 4000 nouveaux cas/an sont
identifis
- Survient habituellement avant 35 ans
mais peut survenir tout ge
- Sexe ratio = 1
-

4-3 Tableau clinique

- Poids normal (non obse)

- Mode de rvlation : syndrome cardinal li la
carence en insuline
Syndrome polyuro- polydypsique
Amaigrissement
Asthnie
Polyphagie

- La carence en insuline entrane une ctonurie

voire une acido- ctose avec possible coma en
labsence de traitement
- volutivit rapide vers linsulinodpendance par
disparition complte de la fabrication dinsuline

4-3 Tableau clinique :

DT1 dcompens

hyperglycmie
glycosurie
polyurie
polydipsie
polyphagie
amaigrissement
. Voire acidose mtabolique (douleurs
abdominales, polypne)

4.4 Diabte type 1 : traitement

Insulinothrapie

vitale
Le rationnel est dessayer de reproduire
linsulinoscrtion physiologique

4.4 Diabte type 1 : traitement

soit avec une pompe portable pour
infusion sous-cutane dinsuline en
continue : dbit basal et bolus repas

4.4 Diabte type 1 : traitement

soit avec un schma multiinjections :
utilisation dun analogue lent pour
linsuline basale
utilisation dun analogue rapide
pour linsuline prandiale

Prsentation des Insulines

- En flacons dinsuline + seringue usage
unique
- En stylo insuline (systmes injecteurs
pr-remplis) + aiguilles jetables
- En stylos insuline non jetables
(systmes injecteurs rechargeables)

Prsentation des Insulines

Prsentation des Insulines

4.4 Diabte type 1 : traitement

optimis 4 injections
Repas

Repas

Repas

AnalogueRapide

8:00

12:00

16:00

Analogueretard

20:00

24:00

4:00

4.4 Diabte type 1 : bases du

traitement
La

dose dinsuline basale se situe en

gnral autour de 0,3 0,4 UI/Kg/j

Les

doses dinsuline rapide doivent tre

corrles aux apports alimentaires

4.4 Diabte type 1 : surveillance

Glycmie capillaire = dextros

-technique dauto-surveillance du diabte
apparue fin des annes 70
-lavage des mains l'eau tide
piqre au
bout du doigt avec 1 lancette neuve
goutte
de sang obtenue et dpose sur 1 bandelette
immdiatement lisible par lecteur de glycmies

Glycosurie= taux de sucre dans les urines

lorsque la glycmie dpasse 1.80 g/l, le
sucre passe dans les urines (=seuil rnal du
glucose)
se mesure par bandelette urinaire, rsultat
semi-quantitatif (0, +, ++, +++)

Ctonurie:
corps ctoniques prsents dans les urines,
dtectes l'aide de bandelettes ractives
fournissant des rsultats semi-quantitatifs :
(0) (traces) (+) (++) (+++) (++++).

4.5 Diabte de type 1 : traitement

Approches possibles pour lalimentation
1/ Insulinothrapie fonctionnelle :
le

patient a appris compter les glucides.

Il adapte sa dose dinsuline du repas la
quantit de glucides quil va manger
Permet une plus grande libert
alimentaire mais demande des
connaissances dittiques approfondies

4.5 Diabte de type 1 : traitement

Approches possibles pour lalimentation
2/ Apports alimentaires rguliers :
La

quantit de glucides est peu prs

fixe aux 3 repas
Le patient doit apprendre les
quivalences entre les rations
glucidiques et penser faire un
supplment dinsuline en cas dextra.

4.5 Diabte de type 1 : traitement

Adaptation lactivit physique
Le

traitement doit tre adapt en cas

dactivit physique
Activit physique endurante et prolonge
: diminution des insulines lentes et
rapides, collations rgulires
Activit physique intense et brve aprs
le repas : diminution de linsuline rapide
avant voire aprs leffort, collations

4.5 Diabte de type 1 : traitement

Approches possibles pour lalimentation
Education

thrapeutique du patient
incoutournable

Rle

du soignant : favoriser
lapprentissage du patient qui doit
acqurir des comptences et un savoirfaire pour vivre avec sa maladie et
autogrer le traitement et la surveillance
au quotidien : lui apprendre faire
tout seul

5. Le Diabte de type 2
Et son traitement

5- Le diabte de type 2
5-a Physiopathologie
5-b pidmiologie
5-c Prsentation clinique
5-d Traitement

Processus pathologique probablement

multifactoriel et multignique expliquant son
htrognit de prsentation clinique

Prsentation: sujet > 40ans, en surpoids et

sdentaire, actds familiaux de D.

S'intgre pf dans un syndrome mtabolique:

HTA+dyslipidmie+ obsit androide+diabte

5-a Diabte de type 2 : physiopathologie

Insulinorsistance: dfaut daction priphrique
de linsuline (baisse sensibilit l'insuline des
tissus cibles = muscle, tissu adipeux et foie) :
- Le glucose rentre mal dans la cellule
musculaire et hpatique
(dfaut de stockage)
- Le foie fabrique plus de glucose jeun
Insulinoscrtion (Diminution des capacits
insulinoscrtoires de la cellule bta)

Causes fondamentales du diabte de type 2

Hydrates de
carbone

Enzymes
digestives

Glucose

I
Adipocytes captation et

I
Dficit de scrtion
dinsuline

(I)

Pancras

Foie
Production
excessive
de glucose

utilisation du
glucose

Insuline

stockage
des acides gras

Libration excessive
d acides gras

Muscle squelettique
c aptation
et utilisation du
glucose

Insulinorsistance

5-a Diabte de type 2 : physiopathologie

La rsistance linsuline est favorise par :

Lexcs de poids : surtout la graisse

viscrale

Une activit physique faible ou absente

Parfois des maladies aigues ou chroniques

5-b Le diabte de type 2 :

pidmiologie

France : 2, 5 millions de diabtiques

Europe : 30 millions de diabtiques
Etats-Unis : 15 millions
Augmentation de la prvalence lie :

Au vieillissement
A lurbanisation
A la sdentarisation
Au dveloppement de lobsit

Donc un grave problme de sant publique

Npargne plus les pays sous dvelopps

5-b Le diabte de type 2 :

pidmiologie

Un cot financier important++++

A cause du taux lev de complications

dgnratives
13 % des dialyss en France sont diabtiques
Premire cause de ccit avant lage de 50 ans
Premire cause damputation non traumatique
dans les pays dvelopps

5-c Le diabte de type 2 : prsentation

clinique
Asymptomatique souvent : dcouverte souvent fortuite sur examen
systmatique
Ou dcouverte loccasion dune dcompensation
hyperglycmique symptomatique
Age le plus souvent > 45 ans
Sdentarit
Antcdents familiaux de diabte type 2
Antcdents personnels de diabte gestationnel ou de macrosomie
Syndrome mtabolique souvent associ : HTA, obsit androde,
dyslipidmie.

5-d Le diabte de type 2 : traitement

Hygine de vie
Alimentation quilibre :
Glucides : 50 % de la ration calorique,
privilgier les sucres complexes, index
glycmique lent
Lipides : pas plus de 30 % de la ration
calorique, privilgier les acides gras
insaturs, graisses vgtales

Activit physique rgulire

4-d Le diabte de type 2 : thrapies orales

Diffrents mode daction :

Stimulation de la fabrication dinsuline par le
pancras : sulfamides, glinides
Amlioration de la sensibilit linsuline :
biguanides, glitazones
Ralentissement de labsorption intestinale du
glucose (glucor)

Contre- indications :
insuffisance rnale (tous)
Insuffisance cardiaque (glitazone, biguanides)
Insuffisance hpatique
Grossesse (tous)

Metformine et injection de
produit de contraste iod
Interrompre

la metformine 48 heures avant et

aprs linjection de PCI
en cas de nphropathie :
pas dinjection si insuffisance rnale avance (voir
avec nphro)
Contrle de la fonction rnale avant et 48 heures
aprs
Hydratation +++ +/- Mucomyst
Nphroprotection : arrt temporaire des IEC,
diurtiques, ARA2

5-d Le diabte de type 2 :

traitement
Linsuline

: diabte de type 2
insulinorequrent
Linsulinorequrence peut tre transitoire
ou dfinitive
Quand ?
Signes de carence en insuline :
amaigrissement, actonurie.
Echec du traitement oral
Situations transitoires (IDM, infection,
grossesse)

Message
Quelque

soit le type de diabte, il ny a

pas de petit diabte

Le

pronostic du diabte en terme de

complications ne tient pas au type de
diabte ni au traitement, mais la qualit
du contrle glycmique obtenu sur le
long terme

Message
Un

diabtique de type 1 ne doit JAMAIS

interrompre son insuline basale, y compris
en priode de jun.
Le diabte de type 1 est une pathologie
chronique trs contraignante, dont
lautogestion par le patient demande des
comptences qui doivent lui avoir t
transmises par les soignants (ducation
thrapeutique, intrt dun suivi spcialis).

Message
Tout

comportement inexpliqu ou
malaise chez un patient diabtique doit
faire rechercher une hypoglycmie

Dans

le doute, mieux vaut resucrer

pour rien plutt que de laisser perdurer
une hypoglycmie

 La

prvention des complications chroniques du

diabte passe par lobtention dun quilibre
mtabolique optimis : HbA1c < 6,5 % (DT2)
HbA1C< 7 % (DT1)
Pour le rein et les yeux : importance +++ du
contrle tensionnel
Pour les complications cardiovasculaires :
importance +++ du contrle de tous les facteurs
de risque cardiovasculaires (TA, lipides, tabac)