Micro Nutriment S

Depuis quelques annes, on sintresse de plus en plus la malnutrition par carence en micronutriments.
. Lune des principales raisons de cet intrt rside dans le fait que lon sest aperu que cette forme de malnutrition contribuait de faon importante la charge de morbidit dans le monde. De plus, mme si les carences en micronutriments sont sans aucun doute plus frquentes et plus graves parmi les populations dfavorises, elles constituent galement un problme de sant publique dans certains pays industrialiss. Les mesures destines corriger les carences en micronutriments visent assurer la consommation dun rgime alimentaire quilibr contenant des quantits sufsantes de chaque lment nutritif. Malheureusement, cet idal est loin dtre atteignable en tous lieux car il serait pour cela ncessaire dassurer un accs universel une alimentation sufsante ainsi que des habitudes alimentaires appropries. Lenrichissement des aliments prsente le double avantage de permettre dapporter des lments nutritifs de vastes segments de population sans ncessiter de changements radicaux des modes de consommation alimentaire. En sappuyant sur plusieurs publications de qualit rcemment consacres ce sujet et sur lexprience des programmes dj raliss, les auteurs ont procd lanalyse critique des informations sur lenrichissement des aliments en micronutriments et les ont traduites en directives scientiquement fondes en vue de leur application dans la pratique. Les Directives ont pour principal objet daider les pays dans llaboration et la mise en uvre de programmes appropris denrichissement des aliments. Elles sadressent aux gouvernements et aux organismes qui envisagent ce type de programmes ou qui les ont dj mis en uvre, et serviront de source dinformation pour les secteurs scientiques et technologiques ainsi que dans lindustrie agroalimentaire. Les Directives ont t rdiges dans une perspective de nutrition et de sant publique de faon offrir un guide pratique pour la mise en uvre, la surveillance et lvaluation des programmes denrichissement des aliments. Elles sont principalement destines aux responsables des programmes de sant publique axs sur les questions nutritionnelles, mais seront galement utiles pour tous les acteurs de la lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments, y compris dans lindustrie agroalimentaire. Le texte des Directives se divise en quatre sections complmentaires. La Partie I prsente le concept denrichissement des aliments en tant que stratgie potentielle de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments. La Partie II dcrit la prvalence, les causes et les consquences des carences en micronutriments et les effets bnques de la lutte contre cette forme de malnutrition sur la sant publique. Elle fournit aux personnels de sant publique les donnes de base pour valuer lampleur du problme et les bnces potentiels de lintervention dans leur propre contexte. Dans la Partie III sont prsentes des informations techniques sur les diffrentes formes chimiques des micronutriments qui peuvent tre utilises pour enrichir les aliments et les donnes tires de lexprience de leur utilisation dans divers vhicules alimentaires. La Partie IV dcrit les principales tapes de llaboration, de la mise en uvre et du suivi des programmes denrichissement des aliments, avec la dtermination des quantits dlments nutritifs ajouter aux aliments, puis la mise en uvre de systmes de surveillance et dvaluation, y compris les procdures dassurance et de contrle de la qualit, avant de passer lestimation des rapports cot-efcacit et cot-bnce. Limportance de la rglementation et de son harmonisation au niveau national et international, de la communication, des activits de sensibilisation des consommateurs, du marketing social et de lducation du public, avec les stratgies appropries, est galement examine en dtail.
ISBN 978-9-242-59401-0
DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS
Directives sur lenrichissement des aliments en micronutriments

Sous la direction de Lindsay Allen, Bruno de Benoist, Omar Dary et Richard Hurrell
Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture
Directives sur lenrichissement des aliments en micronutriments

Sous la direction de Lindsay Allen
University of California, Davis, CA, tats-Unis dAmrique
Bruno de Benoist
Organisation mondiale de la Sant, Genve, Suisse
Omar Dary
A2Z Outreach The USAID Micronutrient Leadership and Support and Child Blindness Activity, Washington, DC, tats-Unis dAmrique
Richard Hurrell
cole Polytechnique fdrale, Zurich, Suisse
Catalogage la source: Bibliothque de lOMS: Directives sur lenrichissement des aliments en micronutriments / dit par Lindsay Allen . . . [et al]. 1. Aliments enrichis. 2. Micronutriment. 3. Besoins nutritifs. 4. Carences nutritionnelles prvention et contrle. 5. Ligne directrice. I. Allen, Lindsay H. II. Organisation mondiale de la Sant. ISBN 978 92 4 259401 0 (NLM classication: QU 145)
Cette publication a bnci du soutien nancier de GAIN, lAlliance mondiale pour une meilleure nutrition (Global Alliance for Improved Nutrition). Si GAIN soutient le travail de cette publication, il ne garantit pas lexhaustivit et lexactitude des informations contenues dans les prsentes Directives et ne saurait en aucun cas tre tenu responsable de tout prjudice subi la suite de leur utilisation.
Organisation mondiale de la Sant et Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture 2011 Tous droits rservs. Il est possible de se procurer les publications de lOrganisation mondiale de la Sant auprs des ditions de lOMS, Organisation mondiale de la Sant, 20 avenue Appia, 1211 Genve 27 (Suisse) (tlphone : +41 22 791 3264 ; tlcopie : +41 22 791 4857 ; adresse lectronique : [email protected]). Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de lOMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoyes aux ditions de lOMS, ladresse ci-dessus (tlcopie : +41 22 791 4806 ; adresse lectronique : [email protected]), ou au Chef du Service des publications et du multimdia, Division de linformation, FAO, Viale delle Terme di Caracalla, 00100 Rome, Italie ou, par courrier lectronique, [email protected] Les appellations employes dans la prsente publication et la prsentation des donnes qui y gurent nimpliquent de la part de lOrganisation mondiale de la Sant et de lOrganisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les lignes en pointill sur les cartes reprsentent des frontires approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait lobjet dun accord dnitif. La mention de rmes et de produits commerciaux nimplique pas que ces rmes et ces produits commerciaux sont agrs ou recommands par lOrganisation mondiale de la Sant et lOrganisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture, de prfrence dautres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique quil sagit dun nom dpos. LOrganisation mondiale de la Sant et lOrganisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture ont pris toutes les prcautions raisonnables pour vrier les informations contenues dans la prsente publication. Toutefois, le matriel publi est diffus sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilit de linterprtation et de lutilisation dudit matriel incombe au lecteur. En aucun cas, lOrganisation mondiale de la Sant et lOrganisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture ne sauraient tre tenues responsables des prjudices subis du fait de son utilisation. Tir de louvrage Guidelines on food fortication with micronutritents publi en 2006 (ISBN 92 4 159401 2) Illustration de couverture par Victoria Menezes Miller Compos par Toppan Best-set Premedia Limited Imprim en Italie
Table des matires
Liste des tableaux Liste des gures Avant-propos Prface Liste des auteurs Remerciements Abrviations Glossaire Partie I. Le rle de lenrichissement des aliments dans la lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments Chapitre 1 La malnutrition par carence en micronutriments : un problme de sant publique 1.1 Prvalence mondiale de la malnutrition par carence en micronutriments 1.2 Stratgies de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments 1.2.1 Diversication de lalimentation 1.2.2 Enrichissement des aliments 1.2.3 Supplmentation 1.2.4 Mesures de sant publique 1.3 Lenrichissement des aliments dans la pratique 1.3.1 Essais defcacit en conditions contrles 1.3.2 valuations de lefcacit en conditions relles 1.4 Avantages et limites de lenrichissement des aliments en tant que stratgie de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments Lenrichissement des aliments : principes de base 2.1 Terminologie 2.1.1 Enrichissement des aliments 2.1.2 Terminologie utilise par le Codex Alimentarius 2.2 Types denrichissement des aliments en micronutriments 2.2.1 Enrichissement universel de certains aliments en micronutriments 2.2.2 Enrichissement cibl en micronutriments 2.2.3 Enrichissement en micronutriments dans un but commercial
x xiv xv xix xxii xxiv xxv xxvii 1 3 3 12 13 14 14 15 15 16 18
22 27 27 27 29 30 31 31 32
Chapitre 2
iii
2.2.4 2.3
Autres types denrichissement des aliments en micronutriments Lgislation de lenrichissement obligatoire et de lenrichissement volontaire des aliments 2.3.1 Enrichissement obligatoire des aliments 2.3.2 Enrichissement volontaire des aliments 2.3.3 Enrichissement volontaire spcial 2.3.4 Critres de choix entre lenrichissement obligatoire et lenrichissement volontaire des aliments
33 35 35 37 39
40 43 45 47 47 47 48 52 53 53 55 56 57 57 59 59 61 61 61 63 65 66 66 68 68 70 70 72 72
Partie II. valuation de limportance de la malnutrition par carence en micronutriments sur le plan de la sant publique Introduction Chapitre 3 Fer, vitamine A et iode 3.1 Carence en fer et anmie 3.1.1 Prvalence de la carence 3.1.2 Facteurs de risque 3.1.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention 3.2 Vitamine A 3.2.1 Prvalence de la carence 3.2.2 Facteurs de risque 3.2.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention 3.3 Iode 3.3.1 Prvalence de la carence 3.3.2 Facteurs de risque 3.3.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Zinc, acide folique, vitamine B12 et autres vitamines du groupe B, vitamine C, vitamine D, calcium, slnium et uor 4.1 Zinc 4.1.1 Prvalence de la carence 4.1.2 Facteurs de risque 4.1.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention 4.2 Acide folique 4.2.1 Prvalence de la carence 4.2.2 Facteurs de risque 4.2.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention 4.3 Vitamine B12 4.3.1 Prvalence de la carence 4.3.2 Facteurs de risque 4.3.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention
Chapitre 4
iv
TABLE DES MATIRES
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
Autres vitamines du groupe B (thiamine, riboavine, niacine et vitamine B6) 4.4.1 Thiamine 4.4.2 Riboavine 4.4.3 Niacine 4.4.4 Vitamine B6 Vitamine C 4.5.1 Prvalence de la carence 4.5.2 Facteurs de risque 4.5.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Vitamine D 4.6.1 Prvalence de la carence 4.6.2 Facteurs de risque 4.6.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Calcium 4.7.1 Prvalence de la carence 4.7.2 Facteurs de risque 4.7.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Slnium 4.8.1 Prvalence de la carence 4.8.2 Facteurs de risque 4.8.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Fluor 4.9.1 Prvalence de la carie dentaire 4.9.2 Facteurs de risque dapport insufsant 4.9.3 Consquences des faibles apports sur la sant et effets bnques de lintervention Carences multiples en micronutriments 4.10.1 Prvalence et facteurs de risque 4.10.2 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention
73 74 77 80 83 85 85 87 88 88 89 90 91 92 92 93 94 94 95 95 97 98 98 99 99 99 99 100 103 105 108 108 108
Partie III. Composs utiliss pour lenrichissement : proprits physiques, slection et utilisation avec divers vhicules alimentaires Introduction Chapitre 5 Fer, vitamine A et iode 5.1 Fer 5.1.1 Choix du compos denrichissement en fer 5.1.2 Mthodes utilises pour augmenter la quantit de fer absorbe partir des composs denrichissement 5.1.3 Nouveaux composs denrichissement en fer 5.1.4 Modications organoleptiques 5.1.5 Exprience de lenrichissement en fer de certains aliments 5.1.6 Questions dinnocuit v
112 113 116 116 123
5.2
5.3
Vitamine A et -carotne 5.2.1 Choix du compos denrichissement en vitamine A 5.2.2 Exprience de lenrichissement en vitamine A de certains aliments 5.2.3 Questions dinnocuit Iode 5.3.1 Choix du compos denrichissement en iode 5.3.2 Exprience de lenrichissement en iode de certains aliments 5.3.3 Questions dinnocuit
124 124 125 131 132 132 133 137 139 139 139 139 140 140 141 141 143 144 145 145 146 146 146 146 147 147 148 149 149 149 150 150 150
Chapitre 6
Zinc, acide folique et autres vitamines du groupe B, vitamine C, vitamine D, calcium, slnium et uor 6.1 Zinc 6.1.1 Choix du compos denrichissement en zinc 6.1.2 Biodisponibilit du zinc 6.1.3 Mthodes utilises pour augmenter labsorption du zinc partir du compos denrichissement 6.1.4 Exprience de lenrichissement en zinc de certains aliments 6.2 Acide folique et autres vitamines du groupe B 6.2.1 Choix des composs denrichissement en vitamines du groupe B 6.2.2 Exprience de lenrichissement de certains aliments en vitamines du groupe B 6.2.3 Questions dinnocuit 6.3 Vitamine C (acide ascorbique) 6.3.1 Choix du compos denrichissement en vitamine C 6.3.2 Exprience de lenrichissement en vitamine C de certains aliments 6.4 Vitamine D 6.4.1 Choix du compos denrichissement en vitamine D 6.4.2 Exprience de lenrichissement en vitamine D de certains aliments 6.5 Calcium 6.5.1 Choix du compos denrichissement en calcium 6.5.2 Exprience de lenrichissement en calcium 6.6 Slnium 6.6.1 Choix du compos denrichissement en slnium 6.6.2 Exprience de lenrichissement en slnium de certains aliments 6.7 Fluor 6.7.1 Choix du compos denrichissement en uor 6.7.2 Exprience de la uoration
vi
TABLE DES MATIRES
Partie IV. Mise en uvre de programmes efcaces et durables denrichissement des aliments Introduction Chapitre 7 Dnition et xation des objectifs du programme 7.1 Besoins en matire dinformation 7.1.1 Donnes biochimiques et cliniques attestant lexistence de carences spciques en micronutriments 7.1.2 Modes de consommation alimentaire 7.1.3 Apports alimentaires habituels 7.2 Dnition des objectifs nutritionnels : notions de base 7.2.1 La mthode du seuil des besoins moyens estims 7.2.2 Valeurs nutritionnelles de rfrence : besoins moyens estims, apports nutritionnels recommands et limites suprieures dapport 7.3 Utilisation de la mthode du seuil des BME pour xer les objectifs et valuer limpact et linnocuit de lenrichissement des aliments en micronutriments 7.3.1 Dnition dune prvalence acceptable des faibles apports nutritionnels en micronutriments 7.3.2 Calcul des quantits de micronutriments ajouter 7.3.3 Adaptation de la mthodologie du seuil des BME divers micronutriments 7.3.4 Biodisponibilit 7.4 Autres facteurs prendre en compte lors du choix des niveaux denrichissement 7.4.1 Limites imposes par des considrations dinnocuit 7.4.2 Limites technologiques 7.4.3 Limites imposes par les cots 7.5 Adaptation de la mthode du seuil des BME aux interventions denrichissement universel, cibl ou but commercial 7.5.1 Enrichissement universel de certains aliments 7.5.2 Enrichissement cibl 7.5.3 Enrichissement des aliments dans un but commercial Surveillance et valuation 8.1 Principes de base et dnitions 8.2 Surveillance rglementaire 8.2.1 Surveillance interne (contrle et assurance de la qualit) 8.2.2 Surveillance externe (inspection et audits techniques) 8.2.3 Surveillance commerciale
153 155 158 158
158 160 161 162 162
164
167 170 172 177 182 183 185 185 185
187 187 191 193 201 201 204 206 212 214
Chapitre 8
vii
8.3
8.4
8.5
Surveillance au niveau des mnages 8.3.1 Buts et objectifs 8.3.2 Mthodologie valuation de limpact du programme 8.4.1 Mthodologie de lvaluation dimpact 8.4.2 Questions de mthodologie Systme minimum de surveillance et dvaluation dont doit disposer tout programme denrichissement des aliments
215 216 217 219 220 224
229 232 232 232 235 236 236 239 240
Chapitre 9
Estimation des rapports cot-efcacit et cot-bnce de lenrichissement des aliments 9.1 Principes de base et dnitions 9.1.1 Cot-efcacit 9.1.2 Analyse de cot-bnce 9.2 Besoins en matire dinformation 9.2.1 Estimation des cots unitaires 9.2.2 Analyses de cot-efcacit 9.2.3 Analyse de cot-bnce 9.3 Estimation des rapports cot-efcacit et cot-bnce des interventions portant sur la vitamine A, liode et le fer : exemples 9.3.1 Supplmentation en vitamine A : calcul de cot-efcacit 9.3.2 Iode : analyse de cot-bnce 9.3.3 Enrichissement en fer : analyse de cot-bnce 9.3.4 Supplmentation en fer : calcul de cot-efcacit
242 242 245 246 249 251 252 253
Chapitre 10 Communication, marketing social et activits de sensibilisation lappui des programmes denrichissement des aliments 10.1 Stratgies de communication : les options 10.1.1 ducation 10.1.2 Lgislation, politiques et sensibilisation : communication avec les responsables de llaboration des politiques 10.1.3 Marketing social 10.2 La communication lappui des programmes de marketing social 10.2.1 Construire des partenariats en collaboration 10.2.2 laborer des messages lintention des dirigeants politiques 10.2.3 laborer des messages lintention des dirigeants de lindustrie 10.2.4 laborer des stratgies de marketing et dducation lintention des consommateurs 10.3 Prenniser le programme Chapitre 11 Lgislation nationale sur les denres alimentaires 11.1 Le contexte international 11.2 Lgislation nationale sur les denres alimentaires et enrichissement des aliments
255 257 258 260 263 264 265 268 270 270 271
viii
TABLE DES MATIRES
11.2.1
11.3
11.4
Formes de lgislation sur les denres alimentaires : lois, rglements et mesures complmentaires 11.2.2 Rglementation de lenrichissement des aliments : gnralits Enrichissement obligatoire des aliments 11.3.1 Composition 11.3.2 tiquetage et publicit 11.3.3 Commerce Enrichissement volontaire des aliments 11.4.1 Composition 11.4.2 tiquetage et publicit 11.4.3 Commerce
272 273 274 275 279 281 282 283 288 291 292 313 317
Rfrences bibliographiques Pour en savoir plus Annexes Annexe A Annexe B Annexe C Indicateurs pour lvaluation des progrs sur la voie de llimination durable des troubles dus la carence en iode Le rseau international de laboratoires pour liode Facteurs de conversion pour le calcul des besoins moyens estims (BME) partir des apports nutritionnels recommands (RNI) de la FAO/OMS Exemple de procdure destimation des niveaux denrichissement ralisables dans le cadre dun programme denrichissement universel de certains aliments en micronutriments Systme de contrle de la qualit pour les huiles vgtales enrichies : lexemple du Maroc Le Codex Alimentarius et les accords de lOrganisation mondiale du Commerce
319 321
325
Annexe D
328 349 354 368
Annexe E Annexe F Index
ix
Liste des tableaux
Tableau 1.1 Tableau 1.2 Tableau 2.1 Tableau 2.2 Tableau 3.1 Tableau 3.2 Tableau 3.3 Tableau 3.4 Tableau 3.5 Tableau 3.6 Tableau 3.7 Tableau 3.8 Tableau 4.1 Tableau 4.2 Tableau 4.3 Tableau 4.4 Tableau 4.5 Tableau 4.6 Tableau 4.7 Tableau 4.8 Tableau 4.9
Prvalence des trois principales carences en micronutriments, par Rgion OMS Carences en micronutriments : prvalence, facteurs de risque et consquences pour la sant Programmes denrichissement cibl des aliments Produits pour lenrichissement des aliments domicile Indicateurs pour lvaluation du statut martial lchelle de la population Critres dvaluation de la gravit de lanmie sur le plan de la sant publique Classication des rgimes alimentaires usuels en fonction de la biodisponibilit de leur contenu en fer Indicateurs pour lvaluation du statut vitaminique A lchelle de la population Critres dvaluation de la gravit de la carence en vitamine A sur le plan de la sant publique Indicateurs pour lvaluation du statut en iode lchelle de la population Critres dvaluation de la gravit de la carence en iode sur le plan de la sant publique Spectre des troubles dus la carence en iode Indicateurs pour lvaluation du statut en zinc lchelle de la population Classication des rgimes alimentaires usuels en fonction de la biodisponibilit potentielle de leur contenu en zinc Indicateurs pour lvaluation du statut en folates (vitamine B9) lchelle de la population Indicateurs pour lvaluation du statut en vitamine B12 (cobalamine) lchelle de la population Indicateurs pour lvaluation du statut en thiamine (vitamine B1) lchelle de la population Critres proposs pour lvaluation de la gravit de la carence en thiamine sur le plan de la sant publique Indicateurs pour lvaluation du statut en riboavine (vitamine B2) lchelle de la population Indicateurs pour lvaluation du statut en niacine (acide nicotinique) lchelle de la population Critres proposs pour lvaluation de la gravit de la carence en niacine sur le plan de la sant publique x
4 6 32 34 49 51 52 54 55 58 59 60 62 64 67 71 75 76 79 81 82
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 4.10 Tableau 4.11 Tableau 4.12 Tableau 4.13 Tableau 4.14 Tableau 4.15 Tableau 4.16 Tableau 5.1
Tableau 5.2 Tableau 5.3 Tableau 5.4 Tableau 5.5 Tableau 5.6 Tableau 5.7 Tableau 6.1 Tableau 6.2 Tableau 7.1 Tableau 7.2 Tableau 7.3 Tableau 7.4
Tableau 7.5
Tableau 7.6
Tableau 7.7
Indicateurs pour lvaluation du statut en vitamine B6 (pyridoxine) lchelle de la population Indicateurs pour lvaluation du statut en vitamine C lchelle de la population Critres proposs pour lvaluation de la gravit de la carence en vitamine C sur le plan de la sant publique Indicateurs pour lvaluation du statut en vitamine D lchelle de la population Indicateurs pour lvaluation du statut en calcium lchelle de la population Indicateurs pour lvaluation du statut en slnium lchelle de la population Indicateurs pour lvaluation du statut en uor lchelle de la population Caractristiques principales des composs de fer utiliss pour lenrichissement des aliments : solubilit, biodisponibilit et cot Composs de fer proposs pour lenrichissement de divers vhicules alimentaires Formes de vitamine A disponibles dans le commerce, leurs caractristiques et leurs principales applications Composs utiliss pour lenrichissement en vitamine A et leur stabilit dans diffrents vhicules alimentaires Exemples de programmes denrichissement en vitamine A Composs utiliss pour lenrichissement en iode : formule chimique et teneur en iode Progrs sur la voie de liodation universelle du sel dans les Rgions OMS (situation en 1999) Composs utiliss pour lenrichissement en vitamines du groupe B : proprits physiques et stabilit Composs utiliss pour lenrichissement en calcium : proprits physiques Apports nutritionnels recommands (RNI) tablis par la FAO/OMS pour divers sous-groupes de population Besoins moyens estims (valeurs calcules) bass sur les apports nutritionnels recommands (RNI) de la FAO/OMS Apports maximaux tolrables (UL) Effet prvu de lenrichissement de la farine de bl par diffrents niveaux de vitamine A sur la distribution des apports alimentaires chez les femmes adultes Probabilit dapports en fer insufsants dans certains sous-groupes de population pour diverses fourchettes dapports alimentaires habituels (mg/jour) Prvalence des apports en fer insufsants chez des femmes rgles ayant un rgime alimentaire dont la biodisponibilit du fer est de 5 % : exemple de calcul Exemples de micronutriments pour lesquels la biodisponibilit de la forme utilise pour lenrichissement est sensiblement diffrente de sa biodisponibilit dans le rgime habituel xi
84 86 87 90 93 96 98
109 117 126 127 128 132 135 142 148 165 168 169
175
179
180
183
Tableau 7.8 Tableau 7.9 Tableau 7.10
Tableau 7.11 Tableau 7.12 Tableau 7.13
Tableau 7.14
Tableau 8.1
Tableau 8.2
Tableau 8.3 Tableau 8.4
Tableau 8.5 Tableau 8.6 Tableau 9.1 Tableau 9.2 Tableau 9.3 Tableau 9.4
Tableau 10.1 Tableau 11.1
Tableau A.1
Facteurs pouvant limiter la quantit de micronutriments ajoute un mme vhicule alimentaire Cot estim de certains composs utiliss pour lenrichissement des aliments Exemples de taux de micronutriments actuellement ajouts aux denres alimentaires de base et condiments dans le monde entier (mg/kg) Valeurs nutritionnelles de rfrence (VNR) du Codex pour divers micronutriments Densit nergtique de quelques prsentations de denres alimentaires Teneur maximale calcule en micronutriments par portion de 40 kcal, en supposant labsence dautres sources de micronutriments dans lalimentation Facteurs de conversion des quantits maximales de micronutriments par portion de 40 kcal en quantits maximales pour diffrentes prsentations et tailles de portions Objet et fonction des divers lments des systmes de surveillance et dvaluation pour les programmes denrichissement des aliments Critres proposs pour mesurer les succs divers stades de la surveillance pour les programmes denrichissement des aliments Activits de surveillance rglementaire proposes pour un programme denrichissement des aliments Activits de surveillance au niveau des mnages proposes pour un programme denrichissement des aliments valuation de limpact des programmes denrichissement des aliments sur ltat nutritionnel : diverses approches valuation de limpact dun programme denrichissement des aliments : mesures de rsultats proposes Cots annuels hypothtiques de lenrichissement de la farine de bl en fer et en zinc Estimations du cot unitaire de certaines interventions portant sur les micronutriments Donnes nationales ncessaires pour les calculs de cot-efcacit et de cot-bnce : pays P Hypothses de dpart pour lestimation des rapports cot-efcacit et cot-bnce de lenrichissement des aliments en certains micronutriments Mthodes de promotion nutritionnelle : dnitions Relation entre le niveau minimal et le niveau maximal lgal pour le fer compte tenu de sa biodisponibilit relative partir de divers composs denrichissement Indicateurs pour lvaluation des progrs vers llimination durable de la carence en iode en tant que problme de sant publique
184 186
189 195 196
199
199
205
206 207
218 222 225 237 238 243
243 252
278
319
xii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau C.1
Tableau D.1 Tableau D.2 Tableau D.3 Tableau D.4
Tableau D.5 Tableau D.6 Tableau D.7 Tableau D.8 Tableau D.9 Tableau D.10 Tableau D.11
Tableau D.12
Facteurs de conversion pour le calcul des besoins moyens estims partir des apports nutritionnels recommands par la FAO/OMS Prol de consommation de certaines denres de base produites industriellement Composition recommande des supplments alimentaires utiliss en complment des aliments enrichis Limites de scurit pour la vitamine A Analyse du cot de lenrichissement en vitamine A aux limites de scurit estimes pour le sucre, lhuile et la farine de bl Apport additionnel de vitamine A pour divers niveaux de consommation daliments enrichis Paramtres de production pour lenrichissement en vitamine A Paramtres de rglementation pour lenrichissement en vitamine A Limites technologiques, de scurit et de cot pour lenrichissement de la farine de bl Rpercussions nutritionnelles de lenrichissement de la farine de bl Paramtres de production et de rglementation pour lenrichissement de la farine de bl Formulation nale pour lenrichissement de la farine de bl rafne et estimations des cots associs pour un pays hypothtique Estimation du cot global du programme denrichissement propos et de linvestissement annuel ncessaire
326 336 337 338
339 339 340 341 342 343 345
346 347
xiii
Liste des gures
Figure 1.1
Figure 1.2 Figure 1.3 Figure 2.1 Figure 7.1
Figure 7.2
Figure 7.3
Figure 8.1 Figure 8.2 Figure 9.1 Figure 9.2 Figure 10.1
Figure D.1
Effet de lenrichissement en fer de la sauce de poisson sur le statut en fer douvrires vietnamiennes anmiques non enceintes Effet du sel doublement enrichi (en fer et en iode) sur le statut en fer dcoliers marocains Effet de lenrichissement de la farine en acide folique sur le statut en folates de Canadiennes ges Relations entre les niveaux de couverture et dobservance et les diffrents types denrichissement des aliments Exemple de distribution des apports habituels dans laquelle lapport mdian se situe la valeur de lapport nutritionnel recommand (RNI ou RDA) (approche anciennement adopte) Exemple de distribution des apports habituels dans laquelle seuls 2,5 % des sujets du groupe ont des apports infrieurs au RNI (ou au RDA) Exemple de distribution des apports habituels dans laquelle 2,5 % des sujets du groupe ont des apports infrieurs au BME (approche recommande) Exemple de systme de surveillance et dvaluation pour les programmes denrichissement des aliments Exemples de frquence et dintensit de lchantillonnage pour la surveillance de la conformit aux normes Cot-efcacit de la supplmentation et de lenrichissement en micronutriments Cot-efcacit de diverses interventions visant les enfants Relation entre la prise de dcision individuelle et les cots et bnces perus de tout nouveau comportement, concept ou produit Relation entre les divers paramtres de production et de rglementation associs lenrichissement universel de certains aliments
17 20 21 30
163
170
170 203 211 234 234
253
330
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Avant-propos
Depuis quelques annes, on sintresse de plus en plus la malnutrition par carence en micronutriments. Lune des principales raisons de cet intrt rside dans le fait que lon sest aperu que cette forme de malnutrition contribuait de faon importante la charge de morbidit dans le monde. En 2000, le Rapport sur la Sant dans le Monde1 a identi les carences en iode, en fer, en vitamine A et en zinc comme gurant parmi les plus importants facteurs de risque pour la sant au niveau mondial. Outre ses manifestations cliniques les plus videntes, la malnutrition par carence en micronutriments est lorigine dune vaste gamme de troubles physiologiques non spciques conduisant une diminution de la rsistance aux infections, des troubles mtaboliques et des retards ou des anomalies du dveloppement physique et psychomoteur. Ses consquences sur la sant publique sont potentiellement graves et prennent toute leur signication lorsquil sagit de dnir des stratgies de prvention et de lutte face des maladies comme le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose ou des maladies chroniques lies lalimentation. Une autre raison pour laquelle on sintresse de plus en plus au problme de la malnutrition par carence en micronutriments est que, contrairement ce quon avait pens jusqualors, elle ne se limite pas aux pays pauvres. Mme si les carences en micronutriments sont sans aucun doute plus frquentes et plus svres parmi les populations dfavorises, elles constituent galement un problme de sant publique dans certains pays industrialiss. Cela est particulirement vrai de la carence en iode dans les pays dEurope, o lon pensait lavoir radique, et de la carence en fer, actuellement la carence en micronutriments la plus rpandue dans le monde. De plus, la consommation accrue, dans les pays industrialiss (et de plus en plus dans les pays en transition socio-conomique), de produits alimentaires hautement transforms, riches en nergie mais pauvres en micronutriments, est susceptible dinuer dfavorablement sur les apports et donc sur le statut en micronutriments. Les mesures destines corriger les carences en micronutriments ou du moins les principales dentre elles sont toutefois bien connues, et de plus relativement peu coteuses et faciles mettre en uvre. La lutte contre les
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Rapport sur la Sant dans le Monde, 2000. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2000.
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troubles dus la carence en iode grce liodation du sel, par exemple, a t lune des ralisations majeures de la sant publique nutritionnelle au cours des trente dernires annes. Le meilleur moyen de prvention de la malnutrition par carence en micronutriments est dassurer la consommation dun rgime alimentaire quilibr contenant des quantits adquates de chaque lment nutritif. Malheureusement, cet idal est loin dtre atteignable en tous lieux car il serait pour cela ncessaire dassurer un accs universel une alimentation en quantit sufsante ainsi que des habitudes alimentaires appropries. De ce point de vue, lenrichissement des aliments prsente le double avantage de permettre dapporter des lments nutritifs de vastes segments de population sans ncessiter de changements radicaux des modes de consommation alimentaire. De fait, lenrichissement des aliments est pratiqu depuis plus de 80 ans dans les pays industrialiss comme moyen de restituer les micronutriments perdus lors de la transformation des denres alimentaires, notamment certaines vitamines du groupe B, et a grandement contribu lradication des maladies associes des carences en ces vitamines. Comme ltendue de la prvalence et les effets dfavorables des carences en micronutriments sont de plus en plus largement reconnus, et compte tenu des modications des systmes alimentaires (une proportion de plus en plus grande daliments tant transforms de faon centralise) et de lexprience russie denrichissement des aliments dans dautres parties du monde, un nombre de plus en plus grand de pays en dveloppement se sont engags dans de tels programmes ou envisagent de le faire. Grce cette vaste exprience, on connat mieux aujourdhui les conditions dans lesquelles lenrichissement des aliments peut tre recommand en tant quoption stratgique de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments. On connat galement les limites de cette stratgie : lui seul, lenrichissement des aliments ne peut corriger les carences en micronutriments lorsquune grande partie de la population cible, du fait de la pauvret ou de lloignement, ne peut avoir au mieux quun accs limit aux aliments enrichis, lorsque la carence est trop svre, ou lorsque la prsence concomitante de maladies infectieuses ou parasitaires augmente la demande mtabolique en micronutriments. Par ailleurs, diverses considrations dinnocuit, de technologie et de cot peuvent imposer des limites aux interventions. Par consquent, la planication dun programme appropri denrichissement des aliments exige non seulement une valuation de son impact potentiel sur ltat nutritionnel de la population, mais galement de sa faisabilit dans un contexte dtermin. Le succs dun programme denrichissement des aliments peut tre mesur par son impact sur la sant publique et par lobtention de rsultats durables. Cette dernire condition suppose une approche intersectorielle dans laquelle, outre les autorits nationales de sant publique, les secteurs de la recherche, du droit, de lducation, du commerce ainsi que les organisations non
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AVANT-PROPOS
gouvernementales sont impliqus dans la planication et la mise en uvre du programme. Il a fallu du temps pour reconnatre le rle du secteur priv, notamment de lindustrie, dans ce processus, de mme que celui de la socit civile. Cest actuellement chose faite et la prise en compte de tous ces acteurs permettra de renforcer la capacit des interventions de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments. Les prsentes Directives ont pour principal objectif daider les pays concevoir et mettre en uvre des programmes appropris denrichissement des aliments (selon les pays, aussi appels programmes de fortication alimentaire). En sappuyant sur plusieurs publications de qualit rcemment consacres ce sujet et sur lexprience des programmes dj raliss, les auteurs ont procd lanalyse critique des informations sur lenrichissement des aliments en micronutriments et les ont traduites en directives scientiquement fondes en vue de leur application dans la pratique. En particulier, les Directives fournissent des informations sur les effets bnques, les limites, llaboration, la mise en uvre, la surveillance, lvaluation, lanalyse cot-bnce et la rglementation des programmes denrichissement des aliments, notamment dans les pays en dveloppement. Elles sadressent aux gouvernements et aux organismes qui envisagent ce type de programmes ou qui les ont dj mis en uvre, et serviront de source dinformation pour les secteurs scientiques et technologiques ainsi que dans lindustrie agroalimentaire. Les Directives ont t rdiges dans une perspective de nutrition et de sant publique et constituent un guide pratique pour la mise en uvre, la surveillance et lvaluation des programmes denrichissement des aliments dans le contexte gnral de la lutte mener contre la malnutrition par carence en micronutriments dans une population. Elles sont principalement destines aux responsables des programmes de sant publique axs sur les questions nutritionnelles, mais seront galement utiles pour tous les acteurs de la lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments, y compris dans lindustrie agroalimentaire. Le texte des Directives se divise en quatre sections complmentaires. La Partie I prsente le concept denrichissement des aliments en tant que stratgie potentielle de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments. La Partie II dcrit la prvalence, les causes et les consquences des carences en micronutriments et les effets bnques de la lutte contre cette forme de malnutrition sur la sant publique. Elle fournit aux personnels de sant publique les donnes de base qui leur permettront dvaluer lampleur du problme et les bnces potentiels de lintervention dans leur propre contexte. Dans la Partie III sont prsentes des informations techniques sur les diffrentes formes chimiques des micronutriments qui peuvent tre utilises pour enrichir les aliments et les donnes tires de lexprience de leur utilisation dans divers vhicules alimentaires. La Partie IV dcrit les principales tapes de llaboration, de la mise en uvre et du suivi des programmes denrichissement des aliments,
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avec la dtermination des quantits dlments nutritifs ajouter aux aliments, puis la mise en uvre de systmes de surveillance et dvaluation, y compris les procdures dassurance et de contrle de la qualit, avant de passer lestimation des rapports cot-efcacit et cot-bnce. Limportance de la rglementation et de son harmonisation au niveau national et international, de la communication, des activits de sensibilisation, du marketing social et de lducation du public, avec les stratgies appropries, est galement examine en dtail. La production des Directives est le rsultat dun processus de longue haleine dont le dbut remonte 2002. Sous lgide de lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), un groupe dexperts a t constitu dans le but de prparer un ensemble de lignes directrices sur les pratiques en matire denrichissement des aliments. Une version prliminaire des Directives a t soumise en 2003 un tableau pluridisciplinaire dexperts reprsentant collectivement tous les domaines de comptences et dexprience requis pour la prparation dun tel document. Les membres du tableau dexperts appartenaient aux domaines de la sant publique, des sciences de la nutrition et de la technologie alimentaire, dans le secteur public comme dans le secteur priv. Ensuite, le projet de Directives a t communiqu des nutritionnistes de terrain et des praticiens de sant publique et a t test dans un certain nombre de pays. Tous les commentaires reus au cours de ce processus ont t examins et pris en compte lors de la rdaction de la version dnitive des Directives. Tous engags dans la lutte pour llimination de la malnutrition par carence en micronutriments, nous esprons que les prsentes Directives aideront les pays atteindre cet objectif et permettre ainsi leur population de dployer pleinement son potentiel social et conomique. Lindsay Allen Bruno de Benoist Omar Dary Richard Hurrell
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Prface
Actuellement, plus de deux millards de personnes de par le monde souffrent de carences en micronutriments provoques pour la plupart par un dfaut dapport alimentaire de vitamines et de minraux. Limportance de ces carences sur le plan de la sant publique est conditionne par leur ampleur et par leurs consquences sur la sant, en particulier chez les femmes enceintes et les jeunes enfants, car elles affectent la croissance du ftus et de lenfant, le dveloppement cognitif et la rsistance aux infections. Bien que ces carences puissent toucher tous les groupes de population dans le monde entier, leurs consquences les plus rpandues et les plus graves se rencontrent dans les pays en dveloppement parmi les foyers vulnrables, manquant de ressources et chez qui la scurit alimentaire nest pas assure. La pauvret, le manque daccs une alimentation varie, lignorance des pratiques nutritionnelles appropries et lincidence leve des maladies infectieuses et parasitaires sont les principaux facteurs de cette situation. La malnutrition par carence en micronutriments est donc un obstacle majeur au dveloppement socio-conomique, qui contribue au cercle vicieux du sous-dveloppement au dtriment de groupes dj dfavoriss. Elle a des effets dune grande porte sur la sant, la capacit dapprentissage et la productivit, et entrane des cots sociaux et publics levs en rduisant la capacit de travail du fait des taux levs de maladie et dincapacit. La lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments est donc une condition pralable toute perspective de dveloppement national rapide et appropri. Tel tait le consensus atteint lors de la Confrence internationale FAO/OMS sur la nutrition (dcembre 1992), o 159 pays ont approuv la Dclaration mondiale sur la nutrition, selon laquelle il tait instamment demand aux tats Membres de faire tous les efforts pour liminer les carences en iode et en vitamine A et pour rduire sensiblement les autres carences importantes en micronutriments, y compris en fer. Depuis lors, la FAO et lOMS ont poursuivi leurs travaux en vue de la ralisation de cet objectif et ont cet effet adopt quatre stratgies principales damlioration des apports alimentaires en lments nutritifs : augmentation de la production, de la conservation et de la commercialisation daliments riches en micronutriments, en association avec des activits dducation nutritionnelle ; enrichissement des aliments (ou fortication alimentaire) ; supplmentation ; mesures globales de sant publique et autres
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mesures de lutte contre la maladie. Chacune de ces stratgies a un rle jouer dans llimination de la malnutrition par carence en micronutriments, et elles se renforcent mutuellement. Pour un impact maximal, il faudra mettre en place une combinaison approprie de ces stratgies an dassurer laccs de tous les peuples du monde la consommation et lutilisation dune quantit et dune varit sufsantes daliments sains et de bonne qualit. la base de ces stratgies, il faut savoir que lorsquil existe une carence alimentaire en un lment nutritif donn, il existe probablement aussi dautres carences alimentaires. Par consquent, sur le long terme, les mesures de prvention et de lutte axes sur les carences en micronutriments devront reposer sur la diversication alimentaire et sur lducation des consommateurs quant au choix daliments composant un rgime quilibr, y compris en vitamines et minraux. Les prsentes Directives sont destines aider les pays laborer et mettre en uvre des programmes appropris denrichissement des aliments dans le cadre dune stratgie globale de lutte contre les carences en micronutriments reposant sur lalimentation. Lenrichissement des aliments peut contribuer de manire importante rduire la malnutrition par carence en micronutriments lorsque les aliments disponibles et leur accessibilit ne permettent pas dapporter des quantits sufsantes de certains lments nutritifs. Pour assurer que la population cible tirera prot dun programme denrichissement des aliments, il faudra choisir un vhicule alimentaire appropri, qui soit largement consomm tout au long de lanne par une grande partie de la population expose au risque de carence considr. Pour atteindre les diffrents groupes de population qui peuvent avoir des habitudes alimentaires diffrentes, il pourra tre ncessaire de choisir plus dun vhicule alimentaire. Lenrichissement dun aliment de base en lments nutritifs bncie tous, quil sagisse des personnes dfavorises, des femmes enceintes, des jeunes enfants ou de populations qui ne peuvent jamais tre totalement couvertes par les services sociaux. De plus, lenrichissement des aliments permet datteindre des groupes risque secondaires, comme les personnes ges et les personnes ayant un rgime alimentaire dsquilibr. Cette stratgie est en gnral socialement acceptable, ne ncessite pas de changement des habitudes alimentaires, ne modie pas les qualits organoleptiques des aliments, peut tre rapidement mise en uvre et produire rapidement des effets nutritionnels favorables dans la population cible, ne comporte aucun danger, et peut constituer un moyen de bon rapport cot-efcacit pour atteindre de vastes populations (les populations cibles) exposes au risque de carence en micronutriments. Les effets bnques de lenrichissement des aliments peuvent toutefois tre limits et on peut se heurter des difcults lors de sa mise en uvre, avec des consquences dfavorables sur son efcacit. Il peut sagir de craintes quant un ventuel surdosage, ou dune rticence enrichir les aliments en arguant du droit du consommateur au libre choix de son alimentation. Lindustrie
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PRFACE
agroalimentaire peut mettre des rserves par crainte dune demande commerciale insufsante pour les produits enrichis ou de perceptions ngatives des consommateurs face des produits quils pensent modis. Lenrichissement des aliments augmente en outre les cots de production du fait de lachat et de lentretien de nouveaux quipements, des besoins accrus en personnel et des moyens ncessaires pour le contrle et lassurance de la qualit. Les mnages conomiquement faibles risquent de ne pas avoir accs ces aliments et dautres groupes vulnrables, comme les enfants de moins de cinq ans, peuvent tre dans lincapacit de consommer des quantits sufsantes dun aliment enrichi pour couvrir leurs besoins journaliers. Toutes ces questions doivent faire lobjet dune valuation soigneuse et sont exposes en dtail dans les Directives. La prsente publication constitue un guide utile pour aider les dcideurs assurer que les populations vulnrables et risque sur le plan nutritionnel tireront prot des programmes denrichissement des aliments, et la FAO et lOMS souhaitent exprimer ici leurs remerciements tous ceux qui ont particip son laboration. Nous rafrmons notre engagement vis--vis des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement xs par les gouvernements pour lamlioration globale de la nutrition et notre collaboration suivie avec les organismes nationaux et internationaux en vue dacclrer la planication et la mise en uvre de programmes complets et durables denrichissement des aliments en tant qulment des politiques, plans et programmes nationaux damlioration de la nutrition. Kraisid Tontisirin Directeur, Division de la Nutrition et de la Protection des Consommateurs Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture Denise C. Coitinho, Directeur, Dpartement Nutrition pour la Sant et le Dveloppement Organisation mondiale de la Sant
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Liste des auteurs
Lindsay Allen Center Director USDA, Agricultural Research Service Western Human Nutrition Research Center University of California Davis, California 95616, tats-Unis dAmrique Bruno de Benoist Coordonnateur, Unit Micronutriments Dpartement Nutrition pour la sant et le dveloppement Organisation mondiale de la Sant 1211 Genve 27, Suisse Omar Dary Food fortication specialist A2Z Outreach/The USAID Micronutriment Leadership and Support and Child Blindness Activity Academy for Educational Development (AED) Washington D.C. 20009-5721, tats-Unis dAmrique Richard Hurrell Chef, Laboratoire de Nutrition humaine Science alimentaire et Nutrition, Nutrition humaine cole polytechnique fdrale (EPFZ) 8092 Zurich, Suisse Sue Horton Professor and Chair Division of Social Sciences Department of Economics Munk Center for International Studies University of Toronto (UTSC) Toronto, Ontario M5S 3K7, Canada
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LISTE DES AUTEURS
Janine Lewis Principal Nutritionist, Nutrition and Labelling programme Food Standards Australia New Zealand PO Box 7186 Canberra BC ACT 2610, Australie Claudia Parvanta Chair and Professor Department of Social Sciences University of the Sciences in Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania, tats-Unis dAmrique Mohammed Rahmani Dpartement des sciences alimentaires et nutritionnelles Institut agronomique et vtrinaire Hassan II BP 6202-Instituts 10101 Rabat, Maroc Marie Ruel Division Director Food Consumption and Nutrition Division International Food Policy Research Institute Washington D.C. 20006, tats-Unis dAmrique Brian Thompson Division de la Nutrition et de la protection des consommateurs Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture Via delle Terme di Caracalla 00100 Rome, Italie
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Remerciements
Nous remercions tout particulirement Jack Bagriansky, Rune Blomhoff, Franois Delange, Sean Lynch, Basil Mathioudakis et Suzanne Murphy pour leur contribution la prparation du texte et la mise en forme du manuscrit. Les prsentes Directives ont galement bnci des remarques et conseils formuls par les participants la Consultation technique dexperts organise par lOMS Genve en avril 2003 dans le but dexaminer le manuscrit : Maria Andersson, Douglas Balentine, Denise Bienz, Andr Briend, Rolf Carriere, Ian Darnton-Hill, Jose Chavez, Jose Cordero, Hector Cori, Ines Egli, Dana Faulkner, Olivier Fontaine, Wilma Freire, Cutberto Garza, Rosalind Gibson, Joyce Greene, Graeme Clugston, Michael Hambidge, Pieter Jooste, Venkatesh Mannar, Reynaldo Martorell, Penelope Nestel, Ibrahim Parvanta, Poul Petersen, Peter Ranum, Beatrice Rogers, Richard Smith, Aristide Sagbohan, Bahi Takkouche, Tessa Tan Torres, Robert Tilden, Barbara Underwood, Tina Van Den Briel, Anna Verster, Emorn Wasantwisut, et Trudy Wijnhoven. Leurs conseils ont permis damliorer grandement la clart du texte. Nous exprimons galement toute notre gratitude Irwin Rosenberg, dont le travail en tant que prsident de la runion a permis de susciter des dbats fructueux sur le contenu des Directives. Nous remercions vivement Sue Hobbs, Erin McLean, Grace Rob et Afrah Shakori, dont la patience et la persvrance ont permis de mener bien la production des Directives, ainsi que Victoria Menezes Miller qui a ralis avec talent lillustration de la couverture. Nous souhaitons galement exprimer toute notre reconnaissance au gouvernement du Luxembourg pour son gnreux soutien nancier llaboration des prsentes Directives. Grce cette contribution, il a t possible de mettre en place tape par tape le processus ncessaire ltablissement des critres normatifs appropris pour servir de guide aux tats Membres de lOMS et de la FAO dans la mise en uvre de leurs programmes denrichissement des aliments. Ce processus a comport entre autres lorganisation de plusieurs runions dexperts consacres llaboration des Directives et dune consultation technique destine leur examen et leur nalisation. Enn, nous souhaitons remercier ici lAlliance mondiale pour une meilleure nutrition (Global Alliance for Improved Nutrition) pour son soutien la publication des Directives.
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Abrviations
AI BME BPF CDC DALY DFE DRI DRV EAR EDTA FAO FFL FNB GAIN HACCP ICCIDD INACG IOM IRLI IVACG IZiNCG LmL mFL MI MTL OIT OMC OMS ONG OPS OTC PAM PAR
Apport adquat Besoin moyen estim. Voir EAR Bonnes pratiques de fabrication Centers for Disease Control (tats-Unis dAmrique) Anne de vie ajuste sur lincapacit quivalent folate alimentaire Dietary Recommended Intake Dietary Reference Value Estimated Average Requirement Acide thylnediamine ttractique Organisation mondiale pour lalimentation et lagriculture Niveau denrichissement ralisable Food and Nutrition Board Alliance mondiale pour une meilleure nutrition Analyse des risques points critiques pour leur matrise International Council for Control of Iodine Deciency Disorders International Nutritional Anemia Consultative Group Institute of Medicine International Resource Laboratory for Iodine International Vitamin A Consultative Group International Zinc Nutrition Consultative group Niveau minimum lgal Niveau minimum denrichissement Initiative pour les micronutriments Niveau maximum tolrable Organisation internationale du Travail Organisation mondiale du Commerce Organisation mondiale de la Sant Organisation non gouvernementale Organisation panamricaine de la Sant Obstacles techniques au commerce Programme alimentaire mondial Risque attribuable en population
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PIB PM RDA RE RNI RR SPS SUSTAIN UL UNICEF USD VNR
Produit intrieur brut Poids molculaire Apport nutritionnel recommand (Recommended Dietary Allowance) quivalent rtinol Apport nutritionnel recommand (Recommended Nutrient Intake) Risque relatif Accord sur lapplication des mesures sanitaires et phytosanitaires Sharing United States Technology to Aid in the Inprovement of Nutrition Apport maximal tolrable (Tolerable Upper Intake Level) Fonds des Nations Unies pour lenfance Dollars des tats-Unis dAmrique Valeur nutritionnelle de rfrence
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Glossaire
Aliments transforms : Aliments dans lesquels les denres alimentaires brutes ont t transformes par un processus industriel pour en permettre la conservation. Certains peuvent tre formuls en mlangeant plusieurs ingrdients diffrents. Apport adquat (AI) : Valeur dapport recommande, base sur des approximations ou des estimations, observes ou dtermines de faon exprimentale, des apports nutritionnels dans un groupe ou des groupes de personnes apparemment en bonne sant et supposs adquats. Apport alimentaire recommand (DRI) : Estimation quantitative dun apport en lments nutritifs utilise comme valeur de rfrence pour la planication et lvaluation de rgimes alimentaires pour les personnes apparemment en bonne sant. Exemples : AI, EAR, RDA et UL. Apport habituel : Apport moyen chez un individu sur une priode relativement longue. Apport maximal tolrable (UL) : Le plus grand apport journalier moyen dun lment nutritif qui ne risque pas de crer un risque deffets indsirables sur la sant chez la quasi-totalit (97,5 %) des individus apparemment en bonne sant dun groupe dge et de sexe spcique. Apport nutritionnel recommand (RNI) : Apport journalier qui couvre les besoins en lments nutritifs de la quasi-totalit des individus apparemment en bonne sant dun groupe dge et de sexe spcique. Il se calcule en ajoutant deux carts types au besoin moyen estim. Apports nutritionnels recommands (RDA) : Dnis par le Food and Nutrition Board des tats-Unis dAmrique, et identiques dans leur principe aux RNI, mais qui peuvent avoir une valeur lgrement diffrente pour certains micronutriments. Assurance de la qualit : Mise en uvre des activits planies et systmatiques ncessaires pour assurer que des produits ou des services satisfont aux normes de qualit. La performance de lassurance qualit peut tre exprime sous forme numrique par les rsultats des procdures de contrle de la qualit.
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Besoin en lment nutritif : Apport rgulier le plus faible dun lment nutritif qui maintiendra chez un individu un niveau de nutrition dni pour un critre spcique dadquation nutritionnelle. Besoin moyen estim (BME, en anglais EAR) : Apport nutritionnel journalier moyen (mdian) considr comme couvrant les besoins de la moiti des individus en bonne sant dun groupe dge et de sexe spcique. Le BME sert dterminer lapport nutritionnel recommand (RDA). Biodisponibilit relative : Utilise pour classer labsorbabilit dun lment nutritif en la comparant avec celle dun lment nutritif de rfrence considr comme ayant labsorbabilit la plus efciente. Contrle de la qualit : Techniques et valuations utilises pour documenter la conformit du produit des normes techniques tablies, et faisant appel des indicateurs objectifs et mesurables. Efcacit en conditions contrles (ou efcacit thorique) : Capacit dune intervention telle que lenrichissement des aliments obtenir limpact souhait dans des conditions idales. Cette notion se rapporte habituellement aux essais dintervention exprimentaux raliss dans des conditions bien contrles. Efcacit en conditions relles (ou efcacit pratique) : Impact dune intervention dans la pratique. Par rapport lefcacit en conditions contrles, lefcacit pratique dun programme denrichissement des aliments sera limite par des facteurs tels que labsence de consommation, ou la faible consommation, de laliment enrichi. Enrichissement cibl : Enrichissement daliments destins des sous-groupes de population spciques, comme les aliments complmentaires pour nourrissons. Enrichissement des aliments dans un but commercial : Situation dans laquelle le fabricant de produits alimentaires prend linitiative dajouter un ou plusieurs micronutriments aux aliments transforms, habituellement dans les limites xes par la rglementation, dans le but daugmenter les ventes et de raliser davantage de prot. Enrichissement des aliments : Adjonction de micronutriments dans un aliment ou une denre alimentaire, que ces lments nutritifs soient originellement prsents ou non dans laliment avant sa transformation. Synonyme : fortication alimentaire. Enrichissement universel (de certains aliments) :Adjonction de micronutriments des aliments de consommation courante dans le grand public comme les crales, les condiments et le lait.
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GLOSSAIRE
quivalence nutritionnelle : Sobtient lorsquun lment nutritif essentiel est ajout un produit labor de faon ressembler un aliment de consommation courante par son aspect, sa texture, sa saveur et son odeur, de telle sorte que le produit de substitution ait une valeur nutritive similaire en termes de quantit et de biodisponibilit de llment nutritif essentiel ajout. valuation : valuation de lefcacit en conditions relles et de limpact du programme sur la population cible. Lvaluation a pour but dapporter la preuve que le programme atteint ses objectifs nutritionnels. Fortication alimentaire : Synonyme denrichissement des aliments. Action qui consiste augmenter dlibrment la teneur dun aliment en un micronutriment essentiel (vitamines et minraux, y compris oligo-lments), de faon amliorer la qualit nutritionnelle de lalimentation et apporter un bnce sur le plan de la sant publique avec un risque minimal pour la sant. Iodation universelle du sel : Adjonction diode la totalit du sel destin la consommation humaine et animale. Limite de cot : Augmentation maximale acceptable du prix dune denre alimentaire due son enrichissement en micronutriments. Limite de scurit : La plus grande quantit dun micronutriment qui peut tre ajoute sans danger des aliments spciques. Elle prend en compte lapport maximal tolrable (UL) pour llment nutritif considr et le 95e centile de la consommation de laliment enrichi, et aussi le fait que llment nutritif est galement consomm avec des aliments non enrichis, et peut subir des pertes pendant le stockage, la distribution et/ou la cuisson. Limite technologique : Niveau maximal dadjonction dun micronutriment qui ne modie pas les proprits organoleptiques ou physiques de laliment. Micronutriment essentiel : Tout micronutriment ncessaire pour la croissance et le dveloppement et pour le maintien dune vie en bonne sant, normalement consomm en tant que constituant des aliments et qui ne peut tre synthtis en quantits sufsantes par lorganisme humain. Niveau denrichissement ralisable (FFL) : Niveau qui est dtermin, sous rserve des contraintes technologiques et de cot, comme celui qui fournit au plus grand nombre de personnes risque un apport adquat sans crer un risque inacceptable dapport excessif dans lensemble de la population. Niveau maximal tolrable (MTL) : Teneur maximale en micronutriment quun aliment enrichi peut contenir selon la lgislation sur les denres alimentaires, an de rduire au minimum le risque dapport excessif. Cette valeur doit tre gale ou infrieure la limite de scurit.
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Niveau minimal denrichissement (mFL) : Valeur calcule en diminuant le niveau denrichissement ralisable de trois carts types (ou coefcients de variation) du processus denrichissement, de faon que la moyenne soit gale ou infrieure la valeur calcule du niveau denrichissement ralisable. Niveau minimal lgal (LmL) : Quantit minimale dun micronutriment quun aliment enrichi doit contenir conformment la rglementation et aux normes nationales. Cette valeur sobtient en ajoutant la teneur intrinsque de laliment en un micronutriment au niveau denrichissement choisi. Prmlange (ou prmix) : Mlange dun ou plusieurs micronutriments et dun autre ingrdient, souvent de mme nature que laliment enrichir, ajout au vhicule alimentaire pour amliorer la rpartition du mlange de micronutriments au sein de laliment et pour rduire la sparation (sgrgation) entre laliment et les particules de micronutriments. Produits alimentaires : Aliments de base, condiments et lait. Restitution : Adjonction dlments nutritifs essentiels des aliments pour reconstituer les quantits prsentes lorigine dans le produit naturel, mais perdues de faon invitable lors de sa transformation (mouture), de son stockage ou de sa manutention. Surveillance : Processus continu de collecte et dexamen dinformations sur les activits de mise en uvre du programme dans le but didentier des problmes (comme la non-conformit) et de prendre des mesures correctrices pour que le programme atteigne ses objectifs dclars. Valeurs nutritionnelles de rfrence (VNR) : Valeurs de rfrence dnies par la Commission du Codex Alimentarius dans le but dharmoniser ltiquetage des aliments transforms. Ces valeurs sont applicables tous les membres de la famille gs de trois ans et plus. Elles sont constamment rvises la lumire des nouvelles avances des connaissances scientiques.
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PARTIE I
Le rle de lenrichissement des aliments dans la lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments
CHAPITRE 1
La malnutrition par carence en micronutriments : un problme de sant publique

1.1 Prvalence mondiale de la malnutrition par carence en micronutriments
La malnutrition par carence en micronutriments est largement rpandue dans les pays industrialiss, mais plus encore dans les rgions en dveloppement. Elle peut toucher tous les groupes dge, mais ce sont les jeunes enfants et les femmes en ge de procrer qui tendent gurer parmi les groupes les plus exposs au risque. La malnutrition par carence en micronutriments a de nombreux effets indsirables sur la sant humaine, qui ne sont pas tous apparents sur le plan clinique. Mme des carences modres (dcelables par des mesures biochimiques ou cliniques) peuvent nuire gravement au fonctionnement de lorganisme humain. Par consquent, outre ses effets visibles et directs sur la sant humaine, la malnutrition par carence en micronutriments a des rpercussions profondes sur le dveloppement conomique et sur la productivit, notamment en termes de cots potentiellement levs pour la sant publique et de pertes au niveau de la formation du capital humain. lchelle mondiale, les trois formes les plus communes de malnutrition par carence en micronutriments concernent les carences en fer, en vitamine A et en iode. elles trois, elles touchent au moins un tiers de la population mondiale, essentiellement dans les pays en dveloppement. Cest la carence en fer qui possde la plus forte prvalence. On estime un peu plus de deux millards le nombre de personnes anmiques, un peu moins de deux milliards celles dont lalimentation napporte pas assez diode et 254 millions le nombre denfants dge prscolaire qui manquent de vitamine A (Tableau 1.1). Du point de vue de la sant publique, la malnutrition par carence en micronutriments est proccupante non seulement du fait du trs grand nombre de personnes touches, mais aussi parce quen tant que facteur de risque pour de nombreuses maladies, elle peut contribuer lever les taux de morbidit et mme de mortalit. On a calcul que les carences en micronutriments interviennent dans environ 7,3 % de la charge de morbidit mondiale, les carences en fer et en vitamine A gurant parmi les 15 causes majeures de la charge de morbidit mondiale (4). Daprs les donnes de mortalit de lOMS, environ 0,8 million de dcs (1,5 % du total) peuvent tre attribus chaque anne la carence en fer et autant
3
TABLEAU 1.1
Prvalence des trois principales carences en micronutriments, par Rgion OMS

Rgion OMS Anmiea (population totale) Apport en iode insufsantb (population totale) Nombre (millions) % du total Carence en vitamine Ac
Nombre (millions)
% du total
Nombre (millions)
% du total
Afrique Amriques Asie du Sud-Est Europe Mditerrane orientale Pacique occidental Total
a
244 141 779 84 184 598 2030
46 19 57 10 45 38 37
260 75 624 436 229 365 1989
43 10 40 57 54 24 35
53 49 16 20 127 69 Donnes non disponibles 16 22 42 27 254 42
b c
Valeur base sur la proportion de la population ayant une concentration en hmoglobine infrieure au seuil tabli. Valeur base sur la proportion de la population ayant un taux diode urinaire <100 g/l. Valeur base sur la proportion de la population prsentant des signes oculaires cliniques et/ou ayant un taux de rtinol srique 0,70 mol/l.
Sources : rfrences 13.
la carence en vitamine A. En termes de perte de vie en bonne sant, exprime par le nombre dannes de vie ajustes sur lincapacit (DALY), lanmie ferriprive entrane une perte de 25 millions de DALY (2,4 % du total mondial), la carence en vitamine A une perte de 18 millions de DALY (1,8 % du total mondial) et la carence en iode une perte de 2,5 millions de DALY (0,2 % du total mondial) (4). Lampleur et limpact des carences en autres micronutriments sont beaucoup plus difciles chiffrer, mme sil est probable que certaines formes de carence, notamment en zinc, en acide folique et en vitamine D, contribuent de faon non ngligeable la charge de morbidit mondiale. Il nexiste cependant que peu de donnes sur la prvalence de ces carences, et comme leurs effets sur la sant manquent souvent de spcicit, on connat moins bien leurs rpercussions sur la sant publique. Dans les rgions du monde les plus touches par la pauvret, on peut tre certain de rencontrer la malnutrition par carence en micronutriments partout o il existe une sous-alimentation due une insufsance quantitative, et elle sera trs probablement prsente l o lalimentation est peu diversie. Dune faon gnrale, alors que les populations aises peuvent complter leur alimentation de base par des denres riches en micronutriments (telles que viande, poisson, volaille, ufs, lait et produits laitiers) et ont davantage accs divers fruits et lgumes, les plus pauvres tendent ne consommer que des quantits rduites
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1. LA MALNUTRITION PAR CARENCE EN MICRONUTRIMENTS : UN PROBLME DE SANT PUBLIQUE
de ces denres et doivent se contenter dune alimentation monotone compose essentiellement de crales, racines et tubercules. La teneur des crales (en particulier aprs mouture), des racines et des tubercules en micronutriments est faible, et ces aliments ne couvrent en gnral quune petite partie des besoins journaliers en la plupart des vitamines et minraux. La consommation de matires grasses chez ces groupes de population est de mme souvent trs faible, et compte tenu du rle des lipides dans labsorption de divers micronutriments au niveau de la paroi intestinale, les rgimes pauvres en graisses exposent encore davantage ces populations au risque de carence. Par consquent, les populations qui consomment peu daliments dorigine animale risquent de montrer une prvalence leve de carences multiples. Dans les pays riches, des facteurs tels quun revenu plus lev, un meilleur accs une grande varit daliments naturellement riches ou enrichis en micronutriments, et de meilleurs services de sant, contribuent abaisser le risque et la prvalence de la malnutrition par carence en micronutriments. Toutefois, une alimentation contenant une forte proportion daliments transforms riches en nergie mais pauvres en micronutriments peut comporter un risque de carence en micronutriments chez certains groupes de population. Mme si actuellement cette situation se rencontre surtout dans les pays industrialiss, sa prvalence tend augmenter rapidement dans les pays en transition socio-conomique. Le Tableau 1.2 prsente une vue gnrale de la prvalence, des facteurs de risque et des consquences pour la sant des carences en chacun des 15 micronutriments examins dans les prsentes Directives. Pour les raisons exposes plus haut, les estimations de la prvalence ne sont donnes que pour les carences en fer, en vitamine A et en iode. On trouvera de plus amples informations dans le Systme OMS dinformations nutritionnelles sur les vitamines et les minraux.1 Jusquau dbut des annes 1980, les efforts visant combattre la sousalimentation dans les pays en dveloppement taient axs sur la malnutrition protino-nergtique. Alors que cette forme de malnutrition reste trs proccupante, nous avons t amens reconnatre limportance de la malnutrition par carence en micronutriments sur le plan de la sant et du fonctionnement humains. On assiste depuis une vingtaine dannes une intensication des travaux visant comprendre et combattre plusieurs carences spciques en micronutriments (7). Les efforts de lutte contre la carence en iode dans les pays en dveloppement, par exemple, ont connu un nouvel essor au dbut des annes 1980, lorsquon sest aperu que la carence en iode tait la cause la plus frquente de lsions crbrales vitables et de retard mental chez
Voir http://www.who.int/nutrition/en
TABLEAU 1.2
Carences en micronutriments : prvalence, facteurs de risque et consquences pour la sant

Facteurs de risque Consquences pour la sant
Micronutrimenta
Prvalence de la carence
Fer
Baisse des fonctions cognitives Baisse de la capacit de travail et de lendurance Rduction du mtabolisme de liode et de la vitamine A Anmie Augmentation du risque de mortalit maternelle et infantile (dans le cas des formes graves danmie)
Vitamine A
On estime 2 milliards le nombre de cas danmie dans le monde Dans les pays en dveloppement, les taux de prvalence de lanmie sont valus environ 50 % chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 2 ans, 40 % chez les enfants dge scolaire et 2555 % chez les autres femmes et enfants On estime que la carence martiale est responsable denviron 50 % du nombre total de cas danmie On compte dans le monde environ 1 milliard de cas danmie ferriprive plus 1 milliard de cas de carence martiale sans anmie On estime 254 millions le nombre denfants dge prscolaire qui prsentent une carence en vitamine A
Faible consommation de viande, poisson et volaille et forte consommation de crales et lgumineuses Prmaturit ou faible poids de naissance Grossesse et adolescence (priodes pendant lesquelles les besoins en fer sont particulirement levs) Rgles abondantes Parasitoses (ankylostomiase, schistosomiase, ascaridiase) entranant des pertes de sang importantes Paludisme (provoque de lanmie et non une carence en fer) Faibles apports en vitamine C (acide ascorbique) Allergie au lait de vache Faible consommation de produits laitiers, dufs et de -carotne des fruits et lgumes Helminthiase, ascaridiase
Augmentation du risque de mortalit chez lenfant et la femme enceinte Hmralopie, xrophtalmie
Iode
On estime 2 milliards le nombre de personnes dont lalimentation est pauvre en iode et qui sont risque de troubles dus la carence en iode
Rsidence dans des rgions o la teneur en iode du sol et de leau est faible Rsidence en altitude, dans des plaines alluviales ou loin de la mer Consommation de manioc non dtoxi
Zinc
Donnes insufsantes, mais la prvalence de la carence est probablement modre forte dans les pays en dveloppement, en particulier en Afrique, en Asie du Sud-Est et dans le Pacique occidental
Faible consommation daliments dorigine animale Forte consommation de phytates Malabsorption et parasitoses intestinales Diarrhe, surtout persistante Troubles gntiques
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Faible consommation de fruits, lgumes, lgumineuses et produits laitiers Malabsorption et parasitoses intestinales (p. ex. Giardia lamblia) Trouble gntique du mtabolisme de lacide folique
Acide folique (vitamine B9)
Donnes insufsantes
Malformations congnitales Augmentation du risque de mortinaissance et de mortalit infantile Dfauts cognitifs et neurologiques, dont le crtinisme Altration des fonctions cognitives Hypothyrodie Goitre Non spciques en cas de carence marginale Possibilit dissues dfavorables de la grossesse Retard de croissance (insufsance staturale) Moindre rsistance aux maladies infectieuses En cas de carence svre, dermatite, retard de croissance, diarrhe, troubles mentaux, retard de la pubert et/ou infections rptition Anmie mgaloblastique Facteur de risque pour : dfaut de fermeture du tube neural et autres malformations congnitales (bec-de-livre, malformations cardiaques) et issues dfavorables de la grossesse taux lev dhomocystine dans le plasma cardiopathies et accidents vasculaires crbraux altration des fonctions cognitives dpression
TABLEAU 1.2
Carences en micronutriments : prvalence, facteurs de risque et consquences pour la sant (suite)

Micronutrimenta
Vitamine B12 (cobalamine)
Donnes insufsantes
Faible consommation daliments dorigine animale Malabsorption due une atrophie gastrique induite par Helicobacter pylori, ou invasion bactrienne Trouble gntique du mtabolisme de la vitamine B12
Vitamine B1 (thiamine)
Donnes insufsantes sur les carences marginales Des cas de carence svre (bribri) sont rapports dans certaines rgions du Japon et du nord-est de la Thalande Cas rgulirement rapports dans des situations de famine et parmi les populations dplaces
Vitamine B2 (riboavine)
Donnes insufsantes, mais des indices laissant penser quelle pourrait tre trs frquente dans les pays en dveloppement
Forte consommation de riz et de crales rafns Faible consommation daliments dorigine animale, de produits laitiers et de lgumineuses Consommation de thiaminase (prsente dans le poisson cru) Allaitement au sein (lorsque la mre est carence) Alcoolisme chronique Trouble gntique du mtabolisme de la thiamine Faible consommation daliments dorigine animale et de produits laitiers Alcoolisme chronique
Anmie mgaloblastique En cas de carence svre, retard du dveloppement, faibles scores neurocomportementaux et retard de croissance chez le nourrisson et lenfant, dmylinisation et troubles neurologiques Facteur de risque pour : dfaut de fermeture du tube neural taux levs dhomocystine dans le plasma altration des fonctions cognitives Le bribri se prsente sous deux formes : une forme cardiaque avec risque dinsufsance cardiaque (principalement chez le nouveau-n) une forme neurologique avec neuropathie priphrique chronique (perte de la sensibilit et des rexes) Syndrome de Wernicke-Korsakoff (habituellement chez lalcoolique) avec confusion, troubles de la coordination et paralysie Symptmes non spciques, pouvant consister en fatigue, troubles oculaires et, dans les cas plus svres, dermatite (stomatite, chilite), dysfonctionnement crbral et anmie microcytaire Diminution de labsorption et de lutilisation du fer
Vitamine B3 (niacine)
Faible consommation daliments dorigine animale et de produits laitiers Forte consommation de crales rafnes Alimentation base de mas (non trait par la chaux)
Vitamine B6 Faible consommation daliments dorigine animale Forte consommation de crales rafnes Alcoolisme chronique
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Faible consommation de fruits et lgumes frais riches en vitamine C Cuisson prolonge
Vitamine C (acide ascorbique)
Donnes insufsantes sur les carences marginales Des cas de carence svre (pellagre) sobservent encore couramment en Afrique, en Chine et en Inde et ont t rcemment rapports parmi les populations dplaces (sud-est de lAfrique) et dans des situations de famine Donnes insufsantes, mais daprs des rapports rcents en provenance dgypte et dIndonsie la carence pourrait tre trs rpandue dans les pays en dveloppement La carence est rarement isole, mais est classiquement associe des carences en dautres vitamines du groupe B Donnes insufsantes sur les carences modres Des cas de carence svre (scorbut) sont rgulirement rapports dans des situations de famine (par exemple en Afrique orientale) et parmi les personnes dplaces dpendant de laide alimentaire pendant de longues priodes (par exemple en Afrique orientale, au Npal)
La carence svre entrane la pellagre, qui se caractrise par : dermatite (ruption pigmente symtrique sur les zones cutanes exposes la lumire solaire) altration de la muqueuse digestive (diarrhe et vomissements) symptmes neurologiques, dpression et perte de mmoire Symptmes non spciques, pouvant consister en : troubles neurologiques avec convulsions dermatite (stomatite et chilite) Anmie (ventuellement) La carence est un facteur de risque pour les taux levs dhomocystine dans le plasma La carence svre entrane le scorbut avec syndrome hmorragique (saignement des gencives, douleurs articulaires et musculaires, dme priphrique) Anmie
TABLEAU 1.2
Carences en micronutriments : prvalence, facteurs de risque et consquences pour la sant (suite)

Micronutrimenta
Vitamine D
Faible exposition au rayonnement solaire ultraviolet Protection excessive par des vtements Peau fonce
Les formes svres entranent le rachitisme chez lenfant et lostomalacie chez ladulte
Calcium
Donnes insufsantes, mais probablement frquente aussi bien dans les pays industrialiss que dans les pays en dveloppement Carence plus frquente aux hautes latitudes (Nord et Sud) o le nombre dheures de jour est limit pendant les mois dhiver Donnes insufsantes, mais les faibles apports sont trs courants Faible consommation de produits laitiers
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Rsidence dans un environnement pauvre en slnium Faible consommation daliments dorigine animale Certaines donnes montrent que les symptmes ne sont pas dus la seule carence en slnium, mais galement la prsence de virus Cocksakie (syndrome de Keshan) ou de mycotoxines (maladie de Kashin-Beck) Rsidence dans des rgions o la teneur en uor de leau est faible
Slnium
Donnes insufsantes sur les carences modres Des cas de carence svre sont rapports dans certaines rgions de Chine, du Japon, de Core, de Nouvelle-Zlande, de Scandinavie et de Sibrie
Fluor
SO
Diminution de la minralisation osseuse Augmentation du risque dostoporose chez ladulte Augmentation du risque de rachitisme chez lenfant La carence svre se traduit par : myocardiopathie (syndrome de Keshan), ou ostoarthrite chez lenfant (maladie de Kaschin-Beck) Augmentation du risque de cancer et de maladie cardio-vasculaire Exacerbation du dysfonctionnement thyrodien provoqu par la carence en iode Augmentation du risque de carie dentaire
SO = sans objet Les micronutriments sont classs par ordre dimportance pour la sant publique.
Sources : daprs les rfrences 13, 5, 6.
lenfant (8, 9). On a galement signal cette poque lexistence dun risque accru de mortinaissance et de faible poids de naissance dans les rgions carences en iode (10, 11). Il importe de noter que la technologie de prvention de cette carence liodation du sel existait dj et tait en outre facile mettre en uvre et nancirement accessible mme pour les pays dont le budget de la sant tait limit. Il a donc sembl probable que liodation du sel pouvait constituer une option ralisable de prvention de la carence en iode lchelle mondiale. De mme, lorsquil a t tabli que le statut en vitamine A tait un dterminant important de la survie chez lenfant outre la prvention et le traitement des troubles oculaires, la supplmentation en vitamine A chez les enfants carencs rduit le risque de morbidit (notamment associ la diarrhe svre) et rduit la mortalit par rougeole ainsi que la mortalit toutes causes confondues (12, 13) des mesures de lutte contre la carence en vitamine A (ou avitaminose A) ont t mises en place dans plusieurs rgions du monde. En ce qui concerne la supplmentation en fer, des rapports montrant que celle-ci peut amliorer les fonctions cognitives, les rsultats scolaires et la capacit de travail chez les personnes carences (14, 15), et que lanmie svre augmente le risque de mortalit chez la mre et lenfant (16), ont fortement encourag la mise en place dinterventions portant sur le fer. Des essais dinterventions ont galement tabli que la supplmentation en zinc amliore la croissance chez les enfants carencs prsentant un retard de croissance staturale (17), rduit les taux de diarrhe et de pneumonie (les deux principales causes de mortalit chez lenfant) et raccourcit la dure des pisodes diarrhiques (18, 19). la lumire de toutes ces observations, la communaut internationale a t amene une prise de conscience de limportance de la malnutrition par carence en micronutriments sur le plan de la sant publique. En 1990, lAssemble mondiale de la Sant a adopt une rsolution capitale priant instamment les tats Membres de prvenir et combattre les troubles dus la carence en iode (20). Au cours de cette mme anne, lors du Sommet mondial pour les enfants, les dirigeants du monde entier ont approuv lobjectif de llimination virtuelle de la carence en iode et de lavitaminose A et dune baisse dun tiers de la prvalence de lanmie ferriprive chez les femmes. Ces objectifs ont par la suite t rafrms lors de plusieurs forums internationaux, dont la Confrence sur llimination de la faim cache (Montral, 1991), la Confrence internationale FAO/OMS sur la nutrition (Rome, 1992), lAssemble mondiale de la Sant (Genve, 1993) et la Session spciale pour les enfants de lAssemble gnrale des Nations Unies (New York, 2002). On a assist un niveau de consensus et un engagement remarquables en faveur de la lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments de la part des gouvernements, des agences des Nations Unies, des agences multilatrales et bilatrales, des tablissements universitaires et des instituts de recherche, des organisations non gouvernementales et des organismes donateurs. Plus rcemment, une fois reconnu le rle
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essentiel que peut jouer lindustrie notamment lindustrie du sel, lindustrie agroalimentaire et lindustrie pharmaceutique des liens plus troits avec le secteur priv ont t tablis. Cela sest traduit par la cration de certains partenariats public-priv axs sur la lutte contre les principales carences en micronutriments, comme lAlliance mondiale pour une meilleure nutrition (Global Alliance for Improved Nutrition)1 et le Rseau mondial pour llimination durable de la carence en iode (Global Network for Sustained Elimination of Iodine Deciency).2
1.2 Stratgies de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments

La lutte contre les carences en vitamines et minraux constitue un lment essentiel de leffort gnral de lutte contre la faim et la malnutrition. Les pays doivent adopter et soutenir une approche globale axe sur les causes de la malnutrition et de la faim cache qui lui est souvent associe et qui est indissolublement lie la pauvret et la prcarit des moyens dexistence. Des mesures destines promouvoir une augmentation de la disponibilit, de laccessibilit, de la consommation et de lutilisation dune quantit, dune qualit et dune varit appropries daliments pour tous les groupes de population doivent tre encourages et soutenues. Le but recherch est dassurer que tous les peuples soient en mesure de tirer de leur alimentation de quoi couvrir tous leurs besoins en nergie, en lments nutritifs de base et en micronutriments pour pouvoir mener une vie productive et en bonne sant. Les rponses au niveau des politiques et des programmes consistent en stratgies bases sur lalimentation telles que la diversication alimentaire et lenrichissement des aliments ainsi que lducation nutritionnelle, les mesures de sant publique et de scurit alimentaire et enn la supplmentation. Ces approches doivent tre considres comme complmentaires, leur importance relative variant selon les conditions locales et la rpartition spcique des besoins dans la population cible. Parmi les trois options destines augmenter les apports alimentaires en micronutriments, les programmes de distribution de supplments sont souvent ceux qui apportent lamlioration la plus rapide du statut en micronutriments des personnes ou des groupes cibles. Lenrichissement des aliments tend avoir un effet moins immdiat mais un impact beaucoup plus large et plus durable. Quant la diversication alimentaire, si elle est gnralement considre comme loption la plus souhaitable et dont les rsultats sont les plus durables, cest celle dont la mise en uvre exige le plus de temps.
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Voir http://www.gainhealth.org Voir http://www.iodinenetwork.net
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1.2.1 Diversication de lalimentation La diversication alimentaire consiste augmenter la fois la quantit et la varit des aliments riches en micronutriments qui sont consomms. Dans la pratique, cela suppose la mise en uvre de programmes visant amliorer la disponibilit, la consommation et laccessibilit daliments riches en micronutriments (comme les aliments dorigine animale, les fruits et les lgumes) en quantits sufsantes, en particulier chez les personnes risque ou vulnrables. Dans les communauts les plus pauvres, il faut aussi veiller assurer que lapport alimentaire en matires grasses (huiles et graisses) est sufsant pour permettre une meilleure absorption des micronutriments prsents en quantits limites dans lalimentation. La diversication alimentaire est le moyen de choix pour amliorer la situation nutritionnelle dans une population car elle offre la possibilit damliorer simultanment les apports en nombreux constituants de lalimentation, et non seulement en micronutriments. Des travaux en cours tendent montrer que les aliments riches en micronutriments fournissent galement divers antioxydants et substances probiotiques importants pour la protection contre diverses maladies non transmissibles et pour renforcer limmunit. Cependant, en tant que stratgie de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments, la diversication alimentaire nest pas sans comporter des limites, dont la principale rside dans la ncessit de modier les comportements et dduquer les populations cibles sur la faon dont certains aliments fournissent des micronutriments et dautres substances nutritives. Le manque de ressources pour la production et lacquisition daliments de qualit suprieure constitue dans bien des cas un obstacle la diversication alimentaire, surtout dans le cas des populations les plus dmunies. Limportance des aliments dorigine animale du point de vue de la qualit de lalimentation est de plus en plus largement reconnue, et on tudie actuellement des approches novatrices pour en augmenter la production et la consommation dans les rgions du monde les plus pauvres (21). Des efforts sont galement en cours pour aider les populations pauvres identier, domestiquer ou cultiver des sources daliments riches en micronutriments, traditionnelles ou prsentes dans la nature, en tant que moyen simple et nancirement accessible de rpondre aux besoins en micronutriments (2224). En ce qui concerne les nourrissons, lallaitement maternel est un moyen efcace de prvention des carences en micronutriments. Dans la plus grande partie du monde en dveloppement, le lait maternel est la principale source de micronutriments jusqu lge dun an ( lexception du fer). Lallaitement au sein exclusif pendant les six premiers mois et sa poursuite au-del de lge dun an doivent donc tre encourags. De plus, toutes les femmes qui allaitent doivent tre encourages consommer une alimentation saine et varie de faon que des quantits sufsantes de micronutriments soient scrtes dans leur lait. Au-del de lge de six mois, il est important que les aliments complmentaires
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donns aux nourrissons allaits au sein soient aussi varis et riches en micronutriments que possible. 1.2.2 Enrichissement des aliments Lenrichissement des aliments, aussi appel fortication alimentaire, dsigne ladjonction de micronutriments aux aliments transforms. Dans de nombreux cas, cette stratgie peut conduire une amlioration rapide du statut en micronutriments dans une population, pour un cot trs raisonnable, surtout si lon peut sappuyer sur des technologies et des circuits de distribution locaux existants. Avec des effets bnques potentiellement importants, lenrichissement des aliments peut constituer une intervention de sant publique dun trs bon rapport cot-efcacit. Mais il faut naturellement que le ou les aliments enrichis soient consomms en quantits sufsantes par une grande proportion des personnes concernes. Il est galement ncessaire de pouvoir se procurer, et dutiliser, des composs denrichissement ( fortiants ) en micronutriments bien absorbs par lorganisme tout en ne modiant pas les qualits organoleptiques des aliments. Dans la plupart des cas, il est prfrable dutiliser des vhicules alimentaires dont la transformation est centralise et de sassurer le soutien de lindustrie agroalimentaire. Lenrichissement des aliments en micronutriments est une technologie intressante pour rduire la malnutrition par carence en micronutriments dans le cadre dune approche nutritionnelle lorsque les faibles ressources en denres alimentaires et leur manque daccessibilit ne permettent pas dassurer des apports alimentaires sufsants en lments nutritifs. Dans de tels cas, lenrichissement des aliments renforce et appuie les programmes damlioration nutritionnelle et doit tre envisag comme lment part entire dune approche intgre de plus grande ampleur visant prvenir la malnutrition par carence en micronutriments, en complment dautres approches. 1.2.3 Supplmentation On dsigne par supplmentation la fourniture de doses relativement leves de micronutriments, habituellement sous la forme de comprims, de glules ou de sirop. La supplmentation prsente lavantage de pouvoir apporter une quantit optimale dun ou plusieurs lments nutritifs sous une forme hautement absorbable par lorganisme, et constitue souvent le moyen le plus rapide de combattre un tat de carence chez des personnes ou des groupes de population identis comme carencs. Dans les pays en dveloppement, les programmes de supplmentation sont largement utiliss pour apporter du fer et de lacide folique aux femmes enceintes et de la vitamine A aux nourrissons, aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes venant daccoucher. Comme une forte dose unique dun supplment
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de vitamine A amliore les rserves de cette vitamine pour une dure de 4 6 mois, une supplmentation ralise deux trois fois par an est en gnral sufsante. Cependant, lorsquil sagit de vitamines et minraux hydrosolubles, la prise de supplments doit tre plus frquente. La supplmentation ncessite habituellement la fourniture et lachat de micronutriments sous une forme prconditionne relativement coteuse, lexistence dun systme de distribution efcace et une bonne observance de la part des consommateurs (surtout si des supplments doivent tre pris de faon prolonge). Un approvisionnement insufsant et une mauvaise observance sont rgulirement mentionns par nombre de responsables comme principaux obstacles la russite des programmes de supplmentation. 1.2.4 Mesures de sant publique Outre les interventions spciques mentionnes ci-dessus, des mesures de sant publique de nature plus gnrale sont souvent ncessaires pour appuyer les activits visant prvenir et combattre la malnutrition par carence en micronutriments, car celle-ci est souvent associe un mauvais tat nutritionnel gnral dans la population et une prvalence leve de maladies infectieuses et parasitaires. Il faudra ainsi lutter contre ces dernires (notamment par la vaccination, la lutte antipaludique et la lutte contre les parasites), et veiller lamlioration de lapprovisionnement en eau et de lassainissement. Dautres facteurs, comme la qualit des soins aux enfants et lducation des mres, doivent galement tre pris en compte lors de llaboration des mesures de sant publique destines combattre cette forme de malnutrition.
1.3 Lenrichissement des aliments dans la pratique

Lenrichissement des aliments est une pratique adopte depuis longtemps avec succs dans les pays industrialiss pour lutter contre les carences en vitamines A et D, en certaines vitamines du groupe B (thiamine, riboavine et niacine), en iode et en fer. Liodation du sel a t adopte au dbut des annes 1920 en Suisse (25) et aux tats-Unis dAmrique (26) ; cette pratique a t progressivement tendue toutes les rgions du monde de sorte quactuellement, le sel iod est utilis dans la plupart des pays. Ds le dbut des annes 1940, lenrichissement des produits craliers en thiamine, riboavine et niacine est devenu une pratique courante. La margarine a t enrichie en vitamine A au Danemark et le lait en vitamine D aux tats-Unis dAmrique. Les aliments destins aux jeunes enfants ont t enrichis en fer, une pratique qui a grandement rduit le risque danmie ferriprive dans ce groupe dge. Plus rcemment, lenrichissement de la farine de bl en acide folique est devenu une pratique courante dans les Amriques ; cette stratgie a t adopte par le Canada, les tats-Unis dAmrique et une vingtaine de pays dAmrique latine.
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Dans les pays moins industrialiss, lenrichissement des aliments est devenu ces dernires annes une option juge intressante, tel point que les programmes prvus ont pu tre mis en uvre plus rapidement quon ne lavait cru possible. Au vu des bons rsultats des programmes denrichissement du sucre en vitamine A tablis de longue date en Amrique centrale, o on a pu faire baisser de faon considrable la prvalence de la carence en cette vitamine, des initiatives du mme type sont tentes dans dautres parties du monde. Actuellement, la premire exprience denrichissement du sucre en Afrique subsaharienne est en cours en Zambie ; si elle donne des rsultats positifs, elle sera tendue dautres pays. Darnton-Hill et Nalubola (27) ont identi au moins 27 pays en dveloppement qui pourraient tirer prot de programmes denrichissement dun ou plusieurs aliments. Malgr les rsultats positifs obtenus dans le pass, trs peu de programmes denrichissement des aliments ont procd une valuation formelle de leur impact sur ltat nutritionnel des populations vises. Pourtant, sans une composante spcique dvaluation, une fois un programme lanc, il est difcile de savoir si lamlioration de ltat nutritionnel de la population est due lintervention ou dautres modications survenues pendant la mme priode, par exemple des interventions de sant publique ou une amlioration de la situation socio-conomique. Les preuves que les programmes denrichissement des aliments ont rellement amlior ltat nutritionnel viennent donc plutt des essais defcacit thorique et/ou de rapports faisant tat de lefcacit observe dans la pratique. Les essais defcacit thorique, raliss dans des conditions dalimentation contrles, sont relativement nombreux et ont fourni des informations utiles sur limpact des aliments enrichis sur ltat nutritionnel et dautres critres. Les preuves de lefcacit du programme en situation relle, obtenues par une valuation des modications de ltat nutritionnel et dautres critres une fois le programme mis en place, sont moins nombreuses. Sur les quelques tudes ralises, trs peu comportaient un groupe tmoin sans intervention, une lacune qui affaiblit la validit des rsultats. 1.3.1 Essais defcacit en conditions contrles Comme on la vu plus haut, les essais defcacit, qui portent en fait sur lefcacit thorique des interventions, valuent limpact dune intervention qui serait ralise dans des conditions idales. Dans le cas de lenrichissement des aliments, ces essais supposent classiquement la consommation dune quantit connue de laliment enrichi par tous les sujets participant lessai. Dans la plupart des essais defcacit raliss jusqu prsent, les aliments enrichis ont amlior le statut en micronutriments. On trouvera ci-dessous quelques exemples dessais portant sur divers micronutriments. Les principes gnraux de lvaluation de limpact des programmes, avec la description des protocoles dessai, sont exposs plus en dtail dans le Chapitre 8 de ces Directives.
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1.3.1.1 Enrichissement en fer AuViet Nam, des essais defcacit sur six mois ont dmontr que lenrichissement de la sauce de poisson en fer pouvait amliorer de faon signicative le statut en fer et rduire lanmie et la carence martiale (28). Les sujets recruts dans lessai taient des ouvrires dusine anmiques, non enceintes, qui ont consomm 10 ml par jour dune sauce enrichie en fer raison de 100 mg (sous forme de NaFeEDTA) par 100 ml. La Figure 1.1 montre leffet de cette intervention sur la carence martiale et lanmie ferriprive, toutes deux sensiblement rduites au bout de 6 mois dans le groupe ayant reu la sauce enrichie en fer par rapport au groupe tmoin ayant reu un placebo. En Chine, une srie dtudes ont t ralises pour valuer lefcacit thorique et pratique et la faisabilit de lenrichissement en fer (sous forme de NaFeEDTA) de la sauce de soja. La consommation quotidienne de 5 mg ou 20 mg de fer dans la sauce enrichie sest avre trs efcace pour le traitement de lanmie ferriprive chez lenfant ; des effets positifs ont t observs dans les trois mois suivant le dbut de lintervention (J. Chen, cit dans la rfrence 29). Dans un essai defcacit en double aveugle contre placebo sur la sauce enrichie en fer et portant sur environ 10 000 femmes et enfants, on a observ une diminution de la prvalence de lanmie dans les six mois suivant le dbut de lintervention (voir aussi section 1.3.2.2). Dans une population dIndiens vivant en Afrique du Sud et prsentant une carence en fer, lenrichissement de la poudre de curry en NaFeEDTA a entran une amlioration signicative du taux dhmoglobine, du taux de ferritine et des
FIGURE 1.1
Effet de lenrichissement en fer de la sauce de poisson sur le statut en fer douvrires vietnamiennes anmiques non enceintes
Carence en fer 80 70 Prvalence (%) 50 40 30 20 10 0 * Prvalence (%) 60 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ** Anmie ferriprive
t0
t3 Temps
t6
t0
t3 Temps
t6
Prvalence de la carence en fer et de lanmie ferriprive au dbut de lintervention et au bout de 3 et 6 mois dans le groupe dintervention (10 mg de fer par jour dans de la sauce de poisson enrichie en NaFeEDTA (n = 64) et dans le groupe tmoin (n = 72) chez des Vietnamiennes anmiques.
Source : reproduit daprs la rfrence 28, avec lautorisation des diteurs.
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rserves martiales chez les femmes, et du taux de ferritine chez les hommes (30). Au cours de cette tude qui a dur deux ans, la prvalence de lanmie ferriprive parmi les femmes est tombe de 22 % 5 %. Malheureusement, on ne dispose pas lheure actuelle dessais bien conus portant sur limpact de lenrichissement de la farine en fer. 1.3.1.2 Enrichissement en vitamine A Des essais raliss aux Philippines ont montr que lenrichissement du glutamate monosodique en vitamine A avait des effets positifs sur la mortalit chez lenfant et amliorait la croissance et les taux dhmoglobine dans ce groupe dge (31). Des essais ultrieurs sur des enfants dge prscolaire ayant consomm quotidiennement pendant six mois 27 g de margarine enrichie en vitamine A ont rapport une baisse de la prvalence des faibles taux de rtinol srique, qui sont passs de 26 % 10 % (32). De la farine de bl enrichie en vitamine A et donne sous forme de buns des coliers philippins pendant 30 semaines a permis de rduire de moiti le nombre de ces enfants prsentant de faibles rserves hpatiques de cette vitamine (33). 1.3.1.3 Enrichissement en micronutriments multiples Un certain nombre dessais ont valu lefcacit thorique daliments et de boissons spcialement formuls pour servir de vhicules denrichissement en micronutriments multiples. En Afrique du Sud, par exemple, la distribution de biscuits enrichis en fer, en -carotne et en iode a amlior le statut en tous ces micronutriments chez des coliers (34). Le statut en vitamine A et en fer se dtriorait pendant les longues vacances scolaires, au cours desquelles les enfants ne recevaient plus ces biscuits. Lenrichissement en 10 micronutriments dune boisson aromatise augmentait les taux de rtinol srique et rduisait la carence en fer chez des coliers de Tanzanie et amliorait galement leur croissance (35). De mme, au Botswana, la consommation rgulire dune boisson enrichie en 12 micronutriments par des enfants dge scolaire augmentait la croissance pondrale et le primtre du bras mi-hauteur, et amliorait le statut en fer, en folates, en riboavine et en zinc (36). 1.3.2 valuations de lefcacit en conditions relles Lvaluation de lefcacit en conditions relles a pour but de dterminer limpact dune intervention ou dun programme dans la pratique et non dans des conditions contrles. Du fait de facteurs tels que la non-consommation de laliment enrichi, limpact rel dune intervention sera probablement plus faible que lors des essais defcacit (voir aussi le Chapitre 8 : Surveillance et valuation).
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1.3.2.1 Enrichissement en iode De nombreuses tudes, notamment dans les pays dvelopps, ont clairement dmontr que liodation du sel est un moyen efcace de lutte contre la carence en iode. Aux tats-Unis dAmrique, liodation du sel grande chelle au Michigan a abaiss les taux de goitre, qui sont passs denviron 40 % moins de 10 % (26). Au dbut du vingtime sicle, presque tous les coliers de Suisse taient atteints de goitre et 0,5 % de la population souffrait de crtinisme. Lintroduction de liodation du sel en 1922 a fait chuter de faon spectaculaire la prvalence du goitre et de la surdimutit chez lenfant. Depuis cette poque, un programme permanent diodation du sel assure un statut en iode adquat lensemble de la population du pays (25). Malgr ces preuves incontestables en faveur de liodation du sel, on estimait encore 54 le nombre des pays ayant encore en 2003 un statut nutritionnel en iode insufsant (dni par un taux mdian diode urinaire infrieur 100 g/l) (2). 1.3.2.2 Enrichissement en fer Lefcacit de lenrichissement en fer a t dmontre dans plusieurs rgions du monde. Lenrichissement en fer du lait en poudre pour nourrissons a t associ une baisse considrable de la prvalence de lanmie chez les enfants de moins de cinq ans aux tats-Unis dAmrique (37, 38). Au Venezuela, la farine de bl et la farine de mas sont enrichies en fer (sous forme dun mlange de fumarate ferreux et de fer lmentaire), en vitamine A et en diverses vitamines du groupe B depuis 1993. Une comparaison de la prvalence de la carence martiale et de lanmie avant et aprs lintervention a montr une baisse signicative de la prvalence de ces affections chez lenfant (39). Au Chili, lenrichissement du lait en fer et en vitamine C (acide ascorbique) a entran une baisse rapide de la prvalence de la carence martiale chez les nourrissons et les enfants en bas ge (40, 41). Lefcacit de lenrichissement de la sauce de soja en fer est en cours dvaluation en Chine dans une population de 10 000 femmes et enfants chinois haut risque danmie. Les rsultats prliminaires de ltude en double aveugle contre placebo mene pendant deux ans ont mis en vidence une baisse de la prvalence de lanmie dans tous les groupes dge au bout des six premiers mois (J. Chen, cit dans la rfrence 29). Malheureusement, trs peu dautres programmes denrichissement en fer ont t valus. Il serait pourtant urgent de disposer dinformations sur lefcacit thorique et pratique de lenrichissement de la farine en fer (42). 1.3.2.3 Enrichissement combin en fer et en iode Un essai defcacit randomis en double aveugle ralis chez des coliers marocains (n = 367) a montr que lenrichissement double du sel en fer et en iode peut amliorer la fois le statut martial et le statut en iode (43). Les rsultats
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FIGURE 1.2
Effet du sel doublement enrichi (en fer et en iode) sur le statut en fer dcoliers marocains
40 35 Prvalence (%) 30 25 20 15 10 5 0 0 20 Temps (semaines) 40 IDA, groupe IS ID sans anmie, groupe IS IDA, groupe DFS ID sans anmie, groupe DFS
La probabilit danmie ferriprive (IDA) et de carence martiale sans anmie (ID) tait sensiblement plus faible chez les enfants de 615 ans recevant du sel doublement enrichi (DFS) contenant la fois du fer et de liode (n = 183) que chez ceux recevant du sel iod (IS) (n = 184). Pour lanmie ferriprive comme pour la carence en fer sans anmie, la diffrence entre les groupes recevant le sel iod et le sel doublement enrichi augmentait de faon signicative avec le temps (p < 0,01).
Source : reproduit daprs la rfrence 44.
de cet essai de 40 semaines, dans lequel le sel tait enrichi en fer raison de 1 mg de fer par gramme de sel (sous forme de sulfate ferreux microencapsul avec de lhuile vgtale partiellement hydrogne) sont rsums sur la Figure 1.2. Outre lamlioration du statut martial, on a observ dans le groupe trait une rduction signicative du volume de la thyrode la n de lessai. Comme le fer est ncessaire pour la synthse de la thyroxine, la carence en fer rduit lefcacit de la prophylaxie par liode. Ainsi, en apportant la fois de liode et du fer, on a pu maximiser limpact de lenrichissement du sel en iode. 1.3.2.4 Enrichissement en vitamine A Lenrichissement du sucre en vitamine A est une stratgie largement utilise dans toute lAmrique centrale. Lanc au Guatemala en 1974, et tendu aux autres pays de la rgion au cours des annes qui ont suivi, ce programme a eu pour effet de rduire la prvalence des faibles taux de rtinol srique de 27 % en 1965 9 % en 1977 (45, 46). Les rsultats semblent galement indiquer que lenrichissement du sucre augmente sensiblement la concentration de vitamine A dans le lait maternel (47). Lorsque le programme a t temporairement interrompu dans certaines parties de la rgion, la prvalence des faibles rtinolmies est remonte. Lenrichissement du sucre en vitamine A est toujours pratiqu au Guatemala.
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FIGURE 1.3
Effet de lenrichissement de la farine en acide folique sur le statut en folates de Canadiennes ges
30 Folates sriques (nmol/l) 25 20 15 10 5 0 1996
1997
1998 Anne
1999
2000
Taux de folates sriques dans une tude transversale sur 15 664 Canadiennes de 65 ans et plus en relation avec lintroduction de lenrichissement de la farine la mi-1997. Les donnes sont prsentes sous forme de valeurs moyennes (en trait plein) avec leurs intervalles de conance 95 % (en pointill).
1.3.2.5 Enrichissement en acide folique Lintroduction de lenrichissement obligatoire de la farine de bl en acide folique aux tats-Unis dAmrique en 1998 sest accompagne dune baisse signicative de la prvalence du dfaut de fermeture du tube neural (48) et dune baisse des taux plasmatiques dhomocystine. (Les taux levs dhomocystine dans le plasma sont connus comme facteur de risque de maladies cardio-vasculaires et autres problmes de sant (49)). Mme si ces rsultats peuvent aussi avoir t dus dautres facteurs, il y a eu sans aucun doute une augmentation des apports en folates (50) et une amlioration du statut en folates (49) dans la population au cours de la priode qui a suivi immdiatement la mise en uvre de cette nouvelle lgislation. Une amlioration similaire du statut en folates a t observe au Canada aprs le dbut de lenrichissement de la farine de bl en ce micronutriment (51) (voir Figure 1.3). De mme, au Chili, un programme national denrichissement de la farine en acide folique a augment les taux de folates sriques et abaiss les taux dhomocystine srique chez un groupe de personnes ges (52). 1.3.2.6 Enrichissement en autres vitamines du groupe B Le bribri, la carence en riboavine, la pellagre et lanmie taient des problmes de sant publique largement rpandus pendant les annes 1930 dans plusieurs pays, dont les tats-Unis dAmrique. Pour tenter de rduire la prvalence de
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ces affections, il a t dcid dajouter de la thiamine, de la riboavine, de la niacine et du fer la farine de bl. Avec la mise en uvre de programmes denrichissement en ces micronutriments au dbut des annes 1940 aux tatsUnis dAmrique et dans certains pays europens, ces carences ont largement disparu (54). Sil est possible que dautres facteurs notamment une plus grande diversit alimentaire aient jou un rle, la farine enrichie continue de contribuer de faon importante aux apports nutritionnels recommands pour les vitamines du groupe B et le fer dans ces pays et dans de nombreux autres. 1.3.2.7 Enrichissement en vitamine D La quasi-limination du rachitisme chez lenfant dans les pays industrialiss a t largement attribue ladjonction de vitamine D au lait, une pratique qui a dbut dans les annes 1930 au Canada et aux tats-Unis dAmrique. Toutefois, certains signes laissent penser que cette affection merge nouveau en tant que problme de sant publique dans ces pays (55). Dans une tude rcente sur des femmes africaines-amricaines, on a observ quune faible consommation de lait enrichi en vitamine D tait un facteur prdictif signicatif pour la prvalence de la carence en cette vitamine (56). Lenrichissement du lait en vitamine D rduit galement le risque dostoporose chez les personnes ges, notamment dans les rgions situes aux latitudes leves, o le rayonnement ultraviolet est faible pendant les mois dhiver (57, 58).
1.4 Avantages et limites de lenrichissement des aliments en tant que stratgie de lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments
En tant quapproche base sur lalimentation, lenrichissement des aliments (ou fortication alimentaire) comporte un certain nombre davantages sur dautres interventions visant prvenir et combattre la malnutrition par carence en micronutriments : Sils sont consomms frquemment et rgulirement, les aliments enrichis maintiendront les rserves de lorganisme en lments nutritifs de faon plus efcace et plus efciente que ne le ferait la prise intermittente de supplments. Ils sont en outre plus mme de rduire le risque de carences multiples rsultant de dcits saisonniers des apports alimentaires ou dun rgime alimentaire de qualit mdiocre. Cela reprsente un avantage certain pour les enfants, qui ont besoin dun apport constant de micronutriments pour leur croissance et leur dveloppement, et pour les femmes en ge de procrer, qui doivent avoir des rserves sufsantes en lments nutritifs avant dentrer dans une priode de grossesse et dallaitement. Lenrichissement des aliments peut tre un excellent moyen daugmenter la teneur en vitamines dans le lait
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maternel et ainsi rduire les besoins en supplments pendant le post-partum et chez les nourrissons. Lenrichissement des aliments vise en gnral fournir des micronutriments en quantits peu prs quivalentes de celles quapporterait une alimentation quilibre de bonne qualit. Par consquent, les denres de base enrichies contiendront des quantits naturelles ou avoisinantes de micronutriments, ce qui peut ne pas tre le cas avec des supplments. Lenrichissement daliments de consommation courante a la capacit damliorer ltat nutritionnel dune partie importante de la population, les mnages pauvres comme les mnages aiss. Lenrichissement des aliments ne ncessite pas de changement des modes de consommation alimentaire changements qui sont notoirement difciles obtenir, surtout court terme ni dobservance au niveau individuel. Presque partout, le systme de distribution des aliments enrichis est dj en place, gnralement par le biais du secteur priv. Du fait de la tendance mondiale lurbanisation, une proportion toujours plus grande de la population, y compris dans les pays en dveloppement, consomme des aliments industriels plutt que des aliments de production locale. Cela offre de nombreux pays la possibilit dlaborer des stratgies efcaces de lutte reposant sur lenrichissement centralis des denres alimentaires de base, stratgies qui nauraient auparavant permis datteindre quune trs petite partie de la population. Les carences multiples en micronutriments coexistent souvent dans les populations ayant une alimentation de qualit mdiocre. Un enrichissement multiple en micronutriments est alors souhaitable. Dans la plupart des cas, il est possible denrichir les aliments en plusieurs micronutriments la fois. Il est habituellement possible dajouter un ou plusieurs micronutriments sans augmenter sensiblement le cot total du produit au niveau du site de production. Avec une rglementation convenable, lenrichissement des aliments ne comporte quun risque minime de toxicit chronique. Lenrichissement des aliments possde souvent un meilleur rapport cotefcacit que dautres stratgies, surtout si la technologie existe dj et si un systme appropri de distribution est en place (59, 60). Mme sil est gnralement admis que lenrichissement des aliments peut avoir un impact positif considrable sur la sant publique, cette stratgie de lutte comporte certaines limites :
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Bien que contenant des quantits accrues de certains micronutriments, les aliments enrichis ne remplacent pas une alimentation de bonne qualit fournissant un apport sufsant en nergie, en protines, en acides gras essentiels et autres constituants indispensables pour un tat de sant optimal. Un aliment enrichi particulier peut ne pas tre consomm par tous les membres dune population cible. Inversement, tous sont exposs des quantits accrues de micronutriments, quils en aient besoin ou non. Les nourrissons et les enfants en bas ge, qui consomment des quantits relativement rduites daliments, ne recevront probablement pas la totalit des apports recommands en micronutriments partir des seuls aliments de base et condiments enrichis ; dans ces groupes dge, des aliments complmentaires galement enrichis peuvent tre appropris. Il est aussi probable que dans de nombreux endroits, les aliments enrichis ne fourniront pas des quantits sufsantes de certains micronutriments, comme le fer chez les femmes enceintes, auquel cas des supplments seront encore ncessaires pour rpondre aux besoins de certains groupes de population. Il arrive souvent que les aliments enrichis ne puissent proter aux groupes les plus pauvres parmi la population gnrale, ceux qui sont le plus exposs au risque de carence. Cela sexplique par laccs limit de ces groupes des aliments enrichis, du fait de leur faible pouvoir dachat et de circuits de distribution insufsants. De nombreux groupes sous-aliments vivent souvent en marge de lconomie de march et sapprovisionnent en denres cultives par eux-mmes ou de production locale. La disponibilit, laccessibilit et la consommation de quantits sufsantes et diversies daliments riches en micronutriments, comme les aliments dorigine animale et les fruits et lgumes, sont limites. De mme, laccs de ces groupes au systme de distribution des produits alimentaires est rduit et ces personnes nachtent que trs peu de produits transforms. La production de riz, en particulier, tend tre familiale ou locale, de mme que celle du mas. Dans les populations dont lalimentation repose sur ces produits, il peut tre difcile de trouver un aliment appropri pour lenrichissement. Lenrichissement du sucre, des sauces, des assaisonnements et autres condiments peut apporter une solution ce problme dans certains pays, si ces produits sont consomms en quantits sufsantes par les groupes cibles. On sait que les groupes de population trs faible revenu prsentent des carences multiples en micronutriments en raison dun apport insufsant par lalimentation traditionnelle. Bien que lenrichissement multiple soit techniquement possible, dans la pratique les populations pauvres ne pourront pas atteindre les apports recommands en chacun des micronutriments laide des seuls aliments enrichis.
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Certaines questions technologiques concernant lenrichissement des aliments doivent encore tre rsolues, notamment en ce qui concerne les quantits appropries dlments nutritifs, la stabilit des composs utiliss ( fortiants ), les interactions entre lments nutritifs, leurs proprits physiques et leur acceptabilit par les consommateurs du point de vue du comportement la cuisson et de la saveur des aliments (voir Partie III). La nature de laliment choisi comme vhicule et/ou du compos denrichissement peut limiter la quantit de ce dernier qui peut tre ajoute de faon approprie. Par exemple, certains composs denrichissement en fer peuvent modier la couleur et la saveur de nombreux aliments et dtruire la vitamine A et liode galement ajouts comme composs denrichissement. On a trouv des moyens de rsoudre certains de ces problmes (par exemple par microencapsulation des composs denrichissement avec un enrobage protecteur), mais il reste quelques difcults (voir Partie III). Sil est gnralement possible dajouter un mlange de vitamines et de minraux des aliments relativement inertes et secs, comme les produits craliers, des interactions entre les micronutriments ajouts peuvent se produire et entraner une altration des qualits organoleptiques de laliment ou la stabilit des lments ajouts. On manque de donnes concernant limpact quantitatif, sur labsorption de chaque micronutriment, des interactions entre les lments ajouts sous forme de mlange. Cette incertitude complique la dtermination de la quantit de chaque micronutriment qui doit tre ajoute laliment. Par exemple, un taux lev de calcium peut inhiber labsorption du fer ajout ; la prsence de vitamine C a leffet inverse et augmente labsorption du fer. Bien que cette stratgie ait souvent un meilleur rapport cot-efcacit que les autres, le processus denrichissement des aliments comporte par lui-mme des cots non ngligeables, ce qui peut limiter la mise en uvre et lefcacit des programmes. Ce sont en gnral les cots associs au dmarrage du programme, la ralisation des essais concernant la teneur, les proprits physiques et la saveur des micronutriments ajouts, lanalyse raliste du pouvoir dachat des bnciaires prvus, ainsi que les cots renouvelables associs la cration et au maintien de la demande en ces produits et le cot dun systme efcace de surveillance au niveau national destin assurer que lenrichissement des aliments est la fois efcace et sans danger (voir Chapitre 9). La russite et la prennit des programmes denrichissement des aliments (aussi appels programmes de fortication alimentaire), en particulier dans les pays pauvres en ressources, ncessite quils soient mis en uvre conjointement avec des programmes de rduction de la pauvret et dautres programmes
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dintervention agricoles, sanitaires, ducatifs et sociaux visant promouvoir la consommation et lutilisation de quantits sufsantes daliments nutritifs de bonne qualit chez les groupes de population vulnrables sur le plan nutritionnel. Lenrichissement des aliments doit donc tre envisag en tant que stratgie complmentaire pour lamlioration du statut en micronutriments.
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CHAPITRE 2
Lenrichissement des aliments : principes de base
Lenrichissement des aliments, aussi appel fortication alimentaire, est habituellement considr comme le fait dajouter dlibrment un ou plusieurs micronutriments des aliments dtermins, de faon accrotre lapport en ce ou ces micronutriments dans le but de corriger ou de prvenir une carence dmontre et dapporter un bnce pour la sant. Le degr denrichissement des denres alimentaires au niveau national ou rgional est trs variable. Dans certains cas, on se contente daugmenter la concentration dun seul micronutriment dans un seul aliment (par exemple liodation du sel), tandis qu lautre extrme il peut exister toute une srie dassociations entre divers aliments et divers micronutriments. Limpact de lenrichissement des aliments sur la sant publique dpend dun certain nombre de paramtres, principalement le degr denrichissement, la biodisponibilit des composs utiliss pour enrichir les aliments, et la quantit daliments enrichis consomme. Toutefois, en rgle gnrale, plus un aliment enrichi sera largement et rgulirement consomm, plus la proportion de la population qui tirera un bnce de lintervention sera leve.
2.1 Terminologie
2.1.1 Enrichissement des aliments Aux ns des prsentes Directives, lenrichissement des aliments (dans certains pays, appel fortication alimentaire) est la pratique qui consiste augmenter dlibrment la teneur dun aliment en micronutriments essentiels1 cest--dire en vitamines et minraux (y compris les oligo-lments) de faon amliorer la qualit nutritionnelle de lalimentation et apporter un bnce pour la sant publique avec un risque minimum. Les effets bnques de lenrichissement des aliments pour la sant publique peuvent tre mis en vidence, ou estims potentiels ou plausibles par des travaux de recherche, et comprennent :
Le terme essentiel dsigne toute substance normalement consomme comme constituant dun aliment, ncessaire la croissance, au dveloppement et au maintien de la vie en bonne sant et qui ne peut tre synthtise en quantits sufsantes par lorganisme (61).
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Prvention ou rduction du risque dapparition dune carence en micronutriments dans une population ou dans des groupes de population spciques. Contribution la correction dune carence dmontre en micronutriments dans une population ou dans des groupes de population spciques. Potentiel damlioration de ltat nutritionnel et des apports alimentaires qui peuvent tre, ou devenir, suboptimaux par suite de modications des habitudes alimentaires et/ou des modes de vie. Effets bnques plausibles des micronutriments en relation avec le maintien ou lamlioration de la sant (par exemple lorsque des observations laissent penser quune alimentation riche en certains antioxydants pourrait aider prvenir le cancer et dautres maladies). Dans les Principes gnraux rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments (61), la Commission du Codex Alimentarius dnit lenrichissement comme ladjonction un aliment de un ou plusieurs lments nutritifs essentiels qui sont ou non normalement contenus dans cet aliment, leffet de prvenir ou de corriger une carence dmontre en ou ou plusieurs lments nutritifs dans la population ou dans des groupes spciques de population . Les Principes gnraux Codex stipulent ensuite comme premire condition pour tout programme denrichissement que la ncessit daugmenter lapport dun lment nutritif essentiel dans un ou plusieurs groupes de population devrait tre dmontre. Peuvent tre fournies comme justicatifs des symptmes cliniques ou subcliniques de carence, des valuations cliniques indiquant un faible taux dingestion des lments nutritifs ou attestant les carences pouvant rsulter de modications des habitudes alimentaires (61). La dnition de lenrichissement des aliments utilise dans les prsentes Directives tend linterprtation du besoin sur le plan de la sant publique stipul dans les Principes gnraux rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments (61) aux bnces plausibles pour la sant publique qui pourraient tre retirs de laugmentation des apports en micronutriments (et non seulement les bnces dmontrables), en sappuyant sur des donnes scientiques nouvelles et sur les rsultats de travaux en cours. Cette dnition largie recouvre ainsi les diffrents types dinitiatives denrichissement des aliments mis en uvre ces dernires annes en rponse une diversication croissante des circonstances pouvant inuer sur la sant publique. Il est clair que limportance, du point de vue de la sant publique, des bnces potentiels de lenrichissement des aliments est essentiellement fonction de lampleur du problme. Cest ainsi quen termes gnraux, lorsquon dcide de mettre en uvre un programme denrichissement des aliments, il faut donner
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2. LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS : PRINCIPES DE BASE
la priorit aux carences nutritionnelles les plus frquentes dans la population et qui nuisent le plus gravement la sant et au fonctionnement humains. Dans la partie II des prsentes Directives, on trouvera une description des critres appropris qui peuvent tre appliqus la dtermination de limportance du problme de sant publique ; ces critres sont principalement exprims en termes de prvalence et de gravit de la malnutrition par carence en micronutriments. Dans lidal, cette dtermination devrait tre ralise au niveau national ou rgional. 2.1.2 Terminologie utilise par le Codex Alimentarius Les dnitions ci-dessous sont utilises aux ns des prsentes Directives : La restitution est ladjonction un aliment dlments nutritifs essentiels de faon reconstituer les quantits originellement prsentes dans le produit naturel et qui ont t invitablement perdues lors de sa transformation (par exemple la mouture des crales), son entreposage ou sa manutention. Lquivalence nutritionnelle est obtenue lorsquun lment nutritif essentiel est ajout un produit ressemblant un produit alimentaire courant par son aspect, sa texture, sa saveur et son odeur en quantit telle que le produit de remplacement possde la mme valeur nutritive en termes de quantit et de biodisponibilit de llment nutritif ajout. On peut citer comme exemple ladjonction de vitamine A la margarine vendue comme produit de remplacement du beurre, en quantit gale sa teneur naturelle dans le beurre. La composition nutritionnelle approprie des aliments spciaux dcrit ladjonction dun lment nutritif essentiel un aliment destin remplir une fonction spciale (par exemple les substituts de repas ou les aliments complmentaires destins aux enfants en bas ge), ou qui est transform ou formul de faon rpondre des besoins dittiques particuliers, en quantits assurant que la teneur de laliment en lments nutritifs est sufsante et approprie pour lusage prvu. Alors que la restitution et lquivalence nutritionnelle sont des stratgies destines corriger des modications des apports alimentaires qui seraient sans cela susceptibles de nuire la sant publique, le terme enrichissement ou fortication tend tre rserv aux adjonctions dlments nutritifs essentiels en rponse des besoins spciques. Nanmoins, toutes les catgories dadjonction dlments nutritifs envisages par le Codex Alimentarius visent, bien qu des degrs divers, le mme but gnral, savoir apporter un bnce sur le plan de la sant publique.
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2.2 Types denrichissement des aliments en micronutriments

Lenrichissement des aliments en micronutriments peut prendre plusieurs formes. On peut enrichir des aliments qui sont largement consomms par la population gnrale (enrichissement universel de certains aliments en micronutriments1), enrichir des aliments spcialement conus pour certains groupes de population, par exemple les aliments complmentaires pour les nourrissons et les enfants en bas ge ou les rations destines aux populations dplaces (enrichissement cibl en micronutriments) et/ou autoriser les fabricants de produits alimentaires procder sur une base volontaire ladjonction de micronutriments aux aliments disponibles sur le march (enrichissement des aliments but commercial2). Dune faon gnrale, lenrichissement universel en micronutriments est presque toujours obligatoire, lenrichissement cibl est soit obligatoire soit volontaire selon limportance de la carence vise sur le plan de la sant publique, et lenrichissement des aliments but commercial est toujours volontaire, mais dans les limites spcies par la rglementation (Figure 2.1). Le choix de procder lenrichissement des aliments sur une base obligatoire ou volontaire repose habituellement sur les circonstances propres chaque pays. Par exemple, dans les pays o une grande partie de la farine de mas est produite par de petites minoteries, la mise en uvre dun enrichissement obligatoire en micronutriments peut savrer impraticable. Dans de tels cas, une option envisageable serait
FIGURE 2.1
Relations entre les niveaux de couverture et dobservance et les diffrents types denrichissement des aliments
Population gnrale
Enrichissement universel Enrichissement dans un but commercial Enrichissement cibl
Volontaire
Obligatoire
Couverture Observance
Groupes spcifiques
1 2
En anglais, mass fortication. En anglais, market-driven fortication.
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dautoriser les petites minoteries enrichir la farine en micronutriments sur une base volontaire mais en sappuyant sur une rglementation ofcielle. 2.2.1 Enrichissement universel de certains aliments en micronutriments Comme on la vu ci-dessus, lenrichissement universel de certains aliments en micronutriments dsigne ladjonction dun ou plusieurs micronutriments des aliments de consommation courante dans la population gnrale, comme les crales, les condiments et le lait. Il est en gnral dcid, dirig et rglement par ltat. Lenrichissement universel de certains aliments est en gnral la meilleure option lorsque la majeure partie de la population est expose un risque inacceptable, en termes de sant publique, de carence ou de menace de carence en certains micronutriments. Dans certaines situations, la carence est dmontrable du fait des apports beaucoup trop bas et/ou de signes biochimiques. Dans dautres, il se peut que la population ne soit pas rellement carence selon les critres biochimiques ou cliniques usuels, mais quelle puisse tirer un bnce de lenrichissement des aliments. Ladjonction obligatoire dacide folique la farine de bl dans le but de rduire le risque de malformations congnitales, une pratique adopte au Canada et aux tats-Unis dAmrique, et galement dans de nombreux pays dAmrique latine, est un exemple de ce dernier scnario. 2.2.2 Enrichissement cibl en micronutriments Dans les programmes denrichissement cibl des aliments, des aliments destins des sous-groupes spciques sont enrichis en micronutriments, avec pour effet daugmenter les apports dans ces sous-groupes et non dans lensemble de la population. Il sagit par exemple daliments complmentaires pour les nourrissons et les enfants en bas ge, daliments dvelopps pour les programmes alimentaires en milieu scolaire, de biscuits spciaux pour les enfants et les femmes enceintes, et de rations (denres enrichies prtes lemploi) pour les programmes daide alimentaire dans les situations durgence et chez les personnes dplaces (Tableau 2.1). Dans certains cas, de tels aliments peuvent tre ncessaires pour couvrir une proportion importante des besoins journaliers en micronutriments dans le groupe cible. La plupart des denres enrichies sous forme de mlanges prts lemploi ( denres forties ) destines aux rfugis et aux personnes dplaces sont gres par le Programme alimentaire mondial et il existe dj des directives portant sur leur enrichissement (par exemple pour les mlanges bl-soja et massoja) (62). Bien que les mlanges enrichis couvrent habituellement tout ou pratiquement tout lapport nergtique et protique ncessaire aux rfugis et personnes dplaces, surtout dans les dbuts de la situation durgence, il se peut, pour des raisons historiques, que ces rations ne puissent pas fournir des quantits
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TABLEAU 2.1
Programmes denrichissement cibl des aliments

Pays Aliments Population cible
Afrique du Sud Guatemala Indonsie Mexique Prou
Biscuits Incaparina Aliments complmentaires Progresa Ali Alimentu
coliers Nourrissons coliers
adquates de tous les micronutriments, auquel cas on peut tre oblig den fournir dautres sources. En particulier, il peut tre ncessaire dajouter du sel iod aux aliments, de donner des supplments de fer aux femmes enceintes ou de fournir des supplments fortement doss de vitamine A aux jeunes enfants et aux femmes venant daccoucher. Chaque fois que possible, on ajoutera des fruits et lgumes frais lalimentation des personnes dplaces recevant une aide alimentaire sous forme de mlanges enrichis (voir Chapitre 4, section 4.5). Les denres enrichies pour personnes dplaces sadressent souvent spciquement aux enfants et aux femmes enceintes ou allaitantes. 2.2.3 Enrichissement en micronutriments dans un but commercial Dans lenrichissement en micronutriments ralis dans un but commercial, un fabricant de produits alimentaires prend linitiative, dans un but commercial, dajouter des quantits dtermines dun ou plusieurs micronutriments dans les aliments transforms. Bien que volontaire, ce type dintervention seffectue habituellement dans le cadre des limites rglementaires xes par le gouvernement (voir Chapitre 11 : Lgislation nationale sur les denres alimentaires). Lenrichissement des aliments dans un but commercial peut jouer un rle positif sur le plan de la sant publique en contribuant couvrir les besoins nutritionnels et en rduisant ainsi le risque de carence en micronutriments. Dans lUnion europenne, il a t dmontr que les aliments transforms enrichis reprsentent une source importante de micronutriments comme le fer et les vitamines A et D (63, 64). Lenrichissement des aliments pratiqu par les fabricants peut galement amliorer les apports en micronutriments difciles ajouter en quantits sufsantes dans le cadre dun enrichissement universel des aliments de base et des condiments en raison de contraintes lies linnocuit, aux aspects technologiques et aux cots. Il sagit par exemple de certains minraux (fer, calcium) et parfois de vitamines (vitamine C, vitamine B2). Lenrichissement des aliments dans un but commercial est plus rpandu dans les pays industrialiss, tandis que dans la plupart des pays en dveloppement limpact de ce type dintervention sur la sant publique est encore assez limit.
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Il devrait toutefois tre appel augmenter du fait de lurbanisation croissante et de la disponibilit plus grande de cette catgorie daliments enrichis. Laugmentation prvue de la disponibilit des aliments transforms enrichis dans les pays en dveloppement suscite quelques inquitudes. Tout dabord, ces aliments enrichis surtout ceux qui plaisent aux consommateurs pourraient dtourner les consommateurs de leur rgime habituel et entraner, par exemple, une augmentation de la consommation de sucre ou une diminution de celle de bres. Ensuite, comme dans la plupart des pays en dveloppement les aliments enrichis par lindustrie dans un but commercial ne sont encore que peu surveills par la rglementation, mme sils sadressent un trs large public (voir section 2.3), il existe un risque potentiel dapports inutilement levs en micronutriments chez les enfants lorsque la mme portion daliment enrichi (par exemple crales pour petit djeuner, boissons et barres nutritives) est consomme par tous les membres de la famille. Une rglementation est donc ncessaire pour assurer que la consommation de ces aliments nentranera pas un apport excessif de micronutriments. De plus, les fabricants daliments enrichis devront tre encourags observer les mmes procdures de contrle et dassurance de la qualit que celles qui sont prescrites pour lenrichissement universel obligatoire (voir Chapitre 8 : Surveillance et valuation). 2.2.4 Autres types denrichissement des aliments en micronutriments 2.2.4.1 Enrichissement des aliments en micronutriments domicile et dans la communaut Un certain nombre de pays sefforcent de dvelopper et de tester des moyens pratiques pour ajouter des micronutriments aux aliments domicile, notamment aux aliments complmentaires destins aux enfants en bas ge. En effet, cette approche combine la supplmentation et lenrichissement et est parfois appele supplmentation des aliments complmentaires (65). Lefcacit thorique et pratique de plusieurs types de produits, dont des comprims dissoudre ou craser, des poudres de micronutriments ( sprinkles ) et des ptes tartiner riches en micronutriments sont en cours dvaluation (Tableau 2.2). Des produits comme les comprims craser et surtout les poudres de micronutriments sont des moyens relativement coteux daugmenter les apports en micronutriments, certainement plus coteux que lenrichissement universel, mais peuvent tre particulirement utiles pour amliorer les denres locales donnes aux nourrissons et aux enfants en bas ge, ou lorsque lenrichissement universel des aliments de base nest pas possible (66). Il est avr que les ptes tartiner enrichies, forte densit en micronutriments, sont trs apprcies des enfants (67). Lenrichissement des aliments lchelle de la communaut nen est encore lui aussi quau stade exprimental. Cette approche consiste ajouter un
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TABLEAU 2.2
Produits pour lenrichissement des aliments domicile

Produits Remarques
Poudre de micronutriments, saupoudrer sur les aliments
Comprims de micronutriments solubles, dissoudre dans de leau et consommer comme boisson Comprims de micronutriments, craser et mlanger aux aliments Pte tartiner base de matires grasses, enrichie en micronutriments
Contient plusieurs micronutriments, dont le fer, sous forme encapsule de faon limiter les interactions dfavorables entre micronutriments et les modications des qualits organoleptiques des aliments auxquels ils sont ajouts ; disponible sous forme de sachets Conviennent pour les enfants en bas ge Tests par lOMS Pour les nourrissons et les enfants en bas ge Tests par lUNICEF Plat aux enfants Peut tre produite localement car la technologie requise est facile mettre en uvre
Sources : rfrences 66, 67.
prmlange de micronutriments ( prmix ), disponible dans le commerce sous forme de sachets, de petits lots de farine au cours du processus de mouture (68). Bien que ralisables en thorie, les programmes denrichissement des aliments au niveau local se heurtent des difcults telles que le cot initial des mlangeurs, le prix dachat du prmlange (qui doit tre import dans la plupart des cas), lacquisition et le maintien dun niveau adquat de contrle de la qualit (portant par exemple sur luniformit du mlange), et le maintien des systmes de surveillance et de distribution. 2.2.4.2 Bioenrichissement des denres alimentaires de base Le bioenrichissement des denres alimentaires de base, cest--dire la production et la modication gntique de vgtaux de faon amliorer leur teneur en lments nutritifs et/ou labsorption de ceux-ci par lorganisme gure actuellement parmi les approches novatrices envisages. Il existe sans aucun doute des possibilits de production vgtale capables daugmenter la teneur en micronutriments de toute une srie de crales, de lgumineuses et de tubercules ; par exemple, il est possible de slectionner certaines crales (comme le riz) et lgumineuses pour leur richesse en fer, diverses varits de carottes et de patates douces pour leur taux lev de -carotne, et de mas pour leur faible teneur en phytates (de faon amliorer labsorption du fer et du zinc) (6971). Cependant, il reste beaucoup faire avant de pouvoir dmontrer lefcacit thorique et pratique de ces aliments, et de lever toutes les inquitudes concernant leur innocuit, leur cot et leur impact sur lenvironnement (72).
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2.3 Lgislation de lenrichissement obligatoire et de lenrichissement volontaire des aliments

La grande diversit des conditions locales et des objectifs de sant publique dans les pays du monde entier a conduit llaboration de nombreuses approches diffrentes de la rglementation de lenrichissement des aliments. Dans la plupart des pays industrialiss, les paramtres denrichissement sont rgis par la loi ou par des accords de coopration avec lindustrie. Ailleurs, linverse, les aliments enrichis peuvent tre produits sans directives ofcielles ni contrle daucune sorte. Comme il appartient aux gouvernements de protger la sant publique, il est en gnral recommand que toutes les formes denrichissement des aliments (ou fortication alimentaire) soient rglementes de faon assurer la scurit de tous les consommateurs tout en apportant le maximum de bnce aux groupes cibles. Dans le cadre de la lgislation, lenrichissement des aliments peut tre obligatoire ou volontaire. Ces termes dsignent le degr dobligation auquel les producteurs doivent se soumettre pour satisfaire aux exigences prvues par la loi. La diffrence fondamentale entre le caractre obligatoire ou volontaire de lenrichissement des aliments rside dans le degr de certitude au cours du temps avec lequel une catgorie dtermine daliments contiendra une quantit prdnie dun micronutriment. Avec un degr de certitude plus lev, lenrichissement obligatoire est davantage susceptible de produire une source durable daliments enrichis aux ns de consommation par le groupe de population vis, et par consquent dapporter un bnce pour la sant publique. 2.3.1 Enrichissement obligatoire des aliments 2.3.1.1 Caractristiques principales Lenrichissement des aliments est obligatoire lorsque la loi oblige les producteurs enrichir des aliments ou des catgories daliments en micronutriments spciques. Lenrichissement obligatoire, surtout lorsquil est appuy par un systme correctement nanc de mise en application et de diffusion de linformation, assure avec un degr de certitude lev que le ou les aliments choisis seront enrichis de faon approprie et seront constamment disponibles. Lors de ltablissement de la rglementation sur lenrichissement obligatoire des aliments, les gouvernements devront veiller assurer que lassociation du vhicule alimentaire et des micronutriments ajouts sera efcace la fois en thorie et en conditions relles pour le groupe cible, tout en tant sans danger aussi bien pour le groupe cible que pour les groupes non viss. Les vhicules alimentaires (aussi appels aliments vecteurs) vont des denres de base, telles que les divers types de farines, le sucre et le sel disponibles sur le march de dtail pour lutilisation directe par les consommateurs ou comme ingrdients
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daliments transforms, aux aliments transforms enrichis sur le lieu mme de leur fabrication. Comme elles sont trs largement consommes de faon rgulire, les denres de base se prtent mieux un enrichissement universel (cest--dire qui sadresse la population tout entire), tandis que certains aliments transforms vendus prts lemploi constituent habituellement le meilleur vhicule pour lenrichissement cibl (cest--dire destin des groupes de population spciques). Dans lensemble, lobligation denrichissement sapplique le plus souvent lenrichissement des aliments en micronutriments tels que liode, le fer, la vitamine A et, de plus en plus, lacide folique. De toutes ces interventions, cest liodation du sel qui est probablement la forme la plus courante denrichissement universel obligatoire. Aux Philippines, par exemple, la norme lgale pour le sel iod, spcie par le Philippines Act Promoting Salt Iodization Nationwide (loi pour la promotion de liodation du sel lchelle nationale), exige un niveau minimal denrichissement en iode de tout le sel de qualit alimentaire destin la consommation humaine (6). Cette forme de rglementation est applique dans de nombreux autres pays. Les autres exemples denrichissement universel des aliments concernent ladjonction de vitamine A au sucre et la margarine, et lenrichissement de la farine en fer (en gnral associ la restitution des vitamines B1, B2 et de la niacine) et, plus rcemment, en acide folique et en vitamine B12. Les types de vhicules alimentaires soumis lenrichissement obligatoire se distinguent habituellement soit par une caractristique ou des proprits physiques particulires, soit par une utilisation spcique. Une farine enrichir, par exemple, pourra tre dcrite comme blanche ou comme complte, et/ou tre obtenue partir dune crale particulire, ou destine la panication. Autrement, les normes denrichissement pourront sappliquer uniquement un aliment identi et tiquet dune certaine manire. Aux tats-Unis dAmrique, par exemple, la loi nexige un enrichissement en acide folique (et en certains autres micronutriments essentiels) que pour les farines et autres produits craliers identis et tiquets comme enrichis . De mme, lAustralie et la Nouvelle-Zlande nexigent ladjonction diode que pour le sel identi et tiquet comme sel iod . Bien que limpact potentiel sur la sant publique soit alors plus variable, lenrichissement universel peut tre ralis dans ces conditions, surtout si les aliments tiquets comme enrichis reprsentent une part de march importante et constante pour lensemble de cette catgorie daliments. 2.3.1.2 Enrichissement obligatoire des aliments et sant publique Les gouvernements tendent instituer lenrichissement obligatoire des aliments en micronutriments lorsquune certaine proportion de la population gnrale soit la majeure partie (enrichissement universel), soit un groupe dtermin
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(enrichissement cibl) prsente des besoins importants sur le plan de la sant publique ou est expose un risque de carence ou de menace de carence en un ou plusieurs micronutriments, et lorsque ces besoins ou ce risque peuvent tre amliors ou rduits grce un approvisionnement continu et une consommation rgulire daliments enrichis contenant ce ou ces micronutriments. Lenrichissement obligatoire est en gnral dcid lorsquil existe des preuves quune population donne prsente une carence ou une insufsance nutritionnelle, par exemple des signes cliniques ou biochimiques de carence et/ou des niveaux beaucoup trop bas dapport en micronutriments. Dans certains cas, lexistence dun bnce dmontr de la consommation accrue dun micronutriment dtermin pour la sant publique peut tre considre comme un motif sufsant pour justier un enrichissement obligatoire des aliments, mme si la population nest pas juge gravement expose un risque selon les critres classiques biochimiques ou dapport nutritionnel. On peut citer comme exemple ladjonction obligatoire dacide folique la farine pour rduire le risque de malformations congnitales. 2.3.2 Enrichissement volontaire des aliments 2.3.2.1 Caractristiques principales On parle denrichissement volontaire lorsquun fabricant de produits alimentaires dcide de son propre gr denrichir certains aliments en rponse une autorisation prvue par la lgislation sur les denres alimentaires ou, dans certaines circonstances, est encourag le faire par les pouvoirs publics. Lessor de lenrichissement volontaire des aliments trouve son origine dans la recherche par lindustrie agroalimentaire comme par les consommateurs de bnces pour la sant du fait dune augmentation des apports alimentaires de micronutriments. Parfois, linitiative peut tre suscite par le gouvernement. tant donn la diversit des circonstances qui mnent la dcision denrichir volontairement les aliments, il nest pas tonnant que limpact sur la sant publique soit trs variable, de ngligeable important. De fait, selon la valeur nutritionnelle de leur alimentation de base, les personnes qui consomment rgulirement des aliments enrichis pourraient bien en tirer des bnces tangibles. Il importe cependant que les pouvoirs publics exercent un contrle appropri sur lenrichissement volontaire des aliments par le biais dune lgislation sur les denres alimentaires ou dautres accords de coopration avec lindustrie agroalimentaire tels que des codes de bonne pratique. Le degr de contrle doit tre au moins proportionn au niveau de risque inhrent lintervention en question. Des contrles rglementaires de cette nature devront galement assurer linnocuit des aliments enrichis pour lensemble des consommateurs, et donner lindustrie la possibilit de produire des aliments enrichis qui offrent aux
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consommateurs des bnces nutritionnels et dautres bnces sur le plan de la sant. Ces bnces peuvent tre dmontrables ou estims potentiels ou plausibles daprs des donnes scientiques reconnues. Lors de la mise en place daccords sur lenrichissement volontaire des aliments, les pouvoirs publics doivent veiller ce que les consommateurs ne soient pas induits en erreur ou tromps par les pratiques denrichissement et peuvent aussi souhaiter que la promotion commerciale de ces produits nentrera pas en conit ni en concurrence avec les politiques nationales dalimentation et de nutrition portant sur lalimentation saine. Cela peut se faire par une rglementation tablissant la liste des denres alimentaires appropries pour lenrichissement et les associations autorises entre divers micronutriments et les vhicules alimentaires (voir Chapitre 11 : Lgislation sur les denres alimentaires). Actuellement, de nombreux pays autorisent lenrichissement volontaire des aliments mais la liste des denres qui peuvent tre enrichies varie considrablement dun pays lautre. Certains pays scandinaves nautorisent lenrichissement que pour un trs petit nombre de denres alimentaires, alors que les tats-Unis dAmrique autorisent une gamme de produits beaucoup plus tendue. De mme, les composs utiliss pour lenrichissement vont dune petite slection la quasi-totalit des micronutriments considrs comme essentiels. Lampleur de ladoption par lindustrie de lenrichissement des aliments est largement inuence par le march local. Par exemple, dans de nombreux pays industrialiss, la grande majorit des crales transformes pour petit djeuner sont modrment enrichies en diverses associations de micronutriments, avec quelquefois des variantes selon le march vis ; les autres produits de cette catgorie sont soit enrichis par de fortes doses ou en de trs nombreux micronutriments (lorsque cette pratique est autorise), soit non enrichis. Dautres catgories daliments, comme les jus de fruits ou les produits laitiers, tendent prsenter une plus grande variabilit des taux denrichissement selon les conditions du march et limage de marque du produit. Pour certaines catgories autorises, il arrive que lindustrie ne sintresse pas lenrichissement en micronutriments. 2.3.2.2 Enrichissement volontaire des aliments et sant publique Lenrichissement volontaire est plutt pratiqu lorsque le niveau de risque pour la sant publique est assez faible, cest--dire quil nest pas sufsamment grave ou dmontrable pour justier un enrichissement universel en micronutriments. Les apports insufsants en micronutriments qui sont lis aux changements de mode de vie qui accompagnent les uctuations de la situation socio-conomique seront plus certainement associs un moindre risque pour la sant publique que ceux qui sont lis des modications majeures des habitudes et du comportement alimentaires. En outre, les normes nutritionnelles relatives
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certains lments nutritifs ont t ractualises pour suivre lvolution des connaissances scientiques sur leur rle physiologique et sur leurs effets bnques sur certains processus physiologiques et affections mdicales. Du fait de lincertitude quant aux pratiques denrichissement industriel des aliments pour chaque catgorie de produits, et du fait aussi que les consommateurs rguliers dun produit enrichi peuvent ne pas tre toujours les mmes et ne constituent donc pas un groupe facilement identiable, lenrichissement volontaire est moins susceptible que lenrichissement obligatoire de garantir un effet favorable en termes daugmentation des apports en micronutriments dans lensemble de la population vise. Outre le niveau denrichissement de chaque catgorie daliments, limpact de lenrichissement volontaire dpend de la part que reprsente chaque catgorie daliments dans le rgime alimentaire de la population considre dans son ensemble, et du fait que les personnes qui bncieraient le plus de lenrichissement consomment rgulirement ou non cette catgorie daliments et y ont accs ou non. Malgr ces difcults, un approvisionnement rgulier en aliments enrichis de faon volontaire par lindustrie, dment rglements, produits dans des conditions de march libre et largement et rgulirement consomms par un groupe de population dtermin, peut avoir un impact bnque sur la sant publique en contribuant positivement assurer un bilan quilibr en micronutriments et en rduisant ainsi le risque de carence. Par exemple, dans lUnion europenne o lenrichissement de la margarine est volontaire, on estime que ladjonction de vitamines A et D la margarine et aux matires grasses tartiner contribue pour environ 20 % lapport nutritionnel de rfrence pour la vitamine A et pour 30 % celui pour la vitamine D (63). Il a galement t rapport que dans les annes 1990 les crales enrichies pour petit djeuner sont devenues la principale source de fer pour les enfants en bas ge au RoyaumeUni (64). 2.3.3 Enrichissement volontaire spcial Certains programmes denrichissement volontaire des aliments peuvent obtenir des rsultats analogues ceux de lenrichissement obligatoire mais sans devoir se plier des normes complexes imposes par la loi. Le programme de la Suisse pour liodation du sel en constitue un exemple remarquable. Les circonstances qui contribuent au succs de lenrichissement volontaire en Suisse et ailleurs sont lexistence dune industrie qui ne comporte que quelques producteurs ou fabricants et un intrt marqu du gouvernement pour les pratiques industrielles (qui se traduit par loctroi de subsides et garantit des pratiques denrichissement durables). Les initiatives en matire denrichissement volontaire ont aussi davantage de chances dtre couronnes de succs lorsquelles sont appuyes par des activits dducation du public qui renforcent la prise de conscience par
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le public de limportance de la consommation des aliments enrichis (voir Chapitre 10 : Communication, marketing social et sensibilisation). 2.3.4 Critres de choix entre lenrichissement obligatoire et lenrichissement volontaire des aliments Pour un groupe de population dtermin, qui peut tre aussi bien la population tout entire quun ou plusieurs sous-groupes spciques, il existe cinq facteurs cls qui, pris dans leur ensemble, dterminent si loption la plus approprie compte tenu des conditions locales est lenrichissement obligatoire ou lenrichissement volontaire. En rsum, ce sont : limportance des besoins sur le plan de la sant publique ; limportance et le secteur dactivit de lindustrie agroalimentaire ; le degr de prise de conscience des besoins nutritionnels parmi la population ; lenvironnement politique ; les modes de consommation alimentaire. Ces cinq facteurs sont dcrits plus en dtail ci-dessous et, dans chaque cas, les conditions qui font prfrer lun ou lautre de ces deux principaux mcanismes de rglementation sont indiques. 1. Limportance des besoins ou du risque de carence sur le plan de la sant publique, dtermine par la gravit du problme et sa prvalence au sein dun groupe de population. Limportance du problme de sant publique est fondamentale et doit tre dtermine au niveau national ou rgional, dans lidal selon des critres tablis dcrivant la gravit du problme. Les besoins ou le risque sur le plan de la sant publique peuvent tre valus au vu des preuves de carence clinique ou subclinique, des apports nutritionnels inadquats, ou des bnces potentiels (voir Partie II : valuation de limportance de la malnutrition par carence en micronutriments sur le plan de la sant publique).
Lenrichissement obligatoire convient mieux dans les cas de besoins ou de risques importants sur le plan de la sant publique, et lenrichissement volontaire dans les cas de besoins ou de risques plus faibles ou lorsquil existe pour certaines personnes des possibilits de bnces ou dexercice du libre choix du consommateur. Dans certaines conditions, lenrichissement volontaire peut avoir un impact sur la sant publique du mme ordre que celui de lenrichissement obligatoire.
2. Les caractristiques du secteur de lindustrie agroalimentaire responsable de la production du vhicule alimentaire propos. Les aspects du secteur de lindustrie agroalimentaire intressants dans le prsent contexte sont le nombre, la capacit et la rpartition gographique des producteurs, lexistence dun soutien ou dun contrle de la part du gouvernement, et lenvironnement commercial local.
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Dans les pays en dveloppement en particulier, lenrichissement obligatoire des aliments a davantage de chances dtre couronn de succs lorsque le secteur industriel en question est relativement centralis (cest--dire limit quelques grands producteurs) et/ou bien organis. Sil se compose dun grand nombre de petits producteurs rpartis dans tout le pays, lenrichissement obligatoire sera plus difcile mettre en place, sauf si ces petites entreprises bncient daccords collectifs, par exemple sous la forme dune association professionnelle. Cest aussi la meilleure option l o les gouvernements souhaitent obtenir une forte participation de lindustrie au processus denrichissement des aliments mais ne disposent pas daccords juridiques ou administratifs qui pourraient tre utiliss pour instituer des accords de coopration volontaire entre industriels. Lenrichissement volontaire na pas besoin daccords industriels mais lorsquil existe un monopole dtat ou un secteur industriel soutenu par ltat, limpact des accords volontaires peut galer celui que lon obtiendrait avec lenrichissement obligatoire.
3. Le niveau actuel de prise de conscience par la population de limportance de consommer des aliments enrichis, ou leur intrt pour la consommation de tels produits. Les ressources disponibles pour mettre en uvre et maintenir des programmes spciques dducation nutritionnelle constituent galement un facteur important dont il faut tenir compte lors du choix du type de rglementation le plus appropri pour un programme denrichissement des aliments.
Lenrichissement obligatoire sera probablement loption la plus efcace lorsque les connaissances des consommateurs sont insufsantes ou que la demande de produits volontairement enrichis est faible, et quil existe peu de possibilits dducation nutritionnelle dans la communaut. Lenrichissement volontaire rpond en gnral un intrt et/ou une demande des consommateurs pour les produits enrichis. Bien que le comportement des consommateurs soit inuenc par de nombreux facteurs, leur intrt peut tre suscit par des activits de promotion commerciale ou des programmes spciques dducation nutritionnelle.
4. Lenvironnement politique. En ce qui concerne lenvironnement politique, le niveau acceptable dintervention de ltat et la valeur accorde au libre choix inform du consommateur sont probablement les principaux facteurs capables dinuer sur les dcisions en matire de rglementation.
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Dans les environnements o lon accorde une grande importance au libre choix du consommateur, lenrichissement volontaire et lenrichissement obligatoire peuvent tous deux convenir. Dans ces contextes, lenrichissement obligatoire tend tre limit un sous-ensemble de produits dune ou plusieurs catgories alimentaires, de faon prserver dans une certaine mesure le libre choix du consommateur. Lenrichissement volontaire laisse habituellement une grande place au libre choix du consommateur ; cependant, ce nest pas le point principal dans de nombreux pays en dveloppement, o la pauvret reste pour la majeure partie de la population le facteur empchant laccs aux aliments transforms.
5. Modes de consommation alimentaire. Il est clair que les modes de consommation alimentaire, surtout en ce qui concerne la contribution relative de certains aliments au rgime de la population cible, pseront sur le choix dun enrichissement obligatoire ou volontaire. Ce facteur conditionnera galement laptitude technique de laliment choisi servir de vhicule denrichissement.
Les aliments envisags comme vhicules pour lenrichissement obligatoire doivent tre largement et rgulirement consomms par le groupe de population auquel lenrichissement est destin apporter un bnce. De plus, lenrichissement doit tre techniquement ralisable. La probabilit que tous les consommateurs risque augmentent leurs apports habituels en micronutriments grce lenrichissement volontaire des aliments est plus faible quavec lenrichissement obligatoire. Cependant, cette probabilit augmente lorsquon ajoute le micronutriment considr une plus vaste gamme daliments volontairement enrichis, en supposant quils soient accessibles aux consommateurs.
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PARTIE II
valuation de limportance de la malnutrition par carence en micronutriments sur le plan de la sant publique
Introduction
Les deux chapitres de la Partie II des prsentes Directives donnent des informations dtailles sur la prvalence, les causes et les consquences de diverses carences en micronutriments et passent en revue les donnes dont on dispose sur les effets bnques de la lutte contre ces carences. Ils sont destins aider les planicateurs non seulement valuer la situation en ce qui concerne les carences en micronutriments dans leur propre pays, mais aussi valuer la ncessit, et les avantages potentiels, dun enrichissement des aliments en micronutriments spciques. Le Chapitre 3 est consacr aux carences en fer, en vitamine A et en iode qui, du fait de leur vaste rpartition mondiale, ont reu jusqu prsent le plus dattention. On dispose aujourdhui dune somme considrable dinformations sur la prvalence et les causes ainsi que sur la lutte contre les carences en ces trois micronutriments. Diverses tudes sur lefcacit thorique et pratique des interventions de lutte contre les carences en fer, en vitamine A et en iode sont brivement dcrites ici (ainsi que dans le premier chapitre des Directives voir section 1.3), mais ont t traites plus en dtail ailleurs (73). Le Chapitre 4 porte sur divers autres micronutriments qui, par comparaison, ont t plutt ngligs jusqu maintenant. Les carences en au moins quelques-uns de ces micronutriments ngligs (zinc, vitamines B2 et B12, niacine, vitamine D et calcium) sont probablement rpandues dans la plus grande partie des pays en dveloppement et galement parmi les populations les plus pauvres des nations industrialises. Lenrichissement des aliments (ou fortication alimentaire) offre un moyen de rduire la prvalence des carences en tous ces micronutriments qui, surtout si on les inclut dans des programmes denrichissement universel de certains aliments, pourraient avoir dimportants effets bnques sur la sant. Comme la littrature contient moins de donnes sur ces carences, on sest efforc de rassembler ici toutes les informations disponibles. Dans ces deux chapitres, les micronutriments sont prsents dans lordre de leur importance perue sur le plan de la sant publique, et dans chaque cas on a examin de faon critique les indicateurs biochimiques recommands ou ceux qui sont le plus largement utiliss. Cependant, pour certains micronutriments, les donnes biochimiques retant ltat nutritionnel seront insufsantes pour permettre dvaluer la prvalence des carences. On trouvera dans la Partie IV
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des Directives des suggestions pour remdier cette situation, par exemple en utilisant des donnes de consommation alimentaire pour estimer la prvalence des apports insufsants (voir section 7.3.2). part linsufsance des apports alimentaires, il existe dautres causes importantes de malnutrition par carence en micronutriments, par exemple la faible biodisponibilit des lments nutritifs prsents dans les aliments (notamment en ce qui concerne les minraux), les infections frquentes par des parasites, la diarrhe et les divers troubles lis la malabsorption. La prsence de lun ou lautre de ces facteurs de risque peut conduire sous-estimer la prvalence des carences dans une population si on la calcule uniquement partir des apports en micronutriments.
Facteurs de risque de malnutrition par carence en micronutriments

Rgime alimentaire monotone entranant un faible apport en micronutriments, et faible biodisponibilit, en particulier des minraux. Faible consommation daliments dorigine animale. Faible prvalence de lallaitement maternel. Faible concentration en micronutriments dans les aliments complmentaires. Augmentation des besoins physiologiques pendant la grossesse et lallaitement. Augmentation des besoins due une infection aigu (surtout si les pisodes infectieux sont frquents), une infection chronique (par exemple tuberculose, paludisme et VIH/sida) ou une maladie (par exemple le cancer). Mauvais tat nutritionnel gnral, notamment malnutrition protino-nergtique. Malabsorption due la diarrhe ou la prsence de parasites intestinaux (par exemple Giardia lamblia, ankylostomes). Augmentation de lexcrtion (due par exemple la schistosomiase). Variations saisonnires de la disponibilit des denres alimentaires, disette. Situation sociale dfavorise, analphabtisme, faible niveau dinstruction. Situation conomique dfavorise, pauvret.
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CHAPITRE 3
Fer, vitamine A et iode
3.1 Carence en fer et anmie

La majeure partie du fer prsent dans lorganisme humain se trouve dans les rythrocytes sous forme dhmoglobine, dont la principale fonction est de transporter loxygne des poumons vers les tissus. Le fer est galement un constituant important de divers systmes enzymatiques tels que les cytochromes, qui sont impliqus dans le mtabolisme oxydatif. Il est stock sous forme de ferritine dans le foie et sous forme dhmosidrine. La carence en fer est le trouble nutritionnel le plus couramment rpandu dans le monde et constitue un problme de sant publique dans les pays tant industrialiss que non industrialiss. Elle rsulte de la persistance long terme dun bilan martial ngatif ; aux stades les plus avancs, elle conduit lanmie. Lanmie est dnie par un faible taux sanguin dhmoglobine. Les seuils qui dnissent lanmie varient selon ltat physiologique (par exemple ge, sexe) et ont t xs par lOMS pour diffrents groupes de population (1). 3.1.1 Prvalence de la carence Les termes carence en fer (ou carence martiale ) et anmie ferriprive sont souvent considrs comme synonymes alors quen fait il ne sagit pas de la mme affection. On estime environ 40 % de la population mondiale (soit plus de deux milliards de personnes) le nombre de personnes souffrant danmie (faible taux sanguin dhmoglobine) (voir Tableau 1.1). La prvalence moyenne de lanmie dans diffrents groupes de population est estime : femmes enceintes, nourrissons et enfants de 12 ans : 50 % enfants dge prscolaire : 25 % enfants dge scolaire : 40 % adolescents : 3055 % femmes non enceintes : 35 % Ces valeurs moyennes masquent le fait que la carence en fer et lanmie ferriprive sont beaucoup plus rpandues dans certaines parties du monde,
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en particulier dans le sous-continent indien et en Afrique subsaharienne o, par exemple, jusqu 90 % des femmes deviennent anmiques pendant la grossesse. La prvalence de lanmie due une carence en fer, appele anmie ferriprive, est connue avec moins de certitude car les indicateurs spciques du statut martial, comme la ferritine srique, le coefcient de saturation de la transferrine, la protoporphyrine-zinc et les rcepteurs de la transferrine srique, sont moins souvent mesurs que le taux sanguin dhmoglobine (Tableau 3.1). La plupart des indicateurs du statut martial peut-tre lexception des rcepteurs de la transferrine srique sont par ailleurs modis en cas dinfection et peuvent donc induire en erreur (74). De fait, chacun des indicateurs numrs dans le Tableau 3.1 a ses propres limites, et le meilleur moyen dvaluer le statut en fer est den associer plusieurs (74). Il est gnralement admis quen moyenne, 50 % environ des cas danmie sont dus une carence en fer et non au paludisme (qui provoque une anmie du fait de la destruction des rythrocytes par le parasite), la prsence dune maladie infectieuse ou parasitaire ou dautres carences nutritionnelles. Cette proportion est toutefois probablement plus grande chez les nourrissons et les enfants dge prscolaire que chez les enfants dge scolaire et les femmes (75) et variera probablement dun endroit lautre. Mme si lanmie survient habituellement lorsque les rserves en fer sont diminues, la prvalence de la carence martiale dpasse souvent nettement celle de lanmie ferriprive. Cependant, dans les populations carences en fer et vivant dans des rgions o le paludisme est endmique, la prvalence de lanmie atteindra ou dpassera celle de la carence en fer (75). De plus, lutilisation de la ferritine srique comme indicateur du statut martial pourrait surestimer la prvalence de la carence en fer dans les rgions dendmie palustre, car ses taux sont augments en prsence dune maladie infectieuse ou parasitaire telle que le paludisme (Tableau 3.1) ; cest aussi la raison pour laquelle le seuil dnissant la carence en fer chez les sujets atteints de paludisme est traditionnellement plus lev (<30 g/l) que chez les sujets indemnes dinfection (<15 g/l). On considre que lanmie pose un problme de sant publique lorsque la prvalence des faibles taux dhmoglobine dpasse 5 % dans la population (1). Lanmie en tant que problme de sant publique est classe comme lgre, modre ou grave selon sa prvalence (Tableau 3.2). 3.1.2 Facteurs de risque Les principaux facteurs de risque de carence en fer sont rsums dans le Tableau 1.2. Ce sont notamment : un faible apport en fer hmique (prsent dans la viande, la volaille et le poisson) ;
48
TABLEAU 3.1
Indicateurs pour lvaluation du statut martial lchelle de la populationa

Seuil de dnition de la carence Lgre Svre Remarques
Indicateur
chantillon
Groupe de population
Hmoglobine
Sang
Enfants 659 mois Enfants 511 ans Enfants 1214 ans Hommes de plus de 15 ans Femmes de plus de 15 ans (non enceintes) Femmes enceintes <70 g/l
110 115 120 130 120 110
g/l g/l g/l g/l g/l g/l
Non dni
49
<12 g/l <15 g/l Non dni Non dni
Ferritine
Srum ou plasma
Moins de 5 ans
3. FER, VITAMINE A ET IODE
Plus de 5 ans
Le taux dhmoglobine dans le sang est principalement un indicateur de lanmie mais il peut fournir des renseignements utiles sur le statut martial : Une augmentation dau moins 10 g/l de lhmoglobine sanguine aprs un deux mois de supplmentation en fer indique quil y avait lorigine une carence en fer. Lorsque lanmie est principalement due une faible disponibilit du fer alimentaire, les femmes et les enfants ont un taux dhmoglobine anormalement bas tandis que chez les hommes adultes ce taux est pratiquement inchang. Lorsque dautres facteurs, comme une parasitose, contribuent de faon importante lanmie, les hommes adultes tendent eux aussi avoir de faibles taux dhmoglobine. Indicateur utile du statut martial et pour la surveillance des interventions de lutte contre la carence martiale. Rete les rserves totales de fer de lorganisme et est abaiss chez les sujets carencs. Est lev en prsence dune infection ou dun processus inammatoire et doit donc tre si possible mesur en association avec une autre protine de phase aigu (CRP ou AGP) qui indique la prsence dune infection. Des taux >200 g/l chez lhomme adulte (ou 150 g/l chez la femme adulte) indiquent un risque lev de surcharge en fer.
TABLEAU 3.1
Indicateurs pour lvaluation du statut martial lchelle de la populationa (suite)

Indicateur
chantillon
Rcepteurs de la transferrine
Srum
Applicable tous les groupes de population
Valeurs variables selon la mthode utilise
50
<16 % Non dni Valeur normale Valeur normale >80 g/dl >70 g/dl
Saturation de la transferrine
Srum
Protoporphyrine rythrocytaire
rythrocytes
Applicable tous les groupes de population Moins de 5 ans
Plus de 5 ans
Indicateur utile du statut martial ; nest pas affect par la prsence dune infection et peut donc tre utilis en association avec la mesure de la ferritine srique pour conrmer la carence en cas dinfection. Valeurs seuils non universellement reconnues ; les substances de rfrence doivent encore tre standardises. Variation diurne marque, manque relatif de spcicit. lev en prsence dune infection. Valeurs seuils non universellement reconnues. lev quand lapport en fer est insufsant pour la production de lhme. lev en prsence dune infection, dune intoxication par le plomb et dune anmie hmolytique.
AGP : glycoprotine alpha-1 acide ; CRP : protine C-ractive. Chaque indicateur ayant ses propres limites, le meilleur moyen dvaluer le statut martial est dutiliser une combinaison de plusieurs indicateurs. b Valeurs de lhmoglobine pour des populations vivant au niveau de la mer ; elles doivent tre ajustes selon diverses variables, comme laltitude ou le tabagisme.
TABLEAU 3.2
Critres dvaluation de la gravit de lanmie sur le plan de la sant publique

Gravit du problme de sant publique Prvalence de lanmiea (% de la population)
Aucun problme Anmie lgre Anmie modre Anmie svre

a
4,9 5,019,9 20,039,9 40
Lanmie est dnie en fonction du taux sanguin dhmoglobine (voir Tableau 3.1).
Source : rfrence 1.
un apport insufsant en vitamine C (acide ascorbique) partir des fruits et lgumes (la prsence de vitamine C augmente labsorption du fer contenu dans lalimentation) ; une faible absorption du fer contenu dans les rgimes riches en phytates (lgumineuses et crales) ou en composs phnoliques (prsents dans le caf, le th, le sorgho et le millet) ; les priodes de la vie o les besoins en fer sont particulirement levs (croissance et grossesse) ; des pertes de sang importantes pendant les menstruations ou lors de parasitoses comme lankylostomiase, lascaridiase ou la schistosomiase. Comme on la vu plus haut, les maladies infectieuses aigus ou chroniques, y compris le paludisme, peuvent aussi abaisser les taux dhmoglobine (76). La prsence dautres carences en micronutriments, en particulier en vitamines A et B12, en folates et en riboavine, augmente galement le risque danmie (77). Les habitudes alimentaires dun groupe de population inuent fortement sur la biodisponibilit du fer contenu dans lalimentation comme du fer ajout. Le Tableau 3.3 donne des estimations de la biodisponibilit moyenne du fer contenu dans diffrents types de rgimes alimentaires. Bien que lefcacit de labsorption du fer augmente sensiblement lorsque les rserves en fer diminuent, la quantit absorbe partir des aliments, notamment lorsque le rgime est pauvre en viande, en poisson et en fruits et lgumes, ne suft pas prvenir la carence chez un grand nombre de femmes et denfants, en particulier dans les pays en dveloppement.
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TABLEAU 3.3
Classication des rgimes alimentaires usuels en fonction de la biodisponibilit de leur contenu en fer
Catgorie Biodisponibilit du fer (%) Caractristiques de lalimentation
Faible
19
Intermdiaire
1015
Forte
>15
Rgime simple et monotone base de crales, racines ou tubercules, avec des quantits ngligeables de viande, poisson, volaille ou aliments riches en acide ascorbique. Rgime riche en aliments inhibiteurs de labsorption du fer comme le mas, les lgumineuses, la farine de bl complte ou le sorgho. Rgime compos de crales, racines ou tubercules, avec quelques aliments dorigine animale (viande, poisson ou volaille) et/ou contenant de lacide ascorbique (fruits et lgumes). Rgime diversi contenant de plus grandes quantits de viande, poisson, volaille et/ou aliments riches en acide ascorbique.
Sources : daprs les rfrences 78, 79.
3.1.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Les principales consquences de la carence en fer sont lanmie, une insufsance des performances physiques et cognitives et une augmentation de la mortalit maternelle et infantile (voir Tableau 1.2). Il a t dmontr que la carence en fer rduisait lendurance physique, mme en labsence danmie (80) et on a observ une association entre lanmie svre et une augmentation du risque de mortalit chez la mre comme chez lenfant (81, 82). Comme on la dj vu (section 1.1), il existe maintenant de nombreuses donnes qui laissent penser quune supplmentation en fer peut corriger les effets indsirables de la carence sur la capacit de travail et la productivit, ainsi que sur lissue de la grossesse et le dveloppement de lenfant (1416). Lors dune tude ralise aux tatsUnis dAmrique, par exemple, une supplmentation en fer pendant la grossesse rduisait le nombre daccouchements prmaturs et de nourrissons de faible poids de naissance (83). Lamlioration du statut en fer peut avoir dautres effets bnques sur la sant, bien quencore mal connus, notamment sur lutilisation de la vitamine A et de liode. On savait dj que la vitamine A est mobilise depuis le foie par une enzyme dpendant du fer, mais des tudes exprimentales rcentes indiquent quen cas de carence martiale, la vitamine est pige dans le foie et par consquent moins disponible pour les autres tissus et organes (84). De plus, certaines tudes ont montr quune supplmentation en fer chez des sujets carencs augmentait le taux de rtinol srique, par un mcanisme non encore totalement lucid (85).
52
Le fer est galement ncessaire aux enzymes qui synthtisent la thyroxine, ce qui explique quune carence en fer peut avoir des rpercussions sur le mtabolisme de liode. Des tudes ralises en Cte dIvoire ont montr que la disparition du goitre aprs un traitement par liode tait plus lente chez les sujets carencs en fer (86). Dans une population denfants prsentant une forte prvalence de lanmie et du goitre, la supplmentation en fer amliorait la rponse la consommation dhuile iode ou de sel iod (87) (voir aussi section 1.3.2.3). Daprs tous ces rsultats, on peut raisonnablement supposer que lamlioration du statut martial au niveau dune population pourrait avoir des effets positifs sur le mtabolisme de la vitamine A et de liode.
3.2 Vitamine A
La vitamine A est un lment nutritif essentiel pour lorganisme humain, ncessaire en petites quantits pour le fonctionnement normal de la vision, le maintien des fonctions cellulaires indispensables la croissance, lintgrit de lpithlium cellulaire, la fonction immunitaire et la reproduction. Les besoins alimentaires en vitamine A sont normalement couverts par un mlange de vitamine A prforme (rtinol), prsente dans les aliments dorigine animale, et de carotnodes provitaminiques A, drivs des aliments dorigine vgtale et qui doivent tre convertis en rtinol dans des tissus tels que la muqueuse intestinale et le foie pour pouvoir tre utiliss par les cellules. Si lon excepte les signes oculaires cliniques (ccit nocturne et xrophtalmie), les symptmes de la carence en vitamine A (aussi appele avitaminose A) sont pour la plupart non spciques. Nanmoins, les donnes dont on dispose aujourdhui laissent penser que la carence en vitamine A est un dterminant important de la survie de lenfant et de la maternit sans risque (voir section 3.2.3). Mais labsence de spcicit des symptmes sous-entend quen labsence de mesures biochimiques du statut en vitamine A, il est difcile dattribuer des symptmes non oculaires une avitaminose A et aussi de formuler une dnition simple de cette carence. Cela tant, lOMS a dni lavitaminose A par la prsence de concentrations tissulaires de vitamine A sufsamment faibles pour avoir des consquences dfavorables pour la sant, mme en labsence de signes cliniques de xrophtalmie (5). Ces dernires annes, le terme troubles lis une carence en vitamine A a t adopt pour reter la diversit des effets dfavorables de cette carence (88). 3.2.1 Prvalence de la carence Comme la carence en vitamine A affecte la vision, les indicateurs du statut en vitamine A sont traditionnellement bass sur des modications au niveau de lil, en particulier la ccit nocturne (hmralopie) et la xrophtalmie (5) (Tableau 3.4). Dans le monde, environ 3 millions denfants dge prscolaire
53
TABLEAU 3.4
Indicateurs pour lvaluation du statut vitaminique A lchelle de la population

Indicateur
chantillon
Prvalence de la ccit nocturne (%) Rtinol 0,350,7 mol/l <0,35 mol/l
Examen clinique
Enfants 671 mois Femmes enceintes
>1 % >5 %
>5 % Non dni
Srum ou plasmaa
Enfants dge prscolaire <1,05 mol/l (<87 g/g dans la graisse du lait) Non dni
54
Rtinol
Lait maternel
Femmes allaitantes
La prvalence de la ccit nocturne est value en interrogeant les femmes sur lexistence de ce trouble pendant la dernire grossesse. Bon indicateur du statut en vitamine A lchelle de la population. galement abaiss en prsence dune infection. Directement li au statut vitaminique A de la mre. Donne des informations sur le statut vitaminique A de la mre et de lenfant allait au sein. Doit tre mesur aprs le premier mois postpartum, cest--dire lorsque la composition du lait sest stabilise.
Lacide thylnediamine ttractique (EDTA) ne doit pas tre utilis comme anticoagulant.
prsentent des signes oculaires de carence en vitamine A (3). On value cependant plus couramment cette carence en mesurant les taux sriques ou plasmatiques de rtinol. Selon des estimations de lOMS, 254 millions denfants dge prscolaire dans le monde ont des rtinolmies faibles et peuvent tre considrs comme prsentant une carence clinique ou subclinique en vitamine A (3). Dans les pays en dveloppement, les taux de prvalence pour ce groupe dge vont de 15 % 60 %, lAmrique latine, la Mditerrane orientale et le Pacique occidental ayant les prvalences les plus faibles et lAfrique et lAsie du Sud-Est les prvalences les plus leves (3, 89) (voir aussi Tableau 1.1). La prvalence de lhmralopie est galement leve chez les femmes enceintes de nombreuses rgions pauvres, avec des valeurs comprises entre 8 % et 24 % (89). Cette affection tend saccompagner dune forte prvalence des faibles taux de rtinol dans le lait maternel (<1,05 mol/l ou 30 g/dl) (89, 90). Selon les critres de lOMS (5), une prvalence de lhmralopie suprieure 1 % chez les enfants de 2471 mois ou la prsence de rtinolmies infrieures 0,70 mol/l chez 10 % ou plus des enfants de 671 mois indiquent lexistence dun problme de sant publique (Tableau 3.5). On a rcemment mis lide quune prvalence de lhmralopie suprieure 5 % chez les femmes enceintes devrait tre ajoute la liste des critres indiquant un problme de sant publique (88). 3.2.2 Facteurs de risque En gnral, la carence en vitamine A apparat dans un environnement dfavoris sur le plan cologique, social et conomique, et dans lequel les principaux facteurs de risque sont une alimentation pauvre en sources de vitamine A (produits laitiers, ufs, fruits et lgumes), un mauvais tat nutritionnel et un taux lev de maladies infectieuses, notamment la rougeole et les maladies diarrhiques (voir Tableau 1.2). Les meilleures sources de vitamine A sont les aliments dorigine animale, en particulier le foie, les ufs et les produits laitiers, qui contiennent de la vitamine
TABLEAU 3.5
Critres dvaluation de la gravit de la carence en vitamine A sur le plan de la sant publique

Indicateur Groupe de population Prvalence indiquant un problme de sant publique (% de la population)
Ccit nocturne Ccit nocturne Taches de Bitot Rtinol srique <0,7 mol/l (<20 g/dl) Sources : rfrences 5, 88.
Femmes enceintes Enfants 2471 mois Enfants 2471 mois Enfants 671 mois
>5 >1 >0,5 10
55
A sous forme de rtinol, cest--dire une forme facilement utilise par lorganisme. Il nest donc pas surprenant que le risque de carence en vitamine A soit en relation inverse avec les apports dorigine animale. De fait, il est difcile pour des enfants de couvrir leurs besoins en vitamine A avec une alimentation pauvre en aliments dorigine animale (92), surtout si elle est galement pauvre en matires grasses. Les fruits et les lgumes contiennent de la vitamine A sous forme de carotnodes, dont le plus important est le -carotne. Dans un rgime vari, le taux de conversion du -carotne en rtinol est denviron 12 : 1 (ce qui est plus quon ne le pensait, cest--dire que le taux de conversion est moins efcace). La conversion des autres carotnodes (provitamines A) en rtinol est moins efcace, avec un taux de lordre de 24 : 1 (91, 93). Diverses techniques de prparation des aliments, comme la cuisson, la mouture et laddition dhuile, peuvent amliorer labsorption des carotnodes prsents dans lalimentation (9496). Le -carotne de synthse en solution huileuse, largement utilis dans les supplments de vitamine A, a un taux de conversion en rtinol de 2 : 1, et les formes synthtiques de -carotne couramment utilises pour enrichir les aliments, de 6 : 1 (93). 3.2.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention La carence en vitamine A est la cause majeure de graves troubles visuels et de ccit vitables chez lenfant, chez qui elle augmente aussi de faon signicative le risque de maladie grave et de dcs. On estime 250 000500 000 par an le nombre denfants qui deviennent aveugles par manque de vitamine A, et dont prs de la moiti dcderont dans lanne qui suit lapparition de la ccit. La carence subclinique en vitamine A est galement associe une augmentation du risque de mortalit chez lenfant, essentiellement par diarrhe et rougeole. Une mta-analyse a montr quune supplmentation par de fortes doses de vitamine A pouvait rduire de 50 % la mortalit rougeoleuse. Lors dune autre analyse, on a observ que lamlioration du statut en vitamine A, que ce soit par supplmentation ou par enrichissement alimentaire, rduisait de 23 % la mortalit toutes causes confondues chez les enfants de six mois cinq ans (12). Outre son rle dans lapparition de la ccit nocturne, la carence en vitamine A contribue probablement de faon importante la mortalit maternelle et dautres issues dfavorables de la grossesse et de lallaitement. Daprs les rsultats dune tude dans laquelle des femmes enceintes prsentant une carence en vitamine A recevaient des supplments de vitamine ou de -carotne en doses quivalentes aux besoins hebdomadaires en vitamine A, la mortalit maternelle a t rduite, respectivement, de 40 % et de 49 % par rapport un groupe tmoin (97). Dautres tudes ont montr que la ccit nocturne constituait un facteur de risque de mortalit et de morbidit maternelles : au Npal, par exemple, le taux de dcs la suite dinfections tait multipli par cinq chez les femmes
56
enceintes dclarant prsenter une ccit nocturne, par rapport celles qui en taient indemnes (98). La carence en vitamine A augmente galement la vulnrabilit dautres troubles tels que la carence en fer (voir section 3.1.3). En Indonsie, ladministration dun supplment de fer et de vitamine A des femmes enceintes augmentait leur taux dhmoglobine denviron 10 g/l de plus quune simple supplmentation en fer (99).
3.3 Iode
Liode se trouve dans lorganisme humain en trs petites quantits, principalement dans la thyrode. Son seul rle conrm est sa contribution la synthse des hormones thyrodiennes. La carence en iode constitue un problme de sant publique majeur pour des populations du monde entier, mais plus particulirement chez les jeunes enfants et les femmes enceintes, et dans certains endroits elle reprsente une menace importante pour le dveloppement social et conomique du pays. La consquence la plus grave de cette carence est le retard mental : cest actuellement, lchelle mondiale, lune des causes principales des troubles cognitifs vitables et la justication principale des efforts dploys dans tous les pays pour liminer les troubles dus la carence en iode. 3.3.1 Prvalence de la carence Les indicateurs recommands pour valuer ltendue de la carence en iode dans une population sont la mesure de liode urinaire mdian et la prvalence totale du goitre (Tableau 3.6). Selon des critres gnralement reconnus, la carence en iode constitue un problme de sant publique dans les populations o la concentration mdiane diode urinaire se situe au-dessous de 100 g/l ou dans les rgions o le goitre est endmique, cest--dire lorsque plus de 5 % des enfants de 6 12 ans en sont atteints (Tableau 3.7). Comme la concentration mdiane diode urinaire rete lapport actuel diode et rpond relativement vite la correction de la carence, on considre que cest lindicateur de choix pour surveiller limpact des interventions de lutte contre les troubles dus la carence en iode. On trouvera lannexe A une srie plus complte dindicateurs permettant destimer la situation des pays sur la voie de llimination durable des troubles lis la carence en iode. Cette srie dindicateurs, recommande par lOMS, concerne non seulement le statut en iode dans la population (mesur par les taux urinaires), mais comporte aussi divers indicateurs programmatiques qui mesurent la durabilit du programme diodation du sel. Daprs des estimations rcentes de lOMS, 1989 millions de personnes dans le monde auraient un apport diode alimentaire insufsant (2). Si lon classe les Rgions OMS par ordre dcroissant du nombre absolu de personnes touches par cette carence, on obtient en premier lieu lAsie du Sud-Est, puis lEurope,
57
TABLEAU 3.6
Indicateurs pour lvaluation du statut en iode lchelle de la population

Indicateur
chantillon
Iode
Urine
Enfants 612 ans
Mdiane <100 g/l
Mdiane <20 g/l
58
>5 % >30 %
Prvalence totale du goitre
Examen clinique
Enfants 612 ans
Indicateur recommand pour la surveillance ou lvaluation du statut en iode lchelle de la population. Comme liode urinaire ne suit pas une distribution normale, le seuil est dni daprs les valeurs mdianes. Rete un dysfonctionnement pass ou prsent de la thyrode et peut tre mesur par examen clinique ou par chographie. Dconseill pour la surveillance de limpact de lintervention car la rponse du goitre la correction du statut en iode est retarde.
Source : rfrence 6.
TABLEAU 3.7
Critres dvaluation de la gravit de la carence en iode sur le plan de la sant publique

Gravit du problme de sant publique Indicateur Iode urinaire mdian (g/l) Prvalence totale du goitre (%)
Carence lgre Carence modre Carence svre Source : rfrence 6.
5099 2049 <20
5,019,9 2029,9 >30
le Pacique occidental, lAfrique, la Mditerrane orientale et les Amriques (voir Tableau 1.1). Dans certains endroits, par exemple certaines parties de lEurope orientale et occidentale, on assiste une rmergence de la carence en iode sous une forme subclinique, alors quelle avait t limine. Cela souligne bien la ncessit de maintenir en permanence les efforts de lutte lchelle mondiale. 3.3.2 Facteurs de risque Le principal facteur lorigine de la carence en iode est linsufsance des apports alimentaires (100). Cette situation tend se produire dans les populations vivant dans des endroits o le sol sest trouv priv diode du fait des glaciations passes et, par la suite, du lessivage par la neige, leau et les fortes pluies. La carence en iode est aggrave par la consommation en grandes quantits de goitrognes naturels prsents dans certains aliments de base comme le manioc. Laction antithyrodienne de ces composs est lie la prsence de thiocyanates qui inhibent le transport des iodures dans la thyrode et, plus fortes doses, entrent en comptition avec les iodures pour la synthse des hormones thyrodiennes (101). Leur goitrognicit est dtermine par lquilibre entre les apports alimentaires diode et de thiocyanates : le goitre se dveloppe lorsque le rapport iode urinaire (g) : thiocyanate (mg) tombe au-dessous de 3. 3.3.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention La carence en iode est lie une vaste gamme danomalies, groupes sous lappellation de troubles dus la carence en iode (TDCI), qui traduisent un dysfonctionnement de la thyrode (9). Le goitre et le crtinisme sont les manifestations les plus visibles de la carence en iode ; les autres consquences sont lhypothyrodie, une baisse de la fcondit et une augmentation des morts prinatales et de la mortalit infantile (Tableau 3.8). Lorsque lapport diode est anormalement faible, lorganisme peut encore produire des hormones thyrodiennes en quantit sufsante grce une scrtion
59
TABLEAU 3.8
Spectre des troubles dus la carence en iode

Ftus Avortements Mortinaissances Malformations congnitales Augmentation de la mortalit infantile Altration des fonctions cognitives et troubles neurologiques, y compris crtinisme et arriration mentale endmiques Hypothyrodie Sensibilit accrue de la thyrode aux radiations ionisantes Hypothyrodie Goitre Retard du dveloppement physique chez lenfant et ladolescent Altration des fonctions mentales Baisse de la fcondit Hypothyrodie induite par liode chez ladulte Sensibilit accrue de la thyrode aux radiations ionisantes Hyperthyrodie spontane chez les personnes ges Goitre et complications
Nouveau-n
Enfant, adolescent et adulte
Source : daprs la rfrence 9.
accrue de thyrostimuline (TSH). Cependant, une stimulation prolonge de la thyrode par la TSH nira par provoquer un goitre ; cette affection traduit une hyperplasie de la thyrode, du fait de son incapacit synthtiser une quantit sufsante dhormones. Parmi les troubles lis la carence en iode, le plus grave est larriration mentale irrversible (9, 102, 103). Une carence en iode ayant pour effet une insufsance thyrodienne pendant la priode cruciale du dveloppement crbral, cest--dire de la vie ftale jusqu lge de trois mois, entranera des altrations irrversibles du fonctionnement crbral (104, 105). Dans les rgions o la carence svre en iode est endmique, le crtinisme peut toucher 5 15 % de la population. Certains sujets vivant dans des rgions o la carence en iode est lgre modre prsentent des dcits neurologiques et intellectuels semblables ceux du crtinisme, mais moins marqus. Une mta-analyse de 19 tudes ralises dans des rgions de carence grave a montr que la carence en iode est responsable dune perte moyenne de 13,5 points de quotient intellectuel chez les populations touches (104). La correction de la carence en iode, lorsquelle intervient temps, permet den rduire ou den liminer toutes les consquences. La validit de cette assertion repose sur la diminution trs marque des troubles dus la carence en iode que lon observe systmatiquement avec ladjonction diode lalimentation (voir section 1.3) et sur la rapparition de ces troubles lorsquun programme efcace de lutte est interrompu dans une population qui tait auparavant touche par la carence (106).
60
CHAPITRE 4
Zinc, acide folique, vitamine B12 et autres vitamines du groupe B, vitamine C, vitamine D, calcium, slnium et uor
4.1 Zinc
Le zinc est un constituant essentiel dun grand nombre denzymes et joue un rle central dans la croissance et la diffrenciation cellulaires dans les tissus qui prsentent un taux lev de diffrenciation et de renouvellement, comme ceux du systme immunitaire et du tractus digestif. Limpact positif de la supplmentation en zinc sur le dveloppement chez des enfants prsentant un retard de croissance, et sur la prvalence de certaines maladies de lenfance comme la diarrhe, laisse penser que la carence en zinc pourrait constituer un important problme de sant publique, notamment dans les pays en dveloppement. On connat cependant mal ltendue de cette carence au niveau mondial. Tous les groupes dge dune population sont exposs au risque de carence, mais les nourrissons et les enfants en bas ge sont probablement les groupes les plus vulnrables. Les femmes enceintes et allaitantes sont aussi trs probablement sensibles cette carence, et il est urgent de disposer de davantage de donnes sur les rpercussions dun statut en zinc insufsant dans ces groupes particuliers de population (107, 108). 4.1.1 Prvalence de la carence Du fait de labsence dindicateurs ables, largement accepts et sufsamment sensibles du statut en zinc, la prvalence mondiale de la carence en zinc est mal connue. Les indicateurs disponibles, comme la concentration en zinc dans le plasma et les cheveux (voir Tableau 4.1), ne dtectent les modications du statut en zinc que dans les cas de carence svre, et peuvent laisser passer inaperue une carence peu prononce. Comme on la vu plus haut, on a toutefois de bonnes raisons de penser que la carence en zinc pourrait tre assez rpandue, en particulier chez les nourrissons et les enfants. Tout dabord, on a observ dans certains groupes de population une prvalence leve de faibles taux plasmatiques de zinc, un indicateur raisonnablement able dune carence assez prononce. Ensuite, plusieurs essais contrls randomiss ont montr que des enfants prsentant un retard de croissance et/ou un faible taux plasmatique de zinc rpondaient positivement une supplmentation en zinc, observation qui laisse penser que la carence en
61
TABLEAU 4.1
Indicateurs pour lvaluation du statut en zinc lchelle de la population

Indicateur chantillon Groupe de population Seuil de dnition de la carence Remarques
Zinc
Srum ou plasma
<70 g/dl
Zinc
rythrocytes
Applicable tous les groupes de population Applicable tous les groupes de population
Zinc
Cheveux
Actuellement, pas de seuil gnralement reconnu Actuellement, pas de seuil gnralement reconnu
Pas de seuil gnralement reconnu. Le taux plasmatique de zinc est rgul de faon homostatique et sa mesure ne peut donc pas dtecter une carence marginale. Valeurs sujettes des variations diurnes. Le taux plasmatique de zinc est abaiss en cas de grossesse, dhypoalbuminmie (PEM) et dinfection. Peut tre utilis comme indicateur secondaire, pour conrmer le diagnostic. De nouvelles recherches sont ncessaires avant que cet indicateur puisse tre utilis pour conrmer le diagnostic. Nest pas trs utilis comme indicateur dans les enqutes en population.
PEM : malnutrition protino-nergtique. Sources : rfrences 91, 93.
zinc pourrait tre un facteur du retard de croissance. Le retard de croissance touche prs du tiers des enfants dans les rgions du monde les plus dfavorises et est trs frquent l o lalimentation est de qualit mdiocre. Cela ne signie cependant pas que la carence en zinc touche prs dun enfant sur trois dans les pays en dveloppement, car ce nest quune des nombreuses causes possibles du retard de croissance. En se basant sur des estimations des apports en zinc et de sa biodisponibilit tablies partir des donnes de la FAO sur les bilans alimentaires, on a calcul quenviron 20 % de la population mondiale pouvait tre expose un risque de carence en zinc. Les rgions les plus touches seraient, par ordre de gravit,
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4. ZINC, B VITAMINES, VITAMINE C ET D, CALCIUM, SLNIUM ET FLUOR
lAsie du Sud (en particulier le Bangladesh et lInde), lAfrique et le Pacique occidental (109). Il est probable que la prsence dune carence en zinc sera fortement associe une carence en fer, car ces deux lments se trouvent dans les mmes aliments (viande, volaille et poisson) et, dans les deux cas, leur absorption est inhibe par la prsence de phytates. Mais, contrairement au fer, le zinc nest pas affect par les pertes de sang. 4.1.2 Facteurs de risque Du fait du rle central du zinc dans la division cellulaire, la synthse des protines et la croissance, il est particulirement important dassurer un apport sufsant en cet lment chez les enfants et les femmes enceintes et allaitantes. Les principaux facteurs de risque de carence en zinc sont une alimentation pauvre en zinc ou riche en phytates, des troubles lis une malabsorption (qui peuvent tre dus entre autres la diarrhe ou des parasites intestinaux), une insufsance de lutilisation du zinc ainsi que certaines maladies gntiques (par exemple acrodermatite entropathique, anmie falciforme) (Tableau 1.2). La biodisponibilit du zinc dpend de la composition de lalimentation, en particulier de la proportion daliments riches en phytates (certaines crales et lgumineuses). Le rapport molaire phytate : zinc dans les repas ou dans le rgime alimentaire donne une mesure utile de la biodisponibilit du zinc. Lorsque ce rapport est lev (au-dessus de 15 : 1), labsorption du zinc partir des aliments est faible, cest--dire de moins de 15 % (110, 111). En ajoutant des protines animales dans le rgime, on peut amliorer lapport total en zinc et lefcacit de son absorption partir dune alimentation contenant des phytates (112). Par exemple, lors dune tude portant sur des jeunes femmes en Chine, laddition daliments dorigine animale une alimentation base de riz et de bl doublait approximativement la quantit de zinc absorbe (113). Daprs les donnes dtudes exprimentales sur labsorption du zinc, on a tabli divers critres permettant de distinguer les rgimes alimentaires dans lesquels la biodisponibilit du zinc devait tre forte, moyenne ou faible ; ils sont prsents dans le Tableau 4.2. On ne sait pas encore exactement dans quelle mesure la prsence de phytates inhibe labsorption du zinc. Il est intressant de noter que plusieurs tudes ont montr que le taux de zinc absorb partir de rgimes alimentaires base de lgumineuses tait comparable celui que lon observe avec des rgimes contenant des protines animales, malgr la teneur relativement leve des premiers en phytates (112, 114), et que chez des femmes adultes, environ 30 % du zinc contenu dans les aliments est absorb, et cela avec des rgimes alimentaires trs diffrents (93). Lors dune exprience contrle, des nourrissons absorbaient prs de 45 % du zinc contenu dans un aliment complmentaire base de bl et de soja, que celui-ci contienne 0,77 % ou 0,3 % dacide phytique (115).
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TABLEAU 4.2
Classication des rgimes alimentaires usuels en fonction de la biodisponibilit potentielle de leur contenu en zinc
Biodisponibilita Principales caractristiques de lalimentation
Forte
Moyenne
Faible
Rgimes base daliments rafns contenant peu de bres de crales, teneur faible en acide phytique, et dont le rapport molaire phytates : zinc est <5 ; teneur sufsante en protines principalement dorigine non vgtale comme la viande et le poisson. Comprend des prparations semi-synthtiques base de protines animales. Rgimes mixtes contenant des protines animales (viande ou poisson). Rgimes lacto-ovo-vgtariens, ovo-vgtariens ou vgtaliens non principalement base de crales non rafnes ou de farines fort taux dextraction. Rapport molaire phytates : zinc pour lensemble de lalimentation dans lintervalle 515 ou ne dpassant pas 10 si plus de 50 % de lapport nergtique provient de crales et de farines non fermentes et non rafnes et si le rgime est enrichi en sels inorganiques de calcium (>1 g Ca2+/jour). La biodisponibilit du zinc est amliore lorsque le rgime contient des sources de protines animales (y compris le lait). Rgimes riches en crales non rafnes, non fermentes et non germes,b surtout lorsquelles sont enrichies en sels de calcium inorganiques et lorsque la consommation de protines animales est ngligeable. Rapport molaire phytates : zinc dpassant 15.c Principale source de protines constitue par des produits base de protines de soja riches en phytates. Rgimes dans lesquels environ la moiti de lapport nergtique provient dun ou plusieurs des aliments riches en phytates suivants : grains et farines de haute extraction (90 %) de bl, riz, mas, gruau davoine, millet ; farines de chapatti et tanok ; sorgho, doliques, pois cajan, pois chiches, haricots, haricots il noir, farine darachide. Des apports levs de sels de calcium inorganiques (>1 g Ca2+/jour), sous forme de supplments ou en tant que contaminants adventices (par exemple en cas de gophagie sur terrain calcaire) potentialisent les effets inhibiteurs sur labsorption du zinc ; une faible consommation de protines animales exacerbe ces effets.
Aux niveaux dapport sufsants pour couvrir les besoins moyens correspondant aux normes pour le zinc absorb, les trois niveaux de biodisponibilit correspondent un taux dabsorption de 50 %, 30 % et 15 %. Aux niveaux dapport suprieurs, la fraction absorbe est plus faible. La germination de telles crales ou la fermentation des farines peut dans de nombreux cas rduire lactivit antagoniste ; si les grains de crales sont germs, le rgime alimentaire doit tre class comme rgime biodisponibilit moyenne en ce qui concerne le zinc. Des rgimes alimentaires base de vgtaux et dont le rapport phytates : zinc dpasse 30 ne sont pas inconnus ; pour de tels rgimes, il peut tre justi de supposer une biodisponibilit du zinc de 10 % ou mme moins, surtout si lapport de protines est faible, si lapport de sels de calcium inorganiques est excessif, ou les deux.
Source : rfrence 93.
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Au Malawi, 24 % du zinc contenu dans des repas base de mas riches en phytates consomms par des enfants tait absorb, ce qui montre ici encore un taux dabsorption relativement lev compte tenu de la teneur en phytates (116). Des interactions bases sur la comptition peuvent se produire entre le zinc et dautres lments minraux ayant des proprits physiques et chimiques similaires, comme le fer et le cuivre. Prsents en grandes quantits (par exemple sous forme de supplments) ou en solution aqueuse, ces minraux rduisent labsorption du zinc. Cependant, aux concentrations prsentes dans les rgimes alimentaires courants et dans les aliments enrichis, ils naffectent en gnral pas labsorption du zinc (93). Dautre part, des taux levs de calcium dans lalimentation (>1 g par jour), qui peuvent tre consomms par certaines personnes, peuvent inhiber labsorption du zinc, surtout en prsence de phytates. Le degr dinhibition varie selon le type dalimentation et la source de calcium (93). Contrairement ce qui se passe avec le fer, labsorption du zinc nest pas inhibe par les composs phnoliques ni renforce par la vitamine C. Il est difcile dintgrer de faon cohrente linuence de tous les facteurs de risque que lon vient de voir. De nouveaux travaux sont ncessaires en particulier pour valuer la biodisponibilit du zinc contenu dans les rgimes alimentaires courants dans les pays en dveloppement et pour mieux comprendre la relation entre les habitudes alimentaires et les apports en zinc. 4.1.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention La carence en zinc est souvent difcile identier car ses manifestations cliniques manquent en gnral de spcicit (Tableau 1.2). Les symptmes de carence svre consistent en dermatite, retard de croissance, diarrhe, troubles mentaux et infections rptition. Les carences modres et lgres sont encore plus difciles diagnostiquer, non seulement du fait de la diversit de leurs symptmes, mais aussi parce quil nexiste pas de marqueurs biologiques appropris pour la carence en zinc (117). Chez lenfant, le retard de croissance est lune des consquences possibles de la carence en zinc. Des essais de supplmentation raliss depuis quelques dizaines dannes chez des enfants de pays en dveloppement ont clairement dmontr les effets positifs de lamlioration du statut en zinc, avec une augmentation de la croissance et une baisse de lincidence de diverses maladies infectieuses et parasitaires (17, 18, 118). Par exemple, une mta-analyse dessais contrls randomiss de supplmentation a rapport une baisse de 18 % de lincidence et de 25 % de la prvalence de la diarrhe et une baisse de 41 % de lincidence de la pneumonie (18). La supplmentation en zinc a galement rduit le nombre dpisodes de paludisme et de visites au dispensaire pour des complications du paludisme en Papouasie-Nouvelle-Guine (118), mais non au Burkina Faso (119).
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Chez la femme enceinte, leffet du statut en zinc sur lissue de la grossesse est actuellement mal connu (120). Des carences svres en zinc ont t associes des issues dfavorables chez la mre (121), mais des tudes portant sur des carences modres se sont avres peu concluantes (122). Au Prou, une supplmentation en zinc chez les mres amliorait le dveloppement neurocomportemental chez le ftus (123) mais tait sans effet sur la taille de lenfant la naissance ni sur la dure de la grossesse (124). En Inde, des supplments de zinc ont aid rduire la mortalit chez les nourrissons de faible poids de naissance (125). Il est intressant de noter que la teneur en zinc du lait maternel nest pas corrle avec les apports en zinc et ne semble pas inuence par la supplmentation (126, 127).
4.2 Acide folique

Lacide folique (vitamine B9) joue un rle central dans la synthse et la mthylation des nuclotides qui interviennent dans la multiplication cellulaire et la croissance des tissus. Son rle dans la synthse et le mtabolisme des protines est troitement li celui de la vitamine B12. Lassociation dune carence svre en folates et dune carence en vitamine B12 peut entraner une anmie mgaloblastique. Des apports insufsants de folates sont galement associs un risque accru de dfaut de fermeture du tube neural chez le nouveau-n et peut-tre aussi dautres anomalies congnitales et, chez ladulte, un risque accru de maladies cardio-vasculaires, de cancer et de troubles cognitifs. 4.2.1 Prvalence de la carence Les folates sriques sont un bon indicateur des apports rcents de folates alimentaires, et leur mesure constitue la mthode la plus largement utilise pour valuer le statut en acide folique (128). Les folates rythrocytaires sont toutefois le meilleur indicateur du statut long terme et des rserves tissulaires. La concentration leve dhomocystine dans le plasma est un bon facteur prdictif de linsufsance en folates. Mais les carences en dautres vitamines (par exemple les vitamines B2, B6 et B12) font galement augmenter les taux dhomocystine. Les indicateurs du statut en folates sont rcapituls dans le Tableau 4.3 (93, 128, 129). La prvalence mondiale de la carence en folates nest pas connue avec certitude car on manque de donnes ce sujet (130). Seuls quelques pays disposent lchelle nationale ou rgionale de donnes biochimiques sur le statut en folates. De plus, les efforts visant comparer les apports alimentaires courants avec les besoins estims (ce qui constitue un autre moyen dvaluer la prvalence probable de la carence dans une population) se heurtent la difcult de mesurer la teneur des aliments en folates.
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TABLEAU 4.3
Indicateurs pour lvaluation du statut en folates (vitamine B9) lchelle de la population

Folates
Srum
<10 nmol/l (4,4 g/l)
Folates
rythrocytes
Homocystine totale (libre et lie)
Plasma
<305 nmol/l (140 g/l)
1216 mol/l (1,622,2 mg/l)
Le taux srique de folates est lindicateur le plus largement utilis pour la dtermination du statut en folates. Il est considr comme un indicateur sensible des apports rcents, mais un moins bon indicateur des rserves de lorganisme. Les folates rythrocytaires retent le statut long terme et les rserves tissulaires. Lhomocystine plasmatique totale est un bon indicateur prdictif du statut en folates : il est augment en cas de statut insufsant. Indicateur non spcique car il est galement augment en cas de carence en vitamines B2, B6 et B12 et est inuenc par le sexe, lappartenance ethnique et la prsence dune insufsance rnale.
Sources : rfrences 93, 128, 129.
La carence en folates tend avoir une prvalence plus leve dans les populations qui consomment des quantits importantes de crales rafnes (pauvres en folates) et peu de lgumes-feuilles et de fruits (riches en folates). Des enqutes alimentaires ralises en Inde ont montr que les personnes dont lalimentation se composait essentiellement de crales ne consommaient quenviron 75 g de folates par jour (131). Aux tats-Unis dAmrique, avant lintroduction de lenrichissement obligatoire de la farine en acide folique en 1998, on estimait 15 % la proportion de femmes adultes qui prsentaient des taux faibles de folates sriques et/ou rythrocytaires. De mme, au Chili, o lon
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consomme beaucoup de farine de bl blanche, les faibles taux de folates sriques et rythrocytaires taient frquents avant ladoption de la politique denrichissement de la farine en acide folique (132). En revanche, les faibles taux plasmatiques sont rares dans des pays comme le Guatemala, le Mexique et la Thalande (77), o le rgime alimentaire contient en gnral une plus grande proportion de fruits et lgumes. Par exemple, trs peu dchantillons de sang prlevs lors de lenqute nationale sur la nutrition ralise au Mexique avaient une faible teneur en folates, lexception des chantillons provenant denfants de moins de 4 ans, chez lesquels la prvalence des faibles folatmies tait denviron 10 % (133). Du fait de la forte teneur en folates de certaines lgumineuses, fruits et lgumes par rapport aux crales rafnes, il se peut que les populations de certains pays en dveloppement consomment davantage de folates que celles des pays industrialiss. De mme, une tude sur des femmes enceintes ralise en Allemagne a montr que les femmes vgtariennes consommant du lait et des ufs (lacto-ovo-vgtariennes) et les femmes consommant peu de viande avaient des taux plus levs de folates rythrocytaires que les non-vgtariennes ; on a attribu cette observation au fait que les femmes vgtariennes consommaient proportionnellement plus de lgumes riches en folates que les non-vgtariennes (134). 4.2.2 Facteurs de risque Les principales sources alimentaires de folates sont les lgumes-feuilles, les fruits, la levure et le foie. Une faible consommation de ces aliments associe une consommation relativement importante de crales rafnes augmente par consquent le risque de carence. Les troubles dus une malabsorption, les parasitoses Giardia lamblia, les infections bactriennes, les troubles gntiques (du mtabolisme de lacide folique) et lalcoolisme chronique sont galement des facteurs de risque de carence en folates (voir Tableau 1.2). 4.2.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Les consquences possibles dun statut en folates insufsant sur la sant, dont lanmie mgaloblastique, sont rcapitules dans le Tableau 1.2. Lacide folique est depuis longtemps ajout aux supplments de fer donns aux femmes enceintes dans les pays en dveloppement, mme si on na que peu dindices en provenance dAfrique et dInde selon lesquels lacide folique rduirait le risque danmie mgaloblastique. De fait, on na que peu de preuves que ladministration dacide folique avec le fer assure une meilleure prvention de lanmie que le fer seul (77, 135). Des essais randomiss raliss en Chine (136), aux tats-Unis dAmrique (137) et dans divers autres endroits ont rgulirement montr que les supplments
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dacide folique pris avant la conception et dans les 28 jours suivant celle-ci rduisaient le risque de dfaut de fermeture du tube neural chez lenfant (139). Ces malformations sont graves et entranent soit la mort soit une incapacit majeure et irrversible chez les survivants ; lchelle mondiale, on estime au moins 300 000 par an le nombre de nouveau-ns atteints (139). Il a galement t dmontr que la supplmentation en acide folique a un effet favorable chez certaines femmes qui prsentent une anomalie gntique du mtabolisme des folates qui se traduit par un dfaut dutilisation de ceux-ci (140). De plus, une analyse des donnes de diffrents essais portant sur ladministration de micronutriments pendant la grossesse a montr que lacide folique tait le seul micronutriment associ une rduction du risque daccouchement prmatur (141). Plusieurs essais dintervention ont montr que lenrichissement en acide folique abaissait le taux plasmatique dhomocystine, mme chez des populations o la prvalence de la carence en folates est relativement faible (49). Plusieurs sries de donnes montrent que mme un taux modrment lev dhomocystine dans le plasma constitue un facteur de risque indpendant pour les maladies cardio-vasculaires (142) et les accidents vasculaires crbraux (143), deux causes majeures de mortalit dans de nombreux pays. La nature du lien de causalit est encore controverse (144), mais une comparaison des rsultats dtudes gntiques et dtudes pidmiologiques prospectives, dont on pourrait sattendre ce quelles soient entaches de nombreux biais, montre nettement lexistence dun lien de causalit direct entre les taux levs dhomocystine et les maladies cardio-vasculaires (145). Dans les pays industrialiss, les taux levs dhomocystine plasmatique sont galement associs un risque accru daltration des fonctions cognitives chez ladulte (146) et de nombreux cas dissues dfavorables de la grossesse clampsie, accouchements prmaturs et anomalies chez le nouveau-n telles que bec-de-livre et malformations cardiaques. Toutefois, les donnes montrant les effets favorables de la supplmentation sur ces troubles ne sont pas aussi concluantes que celles qui montrent la relation entre la supplmentation et la prvention du dfaut de fermeture du tube neural (147). Ladjonction dacide folique des produits craliers aux tats-Unis dAmrique, une pratique qui, comme on la dj vu, a t introduite en 1998, a entran une augmentation notable des taux moyens de folates sanguins chez les femmes en ge de procrer (148). On a ainsi pu liminer pratiquement les faibles folatmies (149) et abaisser les taux plasmatiques dhomocystine dans la population tout entire (49). La quantit dacide folique ajoute (140 g pour 100 g de farine) ne risque pas en principe daugmenter lapport total en folates jusqu dpasser lapport maximal tolrable, qui est de 1000 g par jour quels que soient lge et le sexe (128) ni dexacerber ou de masquer des problmes dus une carence en vitamine B12 (voir section 4.3).
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4.3 Vitamine B12

La vitamine B12 (cobalamine) intervient comme cofacteur dans la synthse de la mthionine, un acide amin essentiel. Son rle mtabolique est troitement li celui de lacide folique car lune des enzymes dpendant de la vitamine B12, la mthionine synthtase, est indispensable au fonctionnement du cycle de la mthylation dans lequel le mthyl-5 ttrahydrofolate agit comme source de groupes mthyl ncessaires au mtabolisme et la survie cellulaires. La carence en cette vitamine peut donc inuer dfavorablement sur lutilisation des folates et entraner une dtrioration neurologique, une anmie mgaloblastique, des taux levs dhomocystine dans le plasma et peut-tre une altration de la fonction immunitaire. Chez le nourrisson et le jeune enfant, elle peut provoquer un retard svre du dveloppement. 4.3.1 Prvalence de la carence Le statut en vitamine B12 se mesure habituellement par la concentration de cette vitamine dans le plasma ou le srum (Tableau 4.4) (93, 128, 129). Bien que des taux levs dacide mthylmalonique dans les urines et le plasma soient des indicateurs plus spciques et souvent plus sensibles de la carence en vitamine B12, ces concentrations sont plus difciles et plus coteuses mesurer que celles de la vitamine elle-mme. Un taux lev dhomocystine est un bon facteur prdictif du statut en vitamine B12. La variabilit des taux plasmatiques utiliss pour dnir la carence en vitamine B12 (voir Tableau 4.4) rend les rsultats des rares tudes de prvalence difciles gnraliser. De plus, rien ne montre avec certitude que la carence en vitamine B12 varie selon les pays ou rgions. Dans les pays o elle a t value lchelle nationale, on a trouv des taux faibles de vitamine B12 dans le srum au Venezuela (1112 % chez les enfants dge prscolaire et scolaire), en Allemagne (15 % chez les femmes en ge de procrer), au Royaume-Uni (31 % chez les personnes ges) et en Nouvelle-Zlande (12 % chez les personnes ges). La prvalence tait plus faible aux tats-Unis dAmrique (03 % chez les enfants dge prscolaire et scolaire, les adultes et les personnes ges) et au Costa Rica (5,3 % chez les femmes allaitantes). Lors dtudes de moins grande ampleur, on a trouv une proportion importante de taux faibles de vitamine B12 dans le plasma au Kenya (40 % chez les enfants dge scolaire), au Zimbabwe (24 % chez les personnes ges), en Isral (21 % chez les adultes) et en Inde (46 % chez les adultes), tandis que dans dautres pays comme le Botswana (enfants dge prscolaire), la Thalande (enfants dge scolaire) et le Japon (adultes), la prvalence des faibles taux plasmatiques de vitamine B12 tait infrieure 1 % (130, 150152).
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TABLEAU 4.4
Indicateurs pour lvaluation du statut en vitamine B12 (cobalamine) lchelle de la population

Seuil de dnition de la carence Remarques
Indicateur
chantillon
Vitamine B12
Srum ou plasma
<150 pmol/l (<203 ng/l)
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>271 nmol/l 1216 mol/l (1,622,2 mg/l)
Acide mthylmalonique
Srum ou plasma
Plasma
Rete la fois les apports rcents et les rserves de lorganisme. Les valeurs au-dessus du seuil nindiquent pas ncessairement un statut adquat. En cas de valeurs marginales, lanalyse de lacide mthylmalonique srique est indique. Augment en cas dapport faible en vitamine B12. Cest lindicateur de choix car les taux levs sont hautement spciques de la carence en vitamine B12. Lhomocystine plasmatique totale est un bon indicateur prdictif du statut en vitamine B12 : il est augment en cas de statut insufsant. Indicateur non spcique car il est galement augment en cas de carence en vitamines B2, B6 et B12 et est inuenc par le sexe, lappartenance ethnique et la prsence dune insufsance rnale.
4.3.2 Facteurs de risque La vitamine B12 est synthtise par des micro-organismes dans lintestin des animaux et est ensuite absorbe et incorpore dans les tissus. Les produits provenant danimaux herbivores (viande, ufs et lait) sont ainsi la seule source de cette vitamine pour lhomme. Cest pourquoi les apports sont trs faibles voire pratiquement nuls dans les groupes de population conomiquement dfavoriss, ou ceux qui vitent de consommer des produits dorigine animale pour des raisons religieuses ou autres. Le risque de carence est lev chez les vgtaliens, et mme les vgtariens qui consomment du lait et des ufs ont des taux plasmatiques de vitamine B12 plus faibles que les personnes qui consomment de la viande (153). Un apport faible chez la mre et/ou un statut vitaminique insufsant pendant lallaitement conduiront un manque de vitamine B12 dans le lait maternel et une carence chez le nourrisson. Les syndromes de malabsorption et certains dfauts mtaboliques congnitaux constituent galement des facteurs de risque de carence en vitamine B12. Latrophie de la muqueuse gastrique, qui survient avec lge et en cas dinfection prolonge par Helicobacter pylori, entrane une perte considrable de la capacit dabsorption de la vitamine B12 contenue dans les aliments. Toutefois, la forme cristalline de cette vitamine, utilise dans les supplments et pour enrichir les aliments, peut encore tre absorbe par la plupart des sujets. Cest pourquoi le Canada et les tats-Unis dAmrique recommandent que les personnes ges de leur population, dont plus de 20 % sont susceptibles de prsenter des degrs divers une carence en vitamine B12, consomment une partie importante des apports recommands sous forme daliments enrichis et/ ou de supplments (128). La prvalence de la carence en vitamine B12 due une atrophie de la muqueuse gastrique est probablement encore plus grande dans les pays en dveloppement, o cette affection dbute beaucoup plus tt et ou linfection Helicobacter pylori a une prvalence plus leve. 4.3.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Les carences modres svres en vitamine B12 entranent une anmie mgaloblastique et une dmylinisation du systme nerveux central avec comme consquence divers troubles neurologiques. Ces derniers sont plus ou moins rversibles aprs correction de la carence (154). Lorsque les taux sriques de vitamine B12 tombent au-dessous de 150 pmol/l, il peut y avoir chez les sujets de tout ge des anomalies du fonctionnement de certaines enzymes, avec le risque, aux concentrations les plus faibles, de troubles potentiellement irrversibles de la mmoire et des fonctions cognitives, de troubles de la conduction nerveuse et danmie mgaloblastique. Par exemple, dans une zone priurbaine de Guatemala City, des coliers prsentant des taux faibles de vitamine B12 dans
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le plasma obtenaient des scores plus faibles dans des tests de perception et de mmoire et dans des exercices faisant appel au raisonnement, et avaient de moins bons rsultats scolaires et une moins bonne capacit dadaptation (155). Des nourrissons allaits au sein et dont la mre tait carence en vitamine B12 prsentaient des troubles du dveloppement, notamment crbral, et dans certains cas un retard mental (156). Plusieurs tudes, pour la plupart ralises dans des pays industrialiss, ont montr les effets positifs de la supplmentation en vitamine B12 chez des groupes de population vulnrables. Par exemple, une supplmentation en vitamine B12 chez des nourrissons carencs dont la mre tait vgtalienne rduisait lincidence de lanmie et des tremblements et amliorait le dveloppement gnral (156). Parmi les personnes ges, la supplmentation en vitamine B12 amliorait la symptomatologie chez celles qui prsentaient des signes cliniques de carence (157). lheure actuelle, peu dessais dintervention portant sur la vitamine B12 ont t raliss dans des pays en dveloppement. Un rcent programme de supplmentation portant sur des coliers au Kenya a toutefois rapport une baisse signicative de la prvalence de la carence en vitamine B12 chez les sujets ayant reu des supplments de viande ou de lait par rapport ceux ayant reu un placebo ou des supplments nergtiques (152).
4.4 Autres vitamines du groupe B (thiamine, riboavine, niacine et vitamine B6)

Comme les sources alimentaires des diverses vitamines du groupe B sont essentiellement les mmes, il nest pas tonnant que des rgimes pauvres en lune des vitamines B aient toutes les chances dtre galement pauvres en dautres vitamines de ce groupe. Ces vitamines hydrosolubles sont facilement dtruites par la chaleur et lors de la cuisson leau ( lexception de la niacine qui est stable la chaleur). Plus important encore, la mouture et le dgermage des graines de crales leur enlve la quasi-totalit de la thiamine (vitamine B1), de la riboavine (vitamine B2) et de la niacine (vitamine B3), raison pour laquelle la restitution de ces lments nutritifs dans la farine de bl et de mas est largement pratique depuis une soixantaine dannes. Cette stratgie a certainement contribu llimination pratiquement totale des carences en vitamines B et des maladies associes (bribri et pellagre) dans les pays industrialiss. Dans le pass, on stait peu intress lvaluation du statut en thiamine, riboavine, niacine et vitamine B6. Lune des raisons pour lesquelles ces vitamines avaient t ngliges tait labsence de donnes ables sur les consquences des carences marginales ou subcliniques (voir Tableau 1.2). Cependant, il semble maintenant que les carences en vitamines du groupe B aient une prvalence leve dans de nombreux pays en dveloppement, surtout l o lalimentation
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est pauvre en produits dorigine animale, en fruits et en lgumes et o les crales sont moulues avant consommation. Les groupes les plus exposs la carence sont les femmes enceintes et allaitantes, les nourrissons et les enfants. Comme les apports alimentaires et les rserves de ces vitamines chez la mre inuent sur les quantits scrtes dans le lait, un enrichissement appropri peut assurer un apport vitaminique rgulier pendant lallaitement et donc amliorer le statut en vitamine B chez le nourrisson et lenfant en bas ge. 4.4.1 Thiamine La thiamine (vitamine B1) agit comme cofacteur pour plusieurs enzymes dterminantes dans le mtabolisme des glucides et est par ailleurs directement implique dans le fonctionnement neuronal. Il est probable que la carence en thiamine, dans sa forme subclinique, constitue un problme de sant publique dans de nombreuses rgions du monde. Dans sa forme svre, elle provoque le bribri, une maladie autrefois courante chez les populations consommant de grandes quantits de glucides, notamment sous forme de riz blanc. Comme on la vu plus haut, le bribri a t largement radiqu dans la plupart des pays industrialiss, mais il se rencontre encore dans certains pays dAsie o le riz poli constitue la base de lalimentation. En outre, des ambes de bribri sont rgulirement signales dans des rgions soumises des situations de crise conomique et sociale du fait des guerres, de la famine et autres situations durgence. 4.4.1.1 Prvalence de la carence Les indicateurs biochimiques les plus utiliss pour valuer le statut en thiamine sont lexcrtion urinaire de la thiamine, lactivit de la transctolase rythrocytaire (ETKA) et leffet du pyrophosphate de thiamine (TPPE), qui est augment en cas de carence (voir Tableau 4.5). Lexcrtion urinaire de la thiamine indique si lapport alimentaire de cette vitamine est adquat, mais ne renseigne pas sur le niveau de dpltion des stocks tissulaires. Ce nest pas non plus un indicateur trs sensible en cas de carence subclinique. Les tests ETKA et TPPE retent ltat des stocks tissulaires et donnent une valuation fonctionnelle directe au niveau cellulaire. LETKA est en gnral considr comme le meilleur test dvaluation du statut en thiamine bien que certains rapports montrent une faible corrlation entre ses rsultats et ceux dautres mesures. Dans lidal, ce test devrait tre associ au TPPE pour conrmer le diagnostic de carence en thiamine. Chez les femmes allaitantes, la concentration de thiamine dans le lait peut tre utilise comme indicateur de carence. Bien que le manque de donnes biochimiques ables empche de connatre exactement lampleur du problme de la carence subclinique en thiamine, on peut obtenir des informations utiles sur la probabilit de lexistence dune
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TABLEAU 4.5
Indicateurs pour lvaluation du statut en thiamine (vitamine B1) lchelle de la population

Indicateur
chantillon
Excrtion de la thiamine (g/g de cratinine)
Urine
<175 g/g <120 g/g <180 g/g <180 g/g <150 g/g <65 g/g <55 g/g <50 g/g <100 g/jour <40 g/jour <21 g/g
<120 g/g <85 g/g <70 g/g <60 g/g <50 g/g <27 g/g <27 g/g
Rete les apports rcents. Les valeurs seuils sont sensiblement plus leves chez lenfant. Ce nest pas un indicateur trs sensible pour les carences lgres.
Excrtion de la thiamine (g par 24 heures) Thiamine <100 g/l <50 g/l
Urine
13 ans 46 ans 79 ans 1012 ans 1315 ans Adultes Grossesse (deuxime trimestre) Grossesse (troisime trimestre) Adultes
75
1,20 % 1,25 % >15 % >25 %
Lait maternel
Femmes allaitantes
Coefcient dactivit de la thiamine transctolase (ETKA)
rythrocytes
Peut sappliquer tous les groupes de population
Effet du pyrophosphate de thiamine (TPPE)
rythrocytes
Peut sappliquer tous les groupes de population
De faibles taux de thiamine dans le lait maternel associs une augmentation de la mortalit infantile peuvent indiquer lexistence dune carence en thiamine dans la communaut. Gnralement considr comme le meilleur indicateur du statut en thiamine, mais certaines tudes montrent une faible corrlation avec les autres mesures. Test peu standardis. Le test est effectu en labsence et en prsence de thiamine et le rsultat est exprim sous la forme dun coefcient dactivit, cest--dire du pourcentage daugmentation de lactivit de la thiamine transctolase aprs addition de pyrophosphate de thiamine dans les rythrocytes.
Sources : rfrences 93, 128, 129, 158.
TABLEAU 4.6
Critres proposs pour lvaluation de la gravit de la carence en thiamine sur le plan de la sant publique
Indicateur Gravit du problme de sant publique (% de la population au-dessous du seuil de dnition de la carence, sauf indication contraire) Carence lgre Carence modre Carence svre
Signes cliniques (cas cliniques) Test TPPE >25 % Thiamine urinaire (par g de cratinine) Thiamine dans le lait maternel <50 g/l Apport alimentaire <0,33 mg/ 1000 kcal Mortalit infantile entre le 2e et le 5e mois
<1 (ou 1 cas clinique) 519 519 519 519 Pas de baisse du taux de mortalit
14 2049 2049 2049 2049 Lger pic de mortalit
5 50 50 50 50 Pic de mortalit marqu
TPPE : effet du pyrophosphate de thiamine. Source : rfrence 158.
carence en thiamine dans une communaut en couplant les donnes sur les concentrations de thiamine dans le lait maternel et les taux de mortalit infantile. Ces critres ainsi que dautres critres proposs pour la classication de la carence en thiamine en fonction de sa gravit sur le plan de la sant publique sont dnis dans le Tableau 4.6. Bien que beaucoup plus rares que dans le pass, des cas de carence svre en thiamine ou de bribri ont t rcemment rapports en Indonsie (159) et aux Seychelles (160). Cette maladie se rencontre encore au Japon et dans le nord-est de la Thalande, o on relve une forte consommation de poisson cru (qui contient de la thiaminase, un compos antithiaminique) et de riz poli (161, 162). Une dpltion en thiamine sobserve de mme assez rgulirement dans les populations dplaces et chez les rfugis se nourrissant de crales blanches rafnes dans des pays comme Djibouti, lthiopie, la Guine, le Npal et la Thalande (158), ce qui indique que ces populations ainsi que celles touches par la famine sont exposes un risque particulirement lev de carence. Des ambes sporadiques de carence en thiamine ont t observes en Gambie avec un maximum de cas pendant la saison des pluies, cest--dire en priode de disette (163) et Cuba pendant lpidmie de neuropathie de 19921993 (164). Malgr la prsence concomitante dun statut insufsant en thiamine et dune ambe de neuropathie, il nest pas du tout certain que la carence en thiamine ait t lorigine du grand nombre de cas de neuropathie (165).
76
4.4.1.2 Facteurs de risque Les principales sources de thiamine sont le germe de bl et les extraits de levure, les abats de la plupart des animaux, les lgumineuses (pois, haricots, lentilles, fves, arachides, etc.) et les lgumes verts. Une faible consommation de produits dorigine animale, y compris les produits laitiers, et de lgumineuses, et une forte consommation de riz blanc et de crales rafnes constituent donc les principaux facteurs de risque de carence. Un rgime riche en aliments qui contiennent des taux levs de composs antithiaminiques constitue un facteur de risque supplmentaire. Lantagoniste de la thiamine le plus courant est la thiaminase, naturellement prsente dans certains poissons crus (166, 167) et parfois comme contaminant bactrien des aliments (168). On peut aussi trouver des antithiaminiques dans le th, les fougres et les noix de btel (169). Lalcoolisme chronique et certains troubles gntiques sont galement des facteurs de risque (voir Tableau 1.2). 4.4.1.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Il existe deux formes distinctes de carence svre en thiamine, une forme dmateuse connue sous le nom de bribri humide et une forme neurologique non dmateuse ou bribri sec . La forme humide est associe une insufsance cardiaque potentiellement mortelle tandis que la forme sche tend tre chronique et entrane une neuropathie priphrique. De nombreux cas de carence en thiamine occasionnent des symptmes mixtes et sont rapports sous le nom de carence en thiamine avec cardiopathie et neuropathie priphrique (158). La carence en thiamine chez le nourrisson est aujourdhui rarement observe, et se limite pratiquement aux enfants allaits par une mre carence. Dans de tels cas, il sagit presque toujours dune maladie aigu avec dme et insufsance cardiaque, de taux de ltalit lev. Le syndrome de Wernicke-Korsakoff est induit par la carence en thiamine et se manifeste habituellement par divers troubles neurologiques classiquement associs des troubles cognitifs. Il ne sobserve quen cas dalcoolisme chronique et chez les sujets atteints danomalies gntiques de la transctolase, une enzyme dpendant de la thiamine. Plusieurs tudes ont indiqu que la supplmentation en thiamine peut faire rgresser les symptmes de carence. Pendant une ambe de bribri en Gambie, par exemple, les groupes touchs ont bien rpondu la supplmentation en thiamine (163). 4.4.2 Riboavine La riboavine (vitamine B2) est un prcurseur de divers nuclotides, surtout du avine mononuclotide (FMN) et du avine adnine dinuclotide (FAD), qui
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agissent comme coenzymes dans diffrentes voies mtaboliques et dans la production dnergie. La carence en riboavine est rarement isole, et est frquemment associe des carences en une ou plusieurs des autres vitamines du groupe B. 4.4.2.1 Prvalence de la carence Lexcrtion urinaire de la riboavine, qui est rduite en cas de carence, a t utilise dans plusieurs tudes pour valuer le statut en cette vitamine. La riboavine urinaire rete les apports rcents, mais nest pas un trs bon indicateur de ltat des rserves de lorganisme (Tableau 4.7). Pour cela, le coefcient dactivit de la glutathion rductase rythrocytaire (EGRAC) constitue un test fonctionnel plus efcace (170). Mais la meilleure mesure du statut en riboavine est probablement la concentration des nuclotides contenant de la avine (FMN + FAD) dans les rythrocytes, car elle est non seulement moins sensible aux uctuations court terme mais est galement plus stable que les valeurs de lEGRAC (171). Les quelques tudes consacres lvaluation du statut en riboavine lchelle de la population ont montr une prvalence proccupante des tats de carence (172). Des anomalies du fonctionnement des enzymes dpendant de la riboavine ont t rapportes chez presque toutes les femmes enceintes en Gambie (173), chez 50 % des personnes ges et 77 % des femmes allaitantes au Guatemala (174) et chez 87 % des femmes atteintes de ccit nocturne dans les rgions rurales du Npal (171). De plus, lors dune enqute ralise en Chine, le taux urinaire de riboavine tait faible chez plus de 90 % des adultes (175). 4.4.2.2 Facteurs de risque Les principales sources alimentaires de riboavine sont la viande et les produits laitiers ; les graines et les crales nen contiennent que de petites quantits. Les lgumes-feuilles sont galement une assez bonne source de riboavine et tendent tre la principale source de cette vitamine dans les pays en dveloppement. La carence sera donc probablement plus frquente chez les personnes qui consomment peu daliments dorigine animale. Comme pour plusieurs autres vitamines du groupe B, lalcoolisme chronique constitue un facteur de risque supplmentaire. 4.4.2.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Les symptmes de la carence en riboavine manquent de spcicit. Au dbut, ils peuvent consister en faiblesse, fatigue, douleurs buccales, sensation de brlure oculaire et dmangeaisons. Une carence plus prononce se manifeste par une dermatite avec chilite angulaire, dysfonctionnement crbral et anmie
78
TABLEAU 4.7
Indicateurs pour lvaluation du statut en riboavine (vitamine B2) lchelle de la population

Groupe de population Carence lgre Carence svre Seuil de dnition de la carence Remarques
Indicateur
chantillon
Excrtion de la avine (nmol/g de cratinine) <400 nmol/l <270 nmol/l
Urine
<72 nmol/g
<50 nmol/g
Nuclotides aviniques (FMN et FAD)
rythrocytes
79
Applicable tous les groupes de population >1,2 >1,4
Coefcient dactivit de la glutathion rductase rythrocytaire (EGRAC)
Erythrocytes
Rete les apports rcents. Lanalyse par HPLC donne la meilleure dtermination. Probablement la meilleure mesure du statut en riboavine ; moins sensible aux uctuations court terme et plus stable que le coefcient dactivit de la glutathion rductase rythrocytaire. La mthode de mesure comporte une hydrolyse de la FAD en avine nuclotide. Lanalyse par HPLC donne la meilleure dtermination. Test fonctionnel qui rete les rserves de lorganisme. Non spcique car inuenc par le dcit en G6PD et en cas de -thalassmie htrozygote.
HPLC : chromatographie en phase liquide haute performance ; FMN : avine mononuclotide ; FAD : avine-adnine dinuclotide ; G6PD : glucose-6phosphate dshydrognase.
microcytaire (Tableau 1.2). La carence en riboavine rduit par ailleurs labsorption et lutilisation du fer pour la synthse de lhmoglobine. Il se peut que la carence en riboavine contribue la forte prvalence de lanmie lchelle mondiale (voir section 3.1.1), hypothse renforce par des rapports en provenance de Gambie et du Guatemala selon lesquels une supplmentation en riboavine amliore la rponse du taux dhmoglobine la supplmentation en fer chez des sujets anmiques (176, 177). On ne sait pratiquement rien des effets dune carence lgre, bien que des tudes sur la dpltion en riboavine ralises aux tats-Unis dAmrique aient mis en vidence des anomalies de llectroencphalogramme. 4.4.3 Niacine La niacine (acide nicotinique ou vitamine B3), en tant que groupe fonctionnel de deux coenzymes, le nicotinamide adnine dinuclotide (NAD) et son phosphate (NADP), joue un rle essentiel dans les processus oxydatifs. La carence provoque la pellagre et est associe aux rgimes alimentaires dominante de crales, pauvres en niacine biodisponible, en tryptophane (un acide amin) et en autres micronutriments ncessaires pour la synthse de la niacine et du tryptophane. La niacine se distingue des autres vitamines en ce que les besoins de lorganisme peuvent tre couverts au moins en partie par une synthse de cette vitamine partir dun acide amin (le tryptophane) : la conversion de 60 mg de tryptophane (en passant par un driv de la niacine) produit 1 mg de niacine. 4.4.3.1 Prvalence de la carence Il nexiste pas dindicateurs directs du statut en niacine (Tableau 4.8). Lvaluation repose donc sur la mesure dun ou de prfrence plusieurs mtabolites urinaires de la niacine, comme le N-mthyl-nicotinamide (NMN) (qui rete les apports alimentaires rcents) ou le rapport 2-pyridone : NMN. Les critres provisoires proposs par lOMS pour dnir la gravit du problme de sant publique partir de ces biomarqueurs sont indiqus dans le Tableau 4.9. Actuellement, lvaluation de la prvalence de la carence en niacine repose presque entirement sur la prsence des signes cliniques qui dnissent la pellagre. On ne possde que trs peu de donnes biochimiques sur le statut en niacine dans les pays en dveloppement et par consquent sur la prvalence de la carence subclinique. La pellagre tait rpandue dans certaines parties du sud de lEurope et aux tats-Unis dAmrique au dix-neuvime sicle et au dbut du vingtime sicle, mais grce lenrichissement des produits craliers, cette affection a pratiquement disparu des pays industrialiss. On la rencontre toutefois encore couramment en Inde et dans certaines rgions dAfrique et de Chine, surtout l
80
TABLEAU 4.8
Indicateurs pour lvaluation du statut en niacine (acide nicotinique) lchelle de la populationa

Indicateur
chantillon
N-mthyl-nicotinamide
Urine
Adultes
<1,6 mg/g de cratinine (<17,5 mol/24 h) <2,0 mg/g de cratinine
<0,5 mg/g de cratinine (<5,8 mol/24 h) <0,6 mg/g de cratinine
Rete les apports alimentaires rcents de niacine
<2,5 mg/g de cratinine
<0,8 mg/g de cratinine
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<0,5 <0,5
Rapport 2-pyridone : N-mthyl-nicotinamide
Urine
Nuclotides pyridiniques
Erythrocytes
Grossesse (deuxime trimestre) Grossesse (troisime trimestre) Applicable tous les groupes de population Applicable tous les groupes de population Actuellement, pas de seuil gnralement reconnu
Donne une mesure dun apport de protines sufsant plutt que du statut en niacine Indicateur potentiellement sensible de linsufsance de niacine
Comme il nexiste pas actuellement dindicateur direct du statut en niacine, il est ncessaire de mesurer un ou de prfrence plusieurs mtabolites urinaires de la niacine.
Sources : rfrences 93, 128, 129, 178.
TABLEAU 4.9
Critres proposs pour lvaluation de la gravit de la carence en niacine sur le plan de la sant publique
Indicateur Gravit du problme de sant publique (% de la population au-dessous du seuil dnissant la carence) Carence lgre Carence modre Carence svre
Signes cliniques (cas cliniques) N-mthyl nicotinamide urinaire 0,50 mg/g de cratinine Rapport urinaire 2-pyridone : N-mthylnicotinamide <1,0 Apport alimentaire <5 mg dquivalent niacine/jour Source : rfrence 178.
<1 519 519 519
14 2049 2049 2049
5 50 50 50
o le rgime alimentaire est essentiellement base de mas. On a rcemment rapport des cas de pellagre dans des rgions o le rgime alimentaire est base de sorgho et l o le riz poli est laliment principal. La prvalence de la pellagre est galement leve parmi les populations dplaces vivant dans des camps de rfugis dans le sud et lest de lAfrique (178). Par exemple, 6,4 % des rfugis mozambicains au Malawi ont t touchs par une ambe de cas de pellagre (179). 4.4.3.2 Facteurs de risque La niacine est largement rpandue dans les aliments dorigine vgtale et animale. Ses principales sources sont la levure de boulangerie, les produits laitiers et autres produits dorigine animale, les crales, les lgumineuses et les lgumesfeuilles. Il peut y avoir un manque de niacine lorsque lalimentation consiste essentiellement en crales rafnes et leurs drivs et est par ailleurs peu varie. La carence grave, sous forme de pellagre, se rencontre surtout chez les sujets dont lalimentation contient insufsamment de niacine biodisponible et peu de tryptophane, ce qui est le cas avec les rgimes base de mas et de sorgho. Dans le mas, la niacine se trouve principalement sous forme lie, dont 30 % seulement sont biodisponibles. Mais on peut amliorer la disponibilit de la niacine lie en pratiquant une hydrolyse par une base faible. En faisant macrer le mas dans de leau de chaux, comme cela se pratique traditionnellement dans certains pays dAmrique latine pour la prparation des tortillas, on libre la niacine de la niacytine et on augmente la quantit de niacine absorbable par lorganisme. La niacine lie peut aussi tre libre par la chaleur : la torrfaction des grains de caf, par exemple, augmente la biodisponibilit de lacide nicotinique, qui passe ainsi de 20 500 mg/kg (167). Ces pratiques expliquent
82
peut-tre, au moins en partie, labsence de la pellagre en Amrique latine. La consommation rgulire de lait et de riz peut galement aider prvenir la pellagre ; ces aliments, sils sont pauvres en niacine, sont riches en tryptophane. 4.4.3.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Les signes cliniques de la carence en niacine, qui dnissent la pellagre, apparaissent au bout de deux trois mois de consommation dun rgime alimentaire pauvre en niacine et/ou en tryptophane (Tableau 1.2). Dans la pellagre, le signe le plus caractristique est une ruption pigmente symtrique sur les zones cutanes exposes au soleil. On observe aussi une altration des muqueuses du tractus digestif conduisant des lsions buccales, des vomissements et de la diarrhe, et des symptmes neurologiques tels que dpression, fatigue et perte de mmoire. 4.4.4 Vitamine B6 La vitamine B6 est en fait un groupe de trois composs naturellement prsents dans les aliments, savoir la pyridoxine (PN), le pyridoxal (PL) et la pyridoxamine (PM). Ces trois formes de la vitamine sont phosphoryles dans lorganisme puis oxydes en 5-phosphate de pyridoxal (PLP), qui sert de coenzyme carbonylractive pour diverses enzymes impliques dans le mtabolisme des acides amins. La carence isole en vitamine B6 est relativement rare ; elle est le plus souvent associe des carences en dautres vitamines du groupe B. 4.4.4.1 Prvalence de la carence Il existe plusieurs indicateurs biochimiques du statut en vitamine B6 (Tableau 4.10), mais qui prsentent tous certaines faiblesses. Cest pourquoi lvaluation du statut en vitamine B6 se fera de prfrence au moyen de plusieurs indicateurs combins. Labsence dun indicateur unique appropri explique que le statut en vitamine B6 ait rarement t valu lchelle dune population ; toutefois, selon un rapport rcent en provenance dIndonsie, les faibles apports en cette vitamine seraient courants chez lenfant : parmi les enfants ayant fait lobjet de lenqute, environ 10 % de ceux vivant en zone urbaine et 40 % de ceux vivant en zone rurale prsentaient des signes biochimiques de carence (180). En gypte, chez environ 40 % des femmes allaitantes, le lait avait une faible teneur en vitamine B6 et les nourrissons comme les mres prsentaient des anomalies du comportement (181). 4.4.4.2 Facteurs de risque La vitamine B6 est largement prsente dans les aliments, mais la viande, les crales compltes, les lgumes et les fruits secs en sont des sources
83
TABLEAU 4.10
Indicateurs pour lvaluation du statut en vitamine B6 (pyridoxine) lchelle de la populationa

Indicateur
chantillon
5-Phosphate de pyridoxal (PLP)
Plasma
Adultes
<20 nmol/l
<10 nmol/l
Urine
Adultes
<3 mmol/jour
Probablement le meilleur indicateur du statut en vitamine B6. Rete les rserves tissulaires. La concentration diminue avec lge. Rete les apports alimentaires rcents.
Aspartate aminotransfrase, rapport apoenzyme : enzyme totale
rythrocytes
Adultes
>1,6
84
Adultes >1,25 Actuellement, pas de seuil gnralement reconnu Adultes 1216 mol/l Actuellement, pas de seuil gnralement reconnu
Alanine aminotransfrase, rapport apoenzyme : enzyme totale
rythrocytes
Plasma
Mesur avant et aprs laddition de 5-phosphate de pyridoxal pour estimer les quantits dapoenzyme. Le rapport augmente en cas de carence en vitamine B6. Rete le statut long terme en vitamine B6. Mesur avant et aprs laddition de 5-phosphate de pyridoxal pour estimer les quantits dapoenzyme. Le rapport augmente en cas de carence en vitamine B6. Rete le statut long terme en vitamine B6. Inuenc par le statut en vitamine B6, vitamine B12 et folates, le sexe, lge et lexistence dune insufsance rnale.
Actuellement, il nexiste pas dindicateur direct du statut en vitamine B6 ; pour valuer ce statut il est donc ncessaire de mesurer une combinaison de plusieurs indicateurs.
particulirement importantes. Les pertes lors de la cuisson et du stockage vont de quelques pour cent prs de la moiti de la teneur initiale en vitamine. Les vgtaux contiennent en gnral de la pyridoxine, qui est la forme la plus stable, tandis que les produits dorigine animale contiennent la forme la moins stable, le pyridoxal, et la forme fonctionnelle, le 5-phosphate de pyridoxal. Comme pour plusieurs autres vitamines du groupe B, les principaux risques de carence sont une faible consommation de produits dorigine animale et une forte consommation de crales rafnes. De mme, lalcoolisme chronique constitue un facteur de risque supplmentaire. 4.4.4.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Les symptmes de carence svre en vitamine B6 manquent de spcicit (Tableau 1.2) et consistent en troubles neurologiques (convulsions pileptiques), troubles cutans (dermatite, glossite, chilite) et peut-tre aussi anmie. La carence en vitamine B6 est un facteur de risque pour les taux levs dhomocystine dans le plasma (182). Lors dessais, des supplments de vitamine B6 donnes des femmes allaitantes augmentaient la scrtion de vitamine dans le lait (183).
4.5 Vitamine C
La vitamine C est un systme redox compos dacide ascorbique et dacide dshydroascorbique et qui agit comme donneur dlectrons. Sa principale fonction mtabolique consiste entretenir la formation du collagne. Cest aussi un important antioxydant. Si la carence svre en vitamine C (scorbut) est relativement rare de nos jours, la prvalence des carences lgres ou marginales est probablement assez leve. 4.5.1 Prvalence de la carence Les concentrations dacide ascorbique dans le plasma ou le srum retent les apports rcents de vitamine C et, ce titre, sont des indicateurs plus ables du statut en cette vitamine que la concentration dacide ascorbique dans les rythrocytes (Tableau 4.11). Les concentrations dacide ascorbique dans les leucocytes sont plus troitement lies aux rserves tissulaires et seraient probablement lindicateur le plus sensible du statut en vitamine C, mais elles sont techniquement plus difciles mesurer et peu pratiques pour les mesures de routine et les enqutes grande chelle en population. Les critres proposs par lOMS pour dnir limportance de la carence en vitamine C sur le plan de la sant publique sont indiqus dans le Tableau 4.12. Malgr son radication presque totale, la carence svre en vitamine C (scorbut) se rencontre encore parfois chez les populations dplaces qui dpendent de laide alimentaire pendant de longues priodes (trois six mois)
85
TABLEAU 4.11
Indicateurs pour lvaluation du statut en vitamine C lchelle de la population

Seuil de dnition de la carence Carence lgre Carence svre Remarques
Indicateur
chantillon
Acide ascorbique
Srum/plasma
<0,3 mg/100 ml
<0,2 mg/100 ml
Rete les apports rcents.
Acide ascorbique
rythrocytes
<0,5 mg/100 ml
<0,3 mg/100 ml
86
<114 nmol/108 cellules <57 nmol/108 cellules
Acide ascorbique
Leucocytes
Applicable tous les groupes de population Applicable tous les groupes de population Applicable tous les groupes de population
Rete les apports rcents, mais moins able que le taux dacide ascorbique dans le srum/plasma. Rete les rserves de lorganisme. Considr comme lindicateur le plus sensible du statut en vitamine C, mais comme la mesure est techniquement complexe et que linterprtation est limite par labsence de procdures de notication standardises, nest pas trs utilis pour les enqutes en population.
TABLEAU 4.12
Critres proposs pour lvaluation de la gravit de la carence en vitamine C sur le plan de la sant publique
Indicateur Gravit du problme de sant publique (% de la population) Carence lgre Carence modre Carence svre
Signes cliniques (cas cliniques) Acide ascorbique srique <0,2 mg/100 ml <0,3 mg/100 ml
<1 1029 3049
14 3049 5069
5 50 70
et nont pas accs des fruits et lgumes frais (184). Des ambes de scorbut sont rgulirement rapportes dans les camps de rfugis de la Corne de lAfrique (thiopie, Kenya, Somalie et Soudan) et au Npal. Vers le milieu des annes 1980, la prvalence du scorbut dans les camps de rfugis du nord-ouest de la Somalie variait entre 7 % et 44 % (185) ; dans lest du Soudan elle tait de 22 % (186) et Kassala (Soudan), de 15 % (187). On a galement observ des cas de scorbut dans certains groupes de population, comme les nourrissons et dans certaines communauts de mineurs (188). En revanche, la prvalence mondiale de la carence lgre est probablement assez leve. Aux tats-Unis dAmrique, les donnes de la troisime enqute nationale sur la sant et la nutrition (NHANES III 19881994) ont montr que la prvalence de la carence marginale en vitamine C (dnie par une concentration infrieure 0,3 mg dacide ascorbique par 100 ml de srum) tait denviron 9 % chez les femmes et 13 % chez les hommes (189). 4.5.2 Facteurs de risque La vitamine C est largement prsente dans les aliments dorigine vgtale et animale, mais les meilleures sources en sont les fruits et lgumes frais et les abats. La germination augmentant la teneur en vitamine C, les graines germes de crales et de lgumineuses en contiennent galement de grandes quantits. Cependant, comme la vitamine C est instable en milieu alcalin et lorsquelle est expose loxygne, la lumire et la chaleur, les pertes peuvent tre importantes lors du stockage et de la cuisson. La carence rsulte habituellement dune faible consommation de fruits et lgumes frais, due un ou plusieurs facteurs tels que le manque saisonnier, les difcults de transport et/ou un cot trop lev. Les populations dplaces dont lalimentation repose sur des rations prcuites et enrichies et qui nont pas accs des fruits et lgumes frais sont fortement exposes au risque de carence. Pour ces populations, une supplmentation en vitamine C est recommande, au moins
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jusqu ce quun accs un rgime plus normal soit possible. Lalcoolisme chronique, le placement en institution chez les personnes ges et les rgimes restrictifs contenant peu ou pas de fruits et lgumes constituent galement des facteurs de risque. Comme le lait de vache contient peu de vitamine C, les nourrissons reprsentent un autre sous-groupe potentiellement haut risque de carence. Plusieurs rapports en provenance de diverses rgions du monde font tat de cas de scorbut chez des nourrissons aliments avec du lait de vache en poudre (191, 192). 4.5.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Les manifestations cliniques du scorbut consistent en hyperkratose folliculaire, troubles hmorragiques, dme articulaire, gencives enes et saignant facilement, dmes priphriques et peuvent mme entraner la mort. Ces symptmes apparaissent au bout de trois quatre mois dun rgime trs pauvre en vitamine C (moins de 2 mg par jour). Chez le nourrisson, le scorbut se manifeste par un syndrome hmorragique, une irritabilit gnrale, des jambes enes et douloureuses la palpation et une pseudoparalysie des membres infrieurs (voir Tableau 1.2). Les effets de la carence lgre sont mal connus mais peuvent consister en une faible minralisation osseuse (due la formation insufsante de collagne), en asthnie, fatigue, anorexie, faiblesse musculaire et sensibilit accrue aux infections. Comme la vitamine C augmente labsorption du fer non hmique prsent dans lalimentation, un apport trop faible de cette vitamine aggravera les problmes de carence en fer, surtout chez les personnes qui consomment trs peu de viande, de volaille ou de poisson. Le scorbut se manifeste dailleurs frquemment par une anmie. Laddition de vitamine C aux aliments enrichis en fer augmente fortement labsorption de ce dernier. Au Chili, par exemple, il a t ncessaire dajouter aussi de la vitamine C au lait en poudre dj enrichi en fer avant de pouvoir dtecter une amlioration sensible du statut en fer chez des jeunes enfants (40) (voir aussi section 5.1.2.1).
4.6 Vitamine D
La vitamine D est lun des plus importants rgulateurs de lhomostase du calcium et du phosphore. Elle joue galement de nombreux rles dans la diffrenciation cellulaire et dans la scrtion et le mtabolisme des hormones, y compris lhormone parathyrodienne et linsuline. La vitamine D (calcifrol) est synthtise dans la peau chez de nombreux animaux et chez lhomme partir de son prcurseur, le 7-dshydrocholestrol, sous leffet de la lumire solaire. Ce processus produit une forme naturelle de la vitamine, la vitamine D3. La vitamine D peut galement tre apporte par lalimentation, sous forme de vitamine D3
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ou dune molcule dorigine vgtale troitement apparente, la vitamine D2. Ces deux formes tant mtabolises de faon analogue chez lhomme, on peut considrer que la vitamine D3 et la vitamine D2 sont quivalentes sur le plan nutritionnel. La vitamine D3 est dabord mtabolise dans le foie en 25-hydroxyvitamine D (25-OH-D3) puis dans le rein en 1, 25-hydroxyvitamine D (1, 25-(OH)2-D3), qui est la forme biologiquement active de la vitamine. La carence svre en vitamine D provoque chez le nourrisson et lenfant une maladie osseuse, le rachitisme, et une ostomalacie chez ladulte, affections caractrises par lincapacit de la matrice organique de los se calcier. La prvalence mondiale de la carence en vitamine D est mal connue, mais cette carence est probablement assez rpandue en toutes rgions et en particulier chez les nourrissons et les enfants en bas ge, les personnes ges et les personnes vivant aux hautes latitudes o le nombre dheures densoleillement est limit pendant les mois dhiver. 4.6.1 Prvalence de la carence Chez le nourrisson et le jeune enfant, une concentration srique de 25-OH-D infrieure 27,5 nmol/l (11 ng/ml) indique un statut faible en vitamine D (Tableau 4.13). Une concentration srique leve de phosphatase alcaline peut aussi indiquer une carence en vitamine D ; la phosphatase alcaline est augmente chez les patients atteints de rachitisme ou dostomalacie, mais sans tre spcique de ces affections. Chez ladulte, lassociation dun faible taux plasmatique de 25-OH-D et dun taux lev dhormone parathyrodienne (parathormone, PTH) est probablement lindicateur le plus able de la carence en vitamine D (193). En labsence de donnes biochimiques, la prsence du rachitisme chez les nourrissons et les enfants dune population, et dun risque de fracture lev chez les personnes ges, pourrait indiquer lexistence dun problme de sant publique li une carence en vitamine D. Les nourrissons allaits au sein et qui ne sont pas exposs la lumire solaire risquent de ne pas recevoir assez de vitamine D avec le lait maternel au-del des premiers mois, surtout si les rserves de la mre sont faibles. La carence en vitamine D chez les nourrissons du fait des faibles rserves de la mre ou du manque dexposition la lumire solaire (en particulier pendant les mois dhiver) a t rapporte dans des pays aussi diffrents que la Chine (194) et la France (195). Les nourrissons et enfants soumis un rgime macrobiotique tendent avoir une prvalence leve de rachitisme du fait de la faible teneur du lait maternel en vitamine D et de labsence de lait de vache enrichi dans leur alimentation (196). Les enfants vivant dans des rgions situes aux hautes latitudes et chez qui lexposition au rayonnement ultraviolet est faible, surtout pendant les mois dhiver, ont un risque lev de rachitisme (197). La carence en vitamine D est
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TABLEAU 4.13
Indicateurs pour lvaluation du statut en vitamine D lchelle de la population

25-hydroxyvitamine D Srum (25-OH-D)
Hormone parathyrodienne (PTH)
Srum
Phosphatase alcaline Srum
Le taux srique de 25-hydroxyvitamine D, en association avec le taux dhormone parathyrodienne, est un bon indicateur du statut en vitamine D. Applicable Actuellement, Le taux srique tous les pas de seuil dhormone groupes de gnralement parathyrodienne est population reconnu en relation inverse avec celui de 25-hydroxyvitamine D et pourrait tre un bon indicateur du statut en vitamine D. Applicable Actuellement, Augment en cas tous les pas de seuil dostomalacie ou de groupes de gnralement rachitisme. population reconnu
Applicable <27,5 nmol/l tous les (<11 ng/ml) groupes de population
galement frquente chez les adultes habitant ces rgions : par exemple, des enqutes ralises en Chine aprs lhiver chez des populations vivant environ 41 de latitude nord ont montr que 1348 % des adultes prsentaient une carence en cette vitamine, la prvalence la plus forte sobservant chez les hommes gs (198). Beijing, 45 % des adolescentes prsentaient une carence en vitamine D (199). 4.6.2 Facteurs de risque La plus grande partie (environ 80 %) de la vitamine D prsente dans lorganisme est synthtise dans la peau. Ce processus permet habituellement de couvrir tous les besoins en vitamine D chez le nourrisson, lenfant et ladulte. Toutefois, aux latitudes dpassant 40N et 40S, lintensit du rayonnement solaire ultraviolet nest plus assez forte pour assurer la formation de vitamine D par la peau en quantit sufsante pendant les trois quatre mois dhiver. Aux trs hautes latitudes, la synthse peut tre insufsante six mois par an. Une formation insufsante de vitamine D sobserve en hiver dans des pays aussi bas en latitude
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que la Turquie et Isral ; on a aussi observ une prvalence leve des faibles taux sriques de vitamine D en hiver Delhi (Inde), pourtant situe 29 de latitude nord (200). La synthse de la vitamine D par la peau sera galement insufsante si le corps est couvert en permanence par des vtements, ce qui peut expliquer la prvalence leve de la carence en vitamine D chez les femmes voiles (par exemple au Kowet) ainsi que leurs nourrissons allaits et leurs enfants (201). Chez les personnes ges, les besoins nutritionnels en vitamine D sont augments car laptitude de la peau synthtiser la vitamine diminue avec lge ; 65 ans, la synthse de la vitamine D dans la peau est plus lente de 75 % par rapport aux jeunes adultes. Les sujets peau fonce synthtisent moins de vitamine D lorsquils sont exposs au rayonnement ultraviolet et sont par consquent plus vulnrables la carence lorsque les taux dexposition sont faibles. Aux tats-Unis dAmrique, des cas de rachitisme ont t rapports chez des enfants Noirs allaits au sein (202), et selon les rsultats dune rcente enqute nationale, 42 % des femmes africaines-amricaines avaient de faibles taux plasmatiques de vitamine D (56). Comme la vitamine D nest naturellement prsente que dans relativement peu daliments, les sources alimentaires ne fournissent en gnral quune petite partie des besoins quotidiens. Les principales sources alimentaires de vitamine D sont les poissons de mer comme le hareng, le saumon et les sardines, et lhuile de foie de poisson. On en trouve galement de petites quantits dans dautres produits animaux (par exemple la viande de buf, le beurre), et si lon donne de la vitamine D aux poules, les ufs peuvent en contenir une quantit apprciable. Comme la consommation de ces aliments tend tre relativement faible, dans les pays industrialiss la plus grande partie de la vitamine D dorigine alimentaire provient du lait et de la margarine enrichis. Le lait non enrichi ne fournit lui seul que de petites quantits de vitamine D. Plusieurs tudes ont montr que les effets dun statut insufsant en vitamine D sont aggravs lorsque les apports en calcium sont faibles. Ce fait a t dmontr chez les adultes en Inde (200) et chez les enfants au Nigeria (203). Au Nigeria, les enfants atteints de rachitisme dorigine nutritionnelle rpondaient mieux au calcium, administr avec ou sans vitamine D, qu la vitamine D administre seule (203). 4.6.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Sur le plan clinique, le rachitisme se manifeste par des dformations osseuses et une atteinte des articulations costo-chondrales. Ces lsions sont rversibles aprs correction de la carence en vitamine D. Dans lostomalacie, les os sont fragiliss par une perte de calcium et de phosphore et les principaux symptmes sont
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une faiblesse musculaire et des douleurs osseuses mais peu de dformations. Lostomalacie contribue lostoporose, affection dans laquelle les os deviennent friables et poreux par perte de tissu osseux. La supplmentation en vitamine D a permis de rduire la perte saisonnire de tissu osseux chez des NordAmricaines (204) et de prvenir les fractures associes lostoporose chez les personnes ges. En beaucoup dendroits, ladjonction de vitamine D certains aliments sest avre une mesure de sant publique judicieuse. Au Canada et aux tats-Unis dAmrique, on ajoute de la vitamine D au lait depuis les annes 1920, une politique qui a largement contribu llimination du rachitisme par carence chez lenfant. Cependant, la faible consommation de produits laitiers enrichis que lon observe chez certaines personnes ges et certaines populations noires reste associe un risque beaucoup plus lev de carence en vitamine D dans ces groupes de population.
4.7 Calcium
Le calcium est llment minral le plus abondant dans lorganisme. La plus grande partie (plus de 99 %) des 10001200 g de calcium que contient le corps humain se trouve dans le squelette sous forme dhydroxyapatite. Outre son rle dans le maintien de la rigidit et de la force du squelette, le calcium est impliqu dans un grand nombre de processus mtaboliques comme la coagulation du sang, ladhrence cellulaire, la contraction musculaire, la libration des hormones et des neurotransmetteurs, le mtabolisme du glycogne, et la diffrenciation et la prolifration cellulaires. Lostoporose, une maladie caractrise par une perte de masse osseuse et par consquent une plus grande fragilit du squelette et une prdisposition aux fractures, est la consquence la plus importante dune insufsance du statut en calcium. Si une quantit sufsante de calcium est importante tous les ges de la vie, elle lest plus encore pendant lenfance et ladolescence (qui sont des priodes de croissance rapide du squelette) ainsi que chez les femmes mnopauses et les personnes ges, chez qui la perte osseuse est plus prononce. 4.7.1 Prvalence de la carence Il nexiste malheureusement pas dindicateur du statut en calcium qui soit pratique au niveau dune population (Tableau 4.14). Le taux srique de calcium, par exemple, est rgul par un mcanisme homostatique complexe, qui ne permet pas den faire un indicateur able du statut en cet lment. Cest pourquoi, dans la plupart des pays, la prvalence de la carence est inconnue. En labsence dindicateurs biochimiques ables, la meilleure indication dun niveau de calcium adquat, notamment pour les pays en dveloppement, sobtiendra probablement en comparant les apports alimentaires avec les apports
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TABLEAU 4.14
Indicateurs pour lvaluation du statut en calcium lchelle de la populationa

Calcium
Srum
Calcium
Apport alimentaire
troitement rgul de faon homostatique et ne rete donc pas le statut en calcium. Probablement le meilleur indicateur dun apport adquat en calcium.
Il nexiste pas actuellement de mesures biochimiques valables pour valuer le statut en calcium.
nutritionnels recommands, malgr la variabilit et lincertitude de ces valeurs en ce qui concerne le calcium (93, 193). Sachant que la consommation de produits laitiers est faible dans les pays en dveloppement, il est donc hautement probable que les apports de calcium y seront faibles trs faibles. Dans certains pays, la mesure de la densit osseuse (ostodensitomtrie) et de la teneur des os en minraux (minralomtrie) offre une alternative lorsquil sagit dvaluer lampleur probable de la carence en calcium. Aux tats-Unis dAmrique, par exemple, on estime que 5 6 millions de femmes ges et 1 2 millions dhommes gs souffrent dostoporose. Dautres approches consistent mesurer les marqueurs de la rsorption osseuse dans lurine ou le plasma, qui tendent augmenter chez les sujets carencs en calcium. Ces mthodes sont toutefois relativement coteuses. De plus, elles sont toutes affectes, entre autres, par le statut en vitamine D, lactivit physique et les taux dhormones, ce qui complique lvaluation du statut en calcium au niveau dune population. 4.7.2 Facteurs de risque Les apports alimentaires en calcium tombent trs certainement au-dessous des valeurs recommandes lorsque la consommation de produits laitiers est faible. Les produits laitiers fournissent 5080 % du calcium alimentaire dans la plupart des pays industrialiss, et les produits dorigine vgtale environ 25 %. La teneur en calcium, et donc la contribution, de la plupart des autres aliments est en gnral relativement faible. Lefcacit de labsorption du calcium augmente lorsque les rserves de lorganisme sont faibles et que les aliments en contiennent peu. Labsorption est contrle selon un mcanisme homostatique avec rgulation par la vitamine D. Le plus puissant inhibiteur connu de labsorption du calcium est loxalate contenu dans les aliments ; viennent ensuite les phytates
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(193). Dans la plupart des rgimes alimentaires, loxalate nest pas un facteur important (bien quassez abondant dans les pinards, les patates douces et les haricots), mais les phytates sont souvent consomms en grandes quantits, par exemple dans les lgumineuses et les crales compltes. 4.7.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Le calcium conserve ses nombreux rles mtaboliques mme lorsque les apports sont faibles car si les mcanismes homostatiques ne parviennent plus le maintenir un niveau sufsant dans le liquide extracellulaire, il est extrait des os. Cest pourquoi un apport insufsant en calcium entrane une dminralisation osseuse avec comme consquence un risque accru dostoporose chez ladulte (Tableau 1.2). Chez les sujets en bonne sant, la minralisation osseuse augmente jusque vers lge de 30 ans puis commence diminuer. Des apports faibles pendant lenfance et ladolescence peuvent rduire le pic de densit osseuse et donc augmenter le risque dostoporose lge adulte. Lge dinstallation et la gravit de lostoporose dpendent non seulement de la dure de lapport insufsant en calcium mais aussi de divers autres facteurs comme les taux destrognes, le statut en vitamine D et lactivit physique. Si le rachitisme est habituellement associ la carence en vitamine D (voir section 4.6), on a observ des cas chez des enfants ayant un statut adquat en vitamine D mais chez qui les apports en calcium taient faibles (203). Chez des enfants de cinq ans vivant dans la rgion administrative spciale de Hong Kong (Chine), des apports infrieurs 250 mg de calcium par jour taient associs une minralisation osseuse plus faible de 14 % et une taille infrieure de 4 % par rapport ceux qui consommaient le double de calcium (205). Une supplmentation raison de 1000 mg de calcium par jour chez des enfants de Gambie amliorait la minralisation osseuse (206). Il a t avanc que le calcium pouvait aussi apporter dautres bnces comme la prvention du cancer et de lhypertension, mais on connat mal lheure actuelle le rle quil joue dans ces affections.
4.8 Slnium
Le slnium est un lment essentiel et un constituant cl dau moins 13 slnoprotines. Celles-ci peuvent tre groupes en plusieurs familles, les glutathion peroxydases et les thioredoxine rductases, qui font partie du systme de dfense cellulaire bas sur les antioxydants, et liodothyronine dsiodase, une enzyme qui convertit la ttra-iodothyronine (T4), prcurseur inactif de la thyroxine, en tri-iodothyronine (T3) qui est la forme active. Chez lhomme, le rle biologique du slnium comprend la protection des tissus contre le stress oxydatif, le maintien des systmes de dfense de lorganisme contre les infections,
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et la modulation de la croissance et du dveloppement. La carence svre peut provoquer le syndrome de Keshan ou la maladie de Kashin-Beck, qui sont endmiques dans certaines parties du monde. 4.8.1 Prvalence de la carence Il existe plusieurs indicateurs ables du statut en slnium, comme la concentration de slnium dans le plasma, lurine, les cheveux ou les ongles. Toutefois, le dosage du slnium dans les chantillons pose divers problmes techniques qui limitent lutilit de ces mesures comme indicateurs (Tableau 4.15). De fait, le manque de techniques simples de dosage du slnium implique quactuellement on ne dispose pas dindicateurs biochimiques appropris pour les enqutes lchelle dune population. Les informations sur la prvalence de la carence en cet lment reposent donc essentiellement sur les observations cliniques et sont limites aux formes svres telles que le syndrome de Keshan ou la maladie de Kashin-Beck. La carence en slnium est endmique dans certaines rgions de Chine (207), o le syndrome de Keshan a t dcrit pour la premire fois, et dans certaines parties du Japon, de la Core, de la Scandinavie et de la Sibrie. La carence endmique tend sobserver dans des rgions caractrises par une faible teneur en slnium dans le sol. Par exemple, la distribution du syndrome de Keshan et de la maladie de Kashin-Beck en Chine rete celle des sols pauvres en slnium disponible pour le riz, le mas, le bl et lherbe des pturages. Lenrichissement du sel et/ou des engrais par du slnium est donc indispensable dans ces rgions. 4.8.2 Facteurs de risque Dans la plupart des pays, le rgime alimentaire courant couvre les besoins en slnium. Comme on la vu dans la section prcdente, la carence nexiste que l o le sol, et par consquent les denres alimentaires qui y sont cultives, est pauvre en slnium disponible. Au niveau mondial, la teneur en slnium des produits dorigine animale, des crales et des autres vgtaux varie largement (dans une proportion de 1 10 et mme plus) en fonction de la teneur du sol en cet lment (209). Le taux de slnium dans les aliments dorigine vgtale va de moins de 0,1 g/g plus de 0,8 g/g, et il est de 0,1 1,5 g/g dans les aliments dorigine animale (210). Lorsque les aliments pour animaux sont enrichis en slnium, comme aux tats-Unis dAmrique, la teneur en slnium des produits dorigine animale peut tre beaucoup plus leve. Des teneurs infrieures 10 ng/g dans les crales et 3 ng/g pour le slnium hydrosoluble prsent dans le sol ont t proposes comme critres pour dnir les rgions pauvres en slnium (93). Dans les pays industrialiss, la viande fournit environ la moiti du slnium alimentaire. Elle en constitue galement une bonne source dans les rgions o
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TABLEAU 4.15
Indicateurs pour lvaluation du statut en slnium lchelle de la populationa

Seuil de dnition de la carence Remarques
Indicateur
chantillon
Slnium
Plasma, urine
0,81,1 mol/l
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Slnium
rythrocytes
Slnium
Cheveux, ongles
Peut reter les apports rcents dans les environnements pauvres en slnium mais les valeurs dpendent de la forme chimique du slnium ingr. Ne convient pas pour les enqutes en population car il est techniquement difcile mesurer. Rete les rserves de lorganisme mais ne convient pas pour les enqutes en population car il est techniquement difcile mesurer. Il existe des corrlations entre les apports alimentaires et la concentration dans les cheveux et les ongles. Les concentrations sont affectes par plusieurs facteurs comme la frquence du lavage des cheveux (les shampooings sont riches en slnium) et la couleur des cheveux.
La meilleure valuation du statut en slnium consiste probablement en une association dindicateurs.
le sol est pauvre en cet lment car les animaux labsorbent davantage lorsque les apports sont faibles. Une faible consommation de produits dorigine animale risque donc probablement daugmenter le risque de carence. Il est gnralement admis que le slnium prsent dans lalimentation possde une bonne biodisponibilit. 4.8.3 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Le syndrome de Keshan est une myocardiopathie associe une insufsance des apports en slnium et des concentrations faibles de slnium dans le sang et dans les cheveux. Sa prsence dans une vaste zone de Chine continentale a t signale dans la littrature scientique gnrale dans les annes 1930. On la aussi observe par la suite dans certaines rgions du sud de la Sibrie. Ce syndrome se manifeste par une insufsance cardiaque, des arythmies, une cardiopathie congestive et une cardiomgalie (211), qui rpondent bien une supplmentation avec du slnite de sodium. Comme certains aspects du syndrome de Keshan ne peuvent sexpliquer par la seule carence en slnium, dautres facteurs ont t voqus, notamment une infection par le virus Cocksackie (212). Le syndrome de carence connu sous le nom de maladie de Kashin-Beck (ou maladie dOurov) se rencontre dans certaines parties de la Chine et de la Sibrie et galement au Japon et en Core. Il sagit dune maladie du tissu cartilagineux qui survient pendant la pradolescence et ladolescence et provoque une ostoarthrite, des problmes articulaires et un retard de croissance staturale. Comme pour le syndrome de Keshan, dautres facteurs tiologiques ont t proposs, par exemple une exposition aux mycotoxines de Fusarium, une moisissure (213), un dsquilibre en minraux et une carence en iode (214). On a pu tablir une relation entre les faibles apports en slnium et une rduction de la conversion de lhormone thyrodienne T4 en T3. Du fait des interrelations mtaboliques entre le slnium et liode, la carence en lun de ces lments peut exacerber les problmes lis lautre. Par exemple, en Rpublique dmocratique du Congo, on a montr que la carence conjointe en slnium et en iode contribuait au crtinisme endmique avec myxdme. Il est apparu que ladministration de slnium seul aggravait ce problme ; en effet, en rtablissant lactivit de la dsiodase dpendant du slnium, on augmentait la synthse et lutilisation de la thyroxine (T4) et de liode, ce qui aggravait la carence en iode (215). Une insufsance des apports en slnium a galement t associe selon certains chercheurs une incidence accrue des cancers, en particulier de lsophage, et des maladies cardio-vasculaires (216). Dans les rgions o la carence en slnium est endmique, il a t dmontr que lenrichissement en slnium augmentait rapidement les taux plasmatiques
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de glutathion peroxydase et le slnium urinaire. Par exemple, aprs ladjonction de slnium aux engrais en Finlande en 1984, les taux plasmatiques de slnium avaient doubl en 1991 et lactivit de la glutathion peroxydase stait normalise (217). De plus, daprs les rsultats dune vaste enqute portant sur plus dun million de personnes, lenrichissement du sel de table en slnium a fait baisser de faon signicative la prvalence du syndrome de Keshan en Chine (218).
4.9 Fluor
Contrairement aux autres micronutriments examins dans les prsentes Directives, le uor nest gnralement pas considr comme un lment nutritif essentiel selon la dnition stricte de ce terme (voir Chapitre 2, section 2.1.1). Cependant, il joue un rle protecteur incontestable contre la carie dentaire. 4.9.1 Prvalence de la carie dentaire Il nexiste pas de mthode universelle pour valuer le statut en uor ni de critres reconnus partout pour dnir la carence. Cependant, les concentrations urinaires sont parfois utilises comme indicateur du statut en uor (Tableau 4.16). Aux tats-Unis dAmrique, la prvalence de la carie dentaire est plus faible de 4060 % dans les rgions o leau est uore par rapport aux autres rgions. Cependant, lutilisation plus rpandue de dentifrices uors et ladministration de supplments aux nourrissons et jeunes enfants rend plus difcile la distinction entre les effets de la uoration de leau et ceux des autres sources de cet lment.
TABLEAU 4.16
Indicateurs pour lvaluation du statut en uor lchelle de la populationa

Fluorures
Urine
<0,5 mg/l
Il nexiste pas de critres gnralement reconnus pour dnir la carence. On utilise cependant parfois les valeurs seuils suivantes pour la uoridine urinaire : statut adquat : 0,51,0 mg/l ; carence : <0,5 mg/l ; excs : >1,5 mg/l.
Actuellement, il nexiste pas de mthode gnralement reconnue pour lvaluation du statut en uor.
Source : rfrence 193.
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4.9.2 Facteurs de risque dapport insufsant Les apports en uor partir de la plupart des eaux naturelles sont relativement faibles ; les faibles teneurs dans leau de boisson constituent donc le principal facteur de risque dapport insufsant. Au Canada et aux tats-Unis dAmrique, par exemple, les sources deau naturelles contiennent gnral moins de 0,4 mg de uor par litre, alors que la teneur des eaux uores atteint 0,71,2 mg/l. De plus, le lait maternel contient peu de uor et les aliments en contiennent bien moins que 0,05 mg par 100 g, lexception de ceux qui sont prpars avec de leau uore et des prparations en poudre pour nourrissons. 4.9.3 Consquences des faibles apports sur la sant et effets bnques de lintervention Ingr avec leau ou les aliments sous forme de uorure, le uor est incorpor dans la substance minrale des dents en croissance et les rend plus rsistantes la carie. Lexposition continue des surfaces dentaires au uor pendant toute la vie est galement bnque car elle rduit laptitude des bactries provoquer la carie et favorise la reminralisation des zones caries. Cest pourquoi ladjonction de uor aux rseaux dalimentation en eau, au sel ou au lait peut tre une stratgie efcace de prvention de la carie dentaire (219). Cette pratique naugmente pas le risque dostoporose chez les personnes ges (220), et pourrait mme, daprs les rsultats de plusieurs tudes, le rduire (221, 222). Lapport excessif de uor comporte un risque de uorose de lmail dentaire, surtout avant lge de huit ans. Dans les cas graves, lmail parat tach et piquet ; dans les formes plus lgres, il prsente des lignes ou des taches opaques. Cette affection napparat pas lorsque les apports en uor sont infrieurs ou gaux 0,10 mg de uor par kg de poids corporel par jour (193). Chez ladulte, des apports excessifs peuvent entraner une uorose des os, avec des symptmes consistant en douleurs osseuses et, dans les cas les plus graves, une calcication et un raccourcissement des muscles. Dans ses formes lgres, la uorose osseuse napparat que lorsque les apports en uor dpassent 10 mg/jour pendant plus de 10 ans. Elle sobserve rarement dans les communauts o la teneur en uor de leau dalimentation est infrieure 20 ppm (20 mg/l).
4.10 Carences multiples en micronutriments

4.10.1 Prvalence et facteurs de risque Daprs ce que lon sait de la prvalence des carences en chacun des micronutriments essentiels, il est probable que des carences multiples seront frquentes dans diverses rgions du monde et certains groupes de population. Les carences multiples en micronutriments sont susceptibles de se rencontrer chez les personnes qui ont une alimentation de qualit nutritionnelle insufsante
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ou qui ont des besoins accrus en lments nutritifs essentiels, par exemple en priode de croissance rapide et/ou en prsence dinfections bactriennes ou parasitaires. Un rgime pauvre en aliments dorigine animale entrane classiquement des apports faibles en fer biodisponible et en zinc, calcium, rtinol (vitamine A prforme), vitamine B2 (riboavine), vitamine B6 et vitamine B12. Souvent, les rgimes de qualit nutritionnelle mdiocre manquent galement de fruits et lgumes, ce qui signie que les apports en vitamine C (acide ascorbique), -carotne (provitamine A) et folates seront eux aussi insufsants. La mouture des crales leur enlve certains lments nutritifs, notamment le fer et le zinc, plusieurs vitamines du groupe B (thiamine, riboavine et niacine) et les folates. Les personnes dont lalimentation se compose essentiellement de crales rafnes sont donc exposes un risque accru de carence en tous ces micronutriments. Le lait des mres sous-alimentes ne consommant que des aliments peu varis et prsentant des carences multiples en micronutriments sera trs probablement pauvre en vitamine A (rtinol), en vitamines du groupe B, en iode et en slnium. Si la teneur du lait maternel en micronutriments est insufsante pour le dveloppement optimal de lenfant, il pourra tre ncessaire de donner des supplments la mre en attendant que des programmes appropris denrichissement des aliments puissent tre lancs. 4.10.2 Consquences de la carence sur la sant et effets bnques de lintervention Comme on la vu dans les sous-sections qui prcdent, une carence en un micronutriment peut avoir un effet ngatif sur lutilisation dun autre. Inversement, si on amliore le statut dune personne en un micronutriment, ou en plusieurs simultanment, les effets bnques peuvent tre augments. Par exemple, une carence en fer peut entraner une squestration de la vitamine A dans le foie ; plusieurs tudes ont montr que la supplmentation en fer peut elle seule augmenter sensiblement les taux sriques de rtinol (85). Le goitre rsiste davantage lamlioration par une supplmentation en iode lorsquune carence en fer est galement prsente, et on a obtenu chez des enfants carencs une amlioration de la rponse du goitre la prise de supplments diode ou de sel iod en leur apportant une supplmentation en fer (87). De mme, laddition de vitamine A aux supplments de fer augmente sensiblement le taux sanguin dhmoglobine chez des populations anmiques et carences en vitamine A (99) et peut contribuer renforcer les rserves de fer (223). Les carences en vitamine B12, en folates, en vitamine B2 (riboavine) et en plusieurs autres micronutriments peuvent galement contribuer lanmie (77). Comme la vitamine C (naturellement prsente dans les aliments ou ajoute) amliore labsorption du fer non hmique prsent dans les aliments et dans de nombreux composs denrichissement en fer, on lajoute souvent en mme temps que le fer pour enrichir les aliments.
100
Dans le pass, les interventions taient axes sur les carences en fer, en vitamine A et en iode, parce que ces carences taient plus faciles dtecter et que lon connaissait bien leurs effets indsirables. Il tait classique davoir des programmes spars pour chacun de ces lments nutritifs. Ces dernires annes, il est apparu de plus en plus clairement que pour de nombreuses raisons lenrichissement multiple en micronutriments pouvait tre plus appropri et devait tre envisag. Outre le traitement et la prvention des carences en fer, en vitamine A et en iode, lenrichissement des aliments offre une bonne opportunit de combattre les carences en dautres micronutriments, susceptibles de coexister dans de nombreuses populations.
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PARTIE III
Composs utiliss pour lenrichissement : proprits physiques, slection et utilisation avec divers vhicules alimentaires
Introduction
La Partie III des prsentes Directives, qui contient un examen critique des composs actuellement disponibles pour enrichir les aliments, est destine aider les responsables de programmes choisir dabord un vhicule alimentaire appropri, et ensuite un compos denrichissement compatible. Aprs avoir tabli, par lapplication de critres appropris, que la nature du risque pour la sant publique que reprsente une carence en micronutriments justie une intervention sous la forme dun enrichissement des aliments, le choix dune combinaison approprie dun vhicule alimentaire et dun ou plusieurs composs denrichissement (aussi appels fortiants ), et plus prcisment de la forme chimique du ou des micronutriments ajouter au vhicule choisi, est la base de tout programme denrichissement des aliments en micronutriments. Les chapitres de la Partie IV couvriront dautres aspects importants de la planication dun programme denrichissement des aliments (selon les pays, aussi appel fortication alimentaire), avec le mode de calcul des quantits ajouter au vhicule alimentaire choisi pour obtenir un effet dtermin sur la sant publique (Chapitre 7), la surveillance et lvaluation de limpact du programme (Chapitres 8 et 9), le marketing (Chapitre 10) et les questions de rglementation (Chapitre 11). Dans la pratique, le choix dune combinaison vhicule alimentaire-compos denrichissement est dict par un certain nombre de facteurs tant technologiques que rglementaires. Des aliments comme les crales, les huiles alimentaires, les produits laitiers, les boissons et divers condiments comme le sel, les sauces (par exemple la sauce de soja) et le sucre sont particulirement bien adapts un enrichissement universel obligatoire. Ces aliments possdent tout ou partie des caractristiques suivantes : Ils sont consomms par une grande partie de la population, notamment les groupes les plus exposs au risque de carence. Ils sont rgulirement consomms, en quantits sufsantes et plus ou moins constantes. Leur transformation peut tre centralise (la transformation centralise est prfrable pour diverses raisons, mais dabord parce que moins il y a de sites
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dans lesquels laddition des composs denrichissement a lieu, plus il est facile de mettre en uvre des mesures de contrle de la qualit, et ensuite parce que les procdures de surveillance et de mise en application de la rglementation seront vraisemblablement plus efcaces). Ils permettent dajouter relativement facilement un mlange de micronutriments prt lemploi (prmix) au moyen de technologies peu coteuses, et de faon assurer une rpartition homogne dans les diffrents lots du produit. Ils sont assez rapidement utiliss aprs leur production et leur achat. Les aliments achets et utiliss peu aprs leur production tendent avoir conserv davantage de vitamines et prsenter moins de modications organoleptiques car seul un faible surplus de scurit1 sera ncessaire. Le choix du compos qui sera utilis pour lenrichissement est souvent un compromis entre un cot raisonnable, une bonne biodisponibilit partir de laliment et lacceptation par le public de modications organoleptiques. Lors du choix de la forme chimique la plus approprie pour lenrichissement, les principaux points prendre en compte sont : Problmes organoleptiques. Les composs denrichissement ne doivent pas provoquer de problmes organoleptiques inacceptables (modications de la couleur, de la saveur, de lodeur ou de la texture de laliment) la dose denrichissement prvue, ni se sparer de la matrice de laliment, et doivent tre stables dans des limites spcies. Si un emballage supplmentaire est ncessaire pour amliorer la stabilit du compos denrichissement ajout, il serait prfrable que cela najoute pas au cot du produit, le rendant inaccessible au consommateur. Interactions. Le potentiel dinteractions entre le micronutriment ajout et le vhicule alimentaire, et avec dautres lments nutritifs (naturellement prsents dans laliment ou ajouts), notamment toutes interactions qui pourraient interfrer avec lutilisation mtabolique du compos denrichissement, doit tre valu et contrl avant la mise en uvre du programme. Cot. Le cot de lenrichissement ne doit pas affecter laccessibilit de laliment ni sa comptitivit avec lquivalent non enrichi. Biodisponibilit. Le compos denrichissement doit tre sufsamment bien absorb partir du vhicule alimentaire et tre capable damliorer le statut en micronutriments de la population cible.
On appelle surplus de scurit la quantit supplmentaire dun micronutriment qui est ajoute au vhicule alimentaire pour compenser les pertes pouvant survenir au cours de la production, du stockage, de la distribution et de la commercialisation.
106
INTRODUCTION
La question de linnocuit est galement importante. Les quantits consommes pour que lenrichissement soit efcace doivent tre compatibles avec un rgime alimentaire sain. Les deux chapitres qui suivent examinent tous ces facteurs pour divers micronutriments ou groupes de micronutriments. Le Chapitre 5 traite du fer, de la vitamine A et de liode ; le Chapitre 6 couvre certains autres micronutriments (par exemple zinc, acide folique et autres vitamines du groupe B, vitamine D et calcium) pour lesquels on connat moins bien la gravit du problme de sant publique pos par la carence mais on lestime non ngligeable. Cet examen est limit aux composs denrichissement et vhicules alimentaires les plus utiliss actuellement ou qui pourraient tre plus largement utiliss. Une liste de publications et darticles donnant plus de dtails sur lenrichissement des aliments en certains micronutriments est donne dans la partie Pour en savoir plus , la suite des rfrences bibliographiques.
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CHAPITRE 5
Fer, vitamine A et iode
5.1 Fer
5.1.1 Choix du compos denrichissement en fer Techniquement, le fer est le micronutriment dont ladjonction aux aliments pose le plus de problmes, car les composs de fer qui ont la meilleure biodisponibilit tendent tre ceux qui interagissent le plus avec les constituants des aliments pour produire des modications organoleptiques indsirables. Lors du choix dun compos de fer appropri, lobjectif sera de trouver celui qui est le plus absorbable par lorganisme, cest--dire qui possde la plus grande biodisponibilit relative1 par rapport au sulfate ferreux tout en ne provoquant pas de modications inacceptables des qualits organoleptiques (saveur, couleur, texture) de laliment utilis comme vhicule. Le cot est en gnral une autre considration importante. Des composs de fer trs divers sont actuellement utiliss comme composs denrichissement (Tableau 5.1). Ils se classent en trois grandes catgories : (224226) solubles dans leau ; peu solubles dans leau mais solubles dans les acides dilus ; insolubles dans leau et peu solubles dans les acides dilus. 5.1.1.1 Composs hydrosolubles Hautement solubles dans le suc gastrique, les composs de fer hydrosolubles ont la plus grande biodisponibilit relative de tous les composs denrichissement en fer et sont donc le plus souvent les composs de choix. Cependant, ils sont aussi les plus susceptibles davoir des effets indsirables sur les qualits organoleptiques des aliments, en particulier la couleur et larme. Lors dun stockage prolong, la prsence dun compos denrichissement en fer dans
La biodisponibilit relative est une mesure qui permet de noter labsorbabilit dun lment nutritif par rapport celle dun lment nutritif de rfrence considr comme ayant la meilleure absorbabilit.
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TABLEAU 5.1
Caractristiques principales des composs de fer utiliss pour lenrichissement des aliments : solubilit, biodisponibilit et cot
Compos Teneur en fer (%) Biodisponibilit relativea Cot relatif b (par mg de fer)
Soluble dans leau Sulfate ferreux.7H2O Sulfate ferreux anhydre Gluconate ferreux Lactate ferreux Bisglycinate ferreux Citrate ferrique dammonium EDTA de sodium et de fer Peu soluble dans leau, soluble dans les acides dilus Fumarate ferreux Succinate ferreux Saccharate ferrique Insoluble dans leau, peu soluble dans les acides dilus Orthophosphate ferrique Pyrophosphate ferrique Fer lmentaire H-rduit Atomis CO-rduit lectrolytique Carbonyl Formes encapsules Sulfate ferreux Fumarate ferreux
20 33 12 19 20 17 13
100 100 89 67 >100c 51 >100c
1,0 1,0 6,7 7,5 17,6 4,4 16,7
33 33 10
100 92 74
2,2 9,7 8,1
29 25 96 96 97 97 99 16 16
2532 2174 13148d (24) (1232) 75 520 100 100
4,0 4,7 0,5 0,4 <1,0 0,8 2,2 10,8 17,4
EDTA : thylnediamine ttractate ; H-rduit : rduit par lhydrogne ; CO-rduit : rduit par le monoxyde de carbone. Par rapport au sulfate ferreux hydrat (FeSO4.7H2O) chez lhomme adulte. Les valeurs entre parenthses sont drives dtudes chez le rat. b Par rapport au sulfate ferreux anhydre. Par mg de fer, le cot du sulfate ferreux hydrat et du sulfate ferreux anhydre est similaire. c Labsorption est deux trois fois meilleure que celle du sulfate ferreux lorsque la teneur du vhicule alimentaire en phytates est leve. d La valeur la plus leve se rapporte un fer de granulomtrie trs ne qui na t utilis que dans des tudes exprimentales.
a
Sources : daprs les rfrences 224225, avec des donnes supplmentaires communiques par P. Lohman (donnes sur les cots) et T. Walczky (lactate ferreux, fer lmentaire H-rduit).
certains aliments peut les faire rancir et leur donner un arrire-got dsagrable. De plus, dans le cas dun enrichissement multiple, le fer libre produit par la dgradation des composs de fer prsents dans laliment peut oxyder certaines des vitamines ajoutes dans le mme mlange de composs denrichissement.
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Les composs de fer hydrosolubles conviennent particulirement bien pour lenrichissement des farines de crales qui ont une rotation relativement rapide des stocks, cest--dire sur un mois en climat chaud et humide et trois mois au maximum en climat sec et froid. Les composs hydrosolubles sont galement utiles pour les denres sches comme les ptes et le lait en poudre ainsi que pour les prparations en poudre pour nourrissons. Les formes encapsules, cest-dire des composs de fer qui ont t enrobs an de sparer le fer des autres constituants des aliments, peuvent tre utilises pour ralentir ou empcher les modications organoleptiques. Le sulfate ferreux est de loin le compos de fer hydrosoluble le plus utilis pour enrichir les aliments car cest le moins coteux. On lutilise grande chelle pour enrichir la farine (voir section 5.1.5.1). Cependant, en fonction de ses proprits physiques, du climat et de la teneur en matires grasses de la farine enrichir, le sulfate ferreux peut provoquer un rancissement, de sorte quil est ncessaire de procder des essais pour sassurer de ses qualits comme compos denrichissement avant de lemployer. 5.1.1.2 Composs de fer peu solubles dans leau mais solubles dans les acides dilus Les composs qui entrent dans la deuxime catgorie de composs denrichissement en fer (voir Tableau 5.1) sont raisonnablement absorbs partir des aliments car ils sont solubles dans les acides gastriques produits par les adultes et adolescents en bonne sant. On se pose toutefois des questions quant leur absorption chez les nourrissons, dont lestomac pourrait scrter moins dacide, mais des recherches complmentaires sont ncessaires avant de pouvoir tirer des conclusions dnitives. Mais chez la plupart des sujets, lexception peut-tre de ceux qui souffrent dune insufsance de production dacide gastrique en raison de problmes mdicaux, labsorption du fer partir de ces composs devrait tre similaire celle des composs hydrosolubles. Les composs peu solubles dans leau, comme le fumarate ferreux, ont lavantage de provoquer moins deffets organoleptiques que les composs hydrosolubles et viennent en deuxime position, surtout lorsque les formes plus solubles provoquent des modications inacceptables dans laliment choisi comme vhicule. Le fumarate ferreux et le saccharate ferrique sont les composs de ce groupe les plus couramment utiliss, et ont la mme biodisponibilit que le sulfate ferreux chez ladulte. Le fumarate ferreux est souvent utilis pour enrichir les prparations base de crales pour nourrissons et le saccharate ferrique pour enrichir les poudres pour boissons chocolates. On utilise le fumarate ferreux pour enrichir la farine de mas au Venezuela et la farine de bl en Amrique centrale, o on la aussi propos pour enrichir le masa de mas. On peut lutiliser sous forme encapsule pour limiter ses effets organoleptiques.
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5.1.1.3 Composs de fer insolubles dans leau et peu solubles dans les acides dilus Par comparaison avec le sulfate ferreux, labsorption du fer contenu dans les composs insolubles dans leau se situe entre environ 20 % et 75 %. Malgr leur faible absorbabilit, ces composs sont largement utiliss dans lindustrie agroalimentaire comme composs denrichissement car ils ont beaucoup moins deffets sur les qualits organoleptiques des aliments (aux niveaux actuellement utiliss) et aussi car ils sont moins chers que les composs hydrosolubles. Cependant, ils sont considrs comme loption de dernier recours, surtout lorsque lalimentation de la population cible contient une proportion importante dinhibiteurs de labsorption du fer. Sil est ncessaire dutiliser un compos denrichissement en fer insoluble dans leau, celui-ci devrait si possible avoir un taux dabsorption quivalent au moins 50 % de celui du sulfate ferreux (mesur lors dessais chez le rat ou chez lhomme), et il faudrait en ajouter deux fois plus pour compenser cette faible absorbabilit. Dans cette catgorie, les phosphates ferriques orthophosphate et pyrophosphate sont utiliss pour enrichir le riz, certaines prparations base de crales pour nourrissons et certains aliments chocolats. Leur biodisponibilit est assez faible, puisque la biodisponibilit relative du pyrophosphate ferrique est de 2174 % et celle de lorthophosphate ferrique de 2532 %. Mais la biodisponibilit relative des phosphates ferriques peut changer au cours de la transformation de laliment (227, 228). Les poudres de fer lmentaire sont utilises dans un certain nombre de pays pour enrichir les crales, mais la biodisponibilit des diffrentes formes de fer lmentaire actuellement disponibles (Tableau 5.1) nest pas totalement tablie (229). La solubilit du fer lmentaire dpend trs largement de la taille, de la forme et de la surface des particules de fer (caractristiques dtermines par le procd de fabrication1), et de la composition des repas avec lesquels il est consomm. Selon les conclusions du groupe de travail SUSTAIN (Sharing United States Technology to Aid Improvement of Nutrition), seules les poudres de fer obtenues par lectrolyse (diamtre <45 microns ou 325 Mesh) se sont avres sufsamment biodisponibles pour lhomme (229). Au moment de la runion de ce groupe de travail, les seules poudres de fer lectrolytiques testes taient celles fabriques par OMG Americas sous le nom de Glidden 131.2 Daprs des donnes plus rcentes, le fer carbonyl et certaines poudres de fer rduit par lhydrogne (H-rduit) ont une biodisponibilit comparable celle du fer lectrolytique. Le fer atomis et le fer rduit par le monoxyde de carbone (CO-rduit) ne sont pas
1 2
Pour plus de dtails, voir Handbook of powder metal technologies and applications (230). Au moment de la rdaction des prsentes Directives, le Glidden 131 tait toujours disponible.
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actuellement recommands en raison de leur faible biodisponibilit. (Le fer atomis est une poudre de fer rduit obtenue en appliquant des jets deau haute pression sur une coule de fer en fusion.) Le fer lmentaire en particules de grande taille (diamtre >149 microns ou 100 Mesh) est probablement trop insoluble dans lintestin et donc dconseill comme compos denrichissement alimentaire. Dautres essais sur la biodisponibilit de diverses poudres de fer lmentaire sont en cours (42). 5.1.2 Mthodes utilises pour augmenter la quantit de fer absorbe partir des composs denrichissement La biodisponibilit du fer prsent dans les composs denrichissement alimentaire dpend non seulement de la solubilit du compos comme on la vu plus haut, mais aussi de la composition de lalimentation et en particulier de la proportion dinhibiteurs de labsorption du fer, notamment les phytates, qui se lient au fer, et certains composs phnoliques. Ladjonction dacide ascorbique (vitamine C) ou de sel disodique de lacide thylnediamine ttractique (Na2EDTA) et llimination des phytates, en rduisant leffet des inhibiteurs de labsorption du fer, sont des mthodes qui peuvent augmenter de faon efcace la quantit totale de fer absorb partir des aliments enrichis en fer. 5.1.2.1 Acide ascorbique Ladjonction dacide ascorbique entrane une augmentation notable de la quantit de fer absorb partir de la plupart de ses composs (40, 224). Ladjonction dacide ascorbique aux aliments enrichis en fer est donc une pratique largement adopte dans lindustrie agroalimentaire, en particulier pour les aliments transforms. Cette option est toutefois dconseille pour les aliments de base et les condiments en raison de problmes de stabilit (voir section 5.1.5.1). Par exemple, le Chili enrichit la fois en fer et en acide ascorbique (ainsi quen certains autres micronutriments) le lait en poudre quil distribue dans le cadre de son programme de sant publique pour lutter contre lanmie chez les nourrissons et les enfants en bas ge. Dans la plupart des tudes, ladjonction simultane dacide ascorbique et de fer dans un rapport molaire de 2 : 1 (rapport pondral 6 : 1) multiplie par 2 3 labsorption du fer contenu dans les aliments, chez ladulte comme chez lenfant (224). Ce rapport est recommand pour lenrichissement de la plupart des aliments. Un rapport molaire plus lev (4 : 1) peut tre utilis pour les aliments riches en phytates. Le principal problme de lutilisation de lacide ascorbique comme additif est la perte de quantits importantes au cours du stockage et de la prparation des aliments. Cela implique que, par rapport certaines alternatives, son utilisation risque dtre coteuse.
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5.1.2.2 Sel disodique de lEDTA Le sel disodique de lEDTA est un additif alimentaire (dtate disodique) autoris dans de nombreux pays et qui, contrairement lacide ascorbique, est stable pendant la transformation et le stockage des aliments. pH faible (comme dans lestomac), le sel disodique de lEDTA agit comme chlateur et empche le fer de se lier lacide phytique ou aux composs phnoliques, qui sinon inhiberaient labsorption du fer (231). Son adjonction augmente labsorption du fer prsent dans les aliments et dans les composs denrichissement solubles (232), mais non celle du fer prsent dans les composs relativement insolubles comme le fumarate ferreux (233), le pyrophosphate ferrique (232) ni celle du fer lmentaire (234). Dans le cas daliments enrichis en composs de fer solubles, comme le sulfate ferreux, on recommande dajouter le sel disodique de lEDTA dans un rapport molaire Na2EDTA : fer compris entre 0,5 et 1,0 (ou un rapport pondral compris entre 3,3 : 1 et 6,6 : 1). Dans ces conditions, labsorption du fer est multiplie par 2 3 (224). 5.1.2.3 Dphytinisation des crales et lgumineuses Plusieurs mthodes permettent de rduire sensiblement la teneur en acide phytique des crales et des lgumineuses (224) ; certaines dentre elles conviennent particulirement pour assurer une absorption sufsante du fer contenu dans les aliments complmentaires base de crales ou les prparations en poudre base de soja destines aux nourrissons. Il faut cependant abaisser le rapport molaire acide phytique : fer au moins 1 : 1 et mme moins de 0,5 : 1 pour obtenir une augmentation signicative de labsorption du fer. La mouture limine au moins 90 % de lacide phytique des graines de crales, mais les 10 % restants sont encore fortement inhibiteurs. Il est en gnral ncessaire de faire intervenir des enzymes, les phytases, pour obtenir une dgradation complte des phytates. Les phytases naturellement prsentes dans les crales peuvent tre actives par des procds traditionnels, comme le trempage, la germination et la fermentation. Au niveau industriel, il est possible de dgrader compltement lacide phytique des aliments complmentaires composs de mlanges de crales et de lgumineuses en y ajoutant des phytases exognes ou en y incorporant du bl ou du seigle complets, qui contiennent naturellement beaucoup de phytases (224, 235237). En raison du risque de contamination bactrienne, il est prfrable dajouter les phytases en milieu industriel, mais cette pratique na pas encore t adopte au niveau commercial. 5.1.3 Nouveaux composs denrichissement en fer Ces dernires annes, le dveloppement et lessai de nouveaux composs denrichissement en fer ont fait lobjet de recherches considrables portant en
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particulier sur des composs capables doffrir une meilleure protection que les composs actuels contre les inhibiteurs de labsorption du fer. Parmi les composs qui en sont au stade de lexprimentation gurent les sels de sodium et de fer de lEDTA (ferdtate de sodium, NaFeEDTA), le bisglycinate ferreux et divers composs de fer encapsuls et microniss. Rcemment, le NaFeEDTA a t choisi par la Chine pour son programme gouvernemental denrichissement en fer de la sauce de soja et ses programmes denrichissement de la farine de bl, et par le Viet Nam pour lenrichissement en fer de la sauce de poisson. 5.1.3.1 Sel de sodium et de fer de lEDTA Dans les aliments riches en phytates, labsorption du fer partir du NaFeEDTA est deux trois fois plus forte qu partir du sulfate ou du fumarate ferreux. Dans les aliments qui contiennent peu de phytates, labsorption du fer est peu diffrente (231, 232). Outre la meilleure absorption du fer contenu dans les aliments enrichis riches en phytates, le NaFeEDTA offre plusieurs autres avantages : il ne favorise pas loxydation des lipides dans les crales stockes, ni la formation de prcipits dans les aliments riches en peptides libres, comme la sauce de soja et la sauce de poisson. Mais il est cher et, comme il se dissout lentement dans leau, il peut modier la couleur de certains aliments. Le Comit mixte FAO/OMS dexperts des additifs alimentaires a approuv lutilisation du NaFeEDTA la dose de 0,2 mg de fer par kg de poids corporel par jour (238). Cependant, lutilisation conjointe de Na2EDTA et de sulfate ferreux (ou dautres composs de fer solubles) au lieu de NaFeEDTA pourrait encore savrer la meilleure option pour les aliments riches en phytates. Dans la plupart des endroits, le choix de lune ou lautre option sera dict par le cot relatif et laccessibilit des sels dEDTA, lacceptabilit des modications organoleptiques induites dans les aliments et la lgislation en vigueur. 5.1.3.2 Bisglycinate ferreux Le bisglycinate ferreux est un chlate fer-acide amin dans lequel le fer est protg de laction des inhibiteurs par sa liaison avec la glycine, un acide amin. Labsorption du fer partir de ce compos a t rapporte comme tant 2 3 fois meilleure qu partir du sulfate ferreux avec des crales riches en phytates et avec du mas complet. En revanche, le fer prsent dans un compos troitement apparent, le trisglycinate ferrique, nest pas bien absorb avec le mas (239, 240). Le bisglycinate ferreux semble particulirement bien adapt pour lenrichissement du lait entier et dautres produits laitiers auxquels le sulfate ferreux confre un arrire-got rance. Cet effet peut toutefois aussi se produire avec le bisglycinate ferreux par oxydation des graisses contenues dans les aliments, ce qui peut poser un problme avec les farines de crales et les
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aliments complmentaires base de crales moins que lon najoute en mme temps un antioxydant. De plus, le cot du bisglycinate est beaucoup plus lev que celui de nombreux autres composs de fer. 5.1.3.3 Sulfate ferreux et fumarate ferreux encapsuls Plusieurs composs de fer se trouvent dans le commerce sous forme encapsule, notamment le sulfate ferreux et le fumarate ferreux, et sont actuellement utiliss dans les laits en poudre et les prparations base de crales pour nourrissons, surtout dans les pays industrialiss. lavenir, lutilisation de composs de fer sous forme encapsule pourrait stendre aux pays en dveloppement, bien que le cot puisse tre un problme. Lencapsulation multiplie le cot du compos par un facteur 3 5 ce qui, rapport la quantit de fer, reprsente un cot dix fois plus lev que celui du sulfate ferreux anhydre (Tableau 5.1). Comme on la dj vu, lencapsulation vise principalement sparer le fer des autres constituants des aliments pour viter des modications organoleptiques. Dans le sel doublement enrichi en iode et en fer, il a t dmontr que lencapsulation du fer aidait rduire les pertes diode et ralentir la coloration. Lors de la mise au point de produits denrichissement en fer sous forme encapsule, il importe de choisir un enrobage qui assure un bon quilibre entre stabilit et biodisponibilit. Les composs de fer sont gnralement encapsuls dans des huiles vgtales hydrognes, mais on utilise aussi des mono- et diglycrides, des maltodextrines et de lthylcellulose. Du fait des diffrentes mthodes de fabrication et de la diversit des matriaux des capsules et de leur paisseur, il est impratif de conrmer la biodisponibilit du fer, au moins par des tests chez le rat, avant toute utilisation grande chelle comme compos denrichissement. Des tests ont montr que lencapsulation du sulfate ferreux et du fumarate ferreux ne modiait pas la biodisponibilit du fer chez le rat. De plus, lenrichissement double du sel au moyen de fer encapsul sest montr efcace chez lhomme (voir section 1.3.2.3) (44). 5.1.3.4 Pyrophosphate ferrique micronis Tout comme on peut augmenter la biodisponibilit du fer lmentaire en poudre en diminuant la taille des particules, on peut le faire avec les sels de fer insolubles, comme le pyrophosphate ferrique. La micronisation des sels de fer insolubles pour obtenir une taille de particules infrieure au micron ne peut toutefois tre ralise par simple broyage, mais doit passer par un processus chimique. Une forme micronise de pyrophosphate ferrique (diamtre des particules : 0,5 microns) a t rcemment dveloppe pour lenrichissement des aliments. Elle est disponible sous forme liquide et sous forme sche. Pour permettre leur dispersion dans les liquides, les particules de pyrophosphate ferrique sont enrobes dun mulsiant. Par rapport au pyrophosphate ferrique ordinaire
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(dont la taille moyenne des particules est denviron 8 microns), labsorption du fer chez ladulte est multiplie par 2 4 avec les produits laitiers (241). Le principal avantage de la forme micronise rside dans le fait qutant insoluble dans leau, elle risque peu de provoquer des modications organoleptiques, bien que cela reste vrier par des tests appropris. Actuellement, on lutilise dans le lait et les yoghourts au Japon, mais son cot trs lev empche den gnraliser lemploi dans un avenir prvisible. 5.1.4 Modications organoleptiques Les deux problmes les plus couramment rencontrs avec les produits denrichissement en fer sont une augmentation de la rancidit due loxydation des lipides insaturs et des changements de coloration indsirables. Ces derniers consistent classiquement en une coloration verte ou bleutre des crales, une coloration grise du chocolat et du cacao, et une coloration du sel allant du jaune au rouge-brun. Les modications organoleptiques sont trs variables et pas toujours prvisibles. Si un compos denrichissement en fer naltre pas les qualits organoleptiques dun aliment dans une situation donne, cela ne signie pas ncessairement que le mme compos ne posera pas de problme avec le mme aliment dans une autre situation. Par consquent, aprs avoir slectionn un compos denrichissement potentiel, il est indispensable de dterminer ses effets sur les qualits organoleptiques de laliment auquel il sera ajout avant de passer son utilisation. 5.1.5 Exprience de lenrichissement en fer de certains aliments Lenrichissement en fer est dj largement pratiqu dans de nombreuses rgions du monde. Par exemple, plus de 20 pays dAmrique latine ont mis en uvre des programmes denrichissement universel de certains aliments en fer, portant pour la plupart sur la farine de bl ou la farine de mas (237). Ailleurs, on utilise frquemment comme vhicules alimentaires les aliments complmentaires base de crales, la sauce de poisson, la sauce de soja et le lait. Des essais defcacit ont t raliss sur du sel enrichi en fer. Les produits drivs des farines de crales (pain, en-cas (snacks) base de crales et crales pour petit djeuner) sont aussi des vhicules utiles, mais la quantit de fer apporte par ces aliments dpend de la quantit consomme et du niveau denrichissement. Les composs de fer appropris pour lenrichissement de divers aliments sont indiqus dans le Tableau 5.2. 5.1.5.1 Farine de bl Lintrt nutritionnel de lenrichissement en fer de la farine de bl a rcemment t conrm par une tude defcacit mene en Thalande (242). Dans cette
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TABLEAU 5.2
Composs de fer proposs pour lenrichissement de divers vhicules alimentaires

Vhicule alimentaire Compos de fer
Farine de bl de faible taux dextraction (blanche) ou farine de mas dgerm
Farine de bl de taux dextraction lev, farine de mas, farine de mas masa
Ptes Riza Lait en poudre Lait
Produits chocolats
Sela Sucrea Sauce de soja, sauce de poisson Jus, boissons sucres Bouillons cubesa Aliments complmentaires base de cralesb
Crales pour petit djeuner
Sulfate ferreux anhydre Fumarate ferreux Fer lectrolytique (quantit 2) Sulfate ferreux encapsul Fumarate ferreux encapsul EDTA de sodium et de fer Fumarate ferreux (quantit 2) Sulfate ferreux encapsul (quantit 2) Fumarate ferreux encapsul (quantit 2) Sulfate ferreux anhydre Pyrophosphate ferrique (quantit 2) Sulfate ferreux plus acide ascorbique Citrate ferrique dammonium Bisglycinate ferrique Pyrophosphate ferrique micronis Fumarate ferreux plus acide ascorbique Pyrophosphate ferrique (quantit 2) plus acide ascorbique Sulfate ferreux encapsul Pyrophosphate ferrique (quantit 2) EDTA de sodium et de fer EDTA de sodium et de fer Sulfate ferreux plus acide citrique Bisglycinate ferreux, lactate ferreux Pyrophosphate ferrique micronis Pyrophosphate ferrique micronis Sulfate ferreux Sulfate ferreux encapsul Fumarate ferreux Fer lectrolytique (quantit 2) Tous, avec acide ascorbique (rapport molaire acide ascorbique : fer 2 : 1) Fer lectrolytique (quantit 2)
EDTA : thylnediamine ttractate. a Il existe encore des problmes techniques avec lenrichissement en fer de ces vhicules alimentaires, en particulier des modications organoleptiques et/ou une sgrgation du fer. b Des travaux rcents ont indiqu que les nourrissons nabsorberaient que 25 % de la quantit de fumarate ferreux absorbe par ladulte, do la ncessit ventuelle dajuster la teneur en composs de fer peu solubles lors de lenrichissement des aliments complmentaires.
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tude, lefcacit relative du fer lectrolytique par rapport au sulfate ferreux tait denviron 70 % chez des femmes consommant des biscuits base de farine de bl enrichie, et de 50 % pour le fer rduit par lhydrogne. Daprs ces rsultats, ladjonction dune quantit double de fer lectrolytique ou de fer H-rduit par rapport la quantit de sulfate ferreux devrait assurer une efcacit quivalente. Le sulfate ferreux et le fer lmentaire pulvrulent sont traditionnellement utiliss pour enrichir les farines de bl et dautres crales. Le fer lectrolytique reste la forme de choix pour le fer lmentaire utilis comme compos denrichissement alimentaire, mais le fer H-rduit est galement envisageable. De plus, les rsultats dtudes rcentes chez le rat semblent indiquer que le fer carbonyl pourrait convenir aussi bien que le fer lectrolytique pour enrichir les aliments, mais doivent encore tre conrms par des essais defcacit chez lhomme. Alors que le sulfate ferreux est utilis avec succs depuis de nombreuses annes au Chili (o la farine enrichie est consomme dans les 6 8 semaines suivant son achat) et que le fumarate ferreux est utilis au Venezuela et dans toute lAmrique centrale, dans dautres pays ladjonction de ces composs des farines de bl a provoqu un rancissement. Il est possible de surmonter ce problme en utilisant des formes de fer encapsules pour en amliorer la stabilit. Le sulfate ferreux, et dans une moindre mesure le fumarate ferreux, conviennent galement pour lenrichissement des ptes qui, du fait de leur faible teneur en eau, sont moins sujettes au rancissement que la farine. Bien que potentiellement utile pour lenrichissement des farines riches en phytates, le NaFeEDTA nest pas utilis grande chelle dans des programmes denrichissement des aliments en fer car selon certains rapports il interfrerait avec le processus de fermentation lors de la fabrication du pain (243). Cependant, la Chine a commenc lutiliser dans plusieurs provinces pour enrichir la farine de bl, et actuellement aucun problme na t rapport. Si on ajoute souvent de lacide ascorbique aux aliments enrichis en fer pour renforcer labsorption de ce dernier (voir section 5.1.2.1), son utilisation cette n dans les farines de boulangerie est limite par le fait quil est dtruit par la chaleur lors de la cuisson du pain. On ajoute nanmoins souvent de lacide ascorbique la farine, non pas pour augmenter labsorption du fer, mais plutt comme agent de levage. Dans ses directives sur lenrichissement en fer des aliments de base drivs de crales, le groupe de travail SUSTAIN (42) recommandait dutiliser de prfrence le sulfate ferreux, puis le fumarate ferreux et enn le fer lectrolytique (mais au double de la concentration des autres composs de fer). Pour assurer la russite de lenrichissement en fer de la farine de bl et des produits qui en drivent, il peut tre ncessaire que les pays adoptent des stratgies diffrentes pour tenir compte de la diversit du climat, de la qualit des farines, des mthodes de transformation et des conditions de stockage, ainsi que des
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diffrences dutilisation principale de la farine (pour fabriquer du pain ou dautres aliments). 5.1.5.2 Mas En gnral, les farines de mas sont au moins aussi difciles enrichir en fer que les farines de bl. Le masa de mas trait par la chaux (selon un processus appel nixtamalisation), denre de base servant faire des tortillas dans une grande partie de lAmrique latine, rancit lorsquon lui ajoute des composs de fer solubles, comme le sulfate ferreux. De plus, des changements de couleur et de texture surviennent pendant la prparation des tortillas. Ces difcults sont encore aggraves par le fait que labsorption du fer partir du masa de mas est fortement inhibe par sa forte teneur en phytates et en calcium. Cest pourquoi lenrichissement en fer des farines de mas ne sest pas gnralis, lexception de certains pays dAmrique latine o le mas est un aliment largement consomm. Au Venezuela, par exemple, les farines de mas sont enrichies avec un mlange de fumarate ferreux et de fer lmentaire. En raison du caractre fortement inhibiteur des farines de mas (surtout lorsque le grain nest pas dgerm), lOrganisation panamricaine de la Sant (OPS) a rcemment recommand lutilisation du NaFeEDTA ou du fumarate ferreux (en quantit double) pour lenrichissement de la farine de mas (237). Ces recommandations sont encore mettre en pratique. Il reste aussi valuer si elles sont appropries pour la semoule de mas utilise pour prparer des bouillies. Pour les farines de mas qui nont pas une teneur leve en acide phytique (si le mas est dgerm) et qui ne sont pas traites par la chaux, les mmes composs de fer que ceux recommands pour lenrichissement de la farine de bl peuvent tre envisags (237). 5.1.5.3 Aliments complmentaires base de crales Les aliments complmentaires, prparations que lon donne aux nourrissons pendant la priode de sevrage, sont habituellement base de crales ltat sec et sont consomms sous forme de bouillie prpare avec du lait ou de leau. Ils peuvent aussi tre composs de mlanges de crales et de lgumineuses, avec lesquels on prpare une bouillie avec de leau. Ladjonction ces produits de sulfate ferreux, de bisglycinate ferreux et dautres composs de fer solubles peut entraner un rancissement et parfois aussi une modication de la couleur, surtout si les bouillies sont servies avec des fruits. Pour surmonter ce problme, lune des options consiste utiliser des formes encapsules, par exemple du sulfate ferreux. Mais si lencapsulation permet dviter loxydation des graisses pendant le stockage, la capsule est limine par le liquide chaud, lait ou eau, et une coloration parasite peut encore apparatre en prsence de certains fruits et lgumes.
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Une autre option consiste utiliser un compos de fer moins soluble, comme le fumarate ferreux ou le fer lectrolytique (mais une plus forte concentration), qui sont tous deux couramment utiliss pour enrichir les aliments complmentaires. Le pyrophosphate ferrique est une autre possibilit, mais il est rarement utilis en pratique. Si on devait lutiliser pour enrichir des aliments complmentaires, il faudrait ici aussi lajouter une concentration double de celle du sulfate ferreux. Des travaux rcents ont montr que le fumarate ferreux pouvait tre moins bien absorb chez lenfant que chez ladulte (chez lenfant, labsorption du fer partir du fumarate ferreux peut ntre que de 25 % de ce quelle est chez ladulte) ; dans ce cas, on pourrait devoir rvaluer son utilisation comme compos denrichissement, ou du moins les doses utilises (244). Pour renforcer labsorption du fer partir des aliments complmentaires, il est courant, lorsque cela est possible, dajouter de lacide ascorbique avec le compos de fer (voir section 5.1.2.1). Dans lidal, lacide ascorbique et le fer devraient tre ajouts dans un rapport molaire de 2 : 1 (acide ascorbique : fer). Les aliments complmentaires prsents sous forme sche devraient galement tre emballs de faon rduire au minimum la dgradation de lacide ascorbique pendant le stockage. Comme on la dj vu (voir section 5.1.2.3), il existe un autre moyen pour optimiser labsorption du fer partir des aliments base de crales, qui consiste dgrader lacide phytique prsent dans laliment grce aux phytases naturelles des crales (en activant les phytases dj prsentes dans laliment par trempage, germination ou fermentation) ou par adjonction de phytases microbiennes au cours de la fabrication. Cependant, ladjonction de phytases aux aliments transforms na pas encore t tente lchelle commerciale. 5.1.5.4 Produits laitiers Le lait entier en poudre et les prparations lactes sous forme de poudre ou prtes lemploi pour nourrissons peuvent tre enrichis avec succs avec du sulfate ferreux (plus de lacide ascorbique pour renforcer labsorption du fer). Au Chili, par exemple, lacide ascorbique (700 mg/kg) et le fer (100 mg sous forme de sulfate ferreux/kg) sont ajouts en routine aux laits en poudre pour nourrissons. Dans le cas des prparations base de soja, il sest avr ncessaire dencapsuler le sulfate ferreux avec de la maltodextrine pour viter que la poudre ne prenne une coloration fonce indsirable. Le sulfate ferreux et de nombreux autres composs de fer solubles ne peuvent pas tre utiliss pour enrichir le lait entier sous forme liquide et les autres produits laitiers car ils les font rancir et leur donnent un arrire-got. Le citrate ferrique dammonium (245), le bisglycinate ferrique et le pyrophosphate ferrique micronis conviennent en gnral mieux pour ces produits. Il est prfrable dajouter les composs denrichissement en fer aprs homognisation du lait et
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pigeage des graisses dans des micelles de faon viter dans la mesure du possible loxydation. Le bisglycinate ferrique est largement utilis pour enrichir le lait entier et les produits laitiers au Brsil et en Italie ; le pyrophosphate ferrique micronis est utilis dans les produits laitiers au Japon (voir aussi section 5.1.3.4). 5.1.5.5 Riz Lenrichissement des grains de riz pose un certain nombre de problmes techniques. Il peut tre ralis, comme aux tats-Unis dAmrique, par enrobage du grain avec une prparation approprie. On peut aussi mlanger des grains de riz non traits des grains articiels base de riz obtenus par extrusion et contenant une forte concentration de fer (habituellement dans une proportion de 1 : 200). Le pyrophosphate ferrique, ajout en concentration double, et le pyrophosphate ferrique micronis (0,5 microns) ont rcemment t recommands pour lincorporation dans ces grains de riz articiels (246). Les difcults techniques, sajoutant aux prfrences culturelles pour certains types de riz, rendent lenrichissement gnralis du riz problmatique, mme sil est souhaitable. Le fait que dans la plupart des pays grands producteurs de riz la production ait lieu dans des milliers de petites exploitations pose des problmes lorsquil sagit denrichir le riz de faon systmatique. Ces exploitations sont dune part sensibles de petites augmentations des cots, et dautre part leur trs grand nombre ajoute la difcult de mettre en place des programmes appropris de contrle de la qualit. Mme si les grains extruds ont pu trouver une application dans des programmes cibls denrichissement des aliments, par exemple dans les coles, il reste accomplir bien des travaux de recherche et dveloppement avant de pouvoir mettre en uvre des programmes denrichissement systmatique du riz sur une plus grande chelle. 5.1.5.6 Produits chocolats Comme le cacao est naturellement riche en composs phnoliques, ladjonction de sulfate ferreux et dautres composs de fer solubles dans leau tend provoquer des changements de coloration dans les produits base de cacao (247). Le fumarate ferreux peut constituer une alternative pour certains produits, mais lapparition dune coloration grise ou bleu-gristre pose encore des problmes pour les boissons chocolates, surtout si elles sont prpares avec de leau bouillante (227). De plus, les composs de fer encapsuls actuellement disponibles ne conviennent pas pour lenrichissement des boissons chocolates car lenrobage est dtruit par la chaleur pendant la fabrication du produit ou la prparation de la boisson. Le pyrophosphate ferrique, le saccharate ferrique ou lorthophosphate ferrique conviennent habituellement pour enrichir les produits chocolats car ils ont
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moins tendance donner une coloration indsirable. Cependant, par rapport au sulfate ferreux, il faut en ajouter davantage pour tenir compte de leur plus faible absorption. Ladjonction dacide ascorbique est galement ncessaire (dans un rapport molaire dau moins 2 : 1) pour compenser leffet inhibiteur des composs prsents dans le cacao sur labsorption du fer (227, 248). 5.1.5.7 Sauce de soja et sauce de poisson Le sel de fer et de sodium de lEDTA sest avr utile pour lenrichissement en fer de la sauce de poisson et de la sauce de soja (voir aussi section 1.3.1). Il a t dmontr que labsorption du fer par des sujets ayant consomm de la sauce de poisson ou de soja enrichie en NaFeEDTA ajoute des plats de riz tait similaire celle observe avec les mmes plats auxquels de la sauce enrichie en sulfate ferreux avait t ajoute (249). Le statut martial de femmes vietnamiennes carences samliorait de faon signicative aprs consommation rgulire de sauce de poisson enrichie en NaFeEDTA sur une priode de six mois (28) (voir aussi section 1.3.1.1). De mme, lors dessais raliss en Chine, la consommation de sauce de soja enrichie en NaFeEDTA et apportant 20 mg de fer par jour amliorait signicativement le statut martial chez des adolescents anmiques (250). Des tudes defcacit grande chelle sur lenrichissement de la sauce de soja en NaFeEDTA sont en cours au Viet Nam et en Chine. Jusqu une poque trs rcente, le NaFeEDTA tait le compos prfr pour lenrichissement des sauces de soja et de poisson car la plupart des autres composs denrichissement potentiels (des composs de fer solubles) provoquaient une prcipitation des peptides pendant le stockage. Mais on a utilis dernirement avec succs du sulfate ferreux stabilis par de lacide citrique pour enrichir de la sauce de poisson en Thalande, ce qui pourrait constituer une alternative meilleur march que le NaFeEDTA. 5.1.5.8 Sel Le succs des programmes diodation du sel (voir section 5.3.2.1) a conduit plusieurs pays envisager dutiliser le sel comme support pour lenrichissement en fer. En pratique, cela suppose un double enrichissement du sel en iode et en fer. On procde actuellement des essais avec des approches envisageables telles que ladjonction de fumarate ferreux encapsul, de sulfate ferreux encapsul (voir section 1.3.2.3) ou de pyrophosphate ferrique (en concentration double). Lencapsulation est ncessaire car le sulfate ferreux, le fumarate ferreux et dautres composs de fer solubles provoquent trs rapidement une coloration jaune ou rouge/brun dans le sel humide et de qualit infrieure couramment utilis dans de nombreux pays en dveloppement. Lencapsulation a pour principal inconvnient daugmenter le prix du produit enrichi, dans une proportion pouvant aller jusqu 30 %.
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5.1.6 Questions dinnocuit Des craintes ont t mises au sujet de laugmentation des apports en fer, notamment en ce qui concerne les effets potentiels sur les taux dinfections et sur le risque de maladies cardio-vasculaires et de cancer. Ces craintes portent toutefois sur les supplments de fer produits par lindustrie pharmaceutique et non sur les aliments enrichis. Un examen rcent dtudes dintervention portant sur le lait ou les crales enrichis en fer a conclu que lenrichissement en fer naugmentait pas la morbidit infectieuse chez les enfants de moins de 18 mois (251). Daprs des tudes ralises au Chili (252), en Hongrie (253) et en Afrique du Sud (254), le fer ajout aux laits en poudre pour bbs navait aucune inuence sur le statut par rapport aux maladies infectieuses. Seule une tude ralise dans une communaut pauvre du Chili a rapport une augmentation des pisodes de diarrhe chez des jeunes nourrissons aliments avec du lait en poudre enrichi en fer (255). Mais dautres tudes indiquaient au contraire que lenrichissement en fer des laits en poudre pour bbs tait sans danger (251). Il a t avanc que des apports en fer levs et des rserves importantes dans lorganisme pouvaient constituer des facteurs de risque pour les maladies coronariennes et le cancer. Les rsultats des tudes ralises ces dix dernires annes pour tester cette hypothse se sont toutefois rvls non concluants. Lassociation entre le taux de ferritine srique et le risque de maladie coronarienne a t examine dans au moins 12 tudes, mais une mta-analyse des rsultats na pas permis dtablir une relation nette (256). La prsence dune rponse inammatoire est un facteur de risque important pour les maladies coronariennes, et en mme temps elle augmente le taux de ferritine srique, ce qui pourrait expliquer pourquoi une association entre le risque de maladie coronarienne et une lvation du taux de ferritine srique est parfois observe. Lexistence dune relation possible entre le cancer et les apports ou le statut en fer na t examine que dans quelques tudes, mais avec des rsultats dans lensemble non concluants. On a mis lhypothse que la prsence dans lorganisme de fer non absorb provenant dun compos denrichissement, et dont la plus grande partie atteint le clon, conduirait la production de radicaux libres endommageant la muqueuse colique (257). Cependant, le fer est hautement soluble au pH rencontr dans le clon, et mme si le sulfate ferreux non absorb peut augmenter la production de radicaux libres dans les selles (257), rien ne montre que ces radicaux libres sjournent sufsamment longtemps dans lintestin pour provoquer des lsions tissulaires. Lobservation de taux sriques levs de transferrine chez des hommes atteints de cancer du clon (258) na pas t conrme lors dune priode de suivi porte 17 ans.
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Rsum : enrichissement en fer

Pour la plupart des vhicules alimentaires, les composs denrichissement en fer recommands sont, par ordre de prfrence, le sulfate ferreux, le fumarate ferreux, le sulfate ou le fumarate ferreux encapsuls, le fer lectrolytique (en concentration double) et le pyrophosphate ferrique (en concentration double). Ladjonction simultane dacide ascorbique dans un rapport molaire de 2 : 1 est recommande, an de renforcer labsorption du fer. Elle sapplique aux aliments pour nourrissons et aux aliments enrichis dans un but commercial. Dans le cas des aliments teneur leve en acide phytique, le rapport molaire acide ascorbique : fer peut tre port 4 : 1. Le NaFeEDTA est recommand pour lenrichissement universel des farines de crales riches en phytates et des sauces teneur leve en peptides (par exemple la sauce de poisson et la sauce de soja). Pour les produits laitiers sous forme liquide, les composs denrichissement en fer les plus appropris sont le bisglycinate ferreux, le pyrophosphate ferrique micronis et le citrate ferrique dammonium.
5.2 Vitamine A et -carotne

5.2.1 Choix du compos denrichissement en vitamine A Le choix dun compos denrichissement en vitamine A est largement dict par les caractristiques du vhicule alimentaire ainsi que par diverses considrations technologiques, rglementaires et religieuses. Comme la vitamine A prforme (rtinol) est un compos instable, dans les prparations commerciales elle est estrie, en gnral avec de lacide palmitique ou de lacide actique, en esters plus stables, lactate de rtinyle et le palmitate de rtinyle. Ceux-ci, avec la provitamine A (-carotne), sont par consquent les principales formes commerciales de vitamine A utilisables comme composs denrichissement alimentaire. La couleur orange vif du -carotne empche de lutiliser dans de nombreux aliments, mais on lutilise en revanche largement pour donner une coloration jaune-orang la margarine et diverses boissons. Comme la vitamine A est liposoluble, il est facile de lincorporer des aliments base de graisses ou riches en huile. Lorsque le vhicule alimentaire est un produit sec ou base deau, la vitamine doit tre encapsule. On peut ainsi diviser les composs denrichissement en vitamine A en deux catgories : Les formes huileuses qui peuvent tre directement incorpores aux aliments base de graisses ou mulsionnes dans les aliments base deau (comme le lait).
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Les formes sches qui peuvent tre mlanges sec aux aliments ou disperses dans leau, selon quelles sont dispersables ou non dans leau froide. La vitamine A pure et le -carotne en solution sont instables lorsquils sont exposs la lumire ultraviolette, loxygne ou lair. Cest pourquoi toutes les formes de vitamine A (en solution huileuse ou sches) sont protges par des antioxydants an de prolonger leur dure de conservation. Un emballage tanche lair assure une protection supplmentaire. Par exemple, la perte de vitamine A dans des bidons dhuile scells est minime, mais les pertes observes dans des crales, du sucre ou de lhuile enrichis peuvent atteindre 40 %, selon les conditions ambiantes et la dure du stockage (259261). Un emballage opaque est indispensable pour assurer la stabilit de la vitamine A dans les huiles enrichies. Les caractristiques et les applications des diverses formes de vitamine A sont indiques dans le Tableau 5.3. Chaque formulation contient des stabilisants et toutes sont compatibles avec la rglementation en vigueur sur les denres alimentaires (par exemple, elles contiennent des antioxydants autoriss) et/ou avec les prescriptions religieuses (par exemple pour les produits casher ou halal). Le prix des formes de rtinol liposolubles est compris entre le tiers et la moiti de celui des formes sches. Les composs denrichissement en vitamine A appropris pour divers vhicules alimentaires sont indiqus dans le Tableau 5.4. 5.2.2 Exprience de lenrichissement en vitamine A de certains aliments Parmi les vhicules alimentaires appropris pour un enrichissement universel en micronutriments, la margarine est celui qui est le plus frquemment associ la vitamine A. Dans les pays industrialiss comme dans ceux en dveloppement, les huiles vgtales sont galement utilises et, depuis plusieurs annes, on procde de plus en plus souvent, dans certaines rgions du monde, lenrichissement des farines de crales en vitamine A. Dans certaines parties de lAmrique centrale, le sucre est souvent le vhicule alimentaire prfr pour la vitamine A. Les quantits et les formes de vitamine A utilises dans divers programmes denrichissement des aliments sont indiques dans le Tableau 5.5. On estime quen gnral, environ 90 % de la vitamine A ajoute sont absorbs (262). 5.2.2.1 Huiles et margarine Les margarines et les huiles sont les aliments de choix pour lenrichissement en vitamine A, pour deux raisons. Tout dabord la forme liposoluble de la vitamine est la moins chre, et de plus lhuile protge la vitamine de loxydation pendant le stockage et facilite ainsi son absorption (264). Lenrichissement de la margarine
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TABLEAU 5.3
Formes de vitamine A disponibles dans le commerce, leurs caractristiques et leurs principales applications
Produit Caractristiques Applications
Actate de vitamine A en solution huileuse
Palmitate de vitamine A en solution huileuse
Palmitate ou actate de vitamine A en solution huileuse, avec vitamine D3
Ester de rtinol de lacide actique ; peut tre stabilis par des antioxydants Ester de rtinol de lacide palmitique ; peut tre stabilis par des antioxydants Mlange dester de rtinol et de cholcalcifrol, stabilis par des antioxydants
Palmitate ou actate de vitamine A sous forme sche
Palmitate ou actate de vitamine A sous forme sche, avec vitamine D3
Vitamine A en inclusion dans une matrice soluble dans leau (p. ex. glatine, gomme arabique, amidon) et stabilise par des antioxydants Vitamine A et vitamine D3 en inclusion dans une matrice soluble dans leau (p. ex. glatine, gomme arabique, amidon) et stabilises par des antioxydants
Enrichissement daliments riches en matires grasses, en particulier la margarine et les produits laitiers Enrichissement daliments riches en matires grasses, en particulier la margarine et les produits laitiers Enrichissement daliments riches en matires grasses, en particulier la margarine et les produits laitiers, lorsque lassociation des deux vitamines est ncessaire Enrichissement des denres alimentaires sches (farine, lait en poudre, poudres pour boissons) et des aliments riches en eau Enrichissement des denres alimentaires sches (farine, lait en poudre, poudres pour boissons) et des aliments riches en eau
Source : Hector Cori, communication personnelle, 2004.
en vitamine A est relativement ancien, puisque certains pays lont adopt ds les annes 1920, lorsquon sest aperu que le remplacement du beurre par la margarine dans lalimentation tait lorigine de nombreux cas de xrophtalmie chez lenfant (265). Lenrichissement de la margarine en vitamine A TerreNeuve (Canada), par exemple, a conduit une amlioration sensible du statut vitaminique A (266). De mme, en Inde, une huile hydrogne (vanaspati), utilise en remplacement du beurre clari (ghee), est enrichie en vitamine A depuis 1953 (267). Bien que la technologie permettant dajouter de la vitamine A aux huiles soit simple et peu coteuse, et que les huiles soient trs largement utilises, leur enrichissement est relativement rare, au moins par rapport celui des margarines.
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TABLEAU 5.4
Composs utiliss pour lenrichissement en vitamine A et leur stabilit dans diffrents vhicules alimentaires
Vhicule alimentaire Forme de vitamine A Stabilit
Farines de crales Graisses et huiles
Sucre Lait en poudre
Lait
Prparations en poudre pour nourrissons Ptes tartiner
Actate ou palmitate de rtinyle (formes sches stabilises) -carotne et actate ou palmitate de rtinyle (formes solubles dans lhuile) Palmitate de rtinyle (formes dispersables dans leau) Actate ou palmitate de rtinyle (formes sches dispersables dans leau) Actate de rtinyle (de prfrence) ou palmitate de rtinyle (forme huileuse, mulsie) Palmitate de rtinyle (microbilles dispersables dans leau) Actate ou palmitate de rtinyle (forme huileuse)
Assez bonne Bonne
Assez bonne Bonne
Bonne/assez bonne selon le conditionnement Bonne Bonne
Source : Hector Cori, communication personnelle, 2004.
Ladjonction de vitamine A aux huiles est donc un moyen potentiellement utile dlargir la gamme des aliments dj enrichis en cette vitamine. La stabilit peut poser des problmes dans certains contextes ; des tudes exprimentales ont montr que lorsquon ajoute de la vitamine A lhuile de soja conserve en bidons scells, elle reste stable jusqu neuf mois. Mais, alors que moins de 15 % de la vitamine sont perdus lors de la cuisson du riz ou des haricots secs leau bouillante ou en autocuiseur, la perte atteint 60 % lorsque lhuile est rutilise plusieurs fois pour la friture (260). Peu dvaluations systmatiques de lefcacit de lenrichissement de la margarine et de lhuile ont t ralises, mme si des donnes historiques collectes en Europe indiquent quil sagit dun moyen efcace de lutte contre lavitaminose A. Aux Philippines, la consommation de Star margarine , un produit enrichi raison de 25 mg de vitamine A plus 3,5 mg de -carotne par kg, a rduit de faon signicative la prvalence des faibles rtinolmies. Lhuile vgtale PL-480, distribue dans les programmes daide alimentaire durgence, est destine apporter environ 50 % de lapport journalier recommand de vitamine A pour un adulte de sexe masculin (en supposant une consommation journalire de 16 g par personne) (voir Tableau 5.5). La stabilit de la vitamine A dans lhuile PL-480 conserve dans des bidons non entams est excellente,
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TABLEAU 5.5
Exemples de programmes denrichissement en vitamine A

Forme de vitamine A ajoute Quantit daliment consomme (g/jour) Contribution lapport journalier recommand (%)
Produit alimentaire
Pays ou programme
Quantit de rtinol ajoute (mg/kg)
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Margarine Margarine Huile vgtale (PL-480) Graisse hydrogne Farine de mas Farine de bl Farine de bl Sucre
Philippines Divers US Food Aid Inde, Pakistan Venezuela Philippines US Food Aid Guatemala
25 115 18 7,5 2,7 4,5 6,67,9 15
Palmitate Palmitate Palmitate Palmitate Palmitate Palmitate Palmitate Palmitate
de de de de de de de de
rtinyle rtinyle rtinyle rtinyle rtinyle rtinyle rtinyle rtinyle
(forme (forme (forme (forme (forme (forme (forme (forme
huileuse) huileuse) huileuse) huileuse) sche) sche) sche) sche)
24 (enfants dge prscolaire) 15 16 0,317 80 40 (pain) 75 30120 (moyenne : 60) (adultes) 2030 (enfants en bas ge)
150a 240a 50a 0,421a 30 19a 80100a 45180 (adultes) 30 (moins de 3 ans)
En supposant quil ny a pas de pertes pendant le transport, le stockage ou la prparation de laliment. Sauf indication contraire, la contribution lapport nutritionnel recommand (RNI) est base sur un RNI pour ladulte de sexe masculin, soit 600 g/jour.
mais une perte de 30 % peut sobserver au bout de 30 jours dans les bidons entams. La rtention de la vitamine dans lhuile est galement bonne, la perte ne dpassant pas 10 % aprs 30 minutes de chauffage (268). 5.2.2.2 Produits craliers et farines de crales Les crales compltes et les farines de crales contiennent tout au plus des quantits ngligeables de vitamine A intrinsque. Les farines sont nanmoins de bons vhicules potentiels pour lenrichissement en vitamine A, car les formes sches de cette vitamine peuvent facilement y tre incorpores ainsi que dautres additifs. Malgr cela, la plupart des pays industrialiss nenrichissent pas les farines de crales en vitamine A car, pour des raisons historiques, les margarines sont le vhicule alimentaire de choix, et aussi parce que la carence en vitamine A nest plus un problme important. Aux tats-Unis dAmrique, le programme United States Title II Food Aid Program enrichit en vitamine A les mlanges blsoja et mas-soja depuis une trentaine dannes ; partant du principe que les bnciaires dpendront en grande partie de ces aliments enrichis pour couvrir leurs besoins en vitamine A, ce programme ajoute cette vitamine en quantits sufsantes pour couvrir 100 % des apports journaliers recommands (269). Cependant, entre 30 et 50 % de la vitamine A ajoute aux mlanges de crales sont perdus pendant le transport et le stockage (268, 270). Dans certaines minoteries des Philippines, la farine de bl est enrichie raison de 4,5 mg de rtinol par kg, une pratique qui donne une concentration moyenne dans le pain de 2,2 g de rtinol par gramme (Tableau 5.5). Cette quantit apporte environ 33 % de lapport journalier de vitamine A recommand pour les enfants dge scolaire. ce niveau denrichissement, les rserves hpatiques de rtinol chez les enfants carencs taient signicativement amliores la n dun essai defcacit dune dure de 30 semaines (33) (voir aussi section 1.3.1.2). Au Venezuela, la farine de mas prcuite est enrichie en vitamine A depuis 1993 (Tableau 5.5). Avec un niveau denrichissement de 2,7 mg/kg et une consommation de farine de 80 g par jour, cette pratique fournit environ 40 % de lapport recommand pour une famille moyenne (271). Cependant, limpact de lenrichissement de la farine de mas en vitamine A sur le statut vitaminique de la population gnrale nest pas connu. 5.2.2.3 Sucre Dans les annes 1970, le Costa Rica et le Guatemala ont mis en uvre lenrichissement du sucre en vitamine A, car le sucre tait le seul vhicule alimentaire produit de faon centralise et consomm en quantits sufsantes par les couches les plus pauvres de la population. Ces programmes ont t interrompus pendant un certain temps au cours des annes 1980, mais ont
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repris et sont actuellement en cours au Guatemala et galement en El Salvador, au Honduras et au Nicaragua o ils reoivent un soutien important de la part de lindustrie sucrire (272). Une valuation ralise au dbut du programme denrichissement du sucre en vitamine A au Guatemala a montr quil sagissait dune stratgie efcace damlioration du statut vitaminique A et daugmentation de la quantit de vitamine dans le lait maternel (273) (voir aussi section 1.3.2.4). Au Guatemala, le sucre enrichi apporte aux enfants environ un tiers de lapport recommand en vitamine A (274) (Tableau 5.5). Lenrichissement du sucre est maintenant pratiqu dans dautres rgions du monde, par exemple en Zambie. De grandes quantits de sucre sont utilises dans les aliments du commerce, par exemple en conserie et dans les boissons sucres (soft drinks). Le rtinol prsent dans le sucre brut enrichi rsiste la cuisson mais disparat au cours du processus de fabrication des boissons sucres (au bout de 2 semaines de stockage, il ne reste plus quun tiers de la quantit de rtinol initialement prsente dans le sucre brut enrichi). Selon le volume de la production de boissons sucres, ces pertes peuvent avoir des rpercussions importantes en termes de cots et il pourrait tre appropri dexempter le secteur des boissons sucres de lobligation dutiliser du sucre enrichi (275). 5.2.2.4 Riz Comme le riz est une importante denre de base dans de nombreux pays o la prvalence de lavitaminose A est leve, son enrichissement en vitamine A peut constituer une stratgie de sant publique efcace en vue de llimination de cette carence. Cependant, de mme que pour lenrichissement en fer, des raisons techniques font que lenrichissement du riz en vitamine A nen est encore quau stade exprimental. Ici encore, la prdominance des petites exploitations dans les pays producteurs de riz empche la mise en uvre de programmes denrichissement utilisant le riz comme vhicule principal. 5.2.2.5 Autres aliments et boissons Dautres aliments ont t enrichis avec succs en vitamine A prforme ou en provitamine A : lait en poudre ; aliments complmentaires pour nourrissons et enfants en bas ge ; biscuits et boissons, vendus dans le commerce ou utiliss dans des programmes nutritionnels scolaires tels que ceux qui ont t mis en uvre en Indonsie, au Mexique et dans dautres pays dAmrique centrale (276, 277), au Prou (278) et en Afrique du Sud (34) ;
130
nouilles instantanes (en Thalande), dans lesquelles la vitamine A (et le fer lmentaire1) sont ajouts aux pices contenues dans un sachet spar (279) ; yoghourt (dans le monde entier) (280). 5.2.3 Questions dinnocuit Des effets physiologiques indsirables sont associs la fois lhypervitaminose A aigu et des apports durablement levs. La consommation rgulire de grandes quantits de vitamine A sur une priode prolonge peut entraner divers symptmes de toxicit tels que lsions hpatiques, anomalies osseuses et douleurs articulaires, alopcie, cphales, vomissements et desquamation cutane (93). En ce qui concerne les apports quotidiens long terme, lUnited States Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine (IOM/FNB) a dni des apports maximaux tolrables (UL) pour la vitamine A comme suit (91) : 600 g/jour pour les enfants de moins de 3 ans ; 900 g/jour pour les enfants de 4 8 ans ; 1700 g/jour pour les enfants de 9 13 ans ; 2800 g/jour pour les adolescents ; 3000 g/jour pour les femmes susceptibles de devenir enceintes et les hommes adultes. Lapport maximal tolrable chez lenfant, cest--dire lapport quotidien de vitamine A le plus lev qui ne comporte probablement pas de risque ni deffets indsirables sur la sant, est gal au dixime de la dose laquelle un effet toxique quelconque a t observ dans ce groupe dge. Les valeurs de lapport maximal tolrable dnies par lUnited States Food and Nutrition Board sappuient sur des donnes obtenues dans des populations en bonne sant de pays dvelopps. Elles peuvent ne pas sappliquer, et ne sont pas destines le faire, des communauts malnutries qui reoivent de la vitamine A titre prophylactique, soit priodiquement soit par enrichissement des aliments, comme moyen de prvention de lavitaminose A. Une tude rcente a montr que, chez les femmes et les jeunes enfants, le risque de consommation excessive de vitamine A du fait des aliments enrichis tait probablement ngligeable (281), mais que cette question mritait dtre suivie attentivement tant donn que de nombreux aliments sont de plus en plus frquemment enrichis en vitamine A.
1
Le fer lmentaire est ici utilis car les composs de fer plus solubles donneraient aux pices une coloration noirtre.
131
Le -carotne et les autres carotnodes provitaminiques A posent moins de problmes de toxicit potentielle car ce ne sont pas des formes actives de la vitamine et doses leves ils sont moins efcacement absorbs (91). De plus, la synthse de la vitamine A partir du -carotne et des autres carotnodes est strictement rgule par lorganisme. Il na jamais t rapport de cas dhypervitaminose A rsultant dune supplmentation en provitamine A.
Rsum : enrichissement en vitamine A

Diverses formes huileuses et sches de lactate de rtinyle et du palmitate de rtinyle, des esters du rtinol, sont disponibles aux ns denrichissement des aliments. Les formes sches sont habituellement enrobes de glatine, damidon ou de gomme et toutes les formes de vitamine A contiennent des antioxydants. Labsorption de toutes les formes de vitamine A est bonne (environ 90 %), mais les pertes au cours de la transformation, du stockage et de la prparation des denres alimentaires peuvent tre importantes. Lenrichissement de la margarine et du sucre en vitamine A a fait la preuve de son efcacit. Les huiles vgtales et les farines de crales sont galement considres comme de bons vhicules pour lenrichissement en vitamine A. Des effets indsirables sur la sant ont t associs des apports aigus et chroniques levs de rtinol (principalement par supplmentation) mais non des apports levs en carotnodes (provitamines A).
5.3 Iode
5.3.1 Choix du compos denrichissement en iode Deux formes chimiques diode conviennent pour lutilisation comme compos denrichissement alimentaire, les iodates et les iodures. On les ajoute en gnral aux denres alimentaires sous forme de sels de potassium, mais aussi parfois sous forme de sels de calcium ou de sodium (Tableau 5.6).
TABLEAU 5.6
Composs utiliss pour lenrichissement en iode : formule chimique et teneur en iode

Compos Formule chimique Teneur en iode (%)
Iodure de calcium Iodate de calcium Iodure de potassium Iodate de potassium Iodure de sodium Iodate de sodium
CaI2 Ca(IO3)2.6H2O KI KIO3 NaI.2H2O NaIO3
86,5 65,0 76,5 59,5 68,0 64,0
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Liodure de potassium est utilis comme additif dans le pain et le sel depuis environ 80 ans, et liodate de potassium depuis environ 50 ans. Les iodates sont moins solubles dans leau que les iodures, rsistent mieux loxydation et lvaporation et, comme ils sont plus stables dans des conditions climatiques dfavorables, ils nexigent pas ladjonction simultane de stabilisants. Bien que plus coteux, liodate de potassium est ainsi prfr liodure de potassium, surtout en climat chaud et humide, et est recommand comme additif dans de nombreux aliments, notamment le sel (282, 283). Pour des raisons historiques, les pays dEurope et dAmrique du Nord continuent utiliser liodure de potassium, tandis que la plupart des pays tropicaux utilisent liodate de potassium. Les pertes diode dues loxydation de liodure sont augmentes par lhumidit, lexposition la chaleur et au rayonnement solaire, et par la prsence dimpurets dans le sel auquel il est ajout. 5.3.2 Exprience de lenrichissement en iode de certains aliments 5.3.2.1 Sel Le sel est le vhicule alimentaire le plus largement utilis pour lenrichissement en iode. En effet, liodation universelle du sel, cest--dire de tout le sel destin la consommation humaine (industrie agroalimentaire et mnages) et animale, est la stratgie recommande par lOMS pour lutter contre les troubles dus la carence en iode (284). Le choix de cette stratgie repose sur les facteurs suivants : le sel est lune des rares denres consommes par lensemble de la population ; la consommation de sel est assez stable pendant toute lanne ; la production de sel est en gnral limite quelques zones gographiques ; la technologie diodation du sel est facile mettre en uvre et est accessible tous les pays en dveloppement un cot raisonnable (0,20,3 US cent par kg, soit 1 US cent par personne et par an) ; ladjonction diode au sel naffecte pas sa couleur, sa saveur ni son odeur ; la qualit du sel iod peut tre surveille au niveau de la production, du commerce de dtail et des mnages. Lextraction des dpts salins prsents dans le sous-sol est la principale source de sel en Australie, en Europe et en Amrique du Nord. Ailleurs, comme en Afrique, en Asie et en Amrique du Sud, lvaporation au soleil de leau de mer ou de leau saumtre de lacs et de nappes souterraines est la principale source de sel. Aprs extraction, le sel brut est rafn pour faire passer sa teneur en NaCl de 8595 % 99 %. Les spcications relatives aux proprits physiques et la
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composition chimique du sel de qualit alimentaire sont tablies par le Codex Alimentarius (285). Habituellement, on ajoute liode au sel une fois celui-ci rafn et sch, au moyen de lune ou lautre de deux techniques principales. Dans la mthode par voie humide, une solution diodate de potassium (KIO3) est ajoute par aspersion ou pulvrisation, un taux constant, sur le sel achemin par un convoyeur bande. Cette technique possde un trs bon rapport cot-efcacit. Par exemple, en Suisse, un seul dispositif comportant un convoyeur bande et un systme de pulvrisation permet dobtenir assez de sel pour une population de 6 millions de personnes un cot de US$ 1 par 100 kg de sel soit 7 US cents par personne et par an (286). Lautre mthode, ralise sec, consiste projeter de liodure de potassium (KI) ou de liodate de potassium (KIO3) en poudre sur le sel sec. Cette technique est plus exigeante car elle ncessite un sel form de petits cristaux homognes et un mlange soigneux du sel aprs adjonction du compos iod pour assurer une rpartition uniforme de liode. Un mlange dfectueux est une cause majeure de teneur inapproprie en iode. On trouvera ailleurs des informations techniques sur les procds diodation du sel (287). La stabilit de liode dans le sel dpend de la teneur en eau, de lacidit et de la puret du sel auquel le compos iod est ajout. Pour rduire les pertes diode pendant le stockage, le sel iod doit tre aussi pur et sec que possible, et doit tre correctement emball. Lorsque la teneur en eau est trop leve, liode tend migrer vers le fond du rcipient. Si lacidit du sel est trop forte, liode svaporera. Il peut aussi y avoir des pertes lorsque lemballage est doubl dun textile impermable ; si lextrieur shumidie, liode migre du sel dans la couche textile puis svapore. Cela risque moins de se produire avec liodate de potassium car les iodates sont moins solubles et plus rsistants loxydation. Pour viter les pertes diode, on peut utiliser des emballages en sacs de polythylne de haute densit, soit lamins avec du polythylne de basse densit soit doubls dun lm continu rsistant la perforation. Dans une tude ralise dans plusieurs pays sur les pertes diode dans le sel, un taux dhumidit lev combin un matriau demballage poreux (par exemple des sacs de jute) provoquait une perte diode de 3080 % sur une priode de six mois (288). Comme liodation du sel est peu coteuse et facile mettre en uvre, les programmes ont enregistr de grands progrs en relativement peu de temps (Tableau 5.7). Pendant la priode de dix ans stendant de 1989 1999, la proportion de mnages consommant du sel iod est passe de 10 % 68 % et en 1999, sur 130 pays affects par la carence en iode, 98 avaient mis en place une lgislation imposant liodation du sel (284). Plusieurs facteurs empchent encore datteindre lobjectif de liodation universelle du sel : difcults faire appliquer la loi sur liodation du sel, problmes dus au grand nombre de petits producteurs de sel, et absence de systme de surveillance oprationnel. Lexistence de poches de population vivant dans des zones recules qui ne
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TABLEAU 5.7
Progrs sur la voie de liodation universelle du sel dans les Rgions OMS (situation en 1999)
Rgion OMS Couverture (% des mnages) Nombre de pays possdant une lgislation sur liodation du sel
Afrique Amriques Asie du Sud-Est Europe Mditerrane orientale Pacique occidental Total Source : daprs les rfrences 284, 289.
63 90 70 27 66 76 68
34 17 7 20 14 6 98
peuvent avoir facilement accs du sel iod vient aussi compliquer la mise en uvre efcace des programmes diodation du sel et leur prennit dans certains pays. Pour aider les pays mettre en uvre et maintenir des programmes efcaces diodation du sel, plusieurs organisations internationales, dont lOMS, ont tabli en commun un mcanisme de renforcement des capacits nationales en matire dactivits de soutien liodation du sel, en particulier en ce qui concerne lassurance de la qualit et la surveillance. Le travail du rseau IRLI (International Resource Laboratory for Iodine), qui comporte des activits de transfert de technologies et de partage de linformation, est dcrit plus en dtail dans lAnnexe B. 5.3.2.2 Pain Dun point de vue technique, le pain est un bon vhicule pour ladjonction diode et sest rvl un moyen efcace dassurer un apport constant diode alimentaire. Liodation du pain est utilise dans quelques pays dEurope o cet aliment est une denre de base, par exemple la Russie (290, 291) et en Tasmanie. Aux PaysBas, le principal support de liode est le sel ajout au pain, cest--dire le sel de boulangerie, qui est enrichi en iode depuis 1942. Ces dernires annes, la teneur du sel de boulangerie en iodure de potassium aux Pays-Bas a t augmente. 5.3.2.3 Eau Leau tant consomme quotidiennement, elle constitue aussi un vhicule potentiel pour lenrichissement en iode. Son principal inconvnient, par comparaison avec le sel, est que les sources deau potable sont si nombreuses partout quune iodation serait difcile contrler. De plus, liode ne possde quune stabilit limite dans leau (pas plus de 24 heures) de sorte quun apport continu et quotidien dans le rseau dalimentation en eau serait ncessaire. Bien
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que lutilisation de leau comme vhicule pour lenrichissement en iode soit techniquement plus difcile que celle du sel, il existe des circonstances dans lesquelles liodation de leau peut tre un moyen appropri de correction des carences en iode. Le moyen le plus simple denrichir leau en iode est dajouter goutte goutte une solution concentre diode (sous forme diodure ou diodate de potassium) jusqu obtention de la concentration souhaite dans leau contenue dans un rcipient dtermin. Cette mthode est largement utilise dans les coles dans le nord de la Thalande (292). Dans le cas de leau pompe la main ou prleve dans des puits ouverts, il est possible dintroduire dans la source deau un rservoir en polymre poreux contenant de liode. La solution diodure de potassium est alors libre peu peu dans leau. Toutefois, ces rservoirs ont une dure de vie limite et doivent tre remplacs une fois par an. Ces pratiques ont donn de bons rsultats dans plusieurs rgions du monde : en Afrique, en Rpublique centrafricaine, au Mali (293) et au Soudan (294), en Asie, dans les rpubliques dAsie centrale, en Malaisie (295) et en Thalande, et en Europe, en Italie (Sicile). Dans la plupart des cas, le facteur limitant, surtout en termes de cot-efcacit, tient au fait que lensemble de la population, ainsi que le btail, doit utiliser le point deau trait pour bncier de liodation (296). Une troisime option, qui convient pour leau achemine dans des canalisations, consiste driver une partie de leau pour la faire passer au travers dune cartouche contenant des cristaux diode et de la rintroduire dans la canalisation principale. On a galement essay dajouter directement une solution diode dans les sources deau douce. Par exemple, en Chine, on a introduit pendant une priode de 12 24 jours une solution 5 % diodate de potassium dans la seule rivire fournissant leau une population isole (297). On a pu ainsi obtenir une amlioration des taux urinaires diode chez les enfants et une augmentation relativement stable du taux diode dans le sol. Un examen de lefcacit et du rapport cot-efcacit des diffrentes mthodes diodation de leau a conclu que bien que ces mthodes soient dans lensemble efcaces, il ne fait pas de doute que leur cot, sajoutant la ncessit de systmes de surveillance, pose davantage de problmes que dans le cas du sel iod (296). 5.3.2.4 Lait Le lait enrichi en iode est utilis dans plusieurs pays pour combattre la carence en iode. Mais il sagit surtout dune consquence de lutilisation diodophores dans lindustrie laitire plus que de ladjonction dlibre diode au lait. Le lait enrichi en iode est devenu une source secondaire majeure diode dans de nombreux pays dEurope du Nord, au Royaume-Uni (298) et aux tats-Unis dAmrique. Lutilisation de pain enrichi en iode a t abandonne en Tasmanie
136
lorsque dautres sources diode, principalement le lait ( la suite de lutilisation diodophores dans lindustrie laitire) sont devenues disponibles. 5.3.2.5 Autres vhicules La faisabilit de lutilisation du sucre comme vhicule denrichissement en iode a t value lors dtudes pilotes ralises au Soudan (299), et celle de la sauce de poisson en Asie du Sud-Est, o elle constitue une source majeure de sodium alimentaire (du fait du sel quelle contient). En plus de lenrichissement du sel de table (300), la Finlande enrichit le fourrage des animaux ce qui augmente la teneur en iode des aliments dorigine animale. 5.3.3 Questions dinnocuit Lenrichissement en iode ne comporte en gnral aucun danger. On lajoute au sel et au pain depuis plus de 50 ans sans aucun effet toxique notable (301). Lors de sa cinquante-troisime runion en 1999, le Comit mixte FAO/OMS dexperts des additifs alimentaires a conclu que liodure de potassium et liodate de potassium pouvaient continuer tre utiliss pour enrichir le sel dans le cadre de la prvention et de la correction des troubles dus la carence en iode (238). Comme la synthse et la libration des hormones thyrodiennes sont en gnral bien rgules, grce des mcanismes qui permettent lorganisme de sajuster face des apports en iode trs variables, des apports pouvant aller jusqu 1 mg (1000 g) par jour sont tolrs par la plupart des personnes. Nanmoins, une augmentation importante et soudaine de lapport diode peut aggraver le risque de toxicit chez des sujets sensibles, notamment ceux qui ont prsent une carence chronique en cet lment. Cet effet, lhyperthyrodie induite par liode, est la complication la plus frquente de lapport diode en prophylaxie. Des ambes ont t observes dans presque tous les programmes de supplmentation en iode (302). Lhyperthyrodie induite par liode tend se produire au dbut de la mise en uvre des programmes et touche surtout les personnes ges porteuses depuis longtemps de nodules thyrodiens. Elle est cependant en gnral transitoire et son taux dincidence se normalise au bout de 1 10 ans dintervention. Des ambes dhyperthyrodie induite par liode, attribues a posteriori lintroduction soudaine dun sel excessivement iod dans des populations qui taient gravement carences depuis trs longtemps, ont rcemment t rapportes en Rpublique dmocratique du Congo (303) et au Zimbabwe (304). Ces rapports pourraient indiquer la survenue possible de ce type dhyperthyrodie en cas diodation excessive du sel (305). Si une ambe de cas devait survenir aprs lintroduction du sel iod, on peut prvoir quelle se comporterait de la mme faon que celles qui ont t observes lors des programmes de supplmentation en iode, cest--dire quelle se manifesterait en dbut de
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programme et principalement chez les personnes ges. La prvention de lhyperthyrodie induite par liode passe par une surveillance des taux diodation du sel et du statut en iode de la population, associe une formation approprie du personnel de sant en matire didentication et de traitement de cette affection (306). La thyrodite induite par liode est une autre affection qui peut tre aggrave ou mme provoque par une augmentation des apports diode (307). lheure actuelle, aucune investigation grande chelle na t mene sur limpact des programmes dintervention contre la carence en iode sur la thyrodite induite par liode.
Rsum : enrichissement en iode

Liodation universelle du sel, cest--dire liodation de la totalit du sel destin la consommation humaine et animale, est la stratgie recommande par lOMS pour corriger la carence en iode. Liodate de potassium est utilis de prfrence liodure de potassium car il est plus stable. Les bnces de la correction de la carence en iode lemportent largement sur les risques potentiels de lenrichissement en iode. Lhyperthyrodie induite par liode et autres effets indsirables de lenrichissement en iode peuvent tre entirement vits grce une surveillance et une assurance de la qualit appropries et suivies.
138
CHAPITRE 6
Zinc, acide folique et autres vitamines du groupe B, vitamine C, vitamine D, calcium, slnium et uor
6.1 Zinc
6.1.1 Choix du compos denrichissement en zinc Les composs de zinc qui conviennent pour lenrichissement des aliments sont le sulfate, le chlorure, le gluconate, loxyde et le starate. Tous sont blancs ou incolores, mais leur solubilit est variable ; quelques-uns ont une saveur dsagrable lorsquils sont ajouts certains aliments. Bien que peu soluble dans leau, loxyde de zinc est le moins coteux des composs denrichissement en zinc et cest donc celui que lon tend choisir de prfrence. Des travaux rcents ont montr que labsorption du zinc partir de produits craliers enrichis en oxyde de zinc tait aussi bonne qu partir des produits enrichis avec du sulfate de zinc, plus soluble (308, 309), probablement parce que loxyde de zinc est soluble dans les acides gastriques. Cependant, labsorption du zinc partir de son oxyde peut tre insufsante chez les sujets qui ont une faible scrtion dacide gastrique. 6.1.2 Biodisponibilit du zinc Labsorption du zinc partir des aliments dpend de la quantit de zinc consomme et du rapport phytate : zinc dans laliment. Daprs des estimations rcentes de lIZiNCG (International Zinc Nutrition Consultative Group), lorsque lapport en zinc est juste sufsant pour assurer une quantit de zinc absorb rpondant aux besoins physiologiques, chez lhomme adulte environ 27 % de la quantit de zinc sont absorbs partir daliments dont le rapport molaire phytate : zinc est infrieur 18, et cette proportion tombe environ 19 % quand le rapport molaire phytate : zinc dpasse 18 (aliments riches en phytates). Les taux dabsorption correspondants chez la femme adulte sont de 35 % et 26 % (109). Lorsque lapport en zinc est suprieur la quantit couvrant les besoins, la fraction absorbe diminue progressivement, bien que labsorption nette augmente lgrement. Lors dune tude ralise aux tats-Unis dAmrique et portant sur des adultes bien nourris et en bonne sant, labsorption du zinc partir du sulfate ou de loxyde ajout une portion de pain faible teneur en phytates tait denviron 14 % (teneur totale en zinc : 3,13,7 mg par repas), contre 6 % environ partir des mmes composs denrichissement ajouts une
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portion de porridge riche en phytates (teneur totale en zinc : 2,73,1 mg par portion) (309). 6.1.3 Mthodes utilises pour augmenter labsorption du zinc partir du compos denrichissement Compte tenu de ces rsultats et de la similitude avec les composs denrichissement en fer (voir section 5.1.2), on peut raisonnablement supposer quen rduisant la teneur des aliments en phytates, on augmentera labsorption du zinc partir des composs denrichissement, au moins chez ladulte (310). On nest pas certain quil en soit de mme chez les nourrissons et les enfants en bas ge. Un taux dextraction plus faible entranerait une baisse de la teneur des crales en phytates mais aussi une baisse de la teneur en zinc, de sorte que leffet net sur lapport en zinc serait minime. On peut aussi rduire la teneur en phytates en activant les phytases naturellement prsentes dans la plupart des aliments contenant des phytates (par germination, fermentation et/ou trempage) ou en ajoutant des phytases bactriennes ou fongiques. Il a t galement dmontr que lintroduction de sources de protines animales dans lalimentation constituait un moyen efcace damliorer labsorption du zinc partir des aliments riches en phytates (93). Il nexiste pas pour le zinc de composs qui renforcent labsorption comme cest le cas de lacide ascorbique pour le fer. Cependant, daprs les rsultats dune tude mene sur des femmes adultes, ladjonction de NaFeEDTA pouvait augmenter labsorption du zinc partir de lalimentation, qui passait dans ce cas de 20 % 35 % ; sur la quantit supplmentaire de zinc absorb, 1 % tait excrt dans les urines (311). Ces rsultats doivent encore tre conrms par dautres tudes. Mais si, comme semblent lindiquer certains rapports, laddition de Na2EDTA ou de NaFeEDTA aux farines de crales inhibe laction de la levure, ces composs seraient dun usage limit, au moins dans ce type de produits. 6.1.4 Exprience de lenrichissement en zinc de certains aliments Jusqu maintenant, lenrichissement des aliments en zinc est rest assez limit, et concerne en gnral les laits en poudre pour nourrissons (avec du sulfate de zinc), les aliments complmentaires et les crales pour petit djeuner prtes consommer (aux tats-Unis dAmrique). En Indonsie, ladjonction de zinc est obligatoire pour les nouilles de bl. Rcemment, plusieurs pays dAmrique latine ont manifest leur intrt pour un enrichissement en zinc des farines de crales. Plusieurs tudes ont montr les effets bnques de la supplmentation en zinc sur la croissance chez lenfant (voir section 4.1.3). Cependant, trs peu dessais ont valu lefcacit thorique et pratique de lenrichissement des
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aliments en zinc. Mme si ladjonction doxyde de zinc aux crales pour petit djeuner a augment les concentrations plasmatiques de zinc chez des enfants dge prscolaire aux tats-Unis dAmrique, rien na montr une augmentation concomitante de la croissance ni des apports alimentaires (312). Toutefois, en Turquie, lenrichissement du pain en zinc a augment la croissance chez des enfants dge scolaire qui avaient auparavant des taux faibles de zinc dans le plasma (313). On connat mal les effets du zinc ajout aux aliments sur leurs proprits organoleptiques. Lenrichissement de la farine de bl avec des quantits relativements leves de zinc (sous forme dactate) navait pas deffets contraires sur le comportement la cuisson ni les qualits organoleptiques de la pte pain (313). De mme, laddition de 60 ou 100 mg de zinc par kg de farine de bl (sous forme de sulfate ou doxyde) ne modiait pas lacceptabilit du pain (314). Lencapsulation des composs de zinc est possible mais na pas encore t envisage. Ce serait toutefois un moyen commode de masquer la saveur dplaisante de certains composs de zinc.
6.2 Acide folique et autres vitamines du groupe B

Les vitamines du groupe B sont examines ensemble dans ce chapitre car non seulement elles ont en commun certaines proprits lorsquelles sont utilises comme composs denrichissement alimentaire, mais elles sont souvent utilises dans les mmes aliments. Les membres de ce groupe examins ici sont lacide folique (vitamine B9), la thiamine (vitamine B1), la riboavine (vitamine B2), la niacine, la pyridoxine (vitamine B6) et la vitamine B12 (cobalamine). 6.2.1 Choix des composs denrichissement en vitamines du groupe B Les caractristiques des composs de vitamine B qui conviennent pour lenrichissement des aliments sont rsumes dans le Tableau 6.1. En gnral, les vitamines du groupe B sont relativement stables, la thiamine tant la plus instable la chaleur. Lacide folique de synthse, sous forme dacide ptroylmonoglutamique, est modrment stable la chaleur (315) mais est sensible aux effets des agents oxydants et rducteurs (316). Une certaine perte de compos denrichissement est invitable, dans des proportions qui dpendent de facteurs comme la temprature utilise pour la transformation ou la prparation de laliment, la teneur en eau, la pression et la temprature dextrusion, la prsence dautres micronutriments (dans le prmlange et dans laliment enrichi), la nature du conditionnement, et la dure de conservation prvue pour le produit enrichi. Les quantits de vitamine retrouves dans le pain fabriqu partir de farine enrichie vont denviron 70 % 95 % pour la niacine et de 75 % 90 % pour la thiamine et la pyridoxine.
141
TABLEAU 6.1
Composs utiliss pour lenrichissement en vitamines du groupe B : proprits physiques et stabilit

Proprits physiques Stabilit
Vitamine
Compos utilis pour lenrichissement
Thiamine (B1)
Chlorhydrate de thiamine
Plus soluble dans leau que le mononitrate Blanc ou blanchtre Blanc ou blanchtre
Mononitrate de thiamine
Riboavine (B2)
Riboavine
Relativement insoluble dans leau Jaune
Les deux sels sont stables loxygne en labsence de lumire et dhumidit mais instables en solution neutre ou alcaline et en prsence de sultes. Les pertes pendant le levage et la cuisson sont estimes 1520 %. Disponibles sous forme enrobe. Le mononitrate est prfrable pour les produits ltat sec. Trs instable la lumire. Pertes rapides dans le lait expos la lumire mais stable dans le pain blanc.
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Peu soluble dans leau, soluble dans les acides et bases dilus Jaune-orang La vitamine B12 pure est peu soluble dans leau, mais les formes dilues sont totalement solubles Rouge fonc, souvent fourni dilu sur un vecteur (0,1 %)
Niacine
Sel de sodium du 5-phosphate de riboavine Niacine (acide nicotinique)
Trs stable loxygne, la chaleur et la lumire, ltat sec et en solution aqueuse.
Niacinamide (nicotinamide)
Pyridoxine (B6)
Chlorhydrate de pyridoxine
Soluble dans leau Jaune Soluble dans les bases, peu soluble dans leau Blanc Soluble dans leau Blanc Soluble dans leau Blanc ou blanchtre
Acide folique (B9)
Acide ptroylmonoglutamique
Vitamine B12 (cobalamine)
Cyanocobalamine
Stable loxygne et la chaleur mais relativement sensible la lumire UV. Disponible sous forme enrobe. Moyennement stable la chaleur. Stable en solution pH neutre mais de plus en plus instable pH plus faible ou plus lev. Instable la lumire UV. Relativement stable loxygne et la chaleur en solution neutre et acide, mais instable dans les bases et les acides forts, la lumire vive et en solution alcaline plus de 100 C.
Lorsquon utilise de la farine enrichie pour la fabrication des ptes, environ 70 % de la thiamine, de la pyridoxine et de la niacine ajoutes sont conservs, mme aprs schage et cuisson. partir de ces donnes, et en supposant que les vitamines ajoutes sont absorbes 100 %, il suft dajouter la farine un excdent denviron 20 30 % pour assurer que les quantits souhaites se retrouvent dans des produits tels que le pain et les crales. Lacide folique a une couleur jaune clair, qui ne se communique pas aux aliments tant donn les faibles quantits ajoutes, en gnral entre 1,5 et 2,4 ppm. Une partie des vitamines est perdue lors de lexposition la lumire ainsi que pendant la cuisson. Les pertes les plus fortes sobservent dans les ptes et les biscuits, mais elles ne dpassent probablement pas 20 %. Comme les concentrations dacide folique dans les aliments sont difciles mesurer, les taux rapports dans la farine enrichie et les produits de boulangerie sont souvent entachs derreurs de mesure considrables. 6.2.2 Exprience de lenrichissement de certains aliments en vitamines du groupe B On a dj une longue exprience de ladjonction de vitamines du groupe B aux crales (y compris les farines de bl et de mas) et au riz, aussi bien dans les pays industrialiss que dans les pays en dveloppement. Les effets bnques de la restitution de la thiamine, de la riboavine et de la niacine dans les crales et les farines de crales, o les pertes de ces vitamines peuvent atteindre 6580 % lors de la mouture, sont depuis longtemps reconnus. Lenrichissement des farines et des crales a ds le dbut apport une contribution majeure lobtention des apports recommands en vitamines du groupe B, mme dans les pays industrialiss (317). La quantit de niacine ajoute la farine de bl se situe en gnral entre 15 et 70 mg/kg (178), celle de thiamine entre 1,5 et 11 mg/kg et celle de vitamine B12 entre 1,3 et 4 mg/kg (318). Environ 75 % des folates contenus dans le bl complet sont galement perdus au cours de la mouture, mais lacide folique na t introduit qu une poque relativement rcente dans les programmes denrichissement des crales. En 1998, lenrichissement des crales en acide folique est devenu obligatoire aux tats-Unis dAmrique, dans le but de rduire la prvalence des cas de dfaut de fermeture du tube neural (DFTN) chez le nouveau-n. Le taux denrichissement exig est de 154 g par 100 g de farine (Mandate 21 CFR 137.165). Selon une valuation, limpact de cette mesure sest traduit par une diminution de 26 % de lincidence des cas de DFTN (48). Lenrichissement obligatoire en acide folique a galement fait baisser assez rapidement la prvalence des faibles folatmies chez ladulte, denviron 22 % presque zro, et a rduit denviron 50 % la prvalence des taux levs dhomocystine dans le plasma (49). Outre les tatsUnis dAmrique, une trentaine de pays ajoutent maintenant de lacide folique
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la farine, dont le Canada (150 g/100 g), le Chili (220 g/100 g dans la farine de bl), le Costa Rica (180 g/100 g), El Salvador (180 g/100 g), le Guatemala (180 g/100 g), le Honduras (180 g/100 g), lIndonsie (200 g/100 g dans la farine de bl), le Mexique (200 g/100 g dans la farine de bl), le Nicaragua (180 g/100 g), le Panama (180 g/100 g) et la Rpublique dominicaine (180 g/100 g) (318). Les vitamines du groupe B sont ajoutes directement la farine en tant qulments nutritifs isols ou en prmlange (lequel contient aussi en gnral du fer), ou sont dilues avec une petite quantit de farine sur le site de la minoterie avant dtre ajoutes au stock de farine en vrac. Dans le cas des crales pour petit djeuner prtes consommer, les vitamines B peuvent tre ajoutes au mlange sec avant extrusion ou autre processus de fabrication, ou mises en solution ou en suspension puis appliques par pulvrisation sur les crales une fois sches au four. La riboavine possde une coloration jaune intense et une saveur lgrement amre, mais aux quantits gnralement ajoutes dans la farine blanche dventuels problmes de couleur ou de saveur seraient probablement minimes. Il existe des formes enrobes pour les vitamines hydrosolubles comme la thiamine et la vitamine B6, en cas de problmes darrire-got ou autres (Tableau 6.1). 6.2.3 Questions dinnocuit 6.2.3.1 Thiamine, riboavine et vitamine B6 Comme la toxicit nest pas un problme, lUnited States Food and Nutrition Board na pas dni de limites suprieures dapport (UL) pour la thiamine et la riboavine. Dans le cas de la vitamine B6, la survenue dune neuropathie sensitive a t mise en relation avec des apports levs de supplments vitaminiques mais, selon lUnited States Food and Nutrition Board, aucun effet indsirable associ la vitamine B6 prsente dans les aliments na t rapport, mais cela ne signie pas quil ny ait pas de potentiel deffets indsirables la suite dapports levs, et comme les donnes sur les effets indsirables de la vitamine B6 sont limites, la prudence peut tre justie. Une limite suprieure dapport de 100 mg chez ladulte et 3040 mg chez lenfant a donc t tablie (128). Il est trs peu probable que de telles quantits puissent tre atteintes partir daliments enrichis. 6.2.3.2 Niacine (acide nicotinique et nicotinamide) Des cas de vasodilatation ou de bouffes congestives (sensation de chaleur ou de dmangeaison intressant le visage, les bras et la poitrine) ont t observs comme premier effet indsirable chez des patients prenant de fortes doses dacide nicotinique pour le traitement de lhyperlipidmie. Au vu de ces
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donnes, lUnited States Food and Nutrition Board a dni une limite suprieure dapport de 35 mg/jour pour lacide nicotinique (128). Les apports de nicotinamide (ou niacinamide) nont en revanche pas t associs de tels effets. tant donn les caractristiques diffrentes des deux formes de niacine, le Comit scientique de lalimentation humaine (Union europenne) a propos une limite suprieure de 10 mg/jour pour lacide nicotinique et une limite distincte, beaucoup plus leve, de 900 mg/jour pour le nicotinamide (319). Ce dernier compos ne pose donc pas de problmes de limite de scurit dans la pratique courante de lenrichissement des aliments. 6.2.3.3 Composs denrichissement en acide folique La consommation dacide folique aux quantits normalement prsentes dans les aliments enrichis na jusqu prsent pas t associe des effets indsirables sur la sant. Cependant, on sest demand si un apport important en acide folique ne pourrait pas masquer ou exacerber certains problmes neurologiques, comme lanmie pernicieuse, chez des personnes ayant un faible apport en vitamine B12 (128). Cela a conduit certains pays hsiter enrichir les aliments en acide folique. Cette question se pose en particulier pour les sujets qui consomment de lacide folique la fois dans des supplments alimentaires et dans toute une varit daliments enrichis, comme cest le cas dans de nombreux pays industrialiss. Dans ces conditions, certaines personnes peuvent dpasser la limite suprieure dapport, xe 1 mg/jour pour lacide folique (128, 129). Une solution vidente ce problme potentiel consiste enrichir les aliments la fois en vitamine B12 et en acide folique. Pour viter tout risque possible deffets indsirables, les programmes denrichissement en acide folique doivent tre conus de faon limiter les apports quotidiens rguliers un maximum de 1 mg. De plus, on pourra envisager des mesures exigeant que les supplments alimentaires contenant de lacide folique et les aliments enrichis contiennent galement de la vitamine B12, surtout dans le cas de produits consomms par des personnes ges davantage exposes au risque de carence en vitamine B12 et aux affections qui lui sont associes, notamment lanmie pernicieuse.
6.3 Vitamine C (acide ascorbique)

6.3.1 Choix du compos denrichissement en vitamine C Lacide ascorbique et le palmitate dascorbyle sont souvent ajouts aux huiles, graisses, boissons sucres et divers autres aliments comme moyen damliorer la stabilit dautres micronutriments ajouts (par exemple la vitamine A) ou pour renforcer labsorption du fer (voir section 5.1.2.1). Toutefois, lacide ascorbique
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est lui-mme relativement instable en prsence doxygne, de mtaux, et dhumidit et/ou de tempratures leves. Pour prserver lintgrit de la vitamine C (en particulier pendant le stockage), les aliments doivent donc tre correctement emballs, ou lacide ascorbique encapsul. 6.3.2 Exprience de lenrichissement en vitamine C de certains aliments Dune faon gnrale, les aliments qui ne sont pas cuits avant consommation sont de meilleurs vhicules pour lenrichissement en vitamine C. Les aliments prts lemploi, comme ceux qui sont utiliss dans les programmes daide alimentaire dans les situations durgence, taient souvent enrichis en vitamine C car on pensait quil sagissait du moyen le plus efcace de fournir cette vitamine des populations supposes carences. Cependant, un essai ralis avec des crales PL-480 a montr que, bien que la quasi-totalit de lacide ascorbique encapsul ajout comme compos denrichissement ait t prserve pendant le transport entre les tats-Unis dAmrique et lAfrique, la vitamine tait rapidement dtruite aprs une cuisson de 10 minutes (270). En revanche, ladjonction de vitamine C aux produits transforms vendus dans le commerce comme le lait en poudre, les prparations en poudre pour nourrissons, les aliments complmentaires base de crales, les poudres pour boisson chocolate et diverses boissons sest rvle efcace pour amliorer les apports en cette vitamine. Comme le sucre aide protger lacide ascorbique dans les boissons sucres (soft drinks), il a t propos comme vhicule possible pour la vitamine C (184).
6.4 Vitamine D
6.4.1 Choix du compos denrichissement en vitamine D On peut ajouter aux aliments soit la vitamine D2 (ergocalcifrol) soit la vitamine D3 (cholcalcifrol). Ces deux formes ont des activits biologiques similaires, sont toutes deux trs sensibles loxygne et lhumidit, et interagissent avec les minraux. Pour la plupart des applications commerciales, on utilise une forme sche stabilise qui contient un antioxydant (en gnral le tocophrol) qui prserve lactivit de la vitamine mme en prsence de minraux. 6.4.2 Exprience de lenrichissement en vitamine D de certains aliments Le lait et les produits laitiers, y compris le lait en poudre et le lait condens, sont souvent enrichis en vitamine D. De nombreux pays ajoutent galement cette vitamine la margarine. Un dcit dexposition la lumire solaire constitue un facteur de risque pour la carence en vitamine D et peut poser un problme chez les habitants des rgions situes aux latitudes leves dans lhmisphre nord comme dans
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lhmisphre sud, o le rayonnement UV est faible pendant les mois dhiver, ainsi que chez les femmes qui, pour des raisons culturelles, passent une grande partie de leur temps lintrieur ou portent des vtements trs couvrants. Dans de tels cas, lenrichissement du lait et de la margarine en vitamine D sest rvl une stratgie utile pour augmenter les apports, avec pour objectif un apport avoisinant 200 UI par jour dans lalimentation totale.
6.5 Calcium
Par rapport aux autres micronutriments, le calcium est ncessaire en quantits relativement importantes. Ces dernires annes, la prise de conscience de la ncessit daugmenter les apports en calcium pour la prvention de lostoporose a conduit sintresser davantage lenrichissement des aliments en calcium. 6.5.1 Choix du compos denrichissement en calcium Les sels de calcium qui conviennent pour lenrichissement des aliments sont indiqus dans le Tableau 6.2. Les formes biodisponibles recommandes pour lenrichissement des prparations en poudre pour nourrissons et des aliments complmentaires sont le carbonate (qui peut librer du CO2 en systme acide), le chlorure, le citrate et le citrate-malate, le gluconate, le glycrophosphate, le lactate, les phosphates mono-, diet tribasique, lorthophosphate, lhydroxyde et loxyde (320). Tous ces sels sont soit blancs soit incolores. La plupart sont insipides sauf le citrate qui possde une saveur acide, lhydroxyde qui est lgrement amer, et le chlorure et le lactate qui, aux fortes concentrations, peuvent avoir une saveur dsagrable. Le cot du carbonate est trs faible, en gnral infrieur celui de la farine. Comme la quantit journalire de calcium ncessaire est plusieurs milliers de fois suprieure celle de la plupart des autres micronutriments, on ajoute souvent cet lment sparment (et non dans un prmlange). La teneur en calcium des sels disponibles dans le commerce est comprise entre 9 % (gluconate) et 71 % (oxyde) (Tableau 6.2). Les sels ayant une concentration plus faible en calcium devront tre ajouts en plus grandes quantits, un facteur qui peut inuer sur le choix du compos denrichissement. Il ny a gure de raisons de penser que la faible solubilit reprsente une contrainte majeure en ce qui concerne la biodisponibilit du compos denrichissement en calcium. En gnral, labsorption du calcium ajout est du mme ordre que celle du calcium naturellement prsent dans les aliments, qui se situe entre 10 et 30 %. Toutefois, en quantit leve, le calcium inhibe labsorption du fer partir des aliments et il faut en tenir compte lors du choix des doses denrichissement. Ladjonction concomitante dacide ascorbique peut aider viter leffet inhibiteur du calcium sur labsorption du fer.
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TABLEAU 6.2
Composs utiliss pour lenrichissement en calcium : proprits physiques

Compos Teneur en calcium (%) Couleur Saveur Odeur Solubilit (mmol/l)
Carbonate Chlorure Sulfate Hydroxyapatite Phosphate dibasique Phosphate monobasique Phosphate tribasique Pyrophosphate Glycrophosphate Actate Lactate Citrate Citrate-malate Gluconate Hydroxyde Oxyde
40 36 29 40 30 17 38 31 19 25 13 24 23 9 54 71
Incolore Incolore Variable Blanc Incolore Blanc Incolore Blanc Incolore Blanc Incolore Incolore Blanc Incolore Incolore
Savon, citron Sal, amer Pltreux, doucetre Pltreux, doucetre Pltreux, doucetre Presque insipide Neutre Acide, propre Doucetre Lgrement amer
Inodore Inodore Inodore Presque inodore Inodore Inodore Inodore
0,153 6712 15,3 0,08 1,84 71,4 0,064 Insoluble 95,2 2364 0,13 1,49 80,0 73,6 25,0 23,3
6.5.2 Exprience de lenrichissement en calcium La farine de bl a t enrichie en calcium pour la premire fois au Royaume-Uni en 1943, an de restituer le calcium perdu lors du processus de mouture. Actuellement, il est obligatoire dajouter du carbonate de calcium raison de 9401560 mg par kg dans la farine blanche et la farine bise (mais non dans la farine complte) produite dans les minoteries du Royaume-Uni. Aux tats-Unis dAmrique, ladjonction de calcium la farine est facultative depuis le dbut des annes 1940. Le sulfate, le carbonate, le chlorure, le phosphate, lactate et le lactate de calcium conviennent tous pour lenrichissement de la farine blanche, mais loxyde et lhydroxyde peuvent ncessiter un ajustement du pH de la pte pour obtenir une bonne panication (321). La gamme des aliments enrichis en calcium sest rgulirement largie au l des ans, mesure de la dcouverte de linsufsance des apports en cet lment dans de nombreuses populations. Les sels de calcium les plus solubles, comme le citrate-malate et le gluconate, sont gnralement utiliss pour enrichir les jus et autres boissons. Le phosphate tribasique de calcium, et parfois le carbonate et le lactate, sont utiliss pour enrichir le lait, auquel il faut aussi ajouter des gommes (par exemple carraghen, gomme de guar) pour empcher le sel de
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calcium de se dposer. Le yoghourt et le fromage blanc peuvent aussi tre enrichis en calcium laide de ces composs. Dans les pays industrialiss et dans certains pays dAsie, o des boissons au soja sont commercialises pour remplacer le lait de vache, elles doivent galement tre enrichies en calcium. Des stabilisants tels que lhexamtaphosphate de sodium ou le citrate de potassium peuvent amliorer la qualit des boissons au soja enrichies en gluconate ou en lactogluconate de calcium. Ladjonction de sels de calcium certains aliments peut provoquer des modications indsirables au niveau de la couleur, de la texture et de la stabilit en augmentant les liaisons croises entre les protines, les pectines et les gommes. Les composs denrichissement en calcium peuvent galement donner une couleur plus fonce aux boissons chocolates.
6.6 Slnium
6.6.1 Choix du compos denrichissement en slnium Pour lenrichissement des aliments, les sels de sodium sont en gnral considrs comme les plus appropris en tant que source de slnium. Le slnite de sodium est un compos blanc, soluble dans leau, partir duquel labsorption du slnium est de 50 %. Il est facilement rduit par les agents rducteurs, comme lacide ascorbique et le dioxyde de soufre, en slnium lmentaire non absorbable. Le slnate de sodium est incolore, moins soluble dans leau et plus stable que le slnite, notamment en prsence de cuivre et de fer. Il possde le meilleur taux dabsorption (prs de 100 % pour le compos denrichissement seul et 5080 % selon le vhicule alimentaire auquel il a t ajout), et de plus il augmente plus efcacement lactivit de la glutathion peroxydase, une enzyme. Lors dessais raliss avec du lait en poudre pour nourrissons, une plus grande quantit de slnium tait absorbe partir du slnate (97 % contre 73 %), mais comme davantage de slnium tait excrt dans les urines avec le slnate (36 % contre 10 %), la rtention nette du slnium semble du mme ordre quel que soit le compos utilis (322). La rtention relative du slnium partir dautres aliments enrichis, dont le sel, na pas t tudie. Les formes organiques du slnium, comme la slnomthionine, sont aussi bien absorbes que le slnate, mais elles restent plus longtemps dans lorganisme et comportent donc thoriquement un risque plus lev de toxicit. Cest pourquoi elles sont peu utilises pour lenrichissement des aliments. 6.6.2 Exprience de lenrichissement en slnium de certains aliments Dans les rgions de Chine o la carence en slnium est endmique, le sel est enrichi en slnite de sodium (15 mg/kg) depuis 1983. Cette mesure a permis de faire passer les apports quotidiens moyens en slnium de 11 g 80 g
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et a efcacement abaiss la prvalence du syndrome de Keshan (voir aussi section 4.8.3). Le slnate de sodium est actuellement utilis pour enrichir divers types daliments dans diffrentes rgions du monde. En Finlande, par exemple, on ajoute du slnate de sodium dans les engrais utiliss dans les rgions o le sol est pauvre en slnium ; des augmentations mesurables de la teneur en slnium du lait, de la viande et des crales obtenus sur ces sols ont t observes au bout de six mois (217). Le slnate de sodium entre dans la composition de certaines boissons lusage des sportifs (environ 10 g par litre), et est utilis aux tats-Unis dAmrique pour enrichir les aliments pour bbs. Jusquen 1985, le pain apportait la moiti environ de lapport en slnium chez les habitants du Royaume-Uni, mais aprs 1985, lorsque le bl europen a t remplac par du bl canadien, cette proportion est tombe aux environs de 20 %.
6.7 Fluor
6.7.1 Choix du compos denrichissement en uor Il existe diverses mthodes qui permettent daugmenter les apports en uor : le uor peut tre introduit la source dans les rseaux dalimentation en eau ou ajout aux dentifrices. Le compos uor le plus couramment utilis pour la uoration de leau grande chelle est lhexauorosilicate, que lon ajoute sous forme de solution aqueuse concentre. La uoration du sel et lenrichissement du lait en uor sont dautres options qui ont t adoptes dans certaines rgions du monde. 6.7.2 Exprience de la uoration Lintroduction dun programme de uoration du sel la Jamaque a t associe une diminution importante de la carie dentaire chez lenfant, mesure lors dune valuation ralise au bout de 7 ans (323).Toutefois, un essai plus petite chelle en Hongrie a indiqu que le fait davoir rsid pendant la petite enfance dans une rgion o le sel tait uor ntait pas associ une rduction du risque de carie plus tard dans la vie (324). Au Costa Rica, un programme national de uoration du sel comportant ladjonction de 225275 mg de uor par kg de sel a t rendu obligatoire en 1989. On a lors observ un recul progressif et trs net de la carie dentaire et en 1999, au vu des mesures des taux urinaires dexcrtion du uor, la teneur du sel en uor a t abaisse 175225 mg/kg (325). Il se peut toutefois que dautres sources de uor (dentifrices) aient contribu la diminution observe de la prvalence de la carie dentaire au Costa Rica. L o il nest pas ralisable ni acceptable dajouter du uor dans leau ou le sel, la uoration du lait peut constituer une autre approche de prvention de la carie dentaire. Dune faon gnrale, le niveau de uoration est alors dict par les quantits habituelles de lait consommes par les enfants en bas ge. Des
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directives pour la uoration du lait et des produits laitiers ont t publies ailleurs (326). Une valuation rcente de la faisabilit de ladjonction de uor au lait distribu dans les coles au Royaume-Uni a conclu quun tel enrichissement tait la fois ralisable et souhaitable (327). Lors dun essai ralis dans des zones rurales du Chili, des enfants dge prscolaire ont reu pendant 4 ans du uor raison de 0,250,75 mg par jour dans du lait en poudre enrichi en cet lment. Le taux de dents caries, absentes ou obtures a sensiblement diminu par comparaison avec une communaut tmoin, et le pourcentage denfants nayant aucune carie a doubl (328). Des rsultats favorables ont galement t rapports Beijing chez des enfants ayant consomm 0,5 mg de uor par jour dans le lait au jardin denfants et 0,6 mg domicile pendant les week-ends (329). De mme, en cosse, chez des enfants dge scolaire qui avaient consomm 1,5 mg de uor par jour dans 200 ml de lait, la prvalence de la carie dentaire tait signicativement plus faible que chez les enfants dun groupe tmoin au bout de 5 ans (330). Toutefois, ces rsultats nont pas t retrouvs lors dune tude plus rcente ralise dans une autre rgion du Royaume-Uni (331).
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PARTIE IV
Mise en uvre de programmes efcaces et durables denrichissement des aliments
Introduction
Comme on la vu dans les chapitres qui prcdent, lenrichissement des aliments en micronutriments est une pratique qui a fait ses preuves depuis longtemps. Des succs remarquables ont t obtenus dans le cas de liodation du sel, de lenrichissement de la farine en diverses vitamines du groupe B et de lenrichissement de la margarine en vitamine A. Il serait pourtant quelque peu exagr de dire que ces succs ont t le rsultat dvaluations formelles, reposant sur des bases scientiques rigoureuses, du statut et des besoins nutritionnels des populations cibles. Dans de nombreux cas, les dcisions quant la quantit de compos denrichissement ajouter un vhicule alimentaire choisi reposaient sur ce que lon savait techniquement possible lpoque et taient guides par les contraintes budgtaires. An de donner la planication des programmes denrichissement des aliments (selon les pays, aussi appels programmes de fortication alimentaire) une assise plus solide, la prsente section des Directives dcrit une approche mthodologique de la conception et de la planication dun programme denrichissement. Les lments cls de cette approche sont les suivants : dnition et xation des objectifs nutritionnels (cest--dire donner un cadre aux dcisions sur les quantits de micronutriments ajouter des aliments dtermins) ; surveillance et valuation du programme (cest--dire tablir des procdures pour vrier que les aliments enrichis contiennent la quantit prvue de micronutriment(s) et quils sont consomms en quantits sufsantes par la population cible) ; communication et promotion des programmes denrichissement alimentaire (cest--dire informer la population cible quant aux bnces de lenrichissement des aliments de faon telle que ses membres choisissent de consommer les aliments enrichis). Pour pouvoir corriger une carence en micronutriments dans une population, ce qui est lobjectif principal de tout programme denrichissement des aliments, il est ncessaire dvaluer en premier lieu ltendue de cette carence puis de dterminer de quelle quantit les apports doivent tre augments de faon
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couvrir les besoins quotidiens pour le micronutriment considr. Le Chapitre 7 explique comment appliquer la mthode du seuil des besoins moyens estims (BME) au problme du calcul des quantits de micronutriments quil est ncessaire dajouter aux aliments pour abaisser un niveau acceptable la prvalence des faibles apports parmi la population cible. Cette mthode est celle qui est recommande par lOMS et elle est applicable tous les micronutriments couverts par les prsentes Directives lexception du fer, pour lequel une autre mthodologie est dcrite. Les besoins en matire dinformation pour ces calculs, notamment en ce qui concerne les donnes sur la distribution des apports en aliments et en lments nutritifs, sont galement examins. Une fois dni le niveau idal dadjonction de micronutriment ncessaire pour atteindre un objectif nutritionnel donn, il est conseill aux planicateurs des programmes dexaminer si ce niveau denrichissement est ralisable compte tenu des technologies disponibles et de toutes contraintes dinnocuit ou de cot qui pourraient exister, ou si dautres mesures, par exemple une supplmentation, pourraient constituer un meilleur moyen datteindre les objectifs nutritionnels, au moins pour certains sous-groupes de population. Les limites inhrentes la technologie, linnocuit et au cot sont dnies et une srie dexemples sont donns pour montrer comment tous ces facteurs peuvent tre pris en compte dans la dcision nale quant aux niveaux denrichissement en micronutriments appropris dans une situation donne. Lobjectif principal des activits de surveillance et dvaluation consiste vrier si, une fois mis en uvre, un programme denrichissement des aliments atteint ou non ses objectifs nutritionnels. Ces activits sont dterminantes pour la russite de tout programme denrichissement alimentaire et doivent tre considres comme faisant partie intgrante de la planication gnrale du programme. Les activits de surveillance et dvaluation se situent plusieurs niveaux. La surveillance a pour principal objectif de suivre la performance oprationnelle (cest--dire lefcacit pratique de la mise en uvre) du programme. Ce nest quaprs que la surveillance a dmontr quun produit enrichi de la qualit souhaitable est disponible et accessible la population cible en quantit sufsante que lon peut valuer limpact de lintervention.Actuellement, assez peu de programmes denrichissement des aliments ont t correctement valus, ce qui est d en partie au fait que lvaluation dimpact est en gnral perue comme une tche complexe et coteuse. Les mthodologies dcrites dans le Chapitre 8 visent dmystier le processus dvaluation de limpact des programmes. Le Chapitre 9 examine lintrt potentiel de lapplication qui nest est qu ses tout dbuts des techniques danalyse de cot-efcacit et de cotbnce aux interventions denrichissement des aliments. Les exemples donns dmontrent clairement que lenrichissement des aliments peut apporter dans de nombreux contextes une solution de trs bon rapport cot-efcacit au problme de la malnutrition par carence en micronutriments.
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INTRODUCTION
Pour assurer que les aliments enrichis sont consomms en quantits sufsantes par ceux qui en ont le plus besoin, tous les programmes denrichissement des aliments auront besoin dtre soutenus par des activits dducation et de marketing social judicieusement doses. Comme la surveillance et lvaluation, ce troisime lment cl devra tre envisag ds le stade de la conception et de la planication du programme. Le Chapitre 10 expose les besoins en matire de communication de toutes les parties impliques dans le fonctionnement du programme, qui ne se limitent pas aux consommateurs, et indique comment faire passer les messages pour rpondre au mieux ces besoins. Il est galement indispensable de connatre le cadre rglementaire dans lequel se situera le programme, et cest pourquoi les prsentes Directives sachvent sur un aperu des mcanismes de rglementation de lenrichissement des aliments par le biais de la lgislation sur les denres alimentaires. Lorsquil y a lieu, il est fait rfrence au contexte international.
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CHAPITRE 7
Dnition et xation des objectifs du programme
7.1 Besoins en matire dinformation

Pour tre en mesure de concevoir un programme denrichissement des aliments qui atteigne ses objectifs nutritionnels, il est ncessaire de rassembler au dpart certaines donnes gnrales et nutritionnelles, en particulier : des donnes biochimiques et chimiques sur ltat nutritionnel (cest--dire des donnes sur lampleur et la gravit des carences spciques en lments nutritifs dans diffrents groupes de population ; voir Partie II) ; des donnes sur les habitudes alimentaires (cest--dire sur la composition du rgime alimentaire habituel) ; des informations dtailles sur les apports alimentaires en micronutriments spciques (cest--dire sur la distribution des apports habituels en ces micronutriments dans une population). Ces informations sont indispensables pour conrmer, preuves lappui, la ncessit dun programme denrichissement en micronutriments. Une fois tablie la ncessit dune intervention, ces mmes informations et donnes peuvent tre utilises pour identier et classer par ordre de priorit les groupes de population cibles, dcider quels micronutriments et en quelles quantits seront ajouts quels aliments, et identier et analyser toutes contraintes (par exemple dues des considrations dinnocuit, de cot ou de technologie) qui peuvent avoir des consquences sur les quantits de micronutriments qui peuvent tre ajoutes dans des aliments dtermins. Les besoins plus spciques sont examins en dtail dans les sections qui suivent, tandis que les questions dordre plus gnral, mais tout aussi importantes au stade de la planication des programmes denrichissement alimentaire, sont rsumes dans lEncadr 7.1. 7.1.1 Donnes biochimiques et cliniques attestant lexistence de carences spciques en micronutriments La Partie II des prsentes Directives dcrit la faon dont il est possible de classer la gravit dun problme de sant publique d des carences en certains micronutriments en se servant de divers indicateurs et critres biochimiques et
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7. DFINITION ET FIXATION DES OBJECTIFS DU PROGRAMME
ENCADR 7.1 Planication et laboration dun programme denrichissement des aliments : prliminaires La dcision de mettre en uvre un programme denrichissement en micronutriments exige que lon dispose de preuves dment tayes que la teneur de lalimentation en micronutriments est insufsante ou que lenrichissement des aliments apportera un bnce sur le plan de la sant. Lobjectif est dabaisser la prvalence des carences en micronutriments dans la population et doptimiser la sant. Dans certaines situations, un apport insufsant en micronutriments ne constitue pas le seul facteur de risque de carence. Dautres facteurs peuvent jouer un rle non ngligeable notamment, par exemple, la prsence dinfections et de parasitoses (qui peuvent aussi, entre autres, contribuer une prvalence leve de lanmie). Dans de tels cas, il importe de dterminer si lenrichissement des aliments est une stratgie dun bon rapport cotefcacit par rapport dautres interventions (par exemple la lutte contre les maladies infectieuses et parasitaires). La ncessit dun programme denrichissement des aliments en micronutriments doit toujours tre envisage dans le cadre plus large de lensemble des options possibles de lutte contre les carences en micronutriments. Il se peut que, globalement, plusieurs interventions combines (enrichissement alimentaire plus dautres interventions) offrent le meilleur rapport cot-efcacit. Par exemple, la combinaison dune supplmentation et dun enrichissement des aliments pourrait tre un meilleur moyen que lenrichissement seul pour assurer que des groupes de population particuliers (par exemple les femmes enceintes et les enfants en bas ge, qui sont souvent les groupes les plus vulnrables) sont protgs contre les carences en micronutriments. Les autorits sanitaires qui envisagent de mettre en place un programme denrichissement des aliments ne doivent pas le faire avant davoir dabord rassembl des donnes sur les apports alimentaires compltes par dautres informations telles que des donnes biochimiques sur ltat nutritionnel. Ces informations sont indispensables pour justier le programme, pour dcider en connaissance de cause des types et des quantits de micronutriments ajouter aux aliments, et pour savoir quels aliments constitueraient des vhicules appropris pour lenrichissement. tant donn leffort et linvestissement de longue dure ncessaires pour mettre en uvre et entretenir un programme denrichissement alimentaire, et la ncessit dassurer que le rsultat dun tel programme sera lobtention dapports alimentaires sufsants sans tre excessifs, il est indispensable de raliser cet investissement initial dans la collecte de donnes appropries. On fera appel des nutritionnistes qualis lors de la planication dtaille du programme et aux stades ultrieurs de la surveillance et de lvaluation, destins dterminer quelle a t linuence du programme sur les apports en micronutriments et ltat nutritionnel des groupes cibles.
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cliniques. Lorsque les donnes cliniques ou biochimiques indiquent une prvalence leve de la carence en un micronutriment spcique, on considre habituellement cette situation comme la preuve que le rgime alimentaire napporte pas une quantit sufsante du micronutriment en question et quun enrichissement est justi. Plus la carence est svre et rpandue, plus une intervention est ncessaire. En ce qui concerne lobtention dinformations ables sur le statut en micronutriments au niveau de la population, les donnes biochimiques et cliniques ont cependant des limites. Tout dabord, les ressources disponibles ne permettent en gnral de tester ou dobserver quun nombre relativement rduit de sujets, et les sujets composant lchantillon ne sont pas toujours reprsentatifs de tous les sous-groupes de population pertinents. Ensuite, certaines donnes biochimiques sont difciles interprter car il existe des facteurs de confusion tels que la prsence de maladies infectieuses ou parasitaires ou les interactions entre les diffrentes carences en micronutriments (voir les Tableaux 3.1, 3.4, 3.6, 4.1, 4.34.5, 4.7, 4.8, 4.10, 4.11, 4.134.16). Les indicateurs biochimiques du statut en fer sont particulirement sujets de tels problmes (Tableau 3.1). Il est particulirement important de reconnatre les situations o des facteurs non alimentaires, par exemple des parasitoses, peuvent tre une cause majeure de carences en micronutriments ; cela se traduira par une plus grande prvalence et des carences plus svres que ce quon pourrait attendre au vu des donnes nutritionnelles. Dans ces conditions, dautres mesures de sant publique peuvent tre ncessaires, en plus de lenrichissement des aliments, pour rduire la charge de la malnutrition par carence en micronutriments. Un autre inconvnient rside dans le manque de donnes, soit du fait de labsence dun biomarqueur appropri soit simplement parce qu lheure actuelle peu dinvestigations ont t ralises. Il sensuit que la prvalence de nombreuses carences supposes relativement courantes (par exemple en riboavine (vitamine B2), en vitamine B12, en zinc et en calcium) est mal connue (Tableau 1.2). Il arrive toutefois que dans certains cas, les preuves de lexistence dune carence en un micronutriment soient des indices de lexistence de carences en dautres micronutriments. Par exemple, une forte prvalence de lanmie et de la carence en vitamine A saccompagne souvent de carences en zinc, en vitamine B12 et en riboavine (vitamine B2), car dans tous les cas le problme sous-jacent est un apport insufsant daliments dorigine animale (voir Chapitre 4). 7.1.2 Modes de consommation alimentaire Linformation sur les aliments habituellement consomms peut complter utilement les preuves biochimiques et cliniques de lexistence dune carence en micronutriments et peut, en labsence de telles donnes, aider dterminer quels micronutriments risquent le plus de faire dfaut dans lalimentation. Par exemple,
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les aliments dorigine animale sont la source principale de vitamines A et D, de thiamine (vitamine B1), de riboavine (vitamine B2), de fer, de zinc et de calcium, et sont la seule source de vitamine B12. Ils apportent galement une quantit importante de matires grasses, dont la prsence dans lalimentation amliore labsorption des vitamines liposolubles. Les populations qui consomment peu daliments dorigine animale risquent par consquent de prsenter des carences en certains de ces micronutriments, voire en tous. Il est frquent que la consommation daliments dorigine animale soit faible dans les populations dfavorises ; parfois ces aliments sont vits pour des raisons religieuses ou autres. Un autre problme trs rpandu, surtout parmi les rfugis et les personnes dplaces, est la consommation insufsante de fruits et lgumes avec comme consquence des apports faibles en vitamine C (acide ascorbique) et en folates. Dans les rgions o la teneur de lalimentation en phytates ou en polyphnols est leve, le risque de carence en fer et en zinc est augment car la biodisponibilit de ces deux lments est rduite en prsence de ces composs. Au niveau de la population, des ches de bilan nutritionnel, comme celles qui sont produites par lOrganisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture (FAO), peuvent donner des informations utiles sur les habitudes alimentaires et sur la consommation moyenne de certains aliments riches en micronutriments ou en inhibiteurs de labsorption des micronutriments, informations qui peuvent leur tour servir prvoir quelles seront les carences probables. Ces informations, qui indiquent la consommation moyenne dans la population gnrale, ont toutefois pour principal inconvnient de ne pas reter la distribution des apports nutritionnels au niveau des sous-groupes de population. 7.1.3 Apports alimentaires habituels Comme elles constituent la base des dcisions quant la nature des micronutriments ajouter quels aliments et en quelles quantits, lobtention de donnes quantitatives sur la consommation daliments et les apports dlments nutritifs est un pralable indispensable tout programme denrichissement des aliments. Les donnes sur les apports alimentaires sont galement ncessaires pour tablir des prvisions quant limpact probable des interventions potentielles denrichissement en micronutriments. Toutes ces informations devront tre disponibles, ou obtenues, pour diffrents groupes de population (diffrant par exemple par leur situation socio-conomique, leur appartenance ethnique ou leurs croyances religieuses) et pour diffrents groupes selon ltat physiologique (par exemple enfants, femmes). En fait, il existe habituellement une grande diversit dapports alimentaires et nutritionnels au sein dun mme sous-groupe de population. Comme on le verra plus en dtail dans la suite de ce chapitre, cest la diversit ou la distribution des
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apports habituels qui prsente le plus dintrt et qui sert de base pour la planication et lvaluation des interventions denrichissement des aliments (voir sections 7.2 et 7.3).
7.2 Dnition des objectifs nutritionnels : notions de base

Le principal objectif dun programme denrichissement des aliments en micronutriments (selon les pays, aussi appel programme de fortication alimentaire) est de corriger les apports insufsants en micronutriments par lenrichissement des aliments, avec pour rsultat de prvenir les carences en micronutriments ou den rduire la gravit et la prvalence. Les interventions de cette nature peuvent consister en lenrichissement dun seul type daliment (par exemple liodation du sel) ou de plusieurs aliments. En pratique, les programmes denrichissement des aliments sont conus de faon assurer un niveau denrichissement tel que, une fois le programme en place, la probabilit dun apport inadquat en lments nutritifs insufsant ou excessif dans une population donne soit acceptablement faible.
Lobjectif nutritionnel de lenrichissement des aliments est dni dans les prsentes Directives comme suit : assurer la plupart (97,5 %) des membres du ou des groupes de population les plus exposs au risque de carence un apport adquat en micronutriments spciques, sans crer un risque dapport excessif dans ces groupes ou dans dautres.
7.2.1 La mthode du seuil des besoins moyens estims Lapproche recommande dans les prsentes Directives OMS pour tablir les niveaux de composs denrichissement en micronutriments dans les aliments est la mthode du seuil des besoins moyens estims (EAR cut-point method ).1 Cette approche a t propose il y a quelques annes et elle est dcrite en dtail dans un rapport de lUnited States Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine (FNB/IOM) sur les apports nutritionnels de rfrence (333). Au dpart, la mthode du seuil des BME suppose que la proportion dune population ayant des apports infrieurs aux BME pour un lment nutritif donn correspond la proportion ayant un apport insufsant en cet lment nutritif (voir Figure 7.1). Dans lapproche du seuil des BME, on commence
La valeur des besoins moyens estims (BME, EAR en anglais Estimated Average Requirement) en un micronutriment est dnie comme lapport quotidien moyen estim couvrir les besoins de la moiti des individus en bonne sant appartenant un sous-groupe dge, de sexe et dtat physiologique (332).
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FIGURE 7.1
Exemple de distribution des apports habituels dans laquelle lapport mdian se situe la valeur de lapport nutritionnel recommand (RNI ou RDA) (approche anciennement adopte)
BME RDA = mdiane de la distribution des apports cibles
Frquence
28%
Distribution des apports
54
65
Apports habituels
Source : daprs la rfrence 333, avec lautorisation de lUnited States National Academy Press.
par dnir la prvalence acceptable des apports insufsants (et excessifs) (en gnral on opte pour une valeur de 2 3 % pour les raisons expliques plus en dtail dans la section 7.3.1). Puis, en combinant les informations sur la fourchette des apports habituels dans un sous-groupe de population avec les informations sur les besoins en micronutriments pour ce sous-groupe (cest--dire les BME), il est possible de dnir un niveau denrichissement qui modiera la distribution des apports pour que les apports habituels en lments nutritifs couvrent les besoins de tous les membres du sous-groupe lexception dune faible proportion, qui sera spcie. En dautres termes, cette mthode permet ses utilisateurs de savoir quel serait lapport additionnel de micronutriments qui dplacerait la distribution des apports vers le haut de faon que seule une petite proportion du groupe de population considr se trouve risque dapport inadquat. Ici, le terme sous-groupe se rapporte divers groupes de populations dnis par lge, le sexe ou ltat physiologique (par exemple, femmes enceintes ou allaitantes). La mthodologie du seuil des BME est dcrite plus en dtail dans la section 7.3 et est illustre par un exemple. La mthode du seuil des BME est une version simplie, et plus facile utiliser, de la mthode des probabilits, qui suppose de calculer la probabilit dapport inadquat pour chaque individu faisant partie dun sous-groupe de population, de faire la moyenne des probabilits puis dutiliser cette moyenne comme estimation de la prvalence des apports inadquats (333). Ces deux approches, la mthode du seuil des BME et la mthode des probabilits, donnent des rsultats similaires tant que les hypothses de dpart sont respectes. Pour la mthode des probabilits, il ne doit pas y avoir de corrlation, ou seulement une corrlation trs faible, entre les apports et les besoins, ce qui est suppos
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vrai pour tous les lments nutritifs lexception de lapport nergtique. En ce qui concerne la mthode du seuil des BME, la variation des apports en un lment nutritif au sein dun groupe de population doit tre plus grande que la variation des besoins en cet lment nutritif (ce qui est galement suppos vrai pour la plupart des lments nutritifs et la plupart des groupes), et la distribution des besoins doit tre symtrique (ce que lon suppose vrai pour tous les lments nutritifs lexception du fer). Ainsi, pour la plupart des applications et des lments nutritifs, les deux mthodes conviennent, sauf pour le fer pour lequel seule la mthode des probabilits est applicable (voir section 7.3.3.1). Lapproche du seuil des BME diffre de la pratique adopte dans le pass et qui consistait utiliser lapport nutritionnel recommand (RNI ou RDA) en un lment nutritif donn en tant quapport souhaitable ou cible . Pour des raisons qui seront expliques plus en dtail dans les sections suivantes, cette dernire approche est valable pour dterminer lapport nutritionnel souhaitable pour un individu, mais non pour une population. 7.2.2 Valeurs nutritionnelles de rfrence : besoins moyens estims, apports nutritionnels recommands et limites suprieures dapport 7.2.2.1 Apports nutritionnels recommands Des normes nutritionnelles pour les divers micronutriments, qui ont pour but de rduire le risque de dcit ou dexcs dapports dlments nutritifs, ont t spcies par divers organismes nationaux et internationaux, dont la FAO et lOMS. Lapport nutritionnel recommand (RNI) est dni par la FAO/OMS comme lapport alimentaire journalier qui suft pour couvrir les besoins nutritionnels de la grande majorit (9798 %) des individus en bonne sant appartenant un groupe dtermin dge, de sexe et dtat physiologique (93). Pour la plupart des lments nutritifs, le RNI est x environ 2 carts types au-dessus de la quantit moyenne ncessaire pour un groupe de population (cest--dire le BME), de faon que les besoins de presque tous les membres du groupe soient couverts. Lcart type (ou le coefcient de variation)1 sur le besoin en chaque lment nutritif varie selon lge, le sexe et ltat physiologique mais pour la plupart des lments nutritifs et des sous-groupes il se situe entre 10 et 20 %. Le Tableau 7.1 donne la liste des valeurs publies par la FAO/OMS pour tous les micronutriments couverts par les prsentes Directives et pour divers groupes dge et de sexe (93). Ces valeurs sont dans lensemble similaires aux valeurs nutritionnelles de rfrence dnies par dautres organismes nationaux
Le coefcient de variation est gal lcart type divis par la moyenne et est exprim en pourcentage.
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TABLEAU 7.1
Apports nutritionnels recommands (RNI) tablis par la FAO/OMS pour divers sous-groupes de population
lment nutritif (unit) Enfants Enfants Femmes Femmes Femmes Hommes 13 ans 46 ans 1950 ans enceintes, allaitantes, 1950 ans deuxime 03 mois trimestre
Vitamine A (g RE)a Vitamine D (g)b Vitamine E (mg -tocophrol) Vitamine C (mg) Thiamine (vitamine B1) (mg) Riboavine (vitamine B2) (mg) Niacine (vitamine B3) (mg NE) Vitamine B6 (mg) Folates (g DFE)c Vitamine B12 (g) Fer (mg)d Biodisponibilit 15 % Biodisponibilit 10 % Biodisponibilit 5 % Zinc (mg)e Biodisponibilit leve Biodisponibilit moyenne Biodisponibilit faible Calcium (mg) Slnium (g) Iode (g)
a
400 5 5,0 30 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 3,9 5,8 11,6 2,4 >4,1 >8,3 500 17 90
450 5 5,0 30 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 4,2 6,3 12,6 2,9 4,8 9,6 600 22 90
500 5 7,5 45 1,1 1,1 14 1,3 400 2,4 19,6 29,4 58,8 3,0 4,9 9,8 1000 26 150
800 5 7,5 55 1,4 1,4 18 1,9 600 2,6 >50,0 >50,0 >50,0 4,2 7,0 14,0 1000 28 200
850 5 7,5 70 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8 10,0 15,0 30,0 5,8 9,5 19,0 1000 35 200
600 5 10,0 45 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 9,1 13,7 27,4 4,2 7,0 14,0 1000 34 150
1 RE = 1 g de rtinol = 12 g de -carotne ou 24 g dautres carotnodes provitaminiques A. Dans lhuile, le facteur de conversion vitamine A (rtinol) : -carotne est de 1 : 2. Le facteur de conversion correspondant pour le -carotne de synthse est incertain, mais on considre gnralement quun facteur de 1 : 6 est raisonnable. 1 g RE .004 3,33 UI de vitamine A. En labsence dune exposition adquate la lumire solaire, RNI exprim en quantit de calcifrol (1 g de calcifrol = 40 UI de vitamine D). 1 DFE = quivalent folate alimentaire = 1 g de folate alimentaire = 0,6 g dacide folique provenant des aliments enrichis, ce qui signie que 1 g dacide folique = 1,7 DFE. Le RNI dpend de la composition du rgime alimentaire. Pour un rgime riche en vitamine C et en protines animales, la biodisponibilit du fer est de 15 % ; pour les rgimes riches en crales mais contenant des sources de vitamine C, elle est de 10 %, et pour les rgimes pauvres en vitamine C et en protines animales, elle descend 5 %. Le RNI dpend de la composition du rgime alimentaire. La biodisponibilit du zinc est leve pour les rgimes riches en protines animales, moyenne pour les rgimes riches en lgumineuses ou les rgimes qui contiennent des crales fermentes, et faible pour les rgimes pauvres en protines animales ou en aliments dorigine vgtale riches en zinc.
Source : rfrence 93, qui donne aussi des valeurs pour dautres groupes dge et de sexe.
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ENCADR 7.2 Les apports nutritionnels recommands (RNI) de la FAO/OMS : comparaison avec les valeurs nutritionnelles de rfrence dnies par dautres organismes 1. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine (FNB/IOM), tats-Unis dAmrique Lapport nutritionnel recommand (RNI Recommended Nutrient Intake) de la FAO/OMS est par son principe quivalent au RDA (Recommended Dietary Allowance), lune des quatre valeurs dapports alimentaires de rfrence utilises au Canada et aux tats-Unis dAmrique. Les trois autres valeurs sont lEstimated Average Requirement (EAR), lAdequate Intake (AI) et le Tolerable Upper Level (UL).1 2. Department of Health, Royaume-Uni Lapport nutritionnel recommand (RNI Recommended Nutrient Intake) de la FAO/OMS est dans son principe quivalent au Reference Nutrient Intake (RNA), lune des quatre valeurs dapports alimentaires de rfrence utilises au Royaume-Uni (334). Les trois autres valeurs sont lEstimated Average Requirement, le Lower Reference Nutrient Intake (notion unique au RoyaumeUni) et le Safe Intake, par son principe similaire lAdequate Intake dni par le FNB/OIM des tats-Unis dAmrique. 3. Comit scientique de lalimentation humaine, Commission europenne La Commission europenne utilise actuellement trois valeurs nutritionnelles de rfrence : le Population Requirement Intake ou apport de rfrence pour la population (PRI), par son principe quivalent au RNI de la FAO/OMS, lAverage Requirement ou besoin moyen (AR) et le Lower Threshold Intake ou seuil dapport minimal (LTI) (335).
et internationaux. Les diverses valeurs nutritionnelles de rfrence dusage courant et leurs quivalents sont indiques dans lEncadr 7.2. Pour la plupart des micronutriments, les apports recommands les plus levs concernent les adultes de sexe masculin, lexception notable du fer. Nanmoins, ce sous-groupe de population a en gnral le plus faible risque de carence en micronutriments du fait de sa consommation alimentaire plus importante et de ses besoins plus faibles en micronutriments par unit de poids corporel. Les individus les plus exposs au risque dapports infrieurs au RNI sont les nourrissons, les enfants en bas ge et les femmes en ge de procrer, en particulier les femmes enceintes et allaitantes. Certains de ces groupes (femmes enceintes ou allaitantes notamment) peuvent mme avoir des besoins plus levs en certains micronutriments que les hommes adultes.
1
Pour de plus amples informations sur les travaux et les publications du Food and Nutrition Board, consulter le site Internet de The National Academies Press (http://www.nap.edu).
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7.2.2.2 Calcul des besoins moyens estims partir des apports nutritionnels recommands Bien quils constituent la base de la plupart des RNI (habituellement xs 2 carts types au-dessus des BME correspondants pour un sous-groupe de population donn), la FAO et lOMS ne publient pas systmatiquement les valeurs des BME. Cependant, les RNI publis par ces deux organisations, ou les recommandations quivalentes formules par dautres pays ou rgions, peuvent tre facilement convertis en BME au moyen de facteurs de conversion appropris. Les facteurs de conversion, prsents dans lAnnexe C pour les micronutriments couverts par les prsentes Directives, reviennent en fait soustraire 2 carts types du RNI. Par exemple, lcart type sur le besoin en vitamine A chez les enfants de 1 3 ans est de 20 % ; en divisant le RNI correspondant (400 g de rtinol) par 1,4 (1 + (2 0,2)), on obtient un BME de 286 g de rtinol. Les BME correspondant aux RNI donns dans le Tableau 7.1, calculs de cette faon, sont donns dans le Tableau 7.2. 7.2.2.3 Limites suprieures dapport La valeur de rfrence la plus approprie pour dterminer si les apports en micronutriments dans un sous-groupe de population sont sans danger, cest-dire quils natteignent pas un niveau auquel il y aurait un risque dapport excessif, est lapport maximal tolrable (UL, Tolerable Upper Intake Level). Cette limite est lapport moyen le plus lev qui ne comporte pas de risque deffets indsirables sur la sant pour pratiquement tous les individus dune population. Le risque deffets indsirables augmente lorsque les apports sont suprieurs cette valeur. Les risques associs aux apports excessifs sont dcrits en dtail par la FAO/OMS (93) et par le FNB/IOM des tats-Unis dAmrique (332, 333). Comme les BME et les RNI, les UL varient selon lge et le sexe mais tendent tre plus faibles pour les jeunes enfants et les femmes enceintes. Les limites suprieures dapport pour divers micronutriments sont indiques dans le Tableau 7.3. En ce qui concerne les micronutriments pour lesquels la FAO/ OMS na pas recommand de limites (fer, acide folique, uor et iode), les valeurs donnes dans le tableau sappuient sur les recommandations du FNB/IOM des tats-Unis dAmrique ou du Comit scientique de lalimentation humaine de la Commission europenne.
7.3 Utilisation de la mthode du seuil des BME pour xer les objectifs et valuer limpact et linnocuit de lenrichissement des aliments en micronutriments
Dans la ralit, les apports en un lment nutritif donn sont habituellement trs variables au sein dun sous-groupe de population. La fourchette des apports habituels doit tre mesure et utilise comme base pour la planication et
167
TABLEAU 7.2
Besoins moyens estims (valeurs calcules) bass sur les apports nutritionnels recommands (RNI) de la FAO/OMS
Enfants 46 ans Femmes 1950 ans Femmes enceintes, deuxime trimestre Femmes allaitantes, 03 mois Hommes 1950 ans
lment nutritif (unit)
Enfants 13 ans
286 5 4 25 0,4 0,4 5 0,4 120 0,7 4,2e 6,3e 12,6e 2,4 4,0 8,0 500 17 64 2,5 4,1 8,2 833 22 107 3,5 5,8 11,7 833 23 143 19,6e 29,4e 58,8e >40,0 >40,0 >40,0 7,8 11,7 23,4 4,8 7,9 15,8 833 29 143
321 5 4 25 0,5 0,5 6 0,5 160 1,0
357 5 6 37 0,9 0,9 11 1,1 320 2,0
571 5 6 46 1,2 1,2 14 1,6 480 2,2
607 5 6 58 1,3 1,3 13 1,7 400 2,3
429 5 8 37 1,0 1,1 12 1,1 320 2,0 7,2 10,8 21,6 3,5 5,8 11,7 833 28 107
3,9e 5,8e 11,6e
168
Vitamine A (g RE)a Vitamine D (g)b Vitamine E (mg -tocophrol) Vitamine C (mg) Thiamine (vitamine B1) (mg) Riboavine (vitamine B2) (mg) Niacine (vitamine B3) (mg NE) Vitamine B6 (mg) Folates (g DFE)c Vitamine B12 (g) Fer (mg)d Biodisponibilit 15 % Biodisponibilit 10 % Biodisponibilit 5 % Zinc (mg)f Biodisponibilit leve Biodisponibilit moyenne Biodisponibilit faible Calcium (mg) Slnium (g) Iode (g)
2,0 3,4 6,9 417 14 64
1 RE = 1 g de rtinol = 12 g de -carotne ou 24 g dautres carotnodes provitaminiques A. Dans lhuile, le facteur de conversion vitamine A (rtinol) : -carotne est de 1:2. Le facteur de conversion correspondant pour le -carotne de synthse est incertain, mais on considre gnralement quun facteur de 1 : 6 est raisonnable. 1 g RE = 3,33 UI de vitamine A. En labsence dune exposition adquate la lumire solaire, BME exprim en quantit de calcifrol (1 g de calcifrol = 40 UI de vitamine D). 1 DFE = quivalent folate alimentaire = 1 g de folate alimentaire = 0,6 g dacide folique provenant des aliments enrichis, ce qui signie que 1 g dacide folique = 1,7 DFE. Le RNI et donc les BME calculs dpendent de la composition du rgime alimentaire. Pour un rgime riche en vitamine C et en protines animales, la biodisponibilit du fer est de 15%; pour les rgimes riches en crales mais contenant des sources de vitamine C, elle est de 10%, et pour les rgimes pauvres en vitamine C et en protines animales, elle descend 5%. Les BME ne peuvent pas tre calculs partir des RNI pour ces groupes dge en raison de lasymtrie marque de la distribution des besoins en fer du fait des jeunes enfants et des femmes rgles. Pour ces groupes, le tableau indique les RNI au lieu des BME. Le RNI et donc les BME calculs dpendent de la composition du rgime alimentaire. La biodisponibilit du zinc est leve pour les rgimes riches en protines animales, moyenne pour les rgimes riches en lgumineuses ou les rgimes qui contiennent des crales fermentes, et faible pour les rgimes pauvres en protines animales ou en aliments dorigine vgtale riches en zinc.
Source : valeurs calcules partir des RNI de la FAO/OMS, en utilisant les facteurs de conversion indiqus dans lAnnexe C des prsentes Directives.
TABLEAU 7.3
Apports maximaux tolrables (UL)

lment nutritif (unit)a 13 ans 48 ans 913 ans 1970 ans
Vitamine A (g RE) Vitamine D (g)c Vitamine E (mg -tocophrol) Vitamine C (mg) Niacine (vitamine B3) (mg NE)e Vitamine B6 (mg) Acide folique (g DFE)f Choline (mg) Fer (mg) Zinc (mg) Cuivre (mg) Calcium (mg) Phosphore (mg) Manganse (mg) Molybdne (g) Slnium (g) Iode (g) Fluor (g)
a
600 50 200 400 10 30 300 1000 40 7 1 2500 3000 2 300 90 200 1300
900 50 300 650 15 40 400 1000 40 12 3 2500 3000 3 600 150 300 2200
1700 50 600 1200 20 60 600 2000 40 23 5 2500 4000 6 1100 280 600 10 000
3000 50 1000 1000d 35 100 1000 3500 45 45g 10 3000h 4000 11 2000 400 1100 10 000
c d
f g
Bien quaucune limite ne soit spcie pour larsenic, le silicium et le vanadium, rien ne justie ladjonction de ces substances aux aliments. Concerne uniquement la vitamine A prforme (esters de rtinol) ; 1 g RE = 3,33 UI de vitamine A. En quantit de calcifrol (1 g de calcifrol = 40 UI de vitamine D). LUnited States Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine recommande une limite maximale de 2000 mg de vitamine C par jour pour ladulte. Valeur base sur les effets vasoactifs de lacide nicotinique. Si lenrichissement est ralis avec du niacinamide, la valeur limite sera beaucoup plus leve. La Commission europenne a recommand une limite maximale de 900 mg de niacinamide par jour pour ladulte (319). Concerne lacide folique provenant des aliments enrichis ou de supplments. LUnited States Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine recommande une limite maximale de 40 mg de zinc par jour pour ladulte (91). LUnited States Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine recommande une limite maximale de 2500 mg de calcium par jour pour ladulte (193).
Sources : daprs les rfrences 91, 93. La FAO et lOMS nont recommand dapports maximaux tolrables pour les vitamines A, B3 (niacine), B6, C, D et E, le calcium, le slnium et le zinc que pour ladulte. Les autres valeurs sont celles recommandes par lUnited States Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine.
lvaluation. Comme on la dj vu, le but de lenrichissement des aliments en micronutriments est de dplacer vers le haut la distribution des apports habituels dans une population cible de faon que seule une petite fraction de la population soit risque dapport insufsant, mais pas au point que ceux qui consomment de grandes quantits de laliment enrichi se trouvent exposs un risque dapport excessif. La mdiane de la nouvelle distribution des apports habituels est appele apport mdian cible . Par consquent, lune des premires dcisions prendre
169
lors de la planication dinterventions denrichissement des aliments sera de dnir la prvalence acceptable de linadquation des apports, aussi bien insufsants quexcessifs. 7.3.1 Dnition dune prvalence acceptable des faibles apports nutritionnels en micronutriments On trouvera ci-dessous une comparaison entre trois faons de dterminer une distribution des apports en un lment nutritif hypothtique, pour lequel on suppose un BME de 54 et un RNI de 65 (Figures 7.17.3). Pour simplier, les distributions des apports prsentes dans ces exemples sont normales, alors que dans la ralit elles sont en gnral lgrement asymtriques.
FIGURE 7.2
Exemple de distribution des apports habituels dans laquelle seuls 2,5 % des sujets du groupe ont des apports infrieurs au RNI (ou au RDA)
BME RDA RDA = mdiane de la distribution des apports cibles
Frquence
2.5%
54
65
101
Apports habituels
FIGURE 7.3
Exemple de distribution des apports habituels dans laquelle 2,5 % des sujets du groupe ont des apports infrieurs au BME (approche recommande)
BM RDA RDA = mdiane de la distribution des apports cibles
Frquence
2.5%
54
65
Apports habituels
90
170
Scnario 1 Jusqu une poque relativement rcente, les nutritionnistes utilisaient les RNI comme base pour la planication et lvaluation des interventions nutritionnelles et recherchaient comme but optimal une distribution des apports nutritionnels dans la population dans laquelle la moyenne ou la mdiane des apports nutritionnels dans un sous-groupe de population correspondait au RNI pour llment nutritif considr (ou, en Amrique du Nord, au RDA). En supposant une distribution normale des apports nutritionnels, il apparat clairement daprs la Figure 7.1 que, selon ce scnario, la moiti du sous-groupe de population aurait des apports infrieurs au RNI ou au RDA, tandis que lautre moiti aurait des apports dpassant ces valeurs. Plus important encore, un pourcentage relativement lev de ce sous-groupe aurait des apports habituels infrieurs au BME (28 % dans cet exemple). On saccorde maintenant considrer quun apport mdian cible x la valeur du RNI entrane une prvalence trop leve et inacceptable des apports insufsants. Scnario 2 Une approche qui prvoirait que les apports habituels pour tous les membres du groupe sauf 2,5 % seraient suprieurs au RNI (ou au RDA) est galement inacceptable. Pour atteindre ce but, il faudrait xer lapport mdian cible pour le groupe une valeur trs leve, presque le double du RNI (ou du RDA). Pratiquement aucun apport ne serait infrieur au BME (Figure 7.2). En adoptant cette approche, on augmenterait le risque de dpasser la limite suprieure dapport (si elle existe) et galement davoir des effets indsirables sur les qualits organoleptiques des aliments (du fait de leur teneur relativement leve en micronutriments ajouts). Une telle approche est dans lensemble considre comme irraliste, coteuse, inefcace et potentiellement dangereuse. Scnario 3 La stratgie recommande consiste donc dplacer vers le haut la distribution des apports habituels de faon que lapport en chaque micronutriment soit au moins gal au BME pour tous les individus du sous-groupe de population cible sauf 2 3 % (Figure 7.3). Dans cet exemple, si les interventions prvoient que seuls 2 3 % des individus composant le groupe auront un apport infrieur au BME, lapport mdian cible devrait tre denviron 1,5 fois le RNI (ou le RDA) et environ 20 % des individus du groupe devraient avoir des apports infrieurs au RNI (ou au RDA). On peut donc dire que le programme serait satisfaisant si les BME taient couverts chez la plupart (9798 %) des individus de la population, ou encore si la plupart des individus de la population recevaient 80 % de lapport nutritionnel recommand.
171
7.3.2 Calcul des quantits de micronutriments ajouter Cette section des Directives dcrit plus en dtail lapplication de la mthode du seuil des BME au calcul des niveaux denrichissement (cest--dire la quantit de compos denrichissement ncessaire pour assurer le dplacement vers le haut souhait de la distribution des apports habituels pour le micronutriment considr). Ce calcul comporte quatre tapes. La premire consiste examiner la prvalence des apports insufsants en chaque micronutriment dans des groupes de population spciques. Aprs avoir identi les sous-groupes de population dans lesquels la prvalence des apports insufsants est la plus leve (tape 2) et estim la consommation habituelle, dans ces sous-groupes, du vhicule alimentaire choisi (tape 3), ltape nale consistera calculer la baisse de prvalence des apports insufsants (proportion de la population dans laquelle les apports se situent au-dessous du BME) et le risque dapports excessifs (proportion de la population dans laquelle les apports se situent au-dessus de la limite suprieure) que lon observerait pour diffrents niveaux denrichissement. Cette mthodologie est illustre par un exemple hypothtique concernant lenrichissement de la farine de bl en vitamine A. tape 1. Observer la distribution habituelle des apports nutritionnels dans des sous-groupes de population spciques Comme on la vu dans la section 7.1.3, la planication du programme ncessite des donnes quantitatives sur les apports alimentaires pour valuer, dans un premier temps, le niveau actuel des apports en lments nutritifs dans un sousgroupe de population. Cette information est galement ncessaire pour estimer la quantit de micronutriment qui devrait tre fournie par un programme denrichissement et pour calculer limpact de ladjonction de diffrentes quantits de micronutriments divers aliments. Il nest pas ncessaire de raliser de vastes enqutes, mais les donnes sur les apports doivent tre recueillies dans un chantillon strati reprsentatif de lensemble du secteur cible. Dans lidal, tous les sous-groupes de population devraient tre reprsents. Pour obtenir sufsamment dinformations valides, on peut recueillir des donnes sur environ 200 individus de chaque sous-groupe de population ayant le risque de carence le plus lev (par exemple les enfants dge prscolaire et les femmes en ge de procrer appartenant au groupe de revenu le plus bas en zone rurale) et le risque dapport excessif le plus lev (par exemple les hommes appartenant au groupe de revenu le plus lev en zone urbaine, dans le cas des aliments de base), et de tout autre groupe concern au plan local. Il est utile de choisir des sous-groupes de population dans des tranches dges similaires, comme celles pour lesquelle les BME sont dnis (voir Tableau 7.2). Les femmes enceintes et allaitantes doivent en gnral tre considres comme des sous-groupes part.
172
Les donnes quantitatives sur les apports alimentaires sobtiennent habituellement par la mthode du rappel des 24 heures ou par une combinaison de mesures ou de peses des apports et de la mthode du rappel, selon les possibilits locales. La distribution des apports habituels ainsi obtenue peut tre trop tendue, ce qui peut tre d au fait que des personnes peuvent avoir consomm laliment considr en quantit inhabituellement faible ou forte le jour de la mesure. En recueillant pour chaque individu les donnes quantitatives sur deux jours (de prfrence non conscutifs), on peut estimer la variabilit des apports dun jour lautre ou intra-individuelle et ajuster la distribution en consquence. Pour davantage de dtails sur les techniques statistiques qui permettent de rduire la variabilit journalire des donnes sur les apports alimentaires, on pourra consulter divers documents cits dans la bibliographie (332, 333, 336, 337).1 Si on ne dispose pas de deux jours de donnes alimentaires par personne, ou si ces donnes ne peuvent tre recueillies pour ce quon estime tre un chantillon reprsentatif des groupes de population cibles, il faudra utiliser une estimation de la variabilit journalire obtenue ailleurs, mais de prfrence sur une population similaire. Une tude de la variabilit des apports alimentaires dans une population du Malawi a rcemment t publie et pourra tre utile cet gard (338). La prise en compte de la variabilit journalire a gnralement pour effet de rtrcir la distribution des apports, de sorte quune plus faible proportion de la population sera au-dessous du BME ou au-dessus de la limite suprieure dapport. Si lon ne procde aucun ajustement pour tenir compte de la variabilit des apports, lestimation de la prvalence des apports insufsants ou excessifs pourra tre incorrecte, la distribution ne retant pas les apports habituels chez les individus appartenant au groupe considr. Aprs avoir rassembl les informations sur les quantits de divers aliments consommes, on peut utiliser des tables locales, rgionales ou internationales de composition des aliments pour convertir les donnes en quantits dlments nutritifs consommes. Si les informations locales sont insufsantes, il existe plusieurs bases de donnes internationales et rgionales tablies expressment pour cet usage. Le groupe INFOODS2 des Nations Unies rassemble des bases de donnes de ce type et constitue une source dinformation de rfrence pour
La mthode statistique dcrite par le Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine (332) pour rduire la variabilit des donnes sur les apports peut aussi tre consulte ladresse Internet http://www.nap.edu/catalog/9956.html. INFOODS est lacronyme dInternational Network of Food Data Systems (Rseau international des systmes de donnes sur lalimentation), cr en 1984 sur la recommandation dun groupe international dexperts runi sous lgide de lUniversit des Nations Unies. Il a pour but de stimuler et coordonner les efforts en vue damliorer la qualit et la disponibilit des donnes danalyse alimentaire dans le monde entier et dassurer que des donnes exactes et ables sur la composition des aliments sont facilement consultables par tous. On trouvera de plus amples informations sur le site Internet http://www.fao.org/infoods.
173
les organisations et les personnes intresses par des donnes sur la composition des aliments. Le site Internet dINFOODS comporte des liens vers divers logiciels, par exemple le systme dvaluation alimentaire WorldFood,3 qui peut tre utilis pour calculer les apports nutritionnels partir des donnes alimentaires recueillies sur une journe. Les rsultats, savoir la distribution des apports habituels pour chaque lment nutritif et chaque groupe de population, sont prsents sous forme de centiles.
Exemple Lanalyse des donnes quantitatives denqutes sur les apports alimentaires, ralise selon la mthodologie expose ci-dessus, montre que chez les femmes adultes, la distribution des apports en vitamine A correspond une consommation mdiane de 240 g dquivalent rtinol par jour, 5 % des femmes adultes ont des apports infrieurs 120 g par jour et 25 % ont des apports infrieurs 200 g par jour. Voir Tableau 7.4.
tape 2. Identier les sous-groupes de population les plus exposs au risque dapport insufsant en micronutriments spciques Certains sous-groupes de population (en gnral des femmes et des enfants) tendent tre davantage exposs au risque dapport insufsant en certains lments nutritifs. la n de ltape 1, on saura quels sont les sous-groupes qui ont la plus forte prvalence dapports insufsants et en quels lments nutritifs. Il importe de dterminer quels sont les groupes les plus risque de faon pouvoir cibler le programme dapport de micronutriments.
Exemple Dans cet exemple, on a trouv que 65 % des femmes adultes avaient des apports insufsants en vitamine A, cest--dire infrieurs au BME pour cette vitamine (357 g/jour). La proportion de femmes risquant de dpasser la limite suprieure dapport (3000 g/jour) tait trs faible (Tableau 7.4).
tape 3. Mesurer la quantit habituelle du ou des vhicules alimentaires envisags consomme par le sous-groupe de population le plus expos au risque dapport insufsant ou excessif Il importe dobtenir des estimations de la consommation du vhicule alimentaire non seulement pour les sous-groupes qui ont la plus forte prvalence dapports insufsants, mais aussi pour ceux qui ont les plus forts taux de consommation de
3
On trouvera les liens vers les logiciels ladresse Internet http://www.fao.org/infoods/ software_fr.stm.
174
TABLEAU 7.4
Effet prvu de lenrichissement de la farine de bl par diffrents niveaux de vitamine A sur la distribution des apports alimentaires chez les femmes adultesa
Apport en vitamine A par rapport au BME et lapport maximal tolrable (UL) Avant enrichissement Aprs enrichissement raison de 3 mg/kg Aprs enrichissement raison de 5 mg/kg
Centile
Distribution de la consommation habituelle de bl (g/jour) Aprs enrichissement raison de 3 mg/kg Aprs enrichissement raison de 5 mg/kg
Distribution de lapport en vitamine A de toutes sources (g/jour)
Avant enrichissement
175
1320 1900 2330 toxicit 65 0 1800 2500 3050 * * *
210 295 560 780
270 385 800 1140
* * * * * 15 2
* * * * * + 8 6
Groupe risque de carence 5 30 120 10 45 160 25 120 200 50 180 240 Groupe risque dexcs 75 240 600 90 300 1000 95 360 1250 Prvalence des apports insufsants et du risque de
Proportion de femmes avec des apports infrieurs au BME (%)
Proportion de femmes avec des apports suprieurs lUL (%)
: apport infrieur au BME ; * : apport suprieur au BME mais infrieur lUL ; + : apport suprieur lUL. a Pour la vitamine A, on suppose un BME de 357 g par jour. Cette valeur est obtenue partir du RNI de la FAO/OMS pour cette vitamine (500 g par jour), auquel on a appliqu un facteur de conversion de 1,4 (voir Annexe C). La limite maximale est de 3000 g par jour. Si lon utilisait du -carotne au lieu de vitamine A prforme (rtinol), il ny aurait pas de limite maximale.
ces aliments (cest--dire le plus grand risque dapports excessifs). Cette information sera utilise pour calculer les effets de diffrents niveaux denrichissement sur la quantit totale de llment nutritif consomme (voir tape 4).
Exemple Des valeurs hypothtiques de la consommation habituelle de bl par des femmes adultes pour les diffrents centiles de lapport en vitamine A sont indiques dans le Tableau 7.4. La consommation mdiane de bl est de 180 g/ jour. Dans lidal, la consommation du vhicule alimentaire propos devrait tre plus leve dans les groupes de population ayant la plus forte prvalence dapports vitaminiques insufsants, et plus faible dans les groupes relativement bien nourris, ce qui rduirait le risque, chez les gros consommateurs de bl, datteindre un niveau dapport excessif en vitamine A. Malheureusement, dans les pays o la farine de bl tend tre consomme en plus grandes quantits par les individus les plus aiss (et les mieux nourris), cela risque de ne pas tre le cas. Le Tableau 7.4 prsente le cas des femmes adultes, mais il importe de souligner ici que les hommes adultes sont en gnral le groupe qui a la plus forte consommation daliments de base.
tape 4. Simuler leffet de ladjonction de diffrents niveaux du ou des lments nutritifs au vhicule alimentaire envisag La simulation de leffet de ladjonction de micronutriments (qui consiste recalculer la distribution des apports en vitamine A en supposant cette fois que la farine de bl contient 3 ou 5 mg de vitamine A de plus par kg) aide dterminer le niveau denrichissement le plus appropri pour un vhicule alimentaire donn, cest--dire le niveau capable de prvenir la carence dans la population risque tout en vitant davoir une proportion importante dapports trs levs.
Exemple Les donnes prsentes dans le Tableau 7.4 montrent leffet de lenrichissement gnralis de la farine de bl par de la vitamine A (sous forme de rtinol) au taux de 3 ou 5 mg/kg, sur la distribution des apports totaux en vitamine A chez les femmes adultes, le sous-groupe de population identi comme tant haut risque de carence vitaminique A. Avant lintervention, la prvalence des apports insufsants dans ce groupe tait de 65 % (voir tape 2). Avec un taux denrichissement de la farine de bl de 3 mg/kg, la prvalence des apports insufsants (cest--dire la proportion de femmes ayant des apports infrieurs au BME x 357 g/jour) tomberait de sa valeur avant lintervention, soit environ 65 % (5075 %) 15 % (1025 %). En dautres termes, du fait de lenrichissement, la moiti environ des femmes adultes auraient vu leur apport vitaminique A passer dinsufsant adquat. Si on augmente 5 mg/kg le taux denrichissement de la farine en vitamine A, seules 8 % des femmes auraient encore un apport insufsant. Mais dans ce cas, les 6 % correspondant aux plus
176
grosses consommatrices de farine de bl auraient un apport en vitamine A qui pourrait dpasser la limite suprieure xe 3000 g/jour. Comme le calcul ne tient pas compte de la consommation de vitamine A par les hommes adultes, il pourrait tre prfrable de choisir un taux denrichissement de 3 mg/kg puis de trouver un autre vhicule alimentaire ou un autre mcanisme de distribution de vitamine A pour couvrir les besoins des 15 % de femmes dont les apports en cette vitamine restent insufsants malgr la consommation de farine de bl enrichie. Des dcisions de cette nature ne peuvent tre prises que sur la base des donnes locales et en ne perdant pas de vue les risques potentiels associs un apport excessif en vitamine A (voir section 7.5).
Ltape 4 sera rpte de faon dterminer le niveau appropri denrichissement de la farine de bl en vitamine A pour les autres groupes de population risque identis ltape 2. Il faudra ensuite rpter les tapes 3 et 4 pour chacun des autres micronutriments envisags par le programme denrichissement, et pour lesquels on aura besoin des BME et des donnes sur la distribution actuelle des apports alimentaires. 7.3.3 Adaptation de la mthodologie du seuil des BME divers micronutriments 7.3.3.1 Fer Lapproche selon la mthode du seuil des BME ne peut pas tre utilise pour estimer la prvalence des apports en fer inadquats dans certains sous-groupes de population, notamment les enfants, les adolescentes rgles et les femmes adultes, car leurs besoins en fer ne suivent pas une distribution normale (voir section 7.2.1). Chez les adolescentes et des femmes, cela est d lasymtrie de la distribution de leurs pertes de fer, en particulier celles qui sont associes aux pertes de sang menstruelles (91). En supposant pour les besoins de la prsente dmonstration quun coefcient de variation (CV) suprieur 40 % indique une distribution asymtrique, les groupes de population pour lesquels la distribution des besoins en fer prsente cette caractristique seraient les suivants (daprs les donnes du FNB/IOM des tats-Unis dAmrique (91) : enfants de 1 3 ans (CV = 67 %) ; enfants de 4 8 ans (CV = 75 %) ; adolescentes rgles, 14 18 ans (CV = 45 %) ; femmes rgles (CV = 63 %). Pour les autres groupes de population, le coefcient de variation de la distribution des besoins en fer ne dpasse pas 30 %.
177
Pour les groupes dont les besoins en fer suivent une distribution asymtrique, il faut utiliser une autre approche que la mthode du seuil des BME, savoir une approche selon les probabilits. Le Tableau 7.5 indique la probabilit quun apport en fer soit insufsant dans une certaine fourchette dapports habituels pour les sous-groupes considrs, cest--dire les enfants et les femmes et adolescentes rgles. Daprs ces valeurs, il est possible de calculer la prvalence des apports insufsants dans un sous-groupe de population partir destimations du pourcentage du groupe dont les apports se situent dans un intervalle donn ( noter que la biodisponibilit du fer dans le rgime alimentaire habituel doit aussi tre connue). Pour chaque intervalle dapport, on obtient une valeur de la prvalence des apports insufsants en multipliant le pourcentage du groupe ayant des apports dans cet intervalle par la probabilit dapport insufsant. En additionnant les prvalences dapports insufsants dans chaque intervalle, on obtient une estimation de la prvalence totale des apports insufsants dans le groupe de population considr. Pour illustrer lapplication de la mthode des probabilits ( partir des donnes du Tableau 7.5), on a calcul la prvalence des apports en fer insufsants dans une population de femmes adultes rgles ayant un rgime alimentaire dont la biodisponibilit du fer est de 5 % (Tableau 7.6). Par exemple, selon le Tableau 7.5, les femmes se situant dans la fourchette dapports la plus basse (moins de 15 mg par jour) ont une probabilit dapport insufsant de 1,0 ce qui signie que toutes les femmes de ce groupe ont des apports en fer infrieurs leurs besoins. tant donn que 2 % des femmes de la population considre ont des apports dans cet intervalle, elles contribuent pour 2 % la prvalence totale des apports insufsants dans ce groupe de population. De mme, les femmes dont les apports en fer se situent dans lintervalle 23,627,5 mg par jour auront une probabilit dapport insufsant de 0,65. Si 20 % des femmes ont des apports dans cet intervalle, la prvalence des apports insufsants chez les femmes ayant des apports dans cet intervalle sera de 20 0,65 soit 13 % (Tableau 7.6). En faisant le mme calcul pour chacun des autres intervalles dapports et en additionnant les rsultats, on obtient pour ce groupe une prvalence totale des apports insufsants de 66,6 %. En dautres termes, dans cet exemple les deux tiers de la population de femmes considre ont des apports en fer probablement insufsants pour couvrir leurs besoins. On notera que ce type de calcul est facile raliser avec un tableur ou un logiciel de statistique. Une fois tablie la prvalence des apports insufsants, ltape suivante consiste raliser une simulation pour voir comment la distribution des apports serait dplace vers le haut du fait de la consommation daliments enrichis en fer (selon une procdure trs voisine de celle adopte ci-dessus aux tapes 3 et 4 pour la vitamine A ; voir Tableau 7.4), an de dterminer le niveau denrichissement qui ferait baisser la prvalence estime des apports insufsants jusqu un niveau acceptable, savoir 2 3 %.
178
TABLEAU 7.5
Probabilit dapports en fer insufsants dans certains sous-groupes de population pour diverses fourchettes dapports alimentaires habituels (mg/jour)
Apports habituels chez les enfants de 48 ans consommant une alimentation dont la biodisponibilit du fer est de : Apports habituels chez les adolescentes de 1418 ans consommant une alimentation dont la biodisponibilit du fer est de : 5% 10 % 15 % 5% 10 % 5% 10 % 15 % Apports habituels chez les femmes rgles consommant une alimentation dont la biodisponibilit du fer est de : 15 %
Probabilit dapport insufsanta
Apports habituels chez les enfants de 13 ans consommant une alimentation dont la biodisponibilit du fer est de :
5%
10 %
15 %
179
1,00 0,96 0,93 0,85 0,75 0,65 0,55 0,45 0,35 0,25 0,15 0,08 0,04 0
<3,6 3,64,5 4,55,5 5,57,1 7,18,3 8,39,6 9,610,8 10,812,2 12,213,8 13,815,8 15,818,9 18,921,8 21,824,5 >24,5
<1,8 1,82,3 2,32,8 2,83,6 3,64,2 4,24,8 4,85,4 5,46,1 6,16,9 6,97,9 7,99,5 9,510,9 10,912,3 >12,3
<1,3 1,31,5 1,51,8 1,82,4 2,42,8 2,83,2 3,23,6 3,64,1 4,14,6 4,65,3 5,36,3 6,37,3 7,38,2 >8,2
<4,8 4,85,9 5,97,4 7,49,5 9,511,3 11,313,0 13,014,8 14,816,7 16,719,0 19,021,9 21,926,3 26,330,4 30,434,3 >34,3
<2,4 2,43,0 3,03,7 3,74,8 4,85,7 5,76,5 6,57,4 7,48,4 8,49,5 9,511,0 11,013,2 13,215,2 15,217,2 >17,2
<1,6 1,62,0 2,02,4 2,43,2 3,23,8 3,84,3 4,34,9 4,95,6 5,66,3 6,37,3 7,38,8 8,85,1 5,15,7 >5,7
<16,2 16,217,7 17,719,6 19,622,1 22,124,1 24,126,0 26,027,8 27,829,7 29,732,1 32,135,2 35,240,4 40,445,9 45,951,8 >51,8
<8,1 8,18,8 8,89,8 9,811,1 11,112,0 12,013,0 13,013,9 13,914,8 14,816,1 16,117,6 17,620,2 20,223,0 23,025,9 >25,9
<5,4 5,45,9 5,96,5 6,57,4 7,48,0 8,08,7 8,79,3 9,39,9 9,910,7 10,711,7 11,713,5 13,515,3 15,317,3 >17,3
<15,0 15,016,7 16,718,7 18,721,4 21,423,6 23,625,7 25,727,8 27,830,2 30,233,2 33,237,3 37,345,0 45,053,5 53,563,0 >63,0
<7,5 7,58,4 8,49,4 9,410,7 10,711,8 11,812,9 12,913,9 13,915,1 15,116,6 16,618,7 18,722,5 22,526,7 26,731,5 >31,5
<5,0 5,05,6 5,66,2 6,27,1 7,17,9 7,98,6 8,69,3 9,310,1 10,111,1 11,112,4 12,415,0 15,017,8 17,821,0 >21,0
Probabilit que les besoins en fer dpassent lapport habituel. Pour valuer la situation dans une population, on attribue une probabilit de 1 aux apports habituels infrieurs au 2,5e centile des besoins, et une probabilit de 0 aux apports habituels suprieurs au 97,5e centile des besoins. Les apports habituels doivent tre ajusts sur la variance intra-individuelle comme dcrit dans la section 7.3.2 (tape 1).
TABLEAU 7.6
Prvalence des apports en fer insufsants chez des femmes rgles ayant un rgime alimentaire dont la biodisponibilit du fer est de 5 % : exemple de calcul
Probabilit dapport insufsanta Intervalle des apports ayant cette probabilit (mg/jour) Proportion de femmes rgles ayant des apports dans cet intervalle (%) Prvalence des apports insufsants (%)b
1,00 <15,0 2 0,96 15,016,7 10 0,93 16,718,7 10 0,85 18,721,4 10 0,75 21,423,6 15 0,65 23,625,7 20 0,55 25,727,8 10 0,45 27,830,2 8 0,35 30,233,2 5 0,25 33,237,3 5 0,15 37,345,0 3 0,08 45,053,5 2 0,04 53,563,0 0 0 >63,0 0 Probabilit dapport insufsant pour lensemble des femmes rgles
a
2 9,6 9,3 8,5 11,3 13 5,5 3,6 1,8 1,3 0,5 0,2 0 0 66,6 %
Probabilit que les besoins en fer dpassent les apports habituels. Pour valuer la situation dans une population, on attribue une probabilit de 1 aux apports habituels infrieurs au 2,5e centile des besoins, et une probabilit de 0 aux apports habituels suprieurs au 97,5e centile des besoins. Les apports habituels doivent tre ajusts sur la variance intra-individuelle comme dcrit dans la section 7.3.2 (tape 1). Prvalence des apports insufsants = probabilit dapport insufsant pour un intervalle dapport donn pourcentage de femmes ayant des apports dans cet intervalle.
7.3.3.2 Iode Daprs lexprience acquise sur le terrain, lOMS a recommand des niveaux denrichissement en iode pour le sel (283). La recommandation actuelle, destine assurer lapport nutritionnel recommand (RNI) chez ladulte, soit 150 g/ jour) est dajouter 2040 mg diode par kg de sel. Ce niveau denrichissement suppose labsence diode dans le rgime alimentaire habituel avant lintervention et une consommation habituelle de sel de 10 g par jour. 7.3.3.3 Folates/acide folique De nombreuses tudes ont dmontr que chez certaines femmes, une consommation accrue de folates peut rduire le risque de donner naissance un enfant atteint de dfaut de fermeture du tube neural (DFTN) (voir section 4.2.3). Il est gnralement admis que, pendant la priode priconceptionnelle, les femmes devraient consommer une quantit supplmentaire dacide folique
180
de 400 g/jour par supplmentation ou au moyen daliments enrichis (128). On ignore actuellement si la rduction du risque est due la correction dune carence en folates ou un autre mcanisme encore inconnu. Quoi quil en soit, il a t dmontr quune augmentation de lapport dacide folique de seulement 200 g/jour par la consommation daliments enrichis avait t efcace pour amliorer le statut en folates et rduire la prvalence du DFTN au Canada (51) et aux tats-Unis dAmrique (48, 49). Sappuyant sur ces donnes, lOrganisation panamricaine de la Sant a recommand que dans toute lAmrique latine, des interventions denrichissement des aliments fournissent un apport supplmentaire de 200 g dacide folique par jour (339). On peut prvoir quavec ces niveaux dapport supplmentaire, lapport journalier habituel en acide folique plus en folates contenus dans lalimentation dpassera le BME et avoisinera le RNI dans la majeure partie de la population cible. Dans tous les cas, il sera appropri de commencer par une estimation du dcit nutritionnel en folates, qui peut se situer autour de cette valeur, de sorte que la dcision dintervenir sera justie par des donnes nutritionnelles. Il faut noter que les apports en folates sont par convention exprims en units dquivalent folate alimentaire (DFE), 1 g de folate dans lalimentation correspondant 1 DFE. Du fait de sa plus grande biodisponibilit, 1 g dacide folique apporte 1,7 DFE, de sorte quune plus petite quantit dacide folique (la forme synthtique utilise pour enrichir les aliments et dans les supplments) sera ncessaire pour couvrir un besoin donn en folates (128). 7.3.3.4 Vitamine D La vitamine D est produite dans la peau expose au rayonnement ultraviolet. Aux latitudes situes entre 42N et 42S, 30 minutes dexposition par jour (bras et visage) sufsent en gnral pour fournir lorganisme toute la vitamine D dont il a besoin. Cependant, comme on la vu dans la section 4.6, plusieurs facteurs rduisent laptitude de lorganisme synthtiser la vitamine D et augmentent par consquent le risque de carence. Il peut sagir de facteurs comme le fait de vivre une latitude N ou S plus leve, o les jours sont plus courts en hiver, de laisser peu de surface cutane expose au rayonnement ultraviolet, ou davoir la peau fonce. Lors de toute dcision sur les niveaux appropris denrichissement en vitamine D, il faudra tenir compte de lexposition la lumire solaire. Par exemple, dans les cas o lexposition est sufsante mais o lapport alimentaire en vitamine D est faible, il est assez probable que le risque de carence dans une population donne sera surestim si lon ne se base que sur les donnes dapport alimentaire. Cest pourquoi des informations sur la prvalence du rachitisme chez les nourrissons et les enfants, des faibles taux sriques de 25-hydroxy-vitamine D dans la population gnrale et de lostomalacie et/ou lostoporose chez les
181
femmes devront tre values avant tout calcul du niveau denrichissement en vitamine D requis. 7.3.3.5 Niacine La niacine (vitamine B3) est unique en ce quelle peut tre synthtise partir du tryptophane, un acide amin (1 mg de niacine peut tre produit partir denviron 60 mg de tryptophane). Ainsi, comme pour la vitamine D, il semblera y avoir une prvalence leve dapports insufsants de niacine si seuls les apports alimentaires (avant et aprs enrichissement) sont pris en compte et non les sources non alimentaires (synthse partir du tryptophane). Cependant, comme on ne connat pas exactement le taux de synthse de la niacine partir du tryptophane et que ce taux varie probablement selon lge et ltat physiologique (par exemple pendant la grossesse et chez les nourrissons), lapproche la plus commode pourrait tre de ne pas tenir compte de la contribution du tryptophane lors du choix des niveaux denrichissement. De plus, le risque de toxicit de la niacine est faible, surtout si lon utilise le niacinamide comme compos denrichissement (voir Tableau 7.3). Comme le mas contient de la niacine sous forme lie et est pauvre en tryptophane, les populations dont cest laliment de base (surtout sil nest pas soumis un traitement alcalin) tireront un bnce probable de lenrichissement en niacine (voir section 4.4.3). 7.3.4 Biodisponibilit Les mthodes utilises pour tablir les BME prvoient dj un ajustement pour tenir compte de la biodisponibilit (cest--dire le pourcentage absorb) dun lment nutritif contenu dans les aliments, et il nest donc pas ncessaire den tenir compte une fois de plus lorsquon dtermine les niveaux denrichissement par la mthode du seuil des BME. Si toutefois la biodisponibilit de llment nutritif utilis pour lenrichissement risque dtre sensiblement diffrente de celle de llment naturellement prsent dans lalimentation, il faudra procder un ajustement supplmentaire. On peut aussi tre oblig de tenir compte de lefcacit de lutilisation par lorganisme de la forme de llment nutritif utilis pour lenrichissement. Par exemple, le taux de conversion du -carotne en rtinol dans lhuile est de 2 : 1 mais, en labsence dhuile, il est beaucoup plus bas (6 : 1) et son utilisation est beaucoup moins efcace. Les micronutriments pour lesquels la biodisponibilit peut poser des problmes sont indiqus dans le Tableau 7.7. Le fer lectrolytique, par exemple, est peu absorb et il est recommand dajouter cette forme particulire de compos denrichissement en fer en quantit double de celle utilise pour le fer sous forme de sulfate ferreux, qui a une biodisponibilit voisine de celle du fer non hmique prsent dans lalimentation (Tableau 5.2). En revanche, labsorption
182
TABLEAU 7.7
Exemples de micronutriments pour lesquels la biodisponibilit de la forme utilise pour lenrichissement est sensiblement diffrente de sa biodisponibilit dans le rgime habituel
Micronutriment/compos denrichissement Proportion absorbe par rapport la proportion dans le rgime habituel
Fer Fer lectrolytique NaFeEDTAa 0,5 (par rapport au fer non hmique contenu dans les aliments) 3,0 en prsence dun taux lev de phytates, 1,0 en prsence dun faible taux de phytates (par rapport au fer non hmique contenu dans les aliments) 2,03,0 (par rapport au fer non hmique contenu dans les aliments) 0,15 partir des aliments enrichis en labsence dhuile, mais 0,5 dans lhuile (par rapport au rtinol) 1,7 (par rapport aux quivalents folate alimentaire des folates naturellement prsents dans les aliments) 2,0 (par rapport aux cobalamines prsentes dans les aliments)
Bisglycinate ferreux Vitamine A -carotneb Folates Acide folique Vitamine B12

a b
NaFeEDTA : thylnediamine ttractate de sodium et de fer. Lorsquon utilise le -carotne pour lenrichissement, sa biodisponibilit est plus grande (le facteur de conversion -carotne : rtinol est de 6 : 1 dans les aliments non huileux) que celle du -carotne naturellement prsent (dans les fruits et lgumes), pour lequel le facteur de conversion est de 12 : 1.
de certains micronutriments ajouts, comme lacide folique et la vitamine B12, peut tre sensiblement plus leve que celle de leurs quivalents naturels dans les aliments (voir section 7.3.3.3). Dans lidal, labsorption de llment nutritif utilis comme compos denrichissement devrait tre conrme lors dessais defcacit en conditions contrles dans la population cible, en particulier dans les cas o la biodisponibilit est mal connue. Sil nest pas possible deffectuer de tels essais, on recherchera des donnes dabsorption dans des tudes sur lhomme ralises par dautres chercheurs et on valuera la biodisponibilit du compos une fois le programme denrichissement mis en place.
7.4 Autres facteurs prendre en compte lors du choix des niveaux denrichissement
Lexprience montre que dans la pratique, et notamment dans le cas dun enrichissement universel de certains aliments (mass fortication), la quantit de micronutriment qui peut tre ajoute aux aliments est souvent limite par des facteurs relevant de linnocuit ou de contraintes dordre technologique et/ou conomique. Parmi ces trois facteurs limitants, les contraintes lies aux cots
183
tendent tre les plus exibles, tandis que celles lies linnocuit et aux aspects technologiques seront plus souvent rigides. Cependant, il existe pour divers micronutriments des moyens de surmonter certaines contraintes technologiques. Par exemple, dans le cas du fer, les modications organoleptiques indsirables dues la prsence du compos de fer dans laliment vecteur peuvent tre rduites grce lutilisation dune forme de fer microencapsule (voir section 5.1.3.3). Les contraintes lies linnocuit ne sont pas non plus ncessairement immuables ; avec le progrs des connaissances et lamlioration de la prcision des limites maximales, ces contraintes pourraient voluer. Le Tableau 7.8 prsente lintensit de chacun des trois types de contraintes pour les micronutriments couverts par les prsentes Directives. Lvaluation de lintensit du risque li linnocuit repose sur la proximit entre le BME et la limite maximale : plus ces deux valeurs sont proches, plus le risque est grand. Les valeurs de lintensit du risque indiques dans ce tableau sont subjectives et
TABLEAU 7.8
Facteurs pouvant limiter la quantit de micronutriments ajoute un mme vhicule alimentaire

Micronutriment Technologique/organoleptique Innocuit Cot
Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine C Thiamine (vitamine B1) Riboavine (vitamine B2) Niacine (vitamine B3) Vitamine B6 Acide folique Vitamine B12 Fere Zinc Calcium Slnium Iode
X XX XX XXX XX X X
XXX X X X XXXc X XXXd XX XXX XX X XXX
XXXa X XXX XXXb X X X X XXXf X
: pas de contrainte ; X : contrainte mineure ; XX : contrainte modre ; XXX : contrainte majeure. a Si lon utilise une forme base huileuse pour enrichir les huiles ou les graisses, le cot peut tre rduit. b Les contraintes de cot sont principalement la consquence des pertes de micronutriments pendant la fabrication, le stockage, la distribution et la cuisson, ce qui signie quun excs de scurit considrable est ncessaire. c Contrainte beaucoup moins proccupante si lon utilise du niacinamide pour lenrichissement plutt que de lacide nicotinique. d Le risque deffets indsirables est fortement rduit par lajout simultan de vitamine B12. e Concerne les formes les plus biodisponibles. f Les contraintes de cot sont principalement la consquence de la ncessit dajouter des quantits aussi importantes.
184
ont pour seul objet de mettre en vidence les problmes qui pourraient se poser pour un micronutriment donn. 7.4.1 Limites imposes par des considrations dinnocuit On peut valuer linnocuit de lenrichissement en micronutriments en comparant les apports prvus (en particulier les apports correspondant aux niveaux denrichissement les plus levs et aux plus fortes consommations daliments enrichis, calculs comme indiqu dans la section 7.3.2) avec la limite maximale (Tableau 7.3). Mme si aucune limite na t xe pour un micronutriment, on vitera les ajouts de quantits importantes, en particulier si rien ne montre que des niveaux dapport suprieurs aux RNI apportent un quelconque bnce. 7.4.2 Limites technologiques La limite technologique est dnie comme tant le niveau le plus lev possible dadjonction dun micronutriment qui ne provoque pas de modications organoleptiques indsirables dans laliment vecteur. Les effets des ajouts de micronutriments sur les qualits organoleptiques du vhicule choisi doivent tre tudis assez tt, et on utilisera dautres formes du compos denrichissement si ncessaire (voir partie III). Les incompatibilits technologiques sont en gnral moins contraignantes dans le cas de produits alimentaires enrichis dans le cadre dinterventions cibles ou nalit commerciale, car ces produits tendent tre distribus aux consommateurs sous forme de portions individuelles et de produits nis (voir section 7.5.2). 7.4.3 Limites imposes par les cots La limite de cot est dnie comme tant laugmentation maximale du cot de laliment du fait de lenrichissement qui soit acceptable par le producteur et le consommateur. En effet, lun des critres les plus importants pour un programme russi denrichissement des aliments dans une conomie de march rside dans la faiblesse de laugmentation (en proportion) du prix du produit du fait de lenrichissement. Ce critre vaut principalement pour les produits faisant lobjet dun enrichissement universel. Les questions de cot sont en gnral moins contraignantes dans le cas de produits transforms cibls ou nalit commerciale, car le prix du produit tend tre sufsamment lev pour absorber les cots lis lenrichissement. Le Tableau 7.9 prsente linvestissement annuel ncessaire pour apporter un adulte de sexe masculin 100 % de son BME en 14 micronutriments essentiels, en tenant compte des pertes en micronutriments au cours de la production, de la distribution et du stockage ainsi que lors de la cuisson, et de toute variabilit dans le processus denrichissement qui pourrait conduire une baisse de la
185
TABLEAU 7.9
Cot estim de certains composs utiliss pour lenrichissement des alimentsa

BME chez ladulte Teneur du compos en micronutriment Cot du compos denrichissement (USD/kg) Quantit ajoute en excs (%)b Cot annuel du compos denrichissement (US$)c
429 g 429 g 7,5 30 0,25 2,5 67 100 81 100 99 82 100 0,1 13 20 33 33 16 97 80 39 59 15,45 25 5,12 2,35 12,28 5,76 3,35 2,7 20 5 5 5 5 5 5 5 5 25 33 80 26 10 24 38 9 28 90 38 20 20 20 250d 40 30 10 20 50 30 0.035 0,008 0,163 0,567 0,018 0,024 0,053 0,020 0,011 0,043 0,383 0,402 0,075 0,034 0,371 0,058 0,012 2,652 0,002 42 52 50 30 0,136 0,042 5 5 8 37 1,0 1,1 12 1,1 188 2,0 7,0 7,0 10,5 10,5 10,5 21,1 6 833 107 mg mg mg mg mg mg mgg mg g g g mg mg mg mg mg mg ge g
186
Vitamine A Vitamine A (SD-250) Palmitate de vitamine A, 1 million UI Vitamine D Soluble dans leau En solution huileuse, 1 million UI/g Vitamine E Vitamine C Thiamine (vitamine B1) Riboavine (vitamine B2) Niacine (vitamine B3) Vitamine B6 Acide folique Vitamine B12 soluble dans leau, 0,1 % Ferf NaFeEDTA Bisglycinate ferreux Fumarate ferreux FeSO4 anhydre FeSO4 encapsul Fer lectrolytique Zinc (en quantit doxyde) Calcium (en quantit de phosphate) Iode (en quantit diodate de potassium)
NaFeEDTA : thylnediamine ttractate de sodium et de fer ; FeSO4 : sulfate ferreux. Cot de la fourniture dune quantit sufsante de micronutriments pour couvrir 100 % du BME pour un adulte de sexe masculin, chaque jour pendant un an (par les aliments sous forme sche). b La quantit ajoute en excs est celle qui doit tre ajoute pour compenser les pertes au cours de la production, du stockage, de la production et de la distribution de laliment. c Y compris un excdent de +20 % pour tenir compte de la variabilit du processus denrichissement. d La vitamine C est lun des composs denrichissement les moins stables et un excdent important est normalement ncessaire. Si toutefois laliment enrichi nest pas soumis la chaleur ou loxydation, cet excdent peut tre beaucoup plus faible. e Comme lacide folique a une biodisponibilit 1,7 fois suprieure celle des folates naturellement prsents dans lalimentation, le BME pour les folates a t divis par 1,7. f Le BME pour le fer dpend de sa biodisponibilit dans le rgime alimentaire ainsi que de lidentit du compos de fer utilis pour lenrichissement. Les valeurs donnes ici se rapportent la farine de bl blanche faible taux dextraction, et sappliquent des rgimes alimentaires ayant une biodisponibilit similaire. Si lalimentation contient une grande quantit dinhibiteurs de labsorption du fer, le BME doit tre multipli par 2 environ. Le fer rduit nest pas mentionn ici ; son absorption serait au maximum gale la moiti de celle du fer lectrolytique. g En supposant une biodisponibilit moyenne pour le zinc.
teneur en micronutriment apport (par exemple en cas de mlange non homogne). Le cot total pour un aliment sec non huileux, comme la farine de bl, est denviron US$ 4,00 par anne, soit US$ 0,01 par jour. Daprs ces calculs, les composs denrichissement les plus coteux sont le calcium (dont il faut des quantits plus importantes), la vitamine A, la vitamine E et la vitamine C (du fait de la ncessit dajouter un excs pour compenser les pertes). Les moins chers moins de US$ 0,02 par an sont la thiamine (vitamine B1), la vitamine B6, lacide folique, le zinc et liode. Les estimations de cots ci-dessus sappliquent lenrichissement centralis grande chelle dun aliment de base, cest--dire qui est ralis sur un petit nombre de sites industriels. Dans ces conditions, le prix dachat des micronutriments reprsente de loin la partie la plus importante (au moins 8090 %) du cot total de lenrichissement. Lorsque lenrichissement est ralis dans de multiples petites entreprises, aussi bien le cot initial dinvestissement (par exemple pour le matriel) que les cots de fonctionnement (par exemple pour les procdures de contrle de la qualit) sont proportionnellement plus levs, un facteur qui pourrait nuire la faisabilit et la prennit du programme. Mis part ces considrations, dans de nombreuses situations lenrichissement des aliments peut constituer un moyen trs abordable de corriger les apports insufsants en micronutriments, et dans une grande partie des cas, la principale difcult consiste trouver un vhicule alimentaire appropri, fabriqu industriellement et consomm en quantits sufsantes par la population risque.
7.5 Adaptation de la mthode du seuil des BME aux interventions denrichissement universel, cibl ou but commercial
La mthode du seuil des BME peut tre utilise pour choisir les niveaux denrichissement appropris et valuer leur impact sur la prvalence des apports insufsants pour les trois types dintervention : enrichissement universel, cibl et but commercial. Cependant, chacun deux possde des aspects uniques dont il faut tenir compte et qui sont dtaills ci-dessous. 7.5.1 Enrichissement universel de certains aliments 7.5.1.1 Fixation des quantits de micronutriments ajouter Un grand nombre de pays industrialiss et quelques pays en dveloppement ont une longue exprience de lenrichissement universel de certains aliments en micronutriments. Dans de nombreux cas, les taux denrichissement ont t choisis de manire empirique, en sappuyant sur lexprience des autres pays et en tenant compte des contraintes technologiques et conomiques, plutt quen cherchant dterminer de faon systmatique les taux susceptibles dapporter le maximum de bnces. Ctait notamment le cas des pays ne disposant pas
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de donnes sur les apports alimentaires mais vivement dsireux de se lancer dans des programmes denrichissement. Cependant, tant que lon nutilise pas de donnes sur les apports alimentaires et nutritionnels comme base de llaboration et de lvaluation des programmes, comme on la vu plus haut, on ne peut pas savoir si les individus ayant le risque le plus lev de carence en un micronutriment donn (et les apports les plus faibles avant lintervention) consommeront laliment enrichi en quantits sufsantes pour amliorer de faon signicative leur apport en lments nutritifs, ni si ceux qui ont dj les apports les plus levs risqueront datteindre des niveaux dapport excessifs une fois lintervention mise en place. Limportance dune approche plus rigoureuse de la dtermination des niveaux denrichissement tant souligne, il est nanmoins utile de savoir quels sont les taux dj utiliss ailleurs pour certains aliments. Au minimum, on saura ainsi quels niveaux denrichissement sont techniquement et conomiquement ralisables dans quels aliments. Il est intressant de noter, comme on peut le voir dans le Tableau 7.10, que lintervalle des taux denrichissement actuellement utiliss dans chaque type daliments est relativement troit. Il faut souligner le fait que limpact de ces taux denrichissement sur les apports en lments nutritifs et ltat nutritionnel na t correctement valu que dans quelques endroits et que ces taux ne peuvent tre recommands de faon universelle. De plus, les taux denrichissement appliqus dans un endroit peuvent ne pas convenir dans un autre et ne doivent pas tre utiliss sans que leur bien-fond soit conrm au moyen de la mthode du seuil des BME et des limites maximales, comme dcrit dans les prsentes Directives. 7.5.1.2 Contraintes Dans le cas des programmes denrichissement universel, qui sont axs sur les denres de base et les condiments en tant que vhicules alimentaires, le cot est souvent le principal facteur limitant. Les aliments de base et les condiments sont consomms frquemment et en grandes quantits, non seulement directement par la population mais aussi par lindustrie agroalimentaire. Mme de petites variations de prix peuvent par consquent avoir de lourdes consquences : une opposition pour des raisons de cot aux produits enrichis peut par exemple mener des pratiques commerciales trompeuses et mme des activits de contrebande. Le cot de lenrichissement dune tonne de farine de bl par le fumarate ferreux (45 mg de fer par kg), loxyde de zinc (30 mg/kg), la thiamine (6,5 mg/ kg), la riboavine (4 mg/kg), la niacine (50 mg/kg), lacide folique (2,0 mg/kg), la vitamine B12 (0,010 mg/kg) et la vitamine A (2,0 mg/kg) a t valu US$ 5. Avec une consommation de 100 g de farine par personne et par jour, on atteint seulement US$ 0,182 par an, soit US$ 0,0005 par jour et par personne.
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TABLEAU 7.10
Exemples de taux de micronutriments actuellement ajouts aux denres alimentaires de base et condiments dans le monde entier (mg/kg)
Margarine Huile Sucre vgtale Farine de bl Ptes Farine Farine Farine Semoule Sauce de de mas de mas de de mas soja/de pour prcuite mas poisson masa Sel
Micronutriment
Lait
Lait concentr
Lait en poudre
0,71,0 0,01 0,53,0 22 30 30 3045 20 2 2,5 0,53,0 0,01a 30+ 180 1555 3537 2550 51 16 1,5 35 15 2,5 1,6 1,72,5 1930 23 0,40,5
23 0,01
4,57,5 515 0,050,06 0,020,15
515
515
15 0,014 1,57,0
810
16
2,8 3,1
2,4
12 23
250
500c
189
4560 1530 21003900 2535 3060 1530
Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine C Thiamine (vitamine B1) Riboavine (vitamine B2) Niacine (vitamine B3) Vitamine B6 Acide folique Vitamine B12 Ferb NaFeEDTA Bisglycinate ferreux Sulfate ou fumarate ferreux Fer lectrolytique Zinc (oxyde) Calcium Iode 20+ 914
1560
NaFeEDTA : thylnediamine ttractate de sodium et de fer. a Selon la recommandation dune rcente runion de lOPS/OMS (339). b Habituellement, les aliments ne sont enrichis quavec un seul compos de fer, mais dans le cas de la farine de mas prcuite des essais sont en cours pour valuer la viabilit de lutilisation de plus dun compos denrichissement en fer. c En quantit de sulfate ferreux encapsul, mais actuellement le NaFeEDTA na t utilis que lors dessais exprimentaux.
Nanmoins, dans un pays comptant 10 millions de consommateurs, le cot de lenrichissement slvera environ US$5000 par jour (US$1,825 million par an). ce niveau de cot, certains fabricants pourraient tre tents dutiliser cette somme pour augmenter leurs bnces plutt que dajouter les micronutriments. Le cot de lenrichissement de la farine de bl avec les micronutriments numrs ci-dessus peut augmenter le prix du kilogramme de farine de US$ 0,300,50, soit 1,01,7 % par rapport au produit non enrichi. Cette augmentation peut tre intgre dans le prix du produit, mais en conomie de march une diffrence de prix mme trs faible peut tre encore trop grande pour prserver la part de march du produit enrichi par rapport un autre non enrichi, surtout si les rgles de la concurrence ne sont pas les mmes pour tous. Par exemple, lenrichissement du sel avec 2040 mg diode par kg sous forme diodate de potassium cote US$ 1,25 par tonne, soit US$ 0,0000125 par jour et par personne (US$ 0,005 par an et par personne), en supposant une consommation journalire de 10 g de sel. Pour un pays de 10 millions dhabitants, on arrive un total denviron US$ 45 625 par an. Par consquent, bien que linvestissement annuel soit relativement faible en valeur absolue, cela reprsente une augmentation de prix de 2 % par rapport au sel brut (en supposant un prix du sel brut de US$ 0,06 par kg). Mme cette modeste augmentation est mal perue par de nombreux petits producteurs qui craignent de perdre des parts de march dans la mesure o ils viteraient dajouter de liode au sel si cet enrichissement ntait pas strictement obligatoire. Cest pourquoi le sel nest pas plus largement utilis lheure actuelle comme vecteur pour dautres micronutriments, mme si leur adjonction tait techniquement ralisable et efcace sur le plan biologique. Si toutefois des moyens permettant de surmonter des obstacles de cette nature, par exemple des subventions ou des mcanismes efcaces et ables de mise en application de lenrichissement obligatoire, devaient tre labors, le sel pourrait devenir une option intressante comme vhicule alimentaire pour un enrichissement gnralis en plusieurs micronutriments. Il pourrait aussi tre utilis pour des programmes cibls, dans lesquels laugmentation de prix due au cot de lenrichissement tendrait tre un facteur moins restrictif. En rsum, lexprience montre quun enrichissement gnralis en micronutriments dans le cadre dune conomie de march fonctionne mieux lorsque laugmentation de prix du produit enrichi par rapport au produit non enrichi ne dpasse pas 1 2 %. Cependant, cette rgle nest pas absolue et toutes dcisions quant aux limites de cot incombent aux pouvoirs publics et lindustrie en fonction de la situation propre chaque pays. LAnnexe D dcrit une procdure utilisable pour dterminer les taux denrichissement ralisables dans le cadre des programmes denrichissement gnralis en micronutriments compte tenu des contraintes dinnocuit, de cot et de technologie. Si toutes ces contraintes runies ont pour effet dabaisser la
190
quantit de micronutriment qui peut tre ajoute une valeur infrieure celle qui serait requise pour atteindre lobjectif nutritionnel vis, il pourrait tre ncessaire denrichir plusieurs aliments ou de fournir certains lments nutritifs selon dautres stratgies, par exemple une supplmentation. 7.5.2 Enrichissement cibl Avec lenrichissement cibl, les diverses contraintes qui psent sur ladjonction de micronutriments sont en gnral moins lourdes que dans le cas de lenrichissement universel. Non seulement le groupe cible est mieux dlimit (les rfugis, les personnes dplaces et les enfants en bas ge sont habituellement les principaux bnciaires), mais les aliments enrichis sont en gnral distribus sous forme de produit ni ou en portions prtes lemploi, de sorte que le risque de dpasser les limites maximales est rduit. De plus, la prsentation et les qualits organoleptiques des aliments choisis en vue dun enrichisssement cibl sont telles que les modications introduites par ladjonction de micronutriments sont plus facilement masques, et le cot de lenrichissement est habituellement compatible avec le prix du produit ou en partie support grce au soutien nancier des promoteurs du programme. Nanmoins, il est toujours instructif dvaluer ds le stade de la planication du programme la compatibilit technologique et le cot global des aliments faisant lobjet dun enrichissement cibl. 7.5.2.1 Aliments prts lemploi Des directives concernant lenrichissement des aliments prts lemploi destins aux rfugis et aux personnes dplaces ont t publies ailleurs (62) et ce point nest donc pas examin en dtail ici. 7.5.2.2 Aliments complmentaires Dans plusieurs rgions du monde, la faible teneur du lait maternel en micronutriments chez les femmes sous-alimentes constitue un important sujet de proccupation. Parmi les micronutriments qui peuvent se trouver en quantit trs abaisse dans le lait des femmes sous-alimentes gurent la vitamine A, toutes les vitamines du groupe B lexception de lacide folique, liode et le slnium. Lenrichissement des aliments complmentaires constitue donc un moyen dapporter des lments nutritifs supplmentaires aux nourrissons et aux enfants encore allaits. Cependant, comme ceux-ci doivent aussi recevoir une alimentation de haute densit nutritionnelle (cest--dire ayant une concentration leve dlments nutritifs par kcal), il peut tre difcile dans certaines situations de parvenir abaisser jusqu un niveau trs faible le risque dapport insufsant, mme lorsque les aliments complmentaires sont enrichis.
191
Pour dterminer le niveau denrichissement des aliments complmentaires, la procdure suivre est voisine de celle dcrite plus haut (voir section 7.3.2). Le point de dpart est nouveau la distribution des apports habituels, bien que dans le cas prsent il soit ncessaire de tenir compte, pour chaque micronutriment tudi, des apports provenant la fois du lait maternel et des aliments complmentaires. Les apports provenant du lait maternel peuvent tre estims partir des informations publies sur la composition du lait de femme, comme celles publies par lOMS, qui comprennent des donnes relatives aux pays industrialiss et aux pays en dveloppement (340), et les apports dautres sources peuvent tre obtenus par des mthodes de rappel sur 24 heures dans un chantillon reprsentatif du groupe considr. Une fois obtenues les donnes appropries sur les apports nutritionnels, la procdure de dtermination des niveaux denrichissement est assez semblable celle vue plus haut, avec les tapes suivantes : tape 1. Dterminer la prvalence des apports infrieurs au BME Tout dabord, examiner la distribution des apports et dterminer la prvalence des apports infrieurs au BME ; dterminer si ce taux de prvalence est acceptable. Sil ne lest pas, lenrichissement des aliments complmentaires pourra tre envisag. tape 2. tablir le niveau acceptable de prvalence des apports insufsants Ensuite, xer la prvalence acceptable des apports insufsants (cest--dire le pourcentage denfants ayant des apports infrieurs au BME). On considre souvent quune prvalence de 2 3 % est le maximum souhaitable pour les apports insufsants. Puis dterminer le niveau denrichissement qui abaissera ce niveau acceptable la prvalence des apports insufsants. tape 3. Choisir un vhicule alimentaire Choisir le vhicule alimentaire le plus appropri pour lenrichissement en micronutriments, cest--dire un aliment qui sera accessible la plupart des enfants, ou ceux qui ont les besoins les plus importants. tape 4. Simuler limpact de lenrichissement Enn, calculer grce une simulation limpact probable de lenrichissement du vhicule alimentaire choisi sur la prvalence des apports insufsants et sur la proportion dapports dpassant la limite maximale. Si lon excepte le fer et le zinc, il na pas t dni de BME pour les nourrissons de la naissance 12 mois. Pour ce groupe dge, les apports
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recommands sont exprims en termes dapports adquats (AI), et dans ce cas lobjectif nutritionnel du programme denrichissement sera de relever lapport moyen dans le groupe cible jusqu cette valeur. Il existe cependant dautres approches plus simples pour dterminer les niveaux denrichissement des aliments complmentaires. Dans lune de ces options, on calcule la diffrence entre lapport mdian habituel et lapport recommand (soit le BME soit lapport adquat, selon le micronutriment considr) ; on obtient alors la quantit de micronutriment ajouter pour atteindre lobjectif nutritionnel souhait. En divisant la diffrence estime par la quantit journalire daliment consomme, on obtient la quantit de micronutriment qui devra tre apporte par gramme daliment enrichi.1 Lautre option, la plus facile mettre en uvre car elle ne ncessite pas davoir des donnes sur les apports, consiste ajouter simplement une certaine proportion du BME (ou de lapport adquat) du groupe cible en esprant quen procdant ainsi on couvrira les besoins nutritionnels de la plupart des enfants. Ici encore il est ncessaire de savoir quelle est la quantit dun aliment complmentaire qui est consomme par jour et galement quelle est la taille habituelle des portions an den dduire un niveau denrichissement par 100 g de produit ou par portion. La Commission du Codex Alimentarius a mis des recommandations pour la composition de certains aliments destins aux nourrissons et aux enfants en bas ge. Ces recommandations sont constamment rexamines et rgulirement rvises. En ce qui concerne les prparations alimentaires dappoint destines aux nourrissons du deuxime ge et aux enfants en bas ge, lorsque laliment est enrichi en lments nutritifs spciques, le Codex recommande dajouter au moins les deux tiers de lapport quotidien de rfrence par 100 g daliment (341). En pratique, cela signie que si la taille moyenne dune portion pour ce groupe dge est denviron 40 g, chaque portion doit fournir entre 30 % et 50 % du BME de faon que 2 3 portions par jour couvrent les besoins quotidiens en llment nutritif considr. Il est certain que si lon dispose dinformations nutritionnelles dtailles, la teneur de laliment complmentaire en micronutriments devra tre ajuste aux caractristiques et aux besoins du groupe cible. 7.5.3 Enrichissement des aliments dans un but commercial Dans lindustrie agroalimentaire, les fabricants ajoutent des micronutriments leurs produits non seulement pour augmenter leur valeur nutritionnelle mais galement pour les rendre plus attractifs pour le consommateur soucieux de sa sant. Ce type dinitiative but commercial peut jouer un rle positif du
1
Le niveau denrichissement est classiquement exprim en quantit par 100 grammes ou par portion (cest--dire la quantit par gramme multiplie par la taille moyenne dune portion, en gnral 40 g).
193
point de vue de la sant publique en amliorant lapport dlments nutritifs essentiels quil est quelquefois difcile de fournir en quantits sufsantes avec lenrichissement universel de certains aliments. Jusqu prsent, limpact sur la sant publique de lenrichissement but commercial des aliments transforms est rest trs modeste dans les pays en dveloppement mais on sattend ce quil prenne de lampleur du simple fait de lurbanisation croissante et de la disponibilit accrue de tels aliments. Le but principal dune rglementation des taux de micronutriments ajouts dans les aliments transforms sera de prserver lquilibre nutritionnel et linnocuit de lalimentation pour lensemble de la population. Pour cela, des teneurs minimales devront tre xes pour assurer que des quantits raisonnables de micronutriments sont ajoutes aux produits alimentaires. Ces valeurs devront gurer sur ltiquette du produit et pourront tre mentionnes dans la publicit. Il importe de xer galement des teneurs maximales de faon rduire le risque dapports excessifs du fait de la consommation daliments enrichis, en particulier pour les micronutriments pour lesquels des limites maximales (UL) ont t spcies (voir Chapitre 11). Il peut galement tre souhaitable dtablir une rglementation prcisant quels aliments peuvent tre enrichis (voir section 7.5.3.3). 7.5.3.1 Valeurs nutritionnelles de rfrence Des directives sur ltiquetage nutritionnel applicables tous les aliments y compris les aliments enrichis ont t labores par la Commission du Codex Alimentarius (342). Pour tenter dharmoniser ltiquetage des aliments en ce qui concerne leur contenu nutritionnel, les directives Codex dnissent une srie de valeurs nutritionnelles de rfrence (VNR) bases sur les apports nutritionnels recommands (RNI) de la FAO/OMS pour les adultes de sexe masculin, et destines servir de valeurs de rfrence pour la population gnrale. Contrairement aux RNI, les VNR ne sont pas donnes pour diffrents groupes dge ou dtat physiologique mais sont applicables tous les membres de la famille gs de plus de trois ans. Les VNR actuelles (voir Tableau 7.11) sont bases sur les RNI tablis par la FAO/OMS en 1996 (210) et devront tre ajustes selon les valeurs des RNI publies plus rcemment par la FAO/ OMS (93). 7.5.3.2 Fixation de teneurs maximales sans danger pour lenrichissement but commercial des aliments transforms Le fait que les aliments transforms enrichis dans un but commercial visent habituellement tous les membres de la famille et non certains groupes spciques dge ou dtat physiologique entrane des difcults en ce qui concerne la xation de limites maximales pour les teneurs autorises en micronutriments
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TABLEAU 7.11
Valeurs nutritionnelles de rfrence (VNR) du Codex pour divers micronutriments

Micronutriment VNR Codexa RNI de la FAO/OMS pour ladulte de sexe masculinb
Calcium (mg) Iode (g) Fer (mg) Magnsium (mg) Slnium (g) Zinc (mg) Biotine (g) Vitamine B6 (mg) Folatesc (g DFE) Vitamine B12 (g) Niacine (vitamine B3) (mg) Riboavine (vitamine B2) (mg) Thiamine (vitamine B1) (mg) Vitamine C (mg) Vitamine Ad (g RE) Vitamine De (g) Vitamine E (-tocophrol) (mg)
a
800 150 14 300 15 2 200 1 18 1,6 1,4 60 800 5
1000 150 13,7 260 34 7 30 1,3 400 2,4 16 1,3 1,2 45 600 5 10,0
d e
La valeur nutritionnelle de rfrence (VNR) est une valeur de rfrence dnie par la Commission du Codex Alimentarius an dharmoniser ltiquetage nutritionnel des denres alimentaires transformes et utilise comme rfrence pour la population gnrale (342). Les RNI de la FAO/OMS donns ici sont ceux qui ont t publis en 1996 (210), et dont certains ont t rviss depuis. 1 DFE = quivalent folate alimentaire = 1 g de folate alimentaire = 0,6 g dacide folique provenant des aliments enrichis, soit 1 g dacide folique = 1,7 DFE. RE = quivalent rtinol (1 g de rtinol = 3,33 UI de vitamine A). En quantit de calcifrol (1 g de calcifrol = 40 UI de vitamine D).
ajouts. Ces difcults sont encore aggraves par le fait que les portions de laliment enrichi (par exemple crales pour petit djeuner, boissons, barres nutritives) sont les mmes pour tous les membres de la famille. Cest ainsi que si lon applique des limites maximales bases sur les VNR (cest--dire les RNI pour les hommes adultes ; voir section 7.5.3.1), les aliments enrichis consomms par les enfants peuvent leur apporter des quantits inutilement leves de micronutriments. Il faut dailleurs noter que, pour certains micronutriments (vitamine A, niacine sous forme dacide nicotinique, folates, zinc, calcium et iode), la limite maximale dapport (UL) pour les enfants de moins de 8 ans est trs proche du BME pour les hommes adultes (voir Tableaux 7.2 et 7.3). Lors de ltablissement de teneurs maximales pour les adjonctions de micronutriments, la prise en compte des questions dinnocuit exposes ci-dessus suppose que lon adopte une forme ou une autre de procdure dvaluation des
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risques. Ces approches font reposer le calcul de la limite maximale sans danger sur les valeurs admises de la limite maximale dapport (UL) pour les groupes les plus vulnrables, dans ce cas les enfants de 4 8 ans. Puis, en supposant connues les quantits de micronutriments apportes par lalimentation et du fait des programmes en vigueur denrichissement universel de certains aliments, la quantit maximale de micronutriment par portion est donne, pour un aliment transform enrichi dans un but commercial, par la formule : [UL (quantit de micronutriment apporte par lalimentation + quantit de micronutriment apporte par les aliments enrichis dans le cadre s Quantit maximale dun programme en vigueur denrichissement universel)] de micronutriment = nombre de portions par portion Pour appliquer cette formule, il est ncessaire de dterminer le nombre de portions daliments transforms qui sont consommes. On peut pour cela procder comme suit : Pour les aliments solides, la taille dune portion est en gnral estime 50 g et pour les boissons, 250 ml aprs reconstitution. Mais pour le calcul, il est prfrable de dnir la taille dune portion en termes dnergie (cest--dire en kcal) pour prserver lquilibre nutritionnel du rgime alimentaire. Le Tableau 7.12 prsente les densits nergtiques courantes de divers aliments vendus dans le commerce, do lon peut voir que la plus petite taille de portion nutritionnelle est de 40 kcal. Ainsi, une portion daliment solide (50 g) contient 5 portions nutritionnelles, une portion de lait ou de boisson base de crales, 6 portions nutritionnelles et une portion de boisson sucre, une portion nutritionnelle. Si lon suppose que 30 % de lapport nergtique quotidien (2000 kcal) dune personne sont apports par des aliments transforms enrichis, la quantit dnergie apporte par ces derniers serait de : 2000 kcal 0,3 = 600 kcal
TABLEAU 7.12
Densit nergtique de quelques prsentations de denres alimentaires

Prsentation Taille dune portion courante Densit nergtique par portion Densit nergtique par 100 g ou 100 ml
Solides Lait ou boissons base de crales Boissons sucres
50 g 250 ml 250 ml
160 kcal 200 kcal 100 kcal
320 kcal 80 kcal 40 kcal
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Par rapport la plus petite portion nutritionnelle exprime en densit nergtique (40 kcal), cette quantit dnergie correspond : 600 kcal/40 kcal = 15 portions La formule prcdente peut donc tre transforme comme suit : [UL (quantit de micronutriment apporte par lalimentation + quantit de micronutriment apporte par les aliments enrichis dans le cadre dun programme en vigueur Quantit maximale denrichissement universel)] de micronutriment = 15 par portion de 40 kcal LEncadr 7.3 illustre lapplication de cette procdure pour le lait et les boissons sucres. Dans des circonstances normales et en ayant tenu compte des quantits dlments nutritifs apportes par lalimentation courante, il est peu probable que les limites maximales sans danger pour une taille de portion habituelle et pour les divers lments nutritifs mentionns dans le Tableau 7.13 ( lexception du calcium) dpassent 30 % du RNI dans le cas des aliments solides et du lait ou des boissons base de crales et 15 % du RNI dans le cas des boissons sucres. 7.5.3.3 Maintien de lquilibre nutritionnel Certains micronutriments ont t volontairement exclus de la discussion ci-dessus car soit ils nont pas de limite maximale reconnue (pas de risque pour la sant identi jusqu prsent), soit leur limite maximale est sufsamment leve pour ne poser aucun problme quant linnocuit de quantits importantes apportes par les aliments enrichis. Cependant, dans lintrt du maintien dun quilibre nutritionnel adquat, il est recommand que ces autres lments nutritifs soient ajouts aux aliments transforms enrichis dans une proportion peu prs quivalente de celle des micronutriments pour lesquels un apport important nest pas souhaitable. En pratique cela limite la teneur en micronutriments ajouts un pourcentage compris entre 15 et 30 % du RNI pour ladulte dans le cas des aliments solides et du lait ou des boissons base de crales, et la moiti de ces valeurs (soit 7,515 %) dans le cas des boissons sucres. Ces recommandations sont en accord avec les directives Codex sur les allgations nutritionnelles et leur emploi, qui expriment les valeurs uniquement en pourcentage des VNR pour les vitamines et les sels minraux (voir section 7.5.3.1). Les directives Codex pour lemploi des allgations relatives la
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ENCADR 7.3 Exemple : dtermination du niveau maximal sans danger pour lenrichissement du lait et des boissons sucres en vitamine A 1. Lait Une boisson lacte doit tre enrichie en vitamine A. Le produit enrichi est destin une population dans laquelle lapport journalier de rtinol (vitamine A prforme) chez les enfants par lalimentation et du fait des programmes en vigueur denrichissement universel de certains aliments est denviron 300 g. tant donn que la limite maximale (UL) pour la vitamine A chez lenfant de 48 ans est de 900 g (Tableau 7.3), la teneur maximale en vitamine A par portion de 40 kcal sera de : (900 300 g vitamine A)/15 portions = 40 g vitamine A/portion En utilisant le facteur de conversion appropri (Tableau 7.14), on peut calculer la teneur maximale de vitamine A sans danger pour une portion de 250 ml de lait, comme suit : 40 g vitamine A 5,0 = 200 g vitamine A Exprime en pourcentage du RNI pour lhomme adulte (voir Tableau 7.1), la teneur maximale en vitamine A dune portion de 250 ml de lait enrichi est de : 200/600 100 = 33 % et en pourcentage de la VNR actuelle (voir Tableau 7.11), elle est de : 200/800 100 = 25 % 2. Boissons sucres Un calcul similaire pour une boisson sucre donne une teneur maximale en vitamine A de 100 g (40 g 2,5) pour 250 ml de boisson (ou de boisson en poudre reconstitue), ce qui reprsente 17 % du RNI pour lhomme adulte et 12,5 % de la VNR actuelle pour cette vitamine.
nutrition (343) stipulent quun aliment ne peut tre dcrit comme source dun lment nutritif spcique que sil apporte 15 % des VNR par portion courante (ou 15 % des VNR par 100 g (aliments solides), ou 5 % des VNR pour 100 ml (aliments liquides), ou 5 % des VNR pour 100 kcal). Pour tre quali de riche en un lment nutritif, un produit alimentaire doit contenir deux fois plus de cet lment nutritif que laliment dcrit comme source . Cela signie que de nombreux aliments pourraient tre classs comme source mais que trs peu de produits essentiellement ceux qui sont naturellement
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TABLEAU 7.13
Teneur maximale calcule en micronutrimentsa par portion de 40 kcal, en supposant labsence dautres sources de micronutriments dans lalimentation
lment nutritifb UL (enfants de 48 ans) Quantit maximale Par portion de 40 kcal En % du RNIc
Vitamine A (en quantit de rtinol) (g RE) Niacine (en quantit dacide nicotiniqued) (mg) Acide folique (g) Fer (mg) Zinc (mg) Calcium (mg) Iode (g)
900 15 400 40 12 2500 300
60 1,0 27 3 0,6 167 20
10 6 7 22 4 17 13
UL : apport maximal tolrable ; RNI : apport nutritionnel recommand. a Les teneurs maximales donnes ici doivent tre diminues dune quantit proportionnelle la quantit dlment nutritif apporte par lalimentation (y compris par le biais des programmes denrichissement universel obligatoire de certains aliments). b Il existe dautres micronutriments pour lesquels un UL a t x, mais ils ne sont pas mentionns ici car il serait trs difcile dapprocher cette valeur par la consommation daliments enrichis. c En pourcentage du RNI pour ladulte de sexe masculin. d Le niacinamide peut tre utilis sans cette restriction.
TABLEAU 7.14
Facteurs de conversion des quantits maximales de micronutriments par portion de 40 kcal en quantits maximales pour diffrentes prsentations et tailles de portions
Prsentation Taille dune portion courante Facteur de conversion Par portion de taille courante Par 100 g ou 100 ml
Solides Lait ou boissons base de crales Boissons sucres
50 g 250 ml 250 ml
4,0 5,0 2,5
8,0 2,0 1,0
riches en micronutriments pourraient tre classs comme riches en micronutriments spciques. Il est gnralement recommand que les allgations relatives la teneur en lments nutritifs soit limite conformment ces rgles, mme si le produit alimentaire contient des ns technologiques ou naturellement plus de 30 % des VNR. Les allgations bases sur des pourcentages suprieurs 30 % des VNR dans un aliment enrichi doivent tre vites, car elles pourraient induire le consommateur en erreur sur ce qui constitue un rgime alimentaire quilibr.
199
Rsum
Les autorits qui prennent la dcision de lancer un programme denrichissement des aliments en micronutriments doivent avant cela rassembler des donnes sur les apports alimentaires et les apports en lments nutritifs, tayes par diverses informations accessoires notamment des donnes biochimiques sur ltat nutritionnel. Ces donnes sont ncessaires pour pouvoir juger en connaissance de cause des types et des quantits dlments nutritifs ajouter tel ou tel aliment. tant donn les efforts et linvestissement long terme ncessaires pour mettre en uvre et maintenir un programme denrichissement alimentaire, et la ncessit de protger les membres de la population qui consomment les aliments enrichis aussi bien contre les insufsances que contre les excs, un investissement initial dans la collecte de donnes adquates sur les apports alimentaires est fortement recommand. Les donnes biochimiques et cliniques peuvent rvler quels sont les micronutriments dont la quantit est insufsante dans le rgime alimentaire habituel et indiquer la prvalence et la gravit des diverses carences dans des groupes de population diffrents. Les informations sur la distribution des apports alimentaires habituels en lments nutritifs dans les divers groupes de population fournissent la base la plus utile pour justier puis laborer un programme denrichissement en micronutriments visant corriger les carences. La connaissance des modes de consommation alimentaire, bien quutile, ne suft pas pour prendre les dcisions quant aux lments nutritifs ajouter, quels aliments et en quelle quantit. La quantit dun micronutriment ajoute lalimentation grce lenrichissement des aliments doit tre calcule pour que la probabilit prdictive des apports insufsants du micronutriment considr soit 2,5 % des sous-groupes de population concerns, tout en vitant le risque dapports excessifs dans les autres sousgroupes de la population. Du fait de contraintes technologiques, de cot ou dinnocuit, il peut savrer impossible dajouter la quantit ncessaire dlments nutritifs pour assurer des apports adquats chez la quasi-totalit des membres dune population par enrichissement universel dun seul type daliment. Dans ce cas, on envisagera lenrichissement de plusieurs vhicules alimentaires, dautres types denrichissement ou une supplmentation. Ces Directives donnent des renseignements sur le bien-fond de lenrichissement et sur la mise en uvre des programmes, mais les dcisions dnitives concernant les micronutriments ajouter en priorit dans un endroit donn devront tre prises sur la base des informations et priorits sanitaires locales.
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CHAPITRE 8
Surveillance et valuation
La surveillance et lvaluation sont des composantes essentielles de tout programme denrichissement des aliments, et pour lesquelles il faudra laborer des systmes ds le dbut du programme, si possible au stade de la conception et de la planication. La surveillance et lvaluation fournissent loccasion dvaluer la qualit de la mise en uvre et du fonctionnement du programme, et galement de savoir dans quelle mesure il touche les mnages et les individus auxquels il sadresse et il atteint ses objectifs nutritionnels. Plus important encore, les rsultats des oprations de surveillance et dvaluation donnent aux planicateurs des programmes et aux responsables de llaboration des politiques les informations ncessaires la prise de dcisions quant la poursuite, lextension, la rptition ou larrt du programme.
8.1 Principes de base et dnitions

Pour quun programme denrichissement des aliments soit efcace, les vhicules alimentaires choisis doivent tre disponibles dans lensemble du pays ou tout au moins dans les rgions vises par le programme. En pratique, cela signie que le produit doit tre disponible la vente dans les magasins de dtail locaux accessibles aux segments de population viss. De plus, les produits enrichis doivent tre achets par les familles vises et consomms en quantits et selon une frquence sufsantes. Pendant toute la dure de ce processus, cest--dire du fabricant au magasin de dtail et jusquau moment de la consommation par les personnes vises, il est vital que le produit conserve la qualit prvue. Ainsi, pour que le programme ait limpact attendu, il faut surveiller sa performance oprationnelle (ou lefcience de sa mise en uvre) ; pour cela, le mieux est de disposer dun systme de collecte continue de donnes en des points de distribution cls. Lorsque des obstacles ou une insufsance de lefcience oprationnelle sont dtects, linformation doit tre transmise au service responsable de la mise en uvre de mesures correctrices et de la rorientation du programme si ncessaire. Cette srie de mesures constitue ce quon appelle la surveillance du programme. Dans le contexte de lenrichissement des aliments, le terme surveillance se rapporte donc la collecte continue, lexamen et lutilisation des informations
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sur les activits de mise en uvre du programme, en vue didentier des problmes tels quune non-conformit et de servir de base pour les mesures correctrices de faon que le programme atteigne les objectifs spcis (6). Le but ultime de la surveillance dun programme denrichissement des aliments est dassurer que le produit enrichi, de la qualit voulue, est disponible et accessible aux consommateurs en quantit sufsante. Le terme valuation est quant lui utilis pour dsigner lvaluation de lefcacit relle dun programme et de son impact sur la population cible. Dans le cas de lenrichissement des aliments, les valuations sont entreprises dans le but de dmontrer que le programme atteint bien ses objectifs nutritionnels, quil sagisse dune augmentation de la consommation daliments enrichis ou de celle de micronutriments spciques, ou dune amlioration de ltat nutritionnel, de la sant ou des paramtres fonctionnels de la population cible. Lvaluation dun programme ne doit pas tre entreprise avant quil ait t dmontr par une surveillance approprie quil a t mis en uvre comme plani et quil se droule de faon efciente. Un programme incorrectement mis en uvre a peu de chances dobtenir limpact souhait et par consquent, il ne faut pas gaspiller des ressources en procdant son valuation tant que ses insufsances oprationnelles nauront pas t corriges. La Figure 8.1 prsente de faon schmatique un modle de systme de surveillance et dvaluation pour les programmes denrichissement des aliments ; ce modle constitue un cadre directeur pour les diverses activits de surveillance et dvaluation dcrites dans le prsent chapitre. Ce modle distingue deux catgories de surveillance, la surveillance rglementaire et la surveillance au niveau des mnages et de lindividu. La surveillance rglementaire recouvre toutes les activits de surveillance exerces au niveau de la production (entreprises de production et de conditionnement) ainsi que dans les entrepts des douanes et dans les commerces de dtail, par les services ofciels comptents et par les producteurs eux-mmes dans le cadre de programmes internes de contrle rglementaire. La surveillance rglementaire au niveau de la production comprend deux volets, la surveillance interne et la surveillance externe. La surveillance rglementaire au niveau des commerces de dtail est appele surveillance commerciale. Lobjectif principal de la surveillance rglementaire est dassurer que les aliments enrichis rpondent aux normes en matire dlments nutritifs, de qualit et dinnocuit tablies pralablement la mise en uvre du programme. Lautre catgorie, la surveillance au niveau des mnages et de lindividu, sadresse, comme son nom lindique, aux mnages et aux personnes qui les composent et possde les objectifs suivants (daprs Habicht et al., rfrence 344) : assurer que les individus et mnages viss ont accs laliment enrichi et que celui-ci est de la qualit attendue (mesure de la fourniture de services) ;
202
8. SURVEILLANCE ET VALUATION
FIGURE 8.1
Exemple de systme de surveillance et dvaluation pour les programmes denrichissement des aliments
Aliments De production nationale ou imports Prmlange de vitamines
Certificat de qualit (Service de contrle des denres alimentaires et douanes)
Aliments enrichis imports

Certificat de conformit ou inspection (tests de confirmation) (Service de contrle des denres alimentaires et douanes)
Surveillance interne (entreprises de production ou de conditionnement)

Entrepts des importateurs
Contrle de la qualit et assurance de la qualit (Service de contrle qualit des entreprises de production et de conditionnement) Inspection des entreprises (tests de confirmation) Audit technique (Service officiel de contrle des denres alimentaires) Vrification de la conformit aux normes lgales (test de confirmation dans les commerces de dtail) (Service de contrle des denres alimentaires et service des normes et/ou de la protection des consommateurs)
Surveillance externe (entreprises de production ou de conditionnement)
SURVEILLANCE RGLEMENTAIRE
Audit de qualit avec valuation de la conformit (Service de contrle des denres alimentaires et observateurs)
Surveillance commerciale (dans les commerces de dtail)
Surveillance au niveau des mnages/ de lindividu
valuation de la fourniture, de lutilisation et de la couverture valuation de limpact sur la consommation et sur les rsultats biochimiques, cliniques et fonctionnels
SURVEILLANCE ET VALUATION AU NIVEAU DE LINDIVIDU/DES MNAGES
valuation dimpact (individus, mnages)
assurer que les individus et mnages viss achtent et consomment laliment enrichi (surveillance de lutilisation des services) ; assurer que les individus et mnages viss consomment laliment enrichi une frquence et en quantit appropries (mesure de la couverture). Lorsque la surveillance rglementaire et la surveillance au niveau des mnages ont dmontr que le programme se droule de faon satisfaisante, lvaluation du programme au niveau des mnages et de lindividu peut tre entreprise pour en valuer limpact. Cette tape est en gnral appele valuation dimpact (Figure 8.1). Certaines des donnes obtenues lors de la surveillance au niveau des mnages, par exemple des donnes sur la consommation daliments enrichis et/ou les apports en micronutriments, peuvent aussi tre utilises pour lvaluation du programme (voir section 8.4).
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Le Tableau 8.1 rcapitule les aspects principaux de chacun des trois lments de la surveillance et de lvaluation exposs ci-dessus, savoir la surveillance rglementaire, la surveillance au niveau des mnages et lvaluation dimpact. Ce chapitre se poursuit par lexamen plus dtaill de chacun de ces lments et sachve sur un aperu des exigences minimales pour tout systme de surveillance et dvaluation applicable un programme denrichissement des aliments (section 8.5).
8.2 Surveillance rglementaire

Comme le montre la Figure 8.1, la surveillance rglementaire se compose de trois parties, la surveillance interne, la surveillance externe et la surveillance commerciale : La surveillance interne se rapporte au contrle de qualit et lassurance qualit raliss par les entreprises de production et de conditionnement et par les importateurs. La surveillance externe se rapporte aux activits dinspection et daudit raliss dans les centres de production (entreprises de production et de conditionnement) et aux points dimportation (douanes). Les services gouvernementaux sont responsables de la surveillance externe, mise en uvre en tant que mcanisme assurant la conformit aux normes et la rglementation. La surveillance commerciale est similaire la surveillance externe en ce quelle incombe en gnral aux services gouvernementaux et a pour but de vrier que les produits enrichis satisfont aux normes, mais elle est ralise au niveau des commerces de dtail. Pour chaque stade du processus de surveillance, il est utile dtablir des indicateurs qui pourront tre utiliss pour mesurer les progrs accomplis. Dans le cas des programmes denrichissement des aliments, les critres de russite peuvent tre exprims par la proportion dchantillons contenant une quantit minimale spcie dun micronutriment donn divers stades du cycle de vie du produit, cest--dire au moment de la production (minimum la production), au point de vente (minimum lgal ou minimum au point de vente au dtail) et au point de consommation (minimum au niveau des mnages). Le Tableau 8.2 prsente un exemple de srie de critres de russite aux ns de surveillance. Pour tre efcace, un systme de surveillance doit reposer sur une srie bien tablie de procdures, de mthodologies et de rgles de notication, toutes oprations contribuant assurer la continuit de lvaluation du programme. Il est galement indispensable que les responsabilits soient clairement dlimites et quil existe un mcanisme efcace de retour dinformation, pour faciliter llaboration et la mise en uvre de mesures correctrices au cas o des problmes
204
TABLEAU 8.1
Objet et fonction des divers lments des systmes de surveillance et dvaluation pour les programmes denrichissement des aliments
Fonction spcique
lment
Objet
Surveillance rglementaire
Surveillance et valuation au niveau des mnages/de lindividu
Assurer que les aliments enrichis satisfont aux normes de qualit et dinnocuit relatives aux micronutriments pendant toute leur dure de conservation (de lusine au commerce de dtail) ; comprend : la surveillance interne ; la surveillance externe ; la surveillance commerciale. valuer : la fourniture ; lutilisation ; la couverture.
La surveillance rglementaire peut rpondre des questions telles que : Les BPF sont-elles appliques ? Une approche HACCP est-elle en place (sil y a lieu) ? Le contrle et lassurance de la qualit sont-ils correctement raliss ? Les fonctions dinspection et daudit technique dans les entreprises de production et de conditionnement sont-elles correctement ralises ? La vrication de la conformit aux normes lgales au niveau des commerces de dtail est-elle effectue comme prvu ?
205
valuation dimpact
valuer limpact sur les rsultats pertinents, comme : la consommation daliments enrichis ; les apports en lments nutritifs spciques ; ltat nutritionnel (indicateurs biochimiques) ; la sant ; les autres rsultats fonctionnels (p. ex. croissance, fonctions cognitives).
La surveillance au niveau des mnages peut rpondre des questions telles que : Laliment enrichi est-il accessible la population cible ? Laliment enrichi est-il de qualit acceptable ? La population cible achte-t-elle laliment enrichi ? Laliment enrichi est-il stock, manipul et prpar comme prvu ? La population cible consomme-t-elle laliment enrichi en quantits et une frquence appropries ? Les valuations dimpact peuvent rpondre des questions telles que : La population cible a-t-elle atteint un niveau prdni acceptable pour un rsultat donn (par exemple la prvalence de la carence en fer est-elle <20 % chez les femmes enceintes ; 70 % de la population cible consomme-t-elle le produit enrichi ; ou 80 % de la population cible a-t-elle des apports adquats en un certain micronutriment) ? (Ce sont des exemples dvaluations bases sur ladquation.a) La population cible prsente-t-elle une amlioration de ses rsultats depuis la mise en uvre du programme (avant-aprs) ; ou la population cible prsente-telle de meilleurs rsultats aprs lintervention par rapport un groupe tmoin ; ou la population cible a-t-elle prsent une plus grande amlioration de ses rsultats la suite de lintervention par rapport un groupe tmoin ? (Ce sont des exemples dvaluations bases sur la plausibilit.a) Le groupe tir au sort pour recevoir laliment enrichi a-t-il prsent une plus grande amlioration (avant-aprs) de ses rsultats par rapport un groupe tmoin randomis ? (Ceci est un exemple dvaluation base sur la probabilit.a)
BPF : bonnes pratiques de fabrication ; HACCP : analyse des risques points critiques pour leur matrise. Les diffrents types dvaluations dimpact sont dcrits plus en dtail dans la section 8.4 des prsentes Directives.
TABLEAU 8.2
Critres proposs pour mesurer les succs divers stades de la surveillance pour les programmes denrichissement des aliments (exprims en pourcentage dchantillons qui doivent satisfaire au niveau minimal et au niveau maximal tolrable)
Stade de la surveillance Mnages
a
Niveau minimal Commerces de dtailb Productionc Niveau maximal tolrabled
Interne Externe (inspection) Dans les mnages

a
100 100 90
100 80
80
<20 <20 <10
Le niveau minimal dans les mnages est la quantit dlment nutritif qui doit tre prsente dans laliment au niveau des mnages avant que cet aliment ne soit utilis dans la prparation des repas. On estime que cette valeur permet datteindre un objectif nutritionnel une fois prises en compte les pertes au cours de la prparation de laliment (apport additionnel spcique en certains lments nutritifs). Le niveau minimal dans les commerces de dtail (ou le niveau minimal lgal) est la teneur en lments nutritifs de laliment enrichi aux points de vente au dtail et au moment de la vente. Il est habituellement 20 30 % plus lev que le niveau minimal dans les mnages en ce qui concerne les vitamines et liode, et 3 5 % plus lev pour les minraux. Le niveau minimal la production est la teneur en lments nutritifs de laliment enrichi sur le site de production, qui envisage habituellement lajout dun excdent pour compenser les pertes lors de la production, de la distribution et du stockage de laliment. Il incombe au fabricant ou limportateur de choisir le niveau de cet ajout supplmentaire an dassurer que le produit conserve son niveau minimal dans les commerces de dtail pendant toute sa dure de commercialisation. Le niveau maximal tolrable (MTL) est la teneur maximale autorise dun micronutriment spcique dans un aliment enrichi pour assurer quaucun consommateur ne reoit une quantit appprochant lapport maximal tolrable (UL).
oprationnels surviendraient. Le Tableau 8.3 (345) montre comment certains de ces lments de la surveillance peuvent tre mis en uvre dans la pratique pour chacun des trois stades de la surveillance rglementaire interne, externe et commerciale. Le Tableau 8.3 mentionne un autre stade de la surveillance, savoir les audits de qualit pour lvaluation de la conformit. Il sagit dun examen et de tests codis dun lot de produit enrichi pour vrier sa conformit aux normes. Il doit tre rserv des circonstances spciales, par exemple lorsquon suspecte une non-conformit intentionnelle (auquel cas une action en justice est requise) ou lorsquune certication dun lot de produit avant exportation est ncessaire. 8.2.1 Surveillance interne (contrle et assurance de la qualit) Dune manire gnrale, le terme assurance de la qualit (ou assurance qualit) dsigne la mise en uvre des activits planies et systmatiques qui sont ncessaires pour assurer que des produits ou des services rpondent aux normes de qualit. La performance de lassurance qualit peut tre exprime de faon
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TABLEAU 8.3
Activits de surveillance rglementaire proposes pour un programme denrichissement des aliments

Frquence/chronologie Mthodologie et entit responsable de laction
Stade de la surveillance
Action/indicateur (critre de succs)
Surveillance interne (contrle et assurance de la qualit) Une fois par jour
BPF appliques
Une fois par jour
Systme HACCP en place, sil y a lieu Une fois par jour
Prmlanges disponibles en quantit sufsante pour 15 jours de production
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Au moins une fois par priode de travail de 8 heures Au moins une fois toutes les 8 heures ; si les critres de succs ne sont pas remplis, la frquence de lchantillonnage devra tre augmente jusqu une fois toutes les 24 heures
Dosage dans les proportions correctes
Tests de conrmation (au moins 80 % des chantillons satisfont au niveau minimal la production et moins de 20 % atteignent le niveau maximal tolrable)
Mthode : Suivre un manuel de BPF approuv par la direction de lentreprise. Responsable : Directeur de lentreprise. Mthode : Suivre un manuel de HACCP approuv par la direction de lentreprise Responsable : Directeur de lentreprise. Mthode : Inventaire permanent des prmlanges de micronutriments en stock et en usage. Conrmer que les lots de prmlange sont utiliss dans lordre de leur production. Responsable : Directeur de lentreprise Mthode : Assurer que le ux de prmlange suit le ux de production de faon que la moyenne thorique soit conforme aux prvisions et que le niveau minimal la production soit toujours atteint. Responsable : Service contrle qualit de lentreprise Mthode : Prlever au hasard un ou plusieurs chantillons sur la chane demballage. Un test semi-quantitatif rapide peut tre utilis intervalles plus rapprochs, mais au moins un chantillon composite par jour devra tre analys par une mthode quantitative. Responsable : Service contrle qualit de lentreprise
TABLEAU 8.3
Activits de surveillance rglementaire proposes pour un programme denrichissement des aliments (suite)
Frquence/chronologie Mthodologie et entit responsable de laction
Stade de la surveillance
Action/indicateur (critre de succs)
Surveillance externe Entreprise (inspection et audit technique) Au moins une fois tous les 36 mois ; si des problmes sont dtects, la frquence des visites sera augmente 14 fois par mois
Le centre denrichissement applique les procdures de contrle et dassurance de la qualit et tient des registres jour
Tests de conrmation (au moins 80 % des chantillons satisfont au niveau minimal lgal et moins de 20 % atteignent le niveau maximal tolrable)
Points dimportation (applicable aux produits imports/ donns) Combiner avec lexamen des documents dimportation ; si des fautes ou des erreurs graves sont suspectes, prvoir un audit de qualit pour lvaluation de la conformit
Se procurer un certicat de conformita pour la vente auprs du pays dorigine
Combiner les tests et les visites pour examiner les BPF et les procdures de contrle et dassurance de la qualit ; si des fautes ou des erreurs graves sont suspectes, prvoir un audit de qualit pour lvaluation de la conformit Chaque fois quun lot de produit entre dans le pays
Mthode : Raliser un audit pour vrier la bonne excution des procdures de contrle et dassurance de la qualit et la bonne tenue des registres, ainsi que lapplication des BPF par les centres denrichissement. Responsable : Services ofciels de contrle des denres alimentaires. Mthode : Prlever 5 chantillons individuels de produit emball et 5 chantillons sur la chane de production, et les tester pour vrier la conformit. Responsable : Services ofciels de contrle des denres alimentaires.
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Mthode : Examiner la documentation, la qualit et ltiquetage des produits dans les entrepts des douanes. Responsable : Fonctionnaires de limportation en collaboration avec les services ofciels de contrle des denres alimentaires. Mthode : Prlever au hasard 5 chantillons du lot et les tester pour vrier leur conformit au niveau minimal lgal et au niveau maximal tolrable. Responsable : Fonctionnaires de limportation en collaboration avec les services ofciels de contrle des denres alimentaires.
Commerciale (inspection dans les commerces de dtail)
Examen systmatique et permanent du produit distribu dans toutes les rgions du pays ; chaque rgion doit tre visite au moins une fois par an.
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Audit de qualit pour lvaluation de la conformit Chaque fois quune action en justice est ncessaire ; peut aussi tre demand et nanc par le producteur pour certier le lot de production pour lexportation.
Vrier que le lot la production ou stock rpond aux normes lorsquil est analys selon des critres statistiques dchantillonnage
Mthode : Visiter les stocks et y prlever des chantillons ; envoyer les chantillons aux laboratoires ofciels pour des tests quantitatifs. Au niveau local, des tests semiquantitatifs peuvent aussi tre utiliss pour conrmer la prsence du micronutriment ajout si une fraude est suspecte. Responsable : Personnel local des institutions publiques (p. ex. reprsentants des ministres de la sant et de lindustrie et des organisations de protection des consommateurs). Mthode : Visiter les centres denrichissement suspects de non-conformit aux rglements et normes, ou sur demande de lindustrie exportatrice. Suivre les recommandations techniques de la Commission du Codex Alimentarius (345) ou toutes directives quivalentes appropries pour cette activit. Responsable : Personnel de lorganisme public de contrle des denres alimentaires : comme les visites aux centres denrichissement sont effectues en cas de suspicion de non-conformit aux rglements et normes, ces activits doivent tre menes en prsence dobservateurs indpendants.
BPF : bonnes pratiques de fabrication ; HACCP : analyse des risques points critiques pour leur matrise. Le certicat de conformit est un document attestant que le produit import rpond une srie de normes spciques.
numrique en termes de rsultats des procdures de contrle de la qualit. Le contrle de la qualit (ou contrle qualit) dsigne les techniques et les valuations utilises pour documenter la conformit aux normes techniques par lemploi dindicateurs objectifs et mesurables applicables aux produits ou aux services considrs. On peut trouver des informations dtailles sur le contrle et lassurance de la qualit dans les nombreux manuels consacrs cette question et dans les publications sur les bonnes pratiques de fabrication (BPF) (346). Dans les prsentes Directives, la question du contrle et de lassurance de la qualit est envisage du seul point de vue de la sant publique et en mettant laccent sur les indicateurs et critres applicables au processus denrichissement des aliments. Dans ce contexte, lassurance de la qualit consiste donc tablir les procdures suivantes : obtenir des fournisseurs un certicat de qualit1 pour tous les mlanges de micronutriments utiliss ; demander, recevoir et stocker de faon systmatique, programme et selon les dlais les ingrdients et les fournitures pour la prparation dun prmlange;2 produire le prmlange selon un calendrier adapt au rythme de fabrication et denrichissement des produits alimentaires ; contrler la performance du matriel servant prparer le prmlange ; tiqueter et livrer le prmlange de faon approprie ; utiliser le prmlange toujours dans le mme ordre de production (premier entr, premier sorti) ; vrier le fonctionnement appropri des machines dalimentation et des mlangeurs de faon systmatique et continue ; assurer que le produit est correctement emball, tiquet, entrepos et expdi. Il est possible que dautres variables, comme le pH et lexposition au temps/ la temprature, puissent affecter la stabilit des micronutriments ajouts et doivent
Les mlanges de micronutriments doivent tre accompagns dun document certiant leur teneur en lments nutritifs. Cest habituellement le cas pour les produits transports par des compagnies internationales spcialises dans cette tche. Un prmlange est une combinaison du mlange de micronutriments et dun autre ingrdient, souvent constitu par le mme aliment que celui qui sera enrichi, avec pour but de rduire le facteur de dilution et damliorer la rpartition du mlange de micronutriments dans laliment et de garantir quil ny aura pas de sparation (sgrgation) entre laliment et les particules de micronutriments.
210
galement tre prises en compte lors de la conception des programmes dassurance qualit. Les procdures de contrle de la qualit consistent classiquement en un prlvement dchantillons de laliment enrichi, par lots ou en continu selon le systme de production, et en une dtermination de leur teneur en micronutriments. Quelle que soit la mthode dchantillonnage, le nombre dchantillons prlever sera dict par la rgularit et la abilit du processus denrichissement. Un processus trs homogne et rgulier, quels que soient la taille des lots ou le rythme de production, ncessitera un plus petit nombre dchantillons quun autre qui donnerait des rsultats variables. Nanmoins, mme dans les conditions les plus reproductibles, il importe de prlever et danalyser des chantillons en routine pour vrier et documenter la conformit aux normes techniques. La Figure 8.2 illustre un systme dchantillonnage dynamique convenant pour un processus de production continue. Dans des conditions optimales de fonctionnement, un chantillon de produit par priode de travail de 8 heures pourrait sufre ; lintensit de lchantillonnage serait alors qualie de modre. Si le produit ne remplit pas les spcications techniques (cest--dire si sa teneur en micronutriment est infrieure au minimum de lentreprise de production ou suprieure au niveau maximal tolrable), la frquence de lchantillonnage devra tre augmente jusqu une intensit dite normale et des mesures correctrices seront prises. Dans une situation normale , si sur cinq chantillons conscutifs deux ne rpondent pas aux normes techniques, on passera un chantillonnage dit intensif et on prendra des mesures correctrices. Si nouveau deux chantillons sur cinq ne rpondent pas aux normes, la production sera arrte jusqu ce que
FIGURE 8.2
Exemples de frquence et dintensit de lchantillonnage pour la surveillance de la conformit aux normes

Avertissement Avertissement AUDIT
checs
2/5
2/5
Risque pour le consommateur
MODR
NORMAL
INTENSIF
Russite
Idal
Frquence dchantillonnage Surveillance interne 8 heures Surveillance externe 3 mois 4 heures 1 mois 2 heures 15 jours
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Risque pour le producteur
la cause du problme soit trouve et que les mesures correctrices ncessaires aient t mises en uvre. Lors de la reprise de la production, on commencera lchantillonnage un rythme intensif puis on passera au rythme normal et enn au rythme modr si chaque fois, trois chantillons conscutifs rpondent aux normes techniques. Cette dernire situation implique un certain niveau de risque pour le consommateur ; si lchantillonnage est peu frquent, il y a davantage de chances que quelques lots non conformes parviennent sur le march. Lorsque lchantillonnage est frquent (situation dchantillonnage intensif), la probabilit de dtecter un cart mme mineur par rapport la norme est augmente, ce qui obligera le producteur consacrer du temps et des ressources la rsolution du problme (risque pour le producteur). Les situations dchantillonnage modr ou normal ne doivent pas tre perues comme positives ou ngatives ; elles retent simplement la performance du processus denrichissement au moment de lvaluation. Les rsultats du contrle de qualit doivent tre soigneusement consigns et conservs car ils documentent lhistorique de lefcience du processus denrichissement et son degr de supervision par le producteur. Comme les rsultats doivent tre obtenus sans dlai (de faon pouvoir prendre rapidement des mesures correctrices), les procdures de contrle de la qualit doivent reposer sur des analyses simples et rapides. Celles-ci ne doivent pas ncessairement avoir une rsolution analytique leve (cest-dire tre capables de faire la distinction entre de petits intervalles de concentration), mais il est indispensable quelles puissent dterminer si les normes denrichissement sont respectes (cest--dire si la teneur en micronutriment nest pas infrieure au niveau minimal la production ni suprieure au niveau maximal tolrable). cet gard, les tests semi-quantitatifs peuvent tre trs utiles et on a essay ces dernires annes de dvelopper des kits bass sur des analyses semi-quantitatives. Des kits pour le dosage de liode dans le sel, par exemple, ont t dvelopps mais nont lheure actuelle rencontr quun succs limit ; ceux qui sont actuellement sur le march se sont avrs assez peu ables (347). Il est manifeste que de nouvelles recherches devront tre entreprises avant que des tests semi-quantitatifs puissent tre plus largement utiliss dans lindustrie agroalimentaire. 8.2.2 Surveillance externe (inspection et audits techniques) Une forme ou une autre de surveillance externe par les services gouvernementaux de contrle des denres alimentaires est indispensable pour assurer que les producteurs se conforment aux normes techniques approuves qui garantissent la qualit et linnocuit de lenrichissement des aliments. Le fait de savoir que leurs produits peuvent tre contrls tout moment incite en gnral fortement
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les producteurs adopter un processus de production acceptable et lassortir des procdures appropries de contrle et dassurance de la qualit. Dans les pays industrialiss, il suft habituellement de conrmer une fois par an (ou mme moins souvent) la teneur en lments nutritifs indique sur ltiquette des produits partir dchantillons prlevs sur le march (voir Surveillance commerciale, section 8.2.3). Cependant, dans la plupart des pays en dveloppement, o il est trs difcile de dtecter et de retirer un lot dfectueux une fois que le produit a atteint les commerces de dtail, il est souhaitable de mettre galement en place une surveillance externe au niveau de lentreprise. La surveillance externe associe deux types de mesures : vrier lexcution et les registres des procdures dassurance de la qualit mise en place par le producteur (audit technique) ; conrmer que le produit rpond aux spcications techniques au niveau de lentreprise, sur les sites demballage et aux points dentre dans le pays (inspection). Dans lidal, linspection et la vrication de la conformit aux normes lgales devraient tre bases sur lvaluation analytique de la teneur du produit alimentaire en micronutriments au moyen dun test quantitatif. Tous les chantillons doivent contenir le compos denrichissement ; au moins 80 % des chantillons des entreprises, des sites dimportation et des entrepts doivent contenir le minimum lgal, et moins de 20 % des chantillons doivent avoir une teneur en micronutriments suprieure (mais pas de beaucoup) au niveau maximal tolrable (Tableau 8.2). Sil savre que ce nest pas le cas, des visites plus frquentes dans lentreprise aux ns daudit technique et dinspection sont justies (voir Figure 8.2). Les produits imports doivent tre traits de la mme manire que les produits de fabrication locale, mais au lieu de vrier les procdures de contrle et dassurance de la qualit documentes par le producteur, on examinera le certicat de conformit produit par le pays dorigine. Cependant, les services de contrle des denres alimentaires pourront conrmer la conformit aux normes techniques sur des chantillons prlevs dans les arrivages de produits imports. Lintensit de lchantillonnage et la frquence des inspections dpendent de la reproductibilit du processus denrichissement et devront tre dtermines pour chaque type dentreprise industrielle dans les conditions propres chaque pays. Par exemple, pour lenrichissement du sel dans de petites entreprises, les inspections peuvent avoir lieu tous les 15 jours, pour lindustrie du sucre une fois par mois et pour les minoteries une fois tous les six mois. En thorie, lchantillonnage doit se faire suivant une base statistique, telle que celle recommande par la Commission du Codex Alimentarius (345). Mais en
213
pratique, le nombre dchantillons et le travail danalyse ncessaire peuvent dpasser les capacits des ressources humaines, nancires et matrielles des services de contrle des denres alimentaires de nombreux pays en dveloppement. Pour la surveillance au jour le jour et les visites dinspection de routine, les procdures dchantillonnage prconises par le Codex Alimentarius sont souvent peu pratiques et peu ralistes et doivent tre rserves aux situations dans lesquelles un audit de qualit pour lvaluation de la conformit est indispensable (par exemple dans les cas o un certicat de conformit pour lexportation est ncessaire ou en cas de litige juridique pouvant entraner des sanctions graves) (voir Tableau 8.3). Un systme de surveillance plus simple et meilleur march, reposant sur le concept de tests de conrmation, a t adopt avec succs par certains pays dAmrique centrale. Ces tests consistent vrier la conformit aux normes denrichissement sur un petit nombre dchantillons (par exemple 510 chantillons de produit prlevs dans lentreprise) au moment de la visite daudit technique ; les chantillons sont prlevs sur la chane de fabrication et dans les entrepts. Au moins 80 % des chantillons doivent contenir le minimum lgal de micronutriment, et moins de 20 % des chantillons doivent dpasser, mais pas de beaucoup, le niveau maximal tolrable. Si ces critres ne sont pas remplis, un avertissement est prononc et des visites plus frquentes aux ns daudit technique et dinspection doivent tre planies dans les entreprises o le produit est fabriqu. Dans les cas extrmes, un audit de qualit pour lvaluation de la conformit pourra tre ncessaire (Tableau 8.3). Le concept de ces tests repose sur le principe selon lequel la qualit incombe principalement aux producteurs ; les services gouvernementaux ninterviennent quen tant que reprsentants du public, et pour garantir que la surveillance a rellement lieu. 8.2.3 Surveillance commerciale Comme cest le cas pour toutes les autres denres alimentaires produites industriellement, les aliments enrichis en micronutriments, que lenrichissement soit volontaire ou en rponse une demande dans lintrt de la sant publique, doivent tre correctement identis par un tiquetage appropri. Celui-ci doit mentionner au minimum la marque du produit, ladresse de lentit responsable et la teneur minimale lgale pour le micronutriment ajout, et galement, si les possibilits techniques de lentreprise de production le permettent, la date de conservation minimale, le numro de lot et la date de production. Comme on la vu dans la section prcdente, dans les pays industrialiss, la surveillance rglementaire externe se limite en gnral une conrmation de la teneur en micronutriment et un contrle des allgations gurant sur ltiquetage, pratiqus sur des chantillons obtenus dans les commerces de dtail. Si les normes ne sont pas respectes, il existe des mcanismes de rappel des produits
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dfectueux et de suppression des allgations trompeuses. Du fait de la stricte application de la rglementation et des lourdes sanctions en cas de nonconformit, il est trs rare quun producteur prenne le risque denfreindre la rglementation et, dans lensemble, ce systme fonctionne bien. Dans les pays en dveloppement, comme on la dj vu, il nest pas toujours possible de retrouver et de retirer un lot dfectueux une fois le produit mis sur le march, et il est donc ncessaire de surveiller la conformit aux normes de qualit et aux allgations gurant sur ltiquetage la fois au niveau de lentreprise de production et des commerces de dtail (voir aussi section 8.2.2). Dans de nombreux endroits, surtout dans les pays en dveloppement, la surveillance commerciale peut tre particulirement utile pour identier les marques et les entreprises qui ncessitent un examen plus attentif. Un systme fond sur les tests de conrmation, tel que propos plus haut pour les entreprises de production, peut tout aussi bien sappliquer au domaine commercial ; un ou deux chantillons de chaque marque dans chaque magasin peuvent tre utiliss pour contrler la conformit aux normes. Si des anomalies sont dcouvertes, un audit technique complet de lentreprise de production ou de la socit dimportation se justiera. Des tests semi-quantitatifs permettant de dtecter la prsence de micronutriments peuvent tre utiles pour la surveillance au niveau des commerces de dtail et pour aider faire respecter la rglementation lchelon local. Cependant, toute action en justice doit tre base sur les rsultats de tests quantitatifs raliss dans le cadre dun audit de la qualit pratiqu dans lentreprise de production. Un programme national denrichissement (fortication) des huiles vgtales en vitamines A et D a t mis en place au Maroc en 2002. Le systme labor dans ce pays pour surveiller la qualit du produit enrichi est dcrit en dtail lAnnexe E et sert illustrer lapplication pratique des principes de la surveillance rglementaire exposs ici.
8.3 Surveillance au niveau des mnages

Il est gnralement admis quune fois quil a t dmontr par la surveillance rglementaire quun produit enrichi est de la qualit requise au niveau des commerces de dtail, le mme produit sera de qualit similaire lorsquil parviendra aux mnages et aux individus. Comme le produit peut stre dtrior pendant le stockage, il est toujours recommand de conrmer cette supposition. On ne peut pas non plus afrmer que, parce que des aliments enrichis sont disponibles la vente dans les commerces de dtail, ils seront ncessairement consomms par la population cible ; les consommateurs pourront acheter des aliments non enrichis de prfrence aux aliments enrichis (si les deux types daliments sont disponibles au niveau local). Mme si ofciellement seuls des produits enrichis sont disponibles dans les commerces de dtail, les consommateurs peuvent se
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procurer des produits non enrichis (probablement moins chers) par des canaux non ofciels tels que la contrefaon et la vente au porte--porte. 8.3.1 Buts et objectifs En bref, la surveillance au niveau des mnages a pour but dvaluer si un programme fournit ou non la population cible des produits enrichis de faon approprie en quantits sufsantes et des prix abordables. Plus spciquement, la surveillance au niveau des mnages peut rpondre aux questions suivantes : Les produits enrichis sont-ils accessibles (cest--dire disponibles et un prix abordable) aux mnages et aux individus viss par le programme ? Sont-ils de la qualit attendue et sont-ils disponibles dans les commerces de dtail des rgions et communauts vises ? Les produits enrichis sont-ils achets par les mnages viss, compte tenu des gots et des prfrences ainsi que des modes de consommation alimentaire ? Si non, pourquoi les produits enrichis ne sont-ils pas achets ? Est-ce parce quils sont inabordables (cot), parce que leur saveur et leur aspect sont modis par le processus denrichissement, ou parce quils ne font pas partie des types habituels daliments consomms par la population cible ? Les produits enrichis sont-ils achets et consomms en quantits sufsantes par les diverses personnes constituant le mnage pour rpondre aux objectifs nutritionnels du programme (cest--dire augmenter les apports en micronutriments et/ou couvrir des besoins prdnis en micronutriments) ? Si non, est-ce en raison de pratiques culturelles concernant le bien-fond de la consommation de ces produits par les divers membres du mnage (selon lge, ltat physiologique, etc.), ou est-ce en raison des gots et des prfrences de ces personnes, ou encore en raison dune rpartition ingale de la nourriture au sein du mnage ? Quels individus ou groupes de population ne sont pas atteints par le programme denrichissement des aliments et pourquoi ? Chacun des membres de la famille consomme-t-il des quantits sufsantes de produits enrichis pour augmenter ses apports alimentaires en micronutriments spciques (et/ou pour rpondre aux objectifs nutritionnels du programme pour les divers groupes dge/dtat physiologique) ? La surveillance au niveau des mnages concerne trois aspects fondamentaux de la performance du programme, savoir la fourniture, lutilisation et la couverture (voir section 8.1). Les activits de surveillance au niveau des mnages destines valuer chacun de ces aspects de la performance du programme denrichissement
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des aliments sont prsentes dans le Tableau 8.4 ; dans chaque cas, des indicateurs appropris et des mthodes de collecte de donnes sont proposs. 8.3.2 Mthodologie Comme le montre le Tableau 8.4, diverses approches peuvent tre utilises pour rassembler des donnes aux ns dvaluation de la performance du programme en termes de fourniture, dutilisation et de couverture. La collecte primaire de donnes dans le cadre du systme global de surveillance et dvaluation du programme est une des options. Autrement, et cest souvent une solution plus pratique, il peut tre possible de se joindre dautres programmes qui comportent un lment de collecte continue ou rgulire de donnes, ou de proter de ces programmes. Par exemple, certains pays dAmrique centrale pratiquent des recensements scolaires intervalles rguliers ; il est alors relativement facile de recueillir des chantillons de produits enrichis, par exemple du sucre enrichi en vitamine A ou du sel iod, en demandant aux lves dapporter en classe un petit chantillon pris la maison. Dautres systmes de collecte de donnes en routine peuvent fournir loccasion de proter dautres programmes, comme les sondages en grappes (sur 30 grappes), la surveillance de sites sentinelles et les systmes dchantillonnage par lots pour lassurance de la qualit (6, 348350). Ces types de systmes simples de surveillance sont largement utiliss pour surveiller la couverture vaccinale, liodation universelle du sel et dautres interventions de soins de sant primaires. Si de tels systmes ne sont pas dj en place, ils peuvent tre tablis spcialement pour le programme denrichissement des aliments. On trouvera ailleurs des conseils sur la faon de mettre en place des systmes relativement simples de collecte de donnes et des exemples de leur application russie dans des contextes de soins de sant (6, 351353). Les enqutes de march sont un des moyens de rassembler des donnes sur le prix et la disponibilit des produits enrichis dans les commerces de dtail ; ces donnes sont utiles pour surveiller la fourniture des services. De nombreux pays ont dj des systmes de collecte de donnes sur les prix pour un certain nombre de denres alimentaires, auquel cas il suft dajouter les produits enrichis la liste des denres surveilles. Cependant, la surveillance de lutilisation et de la couverture du programme ncessite la collecte de donnes au niveau des mnages et de lindividu. Nimporte lequel des systmes simples de collecte de donnes mentionns ci-dessus peut tre utilis pour recueillir des informations relatives lutilisation du programme. Une autre option consiste raliser des enqutes sur des mnages et communauts reprsentatifs, mais elles tendent tre plus coteuses. Ici encore, il est possible de proter de supports existants de collecte de donnes ou denqutes ralises au niveau des mnages. De plus, des approches qualitatives, avec observations, entretiens avec des informateurs et
217
TABLEAU 8.4
Activits de surveillance au niveau des mnages proposes pour un programme denrichissement des aliments
Frquence/ chronologie Mthodologie et entit responsable de laction
Aspect de la performance du programme
Indicateur (critre de russite)
Fourniture
Volume de produit vendu un prix abordable dans les commerces de dtail des rgions cibles (critres spciques dterminer)
Au moins une fois par an
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Au moins une fois par an Une fois par an jusqu ce quun niveau de couverture acceptable soit atteint ; ensuite, une fois tous les 35 ans
Utilisation
Mthode : Soit par une nouvelle collecte de donnes soit en ajoutant des questions appropries des systmes existants de collecte de donnes tels que : enqutes transversales en communaut ; enqutes transversales dans les mnages ; enqutes ou recensements scolaires ; sondages par 30 grappes ; surveillance de sites sentinelles ; chantillonnage par lots pour lassurance de la qualit ; enqutes de march. Responsable : Unit de surveillance et dvaluation du programme (le cas chant), personnes charges du programme existant de collecte de donnes sur lequel se greffe ltude, ou chercheurs. Mthode : Comme pour la partie Fourniture, sauf en ce qui concerne les enqutes de march, sans objet ici. Responsable : Comme pour la partie Fourniture.
Couverture
Nombre ou proportion des mnages achetant rgulirement des produits enrichis Nombre ou proportion de mnages cibles dans lesquels des produits enrichis sont prsents Nombre ou proportion des membres des mnages consommant rgulirement des produits enrichis Proportion des mnages ou des membres des mnages consommant des produits enrichis la frquence prvue et en quantits sufsantes pour remplir les objectifs nutritionnels du programme (niveau acceptable dterminer) Modications observes de ltat nutritionnel depuis la mise en uvre du programme denrichissement grce aux apports des produits enrichis et de lalimentation courante (modications acceptables dterminer)
Mthode : Enqutes dans les mnages, soit spciques du programme soit sajoutant des enqutes existantes ou prvues, selon la disponibilit des ressources locales. Cependant, pour calculer un dnominateur appropri pour les estimations de la couverture, il est ncessaire davoir un chantillon reprsentatif de la population cible. Responsable : Unit de surveillance et dvaluation du programme (le cas chant) ou chercheurs.
discussions en groupes, peuvent tre utiles pour rassembler des informations sur la mise en uvre du programme et la fourniture de services, lutilisation des produits enrichis, et les perceptions des usagers sur les produits enrichis par rapport aux produits non enrichis. Pour valuer la couverture dun programme denrichissement des aliments, on procde habituellement en dterminant quelle est la proportion, parmi les individus risque, de ceux qui consomment les produits enrichis en quantits et selon une frquence sufsantes. Donc, pour valuer la couverture du programme, il est ncessaire davoir des informations sur le nombre dindividus risque. Celles-ci peuvent tre obtenues partir des recensements ou en ralisant une enqute sur un chantillon de population reprsentatif. Des estimations de la quantit du ou des produits consomms et du ou des micronutriments concerns sont galement ncessaires. Il existe deux approches pour lvaluation de la couverture des programmes. La premire comporte une valuation de lapport alimentaire total du micronutriment considr, en tenant compte ou non de la consommation de laliment enrichi. Elle permet destimer le pourcentage de la population, en analysant sparment chaque groupe cible (par exemple enfants dge prscolaire, adolescents, femmes) qui, dapports infrieurs au BME pour le micronutriment considr, passe des apports dpassant cette valeur. La proportion de la population qui passe dapports infrieurs des apports suprieurs au BME constitue une mesure de la russite du programme. La deuxime approche consiste estimer lapport supplmentaire qui rsulterait de la consommation de laliment enrichi. Dans ce cas, la mesure de la russite du programme est donne par la proportion de la population qui reoit cet apport supplmentaire. Les critres de russite varieront invitablement en fonction des objectifs spciques du programme et devront tre xs en consquence. Il peut toutefois tre utile de xer des critres plus stricts pour la mesure de la couverture de programmes denrichissement cibls, en termes de proportion de la population qui en bnciera, an dassurer que les personnes qui ont le plus besoin daliments enrichis y auront rellement accs.
8.4 valuation de limpact du programme

Le principal objet de lvaluation dune intervention quelle quelle soit est de dterminer si elle atteint ou non son objectif global. Dans le cas de programmes denrichissement des aliments, lobjectif principal est lamlioration de ltat nutritionnel de la population cible. Les valuations dimpact de la plupart des programmes axs sur la sant et la nutrition, dont les interventions denrichissement des aliments, sont cependant rarement ralises, en partie du fait quelles sont perues comme tant complexes, coteuses et parfois inquitantes. Les rsultats des valuations dimpact sont pourtant des outils dcisionnels importants, capables de rpondre des questions telles que :
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La consommation dun aliment enrichi particulier a-t-elle augment jusqu atteindre le niveau attendu la suite dun programme denrichissement des aliments ? Lapport en certains lments nutritifs a-t-il augment jusqu atteindre le niveau attendu la suite dun programme denrichissement des aliments ? Ltat nutritionnel de certains groupes (en ce qui concerne certains micronutriments) sest-il amlior la suite dun programme denrichissement des aliments ? Le programme denrichissement des aliments a-t-il rduit la prvalence de certaines carences en micronutriments ? Le programme denrichissement des aliments a-t-il rduit la prvalence de rsultats fonctionnels insufsants, comme le ralentissement de la croissance, la morbidit due des maladies infectieuses et parasitaires, la mortalit chez lenfant et le retard du dveloppement moteur et cognitif ? Le programme denrichissement des aliments a-t-il t plus efcace pour amliorer le statut en certains micronutriments quen certains autres et/ou dans certains groupes dge/dtat physiologique que dans dautres ? Les sous-sections qui suivent examinent diverses mthodologies qui peuvent tre utilises pour valuer les programmes denrichissement des aliments, en mettant en lumire dans chaque cas les objectifs et les contextes pour lesquels elles conviennent le mieux. Mme si toutes les valuations de programmes nexigent pas ncessairement les mthodes les plus sophistiques et par consquent les plus coteuses, limpartialit est toujours un critre vital. Pour garantir limpartialit des valuations dimpact, il est recommand de les effectuer sous lgide de groupes de recherche indpendants ou dorganismes internationaux. Dans lidal, les fonds ncessaires pour les activits de surveillance et dvaluation devraient tre attribus au moment de la conception du programme et de sa budgtisation, sans toutefois exclure la possibilit de les complter ultrieurement grce des organismes donateurs. 8.4.1 Mthodologie de lvaluation dimpact Il existe diffrents moyens pour procder lvaluation de limpact dun programme denrichissement des aliments. Le choix de la mthode devra toutefois tre dict par lobjectif spcique de lvaluation et par les ressources disponibles. Le degr de prcision requis pour rpondre aux besoins des dcideurs en ce qui concerne lefcacit de leur programme est un autre facteur important garder lesprit lors du choix dune mthode dvaluation. Habicht et al. (344) ont labor un moyen utile pour classer les diverses approches de lvaluation des interventions de sant publique. Cette classication
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part du principe que le choix de la mthode dvaluation repose sur la prcision des donnes dont les dcideurs ont besoin pour tre en mesure de dclarer que le programme valu a t efcace. Trois niveaux dvaluation sont envisags, selon ladquation, la plausibilit et la probabilit. Lapplication de cette classication lvaluation des programmes denrichissement des aliments est prsente dans le Tableau 8.5. 8.4.1.1 valuation base sur ladquation Une valuation base sur ladquation constitue le meilleur choix lorsque lobjectif est dvaluer si la prvalence dune carence en un micronutriment particulier se situe un niveau prdtermin ou au-dessous. Par exemple, un programme denrichissement peut avoir pour but dabaisser la prvalence de la carence en fer chez lenfant 10 % ou moins (ou tout autre seuil choisi pour dnir un problme de sant publique). Dans ce cas, le programme sera adquat si lvaluation montre que la prvalence de la carence en fer au moment o elle a t ralise tait infrieure la valeur seuil xe 10 %. De mme, si un programme vise augmenter, dans un groupe de population cible, la consommation de farine de bl enrichie jusqu un niveau prdni, lvaluation base sur ladquation devra simplement dmontrer que ce niveau de consommation (ou un niveau de consommation plus lev) a t atteint par la population vise. Les valuations bases sur ladquation sont les plus simples (et les moins coteuses) raliser, essentiellement parce quelles ne ncessitent pas de randomisation ni dutilisation dun groupe tmoin (Tableau 8.5). Nanmoins, elles exigent le mme niveau de rigueur scientique que tout autre type dvaluation. Parmi les types dtudes appropris on peut citer les enqutes transversales en temps unique axes sur le rsultat choisi. 8.4.1.2 valuation base sur la plausibilit Une valuation base sur la plausibilit vise dmontrer, avec un degr de certitude dtermin, que la baisse observe, par exemple de la prvalence de la carence en fer, est lie au programme denrichissement valu. De nombreux facteurs sans rapport avec lenrichissement des aliments peuvent rduire la prvalence de la carence en fer, et la rduction peut alors tre attribue tort au programme si lvaluation nen tient pas compte. Par exemple, si des mesures de sant publique ont t prises pour combattre les maladies infectieuses et parasitaires, ou si des programmes de dveloppement visant accrotre les revenus ont entran une augmentation de la consommation de produits dorigine animale dans la population cible, labsence de prise en compte de ces effets extrieurs au programme pourrait conduire attribuer tort la rduction de la carence en fer lenrichissement des aliments. Il importe donc que les valuations
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TABLEAU 8.5
valuation de limpact des programmes denrichissement des aliments sur ltat nutritionnel : diverses approches
Conditions requises selon la mthodologie dvaluation
Type dvaluation
But de lvaluation
Adquation
valuer si la prvalence de carences spciques en micronutriments (ou la valeur des apports en micronutriments spciques) est acceptable ou si elle constitue un problme de sant publique.
Plausibilit
tre en mesure de dclarer quil est plausible que lenrichissement des aliments soit la cause des modications de ltat nutritionnel.
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Probabilit
Dterminer, avec un niveau de probabilit x lavance, que les modications observes de ltat nutritionnel sont dues lenrichissement des aliments.
Les valuations bases sur ladquation ncessitent une enqute transversale sur les apports en lments nutritifs ou sur les indicateurs cliniques, fonctionnels ou biochimiques de carence, ralise un moment donn. Les donnes de prvalence doivent tre values par rapport des critres tablis dadquation, ou dexistence dun problme de sant publique. Lvaluation doit tre axe sur les carences en micronutriments dintrt majeur et qui peuvent tre fournis au moyen daliments enrichis. Les valuations bases sur la plausibilit ncessitent une mthodologie quasiexprimentale, par exemple : une tude transversale comparant les mnages (ou les individus) qui ont consomm des aliments enrichis avec un groupe comparable qui nen a pas consomm ; une tude longitudinale dans laquelle des mesures sont enregistres chez les mmes individus avant et aprs une priode denrichissement des aliments ; une tude longitudinale dans laquelle des mesures sont enregistres avant et aprs une priode denrichissement des aliments dans un groupe ayant reu des aliments enrichis et dans un groupe nen ayant pas reu ; cette mthode permet de tenir compte des modications dues dautres facteurs (par exemple prix des aliments, situation conomique du pays) ; une tude cas-tmoins comparant les cas ayant consomm des aliments enrichis avec des tmoins qui nen ont pas consomm mais qui sont similaires par de nombreuses caractristiques pertinentes, comme la situation socio-conomique, le lieu de rsidence (situation gographique, zone urbaine ou rurale, composition du mnage), le sexe, lge (tmoins apparis). Les valuations bases sur la probabilit ncessitent une mthodologie exprimentale avec randomisation et double aveugle, qui compare les rponses aux aliments enrichis aux rponses des aliments non enrichis. Les conditions requises sont : randomisation des participants dans les groupes aliments enrichis et aliments non enrichis ; mesures avant-aprs chez les mmes sujets ; tude en double aveugle, cest--dire que, pendant lintervention et pendant lanalyse des donnes, ni les participants ni les observateurs ne savent quel type daliment est consomm par qui.
bases sur la plausibilit tiennent compte de ces facteurs de confusion et biais potentiels grce une slection soigneuse de la mthodologie dtude et lutilisation danalyses multivaries. Ces valuations font appel des tudes de type quasi-exprimental ou cas-tmoins (Tableau 8.5), qui supposent soit une comparaison entre un groupe dintervention et un groupe tmoin (nayant pas fait lobjet de lintervention), soit un recueil dinformations avant-aprs sur un groupe dintervention, soit les deux (recueil dinformations avant-aprs sur un groupe dintervention et un groupe tmoin). 8.4.1.3 valuation base sur la probabilit Les valuations bases sur la probabilit montrent avec le plus haut niveau de conance que le programme denrichissement des aliments est responsable de la baisse observe de la prvalence de la carence. Seules des mthodes reposant sur les probabilits peuvent tablir un lien de causalit. Elles ncessitent des essais randomiss contrls raliss si possible en double aveugle (Tableau 8.5). Lvaluation base sur la probabilit part du principe quil nexiste quune petite probabilit connue (habituellement p < 0,05, cest--dire moins de 5 % de chances) que les diffrences observes au niveau de la carence en fer (par exemple) entre le groupe choisi par tirage au sort pour recevoir des aliments enrichis et le groupe tmoin recevant des aliments non enrichis soient dues au hasard. Les valuations bases sur la probabilit sont complexes et coteuses raliser car elles ncessitent un groupe randomis et un groupe tmoin. On peut tre empch de les raliser dans les conditions de terrain habituelles, soit pour des raisons pratiques soit pour des raisons thiques. Par exemple, si le produit enrichi a un aspect et/ou une saveur diffrente, il sera impossible de raliser lintervention en double aveugle. De mme, il nest pas toujours pratique de randomiser la population en un groupe recevant des aliments enrichis et un groupe tmoin. De plus, lutilisation dun groupe tmoin soulve souvent des questions dthique. Cest pourquoi les mthodes bases sur les probabilits sont davantage utilises pour de petits essais pilotes defcacit thorique (cest--dire des interventions ralises dans des conditions contrles en vue den dterminer lefcacit), que pour des essais defcacit pratique (interventions grande chelle ralises dans les conditions relles du terrain et soumises aux contraintes habituelles faisant obstacle la mise en uvre). Les valuations bases sur la probabilit reprsentent la norme en matire de recherche sur lefcacit. On notera que les questions indiques ci-dessus (page 216) appellent une valuation base sur la plausibilit ou la probabilit plutt que sur ladquation, car leur formulation implique quil y ait eu un changement ou une amlioration imputables au programme denrichissement. Une mthodologie dvaluation base sur ladquation peut apporter des rponses ces questions, mais celles-ci
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devraient alors tre formules en faisant rfrence des critres dadquation prtablis plutt qu des changements attribuables au programme. Par exemple, la premire question : La consommation dun aliment enrichi particulier a-t-elle augment jusqu atteindre le niveau attendu la suite dun programme denrichissement des aliments ? deviendrait : La consommation dun aliment enrichi particulier est-elle au niveau attendu (par exemple, est-ce que 90 % de la population consomme du sel enrichi au niveau minimum pour les mnages) ? Les critres dadquation pourraient aussi tre exprims en termes dindicateurs biochimiques, par exemple : La prvalence de la carence en vitamine A chez les enfants dge prscolaire est-elle infrieure , par exemple, 20 % (ou tout autre critre prtabli) la suite du programme denrichissement des aliments ? 8.4.2 Questions de mthodologie 8.4.2.1 Slection des indicateurs de rsultats Les indicateurs de rsultats qui peuvent tre utiliss pour valuer limpact des programmes denrichissement des aliments sont les mesures dapport (qui peuvent aussi servir dindicateurs dutilisation voir section 8.3 ; Tableau 8.4), les indicateurs cliniques et biochimiques de ltat nutritionnel (voir Tableaux 3.1, 3.4, 3.6, 4.1, 4.34.5, 4.7, 4.8, 4.10, 4.11, 4.134.16), et les indicateurs fonctionnels croissance, morbidit, mortalit et dveloppement. Des exemples de chaque type dindicateur de rsultats sont donns dans le Tableau 8.6 avec les mthodes de mesure appropries. Comme lenrichissement des aliments a pour but damliorer ltat nutritionnel dune population, les marqueurs biochimiques devraient normalement tre les indicateurs de choix pour valuer limpact des programmes. Toutefois, la mesure des indicateurs biochimiques de ltat nutritionnel ncessite des ressources et des comptences techniques considrables, par exemple pour prlever des chantillons de sang sur le terrain et effectuer des analyses de laboratoire de bonne qualit, ce qui signie que cette option nest pas toujours pratique ni mme ralisable. Heureusement, il existe des alternatives moins coteuses et moins complexes la mesure de ces indicateurs pour valuer limpact du programme, comme la mesure de la consommation dun produit enrichi ou des apports en un micronutriment particulier. Ces mesures peuvent convenir pour remplacer les indicateurs biochimiques dans les cas o leur validit a t dment prouve par des essais defcacit thorique rigoureux ou par des essais
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TABLEAU 8.6
valuation de limpact dun programme denrichissement des aliments : mesures de rsultats proposes
Mesure de rsultat Mthodologie et entit responsable
Indicateurs dapport Apport adquat ou augment en aliments enrichisa Apport adquat ou augment en le ou les micronutriments concerns
Indicateurs dtat nutritionnel Indicateurs biochimiques et cliniques dtat nutritionnel adquats ou amliors pour le ou les micronutriments concerns Indicateurs de rsultats fonctionnels Rsultats adquats ou amlioration des rsultats fonctionnels comme la croissance, la morbidit, la mortalit et le dveloppement moteur et cognitif
Mthode : Lune quelconque des mthodes dvaluation nutritionnelle suivantes : pese des aliments ; rappel des 24 heures ; questionnaire sur la frquence des prises alimentaires ; valuation des apports alimentaires habituels. Responsable : Chercheurs indpendants Mthode : Les indicateurs biochimiques et cliniques recommands pour divers micronutriments sont donns dans les tableaux 3.1, 3.4, 3.6, 4.1, 4.34.5, 4.7, 4.8, 4.10, 4.11, 4.134.16. Responsable : Chercheurs indpendants Mthode : Des approches standard de la mesure de ces rsultats fonctionnels devront tre utilises, par exemple : pour la croissance : anthropomtrie ; pour la morbidit : rappel sur deux semaines ou donnes de la surveillance ; pour la mortalit : donnes de rappel pour le dveloppement moteur et cognitif : batterie de tests et chelles appropries. Responsable : Chercheurs indpendants
Note b : Une valuation dimpact ne doit tre ralise quune fois quil a t tabli, par la surveillance du programme, que celui-ci fonctionne de manire satisfaisante et est par consquent capable datteindre ses objectifs nutritionnels. Lvaluation complte de limpact du programme na besoin dtre faite quune seule fois, sous rserve que la surveillance rgulire assure des niveaux denrichissement appropris tous les stades (dans lentreprise de production, dans les commerces de dtail et dans les mnages), une utilisation approprie du produit et une couverture adquate de la population cible. a La surveillance des apports en aliments enrichis peut aussi tre ralise dans le cadre de la surveillance dans les mnages (voir Tableau 8.4).
defcacit pratique conduits dans des conditions analogues celles du programme valuer. Par exemple, sil a t tabli par des essais defcacit thorique que la consommation dune certaine quantit minimale dun produit enrichi particulier entrane une modication souhaitable dun ou plusieurs indicateurs biochimiques (et prvient une carence en micronutriment), les autres programmes denrichissement utilisant le mme vhicule alimentaire peuvent se er aux donnes de consommation pour mesurer leur impact. Cette technique est couramment employe dans les valuations des programmes diodation du sel et des programmes de vaccination. En ce qui concerne liodation du sel, on
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utilise les donnes sur la couverture du programme pour mesurer son taux de russite, une approche valable car il est nettement prouv que le sel iod, consomm rgulirement et en quantit sufsante, est efcace pour prvenir la carence en iode. Le choix des indicateurs de rsultats est trait dans la section 8.5 dans le contexte des critres minimaux pour les systmes de surveillance et dvaluation applicables aux interventions denrichissement des aliments. 8.4.2.2 Besoins en donnes Pour pouvoir raliser une valuation dimpact au moyen des indicateurs et mthodologies numrs dans le Tableau 8.6, il est ncessaire dans un premier temps de calculer le nombre de sujets enquter (cest--dire la taille de lchantillon) de faon obtenir un rsultat dune prcision et dune sensibilit adquates (cest--dire pouvoir dtecter, lorsquelles existent, des diffrences dune grandeur dtermine). Dans lidal, les sujets retenus pour ltude devraient tre slectionns selon une procdure de randomisation. Les besoins spciques en donnes pour chaque catgorie dvaluation dimpact sont les suivants : Les valuations bases sur ladquation ncessitent des donnes sur les rsultats choisis, ainsi quune somme minimale dinformations sur les sujets de ltude (ge, sexe et tat physiologique) pour faciliter linterprtation des rsultats. Les valuations bases sur la plausibilit ncessitent des informations plus dtailles sur les sujets de ltude pour pouvoir tenir compte dventuels facteurs de confusion. Cependant, plus on recueille dinformations sur dventuels facteurs de confusion ou autres facteurs explicatifs, plus la mthodologie de lvaluation devra tre rigoureuse si lon veut dmontrer que le rsultat observ est li lintervention. Il est donc prudent de recueillir des informations sur des facteurs sans rapport avec le programme denrichissement des aliments, mais qui pourraient avoir contribu aux modications du rsultat tudi. Les donnes dautres programmes mis en uvre dans la rgion, portant par exemple sur des amliorations au niveau de la communaut, et sur les caractristiques socio-dmographiques des mnages et des individus peuvent toutes contribuer renforcer lanalyse et linterprtation des rsultats. Ce type dinformation peut galement tre utilis pour mieux comprendre les voies et mcanismes en jeu et aider interprter une absence dimpact. En ce qui concerne les valuations bases sur les probabilits, si on applique une mthodologie dexprimentation en double aveugle, il nest pas ncessaire de tenir compte dventuels facteurs de confusion. Il est cependant toujours utile de disposer dinformations sur les rsultats intermdiaires pour pouvoir dcrire les mcanismes et les relations dose-rponse et pour identier les
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sous-groupes de population qui pourraient avoir tir de lintervention un bnce plus grand (ou plus faible) que les autres. 8.4.2.3 Chronologie de lvaluation dimpact Comme on la vu au dbut de ce chapitre, lvaluation de limpact dun programme denrichissement des aliments ne doit pas tre faite avant que le programme nait atteint un certain niveau de performance oprationnelle. Si, par exemple, la surveillance commerciale tablit que la concentration dun micronutriment dans un produit disponible dans les commerces de dtail nest que de 20 % de ce quelle devrait tre, la ralisation dune valuation de limpact dun programme aussi peu fonctionnel ne constituerait quun gaspillage de temps, defforts et dargent. Il importe donc que les programmes tablissent lavance les critres minimaux de qualit du service qui doivent tre remplis avant quune valuation dimpact ne soit entreprise. Le moment auquel on pourra procder lvaluation du programme dpendra galement de la rapidit de limpact attendu sur les indicateurs biochimiques. En dautres termes, quel moment aprs la mise en uvre du programme et la dmonstration de son bon fonctionnement lvaluation dimpact doit-elle tre entreprise ? Le type dintervention (enrichissement ou supplmentation, par exemple) et le ou les micronutriments tudis sont les principaux facteurs qui entrent en compte. En ce qui concerne le type dintervention, la quantit de micronutriments dlivre quotidiennement par les aliments enrichis est en gnral beaucoup plus faible que celle dlivre dans un supplment ; de plus, il se peut que les aliments enrichis ne soient pas consomms tous les jours, ni selon les quantits prvues. Du fait de leffet combin de ces facteurs, il faudra plus longtemps pour que limpact biologique dun programme denrichissement des aliments en micronutriments devienne dtectable que pour un programme de supplmentation, probablement plusieurs mois (surtout dans le cas des essais defcacit en conditions relles). Par exemple, il faut environ 6 9 mois pour que leffet de lenrichissement en fer sur le statut martial soit observable. La vitesse laquelle se modient les indicateurs de ltat nutritionnel est trs variable selon le micronutriment considr et aussi selon la sensibilit de lindicateur. Il faut un deux ans aprs le dbut dun programme diodation du sel pour observer une diminution signicative du goitre. Certaines personnes peuvent mettre encore plus longtemps rcuprer, surtout si elles sont galement carences en fer (86). En revanche, liode urinaire est un indicateur assez ractif de lapport diode et devrait augmenter de faon signicative dans les semaines qui suivent laugmentation de la consommation diode. Dans lensemble, les variations des indicateurs biochimiques du statut vitaminique tendent tre plus rapides que celles des indicateurs du statut en minraux. Par exemple, lchelle dune population, les concentrations de folates sriques et dhomocystine
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plasmatique se modient dans les six mois qui suivent lintroduction de farine enrichie en acide folique dans le rgime alimentaire (49, 52). De mme, la consommation de sucre enrichi en vitamine A produit des effets mesurables au bout de six mois seulement (46). 8.4.2.4 Facteurs de confusion Enn, lors de la planication dune valuation de limpact dun programme, il importe de savoir quun certain nombre de facteurs peuvent inuer sur laptitude des sujets rpondre lenrichissement de leurs aliments en micronutriments. Cest ainsi que la prvalence des maladies infectieuses et parasitaires dans une population joue un grand rle. Certains parasites provoquent des pertes importantes et continues de micronutriments ; les ankylostomes, par exemple, provoquent des pertes de sang au niveau de lintestin, ce qui augmente les pertes de fer, de vitamine A, de vitamine B12 et de plusieurs autres lments nutritifs. Les programmes de lutte contre les parasitoses constituent sans aucun doute une stratgie efcace dans ces cas et leur mise en uvre doit tre encourage en association avec les programmes denrichissement des aliments. La prsence de maladies infectieuses et parasitaires peut aussi modier la sensibilit des indicateurs de ltat nutritionnel, ce qui peut rendre limpact du programme denrichissement plus difcile dtecter. Par exemple, lhmoglobine et la ferritine srique rpondent aux modications du statut martial mais sont galement affectes par la prsence dtats inammatoires et infectieux. Si ces affections sont rpandues dans la population, le statut martial ne peut tre rellement valu quau moyen dune combinaison dindicateurs, dans ce cas la ferritine srique et les rcepteurs de la transferrine srique ou la protoporphyrinezinc rythrocytaire, et un indicateur de linammation, comme la protine C-ractive (75) (voir aussi Tableau 3.1). Cette approche a t adopte avec succs au Viet Nam (28) et au Maroc (44) pour dmontrer lefcacit de lenrichissement en fer de la sauce de poisson (au Viet Nam) et du sel (au Maroc). La prsence du paludisme pose des problmes particuliers : non seulement la maladie conduit une baisse importante des taux dhmoglobine, mais elle affecte un grand nombre dautres indicateurs de ltat nutritionnel tels que la ferritine srique, la transferrine srique et les rcepteurs de la transferrine, le rtinol plasmatique et la riboavine rythrocytaire (152). La dtection simultane des parasites du paludisme (sur des frottis sanguins) ou, de faon plus prcise, des antignes du paludisme au moyen de bandelettes ractives (152) et des indicateurs de linammation tels que lalpha-1 glycoprotine et la protine C-ractive aidera identier les sujets chez lesquels les rsultats des tests peuvent tre modis par le paludisme.
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8.5 Systme minimum de surveillance et dvaluation dont doit disposer tout programme denrichissement des aliments
Dans le prsent chapitre, on a soulign limportance, pour tout programme denrichissement des aliments, de disposer dun systme de surveillance et dvaluation correctement plani. Ces systmes doivent tre conus de faon que les informations quils fournissent puissent tre utilises efcacement pour la prise de dcision et la gestion gnrale du programme. Pour cela, la rpartition des responsabilits en matire de collecte de donnes aux diffrents niveaux doit tre clairement tablie et le systme doit comporter des boucles de rtroinformation qui permettent linformation de parvenir en temps voulu aux services et personnes chargs de prendre les mesures ncessaires aux diffrents niveaux. La surveillance rglementaire est un lment essentiel de tout systme de surveillance et dvaluation et doit tre exerce dans tous les cas, au moins dans une certaine mesure. Les informations en provenance des activits de surveillance interne, externe et commerciale doivent tre rgulirement communiques tous les secteurs impliqus dans le programme denrichissement. Le systme de retour dinformation doit comporter le partage dinformations sur les succs obtenus et le suivi des mesures correctrices mises en uvre lorsque des problmes ont t dtects. La surveillance au niveau des mnages est tout aussi importante. Son intrt repose sur son aptitude fournir une valuation gnrale de limpact du programme et, en labsence de systme efcace de surveillance nutritionnelle, elle donne galement des informations sur la place prise par lenrichissement des aliments dans le rgime alimentaire des populations cibles. Le cot annuel de la surveillance au niveau des mnages a t estim moins de US$ 10 000 par aliment enrichi (O. Dary, communication personnelle, 2004). Malgr son cot relativement bas, ce type de surveillance est souvent nglig par nombre de programmes. Dans de nombreux endroits, la surveillance au niveau des mnages doit recevoir son soutien nancier de donateurs extrieurs, facteur qui limite sa viabilit sur le long terme. Dans le prsent chapitre on a galement insist sur le besoin urgent de mesurer limpact des programmes denrichissement des aliments, ici aussi pour faciliter la prise de dcision et, en particulier, pour aider les directeurs de programme et les responsables de llaboration des politiques prendre les dcisions qui simposent en ce qui concerne la poursuite, la modication, lextension ou larrt du programme. Diffrents types dvaluation de limpact des programmes, variables selon leur niveau de sophistication et lintensit des ressources ncessaires, peuvent tre utiliss. Le choix du type dvaluation et des indicateurs de rsultats sera dict en premier lieu par les objectifs du programme et par le degr de prcision requis pour pouvoir attribuer limpact observ au
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programme lui-mme (ces lments dtermineront par exemple si une valuation base sur ladquation ou une valuation plus complexe base sur la plausibilit sont ncessaires). Le choix du ou des indicateurs de rsultats pour les valuations de limpact des programmes est fondamental. Pour saider dans le choix dun indicateur appropri, on se posera les questions suivantes : Des mesures dapport peuvent-elles tre utilises la place dindicateurs biochimiques plus invasifs (et souvent plus coteux) ? quelle frquence les valuations de limpact du programme doivent-elles avoir lieu ? La rponse ces questions dpend largement de lexistence et de la puissance des preuves fournies par les essais defcacit thorique et par les valuations de lefcacit pratique ralises sur des programmes comparables mens dans des environnements et sur des groupes de population similaires. Les rsultats dun seul essai defcacit thorique (ou de seulement un petit nombre dentre eux) sufsent habituellement pour apporter la preuve quun aliment enrichi peut modier ltat nutritionnel (et les indicateurs biochimiques correspondants) dans une population humaine, auquel cas il ne sera pas forcment ncessaire de rpter ce type dexprimentation dans chaque communaut (voir aussi section 8.4.2.1). Par consquent, la premire tape de la planication de lvaluation de limpact dun programme consistera le plus souvent dterminer sil existe ou non des preuves solides, issues dessais defcacit thorique dj raliss, que lintervention prvue possde un impact donn lorsquelle est conduite dans des conditions contrles. Si les essais defcacit thorique ont donn de bons rsultats, on peut procder aux essais defcacit pratique pour dterminer si le mme impact peut tre obtenu lorsque lintervention est conduite dans les conditions normales du terrain et compte tenu des contraintes inhrentes au programme. Dans le cas des programmes denrichissement des aliments, si dautres essais defcacit pratique montrent quun impact peut tre obtenu dans un dlai donn grce lapport alimentaire dune quantit spcique de micronutriments du fait de la consommation de produits enrichis, il nest pas ncessaire dinvestir dans la mise en vidence complexe, et coteuse en ressources, dun impact sur les indicateurs biochimiques. Il peut sufre de sassurer que la population cible consomme laliment enrichi, de la qualit attendue, en quantits sufsantes et une frquence approprie. Cependant, avant de pouvoir extrapoler les conclusions obtenues dans une communaut une autre communaut, il importe de sassurer que les conditions sont similaires. Il peut tre ncessaire de refaire tous les 5 10 ans des essais defcacit en conditions contrles pour conrmer les rsultats, surtout si les conditions environnementales, nutritionnelles et sanitaires de la
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population cible changent rapidement. Cet objectif pourra tre combin avec la fonction des enqutes nutritionnelles gnrales pour suivre lvolution de ltat nutritionnel de la population. Il est vident quen labsence de preuves solides issues des essais defcacit thorique, il nexiste pas de raccourci et il faut procder une valuation dtaille de limpact du programme (essai defcacit thorique ou valuation base sur les probabilits), avec les indicateurs biochimiques appropris. Les remarques que lon a dj vues sur le meilleur moment pour procder lvaluation (section 8.4.2.3) et sur la ncessit de tenir compte des ventuels facteurs de confusion (section 8.4.2.4) prennent toute leur importance dans ce genre de situation.
Rsum
Un systme de surveillance et dvaluation bien conu et bien gr est indispensable pour assurer la russite et la prennit de tout programme denrichissement des aliments. En tant que partie intgrante du programme, les activits de surveillance et dvaluation doivent tre formules et budgtises ds les tout premiers stades de la planication. Un certain niveau de surveillance rglementaire est fondamental. Parmi les trois catgories de surveillance rglementaire la surveillance interne (dans les entreprises de production et de conditionnement), la surveillance externe (dans les entreprises de production et de conditionnement) et la surveillance commerciale (dans les commerces de dtail) la surveillance interne est particulirement indispensable. Dans les endroits o il existe des mcanismes efcaces de mise en application, il suft en gnral de conrmer la conformit la rglementation sur des chantillons prlevs dans les commerces de dtail (surveillance commerciale). Ailleurs, il est prudent dexercer une surveillance externe la fois au niveau de lentreprise et dans les commerces. Les valuations de limpact du programme ne doivent tre faites que lorsquil a t tabli, par la surveillance rglementaire et la surveillance au niveau des mnages, que le programme a atteint un niveau dni lavance defcacit oprationnelle. Bien que des valuations rigoureuses de limpact des programmes denrichissement des aliments soient absolument ncessaires, tous les programmes nont pas besoin de recourir aux mthodologies les plus coteuses et les plus sophistiques. Il faudra choisir avec soin la mthodologie dvaluation la plus approprie la situation.
231
CHAPITRE 9
Estimation des rapports cot-efcacit et cot-bnce de lenrichissement des aliments

Malgr les contraintes exposes dans la section 1.4, lenrichissement des aliments peut dans bien des cas reprsenter le moyen le moins coteux datteindre un objectif nutritionnel particulier, par exemple une baisse dnie de la prvalence de lanmie, de la carence en iode ou de la carence subclinique en vitamine A. En dautres termes, lenrichissement des aliments possde souvent un meilleur rapport cot-efcacit que dautres interventions de sant publique capables dobtenir le mme rsultat sur le plan de la sant ou de la nutrition, comme la supplmentation. De fait, plusieurs tudes ont dmontr que lenrichissement des aliments possde non seulement un bon rapport cot-efcacit (cest-dire quil constitue un moyen moins coteux daugmenter les apports en micronutriments que dautres interventions visant le mme but), mais aussi un bon rapport cot-bnce (cest--dire quil sagit dun bon investissement). Dans le prsent chapitre, les concepts de cot-efcacit et de cot-bnce sont clairement dnis. Les techniques destimation du rapport cot-efcacit dune intervention et de ralisation dune analyse de cot-bnce sont galement dcrites, et sont illustres dans la deuxime partie du chapitre par une srie dexemples de calculs pour un pays hypothtique faible revenu. Les mthodes employes peuvent tre facilement modies et adaptes dautres pays. Bien que les analyses de cot-efcacit et de cot-bnce soient largement utilises comme outils daide la dcision par les responsables de llaboration des politiques dans le domaine de la sant publique, leur application lenrichissement des aliments est relativement rcente. Actuellement, seules les interventions portant sur le fer, liode et la vitamine A ont t values de cette faon, et ce sont donc elles qui forment lobjet principal de ce chapitre.
9.1 Principes de base et dnitions

9.1.1 Cot-efcacit Le rapport cot-efcacit est dni comme le cot de lobtention dun rsultat dtermin. Dans le cas de lenrichissement des aliments, le rsultat peut tre, par exemple, dviter un cas de carence subclinique en vitamine A, viter un cas danmie, ou viter un cas de goitre ou de carence en iode.
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9. ESTIMATION DES RAPPORTS COT-EFFICACIT
Deux mesures de rsultat sont souvent employes dans les valuations de cot-efcacit des interventions de sant, le cot par dcs vit, et le cot par anne de vie ajuste sur lincapacit (DALY) gagne. Le cot par dcs vit est utilis avec succs pour valuer le rapport cot-efcacit de diverses interventions denrichissement des aliments et de supplmentation, mais dans ce contexte, son application ncessite de nombreuses hypothses critiques (voir section 9.2.1). Par exemple, le cot par dcs vit a t valu pour la supplmentation en vitamine A chez lenfant et pour la supplmentation en fer chez la femme enceinte (deux groupes particulirement sujets aux carences et par consquent frquemment viss par les programmes dintervention). Son calcul est toutefois moins utile dans le cas de lenrichissement en iode, car les rsultats en termes de mortalit sont relativement rares, le principal bnce de lintervention tant un gain de productivit (voir section 9.3.2). Lavantage de lautre mesure defcacit largement utilise, le cot par DALY gagne, rside dans le fait quelle combine en un seul indicateur les rsultats en termes de mortalit et de morbidit (354, 355). Cette mesure a t utilise avec succs pour valuer lefcacit de diverses interventions de sant publique, dont lenrichissement des aliments et la supplmentation, dans le cadre du projet CHOICE de lOMS (voir Encadr 9.1). Toutefois, son calcul est plus exigeant que celui du cot par dcs vit en ce qui concerne les donnes et les hypothses de dpart (voir section 9.2.1).
ENCADR 9.1 Choix dinterventions de bon rapport cot-efcacit : le projet CHOICE de lOMS CHOICE signie CHoosing Interventions that are Cost-Effective , cest--dire choisir des interventions de bon rapport cot-efcacit ; cest un outil dvelopp par lOMS pour aider les dcideurs choisir les interventions et les programmes qui apportent le maximum de bnce pour les ressources disponibles. En gnralisant lanalyse de cot-efcacit, lapplication du modle CHOICE indique quelles interventions offrent le meilleur rapport cot-efcacit, cest-dire le meilleur rsultat pour largent investi. Lapplication du modle CHOICE des donnes de la rgion OMS de lAfrique D (essentiellement des pays dAfrique de lOuest) a dmontr que les interventions sur les micronutriments sont potentiellement dun bon rapport cot-efcacit.1 La Figure 9.1 compare le cot moyen par DALY gagne grce
1
De plus amples informations sur le projet CHOICE, avec une description des mthodes utilises, peuvent tre obtenues sur le site Internet de lOMS ladresse http://www.who. int/choice/en/.
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des programmes hypothtiques de supplmentation en zinc chez les moins de cinq ans (couverture : 80 % de la population cible), de supplmentation en fer chez les femmes enceintes (couverture : 50 % des femmes enceintes), denrichissement en vitamine A et en zinc (couverture : 80 % de la population gnrale) et denrichissement en fer (couverture : 80 % de la population gnrale). Les deux programmes denrichissement parviennent un cot relativement bas par DALY gagne. La Figure 9.2 compare ces mmes programmes denrichissement en fer et en vitamine A/zinc, mais cette fois avec les interventions suivantes : rhydratation orale (couverture : 80 % de la population cible), prise en charge des cas de pneumonie (couverture : 80 % de la population cible), et dsinfection de leau au point dutilisation combine des activits dducation sur lutilisation de leau (couverture : 100 % de la population cible). Tous ces programmes se sont montrs dun bon rapport cot-efcacit, mais plus particulirement les programmes denrichissement.
FIGURE 9.1
Cot-efcacit de la supplmentation et de lenrichissement en micronutriments

100 US$/DALY gagne 80 60 40 20 0 Supplmentation en zinc Supplmentation en fer Enrichissement en vitamine A et en zinc Enrichissement en fer
Intervention
FIGURE 9.2
Cot-efcacit de diverses interventions visant les enfants

250 US$/DALY gagne 200 150 100 50 0 Enrichissement Enrichissement en Rhydratation en fer vitamine A et en zinc orale Intervention Prise en charge de la pneumonie Dsinfection de leau
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Lanalyse de cot-efcacit est particulirement utile lorsquil sagit de comparer diffrentes interventions qui ont le mme rsultat, par exemple la supplmentation en vitamine A et lenrichissement des aliments en vitamine A, ou la supplmentation en vitamine A et la vaccination. Dans les deux cas, le rsultat est exprim par le nombre de dcs vits. Les deux types de donnes ncessaires pour le calcul du rapport cot-efcacit dune intervention sont le cot unitaire de lintervention (cest--dire le cot par personne bnciaire et par an) et une mesure de leffet de lintervention (cest--dire la proportion de la population cible chez laquelle un rsultat dtermin est obtenu). Les estimations de cot, qui ncessitent moins de ressources, sont en gnral plus faciles obtenir que les estimations de leffet de lintervention, qui exigent au minimum une valuation en dbut de programme et une valuation de suivi, ainsi que, dans lidal, un groupe tmoin. 9.1.2 Analyse de cot-bnce Les analyses de cot-efcacit sont des outils de choix pour comparer des interventions qui aboutissent au mme rsultat ; cependant, si lon a pour objectif de comparer des interventions ayant des rsultats diffrents, ou de comparer des interventions dont les rsultats et les bnces potentiels stendent hors du cadre de la sant, une analyse de cot-bnce simpose. Dans sa forme la plus simple, une analyse de cot-bnce (on dit aussi de cot-avantages) compare le cot montaire dune intervention avec la valeur montaire du rsultat (cest-dire le bnce). Les rsultats ou les bnces peuvent consister en une augmentation de la productivit (par exemple, lenrichissement en fer permet aux adultes dtre moins anmiques et donc plus productifs), ou en une diminution des cots pour le systme de soins de sant (par exemple, une mre moins anmique aura moins de complications lors de laccouchement). Comme les analyses de cot-bnce peuvent tre utilises pour comparer les mrites respectifs des interventions de sant avec dautres formes de dpenses publiques, elles sont particulirement utiles lorsquil sagit de demander une augmentation des ressources consacres la nutrition et la sant. Le calcul du rapport cot-bnce exige essentiellement les mmes donnes sur les cots et sur les effets que pour lanalyse de cot-efcacit. Ici encore, les donnes sur les cots sont en rgle gnrale plus faciles et moins coteuses obtenir que les donnes sur les effets de lintervention. De plus, le bnce ou plutt le rsultat dune intervention de sant publique (par exemple une rduction de la prvalence du goitre ou une modication du taux urinaire moyen dexcrtion de liode dans une population) doit tre exprim en termes nanciers, cest-dire doit tre affect dune valeur montaire. La plupart des tudes de cotbnce ne procdent pas directement cette valuation, mais sappuient sur les rsultats dautres travaux dans lesquels les rsultats en termes de sant sont
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traduits en bnces nanciers. Par exemple, les analyses de cot-bnce portant sur les interventions diodation et visant obtenir une estimation du gain nancier que reprsente llimination dun cas de goitre (en tant que rsultat intermdiaire) sappuient sur des tudes dans lesquelles ont t estims les cots associs la perte de productivit par enfant n dune mre atteinte de goitre. Lexemple prsent dans la section 9.3.2 adopte cette dmarche.
9.2 Besoins en matire dinformation

9.2.1 Estimation des cots unitaires Pour calculer les cots unitaires (cest--dire le cot de lintervention par personne et par an), il faut tenir compte non seulement des cots rcurrents de lapprovisionnement en composs denrichissement ou en supplments, mais aussi dun certain nombre dautres cots associs lintervention, par exemple : linvestissement initial dans la technologie ncessaire pour ajouter le compos denrichissement dans le produit alimentaire utilis comme support (vhicule alimentaire) ; le cot de cet investissement varie selon le nombre de sites de traitement et le niveau de technologie existant, le micronutriment ajout et les conditions demballage, de stockage et de manipulation du produit nal ; le cot du marketing social pour amener le public accepter (ou prfrer) le produit enrichi ; le cot du contrle et de lassurance de la qualit par les producteurs et des activits de surveillance et dvaluation par les services gouvernementaux. Dans le cas de la supplmentation, les cots additionnels peuvent comprendre les cots lis au temps et au support logistique de la distribution des supplments (cots qui ne sont pas toujours rapports) et, ici encore, les cots de la surveillance et de lvaluation. Les cots classiquement associs un programme denrichissement de la farine de bl (en fer et en zinc) sont indiqus dans le Tableau 9.1 ; ils comprennent le cot de linvestissement initial (avec lamortissement sur la dure de vie prvue de lquipement), les cots rcurrents et le cot de la surveillance et de lvaluation. Les cots unitaires estims de divers programmes denrichissement et de supplmentation raliss par le pass, compils par Levin et al. (357) sont indiqus dans le Tableau 9.2. Daprs ces donnes, les cots unitaires de la supplmentation sont systmatiquement plus levs que ceux de lenrichissement. Les cots de la supplmentation sont 10 30 fois plus levs que ceux de lenrichissement dans le cas de liode, 3 30 fois plus levs dans le cas du fer et 1,5 3 fois plus levs dans le cas de la vitamine A. La diffrence de cot dpend en grande partie de la proportion de la population gnrale que reprsente
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TABLEAU 9.1
Cots annuels hypothtiques de lenrichissement de la farine de bl en fer et en zinc (en supposant une production annuelle de farine de 100 000 tonnes dans une minoterie utilisant un systme denrichissement en continu)
Cot de lenrichissement en fer (US$) Cot supplmentaire de lajout de zinc (US$) Cot total (US$)
Cots industriels Investissement en capital Cots rcurrents quipement (maintenance, dprciation) Sulfate ferreux pour lenrichissementa Sulfate de zinc pour lenrichissementb Contrle de la qualit Total des cots industriels Cots industriels par tonne de farine enrichie Cots pour ltat Investissement en capital et maintenance Inspection et surveillance de la minoterie Salaires et transports Analyses de laboratoire et rapports (y compris salaires des techniciens) Formation lassurance de la qualit et la surveillance Surveillance du programme (apports alimentaires, voyages, indemnits journalires, analyses, rapports) valuation Voyages, indemnits journalires, collecte dchantillons biologiques Analyses de laboratoire et rapports (y compris salaires des techniciens) Total des cots pour ltat Total des cots du programme Cot total par tonne de farine de bl enrichie Cot total par habitant (en supposant une consommation de 150 g par personne et par jour)
a
820 600 57 090 SO 7920 66 430 0,66 2625 3500 1500 1000 1400
0 0 SO 102 600 2880c 105 480 1,05 0 0 96d 500e 0
820 600 57 090 102 600 10 800 171 910 1,72 2625 3500 1596 1500 1400
3000 5000 18 025 84 455 0,84 0,05
0 3600f 4196 109 676 1,10 0,06
3000 8600 22 221 194 131 1,94 0,11
Cot du sulfate ferreux (US$ 8,65/kg (fer pur)), plus 33 % pour les frais dexpdition, ajout 100 000 tonnes de farine de bl raison de 66 ppm. Cot du sulfate de zinc (US$ 34,20/kg (zinc pur)), plus 33 % pour les frais dexpdition, ajout 100 000 tonnes de farine de bl raison de 30 ppm. En supposant lanalyse de deux chantillons par jour, 360 jours par an, un cot de US$ 4 par chantillon. En supposant le prlvement dun chantillon par mois sur le march et son analyse en double, 12 mois par an, un cot de US$ 4 par chantillon. On a ajout 50 % du cot de la formation lassurance de la qualit et la surveillance pour couvrir lvaluation du zinc. valuation du programme base sur lanalyse des taux sriques de zinc sur un chantillon de 1500 enfants dge prscolaire : en supposant un cot de US$ 4 par chantillon, et un total de trois valuations ralises sur une priode de cinq ans (valuation en dbut de programme, au bout de 12 15 mois et au bout de 5 ans compter du dbut du programme), on obtient un cot de US$ 18 000 sur la priode de 5 ans, soit US$ 3600 par an.
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TABLEAU 9.2
Estimations du cot unitaire de certaines interventions portant sur les micronutriments

Intervention Pays, anne du programme Cot par personne (US$) Cot par personne (US$ en 1987) Cot par personne par anne de protection (US$ en 1987)a
Iode Solution huileuse injectable Solution huileuse injectable Solution huileuse injectable Solution huileuse injectable Iodation du sel Iodation de leau Vitamine A Enrichissement du sucre Capsule Capsule Capsule Fer Enrichissement du sel Enrichissement du sucre Enrichissement du sucre Comprims
a
Zare, 1977 Prou, 1978 Bangladesh, 1983 Indonsie, 1986 Inde, 1987 Italie, 1986 Guatemala, 1976 Indonsie/Philippines, 1975 Hati, 1978 Bangladesh, 1983 Inde, 1980 Guatemala, 1980 Indonsie, 1980 Kenya/Mexique, 1980
0,35 1,30 0,70 1,00 0,020,04 0,04 0,07 0,10 0,130,19 0,05 0,07 0,07 0,60 1,893,17
0,67 2,30 0,76 1,05 0,020,04 0,04 0,14 0,21 0,230,34 0,05 0,10 0,10 0,84 2,654,44
0,14 0,46 0,25 0,21 0,020,04 0,04 0,14 0,42 0,460,68 0,10 0,10 0,10 0,84 2,654,44
Diffrentes interventions couvrent les besoins en vitamines et minraux pendant des dures diffrentes. Le cot annuel a donc t ajust pour tenir compte de ces diffrences de dure de la protection confre par lintervention.
le groupe cible ; le rapport cot-efcacit de lenrichissement est dautant meilleur que la proportion de la population vise par lintervention est importante. Bien quactuellement dpasses, les donnes de cot unitaire rapportes par Levin et al. (357) donnent des indications utiles sur le rapport cot-efcacit relatif de la supplmentation et de lenrichissement des aliments en tant que stratgies destines corriger les carences en micronutriments. Dans le cas de la vitamine A, par exemple, si la supplmentation cote 2 2,5 fois plus cher par personne que lenrichissement des aliments, elle peut constituer loption la plus intressante lorsque le groupe cible comprend moins de 40 50 % de la population (par exemple les enfants de moins de deux ans). Pour le fer, en revanche, cest linverse : la supplmentation cote au moins 10 fois plus cher par personne que lenrichissement, et la prvalence de lanmie dpasse largement 10 % dans la population de la plupart des pays en dveloppement. Dans ce cas, lenrichissement universel de certains aliments serait probablement la stratgie de meilleur rapport cot-efcacit. Il faut toutefois souligner le fait que ces
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conclusions sappuient sur des donnes moyennes et ne sont pas applicables toutes les situations ; le rapport cot-efcacit relatif de la supplmentation et de lenrichissement variera largement dun pays lautre selon le cot unitaire de lintervention et la proportion de la population vise par le programme. Lefcacit de lintervention, qui peut tre trs variable, est un autre facteur dont il faut tenir compte dans le dbat sur les mrites relatifs de la supplmentation et de lenrichissement. Dans le cas des carences en vitamine A, les valuations dimpact ont montr que ces deux types dintervention taient efcaces (33, 46). Dans les rgions o la carence en iode est endmique, les programmes diodation du sel se sont galement montrs trs efcaces (25, 359). Mais dans le cas du fer, les preuves de lefcacit des interventions sont moins nettes (voir section 1.3.1.1). Des tudes rcemment ralises en Chine sur les sauces de soja et au Viet Nam sur les sauces de poisson indiquent que lenrichissement de ces produits en NaFeEDTA a permis de rduire efcacement lanmie ferriprive chez les femmes (28). En revanche, bien que la supplmentation en fer se soit montre efcace contre lanmie lors dessais contrls (360), nombre de programmes de supplmentation ont t relativement inefcaces en pratique pour amliorer la situation, mme dans les sous-groupes viss. Une explication possible de cette discordance apparente serait que dans de nombreux cas la carence en fer nest pas la cause principale de lanmie mais nen est quun des facteurs. 9.2.2 Analyses de cot-efcacit La plupart des analyses de cot-efcacit sappuient sur un indicateur ou une mesure de rsultat unique, en gnral une mesure de ltat nutritionnel, pour traduire le changement apport par lintervention. Toutefois, lorsquil sagit de chiffrer le rapport cot-efcacit, des indicateurs ou des mesures diffrents ne donnent pas toujours le mme rsultat. Parmi les indicateurs de rsultat possibles pour le fer, par exemple, gurent le changement du taux dhmoglobine moyen, le changement du taux dhmoglobine moyen dans une population initialement carence, et la proportion de la population qui ne souffre plus danmie. La premire de ces mesures donne un poids gal aux amliorations du taux dhmoglobine quel que soit le niveau initial de carence, la deuxime donne un poids gal tous les cas qui prsentaient une carence initiale (que la carence soit lgre ou svre), et la troisime donne davantage de poids aux amliorations observes chez les sujets lgrement carencs, mais ne tient pas compte des sujets que lintervention naura pas fait passer au-dessus du seuil dnissant lanmie, mme si leur taux dhmoglobine sest amlior. (Comme il est expliqu dans le chapitre 3, lanmie est un indicateur imparfait du statut martial, car dans de nombreuses populations elle a des causes multiples). Les mesures de rsultat ou deffet les plus utiles pour les analyses de cotefcacit tendent tre celles qui donnent galement des informations sur les causes des modications observes de ltat nutritionnel. Ce point est
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particulirement important lorsquon effectue des comparaisons avec dautres tudes, qui peuvent avoir utilis une mesure de rsultat diffrente. Si lon se limite une seule mesure de rsultat, il faut alors en choisir une qui puisse tre relie dautres critres de rsultat intressants. Dans lexemple ci-dessus qui concerne le fer, la proportion de la population qui ne souffre plus danmie est lindicateur deffet le plus utile, car il est possible de relier le statut en matire danmie (anmique/non anmique) des critres de productivit ou de complications de la grossesse. Le rapport cot-efcacit des interventions denrichissement des aliments est susceptible de varier de faon considrable selon le contexte local, car il dpend largement des facteurs suivants : le vhicule alimentaire utilis, les conditions de stockage et la stabilit du compos denrichissement pendant le stockage ; le niveau initial de carence dans la population (par exemple, lamlioration du statut martial peut tre plus facile obtenir dans des populations davantage carences au dpart, car labsorption du fer est alors plus efciente et le cot par cas danmie vit est plus faible lorsquune proportion importante de la population souffre danmie) ; les modes dalimentation, notamment en ce qui concerne la consommation, au cours du mme repas, daliments qui inhibent ou renforcent labsorption du micronutriment considr ; les processus de transformation et de commercialisation des denres alimentaires, et la consommation ou non du vhicule choisi par tous les mnages des groupes prsentant une carence probable, y compris les mnages pauvres et ceux vivant dans des zones recules. Malgr la variabilit intrinsque du rapport cot-efcacit des interventions denrichissement des aliments en micronutriments, il nest pas indispensable de raliser des analyses pour tous les programmes et toutes les circonstances. Nanmoins, on devra se procurer des informations sur quelques programmes choisis se droulant dans des conditions varies. 9.2.3 Analyse de cot-bnce La ralisation dune analyse de cot-bnce sur un programme denrichissement des aliments en micronutriments est en gnral plus complexe et exige davantage de donnes (et dhypothses de dpart) quune analyse de cot-efcacit. Cependant, seules les analyses de cot-bnce permettent de faire des comparaisons sur un large ventail deffets bnques, y compris extrieurs au domaine de la sant. Les questions quil faut se poser lorsquon entreprend une analyse de cot-bnce sont les suivantes :
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Quels sont les bnces inclure dans lanalyse ? Certains bnces (par exemple la diminution des cots des soins de sant du fait de lamlioration du statut martial, et aussi la diminution du nombre de dcs maternels) peuvent tre importants, mais ils sont difciles calculer dans un contexte de pays en dveloppement. Si lon omet certains bnces importants, les rsultats paratront plus modestes. Les bnces non chiffrables au niveau du march doivent-ils tre pris en compte ? Les effets de lenrichissement des aliments, par exemple une augmentation de la productivit chez les femmes, napparatront que partiellement comme bnces au niveau du march. Lenrichissement des aliments peut en effet se traduire par dimportants bnces non chiffrables, comme de meilleurs soins aux enfants, qui inueront sur la productivit de la gnration suivante. Par consquent, dans lidal, les bnces non chiffrables sur le march devront tre affects dune valeur au moyen de prix virtuels ou de mthodes dvaluation conditionnelle. Comment les bnces futurs peuvent-ils tre incorpors dans lanalyse ? Dans lidal, la valeur actuelle de lventail des bnces futurs devrait gurer dans lanalyse, correctement escompte, par exemple de 3 % (le taux social descompte classiquement appliqu dans les analyses de type cot-bnce). Nanmoins, mme un taux descompte aussi bas favorisera encore les interventions entranant des bnces immdiats (par exemple celles qui sont axes sur les adultes) par rapport aux interventions entranant des bnces futurs (celles qui sont axes sur les enfants). Les analyses de cot-bnce (sauf si on applique un coefcient de pondration) tendent favoriser les interventions qui bncient aux riches plus quaux pauvres (les riches ont des salaires plus levs, et par consquent une perte de productivit plus importante lorsquils dcdent ou tombent malades) et de mme celles qui bncient aux hommes plus quaux femmes (car les hommes sont les plus conomiquement productifs, au moins en termes de bnces au niveau du march). Du fait des hypothses de dpart ncessaires, il est parfois souhaitable de prsenter les rsultats dune analyse de cot-bnce en units naturelles (par exemple en termes de productivit pour lanmie ferriprive, ou de morbidit pour la carence en vitamine A) ainsi quen valeur montaire. Il est possible de raliser les analyses de cot-bnce de manire prospective (tudes dincidence), mais il faut pour cela formuler des hypothses quant la faon dont un nouveau programme denrichissement des aliments inuera sur la future chronologie des rsultats, en rapportant tous les cots et bnces leur valeur actuelle (361). On peut aussi raliser une tude de prvalence, dans
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laquelle les cots de lenrichissement seront compars aux cots actuels imputables la carence. Ce type dtude ncessite moins dhypothses de dpart, est plus simple raliser et peut tre utile des ns de sensibilisation (voir Chapitre 10). Dans la srie dexemples chiffrs prsente dans ces Directives, on a utilis une mthode base sur la prvalence pour estimer le rapport cotbnce des interventions destines corriger les carences en iode et en fer (voir sections 9.3.2 et 9.3.3).
9.3 Estimation des rapports cot-efcacit et cot-bnce des interventions portant sur la vitamine A, liode et le fer : exemples
Pour illustrer lapplication des mthodologies danalyse de cot-efcacit et de cot-bnce lenrichissement des aliments, des exemples de calculs sont donns ci-dessous pour trois micronutriments, la vitamine A, liode et le fer. Le Tableau 9.3 rassemble des donnes pour un vaste pays en dveloppement hypothtique P faible revenu, ncessaires pour effectuer les calculs. Des donnes nationales analogues seraient ncessaires pour refaire les calculs de cot-efcacit et de cot-bnce pour un autre pays. Lutilisation de valeurs gnralement admises pour le cot de lenrichissement des aliments (telles que celles indiques dans le Tableau 9.3, qui sont drives de donnes historiques) est recommande, moins quon ne dispose de donnes nationales. Ces exemples de calculs ncessitent plusieurs hypothses de dpart sur les consquences conomiques de la carence (Tableau 9.4). Des hypothses doivent galement tre formules quant lefcacit du programme denrichissement en conditions relles. Mme sil est bien vident que lefcacit de lenrichissement des aliments dpend du vhicule alimentaire choisi, de la composition du rgime alimentaire habituel et du niveau prexistant de carence dans la population, il est rarement possible de tenir exactement compte de ces variations, du fait de labsence de donnes de terrain. Dans ces conditions, il est instructif de raliser une analyse de sensibilit avec les hypothses retenues. Cela consiste refaire les calculs plusieurs reprises en faisant varier chaque fois les paramtres cls. Si le rapport cot-efcacit ne change pas de faon radicale, ou si le rapport cot-bnce reste bon (cest--dire si les bnces restent importants par rapports aux cots) quand les paramtres sont modis, on peut davantage se er aux conclusions. 9.3.1 Supplmentation en vitamine A : calcul de cot-efcacit Il nest pas facile de calculer le rapport cot-bnce pour les interventions portant sur la vitamine A. Bien quil existe des effets ultrieurs en termes de productivit, le bnce plus immdiat de la supplmentation en vitamine A chez lenfant est une rduction de la morbidit et de la mortalit. Cest pourquoi il est
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TABLEAU 9.3
Donnes nationales ncessaires pour les calculs de cot-efcacit et de cot-bnce : pays P

PIB annuel par habitant Taux de mortalit chez lenfant Proportion denfants de 5 ans dans la population Part de la population active travaillant dans lagriculture Prvalence de la carence subclinique en vitamine A, enfants de 5 ans Cot de lenrichissement en vitamine A par personne et par an Prvalence du goitre (femmes en ge de procrer) Cot de lenrichissement en iode par personne et par an Prvalence de lanmie (moyenne dans la population) Cot de lenrichissement en fer par personne et par an Taux de mortalit infantile Taux de mortalit maternelle Cot de la supplmentation en fer par grossesse US$ 430 117,4 pour 1000 25,6 % 25 % 30 % US$ 0,10 15 % US$ 0,10 37,25 % US$ 0,12 80 pour 1000 200 pour 100 000 US$ 1,70
Pour illustrer lapplication des mthodologies danalyse de cot-efcacit et de cot-bnce lenrichissement des aliments, des exemples de calculs sont donns ci-dessous pour trois micronutriments, la vitamine A, liode et le fer. Le Tableau 9.3 rassemble des donnes pour un vaste pays en dveloppement hypothtique P faible revenu, ncessaires pour effectuer les calculs. Des donnes nationales analogues seraient ncessaires pour refaire les calculs de cot-efcacit et de cot-bnce pour un autre pays. Lutilisation de valeurs gnralement admises pour le cot de lenrichissement des aliments (telles que celles indiques dans le Tableau 9.3, qui sont drives de donnes historiques) est recommande, moins quon ne dispose de donnes nationales.
TABLEAU 9.4
Hypothses de dpart pour lestimation des rapports cot-efcacit et cotbnce de lenrichissement des aliments en certains micronutriments
Micronutriment Hypothses Rfrences
Vitamine A
Iode
Fer
Le risque relatif de mortalit chez les enfants prsentant une carence subclinique en vitamine A (par rapport aux enfants non carencs) est en moyenne de 1,75 : 1. Sur tous les enfants ns de mre atteinte de goitre, 3,4 % sont atteints de crtinisme (perte de productivit 100 %), 10,2 % dune arriration mentale svre (perte de productivit 25 %) et les autres dune perte lgre de QI (perte de productivit 5 %) La perte de productivit associe lanmie est de 5 % pour les travaux manuels lgers, 17 % pour les travaux de force et 4 % pour tous les autres types de travail. Lodds ratio associ une augmentation de 10 g/l de lhmoglobine est de 0,80 pour la mortalit maternelle et de 0,72 pour la mortalit prinatale en Afrique (0,84 dans les autres rgions) ; la supplmentation prnatale en fer est associe une augmentation de lhmoglobine de 1,17 g/l.
362
103, 104, 355, 363
361
364
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plus utile de calculer le rapport cot-efcacit de lenrichissement ou de la supplmentation en vitamine A (exprim en termes de cot par dcs vit ou par DALY gagne), ce qui permet de le comparer avec celui dautres interventions de sant publique qui ont la capacit potentielle dobtenir le mme rsultat. Le calcul du rapport cot-efcacit de lenrichissement des aliments en vitamine A, en prenant le cot par dcs vit comme mesure de rsultat, repose sur lhypothse selon laquelle tous les dcs denfants dus la carence en vitamine A (avitaminose A, VAD) peuvent tre vits par lenrichissement des aliments en cette vitamine. Si cette hypothse est retenue, le calcul revient simplement estimer la proportion, parmi tous les dcs denfants, de ceux qui sont dus lavitaminose A, ce qui quivaudra au nombre de dcs qui pourront tre vits grce lenrichissement des aliments. Le risque attribuable en population du fait de la carence en vitamine A (PARVAD)1 se calcule partir de la prvalence de lavitaminose A chez lenfant et de la probabilit ou du risque de dcder de cette affection, selon la formule : PARVAD = [PrvVAD (RRVAD 1)]/[1 + PrvVAD (RRVAD 1)] dans laquelle : PrvVAD = prvalence de lavitaminose A chez lenfant dans le groupe des moins de 6 ans
RRVAD = risque relatif2 de mortalit chez les enfants atteints de carence subclinique en vitamine A. Puis, en se servant des valeurs donnes dans les Tableaux 9.3 et 9.4 pour le pays P, on obtient : PARVAD = (0,3 0,75)/(1 + 0,3 0,75) = 0,183. Dans le pays P, le taux de mortalit chez lenfant (de moins de cinq ans) est de 117,4 pour 1000. Par consquent, le nombre annuel de dcs qui pourraient thoriquement tre vits grce llimination de la carence en vitamine A dans ce groupe de population est :
Le risque attribuable en population (PAR) est dni par la proportion de cas, dans la population totale, qui sont attribuables au facteur de risque. Le risque relatif (RR) est dni par le quotient de la probabilit dapparition de la maladie parmi les individus exposs par la probabilit dapparition de la maladie chez les individus non exposs.
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0,183 117,4 = 21,48 pour 1000. Supposons que le cot unitaire de lenrichissement en vitamine A soit de US$ 0,10 par an. Ce chiffre reprsente le cot de la couverture de 100 % des besoins journaliers en vitamine A de la population par enrichissement de la farine de bl ou de 75 % des besoins journaliers des enfants dge prscolaire par enrichissement de la margarine (O. Dary, communication personnelle, 2004). Si, dans le pays P, les enfants de moins de cinq ans reprsentent 25,6 % de la population (Tableau 9.3), le cot de lenrichissement par enfant de moins de cinq ans sera : 0,10/0,256 = 0,39, soit US$ 0,39 par an. Le cot par dcs vit sera donc de : 0,39/0,02148 = 18,16, soit US$ 18,16 par an. On peut alors comparer ce cot celui dautres interventions qui sauvent des vies denfants, comme la vaccination et le traitement des maladies infectieuses et parasitaires. Le cot par dcs vit pour cette dernire intervention est en gnral sensiblement plus lev, ce qui tend montrer que lenrichissement en vitamine A serait une intervention de trs bon rapport cot-efcacit pour rduire la mortalit chez lenfant dans le pays P. 9.3.2 Iode : analyse de cot-bnce Dans le calcul de cot-bnce dcrit ici pour lenrichissement en iode, on utilise la prvalence du goitre pour indiquer la carence en iode et on suppose comme principale consquence conomique de cette carence la perte de productivit chez les enfants ns dune mre atteinte de goitre (voir Tableau 9.4). Si de nombreux gards lexcrtion urinaire diode est un meilleur indicateur de la carence en iode (ce taux traduit plus rapidement lamlioration des apports en iode (6)), de nombreux pays ne disposent pas actuellement de donnes sufsantes son sujet. La relation entre lexcrtion urinaire diode et les consquences sur lenfant nest pas non plus bien documente, mme si lon sattend en savoir davantage dans un proche avenir. En se basant sur les hypothses nonces dans le Tableau 9.4, la perte de productivit moyenne, en pourcentage, par enfant n dune mre atteinte de goitre est : (100 % 0,034) + (25 % 0,102) + (5 % 0,864) = 10,27 %.
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La perte de productivit par habitant dans le pays P, o la prvalence du goitre parmi les femmes est de 15 %, est donne par la formule : Perte de productivit par habitant = Prvalence du goitre perte de productivit moyenne part des salaires dans le PIB PIB par habitant On peut noter quau lieu de multiplier la perte de productivit par un salaire moyen exprim en units montaires, et en appliquant un facteur qui correspond la proportion de la population engage sur le march du travail nous utilisons ici une simplication, de la faon suivante : On suppose que le salaire moyen dans la population est donn par la formule : Salaire moyen = (PIB par habitant part des salaires dans le PIB)/ taux demploi dans laquelle le taux demploi est le nombre de personnes ayant un emploi, en proportion de la population totale. Si la part des salaires dans le PIB du pays P est de 40 %, lapplication de la formule ci-dessus donne une perte de productivit par habitant de : 0,15 0,1027 0,40 430 = 2,65, soit US$ 2,65. Si le cot unitaire de lenrichissement en iode est de US$ 0,10 par personne et par an (359), le rapport cot-bnce de lenrichissement en iode est de 0,10 : 2,65 ou 1 : 26,5. Si le cot de lenrichissement est aussi bas que US$ 0,01, comme le suggre Dary (communication personnelle, 2004) dans certaines parties dAmrique centrale, le rapport cot-bnce est encore meilleur. Dans ce cas, cest un rapport cot-bnce trs favorable. Ces calculs partent de lhypothse critique que les programmes denrichissement en iode ont une efcacit relle de 100 %, cest--dire qu long terme ils liminent totalement le risque de goitre dans la population. 9.3.3 Enrichissement en fer : analyse de cot-bnce Lanalyse de cot-bnce pour lenrichissement en fer dcrite ci-dessous utilise la prvalence de lanmie comme indicateur indirect de la carence en fer. Il est cependant gnralement admis que la moiti seulement des cas danmie sont des cas danmie ferriprive ; inversement, il existe un grand nombre de cas de carence en fer non associs une anmie (voir section 3.1.1). Bien quelle soit
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un indicateur imparfait de la carence en fer, on utilise tout de mme lanmie dans cette analyse faute de disposer de tests peu coteux et dapplication facile pour la mise en vidence de la carence en fer (voir la discussion dans Ross & Horton (365)). Le prsent calcul de cot-bnce suppose en outre que le principal effet conomique de la carence en fer est une perte de travail manuel, donc de productivit. En partant des hypothses nonces dans le Tableau 9.4, la perte de productivit pour une prvalence connue de lanmie (Prvanmie) est donne par la formule : Perte de productivit associe lanmie sur lensemble du march du travail + perte de productivit supplmentaire associe lanmie dans le travail manuel lger + perte de productivit supplmentaire associe lanmie dans le travail manuel intensif, soit (4 % part des salaires dans le PIB PIB par habitant Prvanmie) + (1 % part des salaires dans le PIB PIB par habitant Prvanmie part du travail manuel lger) + (12 % part des salaires dans le PIB PIB par habitant Prvanmie part du travail manuel intensif ) Si la prvalence de lanmie (Prvanmie) ne correspond pas ncessairement la prsence dune carence en fer, elle constitue nanmoins un indicateur appropri pour le calcul qui nous intresse car les estimations de la perte de productivit employes (voir Tableau 9.4) sont drives dtudes consacres des interventions portant sur le fer ralises dans des populations anmiques mais non spciquement carences en fer. Selon les statistiques de lOrganisation internationale du Travail (OIT), dans les pays faible revenu le travail manuel lger reprsente environ 70 % de lensemble du march du travail ; cette proportion est de 60 % dans les pays revenu moyen infrieur et de 50 % dans les pays revenu moyen suprieur (366). Pour le prsent calcul, on peut supposer que 57,5 % du travail dans lagriculture est un travail manuel intensif (en partant de lhypothse que la moiti du travail dans lagriculture et le btiment consiste en un travail manuel intensif, et que le btiment reprsente 15 % du travail dans lagriculture (366)). Si dans le pays P la proportion des personnes travaillant dans lagriculture est de 25 %, la prvalence globale de lanmie dans la population est de 37,25 % et le travail manuel lger reprsente 60 % de lensemble du march du travail (le pays se situant dans la catgorie revenu moyen infrieur), la perte de productivit par personne associe la carence en fer sera :
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(4 % 0,4 430 0,3725) + (1 % 0,4 0,6 430 0,3725) + (12 % 0,4 0,144 430 0,3725) = 4,04 US$. Pour un cot unitaire de lenrichissement en fer par personne de US$ 0,12 (daprs des donnes en provenance du Venezuela (39)), on obtient un rapport cot-bnce de 0,12 : 4,04. Cependant, comme on la vu ci-dessus, lenrichissement en fer ne peut pas corriger tous les cas danmie (cest--dire que son efcacit relle nest pas de 100 %), et il faut procder un ajustement pour tenir compte de ce fait. Daprs ltude conduite au Venezuela par Layrisse et al. (39), lenrichissement en fer a entran une baisse de 9 % de la prvalence de lanmie. Cependant, ltude tait limite aux enfants de 7, 11 et 15 ans et reposait sur une comparaison avantaprs et non sur un protocole avec groupe dintervention et groupe tmoin. Les conclusions de Layrisse sont toutefois tayes par les rsultats dune tude dment contrle ralise au Maroc sur du sel doublement enrichi en fer et en iode. Dans ce cas, lenrichissement, certes une concentration plus leve, a permis dobtenir une baisse de 15 % de la prvalence de lanmie ferriprive chez les enfants de 614 ans, pour un cot annuel estim de US$ 0,22 par personne (44). Si on suppose que dans le pays P il est possible dobtenir la mme baisse en valeur absolue de la prvalence de lanmie quau Venezuela (pour lensemble de la population et non seulement les enfants), la rduction proportionnelle de lanmie due au programme denrichissement serait de : 0,09/0,3725, soit 24 %. Ainsi, si le bnce conomique de la rduction de la carence en fer dans la population est de US$ 4,04 par personne, et que le cot de lenrichissement en fer est de US$ 0,12 par personne avec une efcacit de 24 % (cest--dire que le programme denrichissement rduit la prvalence de 24 %), le rapport cotbnce devient : 0,12 : 4,04 0,24 soit 1 : 8. Ce rapport cot-bnce est assez lev, ce qui suggre que lenrichissement en fer serait un investissement prudent dans le pays P. Le rapport cot-bnce pour lenrichissement en fer est plus faible que celui qui a t calcul pour liode (voir section prcdente). Cependant, si on value les bnces en termes de rduction de la mortalit (et non en termes de perte de productivit), lenrichissement en fer procure un meilleur rapport cot-bnce. Parmi les autres bnces de lenrichissement en iode et en fer, non pris en compte ici,
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gurent les amliorations du dveloppement cognitif et des rsultats scolaires chez les enfants. 9.3.4 Supplmentation en fer : calcul de cot-efcacit Des tudes ont dmontr que la supplmentation en fer pendant la grossesse est associe une amlioration de 11,7 g/l des taux dhmoglobine. Or, une amlioration de 10 g/l des taux dhmoglobine est associe un odds ratio de 0,80 pour les taux de mortalit maternelle et un odds ratio de 0,84 pour les taux de mortalit prinatale (estims 40 % du taux de mortalit infantile). Daprs ces donnes (voir Tableau 9.4), on peut admettre que la supplmentation en fer pendant la grossesse entrane une baisse du taux de mortalit maternelle de 200 127 pour 100 000 naissances vivantes (ou de 2 1,37 pour 1000 naissances vivantes), et une baisse du taux de mortalit prinatale de 32 23 pour 1000 naissances vivantes. Donc, pour un investissement de US$ 1700 pour 1000 grossesses, 9,63 dcs sont vits (9 dcs en priode prinatale et 0,63 dcs maternel). Cela correspond un cot de US$ 176,5 par dcs vit. Alors quau premier abord il semble que la supplmentation en fer pendant la grossesse soit une stratgie de moins bon rapport cot-efcacit que lenrichissement en vitamine A des aliments destins aux enfants (le cot par dcs vit est environ 10 fois plus lev voir section 9.3.1), il ne faut pas oublier que la supplmentation en fer entrane galement un bnce immdiat en termes de productivit, ce que ne fait pas la vitamine A.
Rsum
Le rapport cot-efcacit dune intervention est exprim en termes de cot de lobtention dun rsultat dtermin. Les analyses de cot-efcacit sont particulirement utiles pour comparer diverses interventions qui visent le mme rsultat. Pour les valuations des interventions de sant publique, les deux mesures defcacit les plus largement utilises sont le cot par dcs vit et le cot par anne de vie ajuste sur lincapacit (DALY) gagne. Ces deux mesures peuvent sappliquer aux interventions portant sur les micronutriments. Bien que cette dernire mesure combine en un seul indicateur les rsultats en termes de morbidit et de mortalit, son calcul exige en gnral davantage de donnes et dhypothses de dpart. Une analyse de cot-bnce compare le cot montaire dune intervention avec la valeur montaire dun rsultat dtermin (cest--dire le bnce). Comme les analyses de cot-bnce peuvent comparer des interventions dont les rsultats et les bnces potentiels stendent au-del du cadre de la sant, on peut les utiliser pour valuer les mrites respectifs des interventions de sant et dautres formes de dpenses publiques. Les analyses de cot-bnce sont donc particulirement utiles lorsquil sagit de demander une augmentation des ressources consacres la nutrition et la sant. 249
Les analyses de cot-efcacit et de cot-bnce ont montr que : Lenrichissement en iode comme lenrichissement en fer ont la capacit dobtenir un trs bon rapport cot-bnce tant donn les taux de prvalence de la carence en micronutriments et la situation conomique de nombreux pays faible revenu. Lenrichissement des aliments en vitamine A a un trs bon rapport cot-efcacit en termes de rduction de la mortalit chez lenfant, de mme que la supplmentation en fer chez les femmes enceintes. Lenrichissement des aliments a un rapport cot-efcacit dautant meilleur que la proportion de la population ayant besoin dune telle intervention slve.
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CHAPITRE 10
Communication, marketing social et activits de sensibilisation lappui des programmes denrichissement des aliments
Tous les programmes denrichissement des aliments ont en commun deux objectifs avec les autres programmes de promotion de la sant : 1) crer un environnement favorable dans le cas prsent, qui permette des aliments correctement enrichis dtre largement disponibles et qui donne la population les moyens de les acqurir ; 2) aider la population adopter des comportements favorables la sant dans le cas prsent, des comportements qui renforcent la contribution des aliments enrichis lamlioration du statut en micronutriments. Pour atteindre ces objectifs, il faut non seulement un engagement politique et un soutien des diffrents acteurs, mais aussi que les lois et rglements nationaux, les pratiques de fabrication et de commercialisation et les normes, politiques et structures communautaires soient renforcs ou modis de faon pouvoir mettre les aliments enrichis la porte de ceux qui en ont le plus besoin. De plus, il est probable que les bnciaires du programme devront recevoir des conseils et des encouragements avant daccepter dintgrer les produits enrichis dans leur alimentation, de modier les pratiques alimentaires qui affectent labsorption des lments nutritifs contenus dans les aliments, et dadopter des techniques de conservation domicile et de cuisson qui maximisent la valeur nutritive des aliments quils consomment. Sur toute ltendue de ces changements, quil sagisse de lenvironnement ou des comportements individuels, la communication joue un rle capital. Pour augmenter ses chances de russite, un programme denrichissement des aliments doit tre appuy par une srie dactivits de communication bien coordonnes, destines promouvoir le changement au niveau individuel, communautaire et politique et chez lensemble des acteurs. cet gard il importe de savoir que les messages sur les avantages de lenrichissement des aliments peuvent tre transmis de diffrentes faons et avec diverses techniques, pour des effets trs diffrents selon laudience vise. En dcrivant certaines des options disponibles, le prsent chapitre a pour principal objectif daider les directeurs
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des programmes portant sur les micronutriments connatre les besoins diffrents en communication des divers secteurs et donc orienter plus efcacement leurs activits de communication.
10.1 Stratgies de communication : les options

Il existe plusieurs mthodologies reconnues que les directeurs de programmes peuvent utiliser pour faire passer des messages concernant les bnces de lenrichissement des aliments en micronutriments : lducation nutritionnelle, le marketing social et les activits de sensibilisation (voir Tableau 10.1). Lexprience a montr que certaines approches (communication en matire de sant, ducation nutritionnelle, marketing social) sont particulirement utiles pour encourager les personnes adopter des comportements plus sains ; dautres ont aid promouvoir un soutien communautaire, ou ont conduit ladoption de lois ou de rglementations, ou encore ont mobilis des pays entiers pour des
TABLEAU 10.1
Mthodes de promotion nutritionnelle : dnitions

Concept Dnition
ducation nutritionnelle
Communication en matire de sant Marketing social
Sensibilisation
Mobilisation sociale
Tout ensemble dexpriences pdagogiques destines faciliter ladoption volontaire de comportements alimentaires et autres comportements en rapport avec la nutrition conduisant un tat de sant et de bien-tre (368). laboration et transmission de messages et de stratgies, bass sur la recherche en matire de consommation, dans le but de promouvoir la sant de lindividu et de la communaut (V. Freimuth, dans la rfrence 369). Conception, mise en uvre et contrle de programmes visant augmenter lacceptabilit dune ide ou dune pratique sociale, ou dun produit, dans un ou plusieurs groupes susceptibles de les adopter. Le processus implique activement la population cible, qui consacre volontairement du temps et de lattention chercher rpondre ses besoins de sant tels quelle les peroit (370). Action de persuader les autres de soutenir une cause concernant lindividu, le groupe ou la communaut. Peut impliquer lutilisation stratgique des mdias comme ressource pour faire avancer une initiative sociale ou dintrt public (371). Mouvement de grande ampleur pour engager un grand nombre de personnes dans une action visant atteindre un objectif de dveloppement spcique grce un effort autonome. La mobilisation sociale est trs efcace lorsquelle fait appel un mlange dactions de sensibilisation, de participation communautaire, de partenariats et de renforcement des capacits qui ensemble crent un environnement favorable une action de longue dure et des modications durables des comportements (372).
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10. COMMUNICATION, MARKETING SOCIAL ET ACTIVITS
actions priodiques en faveur de la sant (sensibilisation, mobilisation sociale). En pratique, cependant, il ne sagit pas seulement de choisir une approche plutt quune autre, mais de trouver la bonne combinaison de stratgies et de tactiques qui, ensemble, permettront datteindre les objectifs du programme (367). Rothschild (373) a propos un cadre utile pour lanalyse des besoins en communication, dans lequel lducation, le marketing et la lgislation sont envisags en tant quapproches interconnectes pour toutes les questions sociales et en relation avec la sant. En dcrivant les relations entre les diverses activits en termes de prise de dcision individuelle et de perception des cots et des bnces (Figure 10.1), le cadre dni par Rothschild peut aider identier les approches les plus adaptes des tches particulires. 10.1.1 ducation La partie en haut gauche de la Figure 10.1 est occupe par lducation ou transmission de connaissances . Cette approche est trs efcace lorsque le bnce dun changement est vident et que le changement ne parat pas coteux la personne ou au groupe auxquels il est demand. Il tait admis dans le pass que seule une communication minimale tait ncessaire pour duquer le public, les personnalits inuentes dans la communaut scientique et les industriels quant aux bnces de ladjonction dlments nutritifs aux produits alimentaires. Toutefois, lexprience de liodation du sel a montr que, dans la ralit, une approche beaucoup plus ngocie est ncessaire.
FIGURE 10.1
Relation entre la prise de dcision individuelle et les cots et bnces perus de tout nouveau comportement, concept ou produit
Bnfice peru lev
ducation
Cot peru faible
r Ma
t ke
in
g
Cot peru lev
Lgislation/ politique
Bnfice peru faible
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Les produits enrichis sont labors pour rpondre un besoin biologique en micronutriments. Cependant, au niveau de lindividu ce besoin est largement mconnu car personne nprouve le besoin de consommer des micronutriments ni na conscience dune ventuelle carence. Au contraire, le besoin de micronutriments dans une population est dni par la communaut mdicale, habituellement par les valeurs dun marqueur biochimique, clinique ou autre dun tat de carence. Comme les donnes brutes sur la prvalence de la carence sont souvent difciles comprendre pour le grand public, elles ne sufsent pas par elles-mmes donner aux individus une justication plausible pour modier leurs habitudes en matire dachats et de prparation des aliments ou leurs habitudes alimentaires en gnral. Il faut plutt un message plus ais comprendre, qui soit de prfrence adapt au besoin dinformation et laptitude cognitive du public auquel il sadresse (voir Encadr 10.1). Dans les messages ducatifs, labsence dambigut est fondamentale. Lorsque les experts scientiques ne sont pas daccord entre eux, le public tend rejeter tous les arguments scientiques jusqu ce quun message univoque se dgage. Pour les directeurs de programmes denrichissement des aliments, il est parfois difcile de parvenir un consensus entre les diverses afrmations concernant lefcacit, linnocuit, la qualit et le cot dune intervention donne. Par exemple, alors que les professionnels de la sant publique tendent favoriser les taux de composs denrichissement les plus appropris en vue dobtenir le maximum dimpact, ou recommandent lemploi des composs qui ont la meilleure biodisponibilit, les producteurs essaieront de rduire le plus possible
ENCADR 10.1 Lducation en tant que stratgie de communication : les cls du succs Les approches ducatives obtiennent les meilleurs rsultats lorsque le destinataire de linformation a dj exprim le dsir ou lengagement dadopter le comportement souhait et recherche maintenant des informations sur ce quil faut faire et comment le faire. Une information qui a pour but de fournir des connaissances doit tre simple, claire et sans ambigut. Elle doit tre : adapte aux capacits cognitives du destinataire (selon lge, le niveau dtudes, laptitude la lecture et le niveau de langage pour une comprhension maximale) ; adapte au mode de communication, quil soit verbal, visuel ou tactile (par exemple pour montrer comment faire un mlange) ; capable de rpondre des questions factuelles comme Qui ? qui ? O ? Comment ?
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les changements au niveau de la qualit et du cot des produits. Il est indispensable de trouver un processus capable dharmoniser ces points de vue entre le secteur public et le secteur priv, an de dvelopper un produit qui ait la fois le soutien des pouvoirs publics et de lindustrie et qui sera au bout du compte accept par le consommateur. Il importe donc, ds le dbut de tout programme denrichissement des aliments, de tenter dintgrer et de traduire le langage technique et le jargon professionnel des domaines de la sant publique, des sciences de lalimentation et des affaires dans un vocabulaire commun susceptible dtre compris par tous les professionnels concerns. Le langage technique et le jargon professionnel devront tre rservs aux communications entre spcialistes ; le public aura besoin dune approche plus labore et fonde sur un consensus scientique apparent si lon veut obtenir une pntration maximale des messages. 10.1.2 Lgislation, politiques et sensibilisation : communication avec les responsables de llaboration des politiques De faon diamtralement oppose lducation, comme on le voit sur la Figure 10.1, il est fait appel la lgislation (ou la rglementation) pour provoquer un changement socital lorsquun tel changement parat coteux et semble devoir compromettre les bnces individuels. Dans le contexte de la sant, la plupart des lois et rglements visent faire passer le bien collectif avant les souhaits ou le prot individuels. Rothschild dnit la loi comme lemploi de la coercition pour obtenir des changements de comportement dune faon non volontaire de la part du sujet (373) mais dans la pratique les lois ne peuvent rellement avoir quun effet de persuasion, car les individus comme les socits peuvent toujours choisir de respecter ou non la loi ou la rglementation en fonction de leur propre calcul de cot-bnce. Lorsquun groupe quel quil soit sorganise pour faire modier une loi ou une politique, le premier outil quil emploie est la sensibilisation. Les personnes ou les groupes auxquels sadresse cette action sont ceux qui ont le pouvoir de modier la loi ou la rglementation, cest--dire les responsables de llaboration des politiques. Le premier message faire passer est la raison pour laquelle la personne ou le groupe vis doit se sentir concern (Encadr 10.2). Dans lidal, les responsables de llaboration des politiques devraient prendre en compte les informations scientiques . . . lors de la prise de dcision. Dans la ralit, de nombreuses dcisions sont bases sur des demandes court terme plutt que sur des tudes de longue dure, et les politiques et programmes sont souvent labors partir de donnes trs fragmentaires. Les donnes existantes dans le domaine de la sant sont souvent sous-utilises et parfois mme ignores (375). Certains groupes de pression (et en fait des gouvernements et des associations professionnelles) utilisent activement les mdias pour attirer lattention sur une question particulire et prsenter leur point de vue. Il est conseill aux directeurs
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ENCADR 10.2 La sensibilisation en tant quoutil de communication avec les responsables de llaboration des politiques : les cls du succs La sensibilisation prsente les questions dune faon approprie pour retenir lattention du public, des mdias et des responsables de llaboration des politiques. Elle doit tre : axe sur une seule question ou sur un nombre trs limit de questions ; aller rapidement au cur du sujet et nir rapidement ; ajouter un contenu motionnel et adapt au contexte local ; rpondre la question : Pourquoi devons-nous nous occuper de cela ?
ENCADR 10.3 Lutilisation des mdias : les cls du succs Les chances dobtenir une bonne couverture par les mdias sont augmentes par : lexistence dun conit, dune controverse ou dune injustice ; limplication de la communaut ; lhumour ; le lien direct avec lactualit ; limage : dessins, vidos, photos, graphiques, interviews de spcialistes.
des programmes denrichissement des aliments qui souhaitent utiliser les mdias de cette faon dtablir de bonnes relations de travail avec des journalistes cls et de se faire ainsi une bonne rputation en tant que source able dinformation. Il est utile de prparer des aide-mmoire, des points de presse et autres documents qui pourront tre utiliss par les mdias dinformation, mais pour en tirer un impact maximal il faut habituellement les associer un vnement remarquable tel que la publication de nouvelles donnes, une runion publique ou une dcision gouvernementale. Bien que le succs dans les mdias puisse tre mesur par la visibilit ou le temps dcoute, il est au moins aussi important de sassurer que linformation est prsente de la faon qui tait prvue. Cela peut tre extrmement difcile car les mdias dinformation sont de plus en plus une industrie du divertissement et le positionnement de linformation est souvent conditionn par la recherche de laudience maximale. Les stratgies permettant daugmenter la couverture mdiatique sont prsentes dans lEncadr 10.3.
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10.1.3 Marketing social La partie centrale de la Figure 10.1 est occupe par le marketing, et plus prcisment le marketing social. Le marketing social est lutilisation de techniques de marketing dveloppes par le secteur priv (marketing commercial) pour atteindre des objectifs relevant du secteur public. Dans le domaine de la sant publique, cette technique a t utilise avec succs pour promouvoir la planication familiale, la prvention du VIH, la rhydratation orale, le lavage des mains et la vaccination, ainsi que divers programmes nutritionnels comme lalimentation des nourrissons, liodation du sel, la supplmentation en fer et les programmes de diversication alimentaire (376, 377). Le marketing commercial et le marketing social ont en commun de chercher inuencer le public dans ses choix en ce qui concerne des comportements et/ ou des produits ou services (loffre) quil utilise en augmentant la valeur perue de loffre et en attnuant les obstacles perus comme tels. Dans le marketing commercial, les consommateurs achtent un produit ou un service quils jugent valables par rapport largent dpens. Les prots gnrs par cet change sont redistribus la socit qui procure les produits ou les services et ses actionnaires. Le terme marketing social semploie en gnral pour dsigner la promotion de causes juges bnques pour les individus comme pour la socit par des personnes investies du pouvoir et de lautorit (378). Le consommateur potentiel dun programme de marketing social pourra tre incit utiliser un produit (par exemple un vaccin contre la poliomylite, une capsule de vitamine A, du savon), un service (par exemple une consultation de nourrissons, un contrle dentaire prventif) ou adopter ou modier un comportement (par exemple prparer une solution de rhydratation orale, refuser loffre dune cigarette, adopter lallaitement au sein exclusif jusqu six mois). Gnralement, le consommateur ou acqureur potentiel commence par ne ressentir aucun besoin ni envie de ce produit, service ou comportement et, en fait, utilise ou fait quelque chose dautre que ce qui est propos. Une fois le changement ralis, le consommateur aura consacr du temps, de largent, renonc une croyance ou une attitude passe, ou mme les trois, pour accder loffre. Dans un programme de marketing social, contrairement ce qui se passe avec le marketing commercial, le retour pour les actionnaires est un meilleur tat de sant et de bien-tre pour la socit. Toutefois, lorsque des entits du secteur social et du secteur priv sassocient pour raliser un marketing de produits apportant un bnce sur le plan social, comme les aliments enrichis, cela engendre en gnral aussi un certain prot nancier. De cette faon, ce type de partenariat peut parvenir sautonancer, ce qui vite de devoir compter sur une contribution long terme de la part de ltat ou des organismes donateurs (379, 380). Comme lobjectif est essentiellement dobtenir un changement volontaire, le marketing social atteint les meilleurs rsultats lorsquil implique les consommateurs potentiels dans toutes les composantes du programme. Les consommateurs
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potentiels doivent tre consults sur le dveloppement du produit ou du service ainsi que sur son cot ( prix ), son image ( positionnement du produit ), sa distribution ( place ) et sa promotion. Ces facteurs sont appels les quatre P du marketing social et sont analyss dans le contexte de lenrichissement des aliments dans lEncadr 10.4. Les programmes de marketing social ncessitent un investissement considrable pour sensibiliser les consommateurs potentiels aux offres et leur dmontrer lintrt de celles-ci jusquau point o ils accepteront de donner de leur temps et de leur argent ou de renoncer des habitudes et croyances bien enracines. Ces programmes sappuient essentiellement sur la communication et doivent disposer de temps pour dvelopper pleinement leur potentiel. Mais le marketing social nest pas seulement de la communication ; aussi intenses que soient la publicit, la sensibilisation, la mobilisation sociale, lducation, linformation ou la communication en matire de sant, elles ne pourront vendre un produit de qualit infrieure, mal emball et distribu et/ou dun prix dfavorable. Pour ces raisons, les objectifs du marketing social devront tre dnis, avec les autres objectifs du programme, ds le stade de la planication de tout programme denrichissement des aliments. Les indicateurs du marketing social devront galement tre labors ce stade ; on pourra les utiliser, avec les autres indicateurs programmatiques, pour valuer la mise en uvre et la performance du programme (voir Chapitre 9). Le comportement des consommateurs et ses antcdents peuvent constituer dutiles mesures complmentaires de la russite du programme.
10.2 La communication lappui des programmes de marketing social

Comme on la vu dans la section prcdente, le bon dosage de marketing social et dautres stratgies peut faire toute la diffrence dans le succs dun programme de sant publique. Les directeurs de programmes denrichissement des aliments peuvent sinspirer de nombreuses publications pour guider le dveloppement de la composante communication dun programme de marketing social destin appuyer leur propre initiative en matire denrichissement des aliments. Par exemple, CDCynergy. A communications guide for micronutrient interventions fournit non seulement des conseils tape par tape mais sappuie sur des exemples, pris dans le monde entier, de programmes ayant fait lobjet dun marketing social russi.1 Dans ce guide, toute la production et la diffusion des matriels promotionnels est base sur un processus systmatique reposant sur
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CDCynergy. A communications guide for micronutrient interventions est un CD-ROM trs complet qui aide planier, mettre en uvre et valuer les programmes de communication. Ce CD-ROM est disponible gratuitement auprs des Centers for Disease Control and Prevention et peut tre command en ligne ladresse http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/immpact/tools/order_form.htm.
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ENCADR 10.4 Les cls du succs en marketing social : les quatre P des aliments enrichis Positionnement du produit Un produit enrichi de haute qualit devrait tre produit dans le respect des bonnes pratiques de fabrication, des directives techniques de lOMS ou de toute autre forme de directives et de rglements. Le produit doit tre prsent de faon attrayante, tre savoureux et avoir toutes les qualits pour attirer le consommateur potentiel. Le positionnement du produit est issu de recherches sur les consommateurs potentiels. Il fait des promesses quil peut tenir. En n de compte cela deviendra sa marque de fabrique . Prix Le produit enrichi doit tre emball en quantits et un prix accessibles pour le consommateur potentiel. Diffrents points relatifs aux quantits et aux prix devront tre dvelopps pour satisfaire des groupes de consommateurs diffrents. Place Le produit enrichi doit tre largement distribu (y compris dans les zones rurales) en utilisant le cas chant les circuits commerciaux de distribution des denres alimentaires. Tous les obstacles physiques lobtention du produit enrichi devront tre limins. Promotion La promotion du produit devra tre dicte par le positionnement de celui-ci. Les bnces apports par les produits enrichis et les faiblesses des quivalents non enrichis doivent tre prsents en termes qui ont un sens pour le consommateur. Lacte dachat daliments enrichis doit tre prsent comme nouveau et, par la suite, comme normal . Le consommateur doit tre persuad dadopter des pratiques de consommation qui favorisent labsorption de micronutriments. Le consommateur devra tre inform sur la faon de stocker les aliments enrichis de manire les protger et prolonger leur dure de conservation.
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des donnes et centr sur laudience vise ou le consommateur. Ce processus comprend les activits suivantes : Recherche qualitative et quantitative pour dnir les audiences participantes, les attitudes des consommateurs et les obstacles au changement. Analyse des donnes pour dnir et segmenter les audiences en groupes similaires pour la communication. Recherche et tests prliminaires pour dterminer les bnces les plus motivants pour ces audiences cibles. Cration de messages bass sur les bnces cls identis. Pour chaque segment, les messages doivent rpondre la question Quel est le bnce pour moi ? La recherche sur le contexte et la recherche qualitative peuvent dnir les messages cls qui rpondent cette question. Activits promotionnelles et autres activits diffuses par des canaux appropris vers chaque segment daudience vis. Cette approche peut tre applique dautres stratgies de communication, y compris la sensibilisation et lducation nutritionnelle, pour mieux les ajuster et les rendre plus efcaces. Les mthodes de recherche en marketing social peuvent aussi tre utilises pour interagir avec tous les participants dun programme portant sur les micronutriments, cest--dire non seulement les consommateurs potentiels, mais aussi les reprsentants de lindustrie, les pouvoirs publics et les organisations non gouvernementales (ONG). Les conseils et suggestions pour communiquer les bnces de lenrichissement des aliments qui sont donns dans cette partie des Directives sont ncessairement gnraux. Il est recommand de conduire des recherches en marketing social dans chaque pays ou rgion an didentier le meilleur dosage de messages et de communication de faon servir au mieux les objectifs des programmes denrichissement en micronutriments. 10.2.1 Construire des partenariats en collaboration Dans certaines rgions du monde, la constitution dalliances ou de rseaux a conduit une collaboration plus efcace entre les principaux partenaires impliqus dans la lutte contre la malnutrition par carence en micronutriments. Ces partenariats impliquent le plus souvent des reprsentants des agences bilatrales et multilatrales, des ONG internationales et nationales, des tablissements de recherche et denseignement, des fondations et, de plus en plus, de lindustrie. Le Rseau pour llimination durable de la carence en iode1
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On trouvera de plus amples information sur Internet, ladresse http://www.sph.emory.edu/ iodinenetwork/.
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et lAlliance mondiale pour une meilleure nutrition (GAIN)1 ainsi que lInitiative pour lenrichissement des farines2 gurent parmi les exemples les plus connus. Le rle principal de ces alliances est de mobiliser les dcideurs par rapport la dimension de sant publique de la malnutrition par carence en micronutriments et de fournir un appui aux programmes denrichissement des aliments. Dans ce climat de collaboration multisectorielle, le principal rle de lindustrie agroalimentaire est de produire, distribuer et commercialiser un produit enrichi de bonne qualit et de prix comptitif. Dans lidal, lenrichissement en micronutriments ne devrait pas ajouter plus dun faible pourcentage du cot du produit son prix, ni nuire sa qualit ou crer un dsquilibre au niveau des affaires ou de la concurrence. En revanche, le secteur public devrait faire en sorte de crer un environnement permettant au secteur priv dinvestir dans lenrichissement des aliments. Cet environnement devrait viter dans la mesure du possible la concurrence dloyale de produits non enrichis de qualit infrieure ou moins chers, qui rendraient difcilement acceptable pour le consommateur le cot additionnel de lenrichissement des produits. Invitablement, une certaine tension se manifestera entre laccent mis par le secteur public sur les droits du consommateur et sur les questions dquit et de sant publique, et lobjectif du secteur priv, ax sur la demande du produit, sa viabilit commerciale et la production de bnces. Pour parvenir un quilibre entre les points de vue du secteur public et du secteur priv, il faudra dvelopper des outils de communication pour ngocier un certain nombre de questions potentiellement gnratrices de conits, par exemple : Laugmentation des ventes est un des buts fondamentaux des activits de marketing du secteur priv. Cependant, ce nest pas ncessairement un but au niveau public ou national, et pour certains vhicules alimentaires, comme le sucre ou le sel, laugmentation de la consommation ou des ventes nest pas un but explicite du programme. Les messages doivent guider le consommateur vers le produit enrichi, mais pas ncessairement pour augmenter la consommation du produit lui-mme (sucre, huile, sel, farine). Alors que les entreprises prives visent un prot maximum, le secteur public sefforce damliorer laccessibilit des produits enrichis et de limiter au minimum possible toute augmentation de prix. Il faut donc parvenir un quilibre pour rmunrer correctement les producteurs tout en vitant une augmentation brutale des prix pour les consommateurs risque. Les logos et la caution apporte par les gouvernements ou les ONG peuvent tre de puissants outils de promotion. La difcult rside ici dans le fait que,
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On trouvera de plus amples information sur Internet, ladresse http://www.gainhealth.org. On trouvera de plus amples information sur Internet, ladresse http://www.sph.emory.edu/ wheatour/.
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tandis que la publicit du secteur priv est conue pour produire le maximum de parts de march, les campagnes du secteur public ne peuvent tre perues comme favorisant une entreprise ou une autre. Une solution possible est de faire appel des campagnes de promotion gnriques axes sur lenrichissement des aliments, sur le micronutriment concern, sur le vhicule alimentaire ou sur laval des pouvoirs publics. Dans certains contextes, le meilleur moyen de sassurer que la communication fonctionne entre les partenaires du programme pourrait tre de constituer un groupe de travail ou un comit multisectoriel ofciel. Le rle et la composition dun tel organe sont dcrits dans lEncadr 10.5.
ENCADR 10.5 Construire des partenariats en collaboration : le rle dun groupe de travail ou dun comit multisectoriel sur lenrichissement des aliments Bien que des groupes de travail informels puissent favoriser la communication, un organisme plus formel, dont les membres reprsentent ofciellement les intrts de leur organisation, peut tre plus efcace pour activer la communication tout au long de la chane qui va des dcideurs au plus haut niveau jusquaux consommateurs. Un groupe de travail ou comit multisectoriel est utile pour assurer lengagement de tous les acteurs, parvenir un consensus et coordonner la contribution des divers secteurs ou disciplines (380). Il devra tre compos de reprsentants du secteur de la mise en uvre technique du programme ainsi que de personnes disposant dune inuence certaine auprs des audiences, des institutions et des dcideurs cls. La composition du groupe ou du comit variera selon les conditions du pays, mais son noyau devrait comprendre des reprsentants des secteurs suivants : organismes publics du domaine de la sant, de la rglementation et du contrle des denres alimentaires impliqus dans la rglementation, le suivi et la surveillance, et organismes spcialiss dans les besoins particuliers en matire de nancement ; entreprises impliques dans la production du vhicule alimentaire choisi, sa transformation avec valeur ajoute, et la distribution du produit enrichi aux grossistes et aux dtaillants ; tablissements denseignement suprieur et de recherche (qui apportent une contribution technique et un surplus de crdibilit) ; ONG (qui fournissent appui, ressources et communication diverses parties intresses) ; organisations de consommateurs.
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10.2.2 laborer des messages lintention des dirigeants politiques Pour de nombreux gouvernements, lenrichissement des aliments est une option attrayante car elle offre la possibilit de parvenir des buts nutritionnels et sanitaires avec un nancement assur de manire importante du fait du transfert des cots vers le march de lagroalimentaire par le secteur priv. Naturellement, les services et organes gouvernementaux ont des priorits variables, et certains trouveront un plus grand intrt un type de rsultat qu un autre. Par exemple, le potentiel damlioration de la productivit et du dveloppement conomique intressera plus particulirement les services de lconomie et des nances. Les messages adapts aux conditions conomiques du pays auront donc davantage de chances de susciter lintrt des responsables politiques travaillant dans ces domaines.1 On peut citer dautres exemples : Des messages dnissant une baisse des cots de la sant trouveront un cho particulier chez les responsables du budget de la sant.2 Des perspectives comme une amlioration des aptitudes cognitives et des rsultats scolaires peuvent tre juges convaincantes par les organismes investissant dans les programmes ducatifs. Les organismes travaillant dans le domaine du dveloppement industriel ou des entreprises dtat seront probablement motivs par les estimations portant sur la baisse de productivit et les pertes conomiques. Selon les conditions rgnant dans le pays, certains services gouvernementaux peuvent avoir un intrt particulier pour limpact de lenrichissement des aliments et peuvent donc constituer des cibles privilgies pour les messages de sensibilisation. Aprs avoir identi, par des recherches en marketing social, les intrts et proccupations spciques de chaque groupe, il est possible dlaborer des sances de sensibilisation ou dducation spcialement adaptes, comme dans les exemples suivants : Dans certains pays, des organismes gouvernementaux sont impliqus dans la production et la distribution, payante ou gratuite, daliments de base. Lenrichissement de ces aliments aura un impact sur le budget des ministres ou des organismes dtat responsables du nancement de ces activits.
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Il existe plusieurs outils permettant destimer limpact conomique des carences en micronutriments daprs les statistiques nationales de prvalence, de produit intrieur brut, de structure de la mainduvre, dutilisation des soins de sant et dautres facteurs propres au pays. Proles, une simulation informatique dveloppe par Academy for Education Development, Washington DC, tats-Unis dAmrique, est lun de ces outils. On trouvera de plus amples informations sur le site Internet http://aedproles.org/. Un autre a t dvelopp par lInitiative pour les micronutriments, Ottawa, Canada ; on en trouvera les dtails dans le rapport Economic consequences of iron deciency (365). La simulation Proles (voir la note prcdente) comprend une mthodologie de mesure de la rduction des dpenses de sant.
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Parfois, le vhicule alimentaire choisi (qui est souvent de la farine de bl) est import, auquel cas les responsables peuvent exprimer des proccupations spciques quant la promotion dun produit qui a un impact ngatif sur la balance conomique du pays. Comme lenrichissement des aliments a un meilleur rapport cot-efcacit lorsquil est ralis par les entreprises les plus grandes ou les plus modernes, les services responsables du dveloppement des petites entreprises peuvent tre proccups par limpact social et conomique de cette intervention sur les petits producteurs ainsi que leur famille et leur communaut. La cration dun environnement favorable linvestissement priv va souvent de pair avec des exonrations de certains impts et taxes. Les ministres chargs de ladministration de ces programmes crateurs de ressources sont souvent dbords de demandes dexonration scale. 10.2.3 laborer des messages lintention des dirigeants de lindustrie Du point de vue des producteurs du secteur priv, il ne faut pas laisser lenrichissement des aliments inuer ngativement sur les objectifs fondamentaux de lindustrie que sont les ventes et le prot. Tout lancement dun nouveau produit comporte le risque dune rsistance de la part du consommateur et par consquent dune baisse des ventes et dune rduction des bnces. Les messages destins lindustrie peuvent rpondre cette proccupation en mettant laccent sur des expriences commerciales russies ou sur des essais en cours qui montrent quil nexiste que trs peu, voire pas du tout, de rsistance des consommateurs vis--vis des produits enrichis. Mme si, du point de vue du consommateur, lenrichissement des aliments nentrane quun trs faible cot annuel, pour un gros producteur cela peut reprsenter un investissement initial important. Pour aider surmonter toute rticence de lindustrie raliser cet investissement, les messages destins au secteur industriel doivent insister sur lengagement du secteur public en faveur de la cration dun environnement commercial favorable , cest--dire qui permette aux industriels de dgager un prot raisonnable ou au minimum de rcuprer les sommes investies. Cela implique un certain nombre de facteurs techniques, commerciaux et rglementaires, mais un lment cl est la cration dune prise de conscience et dune demande chez le consommateur. Les messages destins lindustrie doivent donc galement souligner lengagement du secteur public en faveur du dveloppement de la communication et son soutien des allgations de sant crdibles et une mention dune caution ofcielle, par exemple au moyen de logos. Au-del des messages de base sur les conditions favorables aux ventes et aux bnces, divers autres messages peuvent tre utiles pour sassurer lengagement de lindustrie en faveur des programmes denrichissement des aliments. L
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encore, selon les rsultats de recherches menes avec la participation de reprsentants de lindustrie et du secteur public, des messages portant les ides suivantes pourraient tre utiles : Aux yeux des services de relations avec le gouvernement ou le public, la perspective dune meilleure image publique et de meilleures relations avec le gouvernement est souvent perue comme avantageuse pour les affaires. En ce qui concerne les audiences techniques, lenrichissement des aliments pourrait tre prsente comme une occasion damliorer la qualit des produits. Par exemple, dans le cas des minoteries, ladjonction de micronutriments peut tre prsente comme une restitution, dans la farine moulue, des qualits nutritionnelles initiales du grain entier. Pour les entrepreneurs des pays en dveloppement, la rfrence lenrichissement des aliments en Amrique du Nord et en Europe peut voquer une pratique industrielle suprieure. Pour certaines entreprises, une augmentation des parts de march et la dlisation du consommateur peuvent tre perues comme un avantage potentiel de lenrichissement des aliments pour lindustrie. Cependant, si certaines entreprises en tirent davantage de prot que dautres, rien ne montre que lenrichissement des aliments lchelle nationale augmente globalement les ventes. Il ne faut pas non plus sous-estimer la puissance de largument Faire ce quil convient de faire . Bien que largement axe sur les rsultats nanciers, lindustrie conserve une certaine conscience sociale. De plus, elle sintresse de prs au niveau dinformation des consommateurs et leur raction vis--vis dun nouveau produit. Cet intrt ne se manifeste pas seulement dans le secteur industriel ; les responsables de llaboration des politiques et les leaders dans le domaine des affaires sont galement sensibles la raction des consommateurs potentiels. Pour les dirigeants politiques les consommateurs reprsentent aussi une force politique, et ils ont eux donc aussi besoin de prvoir une raction possible du public lenrichissement des aliments. Par consquent, mme si les dirigeants du secteur public comme du secteur priv ne constituent pas une audience directe pour les activits de sensibilisation, il est indispensable de comprendre le point de vue des consommateurs pour rpondre certaines de leurs proccupations et concevoir des messages efcaces. 10.2.4 laborer des stratgies de marketing et dducation lintention des consommateurs Le marketing et lducation des consommateurs ont pour but de crer une perception de la valeur de lenrichissement des aliments, de sorte que les
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consommateurs accepteront le nouveau produit, choisiront des produits enrichis de prfrence aux produits non enrichis, et si ncessaire paieront un prix un peu plus lev. La cration dune demande des consommateurs pour les produits enrichis, en particulier chez ceux dont les revenus sont les plus faibles, peut se heurter dimportants obstacles, surtout dans un contexte de forte concurrence (voir Encadr 10.6). Les stratgies de marketing destination des consommateurs peuvent se diviser en deux catgories, une stratgie push (qui va vers le consommateur), et une stratgie pull (qui attire le consommateur). La stratgie push prempte le choix entre un produit enrichi et un produit non enrichi par une rglementation stipulant un enrichissement universel, et en gnral obligatoire, de certains aliments. En thorie, bien que les prix puissent augmenter du fait de lintroduction de lenrichissement obligatoire de certains aliments, il ny aura pas de diffrence de prix entre des produits concurrents du fait de ladjonction de micronutriments. En laissant peu de choix au consommateur et peu de concurrence au niveau des prix, on rduit le rle actif du consommateur et les stratgies de communication doivent tre axes sur lacceptation du produit, sur linformation et sur lducation du consommateur. Quand les produits enrichis sont en concurrence avec des produits non enrichis moins coteux, il faut une stratgie axe sur la demande, ou stratgie pull. Dans ce scnario, il faut crer une perception de la valeur du produit enrichi pour compenser la diffrence de prix, et le produit enrichi doit tre positivement diffrenci de la concurrence an de dvelopper une prfrence active de la part du consommateur. Les stratgies de communication axes sur linformation et lducation du consommateur de faon gnrique ne sufsent pas toujours et il faut alors recourir des techniques plus agressives de marketing commercial pour confrer une avance concurrentielle aux produits enrichis. Un accord de collaboration entre reprsentants du gouvernement, de lindustrie et des ONG, selon le principe dcrit plus haut (voir section 10.2.1) offre la possibilit datteindre les consommateurs grce un vaste ventail de canaux de communication relevant du secteur public comme du secteur priv. Il peut sagir de la tlvision et de la radio nationales, des centres de sant y compris priphriques, aussi bien que des points de vente locaux. Chacun de ces secteurs apporte ses comptences et sa propre exprience ; les organismes du secteur public et de nombreuses ONG ont une longue exprience de la communication en matire de sant et de nutrition et aussi des activits dducation du public visant accrotre ses connaissances dans le domaine de la sant et promouvoir des comportements favorables la sant. Le secteur de lagroalimentaire priv possde lexprience du marketing auprs des consommateurs, qui permet de crer une demande pour un produit et de susciter une prfrence dachat chez le consommateur. Louverture de canaux
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ENCADR 10.6 Produits enrichis et obstacles provenant des consommateurs Les obstacles qui peuvent tre opposs par les consommateurs aux aliments et produits enrichis sont les suivants : Des recherches effectues dans de nombreux pays montrent que le bnce nutritionnel, mme sil sagit dun aspect important, nest pas une priorit dachat. Le prix, la saveur, lemballage, laccessibilit et la commodit sont presque toujours les critres prioritaires. Le besoin de micronutriments est souvent mconnu du consommateur et il faut lui donner une meilleure visibilit. Ceci est une tche difcile. Les effets bnques de lenrichissement des aliments sont peu visibles. Comme les aliments enrichis apportent un bnce prventif plutt que curatif, le consommateur nprouve aucune satisfaction immdiate. De plus, des bnces comme une amlioration des rsultats scolaires et une meilleure productivit au travail ne se manifestent que des annes plus tard. La promotion de la prvention et des bnces futurs pose souvent des problmes particulirement ardus. Mme si laugmentation de prix associe lenrichissement des aliments est pratiquement invisible, les consommateurs faible revenu sont particulirement sensibles toute diffrence de prix. Les consommateurs, et surtout les plus pauvres qui tendent tre les plus exposs au risque de malnutrition par carence en micronutriments, sont aussi les plus susceptibles dacheter des produits moins chers ou de rechercher des alternatives. Les aliments de base sont souvent perus comme des produits purs ou naturels . Une rsistance de la part des consommateurs peut apparatre la suite dune perception errone de ladjonction de substances trangres ou dadditifs . Ces perceptions vont dune apprhension quant une toxicit ou des modicatitions des qualits organoleptiques de laliment, des peurs quant au but vritable du programme denrichissement. Les aliments de base et les condiments font partie de lidentit culturelle et les consommateurs peuvent simplement manifester une rsistance au changement. Dans certains cas, il existe une rsistance de la part de consommateurs parfois plus aiss, qui estiment quils nont pas besoin de micronutriments supplmentaires et qui ont limpression dtre forcs acheter et consommer des produits enrichis.
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de communication et de coopration multisectoriels est dterminante pour tirer le meillleur parti des atouts propres chaque secteur.
10.3 Prenniser le programme

Mme aprs le lancement et limplantation des produits enrichis sur le march, il reste fondamental de poursuivre la sensibilisation des consommateurs comme des professionnels pour assurer la prennit des programmes denrichissement des aliments. Le maintien du soutien aux consommateurs permet dassurer que lorsquun gouvernement change, les politiques en faveur de lenrichissement des aliments sont maintenues. De mme, la sensibilisation et linformation des consommateurs aidera maintenir le soutien lindustrie malgr des modications des conditions du march qui pourraient tenter certaines socits de se retirer du programme ou de ne pas se conformer la rglementation, mme si au dbut elles soutenaient lenrichissement des aliments. Une collaboration suivie entre les organisations et les agences impliques dans la communication et dans lassurance de la qualit est galement vitale pour maintenir lintrt pour lenrichissement des aliments. Par exemple, lors de lattribution de symboles ofciels par le secteur public logo, sceau de qualit ou autres formes de caution ofcielle la qualit du produit doit tre rgulirement assure. La valeur ajoute du symbole ofciel ne vaut que ce que valent les produits auxquels il est associ et en n de compte cest la crdibilit de lorganisme dlivrant cette caution qui est en jeu. Dans les pays ne disposant pas dun systme totalement fonctionnel de contrle des denres alimentaires et de mise en application de la rglementation, les organisations de consommateurs peuvent constituer un moyen dexercer une surveillance sur le march. Dans ces conditions, donner aux organisations de consommateurs la possibilit de travailler avec le gouvernement et avec lindustrie en recueillant des chantillons ou en publiant les rsultats danalyses de produits peut tre une stratgie importante pour permettre de raliser lassurance et lvaluation de la qualit.
Rsum
Les chances de succs dun programme denrichissement des aliments sont grandement amliores si ce programme est appuy par une srie dactivits qui, ensemble, aident crer un environnement favorable. En pratique, cela signie quil faut promouvoir le changement tous les niveaux, de lindividu aux instances politiques en passant par la communaut et les entreprises industrielles. Il existe divers moyens de faire passer des messages sur les effets bnques de lenrichissement des aliments, comme lducation nutritionnelle, le marketing social et les activits de sensibilisation. Les stratgies reposant sur lducation donnent les meilleurs rsultats lorsque le bnce du changement est vident (le bnce peru
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est important) et le changement ne parat pas coteux aux individus ou aux groupes auxquels il est demand (le cot peru est peu lev). Inversement, des approches reposant sur la rglementation peuvent tre plus appropries lorsque le bnce peru est faible et le cot peru lev. Tous les programmes denrichissement tireront prot dune forme ou dune autre de marketing social, cest--dire de lapplication de techniques de marketing commercial des objectifs relevant du secteur public. Le marketing social obtient un maximum defcacit lorsque les consommateurs sont impliqus dans tous les aspects du programme, du dveloppement du produit son positionnement, sa place, son prix et sa promotion, et quil sappuie sur des recherches qualitatives et quantitatives qui dnissent les principaux groupes de consommateurs, leurs habitudes et les obstacles au changement. Les messages doivent tre clairs et sans ambigut et tre adapts aux besoins en matire dinformation et aux aptitudes cognitives des destinataires. Ltablissement de rseaux ou daccords de collaboration peut tre un bon moyen de crer et de maintenir des canaux de communication entre les principaux partenaires. Cela offre aussi la possibilit de ngocier tous conits dintrts qui pourraient survenir entre les secteurs public et priv.
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CHAPITRE 11
Lgislation nationale sur les denres alimentaires
Les gouvernements ont un rle fondamental jouer pour que lenrichissement des aliments (aussi appel fortication alimentaire) soit efcace pour le ou les groupes de population les plus exposs au risque de malnutrition par carence en micronutriments, sans crer de danger pour la population gnrale. Les lois sur les denres alimentaires et les mesures connexes, avec un systme plus gnral de contrle des aliments, sont les principaux outils dont disposent les gouvernements pour tablir un niveau appropri de contrle sur les pratiques denrichissement des aliments. Le prsent chapitre examine certains des aspects techniques et juridiques concernant llaboration dune lgislation nationale sur lenrichissement des aliments. La discussion porte principalement sur la rglementation de la composition des aliments enrichis et sur ltiquetage et la publicit des produits alimentaires enrichis prts lemploi. Dautres lments de la lgislation, portant par exemple sur lhomologation des fabricants, les appuis ou les sanctions, dpassent le cadre des prsentes Directives. Lorsquil prvoit dinclure lenrichissement des aliments dans la lgislation nationale sur les denres alimentaires, le lgislateur doit tenir compte des rglements existants sur le commerce international et des accords gnraux qui lheure actuelle rgissent de plus en plus ce type de commerce. Cest pourquoi le prsent chapitre commence par un bref expos des systmes internationaux dtablissement de normes alimentaires et des accords gnraux en vigueur en matire de commerce international.
11.1 Le contexte international

Deux accords internationaux, tous deux administrs par lOrganisation mondiale du Commerce (OMC), sont applicables aux denres alimentaires. Ce sont : lAccord sur lapplication des mesures sanitaires et phytosanitaires (Accord SPS) ; lAccord sur les obstacles techniques au commerce (Accord OTC) (381). Les mesures denrichissement des aliments, quelles soient obligatoires ou volontaires, seront plus probablement couvertes par le deuxime accord, lAccord OTC. Cet accord reconnat que :
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11. LGISLATION NATIONALE SUR LES DENRES ALIMENTAIRES
[. . .] rien ne saurait empcher un pays de prendre les mesures ncessaires [. . .] la protection de la sant des personnes [. . .] aux niveaux quil considre appropris, sous rserve que ces mesures ne soient pas appliques de faon constituer soit un moyen de discrimination arbitraire ou injustiable entre des pays o les mmes conditions existent, soit une restriction dguise au commerce international, et quelles soient par ailleurs conformes aux dispositions du prsent accord. En dautres termes, les pays peuvent adopter des dispositions qui limitent le commerce pour des raisons lgitimes la sant tant lune dentre elles sous rserve que ces mesures soient en conformit avec les cinq principes directeurs noncs dans lAccord OTC. Ces cinq principes visent assurer quil nest pas cr dobstacles non ncessaires au commerce international. Les lments cls de lAccord OTC concernant la couverture, les dnitions, les objectifs lgitimes et les principes directeurs sont expliqus dans lAnnexe F. LAccord OTC encourage lutilisation de normes internationales, sauf lorsquelles seraient inefcaces ou inappropries dans la situation du pays (voir www.codexalimentarius.net et lAnnexe F) (382).
11.2 Lgislation nationale sur les denres alimentaires et enrichissement des aliments
La lgislation sur les denres alimentaires, sexerant conjointement avec le systme plus gnral de contrle des denres alimentaires, est le mcanisme que les gouvernements utilisent habituellement pour tablir des dispositions techniques pour les aliments enrichis, dont les plus importantes portent sur la composition, ltiquetage et les allgations. (Les allgations sont des dclarations faites par les fabricants pour informer les consommateurs au sujet de leurs produits.) La lgislation sur les denres alimentaires peut galement tre utilise pour imposer des contrles plus tendus sur lindustrie agroalimentaire, et pour tablir des systmes de surveillance et dinformation du public lappui de lenrichissement des aliments. La lgislation sur les denres alimentaires a en rgle gnrale plusieurs objectifs, dont le plus important est la protection de la sant publique. Parmi les autres objectifs frquemment cits gurent : la production dune information adquate dans le but de permettre un choix inform ; la prvention de la fraude et des activits destines induire le consommateur en erreur ou le tromper ; le commerce quitable.
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Pour rpondre ces objectifs, les dispositions relatives lenrichissement des aliments dans le cadre de la lgislation sur les denres alimentaires doivent non seulement assurer que tous les paramtres applicables la fois aux composs utiliss pour enrichir les aliments (aussi appels fortiants ) et aux vhicules alimentaires (aussi appels aliments vecteurs ) produisent des rsultats sans danger et efcaces, de manire approprie, sur la sant publique, mais aussi que ltiquetage, les allgations et la publicit des aliments enrichis sont factuels, non trompeurs, et donnent une information sufsante pour permettre une consommation approprie. 11.2.1 Formes de lgislation sur les denres alimentaires : lois, rglements et mesures complmentaires La lgislation sur les denres alimentaires comprend des lois ou des dcrets qui dnissent le cadre lgal et les principes gnraux, accompagns de rglements techniques qui dnissent lapplication de ces lois ou dcrets. Les spcications sur lenrichissement des aliments peuvent tre tablies soit par une loi (portant sur les aliments ou sur la sant) soit par des rglements techniques sur les denres alimentaires. Par exemple, aux Philippines, une loi est uniquement ddie lenrichissement obligatoire des aliments (Philippines Act Promoting Salt Iodization Nationwide (6)). Cette loi dnit la politique, lapplicabilit, le soutien lindustrie, linformation du public et les sanctions, et est appuye par des rgles et rglements pour la mise en uvre de liodation du sel et des mesures connexes ; ces rgles incluent une norme technique pour le sel iod. Dautres pays utilisent des rglements techniques (aussi appels normes ou autres termes similaires) pour xer des normes lgales spciques pour lenrichissement des aliments, mais sappuient sur la lgislation principale pour en assurer la mise en uvre approprie. Un des avantages de ltablissement de dispositions rglementaires pour lenrichissement des aliments plutt que de dispositions lgales rside dans le fait que les amendements peuvent tre adopts plus facilement et plus rapidement, sous rserve, naturellement, que le pouvoir dadministrer la rglementation soit dlgu des autorits gouvernementales un organe subsidiaire ou statutaire appropri. Quelle que soit la manire dont est tablie la lgislation nationale sur les denres alimentaires, tous les acteurs du systme de production et de distribution de ces denres (y compris les importateurs) doivent connatre les lois en vigueur et surtout sy conformer. Pour cela, et pour assurer que la lgislation sur les denres alimentaires remplit ses objectifs de sant publique, elle doit tre : dune mise en uvre assure (cest--dire tre exprime de faon claire et sans ambigut pour les personnes engages dans des activits concernes par la rglementation en question) ;
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appuye par un systme de diffusion de linformation et par un dispositif de mise en application disposant dune structure et de ressources appropries. Dans certaines circonstances, des mesures complmentaires sajoutant la lgislation ou la rglementation peuvent tre utilises pour rpondre aux objectifs rglementaires. Ces mesures peuvent prendre la forme dune autorgulation par lindustrie ou dun mcanisme de corgulation entre lindustrie et les pouvoirs publics dans lequel ceux-ci dcident du niveau appropri de participation. Ces mesures sont respectivement administres par lindustrie seule ou conjointement par lindustrie et les pouvoirs publics, et se prtent bien des questions relatives aux processus ou aux rsultats intermdiaires. Un systme complmentaire ne fonctionne bien que si des facteurs de russite reconnus, tels que les suivants, sont prsents : le niveau de risque pour la sant publique et pour la scurit, ou le danger potentiel pour les consommateurs, est faible ; le produit est relativement homogne dans lensemble de sa catgorie et les consommateurs peuvent facilement lidentier lindustrie ; lindustrie est comptitive, mais aussi unie et reprsente par une association active ; lindustrie et/ou son association sont ractives face aux plaintes des consommateurs ; les socits sont attentives prserver et renforcer leur viabilit future, leur rputation, aux futurs consommateurs et la communaut au sens large. 11.2.2 Rglementation de lenrichissement des aliments : gnralits Avant de dcider de la prsentation et des dtails des dispositions relatives lenrichissement des aliments, il est vital que lorganisme de rglementation connaisse bien les facteurs qui dterminent les modalits de lapprovisionnement alimentaire du pays. Il faut par exemple connatre la balance entre les aliments enrichis produits dans le pays et les produits imports, la composition en micronutriments des produits imports, la capacit de lindustrie du pays produire des aliments enrichis ou en augmenter la production, et la cohsion globale du secteur industriel. Toutes ces notions sont particulirement indispensables si des produits enrichis dimportation doivent contribuer de faon importante aux apports en micronutriments. Si les paramtres de composition gurant dans la lgislation nationale ne tiennent pas compte des produits enrichis imports (par exemple si le niveau minimal denrichissement en fer x par une nouvelle loi est plus lev que la teneur en fer du produit
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import), il peut sensuivre une diminution involontaire des apports en micronutriments moins que lindustrie nationale ne puisse rapidement combler ce dsquilibre. Lorganisme de rglementation doit aussi connatre le niveau actuel de connaissances nutritionnelles de la population et toutes initiatives prvues dducation nutritionnelle, de faon pouvoir dterminer lquilibre appropri entre linformation gurant sur ltiquette et lducation des consommateurs, ainsi que le type et la quantit de linformation exige ou autorise dans ltiquetage et la publicit. cet gard, comme on la dj vu, lorganisme de rglementation peut aussi devoir garder lesprit lobligation de respecter les accords internationaux sur le commerce et les normes internationales (voir section 11.1). Enn, tout amendement apport une loi sur les denres alimentaires qui oblige lindustrie modier ses pratiques de production et/ou ltiquetage du produit doit prvoir une priode de transition. Il faut invitablement un certain temps pour que lensemble des producteurs et des importateurs du pays prennent connaissance des nouvelles exigences rglementaires et soient en mesure de modier en consquence leurs procdures de production et/ou dtiquetage. Il peut aussi tre appropri de pouvoir continuer vendre, pendant une priode dtermine, les aliments produits conformment la version antrieure de la loi.
11.3 Enrichissement obligatoire des aliments

Si un produit alimentaire est sujet un enrichissement obligatoire, le fabricant est lgalement tenu de lui ajouter un ou plusieurs micronutriments. Lenrichissement obligatoire des aliments peut atteindre la population gnrale ou un groupe cible identi, selon le mode de consommation de laliment en question. Par exemple, lenrichissement dun aliment de base, comme la farine de bl, augmenterait les apports de la plus grande partie de la population en un micronutriment ajout cet aliment, tandis que lenrichissement, par exemple, du lait en poudre ou daliments complmentaires pour nourrissons augmenterait les apports en micronutriments dun groupe spcique uniquement. Les conditions du choix de lenrichissement obligatoire des aliments sous forme dune intervention lchelle de la population (enrichissement universel de certains aliments) ou dun groupe spcique (cible) ont t examines dans le Chapitre 2 des prsentes Directives. Lenrichissement obligatoire des aliments est inscrit dans la lgislation sur les denres alimentaires, habituellement sous la forme dune rglementation qui spcie un minimum lgal et, sil y a lieu, une teneur maximale lgale pour chaque micronutriment dans laliment ou la catgorie daliments identis. Sous rserve quil ny ait pas dempchements de nature technologique, un aliment ou une catgorie daliments peuvent devoir contenir plusieurs micronutriments ajouts. Cette rgle tend sappliquer aux aliments cibls sur des groupes de
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populations spciques ayant des besoins nutritionnels multiples et ceux dont le rgime alimentaire risque dtre peu diversi. 11.3.1 Composition Dans sa forme la plus simple, une norme rglementaire rgissant la composition dun aliment enrichi pourrait tre rdige comme suit : Le [aliment dsign] doit [contenir] : i) pas moins de [x] mg/kg de [nom du micronutriment], et, sil y a lieu, ii) pas plus de [y] mg/kg de [nom du micronutriment]. Chacun des termes cls (en italique) est examin plus en dtail ci-dessous, avec une mention particulire des rpercussions sur la rglementation obligatoire et les approches possibles de celle-ci. 11.3.1.1 Laliment dsign nommment Le nom de laliment ou de la catgorie daliments slectionns pour lenrichissement doit tre compris de faon gnrale et sans ambigut, ou explicitement dni ou dcrit dans le texte du rglement. Lidentit du ou des aliments slectionns doit correspondre laliment ou aux aliments utiliss pour calculer le niveau denrichissement ncessaire pour atteindre les objectifs nutritionnels prdnis du programme (voir section 7.3). La correspondance la plus troite possible avec lidentit des aliments utiliss pour les calculs permet de prvoir plus exactement limpact du programme sur les apports alimentaires de micronutriments. Il existe des zones potentielles dambigut ou de difcult, dont il faut tenir compte : La dnition dun aliment ou dune catgorie daliments peut tre aussi large ou aussi restreinte que ncessaire. Par exemple, laliment peut tre simplement dsign sous le nom de farine , ce qui pourrait signier toutes les farines drives de tous les types de crales disponibles dans un pays. Autrement, une description plus restrictive pourrait tre utilise, par exemple toutes les farines drives dune ou plusieurs crales [spcies] ou farine ayant [des caracttristiques de composition particulires] (qui peuvent tre dnies par le taux dextraction) ; ou farine destine [un usage particulier] , par exemple la fabrication du pain. Si ncessaire, le rglement doit stipuler sil sapplique aux aliments vendus seulement au dtail, ou seulement en gros (pour utilisation comme ingrdients daliments transforms), ou les deux. Cependant, une description plus prcise
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de laliment ou de la catgorie daliments, par exemple ingrdient destin [une utilisation particulire] , par exemple farine de boulangerie ou sel de table, dterminera automatiquement sur quel secteur du march la plus grande partie du produit sera vendue. Si ncessaire, lutilisation, dans certains aliments transforms, dingrdients obligatoirement enrichis vendus sur le march de gros, peut tre contrle plus prcisment sil est stipul que ces ingrdients doivent toujours, ou ne doivent jamais, tre utiliss dans certains aliments, selon le niveau dapport alimentaire dun micronutriment dtermin que lenrichissement vise atteindre. 11.3.1.2 Contient ou terme similaire Le terme contient , ou un terme similaire, se rapporte la quantit totale de micronutriment prsente dans laliment. En dautres termes, le niveau minimal lgal et le niveau maximal lgal sappliquent la quantit totale de micronutriment, cest--dire la quantit naturellement prsente plus la quantit ajoute lors de lenrichissement, et non uniquement la quantit ajoute. Cette approche est valable pour les micronutriments dont les diffrentes formes chimiques ont une biodisponibilit similaire ; une rglementation plus complexe est ncessaire dans les cas o il existe des diffrences signicatives de biodisponibilit entre les formes naturelles et les formes ajoutes du micronutriment en question. Les fabricants de produits alimentaires peuvent adopter des stratgies lgrement diffrentes pour calculer la quantit de micronutriment qui doit tre ajoute pour dpasser la norme minimale, selon quune teneur maximale est galement xe, ou non, par le rglement. Dans les cas o seule une norme minimale est xe, et si le cot du produit denrichissement nest pas prohibitif, les fabricants peuvent ne pas tenir compte de la teneur naturelle de laliment en le micronutriment considr, ce qui fait courir le risque de dpasser le minimum lgal dau moins la quantit naturellement prsente. Cependant, si une teneur totale maximale est galement prescrite, il faut tenir compte de la teneur naturelle pour assurer que la quantit totale de micronutriment ne dpasse pas la limite maximale autorise. Dans les cas o la teneur naturelle est probablement ngligeable, la teneur minimale lgale (x) et la teneur maximale lgale (y) donnent une valeur approche de lintervalle des ajouts autoriss. 11.3.1.3 Teneur minimale et teneur maximale lgales Les procdures appliques pour dterminer les teneurs totales minimale (x) et maximale (y) lgales sont dcrites dans le Chapitre 7 des prsentes Directives. Sur le plan thorique, les teneurs minimales lgales sont xes sur la base de lefcacit tandis que les teneurs maximales sont xes sur la base de linnocuit
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ou dautres critres de prcaution. Le minimum lgal et le maximum lgal servent tous deux protger la sant humaine, et peuvent donc tre utiliss pour justier toutes restrictions au commerce en vertu des accords internationaux pertinents. Parfois, les fabricants doivent ajouter des quantits supplmentaires de micronutriment (excdent de scurit) pour tenir compte de toute perte ultrieure pendant la production, le stockage et la distribution, en assurant ainsi que le produit rpondra au moins au minimum lgal une fois parvenu son point de distribution. Pour le calcul de lexcdent de scurit, les fabricants doivent garder lesprit toute teneur maximale qui peut aussi sappliquer laliment au mme point de distribution. Les limites imposes par la rglementation (teneur minimale et teneur maximale) reprsentent les valeurs extrmes de la teneur totale autorise de laliment enrichi en micronutriment au point de la chane de distribution auquel la rglementation sapplique. En gnral il sagit du point de vente au dtail. Donc, en thorie, aucun chantillon dun aliment, prlev aux ns danalyse dans un point de vente au dtail, ne devrait avoir une teneur en micronutriment situe en dehors de ces limites. Cependant, comme on la vu ailleurs dans les prsentes Directives, dans certains pays les politiques de surveillance rglementaire ou de mise en application de la rglementation peuvent autoriser un cart faible ou une tolrance (qui seront dnis) par rapport aux normes lgales, en fonction des conditions locales (voir Chapitre 8). 11.3.1.4 Nom du micronutriment Le terme utilis pour identier le micronutriment ajout peut avoir des consquences importantes aussi bien pour le fabricant que pour les activits de surveillance. En gnral on utilise le nom gnrique du micronutriment, par exemple, iode ; ce nom correspond gnralement ce qui est mesur par les analyses de laboratoire des ns de surveillance. Cependant, la plupart des mthodes danalyse utilises dans le systme de contrle des denres alimentaires ne font pas la distinction entre les formes naturelles et les formes ajoutes du micronutriment considr ( lexception notable de lacide folique). De nombreux produits denrichissement en micronutriments vendus dans le commerce contiennent dautres entits chimiques qui contribuent au poids molculaire (PM) du compos. Par exemple, liode est disponible dans le commerce sous forme diodate de potassium (KIO3, PM = 214), dont liode constitue environ 60 %, ou diodure de potassium (KI, PM = 166), dont liode constitue environ 76 %. Une norme rglementaire exprime en mg/kg de [nom du micronutriment] se rapporte la quantit de micronutriment (ici, liode) et non la quantit de compos chimique (par exemple liodate de potassium). Cette forme dexpression assure donc que la mme quantit du micronutriment
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lui-mme est ajoute, quelle que soit la composition chimique du compos utilis pour lenrichissement. Par exemple, lenrichissement du sel en iode une concentration de 20 mg diode par kg de sel (en supposant une teneur naturelle ngligeable) ncessite ladjonction denviron 34 mg diodate de potassium ou denviron 26 mg diodure de potassium par kg de sel. 11.3.1.5 Composs autoriss Du fait que les produits denrichissement en micronutriments disponibles dans le commerce ont une composition chimique et une biodisponibilit variables, tous ne conviennent pas pour tous les aliments (voir Partie III). Lorganisme de rglementation se trouve donc face plusieurs options : le rglement peut soit inclure une liste de tous les composs autoriss pour lenrichissement (en laissant au fabricant le libre choix du compos utiliser), soit autoriser lemploi de certains composs dans des catgories dtermines daliments. Le rglement peut aller plus loin et stipuler des normes didentit et de puret pour les composs autoriss, ou se rfrer aux pharmacopes et autres publications techniques spciant de telles normes. Pour certains lments nutritifs, en particulier le fer, des diffrences signicatives de biodisponibilit entre les divers composs chimiques contenant du fer peuvent nuire lefcacit de lenrichissement des aliments et inuer sur les quantits de compos devant tre ajoutes (voir section 5.1). Le Tableau 11.1 montre de quelle manire on peut exprimer les teneurs minimale et maximale lgales en fer total pour tenir compte des diffrences importantes de biodisponibilit du fer contenu dans le compos ajout, grce lutilisation de multiples dune quantit de rfrence. Dans cet exemple, les quantits minimale
TABLEAU 11.1
Relation entre le niveau minimal et le niveau maximal lgal pour le fer compte tenu de sa biodisponibilit relative partir de divers composs denrichissement
Compos Niveau minimal lgal Niveau maximal
Sulfate ferreux
Fer lectrolytiquea
Teneur naturelle en fer + quantit minimale de fer provenant du sulfate ferreux Teneur naturelle en fer + 2 quantit minimale de fer spcie pour le sulfate ferreux
Teneur naturelle en fer + quantit maximale de fer provenant du sulfate ferreux Teneur naturelle en fer + 2 quantit maximale de fer spcie pour le sulfate ferreux
La biodisponibilit du fer partir du fer lectrolytique est denviron la moiti de celle du fer provenant du sulfate ferreux, et il faut donc en ajouter deux fois plus pour dlivrer une quantit de fer quivalente.
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et maximale de sulfate ferreux sont donnes par la somme du fer naturellement prsent dans laliment et de celui apport par le sulfate ferreux ajout. Les quantits rglementaires applicables au deuxime compos, le fer lectrolytique, sont calcules en supposant la mme teneur de base en fer naturellement prsent dans laliment, mais en doublant la quantit de fer qui serait apporte par le sulfate ferreux, puisque la biodisponibilit du fer est plus grande dans ce dernier que dans le fer lectrolytique. 11.3.2 tiquetage et publicit Ltiquetage des produits alimentaires a pour but didentier laliment contenu dans lemballage et de fournir au consommateur des informations sur laliment et sur sa manipulation et son utilisation appropries. Les informations de base comme le nom du produit, la mention consommer avant le [date] , ou consommer de prfrence avant le [date] , les instructions de stockage et le mode demploi, et la liste des ingrdients, sont les mmes que pour tous les aliments et ne sont pas examines dans les prsentes Directives. On pourra consulter ce sujet la Norme gnrale Codex pour ltiquetage des denres alimentaires premballes (383). Dans le cas des aliments enrichis, les gouvernements peuvent tablir une rglementation sur ltiquetage, les allgations et la publicit, exigeant des fabricants une information nutritionnelle destine aux consommateurs. Lutilit et le contenu de cette information dpendront du niveau de connaissances nutritionnelles des consommateurs viss par le produit, du rle de ltiquetage pour atteindre les objectifs ducatifs du programme denrichissement des aliments, et du rapport cot-efcacit de cette approche par rapport dautres stratgies de communication. 11.3.2.1 Dclaration concernant les micronutriments Les dcisions importantes sur laspect qualitatif et quantitatif de linformation nutritionnelle, comme la liste standardise de la teneur en lments nutritifs dun aliment enrichi, faire gurer sur ltiquette ( part toute rfrence au micronutriment dans le nom de laliment, comme iod ou enrichi en fer ou sa dclaration en tant quingrdient du compos denrichissement), incombent lorganisme de rglementation. Ces dcisions doivent tre prises dans le contexte des connaissances nutritionnelles de la population cible et des futures initiatives en matire dducation nutritionnelle. Par exemple, des symboles ou des dessins, plutt quune information quantitative, peuvent tre plus efcaces dans une population cible ayant un fort taux dillettrisme et/ou relativement peu de connaissances sur la nutrition. Le cot que reprsente lducation nutritionnelle, dabord support par le fabricant puis par le consommateur lui-mme, est un autre facteur prendre en compte. Plusieurs textes Codex donnent des
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indications gnrales sur ltiquetage et les allgations et peuvent tre utiles aux organismes ou personnes chargs de la rglementation ; ce sont par exemple les Directives Codex concernant ltiquetage nutritionnel (342) et les Directives Codex pour lemploi des allgations relatives la nutrition et la sant (343) (voir aussi lAnnexe F). Les normes relatives la dclaration quantitative des micronutriments peuvent poser un problme particulier aux fabricants et lorganisme de rglementation du fait de la labilit de certains micronutriments au cours du temps. Dans de nombreux systmes de rglementation, la vracit des informations gurant sur ltiquette est applicable au produit son point de vente ; la surveillance externe de la conformit tend galement sexercer ce stade. Une mention spcique de ces problmes gure dans la section 3.5 des Directives Codex concernant ltiquetage nutritionnel (342). Lorganisme de rglementation peut aussi souhaiter examiner la ncessit de mentionner une date consommer de prfrence avant le pour les aliments enrichis ayant une longue dure de conservation, surtout si les quivalents non enrichis sont exempts dune telle mention (par exemple les formes solides de sucre ou le sel de qualit alimentaire). Le fait de stipuler une date consommer de prfrence avant le offre un moyen de relier la dclaration des lments nutritifs la dure de validit du produit. 11.3.2.2 Allgations relatives la nutrition et la sant Les allgations sont des dclarations faites volontairement par les fabricants pour informer les consommateurs au sujet de leurs produits. Les allgations relatives la sant et la nutrition sont axes sur les proprits nutritionnelles du produit ou sur ses avantages pour le consommateur sur le plan de la nutrition et, l o une telle mention est autorise, de la sant. Les allgations relatives la nutrition et la sant concernent particulirement les aliments soumis un enrichissement volontaire, et seront donc examines plus en dtail dans la section consacre lenrichissement volontaire des aliments (voir section 11.4.2). Deux questions sont toutefois spciques de lenrichissement obligatoire des aliments. Bien que les fabricants soient peu incits produire sur une base volontaire des allgations relatives la nutrition et la sant pour leurs produits lorsque tous les aliments dune mme catgorie sont enrichis, si laliment obligatoirement enrichi ne constitue quune partie de la catgorie auquel il appartient (par exemple le sel de table vis--vis de lensemble du sel), les fabricants peuvent choisir de faire gurer sur le produit les allgations lgales relatives aux qualits nutritionnelles et aux effets bnques potentiels de la consommation de leurs produits enrichis. Dans ces circonstances, les dispositions prvoir par lorganisme de rglementation sont les mmes que dans le cas de lenrichissement volontaire des aliments (voir section 11.4.2).
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Ensuite, certains ingrdients obligatoirement enrichis sont utiliss dans la fabrication daliments hautement transforms riches en nergie. Les aliments transforms se trouvent donc eux-mmes enrichis en micronutriments, bien quindirectement et dans une moindre mesure. Lorganisme de rglementation peut souhaiter examiner sil convient dmettre des restrictions sur la capacit des aliments transforms indirectement enrichis porter des allgations nutritionnelles et de sant bases sur le caractre enrichi du produit ou faisant tat de ce caractre. 11.3.3 Commerce La prescription de normes denrichissement obligatoire des aliments dans la rglementation peut imposer des restrictions commerciales sur les produits imports, soit parce quils ne sont pas enrichis, soit parce quils lont t diffremment. Ces restrictions peuvent entraner des difcults pour les partenaires commerciaux dun pays. Nanmoins, il est clair daprs la jurisprudence de lOMC que non seulement les pays ont le droit de dterminer le niveau de protection de la sant quils jugent appropri sous rserve que ces mesures ne crent pas de restriction non ncessaires au commerce mais aussi que la protection de la sant humaine gure parmi plusieurs objectifs lgitimes que les pays peuvent avancer pour justier une restriction au commerce (voir section 11.1) (384). Ces considrations mises part, des normes denrichissement diffrentes selon les pays peuvent crer des problmes pratiques au niveau du commerce international. Les pays dune mme rgion, qui ont les mmes problmes de nutrition en sant publique et les mmes cultures alimentaires, peuvent avoir intrt trouver une position commune sur la politique et la rglementation de lenrichissement des aliments qui pourraient tre uniformment adoptes. Cette stratgie permettrait dune part de promouvoir le commerce international et de raliser des conomies dchelle, et dautre part daugmenter le poids de la rgion, si ncessaire, pour se procurer un produit enrichi dimportation conforme aux spcications particulires des pays de la rgion. Les aliments obligatoirement enrichis entrant dans le commerce international peuvent tre imports non seulement par des pays ayant une rglementation compatible en matire denrichissement des aliments mais aussi par des pays dont la rglementation sur lenrichissement volontaire des aliments tient compte de la composition du produit import, mais ltiquetage du produit peut devoir tre modi de faon tre conforme aux prescriptions nationales. La ncessit de modier ltiquetage dpendra de la souplesse des normes dtiquetage en vigueur dans le pays importateur.
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11.4 Enrichissement volontaire des aliments

Il y a enrichissement volontaire des aliments lorsquun fabricant choisit librement denrichir des aliments en micronutriments. Il se pratique largement dans la plupart des pays industrialiss et de plus en plus dans les pays en dveloppement. La mesure dans laquelle la dcision dun fabricant denrichir les aliments est volontaire et indpendante varie cependant selon le micronutriment considr et lenvironnement sociopolitique et lgislatif. Dans certains cas, limpulsion est donne par le gouvernement sous la forme dincitations, daccords de collaboration ou dune perspective de coopration avec des autorisations spciques pour lenrichissement volontaire des aliments souvent en tant qualternative moins contraignante lenrichissement obligatoire. Dans plusieurs pays industrialiss, les rgles rgissant lenrichissement de certaines denres de base, comme le sel et la margarine, constituent des exemples de cette catgorie particulire denrichissement volontaire. Dans la plupart des cas, lenrichissement volontaire des aliments est motiv par le dsir de lindustrie et du consommateur daugmenter les apports en micronutriments dans le but dobtenir dventuels bnces pour la sant. Il nest peut-tre pas tonnant que des considrations commerciales jouent souvent un rle dcisif dans le dveloppement de produits alimentaires volontairement enrichis. Ces produits font lobjet dune promotion, par ltiquetage et la publicit, base sur leurs caractristiques nutritionnelles et en rapport avec la sant. La prolifration des produits enrichis observe ces dernires annes pourrait avoir des rpercussions importantes sur les futurs apports en micronutriments et habitudes alimentaires. La plus importante de ces rpercussions serait que la consommation accrue de produits enrichis entrane des apports en certains micronutriments susceptibles de constituer un risque potentiel pour la sant publique. Par consquent, il est conseill aux pouvoirs publics dexercer un degr de contrle appropri sur lenrichissement volontaire, sous la forme dune rglementation sur les denres alimentaires ou par le biais daccords de coopration (par exemple ladoption dun code de pratique). La rglementation de lenrichissement volontaire des aliments doit tre cohrente avec les objectifs rglementaires gnraux, tout en tenant compte des Principes gnraux Codex rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments (385) (voir Annexe F). Comme pour lenrichissement obligatoire des aliments, plusieurs points importants doivent tre pris en compte lors de llaboration de la rglementation sur lenrichissement volontaire, notamment en ce qui concerne la composition, ltiquetage, la publicit et le commerce des produits enrichis. Ces questions seront vues plus en dtail dans les sections qui suivent, mais il sagit, en rsum, de :
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lventail des denres alimentaires adaptes lenrichissement ; lventail et la concentration des micronutriments adapts diverses catgories daliments ; le mode dexpression de la rglementation (cest--dire sil existe ou non un besoin de limites absolues ou si des mcanismes plus souples dtablissement des paramtres de composition de laliment seraient plus adapts la pratique) ; lidentit et les spcications de puret des composs utilisables pour lenrichissement ; les contrles exercs sur les allgations relatives la nutrition et la sant ainsi que sur la publicit, et le niveau de dtail appropri sur ltiquette dinformation nutritionnelle. 11.4.1 Composition 11.4.1.1 ventail de denres alimentaires La question de savoir jusquo lorganisme de rglementation doit chercher rduire les risques pour la sant publique du fait de la malnutrition par carence en micronutriments est au centre dun vaste dbat, mais il nexiste aucun consensus international, en particulier quant lventail de denres alimentaires pouvant faire lobjet dun enrichissement volontaire en micronutriments. Jusqu prsent, le dbat a t ax sur la question de savoir si le choix des aliments ou des catgories daliments en vue de lenrichissement volontaire doit tre laiss aux gouvernements ou laiss entirement entre les mains des fabricants, auquel cas les contraintes technologiques et/ou commerciales par exemple lventualit dun effet indsirable du micronutriment sur les caractristiques du produit, ou un cot dissuasif voire prohibitif dtermineront dans une large mesure quels seront les produits enrichis et ceux qui ne le seront pas. On peut estimer que, sans un minimum de contraintes rglementaires, la multiplication et la promotion daliments enrichis pourraient modier les choix et les comportements alimentaires dune faon sans rapport avec la prservation de la sant et du bien-tre. Dans un tel scnario, on pourrait prvoir que la promotion commerciale daliments volontairement enrichis augmenterait leur attractivit pour le consommateur qui sattendrait ce que la consommation de ces aliments entrane un bnce pour sa sant. De plus, si les consommateurs rpondent rgulirement de telles activits promotionnelles, il pourrait sensuivre une distorsion des choix alimentaires, les aliments enrichis tant prfrs des aliments naturellement nutritifs. Cela pourrait aussi altrer la perception et la connaissance de la contribution nutritionnelle de divers aliments un rgime favorable la sant, et donc saper les efforts ducatifs axs sur la valeur nutritionnelle de divers aliments et sur limportance dune alimentation
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varie pour assurer des apports adquats en micronutriments essentiels. Globalement, ces inuences pourraient avoir un effet dfavorable sur la quantit, la qualit et les proportions des apports de certains macronutriments et ainsi comporter un risque long terme pour la sant de la population. Plus proccupante est la possibilit que certains aliments enrichis faisant lobjet dune promotion intense contiennent des quantits relativement leves dlments nutritifs associs des effets ngatifs sur la sant, en particulier les graisses totales, les acides gras saturs et trans, le sodium ou le sel, les sucres et lalcool. Les aliments les plus incrimins sont ceux qui font souvent lobjet de mises en garde contre une consommation excessive de la part des autorits sanitaires, comme les conseries, les boissons sucres gazeuses et autres boissons sucres, les desserts, les en-cas (snacks) riches en matires grasses et en sel, et les boissons alcoolises. Actuellement, les questions souleves par la multiplication des aliments enrichis sont lies aux prvisions quant lvolution future du march. Celles-ci sappuient sur le fait observ que les fabricants utilisent souvent lenrichissement des aliments comme argument pour la promotion de leurs produits. Les partisans dune approche librale de la rglementation de lenrichissement volontaire des aliments citent dabord labsence de preuves, dans les pays industrialiss qui disposent dun systme dducation nutritionnelle bien dvelopp, dune telle volution, et ensuite lexprience que lon a dj dune approche librale de ladjonction de micronutriments aux denres alimentaires. Daprs les donnes des fabricants, les aliments enrichis sur une base volontaire reprsentent actuellement 16 % de la totalit de loffre alimentaire dans ces pays, pourcentage rest stable ces dernires annes. Il y a aussi peu de preuves concrtes dun quelconque effet ngatif des aliments enrichis sur le bilan global de lapport en micronutriments dans la population. Ces observations tendent indiquer que les facteurs cls examiner lors des dcisions concernant lextension des autorisations denrichissement volontaire des aliments sont la force et la durabilit des programmes dducation nutritionnelle, le niveau de connaissances nutritionnelles des consommateurs et le risque de provoquer une confusion chez les consommateurs. Le prol nutritionnel des aliments susceptibles dtre enrichis, en particulier leur teneur en graisses totales, en acides gras saturs et trans, en sucre(s), en sodium ou en sel, constitue lvidence un critre possible de choix des aliments pouvant convenir pour un enrichissement volontaire en micronutriments. Cependant, une approche souple qui tiendrait galement compte des avantages nutritionnels de laliment examin viterait dexclure par erreur dun ventuel enrichissement des aliments intressants sur le plan nutritionnel. Lors de lexamen de la valeur nutritive daliments susceptibles dtre enrichis, on se rfrera au rapport de la Consultation FAO/OMS dexperts sur le rgime alimentaire, la nutrition et la prvention des maladies chroniques (386). Il faut
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cependant savoir que la dcision dnitive quant aux aliments pouvant tre enrichis dpendra en grande partie de la typologie alimentaire et de ltat nutritionnel de la population, et diffrera donc dun pays lautre. Contrairement aux critres rgissant lenrichissement obligatoire des aliments (voir section 11.3.1.1), lventail des aliments susceptibles dtre enrichis sur une base volontaire peut tre envisag selon le principe dune liste positive (tout ce qui nest pas autoris est interdit) ou dune liste ngative (tout ce qui nest pas interdit est autoris). Si les risques pour la sant dcoulant dun enrichissement ralis dans de mauvaises conditions de scurit sont levs, il sera probablement prfrable dtablir une liste positive daliments plutt quune liste ngative. 11.4.1.2 Les micronutriments et leurs diverses formes chimiques On considre en gnral quun examen de lquilibre entre lintrt et le risque pour la sant publique associ chaque micronutriment constitue une base adquate pour ltablissement dune liste de micronutriments dont ladjonction aux aliments sur une base volontaire serait approprie. Globalement, les micronutriments qui prsentent le plus grand intrt sur le plan de la sant publique sont le fer, la vitamine A et liode. Un certain nombre dautres micronutriments prsentent un intrt gnral pour la sant publique ou un intrt potentiel pour de petits groupes de population (voir Chapitre 4). Il peut aussi y avoir certains micronutriments dont ladjonction aux aliments peut napporter aucun bnce pour la sant publique car ce micronutriment sajouterait en excs la quantit naturellement prsente dans laliment, et dans ce cas lenrichissement ne servirait qu promouvoir limage du produit. On pourrait arguer du fait quun micronutriment de plus ou de moins ne changerait pas de manire signicative la perception du produit par le consommateur, et que par consquent ces micronutriments devraient tre approuvs, sous rserve quils ne posent pas de problme dinnocuit. Dans lidal, les risques pour la sant publique que comportent chacun des micronutriments considrs devraient tre valus en termes de grandeur de la diffrence entre une mesure donne de la quantit adquate dlment nutritif et une limite suprieure dapport sans danger. Ces dernires annes, plusieurs organismes scientiques ont propos divers systmes de classication du risque pour les micronutriments, avec beaucoup de points communs (93). Par exemple, la thiamine est couramment crdite dun faible risque et le slnium dun risque lev. Le classement des micronutriments dans une catgorie de risque modr lev nempche pas leur approbation par lorganisme de rglementation, surtout sils peuvent apporter un bnce notable ; cependant, un tel classement indique quil est ncessaire que leur adjonction aux aliments soit soigneusement rglemente. Il peut aussi tre ncessaire de prvoir des dispositions pour un petit nombre de constituants, comme le vanadium, dont le statut dlment
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nutritif nest pas encore certain. cet gard, on notera que la dnition de lenrichissement donne dans les Principes gnraux Codex rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments (385) porte spciquement sur ladjonction dlments nutritifs essentiels. Mais dans tous les cas, la priorit doit tre dassurer que le rgime alimentaire possde un bilan nutritionnel quilibr. Une fois dcid lventail des micronutriments approuvs, lorganisme de rglementation devra de prfrence les inscrire dans la rglementation sous la forme dune liste restrictive. Les dtails ultrieurs sur les autorisations ou les interdictions dassociations spciques aliment-micronutriment pourront ensuite tre labors partir de cette liste. Une liste restrictive secondaire indiquant les composs de chaque micronutriment utiliss pour lenrichissement (cest-dire les prparations vitaminiques et sels minraux utiliss comme sources de vitamines et de minraux) serait galement ncessaire. Lorganisme de rglementation devra garder lesprit que lventail des aliments pouvant tre enrichis est large, de mme que lventail des mthodes de production des denres alimentaires. Par consquent, la liste des composs chimiques approuvs devra tre aussi large que le permettent les critres de base pour la slection (biodisponibilit, innocuit). Des critres de puret devront galement tre prciss pour ces composs. Ils pourront tre labors au niveau national mais ce travail est ardu et coteux en ressources. Des critres de puret ont t tablis au niveau international pour la plupart des substances et on pourra donc plutt se rfrer des textes comme le Food Chemicals Codex (387) et la British pharmacopoeia (388). 11.4.1.3 Teneur minimale et teneur maximale lgales Deux questions doivent tre envisages ici : la xation des teneurs minimale et maximale, et la quantit daliment utiliser comme rfrence pour ces teneurs (mg par kg ou par portion). Les teneurs minimales doivent tre xes de faon telle que lenrichissement rsulte en un produit qui contient une quantit signicative du micronutriment en question, cest--dire une quantit dont on peut sattendre ce quelle apporte un bnce lorsque ce produit est consomm en quantits normalement prvues dans le cadre dune alimentation adquate et varie. Une autre approche, plus souple pour les fabricants (et aussi pour les importateurs) consiste tablir des critres minimaux de dclaration. Lors du choix de lapproche la plus approprie, lorganisme de rglementation devra tenir compte des bnces probables pour la sant du fait de lenrichissement volontaire. La xation des teneurs maximales est plus complexe en raison de la ncessit dliminer simultanment tout risque pour la sant dcoulant dun apport excessif en certains lments nutritifs et de prserver lquilibre de la composition nutritionnelle de lalimentation. Le choix des teneurs maximales appropries
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pour les micronutriments dans les aliments susceptibles dtre enrichis sur une base volontaire doit tre bas sur des estimations des apports alimentaires qui tiennent compte de toutes les sources alimentaires du micronutriment en question, y compris les aliments non enrichis et les supplments. Toutefois, cela ne signie pas ncessairement que des teneurs maximales doivent tre xes pour tous les micronutriments en fonction de leur prol de risque, car non seulement cette tche serait difcile raliser pour lventail complet des micronutriments, mais le risque dapport excessif varie avec le micronutriment et avec le niveau de carence (et sera donc diffrent pour diffrentes populations). Cela ne signie pas non plus que des quantits maximales doivent tre xes au niveau le plus lev qui soit sans danger dans chaque catgorie daliments enrichis. Il faudra prvoir une marge pour tenir compte de lapplicabilit des limites suprieures (en particulier pour les groupes risque), des hypothses utilises dans lvaluation des apports alimentaires (par exemple, que la prise de supplments ne prenne pas plus dampleur), et de la valeur des apports futurs en micronutriments du fait des aliments enrichis. Une approche pour ltablissement des limites maximales denrichissement base sur le risque est de plus en plus couramment adopte, notamment avec la xation de valeurs de rfrence pour les apports maximaux sans danger, tandis que dans les autres cas lapproche adopte part du principe que les apports nutritionnels ofciellement recommands, cest--dire une mesure en population de ladquation des apports alimentaires, appele de diverses faons selon les pays et abrges en DRI, RDI, RNI, DRV ou autres sont de meilleurs critres dorientation. Cette dernire approche repose sur la notion dabsence de ncessit dapports plus levs et dune meilleure compatibilit avec les quantits de micronutriments naturellement prsentes dans les aliments. Il ressort de ce qui prcde quil ne serait pas judicieux dautoriser lajout de micronutriments qui possdent une faible marge de scurit en quantits importantes dans tous les aliments ou dans une gamme tendue daliments. Donc lventail des aliments auxquels ils peuvent tre ajouts devra tre restreint ou class par ordre de priorit dune faon ou dune autre ; on peut pour cela se baser sur leur nature et sur leur importance dans le rgime alimentaire de la population gnrale ou de certains groupes de population. Les organismes de rglementation qui administrent des systmes dans lesquels les aliments sont inscrits sur une liste restrictive et peuvent tre approuvs au cas par cas suite une demande devront examiner, lavance si possible, quelles sont les sources alimentaires les plus appropries pour les micronutriments en question. Les teneurs maximales peuvent tre spcies dans la rglementation soit pour tous les micronutriments ajouts, soit uniquement pour ceux qui sont associs un risque connu, en fonction du niveau de risque. Comme dans le cas des teneurs minimales, la notion de teneur maximale dclare peut tre avantageuse. Lutilisation dune valeur maximale dclare permet en effet
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lorganisme de rglementation dimposer des restrictions la teneur maximale en micronutriment en fonction du niveau de risque ; de plus, en labsence dun systme prvoyant des tolrances, ces limites laissent aux fabricants (et surtout aux importateurs) davantage de latitude pour dcider de la composition en micronutriments des denres alimentaires lgalement proposes la vente. Cependant, pour les fabricants du pays, les ralits commerciales imposent aussi leurs contraintes car le fabricant ne tire aucun avantage sur le march de ladjonction un aliment de quantits beaucoup plus importantes de micronutriment que la quantit qui peut tre dclare. Comme on la vu ci-dessus, la base quantitative sur laquelle sappuie la xation de limites minimales et maximales pour un micronutriment est trs importante. Il existe trois possibilits, qui devraient sappliquer uniformment tous les aliments pouvant tre enrichis : concentration maximale par unit de poids ou de volume (par exemple par 100 g ou 100 ml) ; densit maximale de micronutriment par unit dnergie (par 100 kcal ou 100 kJ) ; quantit maximale par portion dsigne ou par quantit de rfrence (par exemple g ou ml par portion). Lutilisation de critres bass sur le poids ou lnergie ncessite de faire des hypothses sur les quantits respectives de solides et de liquides, ou de lnergie, ingres par un consommateur moyen sur une journe. Comme ces quantits seront probablement peu prs les mmes chez les populations de diffrents pays, il est possible de parvenir un accord au niveau rgional ou international, sous rserve que lapproche de base soit acceptable. En revanche, les critres bass sur le poids comme ceux bass sur lnergie entraneraient tort un avantage ou une pnalisation de certains produits (par exemple les alimenrs riches en nergie, pauvres en nergie ou consomms en petites quantits) de sorte que des exceptions seraient ncessaires. Les critres bass sur des quantits par portion seraient plus appropris du point de vue des consommateurs, surtout si les quantits dclares sur ltiquette reposent sur la mme base. Cependant, cette approche ncessite un accord sur la taille dune portion, qui varie dun pays lautre selon les habitudes alimentaires. Un accord sur la taille des portions serait ainsi plus difcile obtenir au niveau international et ltablissement de teneurs exprimes en quantit par portion risquerait davantage de crer des problmes sur le plan du commerce international. 11.4.2 tiquetage et publicit Comme on la dj vu, des allgations concernant les proprits nutritionnelles des aliments enrichis, ou les bnces pour le consommateur sur le plan de la
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nutrition et, l o cette mention est autorise, sur la sant, sont frquemment avances par les fabricants comme moyen de promotion de leurs produits ; cela sapplique particulirement aux produits alimentaires enrichis sur une base volontaire. Comme exemples dallgations relatives aux proprits nutritionnelles on peut citer celles qui prsentent laliment comme contenant ou source ou source importante dun lment nutritif particulier et celles qui comparent la teneur en lments nutritifs dun aliment avec celle dun ou de plusieurs autres aliments. Les allgations relatives la sant comprennent les allgations nutritionnelles fonctionnelles et les allgations relatives la rduction du risque de maladie, qui portent sur la relation entre un lment nutritif (ou un constituant particulier dun aliment) et le fonctionnement physiologique normal de lorganisme ou sur la rduction du risque dune maladie, y compris les maladies dues des carences nutritionnelles. 11.4.2.1 Allgations relatives la nutrition et la sant Une rglementation approprie des allgations assure que linformation que les fabricants fournissent aux consommateurs sur leurs produits est vridique et non trompeuse. Les Directives Codex pour lemploi des allgations relatives la nutrition et la sant (343) fournissent aux gouvernements des lignes directrices sur les conditions de lutilisation des allgations relatives la nutrition et la sant et posent le principe gnral selon lequel ces allgations devraient tre compatibles avec la politique nationale en matire de nutrition et corroborer cette politique. Au moment de la rdaction des prsentes Directives, les conditions de lutilisation des allgations relatives la sant taient encore en discussion. La rglementation des allgations portant sur la rduction du risque de maladie est une tche difcile et devrait tre mene avec la plus grande prudence. Lorganisme de rglementation devra garder lesprit que tout ce qui ne serait pas au moins une valuation au cas par cas et une valuation dtaille des demandes dment motives du fabricant sur lemploi dallgations relatives la rduction du risque de maladie devrait tre soigneusement examin. Les directives Codex pour lemploi des allgations relatives la nutrition et la sant (343) recommandent que ces allgations soient tayes par des donnes scientiques gnralement acceptables, bien que le sens de donnes scientiques gnralement acceptables puisse donner lieu des interprtations diffrentes. Une liste des allgations relatives la sant considres comme bien tablies et gnralement acceptables serait utile la fois pour le fabricant et pour les autorits charges du contrle des denres alimentaires. Dans lidal, une procdure qui permettrait deffectuer des mises jour selon un calendrier approuv devrait accompagner une telle liste. Les allgations relatives la nutrition et la sant pourraient galement tre contrles en xant des critres de qualication et de disqualication bass sur
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dautres proprits de laliment. Les avis actuels sur cette question ont beaucoup de points communs avec ceux dj dcrits sur lventail des aliments pouvant se prter un enrichissement volontaire. Si lon peut raisonnablement sattendre ce que tous les aliments susceptibles dtre enrichis sur une base volontaire puissent galement porter des allgations relatives la nutrition et la sant, cette approche pourrait introduire des discordances entre les critres qui sappliquent aux aliments enrichis et ceux qui sappliquent aux aliments non enrichis, en particulier si des aliments qui ne sont pas autoriss pour un enrichissement direct sont fabriqus partir dingrdients enrichis. Il est donc utile dexaminer si les critres de qualication pour les allgations portes par les aliments enrichis doivent tre diffrents de ceux qui sappliqueraient aux aliments non enrichis (pour lesquels les allgations sappuient sur la teneur naturelle en micronutriments), et si oui, sur quelle base. 11.4.2.2 Dclarations concernant les micronutriments Du fait de la perception positive de lenrichissement des aliments par le consommateur, les fabricants souhaitent habituellement promouvoir cet aspect de leurs produits en prsentant des allgations relatives la teneur en lments nutritifs et/ou autres aspects du produit. Cette dmarche aboutit en gnral ltiquetage nutritionnel du produit. Mme en labsence dallgation, les fabricants peuvent choisir de dclarer les teneurs en micronutriments sur ltiquetage nutritionnel. La fourniture dune information (en gnral quantitative) sur les teneurs en lments nutritifs est normalement requise par les rgles dtiquetage nutritionnel ; cette information, couple une mention du ou des micronutriments avec lesquels le produit est enrichi, serait une exigence minimale. Pour les consommateurs qui lisent et comprennent ltiquetage nutritionnel, la dclaration de la teneur en micronutriment ajout sur le tableau dinformation nutritionnelle pourrait amliorer limage du produit. Il conviendra donc de savoir si une information nutritionnelle plus complte devrait tre fournie pour les aliments enrichis an de donner une information plus quilibre. Les directives Codex concernant ltiquetage nutritionnel (342) fournissent aux gouvernements des lignes directrices sur ltiquetage nutritionnel. 11.4.2.3 Autres questions Ltiquetage et la publicit des aliments enrichis ne doivent pas leur attribuer des mrites nutritionnels exagrs. Ils doivent aussi viter de donner limpression quun rgime alimentaire normal, quilibr et vari, ne fournit pas des quantits sufsantes dlments nutritifs ; la rglementation doit toutefois prvoir des exceptions scientiquement fondes. On peut aussi envisager loption qui consiste ajouter des conseils sur la ncessit dun rgime quilibr.
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11.4.3 Commerce La rglementation sur lenrichissement volontaire des aliments, bien que moins restrictive que celle qui sapplique lenrichissement obligatoire, peut nanmoins limiter le commerce des aliments enrichis entre les pays, notamment dans les cas o la teneur des aliments enrichis en micronutriments nest pas conforme la rglementation du pays importateur, ou lorsque lenrichissement dune catgorie daliments nest pas autorise ou est interdite dans le pays importateur. Des rglementations diffrentes en matire dtiquetage, y compris celles qui concernent ltiquetage nutritionnel et les allgations, peuvent obliger adapter ltiquetage des produits aux exigences locales. Sil existe une langue commune, il serait prfrable, pour des raisons de cot et defcacit, dharmoniser la rglementation au niveau rgional. Cela aurait lavantage supplmentaire de limiter les obstacles au commerce.
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Fortication basics: milk. Arlington,VA, Micronutrient Operational Strategies and Technologies, The United States Agency for International Development Micronutrient Program, 1999 (http://www.mostproject.org/Updates_Feb05/Milk.pdf ). Fortication basics: maize our/ meal. Arlington, VA, Micronutrient Operational Strategies and Technologies, The United States Agency for International Development Micronutrient Program, 1999 (http://www.mostproject.org/Updates_ Feb05/Maize_Corn.pdf ). Fortication Basics: instant noodles. Arlington, VA, Micronutrient Operational Strategies and Technologies, The United States Agency for International Developement Micronutrient Program, 1999 (http://www.mostproject.org/Updates_ Feb05/noodles.pdf ). Mora JO et al. Vitamin A Sugar Fortication in Central America: Experience and Lessons Learned. Arlington, VA, Micronutrient Operational Strategies and Technologies, The United States Agency for International Developement Micronutrient Program, 2000 (http://www.mostproject.org/PDF/sugarlessonsEnglish.pdf ). Nalubola R and Nestel P. Wheat our fortication with vitamin A. Arlington,VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1998. Manual for Wheat Flour Fortication with Iron. Part 2:Technical and operational guidelines. Arlington, VA, Micronutrient Operational Strategies and Technologies, The United States Agency for International Developement Micronutrient Program, 2000 (http://www.mostproject.org/PDF/2.pdf ). Fortication basics:Wheat our. Arlington, VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1997 (http://www.mostproject.org/Updates_Feb05/Wheat.pdf ). Fortication Basics: sugar. Arlington, VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1997 (http://www.mostproject.org/Updates_Feb05/Sugar.pdf ). Fortication basics: Oils and margarine. Arlington,VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1997 (http://www.mostproject.org/Updates_Feb05/ Oils.pdf ). Fortication Basics: choosing a vehicle. Arlington, VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1997 (http://www.mostproject.org/Updates_Feb05/ Vehicles.pdf ).
314
POUR EN SAVOIR PLUS
Fortication Basics: stability. Arlington, VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1998 (http://www.mostproject.org/Updates_Feb05/Stability.pdf ).
Partie IV. Mise en uvre de programmes efcaces et durables denrichissement des aliments (Chapitres 711)
Surveillance et valuation (Chapitre 8) Dary O, Arroyave G. Manual for Sugar Fortication with Vitamin A.Part 2: Guidelines for the development, implementation, monitoring and evaluation of a vitamin A sugar fortication program. 2nd ed. Arlington,VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1996 (http://www.mostproject.org/PDF/2nal.pdf ). Dary O et al. Manual for Sugar Fortication with Vitamin A. Part 3: Analytical methods for the control and evaluation of sugar fortication with vitamin A. 2nd ed. Arlington, VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1996 (http:// www.mostproject.org/PDF/3nal.pdf ). Nalubola R, Nestel P. Manual for Wheat Flour Fortication with Iron. Part 3:Analytical methods for monitoring wheat our fortication with iron. Arlington,Virginia, Micronutrient Operational Strategies and Technologies, The United States Agency for International Developement Micronutrient Program, 2000 (http:// www.mostproject.org/PDF/3.pdf ). Nestel P, Nalubola R, Mayeld E. Quality assurance as applied to micronutrient fortication.Washington, DC, International Life Sciences Institute Press, 2002 (http://www.ilsi.org/le/QAtext.pdf ). Fortication basics: principles of assay procedures. Arlington,VA, Opportunities for Micronutrient Interventions, 1998 (http://www.mostproject.org/Updates_Feb05/ Assay.pdf ). Lgislation nationale sur les denres alimentaires (Chapitre 11) Bauernfeind JC, Lachance PA. Nutrient additions to food. Nutritional, technological and regulatory aspects. Trumbull, CT, Food and Nutrition Press Inc., 1991. Nathan R. Regulation of fortied foods to address micronutrient malnutrition: legislation, regulations, and enforcement. Ottawa, Micronutrient Initiative, 1999 (http:// www.micronutrient.org/idpas/pdf/315RegulationOfFortied.pdf ).
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ANNEXES
ANNEXE A
Indicateurs pour lvaluation des progrs sur la voie de llimination durable des troubles dus la carence en iode
La communaut internationale a approuv lobjectif de llimination durable des troubles dus la carence en iode en tant que problme de sant publique. Divers indicateurs ont t labors pour mesurer les progrs raliss sur la voie de cet objectif (1). Il est commode de les regrouper en trois catgories : les indicateurs lis liodation du sel, ceux qui retent le statut en iode de la population, et ceux qui donnent une mesure de la durabilit du programme diodation du sel. Des critres de russite correspondant chacune de ces catgories ont galement t tablis ; on peut les utiliser pour dterminer si llimination durable des troubles dus la carence en iode a t ralise (voir Tableau A.1).
TABLEAU A.1
Indicateurs pour lvaluation des progrs vers llimination durable de la carence en iode en tant que problme de sant publique
Indicateur Critres de russite/objectifs
Iodation du sel Proportion de mnages utilisant dj un sel correctement ioda Iode urinaireb Proportion de la population ayant un taux diode urinaire infrieur 100 g/l Proportion de la population ayant un taux diode urinaire infrieur 50 g/l Indicateurs programmatiques Existence dun organisme national multidisciplinaire efcace et fonctionnel relevant du gouvernement pour le programme national dlimination des troubles dus la carence en iode, avec un prsident nomm par le ministre de la sant. Preuves dun engagement politique en faveur de liodation universelle du sel et de llimination des troubles dus la carence en iode Nomination dun directeur gnral en charge du programme dlimination des troubles dus la carence en iode. Lgislation ou rglementation sur liodation universelle du sel (dans lidal, la rglementation devrait sappliquer la fois au sel destin la consommation humaine et au sel utilis dans lagriculture).
>90 % <50 % <20 %
Au moins 8 des 10 indicateurs programmatiques mentionns ici doivent tre prsents
319
TABLEAU A.1 Suite

Indicateur Critres de russite/objectifs
Engagement vis--vis de lvaluation et de la rvaluation des progrs raliss sur la voie de llimination des troubles dus la carence en iode, avec accs des laboratoires capables de fournir des donnes exactes sur les taux diode urinaire et sur la teneur du sel en iode. Programme dducation du public et de mobilisation sociale sur limportance des troubles dus la carence en iode et de la consommation de sel iod. Surveillance rgulire de la teneur du sel en iode sur les sites de production, dans les commerces de dtail et dans les mnages. Surveillance rgulire des taux diode urinaire chez les enfants dge scolaire, avec chantillonnage appropri dans les rgions haut risque. Coopration de lindustrie du sel pour le maintien des contrles de qualit. Systme denregistrement des rsultats des procdures de surveillance rgulire, en particulier pour la teneur du sel en iode, les taux diode urinaire et, si possible, les taux de thyrostimuline chez le nouveau-n, avec notication obligatoire aux services publics comptents.
a
Un sel correctement iod est un sel qui contient au moins 15 ppm diode. Les autres conditions pour lutilisation du sel comme vhicule pour llimination des troubles dus la carence en iode sont : Production locale et/ou importation de sel iod en quantit sufsante pour satisfaire la demande potentielle pour lusage humain (environ 45 kg par personne et par an). Sur le site de production (ou dimportation), 95 % du sel destin la consommation humaine doit tre iod conformment aux normes gouvernementales relatives la teneur en iode. La teneur du sel en iode sur le site de production ou dimportation et au niveau des commerces de gros et de dtail doit tre dtermine par titrage ; au niveau des mnages, elle peut tre dtermine par titrage ou au moyen de kits certis. Les donnes (nationales ou rgionales) doivent avoir t collectes au cours des deux dernires annes.
Rfrence bibliographique
1. Assessment of iodine deciency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers. 2nd ed. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2001 (WHO/NHD/01.1).
320
ANNEXE B
Le rseau international de laboratoires pour liode
Le rseau international de laboratoires pour liode (IRLI), lanc en 2001, est parrain par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), le Conseil international pour la lutte contre les troubles dus la carence en iode (ICCIDD), lInitiative pour les micronutriments (MI), le Fonds des Nations Unies pour lenfance (UNICEF) et lOrganisation mondiale de la Sant (OMS). Il a pour mission dappuyer les activits de surveillance menes par les services nationaux de sant publique et par lindustrie qui contribuent assurer les progrs vers liodation universelle du sel et llimination de la carence en iode1. Le rseau mondial IRLI uvre au renforcement de la capacit des laboratoires participants mesurer avec prcision liode urinaire et la teneur en iode du sel. Ses principales activits sont : 1) formation et transfert de technologie vers les laboratoires nationaux ; 2) constitution de rseaux rgionaux pour liode ; 3) laboration de normes techniques et de programmes dassurance externe de la qualit et de tests de bon fonctionnement ; 4) collaboration avec lindustrie du sel, et avec dautres secteurs le cas chant ; 5) partage dinformations entre les rseaux rgionaux et communication avec le comit de coordination de lIRLI et autres parties intresses ; 6) recherche des ressources ncessaires pour soutenir lactivit des rseaux rgionaux. En 2004, le rseau international de laboratoires pour liode stendait sur 12 pays et se composait des laboratoires suivants : Afrique du Sud Nutritional Intervention Research Unit Medical Research Council PO Box 19070
1
Pour plus dinformations sur le rseau IRLI, sadresser par courriel : [email protected].
321
Tygerberg 7505 Cape Town Adresse lectronique : [email protected] Australie Institute of Clinical Pathology and Medical Research Westmead Hospital Darcy Road Westmead New South Wales 2145 http://www.wsahs.nsw.gov.au/icpmr Belgique Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre 322 Rue Haute 1000 Bruxelles Adresse lectronique : [email protected] Bulgarie National Center of Hygiene, Medical Ecology and Nutrition 15 Dimiter Nestorov Street Floor 6, Laboratory 56 Soa 1431 http://www.nchmen.government.bg Cameroun Facult de Mdecine et de Sciences biomdicales BP 1364 Sciences FMBS Yaound Adresse lectronique : [email protected] Chine National Reference Laboratory for Iodine Deciency Disorders Disease Control Department Ministry of Health PO Box No. 5 Changping Beijing 102206 Adresse lectronique : [email protected]
322
B. LE RSEAU INTERNATIONAL DE LABORATOIRES POUR LIODE
Guatemala Food Safety and Fortication Area Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP) Calzada Roosevelt, Zona 11 Apartado Postal 1188 Guatemala City http://www.incap.ops-oms.org Inde All India Institute of Medical Sciences Centre for Community Medicine Room 28 New Delhi 110 029 Adresse lectronique : [email protected] Indonsie Laboratorium Biotehnologi Kedokteran/GAKY Diponegoro Medical Faculty Gedung Serba Guna Lantai 2 Jalan Dr Sutomo No. 14 Kedokteran Semarang Adresse lectronique : [email protected] Kazakhstan The Kazakh Nutrition Institute Khlochkov Str. 66 Almaty 480008 Adresse lectronique : [email protected] Prou Unidad de Endocrinologia y Metabolismo Instituto de Investigaciones de la Altura Universidad Peruana Cayetano Heredia Av. Honorio Delgado 430 San Martin de Porres Lima 1 Adresse lectronique : [email protected]
323
Russie Institute of Endocrinology Dm Ulyanova, 11 Moscou Adresse lectronique : [email protected]
324
ANNEXE C
Facteurs de conversion pour le calcul des besoins moyens estims (BME) partir des apports nutritionnels recommands (RNI) de la FAO/OMS
La mthode recommande pour dterminer les quantits de micronutriments ajouter aux denres alimentaires est la mthode du seuil des besoins moyens estims (1). Les besoins moyens estims (BME) utiliss dans cette mthode peuvent tre drivs des apports nutritionnels recommands (RNI) publis, au moyen des facteurs de conversion donns dans le tableau ci-dessous. Le BME sobtient en divisant le RNI (ou une valeur nutritionnelle de rfrence quivalente) pour un sous-groupe de population par le facteur de conversion correspondant (Tableau C.1). La conversion quivaut soustraire 2 carts types du besoin nutritionnel moyen pour le sous-groupe de population considr. Les facteurs de conversion donns ici sont bass sur les carts types calculs par lUnited States Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine (FNB/IOM), qui les utilise pour calculer ses recommandations nutritionnelles (RDA).
325
TABLEAU C.1
Facteurs de conversion pour le calcul des besoins moyens estims partir des apports nutritionnels recommands (RNI) de la FAO/OMS
Hommes Enceintes Femmes Allaitantes
lment nutritif
Enfants
13 ans 46 ans 79 ans 1018 ans 1965 ans >65 ans 1018 ans 1950 ans 5165 ans >65 ans
326
Vitamine A Vitamine Da Vitamine E Vitamine C Thiamine (vitamine B1) Riboavine (vitamine B2) Niacine Vitamine B6 Folates Vitamine B12 Ferb Zinc Calciumc Slnium Iode Fluord
1,4 1,25 1,2 1,25 1,25 1,3 1,25 1,25 1,3 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,25 1,2 1,25 1,25 1,3 1,25 1,25 1,2 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,25 1,2 1,25 1,25 1,3 1,25 1,25 1,2 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,25 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25 1,2 1,4 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,3 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25 1,2 1,3 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,3 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25 1,2 1,3 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,25 1,2 1,2 1,1 1,3 1,2 1,25 1,2 1,6 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,2 1,3 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25 1,2 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,2 1,3 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25 1,2 1,6 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25 1,2 1,6 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,4
1,4 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25 1,2 1,4 1,2 1,2 1,2 1,4
Ce tableau nindique pas de facteurs de conversion pour la vitamine D et le uor car les donnes sont insufsantes pour pouvoir calculer un BME pour ces micronutriments. Les apports recommands sont habituellement exprims en apports adquats (AI), ou reprsents par les apports habituels chez les personnes en bonne sant. Ce tableau nindique pas de facteurs de conversion pour les enfants jusqu 9 ans ni pour les femmes rgles de 1950 ans ; les facteurs indiqus ne doivent pas tre utiliss pour les femmes rgles de 1418 ans du fait de la grande variabilit et de lasymtrie de la distribution des besoins en fer dans ces groupes de population. Facteurs de conversion appliquer aux besoins en calcium tablis par lUnited Kingdom Department of Health (Reference Nutrient Intakes), qui sont essentiellement les mmes que les RNI de la FAO/OMS (2). Ce tableau nindique pas de facteurs de conversion pour la vitamine D et le uor car les donnes sont insufsantes pour pouvoir calculer un BME pour ces micronutriments. Les apports recommands sont habituellement exprims en apports adquats (AI), ou reprsents par les apports habituels chez les personnes en bonne sant.
Source : rfrence 1.
C. FACTEURS DE CONVERSION POUR LE CALCUL DES BESOINS MOYENS ESTIMS
1. 2. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes: applications in dietary planning.Washington, DC, National Academy Press, 2003. Department of Health. Dietary Reference Values of food energy and nutrients for the United Kingdom. London, Her Majestys Stationery Ofce, 1991.
327
ANNEXE D
Exemple de procdure destimation des niveaux denrichissement ralisables dans le cadre dun programme denrichissement universel de certains aliments en micronutriments
1.
Introduction
Lenrichissement universel de certains aliments (mass fortication) dsigne ladjonction de micronutriments des aliments de consommation courante comme les aliments de base, les condiments et plusieurs autres produits alimentaires. Cela peut tre un moyen trs efcace de fournir des micronutriments une grande proportion de la population cible, pour diverses raisons. Tout dabord, lenrichissement universel ne ncessite pas de changement des habitudes alimentaires, et ensuite, les programmes peuvent sappuyer sur les circuits de distribution existants. De plus, les aliments de base et les condiments tendent tre consomms tout au long de lanne, et lorsquils sont enrichis lchelle industrielle, laugmentation du cot du produit qui en rsulte est en gnral relativement faible. En revanche, comme les aliments de ces catgories sont aussi consomms en grandes quantits par les groupes non viss par lintervention, lorsquils sont enrichis, certaines personnes peuvent se trouver exposes au risque daugmenter leurs apports en lments nutritifs jusqu atteindre ou dpasser lapport maximal tolrable (UL). Cela peut poser un problme potentiel pour des micronutriments tels que la vitamine A, la vitamine D, la vitamine C, la niacine (lorsque lacide nicotinique est utilis pour lenrichissement), lacide folique, le fer, le zinc, le calcium, liode et le uor. En pratique, la quantit dun micronutriment qui peut tre ajoute un aliment dans le cadre de lenrichissement est souvent dicte par des considrations dinnocuit pour les personnes qui sont au maximum de la consommation du vhicule alimentaire choisi. De plus, certains micronutriments, comme le -carotne, la vitamine C, la riboavine (vitamine B2), le fer, le zinc, le calcium et liode, ne peuvent tre ajouts que jusqu un certain seuil, au-del duquel les proprits organoleptiques du vhicule alimentaire seraient dgrades. Les niveaux denrichissement peuvent aussi tre limits par le cot des micronutriments ajouts ; un cot lev des composs utiliss pour lenrichissement pourrait rendre le programme inabordable ou non ralisable comme prvu. La vitamine A
328
D. EXEMPLE DE PROCDURE DESTIMATION DES NIVEAUX DENRICHISSEMENT RALISABLES
(sauf solution huileuse), la vitamine D, la vitamine C, la niacine et certains composs de fer et de calcium gurent parmi les micronutriments dont ladjonction aux aliments risque le plus dtre limite par des considrations de cot. Mais au total, les limites imposes aux quantits de micronutriments qui peuvent tre ajoutes aux aliments doivent tre peses par rapport au dsir datteindre un objectif nutritionnel donn. Cest pourquoi, lors de la planication dun programme denrichissement universel de certains aliments ou, plus spciquement, du choix du niveau denrichissement, il est conseill de dterminer dans un premier temps les contraintes probables relevant de linnocuit, de la technologie ou des cots qui pseraient sur les quantits de micronutriment qui peuvent tre ajoutes un vhicule alimentaire donn. Une fois tablie une valeur limitante pour chacun de ces facteurs, la plus faible dentre elles devient ce quon appelle le niveau denrichissement ralisable (FFL). On trouvera dans la section 2 ci-dessous la description dune mthode de dtermination du FFL, illustre par un exemple dans la section 3.
Le niveau denrichissement ralisable (FFL) est celui qui est dni, compte tenu des contraintes lies aux cots et la technologie, comme le niveau qui fournira au plus grand nombre dindividus risque un apport adquat en micronutriments sans entraner un risque inacceptable dapport excessif dans la population gnrale.
La notion de niveau denrichissement ralisable est utile en ce sens quelle peut tre applique pour estimer lapport supplmentaire qui rsulterait de la consommation dune quantit dtermine dun aliment enrichi, pour choisir la formulation dnitive dun prmlange de micronutriments, et pour estimer le cot de lenrichissement pour chaque micronutriment ajout. Le FFL sert de base pour dnir divers paramtres de production et de rglementation couramment associs lenrichissement des aliments. Les paramtres de production sont appliqus dans les entreprises de transformation des denres alimentaires, et comprennent le niveau denrichissement cible (TFL), le niveau maximal denrichissement (MFL) et le niveau minimal denrichissement (mFL). Ce dernier est utilis dans la rglementation des denres alimentaires pour tablir le niveau minimal lgal (LmL). Un autre paramtre important utilis dans la rglementation est le niveau maximal tolrable (MTL), qui est voqu dans la lgislation sur les denres alimentaires pour les lments nutritifs dont les apports peuvent approcher la limite maximale (UL) du fait de lenrichissement (voir section 2.4). La Figure D.1 illustre la relation entre les paramtres de production et de rglementation dnis ici.
329
FIGURE D.1
Relation entre les divers paramtres de production et de rglementation associs lenrichissement universel de certains aliments
Teneur intrinsque
FFL
Pertes au cours de la distribution et de la commercialisation
Variation
HmL LmL
mFL
TFL
MFL MTL
FFL : niveau denrichissement ralisable ; mFL : niveau minimal denrichissement (paramtre de production) ; TFL : niveau denrichissement cible (paramtre de production) ; MFL : niveau maximal denrichissement (paramtre de production) ; LmL : niveau minimal lgal (paramtre de rglementation) ; MTL : niveau maximal tolrable (paramtre de rglementation). La gure montre galement le niveau minimal dans les mnages (HmL), qui peut tre infrieur au LmL compte tenu des pertes pendant le stockage domicile (cest-dire avant la consommation de laliment). Ce paramtre est parfois utilis pour surveiller lutilisation, la couverture et la consommation des aliments enrichis par les consommateurs.
Le niveau denrichissement cible (TFL) est la teneur moyenne en micronutriment dun aliment enrichi mesure sur le site de production. Les entreprises doivent chercher obtenir des produits qui prsentent ce niveau cible. Le TFL se calcule en additionnant la concentration intrinsque (naturelle) de chaque micronutriment dans laliment non enrichi et le FFL (niveau denrichissement ralisable).
Le niveau minimal denrichissement (mFL) sobtient en diminuant le TFL dune quantit quivalente deux coefcients de variation de la teneur en micronutriment dun aliment enrichi mesure sur le site de production. Ce niveau reprsente la limite infrieure de la teneur en micronutriment obtenir par le processus denrichissement.
330
Le niveau maximal denrichissement (MFL) sobtient en augmentant le TFL dune quantit quivalente deux coefcients de variation de la teneur en micronutriment dun aliment enrichi mesure sur le site de production. Ce niveau reprsente la limite suprieure de la teneur en micronutriment obtenir par le processus denrichissement.
Le niveau minimal lgal (LmL) est la teneur minimale en micronutriment dun aliment enrichi dnie dans les rglements et les normes ; cest la quantit qui devra apparatre sur ltiquette du produit enrichi. Le LmL sobtient en diminuant le mFL dune quantit quivalente la perte moyenne de micronutriment au cours de la distribution et du stockage, pendant la dure de conservation dclare pour le produit.
Le niveau maximal tolrable (MTL) est la teneur maximale en micronutriment quun aliment enrichi peut prsenter, telle que dnie dans la lgislation nationale ; le MTL a pour but de rduire au minimum le risque dapport excessif en certains micronutriments. Le MTL doit concider avec le MFL pour les micronutriments comportant un risque dapport excessif.
2. Choix des niveaux denrichissement en fonction des contraintes dinnocuit, de cot et de technologie
2.1 Limites imposes lajout de micronutriments 2.1.1 Limite de scurit Lapport en micronutriments est fonction de la quantit daliments consomme et de la teneur de ces aliments en micronutriments. Comme les hommes adultes tendent avoir la plus forte consommation daliments de base (et donc lapport le plus lev en micronutriments si ces aliments de base sont soumis un enrichissement universel), ce groupe prsente le risque le plus lev dapport excessif em micronutriments. Pour valuer ce risque, il est ncessaire de dterminer le 95e centile de la consommation de laliment enrichir, ainsi que lapport habituel en micronutriments de toutes les autres sources alimentaires (y compris les supplments sils apportent des micronutriments sous une forme qui pose des problmes dinnocuit) chez les individus les plus exposs au risque dans le cas prsent, les hommes adultes. Daprs ces hypothses, la limite de scurit pour un ajout de micronutriment peut tre calcule au moyen de la Formule 1. Il faut noter que si lon envisage
331
denrichir plus dun aliment, la limite de scurit sera rpartir entre ces divers aliments. Si les vhicules alimentaires enrichir sont interchangeables dans lalimentation (par exemple, farine de bl et farine de mas, crales et ptes), les apports habituels provenant de ces aliments peuvent tre combins pour donner une limite de scurit commune et donc un niveau denrichissement ralisable commun. Formule 1 [UL (mg) quantit de micronutriment venant de lalimentation (mg) et de tous supplments (mg)] Limite de scurit1 (mg/kg) = [95e centile de la consommation (kg)] 2.1.2 Limite technologique Un aliment ne peut tre enrichi que jusquau point o lenrichissement ne modie pas ses proprits organoleptiques (couleur, saveur, odeur) et physiques, mesures juste aprs lenrichissement et sur toute la dure de conservation de laliment. Ce niveau devra tre dtermin de faon exprimentale la fois pour laliment en question et pour les produits dans lesquels laliment enrichi est un ingrdient important. Dans lidal, une srie de teneurs en micronutriments et, si plusieurs micronutriments sont impliqus, de combinaisons de teneurs devrait tre teste par des personnes exprimentes dans lanalyse des qualits organoleptiques des aliments, pour dterminer quelle quantit de quel micronutriment est techniquement compatible avec un aliment donn. Chaque combinaison de micronutriment(s) et daliment vecteur devra avoir ses propres maxima technologiques. Les limites technologiques ne sont pas ncessairement xes ; du fait de lvolution des techniques (par exemple llaboration de nouveaux composs denrichissement posant moins de problmes de couleur, dodeur et de ractions avec le vhicule alimentaire), il se peut que le maximum technologique puisse tre relev un moment ultrieur. 2.1.3 Limite de cot Des trois limites, celle impose par les cots est en gnral la plus souple et la plus modiable, car elle repose sur des jugements de valeur quant ce qui constitue une augmentation de prix acceptable pour les produits alimentaires enrichis. La plupart des programmes denrichissement en cours travaillent avec des augmentations de prix de lordre de 0,252,0 %.
Un calcul plus prcis pourrait tenir compte des pertes au cours de la distribution et du stockage, ainsi que des pertes au cours de la prparation de laliment. Cependant, comme les pertes varient trs fortement selon les circonstances et comme il est souvent prvu de les compenser (par lajout dun excdent de scurit), cette approche simplie est en gnral acceptable.
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Il est recommand que les directeurs de programmes denrichissement sentendent avec lindustrie ds les premiers stades de llaboration du programme sur ce qui serait une augmentation acceptable des cots de production et du prix du produit, cest--dire une augmentation qui permettrait un programme denrichissement des aliments dtre la fois ralisable et durable. Si plusieurs micronutriments doivent tre ajouts, leur cot global devra se situer dans les limites de cette augmentation prdnie. Lorsque lenrichissement des aliments est pratiqu industriellement sur une assez grande chelle, la part de loin la plus importante du cot supplmentaire d ladjonction de micronutriments (90 % ou plus) peut tre attribue au cot du compos denrichissement lui-mme. Lorsque cest le cas, la limite de cot peut tre calcule selon la Formule 2, dans laquelle on utilise le cot du compos comme substitut du cot de la totalit du programme denrichissement. Cette approximation ne sapplique pas certains processus denrichissement du riz, qui utilisent des prmlanges de riz faible taux de dilution (1 : 100 ou 1 : 200). Dans ce cas, le cot de fabrication du prmlange dpasse celui des composs denrichissement. Formule 2 [Prix de laliment (US$ par kg) augmentation de prix (%) proportion de micronutriment dans le compos denrichissement (%) 106 )] Limite de cot1 (mg/kg) = [Prix du compos denrichissement (US$ par kg)] 2.2 Estimation du niveau denrichissement ralisable (FFL)
Comme on la vu dans lintroduction, la plus basse des trois limites dnies et calcules comme ci-dessus limite de scurit, limite technologique et limite de cot devient le FFL, cest--dire le niveau denrichissement ralisable. Chaque micronutriment possdera son propre FFL dans un aliment vecteur dtermin. Une fois le FFL dni, il est possible destimer pour chaque micronutriment lapport additionnel qui serait fourni la population cible ainsi que le cot probable du processus denrichissement (daprs le cot des composs utiliss), et la formulation nale du prmlange (en multipliant le FFL par le facteur de dilution).
Un calcul plus prcis pourrait tenir compte des pertes au cours de la distribution et du stockage, ainsi que des pertes au cours de la prparation de laliment. Cependant, comme les pertes varient trs fortement selon les circonstances et comme il est souvent prvu de les compenser (par lajout dun excdent de scurit), cette approche simplie est en gnral acceptable.
333
2.3 Estimation des paramtres de production : niveau denrichissement cible (TFL), niveau minimal denrichissement (mFL) et niveau maximal denrichissement (MFL) Le TFL est donn par la somme du FFL calcul et de la teneur intrinsque (naturelle) en micronutriment de laliment non enrichi. La valeur du TFL devra tre utilise au niveau de la production comme teneur moyenne cible en micronutriments de laliment enrichi, et servira donc de valeur de rfrence pour les spcications de contrle de la qualit. Le mFL est driv du TFL selon la Formule 3, cest--dire que la valeur du TFL sera diminue dune quantit proportionnelle deux fois le coefcient de variation (CV) de la teneur mesure en micronutriment dun aliment qui a t enrichi selon un certain procd (lorsque ce procd fomctionne correctement). La variabilit de la teneur en micronutriment dun aliment enrichi dpend de la nature du vhicule alimentaire et de la quantit de micronutriment ajoute. Dune faon gnrale, la variabilit inhrente au processus denrichissement est plus faible pour les liquides et plus forte pour les solides grossiers. Pour les liquides, le CV est classiquement de 10 % ; pour les solides de granulomtrie ne, comme les farines de crales, ladjonction de niacine, de fer, de zinc et de calcium a un CV de 15 %, qui atteint 25 % pour la plupart des autres micronutriments. La variabilit pour les solides grossiers, comme le sucre et le sel non rafn, est encore plus leve, en gnral de 3050 %. Formule 3 mFL (mg/kg) = TFL [1 (2 CV de la teneur en micronutriment pour le processus denrichissement (%))] Le MFL se calcule de la mme faon, la seule diffrence tant que le double du CV de la teneur en micronutriment pour le processus denrichissement lorsque celui-ci fonctionne correctement est ajout au TFL (Formule 4) : Formule 4 MFL (mg/kg) = TFL [1 + (2 CV de la teneur en micronutriment pour le processus denrichissement (%))] 2.4 Estimation des paramtres de rglementation : niveau minimal lgal (LmL) et niveau maximal tolrable (MTL) Que lenrichissement universel de certains aliments soit obligatoire ou volontaire, du point de vue de la sant publique les niveaux denrichissement en micronutriments doivent tre prescrits dans les normes et rglements nationaux. Ces rglements peuvent mentionner les paramtres technologiques dcrits dans
334
la section 2.3, mais il est indispensable quils spcient les niveaux qui devront gurer sur les tiquettes des produits et tre utiliss aux ns dinspection et de contrle de la mise en application, savoir le niveau minimal lgal (LmL) et le niveau maximal tolrable (MTL). Le LmL se calcule en soustrayant du mFL les pertes de micronutriments prvues au cours de la distribution et du stockage des produits enrichis. Ce calcul est donn par la Formule 5 : Formule 5 LmL (mg/kg) = [mFL (mg/kg) (1 proportion de pertes pendant le stockage et la distribution)] Il peut tre ncessaire de spcier un dlai aprs lenrichissement, pendant lequel les allgations nutritionnelles devront tre respectes. En gnral, la teneur en la plupart des minraux, lexception de liode dans le sel non rafn, doivent rester plus ou moins constantes, mais les teneurs en vitamines sont davantage susceptibles de se modier au cours du temps, selon la nature du produit enrichi. Ces pertes dpassent toutefois rarement 50 %, mme pour les lments nutritifs les plus sensibles (comme la vitamine A et lacide folique) pendant la dure de conservation du produit enrichi. Le MTL est simplement lexpression sur le plan lgal du MFL pour les lments nutritifs qui risquent de poser des problmes dinnocuit, par exemple la vitamine A, la vitamine D, lacide folique, la niacine (sous forme dacide nicotinique), le fer, le zinc, le calcium et liode. Pour les autres lments nutritifs il nest pas forcment ncessaire de spcier ce paramtre dans la rglementation, ce qui permet dallger le systme de mise en application requis.
3. Choix dun niveau denrichissement bas sur le niveau denrichissement ralisable (FFL) : exemple de calcul
Le gouvernement dun pays sait que la majeure partie de sa population a un rgime alimentaire riche en crales mais pauvre en aliments dorigine animale. La population gnrale se trouve expose un risque de carences en vitamine A, en riboavine (vitamine B2), en folates, en vitamine B12, en fer et en zinc. Le gouvernement envisage de mettre en place un programme denrichissement universel de certains aliments pour combattre le risque de carences multiples en micronutriments et a demand cette n ses nutritionnistes de sant publique dtudier la faisabilit de couvrir 70 % des besoins moyens estims (BME) pour ces micronutriments au moyen daliments enrichis et de recommander des niveaux denrichissement appropris pour atteindre cet objectif nutritionnel.
335
3.1 Choix des vhicules alimentaires appropris et dtermination de lintrt de lenrichissement des aliments en termes de sant publique Les donnes sur les quantits de quatre denres alimentaires de base sucre, huile, farine de bl et riz consommes dans la population cible sont rassembles dans le Tableau D.1. tant donn quils sont consomms par au moins 50 % de la population, le sucre, lhuile et la farine de bl ont t slectionns en tant que vhicules alimentaires les plus appropris pour lenrichissement universel. Bien que le riz soit galement consomm en grandes quantits par la population, la plupart des approvisionnements viennent de petits producteurs locaux, ce qui rend lenrichissement beaucoup plus difcile. Mme si un taux de couverture raisonnable peut tre obtenu grce lenrichissement des trois vhicules alimentaires cits, il reste une question proccupante, savoir que prs de 30 % de la population cible pourrait ne pas bncier du programme denrichissement prvu. Dans cette catgorie de population entrent les habitants des rgions rurales qui risquent de navoir quun accs limit des aliments enrichis produits industriellement. Comme il est techniquement possible dajouter de la vitamine A aux trois vhicules alimentaires retenus, la couverture sera probablement la plus leve pour cette vitamine. Mais pour certains des autres lments nutritifs envisags, qui ne peuvent tre facilement ajouts qu un seul des aliments choisis (la farine de b), la couverture sera probablement sensiblement plus faible. Il a t conclu quavec la couverture prvue, lenrichissement en vitamine A des trois aliments de base serait valable, mais quil serait ncessaire de fournir des supplments de micronutriments sous diverses formes (par exemple comprims, poudres, boissons) pour assurer un apport adquat en micronutriments dans la partie de la population non couverte par lenrichissement universel (en particulier les habitants des zones rurales). Il a t recommand que des supplments soient distribus la fois dans le
TABLEAU D.1
Prol de consommation de certaines denres de base produites industriellement

Aliment Consommateurs (% de la population) Consommationa (g/jour) 5e centile 50e centile 95e centile
Sucre Huile Farine de bl Rizb

a b
70 60 50 10
10 5 100 100
20 10 200 250
60 25 600 700
Exprime en centiles de la consommation. Concerne uniquement le riz produit dans de grandes entreprises industrielles.
336
TABLEAU D.2
Composition recommande des supplments alimentaires utiliss en complment des aliments enrichis
Micronutriment quivalent en dose journalirea
Vitamine A Vitamine B2 (riboavine) Acide folique Vitamine B12 Fer Zinc

a
300 g 0,8 mg 200 gb 1,4 gc 10 mg 4 mg
Ces doses sont donnes sous forme dquivalents en doses journalires de faon pouvoir tre utilises pour exprimer soit une dose journalire soit une dose prise de manire discontinue (par exemple une dose par semaine). Le but est de couvrir au moins 70 % du BME pour les adultes de sexe masculin, valeur utilise comme moyenne de rfrence pour la famille. 200 g dacide folique correspondent 340 g dquivalent folate alimentaire (DFE) (200 1,7), ce qui signie quun supplment alimentaire contenant cette dose apporterait 106 % du BME pour cet lment nutritif particulier. Cette dose peut apporter jusqu 140 % du BME en vitamine B12 du fait de la biodisponibilit plus leve de la forme de synthse par rapport aux sources alimentaires naturelles.
commerce et par les programmes daide sociale, et quils apportent lquivalent de 70 % des BME pour les micronutriments concerns. La composition propose des supplments alimentaires (exprime sous forme dquivalent en dose journalire) est donne dans le Tableau D.2. 3.2 Analyse des limites technologiques, de scurit et de cot pour lenrichissement en vitamine A Le calcul dune limite de scurit pour lenrichissement en vitamine A doit tenir compte du fait que ce micronutriment doit tre ajout plus dun aliment (dans le cas prsent, trois aliments). Donc, comme premire tape du calcul, il est ncessaire dajuster lapport maximal tolrable (UL) qui sera utilis pour lestimation de la limite de scurit pour chaque aliment, comme suit : UL par aliment = [UL (apport par les aliments et par des supplments)]/3 Lapport de vitamine A (sous forme de rtinol) partir de sources alimentaires dans la population cible a t estim environ 600 g par jour. Cette valeur reprsente le niveau de consommation le plus lev (cest--dire le 95e centile des apports). La limite maximale (UL) pour la vitamine A tant de 3000 g et
337
TABLEAU D.3
Limites de scurit pour la vitamine A

Aliment 95e centile de la consommation (g/jour) Limite de scurit (mg/kg)
Sucre Huile Farine de bl
60 25 300
12 28 1,2
en supposant en outre un apport journalier de 300 g sous forme de supplments (voir Tableau D.2), on obtient : UL par aliment = [3000 (600 + 300)]/3 soit UL par aliment = 700 g En utilisant la Formule 1, il est alors possible de calculer une limite de scurit pour chaque aliment. Les rsultats sont donns dans le Tableau D.3. Il se pose alors la question de savoir sil est ou non techniquement ralisable dajouter ces niveaux de vitamine A dans les vhicules alimentaires choisis. Selon lavis des spcialistes de technologie alimentaire du pays, ce lest, et il a par consquent t conclu quil serait peu probable, dans ce scnario, que lenrichissement en vitamine A soit limit par des considrations technologiques. Les spcialistes ayant soulign le fait que des augmentations de prix dues lenrichissement, qui dpasseraient 2 % pour le sucre et lhuile et 0,3 % pour la farine de bl, pourraient se heurter une opposition de la part de lindustrie agroalimentaire, il a t jug utile de calculer laugmentation de prix qui rsulterait de lenrichissement des trois produits aux limites de scurit pour ladjonction de vitamine A. Le Tableau D.4 montre les rsultats de ces calculs. Daprs ces rsultats, il apparat clairement que ladjonction de vitamine A au sucre un taux de 12 mg/kg est peu compatible en ce qui concerne le cot. En revanche, sur les trois vhicules alimentaires retenus, cest le sucre qui prsente le meilleur taux de pntration (voir Tableau D.1). En n de compte, il a t dcid de raliser lenrichissement du sucre, bien que son cot relativement lev puisse rendre plus difcile la mise en uvre de cette intervention. 3.2.1 valuation des consquences nutritionnelles de lenrichissement en vitamine A au niveau denrichissement ralisable Le Tableau D.5 prsente les apports additionnels probables en vitamine A dus lenrichissement des aliments aux limites de scurit calcules ci-dessus, pour
338
TABLEAU D.4
Analyse du cot de lenrichissement en vitamine A aux limites de scurit pour le sucre, lhuile et la farine de bl
Aliment Quantit de vitamine A ajoute (mg/kg) Analyse de cot Cot de lenrichissement (US$ par tonne) Prix du produit (US$/kg) Augmentation de prix (%)
12 28 1,2
11,00 6,00 0,67
0,50 0,70 0,45
2,0 0,9 0,15
TABLEAU D.5
Apport additionnel de vitamine A pour divers niveaux de consommation daliments enrichis

Aliment Quantit de vitamine A ajoute (mg/kg) 5e centile Apport supplmentaire (en % du BMEa) 50e centile 95e centile
Sucre Huile Farine de bl TOTAL

a
12 28 1,2
28 33 28 89
56 65 56 177
168 163 168 499
BME : besoin moyen estim. BME en vitamine A pour ladulte de sexe masculin (429 g/jour). Cette valeur est utilise pour reprsenter lapport moyen dans la famille.
le 5e, le 50e et le 95e centiles de la consommation de chaque aliment. Dans chaque cas, lapport additionnel est exprim en pourcentage du BME, qui est de 429 g par jour pour ladulte de sexe masculin. Daprs les chiffres donns dans le Tableau D.5, une stratgie reposant sur trois aliments fournirait un apport additionnel compris entre 28 %1 et 499 % du BME pour les hommes adultes (cest--dire les valeurs extrmes obtenues avec cette stratgie). Ce rsultat justie la dcision de procder lenrichissement du sucre en vitamine A (malgr le cot), car sans cela le programme aurait peu de chances datteindre son objectif nutritionnel, savoir assurer la couverture de 70 % des besoins moyens estims pour la plupart des membres de la population. Lanalyse ci-dessus dmontre galement les avantages de lenrichissement de trois vhicules alimentaires par des taux plus faibles de vitamine A plutt que dun seul par des taux plus levs. Cette dernire approche entranerat non seulement une augmentation de cot inacceptable, mais aussi le risque que les
1
Cette valeur correspond lapport additionnel en vitamine A au 5e centile de la consommation de sucre enrichi, laliment dont la consommation est la plus rpandue (70 % de la population).
339
TABLEAU D.6
Paramtres de production pour lenrichissement en vitamine A

Aliment FFL (mg/kg) Teneur intrinsque en vitamine A (mg/kg) TFLa (mg/kg) CVb (%) mFLc (mg/kg) MFLd (mg/kg)
12 28 1,2
0,0 0,0 0,0
12 28 1,2
33 10 25
4 22 0,6
20 34 1,8
FFL : niveau denrichissement ralisable ; TFL : niveau denrichissement cible ; CV : coefcient de variation ; mFL : niveau minimal denrichissement ; MFL : niveau maximal denrichissement. a Le niveau denrichissement cible sobtient en additionnant la teneur intrinsque du vhicule alimentaire en vitamine A et le FFL. b Le coefcient de variation (CV) est une mesure de la reproductibilit du processus denrichissement. c Calcul au moyen de la Formule 3. d Calcul au moyen de la Formule 4.
personnes se trouvant dans les niveaux levs de consommation du vhicule alimentaire unique atteignent lapport maximal tolrable (UL) sans que soient sensiblement amliors les apports chez les personnes consommant peu de cet aliment. De plus, le taux de couverture de lintervention serait limit aux consommateurs du vhicule alimentaire unique choisi. Compte tenu de toutes ces considrations, il a t dcid de prendre les niveaux denrichissement ralisables (FFL) comme limites de scurit pour lenrichissement en vitamine A, cest--dire 12 mg/kg pour le sucre, 28 mg/kg pour lhuile et 1,2 mg/kg pour la farine de bl. 3.2.2 Dtermination des paramtres de production Une fois choisis les niveaux denrichissement ralisables (FFL), il faut maintenant dterminer les paramtres de production pour les ajouts de vitamine A au niveau de lentreprise en utilisant les dnitions et les formules donnes dans la section 2.3. Ces paramtres sont indiqus dans le Tableau D.6. 3.2.3 Dtermination des paramtres de rglementation Les paramtres de rglementation pour la vitamine A, cest--dire le niveau minimal lgal (LmL) et le niveau maximal tolrable (MTL), sont indiqus dans le Tableau D.7. Ils constitueront la base des dclarations gurant sur ltiquette et des activits de contrle par les services gouvernementaux. Dans le cas de lenrichissement en vitamine A, il est ncessaire de dnir un niveau maximal tolrable (MTL) car il faut sassurer de labsence de risque dapport excessif en vitamine A chez certains membres de la population (ceux qui se trouvent aux niveaux levs de consommation des aliments choisis pour lenrichissement).
340
TABLEAU D.7
Paramtres de rglementation pour lenrichissement en vitamine A

Aliment FFL (mg/kg) Pertes pendant la distribution et le stockage (%) LmLa (mg/kg) MTLb (mg/kg)
12 28 1,2
30 30 25
3 15 0,5
20 34 1,8
FFL : niveau denrichissement ralisable ; LmL : niveau minimal lgal ; MTL : niveau maximal tolrable. a Calcul au moyen de la Formule 5. b Dans ce cas, identique au niveau maximal denrichissement (MFL) donn dans le Tableau D.6.
3.3 Analyse des limites technologiques, de scurit et de cot pour lenrichissement de la farine de bl Aprs avoir valu la faisabilit des ajouts de vitamine A, on peut suivre la mme procdure pour tudier la question de lincorporation dacide folique, de vitamine B12, de riboavine (vitamine B2), de fer et de zinc la farine de bl. Le Tableau D.8 rcapitule les aspects principaux de cette analyse, qui rvle que lajout dacide folique est limit par des questions de scurit, celui de vitamine B12 par des questions de cot et celui de vitamine B2, de fer et de zinc par le risque de modications des proprits physiques et organoleptiques de la farine. 3.3.1 valuation des consquences nutritionnelles de lenrichissement de la farine de bl et ajustement des niveaux denrichissement ralisables Les consquences nutritionnelles de lenrichissement de la farine de bl aux niveaux denrichissement ralisables (FFL) calculs dans le Tableau D.8 (cest-dire dtermins par les contraintes technologiques, de scurit et de cot) sont prsentes dans le Tableau D.9. Elles sont exprimes par les apports additionnels qui rsulteraient de la consommation de farine de bl enrichie selon trois niveaux de consommation correspondant au 5e centile (100 g par jour), au 50e centile (200 g par jour) et au 95e centile (600 g par jour). Les apports sont donns en valeur absolue et en pourcentage du BME pour les hommes adultes. Il faut noter ici la forte consommation de farine ; si ce type dalimentation est courant dans les pays du Moyen-Orient et dAsie centrale, il ne sapplique pas ncessairement dautres pays dans le monde. Chaque rgion ou pays devra donc procder ses propres calculs en tenant compte de sa situation an de choisir le niveau denrichissement le plus appropri. Les calculs montrent que ladjonction dacide folique la farine de bl permettrait datteindre lobjectif de la couverture de 70 % du BME chez la quasitotalit des consommateurs de farine de bl (soit 50 % de la population). Pour la vitamine B12 la situation est galement favorable, et mme trs favorable.
341
TABLEAU D.8
Limites technologiques, de scurit et de cot pour lenrichissement de la farine de bla

UL (mg/jour)b Scuritd Technologiquese Limites (mg/kg) Cotf FFL (mg/kg)g Proportion dlment nutritif dans le compos denrichissement Apports par lalimentation et les supplments (mg/jour)c
lment nutritif
Compos denrichissement
Cot du compos denrichissement (US$/kg)
Folates Vitamine B12
90,00 38,00
0,90 0,001
1 SO
0,2 SO
1,3 SO
SO SO
13,5 000,040
1,3 0,040
Vitamine B2 Fer 0,80 45 4 68
38,00 2,52
1,00 0,32
SO 45
SO 10
SO 58
4,5 30 40
36 171 322
4,5 30 40
342
Zinc
Acide folique Vitamine B12 soluble dans leau, 0,1 % Riboavine Sulfate ferreux anhydre Oxyde de zinc
3,35
UL : apport maximal tolrable ; FFL : niveau denrichissement ralisable ; SO : sans objet. a En supposant que la consommation de farine de bl par habitant est de 100600 g par jour et que le prix de la farine est de US$ 0,45 par kg. Ce niveau de consommation lev est classique dans les pays du Moyen-Orient et dAsie centrale. Les autres pays devront calculer leurs valeurs de scurit en fonction de leurs propres chiffres de consommation. b Valeurs pour ladulte de sexe masculin ; ce groupe est considr comme le plus expos au risque datteindre lapport maximal tolrable par la consommation de farine enrichie. c Les apports ne sont spcis que pour les micronutriments susceptibles de poser des problmes dinnocuit (et dont la principale source est, dans ce cas, la prise de supplments alimentaires). d Calcul au moyen de la Formule 1. e La compatibilit technologique est dtermine exprimentalement pour conrmer labsence de modications indsirables dans le vhicule alimentaire du fait de ladjonction des micronutriments. f Calcul au moyen de la Formule 2. Il a t spci lavance que chaque micronutriment ne devrait pas faire augmenter le prix de la farine de plus de 0,3 %. g Le niveau denrichissement ralisable (FFL) correspond la plus basse des trois limites.
TABLEAU D.9
Rpercussions nutritionnelles de lenrichissement de la farine de bla

FFL (mg/kg) 5e centile 50e centile 95e centile 5e centile 50e centile BMEb (mg/jour) Apport additionnel en valeur absolue (mg/jour) Apport additionnel (en % du BME) 95e centile
lment nutritif
Folatesc Vitamine B12d 1,3 0,040 0,010e 00,002 1,1 10 5,8 5,8 4 2 8 4 24 8 0,45 3 0,9 6 2,7 18 41 28 69 34 0,001 0,002 0,006 100 4,5 30 40 20g 0,32 0,002 0,130 0,0040 0,260 0,0080 0,780 0,0240 69 400
138 800 200 82 56 138 69
414 2400 600 245 167 414 207
Vitamine B2 Ferf
343
Zinc
Acide folique Vitamine B12 soluble dans leau, 0,1 % Vitamine B12 soluble dans leau, 0,1 % Riboavine Sulfate ferreux anhydre Oxyde de zinc Oxyde de zinc
FFL : niveau denrichissement ralisable ; BME : besoin moyen estim. a En supposant que la consommation de farine de bl par habitant est de 100 g/jour au 5e centile, 200 g/jour au 50e centile et 600 g/jour au 95e centile. b BME pour ladulte de sexe masculin. Ces valeurs sont utilises pour reprsenter les apports moyens dans la famille. c Le calcul de lapport additionnel en pourcentage du BME tient compte de la plus grande biodisponibilit de lacide folique par rapport aux folates alimentaires (1 g dacide folique = 1,7 quivalent folate alimentaire (DFE) soit 1,7 g de folates alimentaires). d Le calcul de lapport additionnel en pourcentage du BME tient compte de la plus grande biodisponibilit de la vitamine B12 de synthse par rapport aux sources alimentaires de cette vitamine (% du BME multipli par 2). e Le FFL a t revu la baisse car la valeur originale apportait beaucoup plus quil ntait ncessaire pour atteindre lobjectif nutritionnel, savoir un apport additionnel de 70 % du BME. f Si la consommation moyenne de farine de bl est infrieure 150 g/jour, on peut utiliser le fumarate ferreux la place du sulfate ferreux pour atteindre lobjectif nutritionnel, savoir un apport additionnel denviron 50 % du BME. Il importe toutefois de noter que cette option multiplie par quatre le cot de lenrichissement en fer. g Le FFL a t revu la baisse car il tait important de maintenir lquilibre nutritionnnel du rgime alimentaire.
La quantit ajoute pourrait tre abaisse 0,010 mg/kg (au lieu de 0,040 mg/ kg), ce qui aiderait rduire le cot du programme tout en rpondant encore lobjectif nutritionnel (cest--dire un apport additionnel de 100 % des besoins biologiques (BME) en cet lment nutritif pour la quasi-totalit des consommateurs de farine de bl). En revanche, ladjonction de vitamine B2 un taux de 4,5 mg/kg ne suft pas couvrir les besoins nutritionnels, et dautres sources de cette vitamine (par exemple des supplments alimentaires) devraient tre fournies la population cible. Il en est de mme pour le fer, et dans le cas des femmes en ge de procrer le dcit sera probablement encore plus prononc car leurs besoins en fer sont suprieurs ceux qui ont t utiliss dans le prsent calcul. Bien que lenrichissement en zinc raison de 40 mg/kg permette thoriquement de couvrir les BME, il a t jug prudent dabaisser ce taux 20 mg/kg pour viter dventuels problmes avec labsorption du fer (ladjonction de zinc un taux lev pourrait inhiber labsorption du fer). Un quilibre serait ainsi maintenu avec lapport additionnel en fer. lavenir, toutes les interventions devraient combiner les ajouts de zinc et de fer de faon complter au mieux limpact de lenrichissement de la farine de bl. 3.3.2 Dtermination des paramtres de production et de rglementation En sappuyant sur les niveaux denrichissement ralisables (FFL) lgrement modis, on calcule les paramtres de production et de rglementation pour lenrichissement de la farine de bl en acide folique, en vitamines B2 et B12, en fer et en zinc de la mme manire que pour la vitamine A (voir sections 3.2.2 et 3.2.3). Les rsultats de ces calculs sont donns dans le Tableau D.10. Pour tre complet, le Tableau D.10 donne galement les paramtres correspondants pour la vitamine A calculs plus haut (Tableaux D.6 et D.7). 3.4 Conclusions et recommandations Lanalyse ci-dessus montre que lenrichissement de la farine de bl aux niveaux proposs (les niveaux denrichissement (FFL) admis ) fournirait des quantits appropries de micronutriments essentiels la majeure partie des consommateurs. De plus, le cot de ladjonction de vitamine A, de vitamine B2 (riboavine), dacide folique, de vitamine B12, de fer et de zinc se situerait dans des limites acceptables. tant donn que le processus de mouture limine plusieurs des vitamines du groupe B qui sont ncessaires la transformation mtabolique des amidons et des protines, et que les cots associs ladjonction de ces vitamines sont relativement bas, il a t dcid dinclure certaines de ces vitamines dans le prmlange de micronutriments. Le Tableau D.11 montre la formulation nale de la farine de bl enrichie, avec une estimation des cots associs.
344
TABLEAU D.10
Paramtres de production et de rglementation pour lenrichissement de la farine de bl

FFL admisa (mg/kg) Teneur intrinsque (mg/kg) MFLc (mg/kg) TFLd (mg/kg) mFLe (mg/kg) Paramtres de production CVb (%) Paramtres de rglementation LmLf (mg/kg) MTLg (mg/kg)
lment nutritif
Folates Vitamine B12
1,3 0,010
0,2 0,000
25 25
0,8 0,005
1,5 0,010
2,3 0,015
0,6 0,005
2,3 SO
345
Vitamine B2 Fer Zinc Vitamine A
Acide folique Vitamine B12 soluble dans leau, 0,1 % Riboavine Sulfate ferreux anhydre Oxyde de zinc 250-SD 4,5 30 20 1,2 0,5 10 10 0 25 15 15 25 2,5 28 21 0,6 5,0 40 30 1,2
7,5 52 39 1,8
2,3 28 21 0,5
SO 52 39 1,8
FFL : niveau denrichissement ralisable ; CV : coefcient de variation ; mFL : niveau minimal denrichissement ; TFL : niveau denrichissement cible ; MFL : niveau maximal denrichissement ; LmL : niveau minimal lgal ; MTL : niveau maximal tolrable ; SO : sans objet. a Niveau denrichissement nalement retenu, aprs avoir ajust les FFL originaux pour certains micronutriments. La composition dun prmlange utiliser avec les farines de bl sobtient en multipliant le FFL par le facteur de dilution. b Le coefcient de variation (CV) est une mesure de la reproductibilit du processus denrichissement. c Calcul au moyen de la Formule 3. d Le niveau denrichissement cible sobtient en additionnant la teneur intrinsque en micronutriment de la farine de bl non enrichie et le FFL. Les fabricants doivent chercher produire des denres alimentaires qui, en moyenne, contiennent cette quantit de micronutriment. e Calcul au moyen de la Formule 4. f Calcul au moyen de la Formule 5. g Ne sapplique quaux micronutriments posant des problmes dinnocuit ; dans ce cas, quivalent au MFL.
TABLEAU D.11
Formulation nale pour lenrichissement de la farine de bl rafne et estimations des cots associs pour un pays hypothtiquea
FFL admis (mg/kg) LmLb US$ par tonne MTLc Paramtres de rglementation Estimation du cot de lenrichissement % du cot total
lment nutritif
B12 B2
346
Folates Vitamine Vitamine Fer Zinc Vitamine Vitamine Vitamine Niacine Total 0,5
A B1 B6
Acide folique Vitamine B12 soluble dans leau, 0,1 % Riboavine Sulfate ferreux anhydre Oxyde de zinc 250-SD Mononitrate de thiamine Pyridoxine Niacinamide
1,3 0,010 4,5 30 20 1,2 6 5 50
0,6 0,005 2,3 28 21 0,5 2,8 2,4 40
2,3 SO SO 52 39 1,8 SO SO SO
0,13 0,38 0,17 0,24 0,08 0,67 0,18 0,17 0,45 2,34
5,6 16,2 7,3 10,1 3,6 28,7 7,6 7,3 13,6 100,0
Augmentation de prix due lenrichissement en micronutriments (%)
FFL : niveau denrichissement ralisable ; LmL : niveau minimal lgal ; MTL : niveau maximal tolrable ; SO : sans objet. En supposant une consommation moyenne de farine de bl par habitant de 200 g/jour (le 95e centile de la distribution de la consommation est 600 g/jour), et que le prix de la farine est de US$ 0,45 par kg. Ce niveau de consommation lev est classique dans les pays du Moyen-Orient et dAsie centrale. Les autres pays devront calculer leurs formulations en fonction de leurs propres chiffres de consommation. b Le niveau minimal lgal (LmL) est la teneur en compos denrichissement qui doit gurer sur ltiquette et qui doit tre respecte. Il inclut la teneur intrinsque en micronutriment de la farine de bl non enrichie. c Le niveau maximal tolrable est spci pour les micronutriments risquant de poser des problmes dinnocuit ; dans la lgislation alimentaire, il est destin assurer que, dans leur quasi-totalit, les consommateurs de farine de bl natteindront pas lapport maximal tolrable relatif aux micronutriments pour lesquels ce paramtre est spci.
TABLEAU D.12
Estimation du cot global du programme denrichissement propos et de linvestissement annuel ncessaire

Demande annuelle (tonnes) Consommation par habitanta (kg/an) Consommation par habitantb (g/jour) Consommation par consommateurc (g/jour) Cot totald (millions US$ par an) Investissement annuel par habitante (US$) Investissement annuel par consommateurf (US$)
Vhicule alimentaire
Consommateurs (% de la population)
Cot de lenrichissement (US$ par tonne)
Sucre Huile Farine de bl Total 2,45
70 60 50
11,00 6,00 2,34
100 000 30 000 500 000
10 3 50
27 8 137
39 13 274
1,10 0,18 1,17
0,110 0,018 0,117 0,245
0,157 0,030 0,234 0,421
347
La consommation annuelle par habitant (en kg) sobtient en divisant la demande annuelle par la population totale, qui pour cet exemple est suppose de 10 millions dhabitants (soit : demande annuelle (en tonnes) 1000/10 000 000). La consommation quotidienne par habitant (en g) sobtient en divisant la consommation annuelle par habitant par le nombre de jours dans lanne (soit : consommation annuelle par habitant (en kg) 1000/365). La consommation quotidienne par consommateur sobtient en divisant la consommation quotidienne par habitant (en g) par la proportion de la population qui consomme laliment. Dans lidal, la consommation quotidienne par consommateur calcule de cette faon devrait se situer entre le 50e et le 95e centiles de la consommation quotidienne dtermine par des enqutes alimentaires. Le cot total annuel de lenrichissement sobtient en multipliant le cot de lenrichissement par tonne (en US$) par la demande annuelle totale (en tonnes). Linvestissement annuel par habitant (en USD) sobtient en divisant le cot annuel total (en US$) par la population totale (dans cet exemple, 10 millions dhabitants). Linvestissement annuel par consommateur (en USD) sobtient en divisant linvestissement annuel par habitant (en US$) par la proportion de la population qui consomme laliment.
Des estimations du cot global du programme denrichissement pour le pays, ainsi que linvestissement annuel ncessaire par personne et par consommateur, sont donns dans le Tableau D.12. Ces chiffres indiquent que les bnces sur le plan de la sant qui peuvent tre attendus de cette proposition denrichissement de certains produits alimentaires font de cet investissement une excellente option pour le pays.
348
ANNEXE E
Systme de contrle de la qualit pour les huiles vgtales enrichies : lexemple du Maroc
1. Contexte
En 2002, le Ministre marocain de la Sant a lanc un programme denrichissement des huiles vgtales en vitamines A et D. Avant la mise en uvre de ce programme, un Comit national pour la fortication des aliments avait t constitu sous lgide du Ministre de la Sant pour servir de forum pour la supervision, le suivi et lvaluation du programme marocain denrichissement de lhuile. Le Comit se composait de reprsentants de lindustrie agroalimentaire, de chercheurs universitaires, de membres des services gouvernementaux des normes et inspections techniques, et de reprsentants de chacune des organisations parrainantes. La premire tche du Comit a t de conduire une tude de faisabilit de lenrichissement de lhuile de soja. Lun des objectifs de cette tude tait de dterminer un niveau appropri denrichissement, en sachant que lajout dexcdents de scurit serait ncessaire pour compenser les pertes de vitamine A et D3 pendant le stockage et la prparation culinaire (cuisson et friture). Les taux denrichissement en vitamines A et D3 ont t xs respectivement 30 UI/g et 3,0 UI/g, avec des tolrances de 70150 % de ces valeurs au stade de la distribution du produit enrichi. Il a aussi t tabli que les huiles vgtales enrichies devraient tre commercialises en rcipients opaques.
2. laboration du systme de contrle et dassurance de la qualit

Aprs avoir achev son tude de faisabilit, le Comit a examin et approuv les procdures de contrle et dassurance de la qualit proposes pour le programme denrichissement de lhuile. Ces procdures, bases sur les bonnes pratiques de fabrication (BPF), ont t labores sous la forme dun manuel technique. Celui-ci donne des instructions compltes sur toute une srie dactivits de surveillance, dinspection et daudit mais insiste surtout sur le contrle de la qualit, quil considre comme un lment cl du programme denrichissement. Comme mesure destine encourager ladhsion des producteurs, les huiles enrichies produites conformment aux procdures prescrites de contrle interne de la qualit sont identies par un logo du Ministre de la Sant.
349
2.1 Systme danalyse des risques points critiques pour leur matrise (HACCP) Lapproche HACCP (analyse des risques points critiques pour leur matrise) a t utilise comme base du systme labor pour la surveillance de la qualit des huiles enrichies ( forties ) produites au Maroc. Lintrt de cette approche en ce qui concerne lassurance de la scurit des denres alimentaires transformes est attest par la Commission du Codex Alimentarius et par lOrganisation mondiale de la Sant (OMS). Lapproche HACCP peut aussi tre applique la gestion de la qualit des produits alimentaires car elle concerne les processus de fabrication ; cest pourquoi elle est complmentaire des autres systmes de contrle de la qualit comme le systme ISO 9001:2000.1 Lanalyse HACCP est un outil utilis pour identier des dangers spciques (biologiques, chimiques ou physiques) et des mesures prventives pour llimination ou la matrise de ces dangers. Dans le cas des huiles vgtales enrichies, il est peu probable que des dangers de nature biologique soient craindre, essentiellement du fait de labsence deau dans ces produits. Les dangers potentiels seraient plus probablement de nature chimique, par exemple une contamination par des hydrocarbures polyaromatiques ou par des produits migrant partir des matriaux demballage. Des dangers qui menaceraient la qualit peuvent provenir de problmes avec lhuile vgtale rafne utilise comme vhicule denrichissement (par exemple taux lev de peroxydation, dfaut dans les caractristiques de sapidit) ou avec les composs utiliss pour lenrichissement (formation de grumeaux, couleur, odeur). Les sept principes du systme HACCP, tels quadopts par le Codex (1), dnissent un cadre pour llaboration dun systme bas sur cette approche et spcique dune combinaison entre un produit alimentaire et une chane de production. Un tel systme identie les dangers une srie de points critiques pour la matrise (CCP) puis, pour chaque CCP, identie des limites critiques et des mesures appropries de surveillance et de matrise. Le systme est gr par une revue et une analyse quotidiennes des donnes pour chaque CCP. Il est en gnral recommand quun systme HACCP fasse lobjet dune valuation priodique par un auditeur externe. De plus, le systme devra tre rvis chaque fois quune modication est apporte au processus de production, par exemple la suite de plaintes de consommateurs ou denqutes auprs de consommateurs signalant un dfaut du produit.
La norme ISO 9001:2000 est une norme de lOrganisation internationale de normalisation pour la certication des systmes de management de la qualit dans lindustrie agroalimentaire. Elle suppose lapplication de systmes qualit efcaces pour assurer la conformit aux exigences statutaires et rglementaires applicables aux produits, et lexistence de revues de direction, dobjectifs qualit et de management des processus axs sur une amlioration continue.
350
E. SYSTME DE CONTRLE DE LA QUALIT POUR LES HUILES VGTALES ENRICHIES
2.2 Points critiques pour la matrise des risques dans la production des huiles vgtales enrichies Lapplication de la mthodologie HACCP la production dhuiles enrichies au Maroc a identi les points critiques pour la matrise numrs ci-dessous ; dans chaque cas, les mesures prventives appropries sont dcrites : 1. Rception des huiles vgtales rafnes (le vhicule alimentaire) Mesure prventive. Chaque lot doit tre test par des mthodes approuves pour conrmer la conformit aux normes marocaines. 2. Qualit du prmlange utilis pour lenrichissement ( prmix ) Mesure prventive. Un certicat dassurance de la qualit doit tre obtenu du fournisseur du prmlange, et des analyses priodiques doivent tre faites pour vrier la teneur en vitamines et les proprits organoleptiques du prmlange (par exemple couleur, texture, odeur). 3. Stockage du prmlange Mesure prventive. Le prmlange doit tre priodiquement retest pour vrier sa teneur en vitamines an dassurer quil continue satisfaire aux concentrations requises jusqu la n de sa dure de conservation. 4. Ajout du prmlange Mesure prventive. Lutilisation du prmlange devra tre value, cest--dire que la quantit de prmlange utilise devra tre compare avec la quantit dhuile vgtale enrichie produite (ce qui est la mthode la plus simple). Sinon, on peut talonner la pompe doseuse une fois par semaine et enregistrer son exactitude en fonctionnement. 2.3 Systmes de contrle de la qualit et de rtro-information pour la mise en uvre de mesures correctrices
Les procdures de contrle de la qualit et les mcanismes de rtro-information ci-dessous ont t tablis dans le cadre du systme de surveillance du contrle de la qualit labor pour le processus denrichissement de lhuile : 1. chantillonnage du produit et frquence des contrles Procdure. Trois cinq chantillons dhuile vgtale enrichie (prlevs aprs emballage du produit) devront tre pris chaque jour sur chaque chane de production et les teneurs en vitamines A et D3 mesures. Les teneurs devront se situer dans lintervalle 95150 % de la teneur dclare. On prparera chaque jour un chantillon composite partir de chaque chane de production et on le conservera dans un rcipient opaque et tanche lair
351
jusqu un maximum de 3 mois. Ces chantillons composites pourront faire lobjet de tests de teneur en vitamines par des inspecteurs des services gouvernementaux. Quatre chantillons par mois seront analyss par un laboratoire externe, et les rsultats obtenus seront utiliss pour vrier la qualit du processus. 2. tiquetage des huiles vgtales enrichies Procdure. Les huiles vgtales enrichies doivent tre identies par une tiquette qui doit spcier, au minimum, la marque du produit, le numro de lot, ladresse de lentit responsable, la date de fabrication et la dure de conservation, ainsi que les teneurs dclares en vitamines A et D3. Les huiles vgtales enrichies doivent tre dsignes par le nom usuel du produit suivi des mots enrichi(e) en vitamines A et D3 ou forti(e) en vitamines A et D3 . Toute mention sur ltiquette dune nature thrapeutique du produit nest pas autorise, mais des allgations nutritionnelles fonctionnelles concernant les vitamines A et D3 sont permises. 3. Distribution des huiles vgtales enrichies Procdure. On demandera aux producteurs de tenir des registres dtaills des quantits dhuiles enrichies quils distribuent aux grossistes et aux dtaillants, an de faciliter la surveillance du taux de rotation des huiles enrichies et lassurance des teneurs dclares en vitamines A et D3. Tous les trois mois, on prlvera environ 10 chantillons dans des commerces de dtail et dans des mnages pour les tester. En cas dcart par rapport aux tolrances admises pour les teneurs en vitamines A et D3 (30 % + 50 %), un audit technique interne sera ralis pour en dterminer la ou les causes. 4. Documentation Procdure. Tous les rsultats des activits dassurance de la qualit devront tre enregistrs et tenus la disposition des inspecteurs des services gouvernementaux sur demande. Une procdure de rappel devra tre tablie pour les cas dhuiles vgtales surdoses (contenant des quantits leves de vitamines A et D3) qui pourraient constituer un risque pour la sant du consommateur. 5. Inspection et audits techniques Procdure. Laudit technique, plus que de simples tests pratiqus sur des chantillons, forme la base des activits dinspection. Au niveau de lentreprise de production, les activits dinspection par les services gouvernementaux doivent se concentrer sur les procdures de contrle interne de la qualit et dassurance de la qualit adoptes par les producteurs dhuiles vgtales enrichies. Il faut tre particulirement vigilant quant aux mesures correctrices
352
E. SYSTME DE CONTRLE DE LA QUALIT POUR LES HUILES VGTALES ENRICHIES
prises par les producteurs pour rsoudre tous empchements ou erreurs. On sera attentif lquipement de production, aux conditions de stockage et dajout du prmlange, lanalyse et ltiquetage des huiles vgtales enrichies, et aux conditions de stockage du produit. Des avertissements seront adresss aux fabricants en cas de ngligence et dcart par rapport aux procdures tablies. Si le fabricant ne prend aucune mesure correctrice pour assurer la conformit aux spcications, il sera procd un audit technique externe. Lors de chaque visite, trois cinq chantillons du produit emball devront tre prlevs et envoys au Laboratoire ofciel danalyses et de recherches chimiques (LOARC) de Casablanca pour analyse. Les teneurs en vitamines A et D3 devront se situer entre 95 % et 150 % des teneurs dclares. Au niveau du grossiste et du dtaillant, les activits dinspection portent principalement sur ltiquetage, sur la rotation des huiles enrichies selon le principe du premier entr-premier sorti (FIFO), et sur les conditions de stockage et de manutention de ces produits. 6. Activits de formation Procdure. Des stages de formation dune journe devront tre programms pour les directeurs de la production dhuiles enrichies et pour les inspecteurs des services gouvernementaux. Les domaines suivants devront tre abords pendant ces stages : techniques de rafnage des huiles vgtales ; mthodes danalyse des vitamines A et D3 ; techniques dchantillonnage des huiles vgtales ; facteurs affectant la stabilit des vitamines A et D3 dans les huiles vgtales ; principes de lapproche HACCP et son application aux huiles vgtales enrichies.
Rfrence bibliographique
1. Commission du Codex Alimentarius. Systme danalyse des risques points critiques pour leur matrise (HACCP) et directives concernant son application. Hygine alimentaire. Textes de base 2e d. Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture, Rome, 1997 : Annexe.
353
ANNEXE F
Le Codex Alimentarius et les accords de lOrganisation mondiale du Commerce
1. Le Codex Alimentarius
Le Codex Alimentarius, dont le nom signie code alimentaire en latin, est un recueil complet de normes alimentaires et de textes apparents (y compris de directives) adopts au niveau international et prsents de manire uniforme, couramment dsigns sous lappellation de textes Codex . Les textes Codex traitent dune vaste gamme de questions gnrales qui sappliquent tous les aliments transforms, semi-transforms et non transforms livrs la consommation, comme lhygine alimentaire, les additifs alimentaires, les rsidus de pesticides, les contaminants, ltiquetage et la prsentation, ainsi que des mthodes danalyse et dchantillonnage. Les textes traitent aussi de diverses questions spciques aux produits individuels ; par exemple, des normes, directives et textes apparents relatifs aux produits ont t prpars pour des groupes de produits comme le lait, la viande, les crales et les aliments dittiques ou de rgime. Lintgralit du Codex Alimentarius est accessible sur le site Internet du Codex.1 La rvision continue du Codex Alimentarius et son dveloppement incombent la Commission du Codex Alimentarius, cre au dbut de lanne 1963 en tant quorganisme intergouvernemental par lOrganisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture (FAO) et lOrganisation mondiale de la Sant (OMS). Tous les tats membres de la FAO et/ou de lOMS peuvent tre membres de la Commission. Les textes Codex sont labors ou rviss par 29 organes subsidiaires comprenant des comits rgionaux, de produit et gnraux, tous de nature intergouvernementale et dont la plupart sont actuellement actifs. Les comits les plus pertinents en ce qui concerne lenrichissement des aliments et les questions connexes sont le Comit du Codex sur la nutrition et les aliments dittiques ou de rgime (CCNFSDU), dont le pays hte est lAllemagne, et le Comit du Codex sur ltiquetage des denres alimentaires (CCFL), dont le pays hte est le Canada. Le CCNFSDU a pour mission de produire des lignes directrices sur des questions gnrales relatives la nutrition, de rdiger des
www.codexalimentarius.net.
354
F. LE CODEX ALIMENTARIUS ET LES ACCORDS DE LORGANISATION MONDIALE DU COMMERCE
projets de dispositions gnrales concernant les aspects nutritionnels de tous les aliments, et dlaborer des normes, directives et textes apparents pour les aliments dittiques ou de rgime (1). Le Comit du Codex sur ltiquetage des denres alimentaires est quant lui charg dtudier les problmes lis ltiquetage et la publicit des denres alimentaires, de rdiger des projets de dispositions sur ltiquetage applicables tous les aliments et dapprouver les projets de dispositions sur ltiquetage prpars par dautres comits du Codex. 1.1 Textes du Codex Alimentarius en rapport avec lenrichissement des aliments La partie du Codex Alimentarius qui prsente le rapport le plus direct avec lenrichissement des aliments sintitule Principes gnraux rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments (CAC/GL 09-1987, amends en 1989 et 1991) (2). Cette section, qui porte sur ladjonction dlments nutritifs aux ns de restitution, dquivalence nutritionnelle dun aliment de remplacement ainsi que denrichissement, est destine fournir des lments dorientation aux gouvernements sur la planication et la mise en uvre de programmes nationaux denrichissement des aliments. Plus spciquement, les Principes gnraux Codex rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments, en : fournissant des lments dorientation aux personnes charges dlaborer des directives et des textes juridiques ayant trait ladjonction dlments nutritifs essentiels aux aliments ; et en tablissant un ensemble uniforme de principes rgissant ladjonction rationnelle dlments nutritifs aux aliments ; visent : maintenir ou amliorer la qualit nutritionnelle globale des aliments ; viter ladjonction arbitraire dlments nutritifs essentiels aux aliments et, partant, rduire les risques qui dcoulent pour la sant de lingestion excessive desdits lments, ou encore de carences ou dapports dsquilibrs (et contribuer par l empcher des pratiques susceptibles dinduire le consommateur en erreur ou de le tromper) ; faciliter lacceptation dans le commerce international daliments auxquels des lments nutritifs essentiels ont t ajouts. Les Principes gnraux stipulent que llment nutritif essentiel : devrait tre prsent une concentration qui ne se traduira pas par une ingestion excessive ou insigniante de llment ajout, compte tenu des apports dautres sources dans le rgime alimentaire ;
355
ne devrait pas avoir deffet ngatif sur le mtabolisme de tout autre lment nutritif ; devrait tre sufsamment stable dans les conditions usuelles demballage, dentreposage, de distribution et demploi de laliment ; devrait tre biologiquement assimilable partir de laliment ; ne devrait pas transmettre de caractristiques indsirables laliment et ne devrait pas indment en rduire la dure de conservation ; et que : le cot additionnel devrait tre raisonnable pour le consommateur vis, et ladjonction dlments nutritifs essentiels laliment ne devrait pas tre utilise pour induire le consommateur en erreur ou pour le tromper sur la valeur nutritive de laliment ; il devrait exister une technologie et des possibilits de traitement appropries, ainsi que des mthodes permettant de mesurer et/ou de faire respecter les concentrations des lments nutritifs ajouts. Plusieurs autres textes Codex fournissent des directives et des recommandations qui peuvent se rapporter aux aliments enrichis. Des conseils sur la qualit nutritionnelle des aliments dittiques ou de rgime gurent dans Codex Alimentarius, Volume 4 Aliments dittiques ou de rgime (3). Des textes relatifs ltiquetage des aliments, ltiquetage nutritionnel et aux allgations, qui peuvent tre utiliss par les gouvernements pour tablir leur propre rglementation, gurent dans Codex Alimentarius. tiquetage des denres alimentaires Textes complets (4). 1.2 Teneurs recommandes en lments nutritifs dans les aliments dittiques ou de rgime Plusieurs normes Codex proposent des teneurs minimales et maximales en certains lments nutritifs, en particulier des vitamines et des sels minraux, pour divers aliments dittiques ou de rgime, par exemple les aliments pour nourrissons et enfants en bas ge. Des teneurs minimales et maximales recommandes en vitamines et sels minraux pour les prparations destines aux nourrissons sont donnes dans la Norme Codex pour les prparations destines aux nourrissons et les prparations donnes des ns mdicales spciales aux nourrissons (CODEX STAN 72-1981, amende en 1997) (5), et pour les prparations de suite dans la Norme Codex pour les prparations de suite (CODEX STAN 156-1987, amende en 1989) (6). Plutt que de prescrire des teneurs minimales et maximales en lments nutritifs, la Norme Codex pour les aliments diversis de lenfance ( Baby foods ) (CAC/STAN 73-1981, amende en 1989) (7) prfre coner cette question la rglementation nationale du pays dans lequel laliment est vendu.
356
Les Listes consultatives de sels minraux et de composs vitaminiques utilisables dans les aliments pour nourrissons et enfants en bas ge (CAC/GL 10-1979, amendes en 1991) (8), mettent des recommandations sur la source de tous sels minraux ajouts, leurs spcications de puret et le type daliments dans lesquels ils peuvent tre ajouts. Dans le cas des vitamines, les diverses formes sont numres (avec leurs spcications de puret) ainsi que, le cas chant, diverses prparations vitaminiques spcialement formules. Les Lignes directrices pour la mise au point des prparations alimentaires dappoint destines aux nourrissons du deuxime ge et aux enfants en bas ge (CAC/GL 08-1991) ne donnent pas seulement des recommandations sur des questions nutritionnelles mais portent galement sur les aspects techniques de la production de ces prparations (9). Ces lignes directrices comportent une liste des apports quotidiens de rfrence pour les vitamines et sels minraux pour lesquels une carence est le plus frquemment observe dans le rgime alimentaire des nourrissons du deuxime ge et enfants en bas ge , ces lments nutritifs tant ceux dont linclusion est envisager en priorit dans la formulation des prparations alimentaires dappoint. Cependant, au moment de dterminer quels lments nutritifs ajouter, il faut tenir compte des conditions locales, notamment des lments nutritifs apports au rgime alimentaire par les aliments de base de la rgion, et de ltat nutritionnel de la population vise. Les lignes directrices recommandent dune faon gnrale que, lors de laddition dun ou plusieurs des lments nutritifs mentionns dans la liste (vitamines A, D, E ou C, thiamine (vitamine B1), riboavine (vitamine B2), niacine, vitamine B6, acide folique, vitamine B12, calcium, fer, iode ou zinc), la quantit totale ajoute par 100 g de produit (sur la base de la matire sche) ne soit pas infrieure aux deux tiers de lapport quotidien de rfrence pour llment nutritif considr. (9) Dans la Norme Codex pour les aliments transforms base de crales destins aux nourrissons et enfants en bas ge (CODEX STAN 74-1981, amende en 1991) (10), des teneurs maximales en sodium sont dnies pour divers types de produits couverts par la norme. Il est galement spci que toute adjonction de vitamines, de sels minraux et de sel iod doit se faire en conformit avec la lgislation du pays dans lequel le produit est vendu. 1.3 tiquetage Des normes gnrales pour ltiquetage sont dnies dans la Norme gnrale Codex pour ltiquetage des denres alimentaires premballes (CODEX STAN 01-1985, amende en 2001) (11) et les Directives gnrales Codex concernant les allgations (CAC/GL 01-1979, rvises en 1991) (12). Ltiquetage nutritionnel est couvert par les Directives Codex concernant ltiquetage nutritionnel (CAC/GL 02-1985, rvises en 1993) (13) et les allgations relatives la nutrition par les Directives Codex pour lemploi des allgations relatives la nutrition et la sant (CAC/GL 23-1997, amendes en 2001) (14).
357
Les Directives Codex sur ltiquetage nutritionnel sont bases sur le principe selon lequel aucun aliment ne doit tre dcrit ou prsent de faon inexacte, trompeuse ou mensongre, et que toute allgation nutritionnelle sappuie sur une dclaration de la teneur en lments nutritifs (13). Une dclaration des lments nutritifs, dnie dans la section 2.3 des directives comme un nonc ou une liste normalise des lments nutritifs contenus dans un aliment nest obligatoire que lorsque laliment fait lobjet dallgations nutritionnelles. Les Directives comportent des dispositions pour les dclarations des lments nutritifs, leur calcul et la prsentation des teneurs. Des valeurs nutritionnelles de rfrence (VNR) aux ns dtiquetage sont dnies pour 14 vitamines et minraux ainsi que pour les protines. Les Directives Codex pour lemploi des allgations relatives la nutrition et la sant (14) ont t labores en tant que supplment aux dispositions gnrales des Directives gnrales concernant les allgations (12) avec pour principal objectif de constituer une base pour lharmonisation des allgations nutritionnelles. Celles-ci sont largement utilises comme outil de promotion mais risquent de provoquer une confusion chez le consommateur. Les Directives Codex pour lemploi des allgations relatives la nutrition et la sant prcisent que les allgations relatives la nutrition devraient tre compatibles avec la politique nationale en matire de nutrition et corroborer cette politique. Seules les allgations corroborant la politique nationale en matire de nutrition devraient tre permises. Les textes Codex reconnaissent limportance dtablir des liens entre les dispositions sur ltiquetage nutritionnel et la politique nutritionnelle dans son ensemble. Ainsi, les textes Codex sur la nutrition et ltiquetage, en fournissant des lignes directrices aux gouvernements, leur permettent dlaborer des rglements et spcications nationaux correspondant aux besoins particuliers de la population. Des conditions ont t dnies pour les aliments qui constituent une source de ou ont une teneur leve en vitamines, sels minraux et protines. Ces dispositions sappliquent aux allgations concernant toutes les denres alimentaires et non seulement les aliments enrichis. Lorsque de telles allgations sont faites, une dclaration des lments nutritifs doit tre fournie conformment aux dispositions des Directives concernant ltiquetage nutritionnel (13) comme mentionn ci-dessus. Les conditions de lutilisation des allgations relatives la sant font actuellement lobjet dun examen par la Commission.
2. Les accords de lOrganisation mondiale du Commerce

LOrganisation mondiale du Commerce (OMC) est la seule organisation internationale qui soccupe des rgles rgissant le commerce entre les pays. Sa principale fonction est de favoriser autant que possible la bonne marche,
358
la prvisibilit et la libert des changes (15). En fvrier 2002, 144 pays, collectivement responsables de plus de 90 % des changes commerciaux dans le monde, avaient ngoci leur accession au statut de Membre de lOMC (16). On trouvera de plus amples informations sur les travaux de lOMC et sur les accords sur le site Internet de lOrganisation mondiale du Commerce.1 Les deux accords de lOMC (17) les plus pertinents en ce qui concerne les denres alimentaires sont lAccord sur lapplication des mesures sanitaires et phytosanitaires (Accord SPS) et lAccord sur les obstacles techniques au commerce (Accord OTC). Selon ces deux accords, les pays peuvent adopter des dispositions qui limitent le commerce pour des raisons lgitimes, qui peuvent inclure des considrations relatives la sant, sous rserve que ces mesures ne crent pas dobstacles non ncessaires au commerce. Toutefois, cest le deuxime accord, lAccord OTC, qui a en gnral les implications les plus importantes pour la rglementation de lenrichissement des aliments, que celui-ci soit obligatoire ou volontaire, et cest pourquoi il est examin en dtail ci-dessous.2 2.1 LAccord sur les obstacles techniques au commerce : historique et dispositions gnrales Dans les annes 1970, les parties contractantes de lAccord gnral sur les tarifs douaniers et le commerce (GATT) ont exprim leur dsaccord avec lmergence de nouveaux obstacles non tarifaires au commerce. Un groupe de travail du GATT a en consquence t tabli pour valuer limpact de ces obstacles sur le commerce international, et a conclu que les principaux obstacles auxquels se heurtaient les exportateurs taient en fait des obstacles techniques. Au cours des ngociations du Tokyo Round du GATT qui sest tenu en 1979, un projet dAccord sur les obstacles techniques au commerce (aussi appel Code de la normalisation) rgissant llaboration, ladoption et lapplication de rglements techniques, de normes et de procdures dvaluation de la conformit a t rdig. La forme dnitive de lAccord OTC a t ngocie lors du Cycle dUruguay en 1994 et lAccord est entr en vigueur en 1995, anne de la cration de lOMC. LAccord OTC est bas sur le principe de la reconnaissance des droits des Membres de lOMC laborer des rglements techniques3 et faire en sorte quils soient respects (en utilisant des procdures dvaluation de la conformit). Toutefois, lobjectif de lAccord OTC est de faire en sorte quil ne soit pas cr
1 2
www.wto.org. Cette partie des Directives a t rdige par la Division du commerce et de lenvironnement de lOMC et nengage que celle-ci. Dans le contexte des prsentes Directives, le terme rglement technique sapplique aux spcications de produit tant volontaires quobligatoires.
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dobstacles non ncessaires au commerce international. cette n, il existe plusieurs principes qui rgissent llaboration, ladoption et lapplication de spcications obligatoires ou volontaires et de procdures dvaluation de la conformit. Ces principes sont : non-discrimination ; absence de cration dobstacles non ncessaires au commerce international ; harmonisation ; quivalence des rglements techniques et des rsultats des procdures dvaluation de la conformit ; reconnaissance mutuelle des procdures dvaluation de la conformit ; transparence. Au niveau international, lAccord OTC joue un rle important en empchant lutilisation impropre des rglements techniques et des procdures dvaluation de la conformit, cest--dire de manire constituer une restriction dguise au commerce international. Il veille galement viter llaboration de rglements et de procdures inefcaces qui creraient des obstacles vitables au commerce. Dans certains contextes, il peut agir comme mcanisme dencouragement des pays adopter, pour atteindre les objectifs xs par leur rglementation, des approches moins restrictives pour le commerce. 2.2 Couverture de lAccord OTC et dnitions LAccord OTC divise les spcications techniques en trois parties, savoir les rglements techniques, les normes et les procdures dvaluation de la conformit, qui sont dnis comme suit : Rglement technique : Document qui nonce les caractristiques dun produit ou les procds et mthodes de production sy rapportant, y compris les dispositions administratives qui sy appliquent, dont le respect est obligatoire. Il peut aussi traiter en partie ou en totalit de terminologie, de symboles, de prescriptions en matire demballage, de marquage ou dtiquetage, pour un produit, un procd ou une mthode de production donns. Norme : Document approuv par un organisme reconnu, qui fournit, pour des usages communs et rpts, des rgles, des lignes directrices ou des caractristiques pour des produits ou des procds et des mthodes de production connexes, dont le respect nest pas obligatoire. Il peut aussi traiter en partie ou en totalit de terminologie, de symboles, de prescriptions en matire demballage, de marquage ou dtiquetage, pour un produit, un procd ou une mthode de production donns.
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Procdures dvaluation de la conformit : Toute procdure utilise, directement ou indirectement, pour dterminer que les prescriptions pertinentes des rglements techniques ou des normes sont respectes. Mme si les rglements techniques et les normes sont des spcications techniques pour le produit, la principale diffrence entre eux rside dans le fait que le respect des rglements techniques est obligatoire tandis que le respect des normes est facultatif. Un texte de loi stipulant quun aliment donn doit contenir une quantit minimale dun micronutriment (comme dans le cas de lenrichissement obligatoire des aliments) constitue un exemple de rglement technique. Les dispositions relatives lenrichissement volontaire ou une autorisation dtiquetage pour des allgations volontaires de teneur en micronutriments sont des exemples de normes. LAccord OTC contient des dispositions destines assurer que les rglements techniques ne constituent pas des obstacles non ncessaires au commerce. Ces dispositions sappliquent aux rglements techniques labors par des institutions du gouvernement central ou des institutions publiques locales, ainsi qu ceux labors par des organismes non gouvernementaux. Les Membres de lOMC sont chargs de faire en sorte que toutes les dispositions de lAccord OTC en relation avec les rglements techniques soient respectes. Ils devront aussi formuler et mettre en uvre des mesures et des mcanismes positifs visant favoriser le respect des dispositions de lAccord OTC par les institutions publiques locales et les organismes non gouvernementaux. Les normes sont traites sparment dans un Code de pratique qui gure dans lAnnexe 3 de lAccord OTC. La plupart des principes qui sappliquent aux rglements techniques sappliquent galement aux Normes selon le Code de pratique. Le Code est ouvert lacceptation de tout organisme activit normative, quil sagisse dune institution du gouvernement central, dune institution publique locale ou dun organisme non gouvernemental. LAccord OTC note toutefois que Les obligations des Membres en ce qui concerne le respect par les institutions ou organismes activit normative des dispositions du Code de pratique seront dapplication, quune institution ou un organisme activit normative ait ou non accept le Code de pratique. Les procdures dvaluation de la conformit sont soumises la plupart des principes qui sappliquent aux rglements techniques et aux normes, an dassurer quelles ne constituent pas elles-mmes des obstacles non ncessaires au commerce international. Les Membres de lOMC devront faire en sorte que toutes les dispositions relatives lvaluation de la conformit selon les termes de lAccord soient respectes et devront formuler et mettre en uvre des mesures et des mcanismes positifs visant favoriser le respect des dispositions par les institutions publiques locales. Ils devront galement faire en sorte que les institutions du gouvernement central puissent se er aux procdures
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dvaluation de la conformit appliques par des organismes non gouvernementaux, mais seulement si ces organismes respectent les dispositions pertinentes de lAccord OTC. 2.3 Objectifs lgitimes Selon les termes de lAccord OTC, des rglements techniques peuvent tre labors pour raliser un ou plusieurs des objectifs considrs comme lgitimes par lAccord. Les objectifs lgitimes sont : entre autres, la scurit nationale, la prvention de pratiques de nature induire en erreur, la protection de la sant ou de la scurit des personnes, de la vie ou de la sant des animaux, la prservation des vgtaux ou la protection de lenvironnement. Les mesures denrichissement des aliments entreront probablement dans la catgorie de la protection de la sant des personnes. Cependant, la prvention des pratiques de nature induire en erreur, qui se rapporte des mesures destines induire en erreur ou tromper les consommateurs (par exemple inscrire des informations nutritionnelles inexactes sur ltiquette des produits alimentaires), peut galement constituer un objectif lgitime et les Membres de lOMC devraient tre autoriss adopter des rglements techniques pour assurer la protection contre de telles pratiques. Les risques associs aux objectifs lgitimes sont valus en prenant en considration divers facteurs dont, entre autres, les donnes scientiques et techniques disponibles, les techniques de transformation connexes ou les utilisations nales prvues pour les produits. Ici encore, la mention entre autres indique quune certaine exibilit est admise dans le choix des facteurs utiliss pour lvaluation des risques. 2.4 Principes rgissant llaboration, ladoption et lapplication des spcications obligatoires et facultatives et des procdures dvaluation de la conformit 2.4.1 Non-discrimination Le principe de non-discrimination est la base du systme de commerce international. LAccord OTC reprend le principe du GATT concernant la nondiscrimination, et lapplique aux rglements techniques, aux normes et aux procdures dvaluation de la conformit. Dune faon gnrale, cest le principe qui exclut toute discrimination entre produits de pays Membres de lOMC, et entre produits imports et produits dorigine nationale. En ce qui concerne les rglements techniques et les normes, lAccord OTC stipule que le principe de non-discrimination doit tre observ aux divers stades de leur laboration, de leur adoption et de leur application. Par exemple, un Membre de lOMC ne peut adopter un rglement technique exigeant que toutes les denres alimentaires importes rpondent certaines normes concernant les
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micronutriments sil napplique pas ces mmes normes aux denres alimentaires produites sur son propre territoire. Il ne peut pas non plus exiger lapplication dun rglement technique par un de ses partenaires commerciaux et non par un autre. En bref, selon les dispositions de lAccord OTC et du systme de lOMC dans son ensemble, le traitement doit tre non moins favorable. Les Membres de lOMC doivent aussi faire en sorte que les procdures dvaluation de la conformit ne soient pas labores, adoptes ou appliques dune faon qui constituerait une discrimination. Pour raliser la nondiscrimination en ce qui concerne lvaluation de la conformit, il faut, entre autres, garantir le droit du fournisseur procder sur son territoire aux mesures dvaluation de la conformit et recevoir la marque du systme. Les systmes dvaluation de la conformit ne doivent pas faire de distinction entre les procdures suivre pour des produits originaires de diverses sources. Par exemple, les systmes ne peuvent soumettre des produits similaires des tests plus ou moins rigoureux selon la source dapprovisionnement. 2.4.2 Absence de cration dobstacles non ncessaires au commerce international Le principal objectif de lAccord OTC est dviter la cration dobstacles non ncessaires au commerce international. En ce qui concerne les rglements techniques et les normes, lAccord OTC stipule que les Membres de lOMC doivent faire en sorte que llaboration, ladoption ou lapplication des rglements techniques et des normes naient ni pour objet ni pour effet de crer des obstacles non ncessaires au commerce international. En ce qui concerne les rglements techniques, lAccord OTC prcise le sens de cette phrase, en stipulant que les rglements techniques ne seront pas plus restrictifs pour le commerce quil nest ncessaire pour raliser un objectif lgitime, compte tenu des risques que la non-ralisation entranerait. Pour dterminer si un rglement technique cre un obstacle non ncessaire au commerce international, il faut procder en deux tapes. Premirement, le rglement doit tre labor de faon raliser lun des objectifs lgitimes spcis dans lAccord OTC (voir section 2.3). Deuximement, le rglement doit constituer loption la moins restrictive pour le commerce dont dispose le Membre de lOMC pour raliser cet objectif lgitime, compte tenu des risques qui seraient associs sa non-ralisation. LAccord OTC encourage les Membres de lOMC laborer des rglements techniques et des normes qui soient bass sur des prescriptions relatives aux proprits demploi du produit plutt qu sa conception. Dans le premier cas, il est cr moins dobstacles au commerce, les exportateurs ayant davantage de latitude pour raliser les objectifs du rglement technique. Par exemple, il serait prfrable pour un pays de stipuler la quantit minimale dun micronutriment
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qui doit se trouver dans un certain type daliment plutt que de spcier un processus dadjonction dudit micronutriment. Pour viter de crer des obstacles non ncessaires au commerce international, lAccord OTC exige des Membres de lOMC la rvocation des rglements techniques si les objectifs qui ont conduit leur adoption ont cess dexister ou si les circonstances ou les objectifs ont chang de telle sorte quil est possible dy rpondre dune manire moins restrictive pour le commerce. Les Membres de lOMC doivent aussi faire en sorte que llaboration, ladoption ou lapplication des procdures dvaluation de la conformit aux rglements techniques et aux normes vitent de crer des obstacles non ncessaires au commerce international. Laccord OTC stipule que les procdures dvaluation de la conformit ne seront pas plus strictes ni appliques de manire plus stricte quil nest ncessaire pour donner au Membre importateur une assurance sufsante que les produits sont conformes aux rglements techniques ou normes applicables, compte tenu des risques que la nonconformit entranerait. En dautres termes, les procdures dvaluation de la conformit ne doivent pas tre appliques de manire plus stricte quil nest ncessaire pour assurer la conformit. Elles devront examiner les risques que comporterait une application moins stricte et dterminer si les risques lemportent ou non sur les avantages dun nombre rduit dobstacles au commerce international. LAccord OTC prie aussi les Membres de faire en sorte que les procdures dvaluation de la conformit soient engages aussi vite que possible, que les demandes de renseignements soient limites ce qui est ncessaire, que le caractre condentiel des renseignements soit respect de manire ce que les intrts commerciaux lgitimes soient protgs, et enn que les redevances imposes pour lvaluation de la conformit de produits dorigine nationale soient quitables par rapport celles imposes pour les produits dorigine trangre. 2.4.3 Harmonisation LAccord OTC encourage les Membres de lOMC utiliser, pour llaboration de leurs rglements techniques, normes et procdures dvaluation de la conformit, des normes, directives et recommandations internationales lorsquelles existent ou sont sur le point dtre mises en forme nale, sauf lorsquelles seraient inappropries ou inefcaces. Par exemple, il permet des drogations aux normes et rglements techniques en raison de facteurs climatiques ou gographiques, ou de problmes technologiques fondamentaux. Bien que non expressment mentionn dans lAccord OTC, le Codex Alimentarius est largement interprt comme tant le texte de rfrence pour llaboration de rglements sur les denres alimentaires.
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Cet appel lharmonisation est destin viter une multiplication des rglements techniques et des procdures dvaluation et encourager lapplication plus tendue de ceux dj labors et approuvs par la communaut internationale. An de favoriser cette entreprise, lAccord OTC prie les Membres de lOMC de participer aux travaux des organismes internationaux activit normative en rapport avec les procdures dvaluation de la conformit. 2.4.4 quivalence et reconnaissance mutuelle
Lharmonisation internationale est un processus long et parfois difcile mener bien. Le principe de lquivalence est donc destin complter celui de lharmonisation et lAccord OTC encourage les Membres de lOMC accepter les rglements de chacun des autres Membres comme quivalents jusqu ce que lharmonisation internationale devienne possible. Plus spciquement, lAccord OTC stipule que les Membres de lOMC envisagent de manire positive daccepter comme quivalents les rglements des autres Membres, mme si ces rglements diffrent des leurs, condition davoir la certitude que ces rglements remplissent de manire adquate les objectifs de leurs propres rglements. Grce ltablissement daccords dquivalence entre pays, des produits qui satisfont aux rglements du pays exportateur ne doivent pas ncessairement satisfaire aux rglements du pays importateur, pour autant que les deux rglementations remplissent les mmes objectifs. Cette approche rduit sensiblement les obstacles au commerce. LAccord OTC prie galement les Membres de lOMC de faire en sorte, chaque fois que cela sera possible, daccepter les rsultats des procdures dvaluation de la conformit obtenus par dautres Membres, mme lorsque ces procdures diffrent des leurs, sous rserve quelles permettent une conance quivalente dans les rsultats. Cette disposition a pour but dviter les essais multiples sur les produits (sur les marchs du pays exportateur et ceux du pays importateur) et les cots qui leur sont associs. LAccord reconnat toutefois que pour parvenir cette acceptation, des ngociations peuvent tre ncessaires, principalement en vue dassurer la abilit continue des rsultats de lvaluation de la conformit ( cet gard, laccrditation des organismes dvaluation de la conformit est un facteur qui peut tre pris en considration). LAccord OTC encourage ces types daccords de reconnaissance mutuelle entre Membres de lOMC. 2.4.5 Transparence La transparence est un aspect central de lAccord OTC, et est obtenue par une obligation de notication, ltablissement de points dinformation, et la cration dun Comit OMC des obstacles techniques au commerce.
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Lobligation de notication impose aux Membres de lOMC de notier leurs projets de rglements techniques, de normes et de procdures dvaluation de la conformit et de laisser aux autres Membres un dlai sufsant pour leur permettre de prsenter leurs observations. Les Membres sont tenus de tenir compte des observations formules par les autres pays.1 Les notications constituent un moyen utile de diffuser linformation et peuvent souvent aider viter un stade prcoce la cration dobstacles non ncessaires au commerce international. Le systme de notication a pour avantage de donner aux exportateurs la possibilit dtre informs des nouveaux rglements avant leur entre en vigueur, de formuler des observations sur ces rglements (en sachant que ces observations seront prises en considration), et de se prparer sy conformer. LAccord OTC stipule que chaque Membre de lOMC tablisse un point dinformation pour rpondre aux questions sur les rglements techniques, les normes et les procdures dvaluation de la conformit (proposs ou adopts) et communiquer la documentation pertinente. Un Comit des obstacles techniques au commerce a t constitu dans le cadre de lAccord OTC pour servir de forum de ngociation et de consultation sur toutes questions relatives lAccord. La participation au Comit est ouverte tous les Membres de lOMC, et divers organismes internationaux activit normative sont invits assister aux runions en tant quobservateurs.
1. 2. Commission du Codex Alimentarius. Manuel de procdure, 12e d. Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture, Rome, 2001. Commission du Codex Alimentarius. Principes gnraux rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments CAC/GL 09-1987 (Amends en 1989, 1991). Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1987. Commission du Codex Alimentarius. Volume 4. Aliments dittiques ou de rgime. 2e ed. Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1994. Commission du Codex Alimentarius. tiquetage des Denres Alimentaires Textes Complets. Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome. Rvis en 2001. Commission du Codex Alimentarius. Norme pour les prparations destines aux nourrissons et les prparations donnes des ns mdicales spciales aux nourrissons. CODEX STAN 72-1981 (amendes en 1983, 1985, 1987, 1997). Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1981.
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Il nest obligatoire de notier les projets de rglements techniques et de procdures dvaluation de la conformit que sil nexiste pas de norme, guide ou recommandation internationale pertinents (ou si leur teneur nest pas conforme celle des normes, guides ou recommandations existants), et si le rglement technique ou la procdure dvaluation peut avoir un effet notable sur le commerce dautres Membres de lOMC.
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Commission du Codex Alimentarius. Norme Codex pour les prparations de suite. CODEX STAN 156-1987 (amende en 1989). Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1987. Commission du Codex Alimentarius. Norme pour les aliments diversis de lenfance ( Baby Foods ) CODEX STAN 73-1981 (amende en 1985, 1987, 1989). Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1981. Commission du Codex Alimentarius. Listes consultatives de sels minraux et de composs vitaminiques utilisables dans les aliments pour nourrissons et enfants en bas ge. CODEX STAN CAC/GL 10-1979 (amendes en 1983, 1991). Programme mixte FAO/OMS sur le norms alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1979. Commission du Codex Alimentarius. Lignes directrices pour la mise au point des prparations alimentaires dappoint destines aux nourrissons du deuxime ge et aux enfants en bas ge. CODEX STAN CAC/GL 08-1991. Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1991. Commission du Codex Alimentarius. Norme pour les aliments transforms base de creales destins aux nourrissons et enfants en bas ge. CODEX STAN 74-1981 (amende en 1985, 1987, 1989, 1991). Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1981. Commission du Codex Alimentarius. Norme gnrale pour ltiquetage des denres alimentaires premballes. CODEX STAN 1-1985 (rvise en 1985, 1991, 1999, 2001). Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1985 (CODEX STAN 01-1985, amende en 2001). Commission du Codex Alimentarius. Directives gnrales concernant les allgations. CODEX STAN CAC/GL 01-1979 (rvises en 1991). Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1985. Commission du Codex Alimentarius. Directives concernant ltiquetage nutritionnel. CAC/GL 02-1985 (rvises en 1993). Programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1985. Commission du Codex Alimentarius. Directives pour lemploi des allgations relatives la nutrition et la sant. CAC/GL23-1997 (rvises en 2004). Programme mixte FAO/ OMS sur les normes alimentaires (Codex Alimentarius), Rome, 1997. LOMC en quelques mots. Genve, Organisation mondiale du Commerce, 2003. Les accords de lOMC et la sant publique : tude conjointe de lOMS et du secrtariat de lOMC. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2002. The results of the Uruguay Round of multilateral trade negotiations the legal texts. Genve, Organisation mondiale du Commerce, 1995.
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Index
Accord gnral sur les tarifs douaniers et le commerce (GATT), 359 Accord OTC, 270, 359 non-discrimination, 360 norme, 360 procdure dvaluation de la conformit, 361 rglement technique, 360 Accord SPS, 270, 359 Accord sur lapplication des mesures sanitaires et phytosanitaires, voir Accord SPS Accord sur les obstacles techniques au commerce, voir Accord OTC Accords internationaux sur le commerce, 270271 Accord OTC, 270271 Accord SPS, 270271 Organisation mondiale du Commerce (OMC), 270, 358 Acide ascorbique, voir aussi Composs denrichissement en vitamine C enrichissement en fer, 112 Acide folique, 141145 Acide nicotinique, 144145 UL, 144 Acide phytique absorption du fer, 113 Afrique carence en folates, 68 vitamine A, 53 vitamine C, 87 enrichissement en iode, 136 vitamine C, 146 insufsance des apports en iode, 59 pellagre, 82 368
Afrique du Sud enrichissement cibl, 32 en fer, 19 multiple, 18 Afrique subsaharienne carence martiale, 48 enrichissement en vitamine A, 16 Aliments complmentaires dnition, 119 enrichissement, 191 en fer, 120 en zinc, 140141 Aliments riches en micronutriments exemples, 4 Aliments transforms pauvres en micronutriments, 5 Aliments vecteurs, voir Vhicules alimentaires Allemagne prvalence de la carence en vitamine B12, 70 Alliance mondiale pour une meilleure nutrition (GAIN), 12 Amrique centrale enrichissement en fer, 110, 116 vitamine A, 15, 20 Amrique latine enrichissement en zinc, 140 prvalence de la carence en vitamine A, 55 Amriques insufsance des apports en iode, 59 Analyse de cot-bnce, 235236, 240242
INDEX
Analyse des risques points critiques pour leur matrise (HACCP), 350351 Anmie, 47 prvalence, 47 Annes de vie ajustes sur lincapacit (DALY) dnition, 4 Apport adquat, 166 Apport maximal tolrable, 167 Apports en fer cancer, 123 en folates, 180181 enqute par rappel sur 24 heures, 173 excessifs, 171 insufsants, 171 mdian, 171 mdian cible, 169, 170 Apports nutritionnels de rfrence Adequate Intake (AI), 166 Average Requirement (AR), 166 Dietary Reference Intakes (DRI), 166 Estimated Average Requirement (EAR), 166 Lower Reference Nutrient Intake, 166 Lower Threshold Intake, 166 Recommended Dietary Allowance (RDA), 166 Safe Intake, 166 Tolerable Upper Level (UL), 166 Asie enrichissement en iode, 136 Asie du Sud-Est insufsance des apports alimentaires diode, 57 prvalence de la carence en vitamine A, 55 Assemble mondiale de la Sant, 11 Australie enrichissement obligatoire, 36 Average Requirement, 166 Bribri, 8, 2122, 74, 76, 77 Besoin moyen estim (BME), 162164 mthode du seuil des BME, 162164
Bioenrichissement, 34 Bisglycinate ferreux, 114115 Botswana enrichissement multiple, 18 prvalence de la carence en vitamine B12, 70 Brsil enrichissement en fer, 121 Cacao enrichissement en fer, 121122 Calcium dnition, 92 Calculs de cots cots, de la surveillance et de lvaluation, 236 dinvestissement, 236 industriels (t), 237 rcurrents, 236 Canada enrichissement en acide folique, 15, 21, 143144 en vitamine A, 20, 126 en vitamine D, 22 universel, 31 Cancer, voir Apports en fer Carence en calcium consquences sur la sant, 94 facteurs de risque, 9394 ostoporose, 94 prvalence, 9293 rachitisme, 94 Carence en fer anmie, 47 consquences pour la sant, 5253 DALY, 4 dnition, 47 donnes de mortalit, 4 effets bnques de lintervention, 5253 facteurs de risque, 4851 prvalence, 4748 transferrine, voir Transferrine Carence en uor consquences sur la sant, 99 dnition, 98 facteurs de risque, 99
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Carence en folates consquences sur la sant, 6869 facteurs de risque, 68 prvalence, 6668 Carence en iode Conseil pour la lutte contre les troubles dus la carence en iode (ICCIDD), 321 consquences pour la sant, 5960 correction, 60 DALY, 4 limination durable, 321 facteurs de risque, 59 goitre, 57 prvalence, 5758 Rseau international de laboratoires pour liode (IRLI), 321 Rseau mondial pour llimination des troubles dus la carence en iode, 12, 321 retard mental, 59, 60 troubles (t), 5960 Carence en niacine consquences sur la sant, 8081 facteurs de risque, 8182 pellagre, 80 prvalence, 8081 Carence en riboavine consquences sur la sant, 7880 facteurs de risque, 78 prvalence, 78 Carence en slnium consquences sur la sant, 9798 dnition, 9495 facteurs de risque, 9597 maladie de Kashin-Beck, 95, 96 prvalence, 95 syndrome de Keshan, 95, 96 Carence en thiamine bribri, 77 bribri sec , 77 bribri humide , 77 dnition, 7475 facteurs de risque, 76 formes graves, 77 prvalence, 7475 syndrome de Wernicke-Korsakoff, 77 Carence en vitamine A ccit nocturne, 56 consquences sur la sant, 5657 370
DALY, 34 dnition, 53 diarrhe, 56 donnes de mortalit, 3 facteurs de risque, 5556 femmes enceintes, 56 mortalit chez lenfant, 56 mortalit maternelle, 56 prvalence, 5355 rougeole, 56 Carence en vitamine B12 consquences sur la sant, 7273 dnition, 70 facteurs de risque, 72 infection Helicobacter pylori, 72 Carence en vitamine B6 consquences sur la sant, 83 facteurs de risque, 8385 prvalence, 83 Carence en vitamine C facteurs de risque, 8788 prvalence, 8587 symptmes cliniques, 88 Carence en vitamine D consquences sur la sant, 9193 dnition, 89 facteurs de risque, 9394 ostomalacie, 91 prvalence, 9293 rachitisme, 92 Carence en zinc association avec la carence en fer, 63 consquences sur la sant, 6465 dnition, 61 dermatite, 65 diarrhe, 65 facteurs de risque, 6364 prvalence, 6163 troubles mentaux, 65 Carence martiale, voir Carence en fer Carences multiples en micronutriments prvalence et facteurs de risque, 99100 Carie dentaire prvention, 150151 Causalit, voir valuation dimpact : valuation base sur la probabilit CCP, voir Points critiques pour leur matrise
INDEX
Ccit nocturne, 53 Crales enrichissement en acide folique, 143 zinc, 141 Chili enrichissement en acide folique, 144 fer, 112, 118 fer et en vitamine C, 19 uor, 151 vitamine A, 21 vitamine C, 88 Chine carence en calcium, 94 riboavine, 78 slnium, 95 vitamine D, 89 enrichissement en fer, 17, 122 iode, 136 slnium, 95, 149 essais de supplmentation en acide folique, 68 pellagre, 80 Cobalamine, voir Vitamine B12 Comit scientique de lalimentation de lUnion europenne, 167 Commission du Codex Alimentarius, 194, 197, 354367 Comit sur ltiquetage des denres alimentaires (CCFL), 354 Comit sur la nutrition et les aliments dittiques ou de rgime (CCNFSDU), 354 Directives concernant ltiquetage nutritionnel, 357 Directives gnrales concernant les allgations, 357 Lignes directrices pour la mise au point des prparations alimentaires dappoint destines aux nourrissons du deuxime ge et aux enfants en bas ge, 357 Listes consultatives de sels minraux et de composs vitaminiques 371
utilisables dans les aliments pour nourrissons et enfants en bas ge, 357 Norme gnrale pour ltiquetage des denres alimentaires premballes, 357 Norme pour les aliments diversis de lenfance ( Baby Foods ), 356 Norme pour les aliments transforms base de crales destins aux nourrissons et enfants en bas ge, 357 Norme pour les prparations destines aux nourrissons et les prparations donnes des ns mdicales spciales aux nourrissons, 356 Principes gnraux rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments, 355 Composs denrichissement des aliments dnition, 105 iode, 132 Composs denrichissement en acide folique, voir aussi Composs denrichissement en vitamines du groupe B innocuit, 144145 Composs denrichissement en calcium, 147 Composs denrichissement en fer, 108 alternative, 112 modications organoleptiques, 116 Composs denrichissement en uor, 150 Composs denrichissement en slnium, 149 Composs denrichissement en vitamine A actate de rtinyle, 126 dnition, 124 formes, 124125 palmitate de rtinyle, 126 Composs denrichissement en vitamine C, 145146 Composs denrichissement en vitamine D, 146
Composs denrichissement en vitamines du groupe B, 141144 acide folique, 141 Composs denrichissement en zinc dnition, 139 Composs de phosphate ferrique, 111 Composition nutritionnelle approprie des aliments spciaux, 29 Confrence internationale sur la nutrition, xix Core carence en slnium, 97 Costa Rica enrichissement en acide folique, 144 uor, 150 prvalence de la carence en vitamine B12, 70 Cot-efcacit analyse, 239240 analyse de sensibilit, 242 cot par anne de vie ajuste sur lincapacit gagne, 233 cot par dcs vit, 233 dnition, 232, 249 rapport cot-bnce, 235 Cuba carence en thiamine, 76 DALY, voir Annes de vie ajustes sur lincapacit Dclaration mondiale sur la nutrition, xix Djibouti carence en thiamine, 76 Double enrichissement sel, 20 Eau enrichissement en iode, 135136 mthodes denrichissement en iode, 135136 cosse enrichissement en uor, 151 gypte carence en vitamine B6, 83 El Salvador enrichissement en acide folique, 144 vitamine A, 130
Enfants carence en vitamine A, 6 zinc, 7 Engrais enrichissement en slnium, 149 Enrichissement dnition, 30 Enrichissement domicile et dans la communaut, 3334 Enrichissement cibl, voir Niveaux denrichissement des aliments dnition, 3132 Enrichissement des aliments dans un but commercial, 193194 dnition, 32, 33 limite maximale de scurit, 195 teneur maximale en micronutriment, 194197 Enrichissement des aliments but commercial, 193194 aliments complmentaires, 191192 aliments prts lemploi, 191 cibl, 191193 cot-efcacit, voir Cot-efcacit cots de production, xixxx dnition, 14, 2728 droits humains, xixxx essais defcacit, 16 gnralits, xixxx historique, 16 innocuit, 185 limite de cot, 185, 187 limite technologique, 185 perceptions des consommateurs, xx rglementation, 3536 volontaire, voir Enrichissement volontaire Enrichissement du riz en fer difcults, 121 Enrichissement en acide folique crales, 143 essais defcacit, 21 Enrichissement en calcium dnition, 147 farine de bl, 148 Enrichissement en fer aliments complmentaires, 119120 cacao, 121
372
INDEX
encapsulation, 122 essais defcacit, 1718 farine de bl, 119 farines de mas, 119 iode, voir Double enrichissement poudre de curry, 17 produits laitiers, 120121 questions dinnocuit, 123 riz, 121 sauce de soja, sauce de poisson, 122 sel, 122 SUSTAIN (groupe de travail), 118 Enrichissement en iode eau, 135136 essais defcacit, 19 fer, voir Double enrichissement pain, 135 questions dinnocuit, 137138 Enrichissement en niacine questions dinnocuit, 145 vhicules alimentaires, 144145 Enrichissement en riboavine questions dinnocuit, 144 vhicules alimentaires, 142 Enrichissement en slnium, 149 Enrichissement en thiamine questions dinnocuit, 144 vhicules alimentaires, 144 Enrichissement en vitamine A crales et farines, 129 essais defcacit, 18 margarines et huiles, 125127 Enrichissement en vitamine C aliments spciaux, 146 Enrichissement en vitamine D aliments spciaux, 146147 essais defcacit, 22 lait, 147 rachitisme, 22 Enrichissement en vitamines du groupe B vhicules alimentaires, 143 Enrichissement en zinc aliments spciaux, 140141 Enrichissement multiple essais defcacit, 18 Enrichissement obligatoire des aliments dnition, 3536
Enrichissement universel, 328 dnition, 31 Enrichissement volontaire, 3738, 282 risques, 37 quivalence nutritionnelle, 29 tats-Unis dAmrique bribri, 21 carence en, calcium, 93 vitamine C, 87 vitamine D, 91 carie dentaire, 98 enrichissement en acide folique, 15, 21 en fer, 19 en iode, 19 en slnium, 150 en vitamine C, 146 en vitamine D, 15 en zinc, 141 obligatoire, 36 universel, 31 volontaire, 38 essais de supplmentation en acide folique, 68 iodation du sel, 15 pellagre, 80 prvalence de la carence en vitamine B12, 70 rachitisme, 91 thiopie carence en thiamine, 76 Europe enrichissement en iode, 136 insufsance de lapport alimentaire diode, 5758 pellagre, 80 valuation dimpact, 203, 219228 chronologie, 227 valuation base sur ladquation, 221 la plausibilit, 221223 la probabilit, 223224 indicateurs de rsultat, 224225 surveillance rglementaire, 229 Farine de bl enrichissement en calcium, 147
373
fer, 118 vitamine A, 129 Farines de mas enrichissement en fer, 119 recommandation de lOrganisation panamricaine de la Sant, 119 Fer biodisponibilit partir des composs denrichissement, 112 formes solubles dans leau, 108 Ferritine comme indicateur de la carence en fer (t), 49 Finlande enrichissement en iode, 137 slnium, 98 Fluor/uorures dnition, 98 Folates dnition, 66 quivalent folate alimentaire, 180 181 niveaux dapport, 181 Organisation panamricaine de la Sant (OPS), 181 Fortiants, voir Composs denrichissement Fortication alimentaire, voir Enrichissement des aliments France carence en vitamine D, 89 Fumarate ferreux, 109 encapsul, 115 Gambie bribri, 77 carence en riboavine, 78 thiamine, 76 supplmentation en calcium, 94 Goitre, 58 goitrognes, 5960 Guatemala carence en riboavine, 78 vitamine B12, 70 enrichissement cibl, 32
en acide folique, 144 en vitamine A, 20, 129 Guine carence en thiamine, 76 HACCP, voir Analyse des risques points critiques pour leur matrise Hmoglobine comme indicateur de la carence en fer (t), 49 Honduras enrichissement en acide folique, 144 vitamine A, 130 Hongrie enrichissement en uor, 150 Hyperthyrodie induite par liode (IIH), 137138 Inde carence en folates, 68 en vitamine D, 91 martiale, 48 prvalence de la carence en vitamine B12, 70 supplmentation en zinc, 63 Indonsie carence en thiamine, 76 enrichissement cibl, 32 en acide folique, 144 en zinc, 140 Infection Helicobacter pylori, voir Carence en vitamine B12 INFOODS, 173174 Initiative pour lenrichissement des farines, 261 International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG), 139 Iodate de potassium, 132 Iodate, 132 Iodation du sel, 57, 133 historique, 15 niveaux recommands, 180 programmes de lOMS, 137 traitement, 133134
374
INDEX
Iode dnition, 57 niveaux OMS denrichissement du sel, 180 Iodure, 132 de potassium, 132 Isral carence en vitamine D, 91 Italie enrichissement en fer, 121 iode, 136 Jamaque enrichissement en uor, 150 Japon carence en slnium, 95 thiamine, 76 enrichissement en fer, 116 prvalence de la carence en vitamine B12, 70 Kenya prvalence de la carence en vitamine B12, 70 supplmentation en vitamine B12, 73 Lacto-ovo-vgtariens carence en folates, 68 dnition, 68 risque de carence en vitamine B12, 72 Lait enrichissement en iode, 136137 vitamine D, 22, 146 zinc, 140 Lgislation sur les denres alimentaires, 270291 allgations relatives la nutrition et la sant, 280281 composs denrichissement autoriss, 278279 composition, 275 contient, 276 critres minimaux pour les allgations, 287 enrichissement obligatoire, 274
enrichissement volontaire, voir Enrichissement volontaire tiquetage des aliments, 279 nom de laliment, 275 nom du micronutriment, 279280 Philippines Act Promoting Salt Iodization Nationwide, 272 teneurs minimale et maximale lgales, 276277, 286288 Limite technologique dnition, 185 qualits organoleptiques, 184 Lower Reference Nutrient Intake, 166 Lower Threshold Intake (LTI), 166 Maladie de Kashin-Beck, 10, 9597 Malaisie enrichissement en iode, 136 Mali enrichissement en iode, 136 Malnutrition par carence en micronutriments ges risque, 34 dnition, 34 formes courantes, 34 stratgies bases sur lalimentation, voir Stratgies bases sur lalimentation Malnutrition protino-nergtique (MPE), 5 Marketing social communication, 258 dnition, 257 place, 259 positionnement du produit, 259 prix, 259 promotion, 259 Mditerrane orientale insufsance de lapport alimentaire diode, 59 prvalence de la carence en vitamine A, 55 Mres sous-alimentes enrichissement, 191 Mexique enrichissement cibl, 32 en acide folique, 144
375
NaFeEDTA, voir Sel de sodium et de fer de lEDTA Npal carence en riboavine, 78 thiamine, 76 Niacinamide, 145 UL, 144 Niacine biodisponibilit, 80 dnition, 80 Nicaragua enrichissement en acide folique, 144 vitamine A, 130 Niveau maximal denrichissement (MTL), voir Niveaux denrichissement des aliments Niveau minimal denrichissement (mFL), voir Niveaux denrichissement des aliments Niveau minimal lgal (LmL), voir Niveaux denrichissement des aliments Niveaux denrichissement des aliments limite de cot, 332333 de scurit, 331332 technologique, 332 niveau dapport maximal tolrable (UL), 329 denrichissement cible (TFL), 334 denrichissement ralisable (FFL), 333 maximal denrichissement (MFL), 334 maximal tolrable (MTL), 334335 minimal denrichissement (mFL), 334 minimal lgal (LmL), 334335 Nouvelle-Zlande enrichissement obligatoire, 36 Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement, xxi Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture (FAO), xix, 11, 62
Organisation mondiale de la Sant, xviii apports provenant du lait maternel, 192 indicateurs de carence en iode, 58 iodation du sel, 133 projet CHOICE, 233 Systme dinformations nutritionnelles sur les vitamines et les minraux, 5 Ostodensitomtrie, 93 Ostomalacie carence en vitamine D, 89 Ostoporose, 93 Pacique occidental insufsance des apports alimentaires diode, 59 prvalence de la carence en vitamine A, 55 Pain enrichissement en iode, 135 Paludisme anmie, 48 effets, 228 Panama enrichissement en acide folique, 144 Pellagre, voir Carence en niacine Prou enrichissement cibl, 32 Philippines Act Promoting Salt Iodization Nationwide, voir Lgislation sur les denres alimentaires Points critiques pour leur matrise (CCP), 350 Principes gnraux rgissant ladjonction dlments nutritifs aux aliments, 28 Produits laitiers enrichissement en fer, 120121 Programme alimentaire mondial (PAM) directives pour lenrichissement, 31 Programmes denrichissement des aliments apports alimentaires, 158 besoins asymtriques, 177
376
INDEX
besoins en matire dinformation, 158 biomarqueur, 160 collecte de donnes, 201 conception et planication, 105, 201 directives, voir Programme alimentaire mondial (PAM) tat nutritionnel, 158 valuation, 202 valuation dimpact, voir valuation dimpact gnralits, xv, xvi mthode du seuil des BME, 162163 mthode des probabilits, 163, 178 mthodes de couverture, 219 modes de consommation alimentaire, 158 objectif nutritionnel, 162164 performance oprationnelle, 201 planication (t), 159 promotion, voir Promotion sensibilisation, voir Sensibilisation stratgies de marketing et consommateurs, voir Stratgies de marketing et consommateurs surveillance au niveau des mnages/de lindividu, 202 commerciale, 204 et valuation, 201 externe, 204 interne, 204 rglementaire, 203 vitamine A, 130131 Programmes denrichissement universel contraintes, 188 cots de lenrichissement, 190 mise en application, 190 niveaux denrichissement ralisables, 190 Promotion ducation nutritionnelle, 252 marketing social, 252 sensibilisation, 252 Protoporphyrine rythrocytaire comme indicateur de la carence en fer (t), 50 Pyrophosphate ferrique micronisation, 115116
Rachitisme carence en vitamine D, 8990 dnition, 89 Rafnage du sel, 133134 Rapport sur la Sant dans le Monde, xv Recommended Dietary Allowance (RDA), 166 Recommended Nutrient Intake (RNI), 166 dnition, 164 Rpublique centrafricaine enrichissement en iode, 136 Rpublique dominicaine enrichissement en acide folique, 144 Rseau international de laboratoires pour liode (IRLI), 135 Restitution, 29 Rtinol, 53 Riboavine biodisponibilit, 78 dnition, 7778 Riz enrichissement en fer, 121 vitamine A, 130 Rougeole, 56 Royaume-Uni enrichissement en uor, 151 en slnium, 150 volontaire, 39 prvalence de la carence en vitamine B12, 70 Saccharate ferrique, 109 Safe Intake, 166 Sauce de soja et sauce de poisson enrichissement en fer, 122 Scandinavie carence en slnium, 95 Scorbut, voir Carence en vitamine C Sel de sodium et de fer de lEDTA (NaFeEDTA), 114 Sel disodique de lEDTA utilisation pour lenrichissement en fer, 113 Sel iod, voir Sel
377
Sel avec fer et iode, voir Double enrichissement enrichissement en iode, 133135 uoration, 150 iod stabilit, 133 taux de consommation, 133134 Slnate de sodium composs denrichissement en slnium, 149150 Slnium biodisponibilit, 97 dnition, 94 Sels de calcium, 149 Sensibilisation, 256 responsables de llaboration des politiques, 256 Seychelles carence en thiamine, 76 Sicile enrichissement en iode, 136 Sommet mondial pour les enfants, 11 Soudan enrichissement en iode, 136 Stratgies bases sur lalimentation, 1213 allaitement maternel, 13 diversication alimentaire, 13 qualit de lalimentation, 13 Stratgies de marketing et consommateurs, 266 axes sur la demande, 266 axes sur loffre, 266 Sucre enrichissement en iode, 137 vitamine A, 129130 Suisse enrichissement volontaire, 39 iodation du sel, 15 Sulfate ferreux, 109 encapsul, 115 Supplmentation dnition, 1415 Supplmentation en fer encapsulation, 115
Supplmentation en vitamine A questions dinnocuit, 131 Surveillance audit de qualit pour lvaluation de la conformit (t), 208 au niveau des mnages/de lindividu, 202 niveau maximal tolrable (t), 206 minimal la production, 204 minimal dans les mnages, 204 minimal lgal, 204 rglementaire, 202 Surveillance au niveau des mnages, 215 chantillonnage par lots pour lassurance de la qualit, 218 enqutes de march (t), 217, 218 ou recensements en milieu scolaire (t), 218 transversales, 218 sondages sur 30 grappes, 218 surveillance de sites sentinelles, 218 Surveillance commerciale, 202, 204, 214 allgations, 214 date de conservation minimale, 214 Surveillance, chantillonnage, 211 intensif, 211 intensit normale, 211 intensit modre, 211 Surveillance externe, 204, 212213 audit technique, 213 inspection, 213 minimum lgal, 214 niveau maximal tolrable, 214 tests de conrmation, 214 quantitatifs, 213 Surveillance interne, 204 assurance de la qualit, 206 bonnes pratiques de fabrication (BPF), 207 contrle de la qualit, 210 tests semi-quantitatifs, 212 Syndrome de Keshan, 95 Systme dvaluation alimentaire WorldFood, 174 Systmes alimentaires gnralits, xv
378
INDEX
Tanzanie enrichissement multiple, 18 Thalande carence en thiamine, 76 enrichissement en fer, 116, 122 iode, 136 prvalence de la carence en vitamine B12, 70 Thiamine dnition, 73 principales sources, 74 Thyrodite induite par liode, 137138 Tolerable Upper Level (UL), 166, 167 Transferrine rcepteurs, 50 saturation, 50 Turquie carence en vitamine D, 91 Union europenne enrichissement dans un but commercial, 32 volontaire, 39 United States Food and Nutrition Board, 131, 144 Valeurs nutritionnelles de rfrence (VNR), 194 dnition, 194 Vgtariens lacto-ovo-vgtariens, voir lacto-ovo-vgtariens risque de carence en vitamine B12, 72 Vhicules alimentaires dnition, xixxx, 105 enrichissement en fer, 113116 uor, 150
limites pour les composs denrichissement, 25 sel, 122123 vitamine A, 124127 Venezuela enrichissement en fer, 19, 110, 119 prvalence de la carence en vitamine B12, 70 Viet Nam enrichissement en fer, 122 Vitamine A bta-carotne, 124 rtinol, voir Rtinol sources, 56 UL, 131 Vitamine B12 dnition, 70 Vitamine B6 dnition, 83 Vitamine B9, voir Acide folique Vitamine C biodisponibilit, 8788 dnition, 85 Vitamine D biodisponibilit, 9091 dnition, 88 Zambie enrichissement en vitamine A, 16, 130 Zimbabwe prvalence de la carence en vitamine B12, 70 Zinc biodisponibilit, 64, 139140 dnition, 61 mthodes pour augmenter labsorption, 140
379

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Depuis quelques annes, on sintresse de plus en plus la malnutrition par carence en micronutriments.

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

Directives sur lenrichissement des aliments en micronutriments

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture

Directives sur lenrichissement des aliments en micronutriments

Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture

Table des matires

x xiv xv xix xxii xxiv xxv xxvii 1 3 3 12 13 14 14 15 15 16 18

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

TABLE DES MATIRES

73 74 77 80 83 85 85 87 88 88 89 90 91 92 92 93 94 94 95 95 97 98 98 99 99 99 99 100 103 105 108 108 108

112 113 116 116 123

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

TABLE DES MATIRES

153 155 158 158

158 160 161 162 162

167 170 172 177 182 183 185 185 185

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

215 216 217 219 220 224

229 232 232 232 235 236 236 239 240

242 242 245 246 249 251 252 253

TABLE DES MATIRES

328 349 354 368

Annexe E Annexe F Index

Liste des tableaux

LISTE DES TABLEAUX

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

Tableau 7.8 Tableau 7.9 Tableau 7.10

Tableau 7.11 Tableau 7.12 Tableau 7.13

Tableau 8.3 Tableau 8.4

Tableau 10.1 Tableau 11.1

189 195 196

218 222 225 237 238 243

LISTE DES TABLEAUX

Tableau D.1 Tableau D.2 Tableau D.3 Tableau D.4

326 336 337 338

339 339 340 341 342 343 345

Liste des gures

Figure 1.2 Figure 1.3 Figure 2.1 Figure 7.1

170 203 211 234 234

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

Liste des auteurs

LISTE DES AUTEURS

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

PIB PM RDA RE RNI RR SPS SUSTAIN UL UNICEF USD VNR

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

La malnutrition par carence en micronutriments : un problme de sant publique

DIRECTIVES SUR LENRICHISSEMENT DES ALIMENTS EN MICRONUTRIMENTS

Prvalence des trois principales carences en micronutriments, par Rgion OMS

244 141 779 84 184 598 2030

260 75 624 436 229 365 1989

53 49 16 20 127 69 Donnes non disponibles 16 22 42 27 254 42

Sources : rfrences 13.

1. LA MALNUTRITION PAR CARENCE EN MICRONUTRIMENTS : UN PROBLME DE SANT PUBLIQUE

Carences en micronutriments : prvalence, facteurs de risque et consquences pour la sant