These Tuberculose Ganglionnaire

REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministre de l'Enseignement Suprieur Universit de Sfax
Anne universitaire 1996- 1997
N .......................................
FACULTE DE MEDECINE DE SFAX
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE
DOCTORAT EN MEDECINE
PAR
FAKHFAKH SAMI
N Le 01 / 06 / 1960 Sfax
Prsente et soutenue publiquement le Samedi 15 Mars 1997 12 heures.
TITRE
LA TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
DANS UN SERVICE D'HEMATO-ONCOLOGIE ( propos de 42 cas )
Mots cls : Tuberculose - Adnopathie - Antituberculeux
JURY : Prsident : Prof. SOUISSI Taoufik Membres : Prof.Ag.AYOUB Abdelkader Prof.Ag.BEN HAMED Sonia Prof.Ag.MASMOUDI Med Larbi Prof.Ag.FRIKHA Mounir
Directeur de thse :
Dr. ELLOUMI Moez
La Tuberculose Ganglionnaire
Je ddie cette thse
mes trs chers parents Mahmoud & Fadhila

Qu'ils trouvent dans ce modeste travail l'expression de ma profonde gratitude pour leur aide et leur patience tout au long de mes tudes. Nulle ddicace ne peut exprimer ce que je dois pour leurs efforts et sacrifices. Que dieu leur rserve bonne sant et longue vie
ma femme Salma
Que tu trouves ici l'expression de ma profonde reconnaissance pour l'affection, le soutien et la confiance que tu as sue me tmoigner. Que notre bonheur soit permanent.
la mmoire de mes grands pres et mes grandes mres

Que dieu leur accorde sa misricorde.
mes beaux parents Adel & Samira Jallouli

Que ce travail leur soit ddi en tmoignage de la confiance et de l'amour paternel qu'ils m'ont su tmoigner. Que dieu leur rserve bonne sant et longue vie
Mes frres jamel et sa femme Sonia sourour et son poux fathi
fardous salma et son poux makki

Qu'ils trouvent, ici, la preuve modeste d'une reconnaissance de leurs prcieuses aides tout au long de mes tudes et auxquels je souhaite beaucoup de bonheur et de succs.
Mes beaux frres
wissem, yosra et rami

Que Dieu vous protge et ralise tous vos voeux.
Mes neveux
houssem, imen, ines, marouen et sirine

Que ce travail soit l'expression de ma grande affection. Je vous souhaite la russite dans vos tudes et beaucoup de bonheur.
4
toute ma famille tous Mes amies

En tmoignage de mon estime, de ma sincrit et de mon fidle attachement.
tous Mes enseignants tout le personnel du C.H.U de Sfax de la facult de mdecine de Sfax du service d'onco-hmatologie du laboratoire de parasitologie
Notre Matre et Prsident de Jury Monsieur le Professeur SOUISSI TAOUFIK Chef de service d'Onco-Hmatologie au CHU de Sfax
Vous nous faites un grand honneur d'accepter de prsider le jury de notre thse. Nous nous souviendrons toujours de vos qualits humaines et professionnelles qui seront pour nous le meilleur exemple. Vous tes pour nous le matre que nous admirons et dont nous sommes fiers d'tre l'lve. Nous esprons galer un jour votre gentillesse, votre ardeur au travail, et la prcision de vos ides. Veuillez trouver dans ce travail l'expression de notre respect et de notre profonde gratitude.
Notre Matre et Jury Madame le Professeur Ben Hamed Sonia Chef de service d'Infectieux au CHU de Sfax
Vous nous faites un grand honneur d'accepter de juger notre thse. Nous avons eu la chance d'tre parmi vos lves. Vous nous avez accueillis avec beaucoup de bienveillance dans votre service durant notre stage. La qualit de votre enseignement, votre modestie et votre bienveillance ont toujours suscit notre respect. Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde gratitude.
Notre Matre et Jury Monsieur le Professeur Ayoub Abdelkader Chef de service de Pneumologie au CHU de Sfax
Nous sommes trs honors de pouvoir soumettre ce travail votre jugement. Nous avons pu admirer la rigueur de votre sens clinique et l'tendue de vos connaissances. Permettez-nous de vous tmoigner notre plus grand respect et notre profonde reconnaissance.
Notre Matre et Jury Monsieur le Professeur Masmoudi Mohamad el Arbi Chef de service de Mdecine du travail au CHU de Sfax
Votre longue exprience, votre conscience professionnelle et votre grande comptence ont t pour nous une ouverture et un guide prcieux durant notre stage d'internat dans votre service. Nous vous exprimons notre respectueuse gratitude pour avoir accept de siger dans le jury de cette thse.
Notre Directeur de thse Monsieur le Docteur Elloumi moez Assistant hospitalo-unuversitaire au service d'Onco-Hmatologie au CHU de Sfax
Vous m'avez fait le grand honneur en me confiant ce travail et en acceptant de le diriger. Vous prcieuses directives ont t d'un grand secours tout au long de ce travail. Votre extrme gentillesse, vos qualits humaines, votre haute comptence dont vous avez fait la preuve et votre habilit de perfection font de vous un exemple suivre. Veuillez trouver nos vifs remerciements pour votre aide prcieuse et votre inestimable temps que vous nous avez consacr.
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Notre Matre Monsieur le ProfesseurAgrg ayadi ali Chef du laboratoire de Muco-Parasitologie au CHU de Sfax
Vous nous avez fait le trs grand honneur de nous accepter comme moniteur en parasitologie durant cinq annes. Vous nous avez profit de votre enseignement et de votre comptence avec amabilit et bienveillance. Veuillez trouver dans ce travail, l'expression de notre respect et de notre profonde gratitude.
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Nos ANCIENS Matres de mdecine

Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur AMOUS ABDELHAMID BEN RHOUMA TAHER DHIEB AHMED DOUIK MONGI FOURATI RACHID GHORBEL AMINE HADDOUK BECHIR JEDDI HABIB SELLAMI ABDELHAFIDH SELLAMI SLAHEDDINE SMIDA LAMINE TRIKI ALI TRIKI FAKHREDDINE ZRIBI MOHAMED
Qui nous ont fait bnficier de leurs prestigieux enseignements. Veuillez trouver ici l'hommage de notre vive et respectueuse reconnaissance.
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PLAN
13
PLAN
PAGE
INTRODUCTION HISTORIQUE
1 ) Historique de la tuberculose dans le monde 2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie
3 5
GNRALITS
1 ) La situation pidmiologique 1.1 ) Les indices pidmiologiques 1.2 )Epidemiologie de la tuberculose dans le monde 1.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie 2 ) Les grmes responsables 2.1 ) Les Mycobactries de la tuberculose des mammifres 2.2 ) Les Mycobactries atypiques 3 ) La transmission 3.1 ) Le mode de transmission 3.2 )Le risque de transmission 3.3 ) Les outils de prvension de la transmission 4 ) La physiopathologie 5 ) Anatomopathologie 5.1 ) Les lsions histopathologiques lmentaires 5.2 ) Les aspects morphologiques et volutifs 5.3 ) Particularits anatomopathologiques de la tuberculose ganglionnaire 6 ) L'intradermoreaction 7 ) La vaccination par le B.C.G 8 ) Les nouvelles mthodes de diagnostic 9 ) Tuberculose et SIDA 10 ) Les antituberculeux 10.1 ) Les antituberculeux essentiels 10.2 ) Autre antituberculeux 10.3 ) Les shemas chimiothrapeutiques 10.4 ) Les incidents thrapeutiques 10.5 ) La rsistance aux antituberculeux 6 7 10 13 14 15 16 16 17 20 21 22 25 28 31 33 34 37 39 40 42
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MALADES ET METHODES
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RESULTATS
1 ) Les caractristiques pidmiologiques 1.1 ) L'ge 1.2 ) Le sexe 1.3) La profession 1.4 ) L'origine gographique 2 ) Les caractristiques cliniques 2.1 ) Les antcdents tuberculeux 2.2 ) Clinique
2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 ) ) ) ) ) ) Le dlai d'observation Le motif de consultation Les signes d'imprgnation tuberculeuse Les autres signes fonctionnels La fivre Les signes physiques
49 49 50 51 52 52 53 53 54 54 55
3 ) Les examens complmentaires 3.1 ) La biologie

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 ) ) ) ) La vitesse de sdimentation L'intra-dermo-raction L'hmogramme Le bilan hpatique
61 62 63 66 67 67 67 68
3.2 ) Les xplorations radiologiques

3.2.1 ) La radiographie thoracique 3.2.2 ) L'chographie 3.2.3 ) La tomodensitomtrie
3.3 ) Les examens bactriologiques la recherche du 3.4 ) Les examens cyto-histologiques

3.4.1 ) La ponction ganglionnaire 3.4.2 ) La biopsie ganglionnaire 3.4.3 ) Autres biopsies
4 ) La confirmation diagnostique 5 ) Le traitement 5.1 ) Les rgimes antituberculeux 5.2 ) Le dlai de mise sous antituberculeux aprs l'hospitalisation
15
69 69 69 70 72 72
5.3 ) La dure du traitement 5.4 ) Le rgime 5.5 ) Les rgimes avec streptomycine 5.6 ) Les rgimes sans streptomycine 5.7 ) Les incidents thrapeutiques 5.8 ) Le traitement churgical 6 ) L'volution
73 73 75 76 78 79 79
DISCUSSION
1 ) Les caractristiques pidmiologiques 2 ) Les caractristiques cliniques 3 ) Les caractristiques biologiques 4 ) Les caractristiques radiologiques 5 ) Les caractristiques bactriologiques 6 ) La cytologie 7 ) L'anatomo-pathologie 8 ) Les nouvelles mthodes de diagnostic 9 ) Le traitement antituberculeux 9.1 ) Le traitement mdical 9.2 ) Le traitement chirurgical 10 ) L'volution 10.1 ) Les perdus de vue 10.2 ) La gurison apparente 10.3 ) Rechute et rsistance 10.4 ) Dcs par tuberculose 83 85 91 95 98 102 103 104 105 115 116 116 117 118 119 127
CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LES ANNEXES
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INTRODUCTION
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La tuberculose est une maladie infectieuse due des bactries appartenant au genre Mycobactrium. Maladie flau du XIXme sicle, l'pidmie de la tuberculose n'a t jugule qu' la fin des annes 1960 avec la mise au point de traitements antibiotiques efficaces. Depuis quelques annes le nombre de cas raugmente annonant un retour menaant de la tuberculose (124). En effet les experts de l'organisation mondiale de la sant estiment que le tiers de la population mondiale est infect par le bacille tuberculeux, que tous les ans 8 10 millions de nouveaux cas se dveloppent et que 3 millions de dcs sont dus la tuberculose (136). Cette recrudescence s'accompagne non seulement d'une augmentation du nombre des souches rsistantes aux antibiotiques mais aussi une coinfection VIH-tuberculose (124). En Tunisie, la tuberculose reste encore un flau social avec une incidence de 27 cas / 100.000 habitants en 1995 (16). Les recherches, longtemps abandonnes, sur cette maladie ancienne reprennent avec des outils modernes de la biologie. Les tuberculoses extra-pulmonaires reprsentent 15 30 % de l'ensemble des tuberculoses, leurs incidences avaient moins diminu que celle de la tuberculose pulmonaire. Ces localisations tuberculeuses sont trs frquentes chez les immunodficients en particulier les malades infects par le Virus de l'Immuno-dficience Humaine. Actuellement, prs de la moiti des patients atteints du SIDA font une forme extrapulmonaire de tuberculose avec prdominance de l'adnite tuberculeuse (117, 177). La tuberculose ganglionnaire, tant la localisation la plus frquente des formes extrapulmonaires, a t dclare en Tunisie chez 7 % des tuberculeux en 1993 (165). Cette forme se prsente le plus souvent par des adnopathies priphriques cervicales pouvant orienter vers une maladie hmatologique. Ainsi, nous avons pens utile d'tudier les particularits de la localisation ganglionnaire de la tuberculose dans un service d'Onco-Hmatologie.
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Notre tude, rtrospective, a concern 42 malades hospitaliss dans le service d'OncoHmatologie du professeur Taoufik SOUISSI du CHU Hdi Chaker de Sfax pour tuberculose ganglionnaire durant une priode de 14 ans s'talant de janvier 1982 dcembre 1995. Cette tude a pour objectif de prciser les particularits pidmiologiques, cliniques, diagnostiques et thrapeutiques de la tuberculose ganglionnaire chez nos malades et de les confronter aux donnes de la littrature.
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HISTORIQUE
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1 ) Historique de la tuberculose dans le monde :

La tuberculose svit depuis trs longtemps, en effet des anatomo-pathologistes ont reconnu des lsions tuberculeuses sur des squelettes de l'ge de pierre et sur des abcs ossifluents dans le muscle psoas des momies gyptiennes (179).
HIPPOCRATE
dcrivit chez l'homme trois types de processus morbides, sans faire de
rapprochement entre eux : la "Phtisie Galopante" qui atteint lectivement le poumon, d'volution rapidement mortelle ; la "Fivre Consomptive" avec amaigrissement, cachexie et volution lente et la " Scrofulose " caractrise par une adnite cervicale chez l'enfant(39).
BAYLE
a decrit, en 1810, la granulation miliaire et plusieurs aspects anatomiques de la phtisie
tuberculeuse. LAENNEC, en 1837, a affirm l'unit du processus tuberculeux travers des atteintes fort dissmables en apparence. VILLEMIN, en 1865, a dcouvert l'inoculabilit de la tuberculose humaine au lapin, ensuite il a affirm l'unicit de la tuberculose humaine et bovine. Les cellules gantes spcifiques de la tuberculose ont t dcrites, en 1868, par LANGHANS et les follicules tuberculeux par FRIEDLANDER et KOESTER (39, 78, 98). Le bacille tuberculeux a t dcouvert, en 1882, par ROBERT KOCH qui le cultiva sur srum de cheval. Pour KOCH, un mme bacille tait responsable de la tuberculose naturelle de l'homme, des bovins, du singe, du cobaye, du lapin et de la poule. C'est KOCH qui, en 1890, a mit au point "la lymphe tuberculeuse" ou vieille tuberculine compose de produits solubles rsultant de la culture du bacille dans du bouillon de glycrine. Son application au diagnostic allergique de la maladie a t propose par GUTTMAN en 1891 (39).
PRISSIK
et Coll, en 1957, donnaient une des premires descriptions d'une mycobactrie
pigment jaune appele "Mycobactrium Scrofulaceum" et montraient aussi que la tuberculose pouvait tre la consquence d'une infection non seulement par le bacille humain (bacille de Koch ) mais galement par le bacille bovin ou d'autres mycobactries atypiques (179). Les tuberculoses extrapulmonaires ont t connues comme autant de maladies distinctes dont les plus frquentes taient apparemment celles des ganglions cervicaux, connues sous le non "
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d'crouelles " ou "scrofules ". La parent entre les crouelles et la phtisie pulmonaire a t affirme en 1733 par PIERRE DESAULT. MARFAN, en 1886, souligna l'existence des adnites tuberculeuses et proposa mme un mode thrapeutique qui est l'extirpation de l'adnopathie pour viter la rinfection (179). En 1910 un cas de tuberculose ganglionnaire gnralise sans casification a t publi par
COLEY ET EWING,
et ce n'est qu'en 1914 que la gravit de cette forme a t signale pour la premire
fois par REICHE qui la confondait avec la typho-bacillose de LANDOUZY (163, 164). Les principes de la collapsothrapie et de ses drives ( la section du nerf phrnique, le pneumothorax extra pleural et les diffrents procds de plombage ) ont t noncs par CARLO
FOLANINI en
1894 (179, 24).
La prvention vaccinale par le B.C.G a t mise au point par CALMETTE et GURIN en 1906 (151, 116). Les premiers anti-tuberculeux furent dcouverts aprs la deuxime guerre mondiale : - la streptomycine en 1944 par SELMAN, - l'acide para-amino-salicylique [P.A.S] en 1947 et qui a t utilis en association avec la streptomycine, - l'isoniazide en 1952 par BERUSTAIN bien qu'il ait t synthtis en 1912 par MEYER ET
SOLLYEN (39,
157),
- le pyrazinamide, dcouvert en 1952 par KUSHNER, a t abandonn en raison des effets secondaires multiples observs aux posologies utilises initialement puis rutilis ds 1968 une posologie plus faible (157), - l'thionamide et le prothionamide furent commercialiss en 1956, l'thambutol en 1961 et la rifampicine en 1969 (157). Ainsi, la tuberculose, maladie infectieuse, contagieuse et commune l'homme et aux animaux, a t la premire cause de mortalit dans le monde au dix-neuvime sicle. Au vingtime sicle, le
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pronostic de la tuberculose est boulevers par la cration des premiers sanatoriums et par la dcouverte des antituberculeux (39, 152).
2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie.

2.1 ) Avant l'indpendance :
Le premier dispensaire antituberculeux de la Tunisie a t construit Tunis en 1919 alors que le dispensaire polyvalent d'hygine sociale de Sfax a t ouvert en 1938. La premire institution antituberculeuse de la Tunisie a t cre en 1939 et avait pour rle de favoriser la cration des dispensaires antituberculeux et l'ducation de la population en la matire (119 , 107). En 1935 Tunis ville, un tiers des dcs taient dus la tuberculose. A Sfax, on note 40 dcs par tuberculose en 1944 et 80 en 1948 pour une ville de 54.000 habitants (126). En 1950, 6% de la population de la ville de Tunis ont t reconnus porteurs d'une manifestation tuberculeuse. La mortalit moyenne dans le dispensaire antituberculeux de l'Hpital Charles-Nicolle a t de 33% chez les musulmans, 13% chez les europens et 7% chez les juifs (24, 125).
2.2 ) Aprs l'indpendance :

La premire grande compagne nationale de lutte antituberculeuse a t ralise en 1959 et a dur jusqu'au dcembre 1960. De cette compagne, nous retenons que sur une population contrle de 435.922 habitants, 11.362 personnes prsentaient ds lsions cicatricielles ou volutives tuberculeuses, soit un taux de 2.600/100.000 habitants (119). Actuellement, chaque gouvernorat du pays dispose d'un dispensaire antituberculeux et d'un service de pneumo-phtisiologie accueillant.
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GENERALITES
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1 ) La situation pidmiologique 1.1 ) LES INDICES EPIDEMIOLOGIQUES 1.1.1 ) L'infection : La prvalence : c'est la proportion de sujets infects dans une population donne une date dtermine. Cette prvalence est mise en vidence par l'preuve tuberculinique pratique chez un chantillon reprsentatif d'enfants appartenant la mme tranche d'ge, non vaccins par le BCG et tests par la mme technique (142). Incidence de l'infection : c'est le taux annuel d'infection ou le risque annuel d'infection. Ce taux indique la proportion de la population qui sera infecte ou rinfecte au cours d'une anne (155). 1.1.2 ) La morbidit : Incidence de la tuberculose : c'est le nombre de nouveaux cas de tuberculose apparues au cours d'une anne. Rapport la population moyenne au cours de l'anne, ce chiffre nous donne le taux d'incidence, exprim pour 100.000 habitants. Prvalence de la tuberculose : c'est le nombre de cas de tuberculose ayant exist pendant l'anne considre. Ce nombre, rapport la population moyenne, nous donne le taux de prvalence annuelle. 1.1.3 ) La mortalit : Le taux de mortalit par tuberculose est reprsent par le nombre de personnes dcdes de tuberculose au cours d'une anne, rapport la population moyenne au cours de l'anne. Le taux est exprim pour 100.000 habitants.
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1.2 ) Epidemiologie de la tuberculose dans le monde 1.2.1 ) La tuberculose en gnrale L'pidmie de la tuberculose, flau dvastateur, n'a t jugule qu' la fin des annes 1960. Mais depuis quelques annes le nombre de cas augmente. Cette recrudescence s'accompagne d'une augmentation des souches rsistantes aux antibiotiques (124, 43). L'O.M.S estimait pour 1990 que 1,7 milliards de personnes, soit le tiers de la population mondiale, taient porteurs du bacille tuberculeux avec 8 millions de nouveaux cas volutifs par an, le plus souvent contagieux, et une mortalit annuelle de 3 millions. La crise conomique, la pousse dmographique du tiers-monde et l'extension de l'infection VIH dtriorent encore une situation precaire ( tableau N 1 ) (22, 89).
Rgion
Nombre de cas
Taux p.100 000
% des cas 31 27 15 7 7 5 5 4 100
Asie du sud-est 2 470 000 194 Chine 2 127 000 191 Afrique 1 160 000 220 Amrique centrale et du 534 000 120 sud Moyen-Orient 594 000 155 Pacifique ouest 420 000 191 Pays industrialiss* 392 000 31 Tuberculoses lies au VIH 305 000 6 Total 8 002 000 152 * Europe, USA, Canada, Japon, Australie, Nouvelle-Zlande.
Tableau N 1 : Rpartition des cas de tuberculose attendus dans les diffrentes rgions du monde en 1990 selon l'O.M.S.
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Dans les pays dvelopps, le dclin de la tuberculose s'est poursuivi rgulirement et son radication tait annonce pour la deuxime dcennie du 21me sicle. L'imprvu de l'pidmie VIH a stopp cette dcroissance (158, 183, 7, 44, 168). Au Etats-Unis, alors que la diminution annuelle tait de 6% depuis 33 ans, on notait en 1986 une augmentation 2,6% des nouveaux cas, tendance que les annes suivantes semblent confirmer (153, 165, 44, 85, 142). L'volution du taux d'incidence de la tuberculose dans la population franaise objective une diminution depuis 1970 jusqu'au 1987, depuis une stabilisation voir une lvation de ce taux est note (figure N 1) (84, 102, 143, 14, 88, 99).
60
Taux pour 100.000 habitants
50
40
30
20
10
0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 Anne 1984 1986 1988 1990 1992 1994
Figure N 1 : Taux d'incidence de la tuberculose en France. En Angleterre, entre les deux enqutes spciales de 1971 et 1978-79, le taux annuel estim des cas dclars chez les hommes a baiss de 30,5 pour 100.000 22,6 pour 100.000 habitants. Chez les femmes, le taux a aussi baiss de 18,4 pour 100.000 15,8 pour 100.000 habitants (172).
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1.2.2 ) La tuberculose extra-pulmonaire : Les donnes pidmiologiques actuelles dmontrent la ralit et l'importance des tuberculoses extrapulmonaires dans les pays niveau socio-conomique lev, mme dans les populations srongatives pour le VIH (117, 82). Les tuberculoses extra-pulmonaires reprsentent 15 30 % de l'ensemble des tuberculoses (117, 69, 82). Leur incidence a diminu moins que celle de la tuberculose pulmonaire dans ces pays avant l'apparition de l'infection VIH (Figure N 2). En 1995, ces localisations tuberculeuses concernent plus particulirement les malades contamins par le VIH et atteints d'immunodficience (117).
30 25 Pourcentage 20 15 10 5 0 1962 1978 1981 Anne 1986 1991 1995
Figure N 2 : Tuberculose extrapulmonaire par rapport la tuberculose pulmonaire aux EtatsUnis. 1.2.3 ) La tuberculose ganglionnaire : La tuberculose ganglionnaire n'est plus gure un problme de sant publique comme elle le fut dans les sicles passs. Les crouelles taient par leur frquence une vritable affaire d'Etat (20). Actuellement, en France et aux Etats-Unis, la tuberculose ganglionnaire reprsente 5 % de
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l'ensemble des tuberculoses (117, 35). C'est la forme extra-pulmonaire la plus frquente dans les pays industrialiss notamment aux Etats-Unis o la tuberculose ganglionnaire reprsente 20 % en 1978 ( avant l'apparition de l'infection VIH ) et 30 % en 1991 (117). 1.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie La tuberculose est une maladie relativement bien dclare en Tunisie. 1.3.1 ) L'incidence : En Tunisie, l'incidence de la tuberculose ne cesse de dcrotre. Ainsi le risque annuel de l'infection est pass de 180 cas / 100.000 habitants en 1960 48 cas / 100.000 habitants en 1975 et 27 cas / 100.000 habitants en 1995 (16, 67, 34) ( Figure N3).
200 Taux d'incidence 150 100 50 0 1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
Anne
Figure N 3 : Risque annuel de l'infection tuberculeuse en Tunisie. A Sfax, 393 cas de tuberculose ont t dclars en 5 ans (1990 1994) soit une moyenne de 79 cas par an ( 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67) ( FigureN 4).
29
120
113
100
114 101 92 93 80 57 62
Nombre dclar
80
60
40
20
0 1987 1988 1989 1990 1991 Anne 1992 1993 1994 1995
Figure N 4 : Nombre des cas de tuberculose dclars Sfax. 1.3.2 ) La prvalence : En 1950, une tude des fiches des dispensaires antituberculeux de la ville de Tunis a montr que 23.000 sujets, soit 6 % de la population, ont t reconnus porteurs d'une manifestation tuberculeuse (24). La prvalence dclare en 1986 tait de 6067 cas soit 82,26 / 100.000 habitants et elle est de 2654 / 100.000 habitants en 1993 (65). 1.3.3 ) La mortalit : En 1949, Flix MASSELOT rapporte que la mortalit par la tuberculose la ville de Tunis progresse ; elle passe de 559 dcs en 1939 904 en 1948 et que la proportion de dcs par tuberculose tait de 33 % en 1935 et de 40 % en 1940. A Sfax, 40 dcs par tuberculose ont t recenss en 1944 et 80 dcs en 1948 pour une ville de 54.000 habitants, dont la population augmente environ de 5.000 habitants par an (126). L'tude de Hamza, ralise au service de mdecine interne du CHU de Sfax propos de 280 tuberculeux hospitaliss de 1976 1993, a trouv une mortalit 7,85 % (98).
30
1.3.4 ) La tuberculose extra-pulmonaire : En 1972, le taux de tuberculose extra-pulmonaire par rapport la tuberculose pulmonaire etait de 2,8 % Tunis et de 3,2 % Sfax. Ce taux est de 2,31 % dans une tude comportant 4.314 tuberculeux hospitaliss l'hpital de Sfax de 1972 1979 (78). L'tude de Hamza (98) a montr que la tuberculose extrapulmonaire reprsente 54,65 % des cas. 1.3.5 ) La tuberculose ganglionnaire : La tuberculose ganglionnaire a t dclare chez 4 % des tuberculeux en 1987 et chez 7 % en 1993 (tableau N 5). l'hopital de Sfax, selon Ayoub (11), les localisations ganglionnaires tiennent la premire place, parmi les tuberculoses extra-pulmonaires.
7 6 5 4 3 2 1 0 1987
Pourcentage
1988
1989
1990
1991 Anne
1992
1993
1994
1995
Figure N 5 : Frquence de la tuberculose ganglionnaire en Tunisie (64, 65, 66, 67). Triki a trouv que 30 % des 677 consultants pour adnopathies priphriques, entre 1972 et 1981, sont tuberculeux (179). Les taux de tuberculose ganglionnaire par rapport aux tuberculoses extrapulmonaires varient entre 33 % et 38 % (78, 119).
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2 ) LES GERMES RESPONSABLES La tuberculose est due diverses mycobactries dont le caractre commun est l'acido-alcoolorsistance et qui appartiennent au genre mycobactrium, seul reprsentant de la famille des mycobactriacae (179), on en distingue : 2.1 ) Mycobactries de la tuberculose des mammifres (39, 16) : * Mycobactrium tuberculosis ( MT ) : parasite habituel de l'homme, capable d'infecter certaines espces animales vivant ses cts (chien, chat). Il est l'agent principal de la tuberculose humaine. * M. bovis ( MB ) : Il est l'agent de la tuberculose bovine mais peut se transmettre l'homme qui s'infecte par la consommation des produits laitiers crus. C'est le plus virulent des bacilles de la tuberculose. * M. africanum : C'est un parasite strict de l'homme qu'on rencontre en Afrique Occidentale et Centrale. * M. microti Le Mycobactruim tuberculosis appel aussi Bacille de KOCH est un bacille fin, grle, rectiligne ou lgrement incurv de 2 5 de long sur 0,2 0,3 de large , immobile, asporul, encapsul. Il se caractrise par (52, 51,98, 132, 157, 41) : * le temps de doublement est estim dans le milieu naturel 20h, * trs rsistant dans le milieu extrieur, des tempratures trs basses mme la conglation, mais il est sensible la lumire ultraviolette et aux antiseptiques, * viable 14 jours dans les tissus sans provoquer de dfense. Le nodule apparat quand il y a plus que 400 bacilles et la ncrose apparat quand il y a plus que 130.000 bacillespar lsion, * l'examen direct sur lame est positif quand il y a 5 10.000 bacille /ml, *ne se multiplie que sur un milieu enrichi, celui de Lowensten-Jensen ou milieu de Coletsos, en arobie stricte et 37 C. Les colonies apparaissent en 2 3 semaines ou plus. Ce n'est qu'aprs 2 mois que la culture peut tre considre comme ngative en l'absence de colonies. 2.2 ) Mycobactries atypiques (26, 39, , 81, 97, 89, 179, 18) : Les mycobactries atypiques sont habituellement saprophytes mais peuvent parfois tre pathognes pour l'homme et seraient responsables de manifestations cliniques comparables celles de la
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tuberculose due au BK ou bacille bovin. Les caractres microscopiques et surtout culturaux et biochimiques permettent de les diffrencier du BK. Elles sont classes en quatre groupes par
RUNYON (26) :
+ groupe 1 - photochromogne, produisant un pigment la lumire : * M.kansasii \ * M.marinum \ * M.simiae + groupe 2 - scotochromogne, produisant un pigment mme l'obscurit : * M.scrofulaceum ou aquae : atteint presque exclusivement l'enfant g de moins de 6 ans avec une localisation ganglionnaire. * M.szulgai \ * M.xenopi \ * M.gordonae \ * M.flavescens + groupe 3 - non photochromogne * M.avium intra-cellulaire : isole surtout chez les sujets VIH (+). L'infection est trs souvent dissmine avec une localisation ganglionnaire. * M.malmoense \ * M.ulcerans \ * M.complexetenae \ * M.gastri + groupe 4 - croissance rapide * M. fortuitum \ * M. chelonei \ * M.phlei \ * M.smegmatis \ * C.vaccae aurum M.genavense : est une mycobactrie qui a t isole Genve en 1990. Il s'agit d'une nouvelle espce voisine de M. simiae selon l'tude de l'ADN tablie en 1991 (176).
3 ) LA TRANSMISSION :
La tuberculose est transmise par diffrentes voies selon le type du Mycobactrium et la localisation des lsions chez le contaminateur. 3.1 ) LE MODE DE TRANSMISSION : 3.1.1 ) Mycobactrium tuberculosis : Le malade bacillifre est l'agent principal de la transmission par voie arienne, il expulse les bacilles dans de petites gouttelettes de scrtion salivaire, dites "gouttelettes de Flgge", en parlant ou en toussant. Ces gouttelettes schent rapidement et peuvent rester en suspension dans l'air
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pendant plusieurs heures. Lors d'une inspiration, les plus petites d'entre elles (5 de diamtre) sont entranes jusqu'aux alvoles, tandis que les plus grosses sont bloques au niveau des voies respiratoires suprieures et rejetes grce aux mouvements mucociliaires puis habituellement avales (89, 98, 85). Les autres voies de transmission sont exceptionnelles. Les lsions tuberculeuses ouvertes, autres que pulmonaires, sont sources de contamination telle que la tuberculose ganglionnaire, osto-articulaire fistulise, rnale ou digestive. La transmission percutane du bacille tuberculeux est trs rare et demeure sans importance pidmiologique. D'autre part le bacille peut tre transmis d'un homme infect un animal ayant des contacts troits (89, 98). 3.1.2) Mycobactrium bovis : La transmission de M.bovis l'homme se fait le plus souvent sur le mode indirect par ingestion de lait cru qui constitue un vhicule idal. Les bacilles se mettent en mulsion dans la graisse et leur migration travers le mucus et le tissu lymphode de l'intestin est facilite par la digestion simultane des aliments (39, 98). L'infection humaine par le M.bovis est en voie d'limination dans les pays dvelopps, ceci rsulte de la pasteurisation du lait et des programmes de contrle du btail (4).
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3.2 ) LE RISQUE DE TRANSMISSION : Trois types de facteurs sont fortement associs au risque de transmission 3.2.1 ) Contagiosit du cas initial : Seuls les cas de tuberculose pulmonaire sont contagieux mais l'intensit de la transmission dpend beaucoup de la richesse en bacilles de l'expectoration. La contagiosit a lieu gnralement avant le diagnostic et ne deviendra nulle qu'aprs deux semaines d'un traitement efficace et bien conduit (160). 3.2.2 ) Etroitesse du contact : L'importance de ce facteur a t montre par plusieurs tudes. VAN GEUNS et Coll. ont observ, parmi prs de 8.000 sujets au contact de tuberculeux bacillifre, que 20,2 % des sujets vivant au foyer taient infects, contre 3,7 % des proches parents ou amis et seulement 0,3% des collgues de travail (160, 103). En ce qui concerne le personnel soignant, la transmission nosocomiale de la tuberculose est tout fait documente (58). 3.2.3 ) Environnement : Tout facteur susceptible d'influencer la concentration des bacilles dans l'air ambiant agira sur le risque de transmission. Les locaux non ars, ou avec systmes de ventilation en circuit ferm, favorisent la transmission (160). 3.3 ) LES OUTILS DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION (51). Les mesures d'hygine individuelle sont efficaces et doivent tre recommandes. Le renforcement de l'immunit antimycobactrienne par le BCG des sujets ventuellement contacts ( efficacit globale de 50 % ).
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Dans certains cas la chimioprophylaxie telle que chez les sidens.
4 ) LA PHYSIO-PATHOLOGIE
Actuellement, le classique cycle de Ranke en trois stades ( primaire, secondaire et tertiaire) a t abandonn, car il y a en fait tlescopage des diffrents stades (89).
4.1 ) Inoculation
4.1.1 ) M.tuberculosis :
L'histoire individuelle de la tuberculose commence, le plus souvent, par inhalation des bacilles prsents en suspension dans l'air aprs avoir t mis par la toux, l'ternuement ou lors de la parole d'un sujet contagieux. La majorit des germes inhals sont arrts au niveau des bronches et des bronchioles puis entrans par le film de mucus vers le pharynx o ils sont dglutis. Ils sont alors dtruits par l'acidit de l'estomac et les enzymes digestives. Une petite proportion seulement des bacilles atteint les alvoles pulmonaires o ils sont rapidement inactivs puis dtruits par les macrophages. La prsence de bactries individuellement plus virulentes que d'autres pourrait expliquer que certaines puissent survivre et se multiplier l'intrieur d'un macrophage. Elles donnent lieu un petit foyer pouvant contenir entre mille et dix mille bacilles. Certains d'entre eux passent la barrire de la paroi alvolaire et sont drains jusqu'aux ganglions situs au voisinage (124).
4.1.2 ) M.bovis :
Classiquement responsable d'adnopathies satellites d'un chancre d'inoculation digestif, est galement en cause dans les atteintes ganglionnaires cervicales (116).
4.2 ) Incubation
Une fois pntr la muqueuse, le bacille se localise dans les tissus sans provoquer une raction tissulaire immdiate pendant les 10 14 premiers jours. C'est cette priode qui permet au BK de se reproduire toutes les 20 heures : 15 17 priodes de reproduction peuvent se drouler avant le dclenchement des dfenses de l'organisme (179).
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Les premiers foyers d'infection tuberculeuse, pulmonaires et ganglionnaires, restent en gnral limits. Dans la majorit des cas (90 95 % ), la lsion cre par la raction immunitaire se fibrose (124). En 1934, Robert DEBR publie un article dans La Tunisie Mdicale : [ Dans toute maladie infectieuse, l'closion des premiers symptmes est prcde par une phase d'incubation. L'infection tuberculeuse n'chappe pas cette rgle. Entre la date o le bacille a t introduit ( par inhalation le plus souvent ) dans l'organisme et celle o se dveloppent les premiers signes, se place une priode que, pour marquer qu'elle prcde l'tablissement d'un tat de sensibilit particulire d'un tat allergique vis--vis de la tuberculine, nous avons avec P.JACQUET, appele priode ant-allergique . ] (55).
4.3 ) Les dfenses de l'organisme

Les foyers infectieux primaires ( primo-infection tuberculeuse ), alvolaires et ganglionnaires, attirent de nouveaux macrophages et les lymphocytes (145). Dans le cas de M.tuberculosis, comme pour d'autres bactries intracellulaires, les anticorps produits par les lymphocytes B, ne jouent qu'un rle restreint dans le contrle de l'infection. En revanche, les lymphocytes T interviennent de faon prpondrante. En fait, au contact de l'agent infectieux, les lymphocytes T4 et T8 sont produits en vagues successives ; ils recrutent les monocytes et les stimulent en librant les lymphokines dont l'interfron g, l'interleukine 4 et le TNF (Tumor Necrosis Factor). Ils favorisent ainsi la destruction des mycobactries. La plus grande frquence de la tuberculose chez les sujets ayant une srologie VIH positive dont les lymphocytes T4 sont dficients ou en nombre rduit, montre par dfaut l'importance de ces lymphocytes dans le contrle de la maladie (9, 124, 161). Les lymphocytes T auxiliaires ne peuvent reconnatre les antignes mycobactriens que s'ils sont prsents par des molcules HLA de classe II. On a rapport quelques associations entre des allles de classe I et la tuberculose, mais elle varient suivant les populations (54).
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4.4 ) Hmopathies et tuberculose :

Il se peut qu'au cours d'une hmopathie, une tuberculose apparaisse ou se ractive . Dans certaines hmopathies telle que la maladie de Hodgkin, la susceptibilit la tuberculose est bien connue et semble correspondre un dficit des rponses immunes de type hypersensibilit retarde. D'autre part, la tuberculose peut provoquer des dsordres hmatologiques ( anmie, leucopnie, hyperleucocytose, etc...) (180, 111, 57, 173).
4.5 ) VIH et tuberculose :

L'importance du systme immunitaire dans le contrle de l'infection dsigne les personnes atteintes du SIDA comme nouvelles victimes de la tuberculose. La prsence du VIH dans l'organisme favorise la ractivation du M.tuberculosis, mais aussi la prolifration d'autres souches de mycobactries, comme M.avium, bacille responsable de la tuberculose des oiseaux, qui est rarement pathogne chez l'homme (124, 30, 13, 59, 184, 185).
4.6 ) Devenir du ganglion tuberculeux :

La rsolution des lsions caseuses intra-ganglionnaires se fait soit par asschement et fibrose rtractile, en demeurent toujours susceptibles de ractivation tardive; soit par limination partielle ou totale la suite d'une fistulisation. La rgression des adnopathies tuberculeuses est possible, mais elle est longue au minimum 6 mois et peuvent persister 3 4 ans ( 98 ).
5 ) ANATOMO-PATHOLOGIE
La prsence du BK dans les tissus dclenche une raction inflammatoire ( lsions exsudatives, cellulaires, fibrose cicatricielle). Durant le droulement de cette raction apparaissent des aspects particuliers, dus la prsence de cellules pithliodes, de cellules gantes et de ncrose caseuse, permettant sur une biopsie de proposer le diagnostic de tuberculose. Ces lsions particulires sont en partie induites par des substances chimiques libres localement par la lyse des BK (9).
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5.1 ) LES LESIONS HISTOPATHOLOGIQUES ELEMENTAIRES 5.1.1 ) Les constituants cellulaires 5.1.1.1 ) Les cellules pithliodes : sont de grandes cellules de forme varie (arrondies, allonges ou presque fusiformes). Leur noyau est ovode, allong ou encoch. Leur cytoplasme, abondant, est osinophile, homogne avec parfois quelques vacuoles. Ces cellules proviennent des cellules histiomonocytaires. Leur activit phagocytaire est rduite. L'tude ultrastructurale suggre que ces cellules sont plus adaptes pour la scrtion extracellulaire que pour la phagocytose (9). 5.1.1.2 ) Les cellules gantes ou de "Langhans" : sont arrondies ou rameuses, contiennent de nombreux noyaux se disposant en couronne ou en fer cheval. Le cytoplasme prsente un aspect identique celui des cellules pithliodes. Ces cellules proviennent de la fusion des cellules histiomonocytaires et des cellules pithliodes. 5.1.1.3 ) Les lymphocytes : sont surtout de type T qui forment une couronne autour des granulomes et s'infiltrent entre les cellules pithliodes. En culture, les lymphocytes T activs (interfron gamma, interleukine 4) accentuent la transformation des monocytes en cellules pithliodes et en cellules gantes. D'autre part, les lymphocytes T activs du granulome scrtent des lymphokines contribuant l'attraction et l'accumulation locale de macrophages. 5.1.2 ) La ncrose caseuse : elle est spcifique de la tuberculose. Son aspect macroscopique est trs vocateur : substance grumeleuse, molle, friable, blanche gristre ou jauntre. Histologiquement, le casum est riche en lipode, homogne et anhiste ou finement grumeleux. La ncrose caseuse dtruit les structures prexistantes et c'est un mauvais milieu de culture pour le BK (9, 98). 5.2 ) LES ASPECTS MORPHOLOGIQUES ET EVOLUTIFS : 5.2.1 ) Les lsions inflammatoires exudatives : peuvent constituer le dbut des lsions tuberculeuses. Elles reprsentent la raction locale initiale l'inoculation du BK en tissu vierge. On note la prdominance de l'exsudat liquidien et des polynuclaires avec association des lments lymphocytaires. Ces lsions peuvent disparatre spontanment ou grce aux antituberculeux, ou bien elles voluent vers le follicule ou le tubercule (9, 98).
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5.2.2 ) Le follicule (tubercule lmentaire) : est la lsion lmentaire de la tuberculose. Il est form d'une cellule gante multinucle de Langhans entoure de cellules pithliodes disposition palissadique, autour desquelles on trouve une couronne de lymphocytes. Le follicule fait suite en gnral un foyer d'inflammation exudative et volue vers la fibrose ou vers le tubercule (9, 98).
Ces aspects se voient aussi dans d'autres affections comme la maladie des griffures de chat, la coccidiodomycose et la sarcodose (179). 5.2.3 ) Le tubercule : est une varit de granulome nodulaire en cocarde avec trois zones concentriques : sa partie centrale est le sige de ncrose caseuse, sa partie moyenne comprend des cellules pithliodes disposes en palissade, ainsi que des cellules gantes de Langhans. La zone la plus externe est occupe par des lymphocytes. Cet aspect est considr comme spcifique de la tuberculose. Le tubercule peut provenir soit de la casification directe d'une plage d'inflammation exudative soit de la casification du follicule (9, 98). 5.2.4 ) La ncrose caseuse : peut voluer soit vers la fibrose totale ou partielle, spontane ou favorise par la thrapeutique, soit vers le ramollissement et la liqufaction. le casum liqufi s'vacue soit par effraction dans un conduit naturel soit par fistulisation aux tguments. L'limination caseuse fait apparatre dans le foyer tuberculeux une cavit rsiduelle o le BK trouve des conditions idales d'oxygnation et de temprature : c'est l'abcs froid tuberculeux (98, 89). 5.2.5 ) Le tuberculome : est une masse pseudotumorale possdant une coque fibreuse, due des remaniements successifs et chappe l'action des antibiotiques et ncessite l'exrse (98).
5.3
PARTICULARITES
ANATOMOPATHOLOGIQUES
DE
LA
TUBERCULOSE
GANGLIONNAIRE La tuberculose ganglionnaire ralise une inflammation ganglionnaire ou lymphadnite qui s'exprime le plus souvent par une augmentation du volume du ganglion (adnopathie). Lors de la primoinfection, l'adnopathie tuberculeuse est constante ; son sige dpendra du site du foyer d'infection primaire ( mdiastinal, msentrique ...) ; son volution se fait vers la gurison avec parfois des
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squelles type de calcification. Plus tard, des adnopathies tuberculeuses, surtout priphriques en particulier cervicales, peuvent apparatre. Plus rarement, des adnopathies peuvent s'observer dans les dissminations tuberculeuses telles les tuberculoses miliaires et les tuberculoses aractives, intressant diffrents groupes de ganglions (9).
5.3.1 ) L'aspect macroscopique : Sige : la tuberculose ganglionnaire est une localisation anatomique frquente du bacille tuberculeux et notamment lors de la primo-infection o elle constitue une atteinte quasi obligatoire, le plus souvent mdiastinale (116). Le sige des adnopathies tuberculeuses priphriques est souvent cervical, plus rarement axillaire, sus claviculaire ou inguinal (179), Nombre : souvent atteinte isole d'un ganglion ou parfois diffusion loco-rgionale un ou plusieurs chanes ganglionnaires, Taille : variable, souvent volumineuse (20), La consistance : au dbut, l'adnopathie est ferme puis devient molle ce qui signe la prsence de casum dans le ganglion. A un stade plus avanc, apparat la suppuration puis la fistulisation du ganglion et plus tard la formation d'crouelle cicatricielle. Le ganglion s'entoure trs vite d'une capsule pauci-vascularise expliquant les checs mdicaux et la tendance la rcidive (179), A la coupe, l'aspect du ganglion est souvent vocateur. Il apparat soit parsem de granulations blanchtres, soit ncros en son centre, laissant soudre un pus grumeleux, jauntre, " mal li " (20). 5.3.2 ) Particularits histopathologiques : 5.3.2.1 ) Lymphadnites tuberculeuses caso-folliculaires et caso-fibreuses Ce sont les aspects les plus frquemment observs, les plus caractristiques de la tuberculose par la prsence de ncrose caseuse qui ralise des plages de taille varie, confluentes contour polycycliques occupant, parfois, la presque totalit du ganglion. Cette ncrose est osinophile, souvent acellulaire mais peut contenir des dbris cyto-nuclaires dans les formes rcentes ou des polynuclaires au cours du ramollissement (9). Ces territoires de ncrose caseuse sont entours :
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- par une bande de cellules pithliodes parsemes de quelques cellules gantes : lsions casofolliculaires ; -par une bande de fibrose contenant quelques cellules pithliodes et gantes : lsions casofibreuses. Des follicules simples sont souvent observs dans le tissu lymphode persistant qui prsente par ailleurs une importante plasmocytose (9). 5.3.2.2 ) Lymphadnites tuberculeuses folliculaires pures Les lsions sont constitues par des follicules simples pithliodes et giganto-cellulaires, confluents, plus ou moins nombreux sur la section ganglionnaire, sans ncrose caseuse. 5.3.2.3 ) Lymphadnites tuberculeuses calcifies Des sels de calcium peuvent se dposer dans la ncrose caseuse, aboutissant parfois une calcification totale de la ncrose caseuse, notamment dans l'adnopathie appartenant au complexe primaire. Des BK ont t trouvs dans ces formes calcifies (9). 5.3.2.4 ) Lymphadnites tuberculeuses aractives Ce type de lsion observ chez les immunodprims est caractris par l'absence des ractions cellulaires du phnomne inflammatoire. Le ganglion est occup par de larges territoires de ncrose extensive, entours de plasmocytes, sans raction pithliode et giganto-cellulaire (9).
6 ) INTRADERMOREACTION ( I.D.R )
Le test tuberculinique est depuis longtemps utilis pour le diagnostic immunologique de la primo-infection tuberculeuse puisqu'elle s'accompagne d'un test cutan positif aux protines bacillaires. Sa valeur est d'un grand intrt dans tous les pays o la vaccination par le BCG n'est pas obligatoire. Toutefois il est bien tabli qu'une proportion importante des ractions cutanes la tuberculine dans la population humaine sont dues une infection latente par des mycobactries autres que M.tuberculosis, en raison des antignes communs toutes les espces appartenant au genre Mycobactrium. La prsence d'un test positif signe alors le contact infectant antrieur avec le bacille. La surveillance rgulire des tests tuberculiniques peut permettre de situer le moment exact de cette rencontre (148, 91, 23).
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6.1 ) TECHNIQUE
L'injection dans le derme de la face antrieure ou de la face dorsale de l'avant-bras (mthode de Mantoux), d'un volume exact de 0,1 ml d'une solution commerciale de tuberculine constitue la technique la plus recommande. Cette injection doit tre strictement intradermique et exsangue. En cas d'injection sanglante, il est recommand et sans danger, de faire sur le champ une nouvelle injection correcte (90, 42, 23). La lecture de la raction cutane est effectue entre la 48 me et la 72 me heure. Elle peut tre diffre jusqu'au 5 me jour, en particulier chez les sujets gs. La rponse est traduite par la mesure au millimtre prs, du diamtre de l'induration palpable qui varie de 0 plus de 30 mm. une raction fortement positive peut tre vsiculaire dite " phlyctnulaire" (90).
6.2 ) INTERPRETATION
L'interprtation de la positivit des tests tuberculiniques est dlicate en absence de carnet de sant. La positivit de l'I.D.R, auparavant ngative (virage), chez un sujet non vaccin par le B.C.G dclare alors une primo-infection bacillaire (89). L'infection tuberculeuse rcente est mise en vidence par une augmentation significative de l'allergie tuberculinique (virage) dfinie comme suit: * chez les non vaccins : - induration passant de < 10 mm >10 mm, avec au moins 10 mm de diffrence entre les deux tests. ou - induration passant de 0 mm > 5 mm. * chez les vaccins : induration augmentant d'au moins 10 mm entre les deux tests indpendamment de la valeur de dpart (160). Le taux de positivit de l'I.D.R au moment du diagnostic de tuberculose maladie chez les sujets apparemment immunocomptents, varie entre 50 et 75 % (117).
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Associe une symptomatologie vocatrice, l'apparition d'un test positif peut signifier un contact rcent mme en l'absence de signe radiologique ou d'une bactriologie positive, et l'on sait que les sujets rcemment infects sont haut risque de dvelopper une tuberculose ultrieure (148).
6.3 ) Les erreurs de l'I.D.R

6.3.1 ) Rponses faussement positives
Dans les territoires o la prvalence des infections par des mycobactries atypiques est relativement leve, des ractions croises entranent un taux sensible de rponses faussement positives la tuberculine (90).
6.3.2 ) Rponses faussement ngatives
En dpit de la prsence d'une infection tuberculeuse, la rponse du test cutan peut rester ngative. Les causes sont multiples : * une erreur technique dans la ralisation et la lecture du test, * la priode ant-allergique : les ractions tuberculiniques peuvent tre ngatives pendant les 4 8 semaines suivant le contact bacillaire, * anergie cutane physiologique chez le nourrisson de moins de 4 mois (84), * certaines affections anergisantes virales (rougeole, grippe ...) (89), * infection bactriennes svres dont des tuberculoses hautement volutives, * des affections prolonges comme les maladies malignes ( leucmies, Hodgkin...), des traitements immunosuppresseurs, particulirement les corticodes, les dnutritions svres et tout
l'infection par le VIH (90).
6.4 ) L'I.D.R ET TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

Le diagnostic de tuberculose ganglionnaire, en absence de preuve bactriologique, ne peut reposer que sur un faisceau d'arguments, et parmi ceux-ci, la positivit des IDR tuberculiniques. Celles-ci sont gnralement positives. Toutefois cette raction n'a que peu de valeur si le sujet est vaccin par le BCG. Dans ce cas une raction tuberculinique phlyctnulaire serait plus sr (20,116).
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6.5 ) L'I.D.R ET INFECTION PAR LE VIH

En rduisant les comptences immunitaires - en particulier celles de l'immunit mdiation cellulaire - l'infection par le VIH altre la fois la valeur diagnostique des tests tuberculiniques cutans et le pronostic de la tuberculose. Une induration palpable > 5 mm est considre comme rponse positive chez les VIH(+) (90).
7 ) LA vaccination par le b.c.g

7.1 ) GNRALITS
De tous les vaccins actuellement en usage dans le monde, le BCG est le plus ancien et le plus largement utilis. C'est aussi le plus controvers, et celui qui a suscit le plus grand nombre d'tudes cliniques (151, 138, 36). La souche initiale de CALMETTE et GURIN, vivantes et attnue, obtenue ds 1906 par repiquages successifs de BK bovins sur pomme de terre bilie et glycrine, est l'origine de trs nombreuses souches vaccinales de BCG produites travers le monde. Inocul l'homme partir de 1921 par diverses techniques intrapidermiques, le BCG est gnralement bien tolr bien qu'il provoque une lsion infectieuse locale bnigne. Parfois il se complique d'une adnite rgionale, trs rarement d'une ostite et exceptionnellement d'une dissmination chez les sujets atteints de dficit immunitaire svre, congnital ou acquis (151, 116). La vaccination par le BCG a t gnralise ds 1950 en France et en Angleterre, puis d'autres pays et finalement introduite en 1975 par l'O.M.S dans le programme largi de vaccination (P.E.V) (99). Seuls les Pays-Bas et les Etats-Unis n'ont pas appliqu le BCG en vaccination de routine des enfants (151, 1). En Tunisie, la vaccination par le BCG a t rendue obligatoire en 1959. D'aprs une enqute men Sfax en 1951, Henri JADFARD concluait qu'il faudrait agir sur l'enfance pour lutter contre la tuberculose en Tunisie et que la compagne du BCG en Tunisie constitue, sans nul doute, une trs efficiente novation (107, 98). En ce qui concerne la mthode vaccinale, la Tunisie a adopt, aprs s'tre inspire des expriences europennes, la voie intradermique(76). Durant cette dernire
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dcennie, le taux de couverture vaccinale des enfants (01 11 mois) tunisiens est suprieur 80 % (66, 68).
7.2 ) ACTIVITE ET EFFICACITE

La vaccination par le BCG prvient l'apparition des formes aigus et souvent mortelles de la tuberculose infantile. Il faut noter cependant un recul des mningites tuberculeuses et des tuberculoses extra-respiratoires dans le jeune ge depuis l'application de la vaccination de masse par le BCG (46, 98). L'activit du BCG se mesure par l'apparition, dans les mois qui suivent la vaccination, d'une hypersensibilit cutane la tuberculine. Cette hypersensibibilit n'est plus considre comme un indicateur fidle de la protection acquise contre la tuberculose : les mcanismes immunitaires qui interviennent dans cette protection ne sont pas encore compltements lucids en 1994 (151, 79). Le BCG a une efficacit de 40 70 % pour la prvention de la tuberculose chez les enfants de 0 14 ans lorsqu'il est donn la naissance (134). D'aprs les recommandations de l'O.M.S., le BCG doit tre effectu au cours de la premire semaine qui suit la naissance (84). Une enqute conduite en 1993, en France, indique que 99 % des enfants de 6 ans ont t vaccins par le BCG mais dans plus de 90 % des cas par voie autre qu'intradermique. Seulement 75 % des enfants vaccins ragissent positivement la tuberculine. Suite cette enqute, FEUR et Coll. ont recommand de vacciner la naissance tous les enfants l'exception des nouveau-ns VIH (+) par voie intradermique et de considrer la cicatrice vaccinale comme tmoin d'une vaccination efficace (84).
7.3 ) LES INCONVNIENTS : 7.3.1 ) La persistance de beaucoup d'incertitudes : en particulier sur l'intrt d'une
revaccination et sur la protection confre vis--vis des rinfections (1).
7.3.2 ) Le risque de BCGite : est important chez l'adulte dont l'IDR ngative tmoigne
d'une immunodpression, en particulier en cas d'infection par le VIH et chez les nouveau-ns dans les pays o il existe chez les mres une prvalence leve de l'infection par le VIH (134, 1).
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7.3.3 ) La perte de la valeur diagnostique de l'IDR : la vaccination par le BCG, en

positivant les ractions tuberculiniques, ne permet plus ni le diagnostic ni de calculer le taux annuel d'infection tuberculinique (73, 151, 1).
7.4 ) LA CESSATION DE LA VACCINATION SYSTEMATIQUE PAR LE BCG:

Au Sude, en avril 1975, la vaccination BCG systmatique des nouveau-ns a t abandonne. La raison tait le taux lev des complications observes, en particulier les ostites (154). En Angleterre o l'efficacit de la vaccination BCG est d'environ de 75%, la rentabilit du programme est de plus en plus discute du fait que l'incidence de la maladie continue de baisser. En effet SUTHERLAND ET SPRINGET ont valu 2200 le nombre de vaccinations effectues en 1984 ncessaires la prvention d'un seul cas de tuberculose au cours des quinze annes suivantes. Dans ce pays, il a t prvu d'arrter le programme BCG dans les coles en 1990, mais cette dcision a maintenant t reporte, en partie cause du spectre de l'infection VIH (183). Selon l'O.M.S., le programme de lutte antituberculeuse l'chelon national doit tre charg d'valuer l'efficacit du vaccin BCG et de fournir des conseils et avis au programme de vaccination et au programme de soins de sant primaire (136).
8 ) NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIc

8.1 ) Amplification gntique par polymrisation en chane : (PCR)
Technique de gnie gntique largement utilise pour la recherche en microbiologie, l'amplification gnique par polymrisation en chane (PCR) a t prsente par plusieurs quipes comme une avance majeure dans le diagnostic rapide de la tuberculose (dans les 2 jours qui suivent le prlvement). Elle consiste sur l'amplification de la squence IS 6110 de l'ADN suivie
d'hybridation, puis de rvlation, soit par Southern-blot, soit par colorimtrie en plaques de microtitration (124, 181, 139, 122, 93, 25). La PCR-tuberculose permet l'identification rapide de bacilles acido-alcoolo-rsistants, diffrencie entre une M.tuberculosis et une mycobactrie atypique et identifie prcocement les
47
souches de M.tuberculosis multirsistantes. La sensibilit de la PCR dpasse rarement 80 %, la spcificit dpassant rarement 97 %, d'o une valeur prdictive positive variant de 5 75 % selon que l'incidence de la tuberculose dans la population teste varie de 0,2 10 % (93). LOMBARD et Coll, dans une tude comparative entre la sensibilit de la PCR et de la culture des chantillons prlev par aspiration de la moelle osseuse, ont trouv que l'incidence de dtection de M.tuberculosis a t de 42 % pour la PCR et de 25 % pour la culture et que la sensibilit globale pourrait tre amliore jusqu' 67 % avec l'utilisation la fois des techniques de culture et de PCR (41). La PCR-tuberculose est particulirement utile pour le diagnostic des tuberculoses non pulmonaires, o les signes cliniques sont peu vocateurs, mais elle n'est pas encore de routine de laboratoire (124, 93). Le dveloppement de techniques de PCR appliques au diagnostic de la tuberculose a t essentiellement marqu, en 1995, par l'arrive sur le march de trousses AmplicorRoche dont la sensibilit est de 87,5 % et la spcificit de 99,5 % (181).
8.2 ) Le tube MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) : contient 4 ml d'un bouillon
de culture Middle brook 7H9 modifi et possde au fond un capteur fluorescent sensible l'oxygne. En cas de croissance de mycobactries, la quantit d'oxygne dissoute diminue et le capteur met une fluorescence. La mdiane du dlai de dtection des chantillons d'examen direct positif est de 9,5 jours et pour les chantillons d'examen direct ngatif de 20 jours (181).
8.3) Le Bactec 9240 TB : est bas sur le mme principe que le MGIT mais il n'utilise pas de
radiolments et la dtection est non invasive. Son dlai de dtection est de 12 jours (181).
8.4 ) Automatisation de l'identification de M.tuberculosis :

L'identification de M.tuberculosis partir de la culture est automatise l'aide d'une sonde d'ADN en 2 heures sur le nouvel automat VIDAS ( Bio Mrieux ) (181).
48
8.5 ) Srodiagnostic de la tuberculose :

Bien que les espces bactriennes appartenants au genre Mycobactrie sont trs varies, les antignes responsables des ractions immunologiques sont souvent communs. De ce fait le srodiagnostic de la tuberculose ne pourra pas reposer sur des antignes ou pitopes spcifiques de Mycobactrium tuberculosis. Il n'y aura pas d'espoir que le srodiagnostic soit spcifique. Pour ces raisons, le srodiagnostic de la tuberculose a t dlaiss (91, 166).
9 ) Tuberculose et SIDA
La tuberculose est une infection opportuniste majeure chez les sujets infects par le VIH. La moiti des sropositifs dveloppent une tuberculose dans les suites d'une primo-infection Mycobactrium tuberculosis, habituellement au bout de quelques mois (177, 30, 167). En 1990, d'aprs l'OMS, plus de 3 millions de sujets dans le monde taient doublement infects par la tuberculose et par le VIH. La grande majorit d'entre eux (78%) vivaient en Afrique du fait que la prvalence de l'infection VIH y est la plus leve et qu'on estime que 48% de la population adulte ( de 15 49 ans ) sont atteints de tuberculose (170, 33). Ainsi Kampala, en Ouganda, 66% des patients hospitaliss pour une tuberculose sont sropositifs par le VIH (177). L'infection mixte tuberculose-VIH est de l'ordre de 6% des sropositifs ( 1,5 millions ) dans les pays les plus industrialiss (89, 170, 47). Aux USA, depuis 1988, plusieurs pidmies de tuberculose bacilles multirsistants sont survenues en milieu hospitalier ou carcral. Dans ces pidmies, prs de 90 % des patients touchs taient infects par le VIH, et les taux de ltalit atteignaient 70 90 %. L'infection par le VIH tait un facteur de risque majeur : 16 % de multirsistance chez les patients sropositifs contre 3 % chez les patients srongatifs (159, 150). En Tunisie, bien que le nombre de siden reste encore faible, la prevalence du SIDA ne cesse de croitre de faon rapide comme le montre la figure N 4 ( 64, 65, 66, 67, 110).
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45 40 35 Nombre de cas 30 25 20 15 10 5 0 1986 1987 1988 1989 1990 A n n e 1991 1992 1993
43 36 28 25
2 7
17 14 14
5
1994
Figure N 4 : Incidence du SIDA en Tunisie.
10 ) LES ANTITUBERCULEUX
La tuberculose a suscit un gros effort de recherche clinique entre 1945 et 1970. Puis le succs de l'antibiothrapie a conduit l'abandon quasi total de ces recherches, faisant de la tuberculose une maladie paradoxalement trs mal connue du point de vue de ses mcanismes intimes. Face la recrudescence de la maladie des pauvres, les scientifiques partent sa dcouverte avec des outils modernes. Mieux comprendre la maladie, trouver de nouveaux antibiotiques et des vaccins plus efficaces est sans aucun doute indispensable.
10.1 ) LES ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS : (Tableau N 2)

Selon l'O.M.S en 1994, cinq mdicaments sont considrs comme essentiels pour le traitement de la tuberculose (137). 10.1.1 ) Isoniazide (H) : est un lment de tous les schmas chimiothrapeutiques antituberculeux actuellement recommands par l'O.M.S. L'isoniazide est prescrit pour tous les tuberculeux de toutes les publications, ceci en dehors des contre-indications qui sont rares (41, 147). Parfois, il est utilis seul titre prophylactique pour viter la transmission aux contacts proches haut risque et la recrudescence de l'infection chez les sujets immunodficients. La posologie de la prophylaxie est, chez l'adulte 300 mg par jour pendant 6 mois 1 an, chez l'enfant 10 mg / kg (maximum 300 mg) par jour pendant 6 mois 1 an (O.M.S 1994). Rcemment, l'INH a t incrimin dans la gense de la myosite(3).
50
10.1.2 ) Rifampicine (R) : est aussi l'un des lments de tous les schmas chimiothrapeutiques antituberculeux actuellement recommands par l'O.M.S. La rifampicine est souvent utilis en association avec l'isoniazide durant toute la priode de traitement. Les effets indsirables de la rifampicine sont rares. Dutt (74) constate des effets chez 5,5 % des patients. Des ractions immunologiques graves entranant une insuffisance rnale, une hmolyse ou une thrombopnie ont t signales chez des sujets qui ont repris de la rifampicine aprs un arrt prolong. Dans ces rares cas , le rifampicine doit tre interrompu immdiatement et dfinitivement. D'autre part, la rifampicine est de couleur rouge-orang, elle colore les urines ( bon tmoin de la prise du mdicament ) et les scrtions lacrymales. Ces derniers peuvent tre l'origine d'une coloration persistante des lentilles de contact hydrophiles qui ne devront pas tre portes durant un traitement par rifampicine (52).
10.1.3 ) Pyrazinamide (Z) : est l'un des lments de tous les schmas chimiothrapeutiques antituberculeux de 6 8 mois actuellement recommands par l'O.M.S. Le pyrazinamide est bactricide sur les germes intra-cellulaires mais inefficace sur les souches de Mycobactrium bovis (20). L'association du pyrazinamide avec les anti-bacillaires de base (HR) permet de rduire la dure globale de traitement (41). Actuellement, le pyrazinamide est le 3me antituberculeux de choix mais l'thambutol est galement efficace (177). La toxicit principale du pyrazinamide est hpatique (52, 72, 131). 10.1.5 ) Ethambutol (E) : est exclusivement bactriostatique et constituant de plusieurs schmas chimiothrapeutiques antituberculeux actuellement recommands par l'O.M.S. Il est particulirement utile lorsque l'on souponne une rsistance primaire aux antituberculeux majeurs pendant la phase initiale du traitement (41). 10.1.5 ) Streptomycine (S) : constituant facultatif de plusieurs schmas chimiothrapeutiques antituberculeux actuellement recommands par l'O.M.S, est particulirement utile lorsqu'on souponne une rsistance primaire d'autres mdicaments.
51
Refrence 1,45, 137 , 71, 83, 105, 87
Spectre
Mcanism e d'action Posologie

-action sur l'ADN -action sur les lipides de la paroi du BK -4 5 mg/kg/24h en 1 seule prise (maximum 300mg) ou 15 mg /kg 2 ou 3 fois par semaine comprim 100 ou 300mg
Voie d'admini Effets indsirables -stration

-per os - IM pour les malades dans un tat critique. - Hpatotoxicit. - Neuropathie priphrique: evit par le pyridoxine. - Ractions d'hypersensibilit -Syndrome de Stevensjohnson : rythme polymorphe grave. - Troubles neurologiques. Rares (souvent bien tolr). - Coloration orange des urines, des selles, des larmes et lentilles cornennes souples - Manifestations immunologiques en rapport avec l'administration discontinue. - Toxicit cochlovestibulaire : a viter chez l'enfant: risque des lsions irrversibles du nerf auditif. - Toxicit rnale faible -Ractions d'hypersensibilit. -nvrite optique rtrobulbaire -parfois nvrite priphrique dans les jambes. -troubles digestifs -ractions allergiques cutanes -en gnral bien tolr -anorxie, nauses, vomissement -hpatotoxicit svre est rare -arthralgies avec hyperuricmie -lgre rougeur de la peau -celles de l'isoniazide -nauses, vomissements, diarrhe et des rashs cutans -des ractions d'hypersensibilites
Contre-indications
- Hypersensibilit connue - Insuffisance hpatocellulaire svre. - Association avec le niridazole. -Epilepsie non traite de manire efficace.
Isoniazide
-spcifique du BK -intra et extracellulaire -pntre dans tous les tissus
-actif sur le BK Rifampicine et sur les germes gram (+) -intra et extracellulaire -diffusion excellente
-en bloquant l'ARN polymrrase il empche la formation d'ARN
-10 mg/kg/24h (maximum 300mg) en 1 seule prise ou 3 fois par semaine
-per os comprim 150 ou 300 mg
- Hypersensibilit connue aux rifamycines et porphyries
Streptomyci -actif sur le BK -n'agit pas sur ne

les BK intra cellulaires
-altre la lecture du code gntique dans les ribosomes
-15 mg/kg/24h en 1 seule prise ou 2 3 fois semaine. Si ge>60 <750 mg/ j -Adulte :25mg/kg/j pendant 2mois puis 15mg/kg ou 40mg/kg 2 3 fois semaine.Enfant 15mg/kg / j -30 mg/kg/24h en 1 seule prise. ou 50mg/kg 3 fois par semaine.
-en IM profonde flacon de 1g
Ethambutol
-actif sur le BK humain et bovin. -n'agit pas sur les BK intra cellulaires -bonne diffusion
-agit en crant un dficit en ARN
-per os comprim 100 ou 400 mg
- Hypersensibilit connue. -Association d'autre aminoside ou cphaloridine. - Myasthnie. - Grossesse, Allaitement. -Hypersensibilit connue. -nvrite optique -monophtalmie -inaptitude signaler les troubles visuels(enfant ) -insuffisance rnale -Hypersensibilit connue. -Insuffisance hpatique. -Insuffisance rnale. - Grossesse. - Allaitement. - Hyperuricmie importante -hypersensibilit connue -infection par VIH car risque lev des ractions d'hypersensibilites : l'rythrodermie mortels
-action limite au BK Pyrazinamid -agit sur les BK dormants e -intra et extracellulaire -bonne diffusion bactriostatique contre M.tuberculosis -empche la rsistance l'isoniazide
inconnu
-per os. comprim 500mg
Thioctazon e + Isoniazide
-Adulte: 150 mg /j -Enfant : 50 mg /j
comprim -50 mg+100 mg ou 150 mg +300 mg
Tableau N 2 : Pharmacologie des antituberculeux essentiels.

52
10.1.6 ) La thioactazone (T) : est utilise en association avec l'isoniazide dans beaucoup de pays en dveloppement en raison de la modicit de son prix et qu'il empche l'apparition d'une rsistance l'isoniazide. C'est un lment de certains schmas chimiothrapeutiques antituberculeux de longue dure recommands par l'O.M.S en 1994 (137). 10.1.7 ) Associations fixes : actuellement pour faciliter l'observance, des associations fixes sont disponibles : - Rifater qui comprend 120 mg de rifampicine, 50 mg d'isoniazide et 300 mg de pyrazinamide par comprim. - Rifinah qui comprend 300 mg de rifampicine et 150 mg d'isoniazide.
10.2 ) AUTRES ANTITUBERCULEUX : (177, 95, 106, 18, 135, 113, 112)
Kochi et O'Brian, deux responsables du Programme de Lutte contre la Tuberculose de l'O.M.S, ont dclars, l'occasion du 50 me anniversaire de la premire injection de la streptomycine la Mayo clinic, le 20 novembre 1944 que Nous n'employons pas de manire efficace les antituberculeux existants et nous ne mettons pas au point les nouveaux mdicaments dont nous avons besoin ; L'pidmie de la tuberculose s'tend et devient de plus en plus dangereuse. Nous avons tard mettre au point de nouveaux mdicaments permettant de combattre les bacilles les plus robustes et polychimiorsistants ; prs de la moiti des 30 millions de personnes qui, d'aprs les estimations, mourront de la tuberculose au cours de la prochaine dcennie pourraient tre sauves si l'on finanait des stratgies visant un meilleur usage des mdicaments existants. La survie des 15 autres millions de personnes concernes dpendra de la mise au point de nouveaux mdicaments et de meilleurs outils de diagnostic (113).
10.2.1 ) Quinolones : elles ne sont pas officiellement incluses dans la panoplie des
antituberculeux essentiels. Il apparat que toutes les quinolones ont des CMI pour Mycobactrium tuberculosis de l'ordre de 1 mg/l ou infrieures, alors que les taux sriques sont suprieurs et que les taux tissulaires sont encore plus levs.
53
La Sparfloxacine : s'est montre plus active que l'isoniazide et aussi active que la rifampicine sur les modles animaux (22, 92)! L'Ofloxacine ( Oflocet ) : parait aussi efficace mais au prix des nombreux effets indsirables (19). La Ciprofloxacine ( Ciflox ). Ces traitements coteux ne font pas partie du traitement de premire ligne de la tuberculose, ils pourraient tre utiliss en cas de rsistance l'un ou plusieurs des antituberculeux essentiels (52). 10.2.2 ) Autres aminosides et apparents : Kanamycine ( Kamycine ) : prescrite la dose de 15 mg/kg en 1 injection quotidienne, est toxique pour le rein et la VIII me paire crnienne. Amikacine ( Amiklin ) : utilise la posologie de 7,5 mg/kg/j ; Capromycine ( Capastat ) et Viomycine( Viocin ). 10.2.3 ) Autres antituberculeux : Ethionamide(Trecator) et Prothionamide : sont des Thioamides. L'ethionamide est utilis la dose de 15 mg/kg/j en une prise par jour. Il a plusieurs effets secondaires : digestif, rnale, hpatique, neurologique. Il est aussi tratogne. Rifabutine (Rifabutin) : de la famille des ansamycines (comme la rifampicine) est utilis dans le traitement prophylactique des infections mycobactries chez les patients infects par le VIH la dose de 5 mg/kg/j. Sa tolrance est bonne, n'ayant pas d'interfrences avec l'AZT chez des patients sidens (18, 52). Rifapentine : de la famille des ansamycines (comme la rifampicine ), a une demi-vie dpassant 3 jours. Il n ' a pas t value chez l'homme. Clofazimine ( Lamprne ) : antilpreux utilis aussi en prophylaxie chez les sidens, a une activit intrinsque intressante conserve en cas de multirsistance (181). Clarithromycine ( Zaclar ) et Azithromycine : des nouveaux macrolides, sont actifs sur les mycobactries atypiques (52, 175).
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Acide Amoxicilline - Clavulanique : ( Augmentin) efficace pour le traitement des infections M.tuberculosis multirsistantes en association avec les autres antituberculeux (109).
10.3 ) LES SCHEMAS CHIMIOTHRAPEUTIQUES :

D'aprs l'O.M.S, plusieurs schmas thrapeutiques sont retenus le plus souvent pour un programme national. Il faudra clairement prciser les circonstances et les conditions dans lesquelles chacun doit tre appliqu. Par exemple, les schmas thrapeutiques pour les patients urbains et les patients ruraux peuvent fort bien diffrer. Les schmas thrapeutiques de longue dure et de brve dure peuvent gurir plus de 90 % des malades, avec un faible pourcentage de rechutes, condition que le programme de lutte soit bien organis et, surtout, que l'adhsion du malade au traitement soit bonne (136). Le neuvime rapport du Comit d'experts de la tuberculose de l'O.M.S , en 1990, recommande que les ressources financires et le personnel dont on dispose pour la lutte antituberculeuse soient employs pour organiser des programmes efficaces et tendus de soins ambulatoires plutt que pour le traitement hospitalier (O.M.S 1990) (136). Nous avons prfr dtaill les particularits des diffrents rgimes antituberculeux dans la partie discussion de cette tude (cf. infra).
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10.4 ) Les incidents thrapeutiques :

10.4.1 ) Les effets mineurs Les effets mineurs des antituberculeux essentiels sont rcapituls par Larbaoui (118) avec les mesures prendre dans le tableau suivant :
Mdicaments Mesures prendre - traitement symptomatique Isoniazide - vrifier la prise matinale et la posologie - aucune Rifampicine - urines colores - traitement symptomatique - troubles gastro-intestinaux - traitement quotidien -syndrome grippal - diminuer lgrement la dose Pyrazinamide - bouffes congestives - traitement symptomatique - nauses, vomissements - administration d'aspirine - arthralgies - traitement symptomatique - troubles digestifs Ethambutol - administration d'aspirine - arthralgies Streptomycine - sensation de striction de la face - diminution de la dose injecte nauses, vomissements, - traitement symptomatique vertiges Effets secondaires - anorexie, nauses - insomnie, euphorie
Tableau N3 : Effets secondaires mineurs observs durant le traitement et conduite tenir(63).
10.4.2 ) Les effets toxiques majeurs Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrt immdiat du traitement et l'hospitalisation ( 118, 87 ).
- Les accidents hpatiques :

D'aprs Larbaoui, en cas d'une hpatite avec ictre, il faut arrter tous les antituberculeux et rechercher une tiologie non iatrogne telque une hpatite virale. Si l'hpatite est due aux mdicaments, la fonction hpatique revient rapidement la normale ds l'arrt du traitement. Dans ce dernier cas, il est possible de reprendre le traitement avec les mmes mdicament, sans incident, la double condition d'en diminuer lgrement les doses et de surveiller soigneusement la fonction hpatique.
56
- Raction gnrale
En cas d'hypersensibilit gnralise, on aura recours l'identification clinique du mdicament responsable par l'administration de doses d'preuves quotidiennes croissantes. Ces doses sont rsumes par Girling dans le tableau N 4 :
Mdicament
Doses d'preuve en mg jour 1 50 75 250 100 125 jour 2 et 3 150 150 500 200 250 jour 4 300 300 1000 400 500
Isoniazide Rifampicine Pyrazinamide Ethambutol Streptomycine

(et autres aminosides)
Tableau N 4 : Doses d'preuves pour dtecter l'hypersensibilit gnralise des antituberculeux essentielles selon Girling modifi par Larbaoui (118).
- Les accidents neurologiques :

Les neuropathies priphriques sensitives peuvent tre prvenues par l'administration de 10 mg par jour de pyridoxine.
- Les accidents sensoriels et rnaux majeurs :

Ces accidents imposent l'arrt du traitement incrimin, l'hospitalisation et une surveillance.
- Les accidents sanguins :

Le purpura thrombocytopnique ou l'anmie hmolytique aigu imposent l'arrt immdiat du traitement et particulirement de la rifampicine qui en est le plus souvent la cause, lorsqu'elle est administre de faon intermittente (118).
57
10.5 ) LA RESISTANCE AUX ANTITUBERCULEUX :

La frquence de la rsistance des souches sauvages de M.tuberculosis aux antibiotiques connus, est de 1 / 10.000 1 / 1.000.000 selon les mdicaments. De telles rsistances taient communes au dbut de l'antibiothrapie. La monothrapie par la streptomycine, seul antituberculeux existant entre 1948 et 1955, provoquait, aprs une premire phase d'amlioration, une rechute avec une rsistance acquise l'antibiotique prescrit (124). Ds 1955, la rgle absolue a t d'associer trois antibiotiques, la streptomycine, l'isoniazide et la PAS ou l'ethionamide, ou encore, partir de 1968, la rifampicine. Depuis une dizaine d'annes, le pyrazinamide est ajout, car il est capable d'agir sur les bacilles prsents au sein mme des vacuoles de phagocytose (124). Malgr l'existence de ces traitements efficaces, on assiste une recrudescence des souches rsistantes. Aux Etat-Unis, l'augmentation des cas de tuberculose et des souches rsistantes a t impute dans un premier temps au couple maudit form par le SIDA et la tuberculose. Une analyse pidmiologique fine, effectue en 1991 par K. BRUDNEY et J. DOBKIN, au Harlem Hospital Center New York, a montr que la population cible est essentiellement celle des pauvres, en marge de la socit. Ces malades pauvres ne peuvent pas ou ne comprennent souvent pas la ncessit d'absorber rgulirement pendant plusieurs mois dix quinze comprims par jour. Lorsqu'ils suivent par ailleurs un traitement contraignant pour la prvention des autres infections lies au SIDA, le problme est encore accru (124). Six pidmies de tuberculose multirsistantes ont t dcrites aux Etats-Unis au cours des trois dernires annes (19921994) dans des hpitaux ou des foyers prenant en charge des patients infects par le VIH (94).
L'apparition des souches rsistantes ne prsente pas de vritable danger pidemique tant que les structures sociales et sanitaires sont suffisamment actives pour assurer un dpistage et un suivi mdical correct des patients. Dans le cas contraire, la dcouverte de nouveaux mdicaments, aussi importants soient-ils pour le traitement individuel, ne fera que slectionner d'autres souches comme par le pass (124).
58
La fabrication et la distribution de certains antituberculeux anciens, qui ne sont plus commercialiss, pourraient reprsenter la dernire chance de gurison pour certains malades porteurs de souches polyrsistantes en attendant la mise au point de nouveaux antituberculeux efficaces (124).
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MALADES ET METHODES
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Dans ce travail rtrospectif, nous avons revu toutes les observations des malades hospitaliss pour tuberculose ganglionnaire dans le service d'Onco-Hmatologie du professeur SOUISSI Taoufik du CHU Hdi Chaker de Sfax. La priode d'tude tait de 14 ans soit depuis la cration du service ( Janvier 1982 ) jusqu' dcembre 1995. Nous avons retenu 42 cas de tuberculose ganglionnaire sur l'ensemble des 4000 hospitalisations reprsentant environ 1 % des hospitalisations dans notre service. Quatre autres cas de tuberculose ont t recenss durant la mme priode mais ont t exclus de notre tude du fait de l'absence de l'atteinte ganglionnaire tuberculeuse. Il s'agissait de deux cas de tuberculose pulmonaire, un cas de tuberculose pleurale et un cas de tuberculose du sinus maxillaire. Il est utile de noter que le service d'Onco-Hmatologie de Sfax draine non seulement les malades de la rgion de Sfax mais aussi ceux du sud Tunisien et de certains Gouvernorats du centre.
1 ) Prsentation des malades :

Les malades de notre tude proviennent des Gouvernorats suivant : Sfax, Mahdia, Kairouan, Kasserine, Sidi Bouzid, Gafsa, Kebili, Gabs, Mdenine et Tataouine. L'origine rurale de nos malades est prpondrante. Les adnopathies priphriques constituent le principal motif de consultation de nos malades aux dispensaires locaux ou en mdecine gnrale. Devant l'absence des signes inflammatoires et la suspicion d'adnopathies tuberculeuses ou malignes, en particulier un lymphome Hodgkinien ou non-Hodgkinien, ces malades nous ont t adresss pour consultation spcialise. L'ge de nos malades varie de 5 68 ans avec une moyenne d'ge de 32 ans. 27 cas de notre srie sont de sexe fminin.
2. Mthodes d'tude :
Une fiche ( prsente dans les 2 pages suivantes) a t conue pour notre tude concernant en particulier : * l'interrogatoire prcisant : - l'ge, le sexe, l'origine gographique et lieu de rsidence,
61
- la profession, - les antcdents personnels et familiaux, - le motif et le dlai de consultation, - les signes fonctionnels, * l'examen clinique complet, * la radiographie du thorax et pour certains, l'chographie et/ou la tomodensitomtrie surtout abdominale, * les examens biologiques en particulier VS, NFS avec rticulocytes, bilan hpatique et bilan rnal, * les examens bactriologiques et/ou anatomo-pathologiques : - les recherches de BK l'examen direct et par culture dans le crachat, les urines et par tubage gastrique, - la ponction ganglionnaire et/ou la biopsie ganglionnaire. Les donns de ces fiches ont t saisies sur ordinateur quip du programme Microsoft Excel. L'tude statistique a t ralise en se rfrant au test de "Chi deux" ( c ). L'intervalle de confiance accept lors de cette tude a t de 95 %. Le degr de signification "P" nous a permis de savoir si la diffrence entre deux paramtres, au sein d'un mme caractre, a t significative ( P<0,05) ou non significative ( P>0,05).
5.5..2) La surveillance clinique :

- Examen clinique gnral mensuel pendant les 3 premiers mois puis au 6me, 12me et au 24me mois - L'examen ophtalmologique si on utilise l'thambutol
5.5..2) La surveillance biologique :

- NFS, VS - Les tansaminases - L'uricmie et cratinine : rpter si anomalie initiale ou signe clinique.
62
1- nom et prnom :....................... 2- n dossier :................................ 3- origine : ...................................... 4- rsidence habituelle : ............... ville : ...................depuis ............. 5- age : (.........) 6- sexe : (..........) M (1) F(2 ) 7- profession : ............................... 8-ATCD : [..../..../..../...] oui (1)non (2)ind (3) 1* BCG 2 * contage : ................ 3* primo infection TBC : ............. 4* autre : .................................... 9-date premire consultation : ........................................................ 10-date entre : ............................. 11-date sortie : .............................. 12- motif 1re consultation : ........................................................ 13- dlais de consultation : ........................................................ 14-signes d'imprgnation TBC : oui (1) non (2) ind (3) [..../..../....] 3*Sueurs nocturnes 15- Localisation TBC : [.............] Pulmonaire (1) ; GG (2) ; MO (3) Splnique (4) ; Hpatique (5) 16-SF : [.......] Toux(1) Expectoration(2) douleur (4) ............................. Autre (5) ................................. 17- SP [..../..../..../..../............./........] oui(1) non(2) ind(3) 1 * fivre : .......................degrs 1* Asthnie 2* Amaigrissement
Autre (6) : ............................... Hmoptysie(3)
2 * SMG : taille ............................. 3 * HMG : taille ............................. 4 * Paleur

63
5 * Adnopathie :[...../......./......] Ganglion unil bilt nle N Cervical (1) (2) (3) ... Sus clavicul (4) (5) (6) ... Autres (7) (8) (9) ...
T ... ... ...
6 *Auscultation pulmonaire: [.......] Nle (1) Anle (2) ........................................................18-IDR : [............] Ng(1) pos(2) Phlyc(3)ind(4) NF(5) 19-VS 1 H :[...........] .................. Nle (1) leve (2) NF(3) 20-NFS : GB :................ VGM : ....... PNN : ......... CCMH : ......... PNE : ......... Reticulocyte.... LYM : ........ Plaquette ........ GR : ........... Monocytes ....... HB : .............. Hte ............... 21-BACTERIO et ANAPATH [..../..../..../..../..../.......] 1* prlevement pratiqu : positif (a) ngatif (b) Pgg (1) Bp gg (2) Crachat (3) Sang(4) Urine (5) PL (6) PS (7) P pleurale (8) Bp hpatique (9) Autre (10) ................................ 2 * Aspect macroscopique : [.....] pus caseux : oui (1) non (2) Autre (3) ................................. 3 * examen direct : [ .........] P (1) N (2) NF (3) 4 * Culture : [.......] P(1) N (2) NF (3) 5 * Germe : [.......] MT (1) MB (2) N id (4)
64
Autre (3) : ............................... 6 * AntiBiogramme : [.../.../.../../..] S(1) R(2) NT(3) INH /SM /RIF /EMB /PYR Autre .................................... 7 * Anatomo-pathologie ........................................................ 22-RX Thorax: [.......] Nle (1) Foyer pulmonaire (2) Calcification (3) ..................... GG (4) .................................... Pleursie (5) .......................... Autre (6) ................................ 23- Echo cervical : [.......] Ng (1) pos (2) Non concluante (3) NF(4) 24-Autre exploration RX ...................................................... 25-Bilan hpatique : ASAT ..................ALAT ................ BT ................BC ............................ GGT.............PAL ........... TP ......... 26-Bilan renal : ure ..........crat ................... autre ..................................... 27-Autre bilan................................ 28-ATT utiliss les 2 premiers mois:[ .........] IST (1)IRT(2) IRE(3) IRS(4) IRET(5) IRZ(6) IET(7) IRSZ(8) IRSE(9) IT(10) Autre (11).......... 29-Dure du traitement propos:[.......] mois 30-Antitubercculeux : mois ATT ATT pourquoi utilis arrt 12 34 56 78 9 10 11 12 +12
65
31-Tolrance :[............] Bonne (1)Moyenne (2) Intolrance (3) ...................... NP (4) 32-Observance:[............] ttt bien suivi (1) ttt mal suivi (2) ......................
33-TRAITEMENT CHIRURGICAL : oui (1) indication ................... Type ........................... non (2) 34-REPONSE TTT : [..................................] RC (1) RP (2) STABLE(3) AUTRE (4) 2 mois 4 " 6 " 8 " 10 " 12 " + 12 " 35-EVOLUTION :[............] guerison (1) rechute (2) sige ............................ ttt.................................. volution ...................... perdu de vue (3) dcs (4) autre (5)
[............]
66
1 ) Les caractristiques pidmiologiques

1.1 ) L'ge :
L'ge de nos malades varie de 5 68 ans avec une moyenne d'ge de 32 ans, une mdiane de 29 ans avec un cart-type de 14,78 ans. Les adolescents et les adultes jeune (de 15 30 ans) reprsentent 45 % de nos malades. Les 3/4 de nos malades (76 %) sont gs de 15 46 ans (figure N 6).
10 9 8 Nombre des cas 7 6 5 4 3 2 1 0 0 9 1019 2029 3039 4049 5059 6069 T ra n c h e d ' g e ( a n n e )
Figure N 6 : La repartition des patients selon l'ge.
1.2 ) Le sexe :
On individualise dans notre srie 27 femmes et 15 hommes, soit 64 % des cas de sexe fminin. Le sexe ratio est de 0,56 (figure N 7).
Hommes 36%
Femmes 64%
Figure N 7 : Rpartition des patients selon le sexe
67
La rpartition selon l'ge et le sexe montre deux courbes d'aspect diffrent. Chez la femme, la courbe est d'allure bi-modale avec un pic entre 10 et 29 ans et un deuxime pic entre 40 et 59 ans. La moyenne d'ge chez la femme est de 30,6 ans. Chez l'homme, la courbe est uni-modale avec un pic important entre 20 et 39 ans. La moyenne d'ge chez l'homme est de 34,8 ans ( figure N 8 ).
8 7 6 Nombre des cas 5 4 3 2 1 0 0 9 1019 2029 3039 4049
Femme Homme
5059
6069
Tranche d'ge ( anne )
Figure N 8 : L'histogramme de la rpartition des malades selon l'ge et le sexe.
1.3 ) La profession :
Dans 24 de nos observations (57 %), la profession n'a pas t prcise. Elle a t mentionne pour 18 patients : - 3 lves - 2 ouvriers agricoles - 1 animatrice de jardin d'enfant - 1 concierge - 1 pcheur marin
68
- 1 maon et 1 ouvrier - 1 mre au foyer - 6 sans profession et un retrait
1.4 ) L'origine gographique :

L'origine gographique a t dtermine pour tous nos malades, ceux-ci proviennent des Gouvernorats du Sud et du Centre Tunisien.
11 10 9 Nombre de malade 8 7 6 5 4 3 2 1 0
26%
21,50%
21,50%
10%
5%
5%
5% 2% 2% 2%
Sfax
Sidi Bouzid
Gafsa
Kuebili
Gabes
Mahdia
Tataouine
Kairouan
Medenine
Kasserine
Figure N 9 : L'origine gographique de nos malades. Les deux tiers de nos patients, soit 69 %, proviennent de trois gouvernorats : Sfax, Sidi Bouzid et Gafsa.
69
2 ) Les Caractristiques Cliniques

2.1 ) Les antcdents tuberculeux : L'interrogatoire, la recherche des antcdents tuberculeux, a t men pour 34 malades soit 81 %. Les antcdents personnels de tuberculose ont t trouvs chez 3 cas, soit 9 % parmi les 34 malades. La notion de contage a t prcise chez 20 de nos patients dont 6 avaient eux un contage, soit 30 %. Les antcdents familiaux de tuberculose ont t signals pour 3 patients. Au total, dix de nos malades avaient des antcdents tuberculeux soit 30 % des 34 patients interrogs. La vaccination par le BCG a t ralise chez 16 malades soit 38 % ; chez les 26 patients restants la notion de vaccination n'a pas t prcise. 2.2 ) Clinique : 2.2.1 ) Le dlai d'observation : C'est le temps coul entre l'apparition de la symptomatologie et la premire consultation. Le dlai d'observation a t de 10 jours 40 mois avec une moyenne de 8 mois. Cette moyenne a t de 10 mois chez les femmes et de 5 mois chez les hommes. Il n'a pas t prcis dans 8 observations. Plus de la moiti des malades (59 %) ont un dlai d'observation allant de 1 6 mois ( figure N 10 ).
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Nombre de cas
59% 20% 6% <1 16 7 12

M o is
9% 13 24
6% 25 40
Figure N 10 : Dlai d'observation. 2.2.2 ) Le motif de consultation : La plupart des malades ont t adresss par leur mdecin traitant pour adnopathie priphrique avec suspicion d'hmopathie.
70
L'adnopathie priphrique a constitu le motif de consultation de 33 malades. Une malade nous a t adresse suite la dcouverte chographique d'adnopathie intra-abdominale en post partum. Ainsi, 34 malades ont t adresss notre service pour adnopathies soit 81 % et seulement 8 patients ont consult pour d'autres signes fonctionnels, comme l'illustre le tableau N 5.
Malades Signes cliniques Amaigrissement Asthnie Fivre Douleurs lombaires Anorexie Arthralgies Cphales Diarrhe Pleur Sueurs nocturnes
F.C* S.C R.H A.H T.H S.B A.A M.D Total + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1
* : initiales des noms et prnoms des malades. Tableau N5 : Le motif de consultation des 8 malades non adresss pour adnopathies.
2.2.3 ) Les signes d'imprgnation tuberculeuse : Trente-quatre cas ( 92% parmi les 37 malades interrogs sur les signes d'imprgnation tuberculeuse ) signalent la prsence d'une asthnie et/ou un amaigrissement et/ou des sueurs nocturnes et que 24% ont tous ces signes. L'asthnie est le signe d'imprgnation tuberculeuse le plus frquent dans notre srie ( tableau N6).
71
Signes d'imprgnation Asthnie
Amaigrissemen Sueurs nocturnes t
Prcise Prsente
33
31
25 17 ( 68 % )
27 ( 82 % ) 24 ( 77 % )
Tableau N 6 : La frquence des signes d'imprgnation tuberculeuse 2.2.4 ) Les autres signes fonctionnels : 29 patients (69 %) ont manifest au moins une gne fonctionnelle autre que les signes d'imprgnation tuberculeuse. Une toux a t signale chez 5 cas ( 12 % )dont 3 avaient une localisation pulmonaire de tuberculose, des expectorations ont t notes chez 2 de nos malades (5%). Des douleurs ont t signales par 15 malades soit 36 % des cas (douleurs abdominales signales par 3 malades). Il faut noter que 11 malades ( 28 % ) n'avaient pas de gne fonctionnelle. L'hmoptysie n'a pas t constate. 2.2.5 ) La fivre : Lors de l'hospitalisation, 14 malades ont une temprature > 38 Celsius (figureN11).
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Nombre de cas
38% 26%
36%
t < 37C
37< t< 38
D eg r C elsiu s
38 <t< 39
: Figure N 11 : La temprature de nos malades
72
2.2.6 ) Les signes physiques : 2.2.6.1 ) L'inspection : Parmi 39 malades ayant des adnopathies priphriques, 3 cas (8 %) avaient des ganglions fistulises. Chez 4 autres malades une fistulisation est survenue sous traitement. Une pleur a t constate chez 23 malades, parmi 40, soit 57,5 %. 2.2.6.2 )La palpation : Ce temps capital de l'examen permet de prciser le sige et les caractres de l'adnopathie. Le sige : La localisation cervicale est la plus frquente chez nos malades, retrouve chez 30 patients ( soit 71 % des cas), suivie de la localisation axillaire note chez 21 patients (50%). Les localisations susclaviculaires et inguinales sont plus rares, constates respectivement dans 11 cas et 10 cas ( tableau N7 ). L'atteinte ganglionnaire tait exclusivement droite chez 8 malades, gauche chez 9 autres (23 %). Ainsi, la forme unilatrale a t constate chez 17 patients (soit 44 %). Cette atteinte a t bilatrale chez 22 malades (56 %). Chez 3 de nos malades, l'adnopathie tuberculeuse a t uniquement intra-abdominale (tableau N7 ). En considrant que chaque malade possde 8 aires ganglionnaires (2 cervicales, 2 sus-claviculaires, 2 axillaires et 2 inguinales), les 42 malades de notre srie auront 336 aires ganglionnaires examines. Parmi celles-ci 102 aires ganglionnaires ont t atteintes : 43 cervicales, 13 susclaviculaires, 30 axillaires et 16 inguinales (tableau N 7 et 8).
73
Cervicales
Susclaviculaires
Axillaires
Inguinales
Intraabdominale s
30 cas ( 71 % )
gauc he droi te bila tra le
11 cas ( 26 % )
gau che droi te bila tra le
21 cas ( 50 % )
gau che droi te bila tra le
10 cas ( 24 % )
8 cas ( 19 %)
gauc he
droi te
bilatr ale
9
30 %
8
27 %
13
43 %
6
55 %
3
27 %
2
18 %
6
28,5 %
6
28, 5%
9
43 %
2
20 %
2
20 %
6
60 %
isol es
associes
isol es
associes
isol es
associes
isole s
associes
isole s
asso cies
10
33 %
20
67 %
1
9%
10
91 %
3
14 %
18
86 %
1
10 %
9
90 %
3
37,5 %
5
62,5 %
Tableau N 7 : Les localisations des adnopathies.

La consistance : Au dbut, la majorit des adnopathies sont fermes. Le nombre : L'adnopathie tuberculeuse priphrique a t unique chez 18 patients soit 43 % des cas. Parmi les 102 rgions ganglionnaires pathologiques 44 % avaient une seule adnopathie, 20 % avaient deux, 14 % avaient 3 et 22 % avaient plus de 3 adnopathies. Le nombre d'adnopathie pour chaque aire ganglionnaire examin est dtaill dans le tableau N 8.
74
Nombre d'adnopathies par aire Localisation Cervicale gauche Cervicale droite Sus-claviculaire gauche Sus-claviculaire droite Axillaire gauche Axillaire droite Inguinale gauche Inguinale droite Total % Total (des adnopathies prcises) %
>3
Non prcis
Total
4 7 4 3 5 7 3 3 36
5 5 1 1 2 1 1 0 16
4 2 0 0 2 1 1 1 11
5 3 0 0 3 3 2 2 18
4 4 3 1 3 3 1 2 21 20,5 %
22 21 8 5 15 15 8 8 102 100 %
35 % 16 % 11 % 17,5 %
81
44 % 20 % 14 % 22 %
Tableau N 8 : Le nombre des adnopathies selon les localisations. La taille : Sur l'ensemble des 102 aires ganglionnaires pathologiques, la taille n'a t mesure que pour 61 aires (61%). Pour ces dernieres, la taille de la masse ganglionnaire tait < 2 cm pour 38 aires (63%) et > 2 cm pour les 23 cas restants (47%).
Autres : - L'hpatomgalie a t trouve chez deux malades, l'un prsentant une leucmie mylode chronique (LMC) avec une splnomgalie (SMG) 23 cm de rebord costal et l'autre prsentant une tuberculose hmatopotique. L'hpatomgalie a t considere tuberculeuse dans le 2me cas, alors
75
que concernant le 1er cas 'hpatomgalie a t plutt rattach l'infiltration mylode. Ces deux malades avaient des adnopathies bilatrales et multiples dans les aires ganglionnaires cervicales, axillaires et inguinales. - La splnomgalie a t observe chez 5 patients. Nous rsumons les particularits de ces malades dans le tableau N 9.
Malade SMG Maladie associe Rebord costal
A.H
S.C
R.H
M.D
J.B
LMC
Tuberculose hmatopotique
Hodgkin
HTA Lithiase rnale
23 cm
4 cm
Pointe de rate
8 cm
Pointe de rate
Aspect chographique Evolution
Nodulaire
Non fait
Htrogne
Nodulaire
Homogne
Gurison
Dcd
Gurison
Perdu de vue
Perdu de vue
Tableau N 9 : Les particularits des malades ayant une splnomgalie.
La splnomgalie a t retenue comme tuberculeuse uniquement chez 3 patients. Pour les 2 autres malades, la splnomgalie est lie l'infiltration spcifique par la maladie associe ( A.H : LMC et R.H : maladie de Hodgkin ). 2.2.6.3 )L'auscultation pulmonaire : La tuberculose pulmonaire a t voque chez 8 malades soit 19 % des cas. L'auscultation pulmonaire n'a t vocatrice que dans la moiti des cas.
76
2.2.7 ) Les associations cliniques 2.2.7.1 ) Les associations tuberculeuses La tuberculose ganglionnaire a t associe d'autres localisations tuberculeuses chez 14 malades (33 %). La localisation pulmonaire, tant la plus frquente de celles-ci, reprsente 57%. Les autres localisations sont dtailles dans le tableau ci-dessous N10.
Localisation Poumon Rate Foie Rate + Foie + Peau Surrnal Malade Moelle osseuse A.A M.K S.G J.J D.D M.M Z.Z R.H J.B S.C T.H S.B M.D B.B + + + + + + + + + + + + + + + + e
Dcs
oui
oui oui
Tableau N 10 : Les diffrentes localisations tuberculeuses associes.
77
Nous rsumons ces donnes dans le tableau sous-dessous N 11.
Autres localisations tuberculeuses
Nombre des cas
Pulmonaire Splnique Hpatique et Splnique Hmatopotique Cutane
8 (19 %) 2 1 1 2 (dont 1 avec atteinte pulmonaire)
Surrnalienne
Tableau N 11 : Les localisations tuberculeuses non ganglionnaires. 2.2.7.2 ) Les maladies associes. Chez 4 de nos malades, une maladie hmatologique maligne a t associe la tuberculose ganglionnaire ( une maladie de Hodgkin, une leucmie aigu myloblastique de type M0, une leucmie aigu lymphoblastique de type L2 et une leucmie mylode chronique ). Un autre malade avait une srologie VIH positive. Il s'agissait d'un jeune de 19 ans consultant pour une altration de son tat gnral, un syndrome hmorragique avec Polynuclose, une anmie et thrombopnie l'hmogramme. Il n'y avait ni splnomgalie ni hpatomgalie l'examen clinique. La radiographie du thorax montre des opacits multi-nodulaires basales et bilatrales. L'chographie et le scanner abdominaux ont montr des adnopathies rtro-pritonales et coelio-msentriques multiples et de grande taille. Le bilan hpatique tait normal. Les recherches du BK dans les crachats ont montr la prsence d'un bacille acido-alcoolo-resistant sans tre, malheureusement, identifi. La biopsie de la moelle osseuse a conclu une infiltration tuberculeuse. Le patient a ainsi reu une antibiothrapie quadruple base de HRSZ relay par TrRSZ suite l'apparition d'un syndrome de Stevens-Johnson survenu au 10me jour. Cette association, prescrite pendant 2 mois, a permis une nette amlioration et a t suivie par un protocole triple TrRZ pendant 2 mois. la fin
78
de cette priode, l'tat gnral s'est altr de nouveau associ une splnomgalie, une mycose digestive importante et des opacits multi-nodulaires basales et bilaterales la radiographie du poumon. La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire a isol du pneumocystis carini. La srologie VIH s'est avre positive. L'volution a t, malheureusement, marque par une insuffisance respiratoire svre et le dcs rapide.
3 ) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

3.1 ) LA BIOLOGIE : 3.1.1 ) La Vitesse de Sdimentation ( VS ) :
La VS la 1re heure tait acclre chez 30 malades parmi 41 soit 73 % des cas ( la VS a t apprcie en fonction de l'ge ). En tenant compte du sexe, la VS a t acclre chez tous les hommes et ne l'a t que chez 58 % des femmes. La VS tait modrment acclre dans 20 cas (soit 67% des cas) et fortement acclre dans 10 cas (tableau N12).
V.S
normale
Modrment acclre normale < VS < 50 50 < VS < 70
Fortement acclre VS > 70 10 10 (33%)
Nombre des 11(27%) patients
14 20 (67%)
Tableau N 12 : La vitesse de sdimentation.
79
Nous avons analys les 10 observations VS trs acclre ( suprieure 70 mm ) et nous rsumons les rsultats dans le tableau ci - dessous N 13 :
Particularits Adnopathies multiples et bilatrales Signes d'imprgnation Fivre IDR positive Pleur Rx thorax vocatrice
Nombre de malade
9 dont 3 intra-abdominale ( 1 cervicale unilatrale) 9 8 et une non prcise 6 dont 4 phlyctnulaires ( 2 non pratiques ) 7 6
%
90 % 90 % 89 % 75 % 70 % 60 %
Tableau N 13 : Particularits des malades VS fortement acclre.
3.1.2 ) L'intradermoraction ( IDR ) :

L'IDR, pratique chez 35 malades ( 83 % des cas ), a t positive pour 27 malades soit 77 %. Parmi ces 27 IDR positives, 14 ont t phlyctnulaires soit 52 % de celles-ci. Le diamtre moyen de l'induration des IDR positives est de 16,5 mm ( prcis uniquement pour 11 malades ).
N g ativ e c h e z 8 p a tie n ts (23 % ) P h ly c t n u laire ch e z 14 p a tien ts (4 0% )
M o y en n em e n t p o s itiv e c h e z 1 3 p atie n ts (3 7 % )
Figure N 12 : L'intra-dermo-raction.
80
Nous avons revu les 14 cas IDR phlyctnulaire. Nous prsentons dans le tableau N14 les particularits cliniques et biologiques de ces malades. La vaccination BCG a t ralise chez 3 malades de ce groupe ; pour les cas restants, la notion de vaccination BCG n'a pas t prcise.
Particularits
Femme Adnopathies multiples et bilatrales Signes d'imprgnation tuberculeuse Fivre VS acclre Dlai d'observation > 12 mois Pleur
Nombre
14 13 9 8 10 5 6
%
100 % 93 % 75 % 73 % 71 % 45 % 43 %
Non prcis
0 0 2 1 0 3 0
Tableau N 14 : Particularits des malades IDR phlyctnulaire.
3.1.3 ) L'hmogramme :
La numration formule sanguine a t trouve dans 41 observations. - L'hmoglobine ( Hb ) : Dans notre srie, l'anmie est frquente ( 58 % ) mais d'intensit trs variable ( tableau ci-dessous N 15).
Hmoglobine Anmie svre Anmie modre g / 100 ml Hb < 7 7 < Hb < 10 Anmie lgre 10 < Hb < normale Normale Total
Hommes Femmes Total Anmie
1 2 3(7%)
6 3 9 ( 22 % ) 24 cas ( 58 % )
3 9
5 (33%) 12 (46%)
15 26 41
12 ( 29 %) 17 (42%)
Tableau N 15 : L'anmie selon le sexe.
81
Ces donnes permettent de dresser le tableau de contingence ci-dessous :
Anmie Hommes Femmes Total 10 14 24
Normale 5 12 17
Total 15 26 41
Tableau N 16 : Le tableau de contingence de l'anmie selon le sexe. Il n'y a pas de liaison significative entre le sexe et la survenue de l'anmie chez nos malades au test de Chi deux ( c = 0,644 ddl = 1 ). Les 3 malades dont le taux d'hmoglobine est infrieur 7 g / 100 ml avaient tous des signes d'imprgnation tuberculeuse, des adnopathies multiples et une VS suprieure 95 mm la premire heure. L'anmie est microcytaire dans 2/3 des cas, elle s'associe souvent une VS acclre. - Les leucocytes : Le nombre des leucocytes est trs variable, allant de 2.200 232.800. Une leucocytose normale a t retrouve chez 68 %, une leucopnie chez 12 % et une hyperleucocytose chez 20 %.
GB en 1000 GB < 4 4<GB <10 10<GB par mm
< 20
GB > 20
Total
Nombre %
5 12 %
28 68 %
3 8%
5 12 %
41 100%
Tableau N 17 : Le chiffre initial des globules blancs. L'hyperleucocytose importante, suprieure 20.000, a t retrouv chez 5 malades dont nous avons rsum les particularits dans le tableau ci-dessous :
82
Malades Particularits
Leucocytes Affection associe Signes d'imprgnation Tuberculose pulmonaire Adnopathies multiples Recherche de BK Evolution
T.H 20.800 SIDA + + + + Dcd
R.H
M.M
A.H 86.500 LMC + + + + Gurison
A.W 232.800 LAM 7 + 0 + Dcd
24.400 32.800 Hodgkin Abcs + + + + + + + Gurison Dcd
SIDA = Syndrome d'immuno-dficience acquis. LMC = Leucmie mylode chronique. LAM = Leucmie aigu myloblastique.
Tableau N 18 : Particularits des malades ayants une hyperleucocytose importante. L'hyperleucocytose chez ces 5 malades est plutt due l'affection associe et non pas la tuberculose. Ainsi en les excluant, le nombre des leucocytes varie de 2.200 18.000 avec une moyenne de 6714 leucocytes par mm. Nous avons tudi les 5 cas ayant une leucopnie. Nous avons constat que tous ces malades ont des adnopathies multiples et bilatrales et que 4 patients ont une IDR positive, celle-ci est phlyctnulaire chez 3 malades parmi eux ( tableau N 19 ).
Malade M.K GB PNN
LYMPHOCYTES IDR
Z.A 3200 1728 1344 (-)
H.L 3500 1470 1750 (+)
L.S 2200 440 1716 (+)
S.G 3700 1961 1702 (+) (+)
3800 2964 836 (-) (+)
phlyc phlyc phlyc
ANEMIE
phlyc = phlyctnulaire
Tableau N 19 : Particularits des malades ayant une leucopnie.
83
L'tude de la formule sanguine nous a permis de conclure aux rsultats prsents dans le tableau ci-dessous :
Polynuclaires Neutrophiles
diminu augment normale
Polynuclaires osinophiles
augment
Lymphocytes 9
23 %
normale diminu augment normale
Nombre
%
3
8%
9
23 %
27
69 %
6
16 %
32
84 %
3
8%
27
69 %
Non prciss %
3 7%
4 9,5 %
3 7%
Tableau N 20 : La formule sanguine initiale. - Les plaquettes : Le nombre initial des plaquettes a t dtermin pour 35 malades.
PLAQUETTES Thrombocytopnie Pq < 150.000 Nombre de cas %
Pq = plaquette
Normale 150.000 < Pq < 400.000 23 66 %
Hyperthrombocytose Pq > 400.000 4 11 %
8 23 %
Tableau N 21 : Le nombre initial des plaquettes. Parmi les malades prsentant une thrombopnie, 1 avait un SIDA, 1 autre une LAM0 et 3me cas une cholstase hpatique et une splnomgalie associe.
3.1.4 ) Le bilan hpatique :

La fonction hpatique a t perturbe chez 2 malades soit 5 % des cas. - Un homme (S.C) ag de 61 ans a une tuberculose hmatopotique, une HTA et un diabte. Son bilan hpatique a montr une cholestase et une cytolyse, lies l'infiltration tuberculeuse hpatique, ce qui a contre-indiqu l'association isoniazide-rifampicine. Ce patient, mis sous le rgime HSZ, est dcd au 7me jour de traitement suite une hmorragie digestive importante secondaire des ulcres bulbo-gastrique et une thrombopnie importante.
84
- Une jeune femme (A.W) age de 25 ans a une LAM0 associe la tuberculose ganglionnaire priphrique. Son bilan hpatique a montr une cytolyse secondaire l'infiltration leucmique du foie. Cette malade a t mise sous une association quadruple HRSZ. Elle est dcde propablement par une hmorragie mninge suite l'aplasie mdullaire chimio-induite pour sa LAM0.
Malades Bilan hpatique Transaminases ASAT / ALAT Phosphatases alcalines Bilirubine BT / BC Localisations tuberculeuses associes Pathologies associes Rgimes antituberculeux Evolution
S.C 159 / 25 510 70 / 43

- Tuberculose hmatopotique - HTA - Diabte HSZ Dcd
A.W 116 / 43 239 14 / 0

0 LAM0 HRSZ Dcd
Tableau N 22 : Particularits des 2 malades bilan hpatique perturb.
3.2 ) LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES 3.2.1 ) La radiographie thoracique :

Nous avons constat la prsence d'un foyer pulmonaire sur 6 clichs radiologiques, 2 calcifications ganglionnaires de primo-infection sur 2 autres clichs, 2 clichs avec atteinte ganglionnaire mdiastinale et enfin 2 cas de miliaires tuberculeuses dont un associ une pleursie et l'autre chez un malade atteint de SIDA. Ainsi la radiographie du thorax a t vocatrice chez 12 malades soit 29 % des cas ( tableau N 23 ).
3.2.2 ) L'chographie :
- Pratique chez 15 malades (36 %), l'chographie abdominale a confirm la prsence des adnopathies intra-abdominales pour 8 cas et la splnomgalie pour 4 cas (tableau N23). Elle a
85
aussi prcis le sige de ces adnopathies qui a t coelio-msentrique dans 3 cas, rtropritonales dans 2 autres cas et rtro-pancratique dans un seul cas. - L'chographie cervicale pratique chez un seul malade, a montr la prsence de multiples adnopathies cervicales.
3.2.3 ) La tomodensitomtrie ( TDM ) :

La TDM a permis de prciser la prsence, le sige, le nombre et la taille exacte des adnopathies intra-abdominales. La localisation rtro-pritonale a t constante, la coeliomsentrique a t atteinte dans 4 cas parmi 5. Examen normal 29 (71 %) 4 (27 %) 0 2 (29 %) Examen pathologique 12 (29 %) 11 (73 %) 1 5 (71 %) Total 41 15 1 7
Explorations Radiologiques Radiographie du thorax Echographie abdominale Echographie cervicale TDM thoraco-abdominale
Tableau N 23 : Les explorations radiologiques.
3.3 ) LES EXAMENS BACTERIOLOGIQUES LA RBK

Ces examens sont souvent ngatifs comme le montre le tableau N 24. La RBK a t
pratique sur des crachats, des urines, du suc gastrique et pour un seul malade sur du pus de la fistule. La RBK sur le pus de la ponction ganglionnaire a t ngative dans les 3 prlvements envoys au laboratoire de bactriologie. Aucune RBK n' a t ralise sur le broyat de ganglion. La culture conventionnelle sur milieu de Lwenstein-Jensen est la seule mthode de culture utilise dans notre srie. Les recherches du BK ont t contributives dans 7% des prlvements bactriologiques et chez 11% des patients ( voir dtail dans le tableau N 24).
86
D'autre part, l'identification de la souche de BK n'a t prcise qu'une seule fois en mettant en vidence un Mycobactruim tuberculosis et que l'antibiogramme n'a t ralis que 2 fois. Ces 2 antibiogrammes ont montr la sensibilit tous les antituberculeux essentiels.
BACTERIOLOGIE
RBK dans le Crachat
Nombre total
Prlvement Ngatif
Prlvement Positif l'examen direct
Prlvement Positif la culture
33
RBK dans les Urines
31 ( 94 % ) 24 ( 96 % ) 12 ( 92 % ) 67 ( 93 % )
1 1 0 0 2
2 1 1 1 5
25
RBK par Tubage gastrique RBK sur pus de fistule ganglionnaire Total des examens bactriologiques Total des malades ayant bnfici des examens bactriologiques
13 1 72
36(86%)
32 ( 89 % )
2(6%)
4 ( 11 % )
RBK = recherche de bacille de Koch
Tableau N 24 : Les examens bactriologiques la recherche du BK.
3.4 ) LES EXAMENS CYTO-HISTOLOGIQUES 3.4.1 ) La ponction

ganglionnaire
La ponction ganglionnaire a t ralise uniquement chez 12 malades parmi les 39 cas de tuberculose ganglionnaire priphrique soit 31% des cas. L'aspect macroscopique du liquide de ponction a voqu la nature presume caseuse dans 5 cas. L'examen cytologique a t contributif dans 4 cas soit 33% des prlvements en montrant des lsions folliculaires avec des cellules gantes de Langhans. Nous rsumons les rsultats dans le tableau N 25.
87
3.4.2 ) La biopsie ganglionnaire

La biopsie ganglionnaire pratique chez 32 malades, soit 76 %, a t contributive dans 94 % des cas. L'aspect caso-folliculaire a t trouv 24 fois soit dans 80% des cas. La prsence des cellules pithliodes et des cellules de Langhans a t note dans 2 observations. Deux autres examens anatomopathologiques de ganglion ont confirm la prsence de lsion tuberculeuse sans prcision. Enfin, 2 examens ont suspect la tuberculose ganglionnaire sans la confirmer.
3.4.3 ) autres biopsies

- Biopsie cutane : a confirm la tuberculose cutane chez 2 malades. - Ponction biopsie hpatique : ralise chez 2 malades, a montr dans un cas un foie normal et dans l'autre une inflammation portale chronique modre du foie. - Biopsie osto-mdullaire : ralise chez 4 malades, elle a t normale chez un seul cas, elle a montr des lsions tuberculeuses dans un cas. Pour les 2 cas restants, la biopsie osto-mdullaire n'a pas montr de lsion tuberculeuse mais plutt l'infiltration tumorale dj propose par le mylogramme ( LAL et une LMC ). - Biopsie du cavum : a t normale chez les 2 malades qui ont subi cet examen. Au total, 10 biopsies autres que ganglionnaire ont t ralises, soit 24% des cas, et se sont reveles contributives.
88
CYTO-HISTOLOGIE Ponction ganglionnaire ( cytologie ) Biopsie ganglionnaire ( histologie ) Biopsie cutane Biopsie hpatique Biopsie du cavum Biopsie osto-mdullaire Total des examens cyto-histologiques Total des malades ayant bnfici des examens cyto-histologiques
Nombre total Examen contributif
Prsence de casum
12 32 2 2 2 4 54 36
4 (33%) 30 (94 %) 2 0 0 1 37 36
5 26 31 29
Tableau N 25 : Les examens cyto-histologiques.
4 ) La confirmation diagnostique
Dans notre tude, la confirmation diagnostique qui se base sur la preuve cyto-histologique et/ou bactriologique a concern 37 malades soit 88 %. Les 5 malades restants ont t traits aprs un diagnostic de prsomption. Ce dernier reposait sur l'anamnse (antcdents, contage), la clinique, la biologie (NFS, VS, IDR) et /ou la radiologie (Rx thorax, Echo, TDM) ( voir tableau N 26 ). Les 2 malades T.H et S.B avaient 4 arguments en faveur de la tuberculose ganglionnaire.
89
Confirmation diagnostique
Clinique et/ou biologie vocatrices Recherche de BK
Clinique et/ou biologie vocatrices 4
Recherche Cytologie Histologie Echographie et/ou de BK Tomodensitomtri e 0 2 15 1
Cytologie
Histologie
15
Echographie et /ou Tomodensitomtrie Malade T.H Malade S.B Total (%)*
1 + + 24 (57%)
1 + 4 (11%)
0 0 + 9 (64%)
7 + + 33 (92%)
0 + + 11 (73%)
* : Pourcentage de positivit par rapport au nombre d'examen ralis. Diagnostic de prsomption Diagnostic de certitude
Tableau N 26 : La confirmation diagnostique.
5 ) Le traitement
5.1 ) Les rgimes Antituberculeux
Le rgime triple a t prescrit chez 13 malades. Le rgime quadruple n'a t administr que depuis 1985 chez 25 malades. Les 4 malades restants ont t adresss leurs hpitaux rgionaux pour dbuter et suivre le traitement antituberculeux. Nous rsumons les associations utilises pour nos malades pendant les 2 premiers mois dans le tableau ci-dessous N 27.
90
Rgime
HRE
HRTr* 2 5% 13 34%
HRZ 2 5%
HSZ 1 2,5 %
HRSZ HREZ HRSE 4 1 20 53 % 10,5 % 2,5 % 25 66%
Nombre 8 % 21,5 % Nombre %

*
Tr = Trecator ( Ethionamide)
Tableau N 27 : Les rgimes antituberculeux utiliss les 2 premiers mois. Le protocole HRSZ [Isoniazide, Rifampicine, Streptomycine et Pyrazinamide], utilis pour 20 de nos malades soit 53%, a t le protocole national depuis 1985.
5.2 ) Le dlai de mise sous antituberculeux aprs l'hospitalisation

Plus que la moiti de nos malades, soit 58%, ont t mis sous antituberculeux dans le 1r mois qui a suivi l'hospitalisation. La moyenne de ce dlai est de 44 jours et la mdiane est de 25 jours. La moyenne du dlai entre l'apparition des signes cliniques et la mise sous antituberculeux a t de 8 mois avec 43% entre le 3me et le 6me mois et seulement 20% avant le 3 me mois. La mdiane a t de 12,6 mois.
5.3 ) La dure du traitement

25 malades soit 60 % ont t suivis jusqu' la fin du traitement. La dure minimale du traitement a t de 8 mois, concernant 6 malades. Un traitement de plus de 12 mois a interrss 8 malades (soit 32%), voir Tableau N 28.
Dure du traitement 8<D<9 9<D<12 12<D<18 18 < D
9 (36%)
Nombre des malades (%)
8 (32 %)
5 (20 %)
3 (12%)
25 ( 60% )
D = Dure du traitement en mois.
Tableau N 28 : La dure du traitement chez les malades suivis.

91
La dure du traitement se rpartie en 15 mois en moyenne pour les malades traits de 1982 1989 et 11 mois en moyenne pour les patients traits de 1990 1995. Elle est en moyenne pour tous les malades de 12 mois et demi. Nous rsumons les particularits des 8 malades qui ont ncessit plus de 12 mois de traitement dans le tableau suivant :
Malade F.C R.G Dure en mois 26 23 du traitement Rgime HRSZ HREZ Age 18 19 Dure 78 j 76 j d'hospitalisatio n (-) Tuberculose pulmonaire Non Dlai en mois 24 prcis de consultation
Cause d'un traitement prolong
Tuberculos e Abdominal e Rechute au 7 memois
A.G 20 HRE
45
F.D 18 HRE
37
H.Z 18
17
Z.Z 18
40
Ma.D 13 HRSZ
38
B.B 13 HRSZ
37
HRSZ HRSZ 6j
-
73 j
-
27 j
-
30 j
+
20 j
-
34 j
-
24
Persistance des ADP au 12me mois
0.33
3
Non Prcis
2
Tuberculose Pulmonaire associe
1
2
Evolution
Gurison
Tableau N 29 : Particularits des malades traits plus que 12 mois.
5.4 ) Le rgime HRSZ

Parmi les 20 patients ayant bnfici de ce protocole thrapeutique, 3 sont perdus de vue ( 2 patients au 1r mois et le 3me 3 mois de traitement). Deux autres malades sont dcds par leurs maladies graves associes : Le premier (T.H) tait siden au stade IV qui est dcd au 4me mois de traitement par une pneumopathie pneumocystis carini, le 2me malade (A.W) est dcd au premier mois de traitement suite une hmorragie mninge lors de l'aplasie mdullaire chimioinduite pour sa leucmie aigu mylode ( LAM0 ). Le traitement antituberculeux pour les 15 malades restants a t prescrit pendant 8 mois pour 3 malades, 9 mois pour 1 autre malade et plus de 11 mois pour les restants ( 74% ).
92
Des effets indsirables ont t signals chez 4 patients, soit 20% des cas. Le pyrazinamide a t arrt ds le dbut du traitement chez 2 malades qui ont prsent des vomissements. L'isoniazide a t arrt chez 2 malades, " T.H " qui a manifest un syndrome de Stevens Johnson ( rythme polymorphe) et " A.H ", qui a une leucmie mylode chronique, a prsent au 3me mois une anmie mgaloblastique avec cytolyse et cholestase hpatique ce qui a ncessit l'arrt de l'isoniazide. La rmission partielle des signes cliniques, en particulier des adnopathies, a t note chez 5 malades ( parmi les 15) soit 33% ds le 2me mois. Le taux de la rmission complte a t de 30% 6 mois de traitement, de 53% 8 mois, de 75% 12 mois et de 100% pour les 15 patients la fin du traitement, figure N 14 :
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Au dbut 2 m o is 4 m o is 6 m o is 8 m o is 10 m o is 12 m o is > 12 m o is
S ig n e s c lin iq u e s
R m is s io n p a rtie lle
R m is s io n c o m p le te
Figure N 14 : Evolution des 15 malades suivis et traits par HRSZ
93
5.5 ) Les Rgimes avec streptomycine

La streptomycine a t administre chez 16 de nos malades dont l'volution est bien tablie. 15 de ces malades ont reu le rgime HRSZ, le dernier a reu le rgime HSZ. La dure du traitement de ces malades est de 12,5 mois en moyenne, elle tait suprieure 9 mois pour 11 malades soit 75 % des cas. Voir tableau N 30 : La dure du traitement 8 mois ( minimale ) 9 mois 11 mois 12 mois > 12 mois Nombre de malade 3 1 3 3 5
Tableau N 30 : La dure du traitement des rgimes avec streptomycine.
Les rsultats de l'efficacit de ces rgimes sont dtailles dans la figure N 15 et le tableau N 31.
16 14 Nombre de malade 12 10 8 6 4 2 0 2 S table 4 6 R m ission P artielle 8 G urison apparente 10 R eprise 12 > 12m ois D cd E v olution
Figure N 15 : L'volution des 16 malades suivis et traits par un rgime avec streptomycine. Au 6me mois, 2 malades ont eu une reprise de leurs adnopathies.
94
> 12 mois 6me 8me 10me 12me mois mois mois mois RP GA RP GA RP GA RP GA RP GA Avec streptomycine 6 5 5 9 5 10 4 11 0 15 40% 33% 33% 60% 33% 67% 27% 73% 0% 100% (15 cas) 5 3 9 Sans streptomycine 2 6 2 6 2 6 0 100% 22% 67% 22% 67% 22% 56% 33% 67% 0% (9 cas) Etats volutifs Tableau N 31 : Rsultats comparatifs de l'volution des 2 groupes avec et sans streptomycine.
5.6 ) Les Rgimes sans streptomycine

La streptomycine n'a pas t prescrite chez 16 malades : soit parce que la streptomycine tait contre-indique ( 3 cas de dficit auditif ) soit qu'il s'agisse d'un rgime triple sans streptomycine utilis avant 1985 ( 7 cas ) et enfin la streptomycine a t vite chez 4 enfants et 2 patients gs de plus de 50 ans ( risque plus lev d'ototoxicit 118 ). Parmi ces 16 malades, seulement 10 ont t suivis et leurs volutions ont t dtermines. Les associations antituberculeuses utilises chez ces derniers sont notes dans le tableau ci-dessous : Rgime utilis Nombre de malade HRE 4 HRZ 2 HREZ 4 Tableau N 32 : Rgimes antituberculeux sans streptomycine. Les rsultats volutifs de ces 10 patients sont prsents dans la figure suivante N 16 :
10 9 Nombre de malades 8 7 6 5 4 3 2 1 0
2 S tab le 4 6 R m is s ion P artielle 8 10 12 R epris e > 1 2 m ois E volu tion D c d
G u ris on ap p aren te
Figure N 16 : L'volution des 10 malades traits sans streptomycine.

95
Parmi ces malades, un seul (M.M) est dcd. Ce malade avait une tuberculose pulmonaire associe une tuberculose ganglionnaire cervicale gauche. Mis sous un rgime HREZ, ce patient a prsent au 3me jour du traitement une dtresse respiratoire qui a ncessit son transfert au service de ranimation o il dcde. La dure du traitement de ces malades tait de 13 mois en moyenne et elle tait suprieure 9 mois pour 5 malades soit 55 % des cas. Voir tableau suivant : La dure du traitement 8 mois ( minimale ) 9 mois 12 mois > 12 mois Nombre de malade 2 2 2 3
Tableau N 33: Dure du traitement antituberculeux sans streptomycine.
Au 6me mois, 6 malades, parmi les 9, taient en gurison apparente et 2 malades avaient une rmission partielle. Seulement un malade (R.G) a prsent une reprise aprs une gurison apparente. Au 10me mois, nous avons 5 gurisons apparentes, 2 rmissions partielles et 2 reprises. Les reprises ont t signales dans 2 observations. En tudiant ces derniers, nous avons constat qu'un malade (R.G) - qui est un ancien tuberculeux trait au jeune ge - a prsent une reprise aprs 4 mois de gurison apparente et que l'autre malade (S.B) - qui a une leucmie aigu lymphoblastique de type 2 - a manifest une reprise au 6me mois aprs une gurison apparente de 2 mois. Nous avons tudi le dlai entre l'apparition d'une gurison clinique et l'arrt des antituberculeux chez ces 9 malades. Nous avons constat que 3 malades ont prsent une persistance, rapparition ou une fistulisation aprs le 6me mois de traitement ce qui a allong la dure du traitement. Un autre malade, prsentant une gurison apparente au premier mois, a t trait durant 12 mois selon le protocole. En excluant ces 4 malades, les 5 restants ont eux, en
96
moyenne, 3 mois de traitement antituberculeux aprs leur gurison clinique apparente et 7 mois aprs la rgression partielle des adnopathies. La gurison a t l'volution terminale des 9 malades traits par des rgimes sans streptomycine. La comparaison de l'volution des malades de ce groupe avec celle des patients ayant reu la streptomycine figure dans le tableau ci-dessus N 31. Malheureusement, l'tude statistique n'a pas pu tre ralis vu le nombre des malades restreint.
5.7 ) Les incidents thrapeutiques 5.7.1 ) Les contre - indications et les prcautions:
- Les dficits auditifs ont t nots chez trois de nos malades. De ce fait la Streptomycine n'a pas t prescrite dans leurs rgimes antituberculeux. De mme, la Streptomycine a t vite chez les enfants et certains sujets gs. - La Rifampicine n'a pas t prescrite chez un patient qui s'est prsent avec une cholestase hpatique grave ce qui contre indique l'association Isoniazide-Rifampicine.
5.7.2 ) Les effets indsirables :

- L'Isoniazide a t arrte chez 2 malades, l'un (T.H) aprs l'apparition d'un rythme polymorphe ( Syndrome Stevens-Johnson ) au 10me jour du traitement et l'autre (A.H) aprs le dveloppement d'une anmie mgaloblastique au 4me mois du traitement. - Le Pyrazinamide a t arrt chez deux malades qui ont prsent des vomissements l'un au 10me jour et l'autre au 2me mois. Ce mdicament a t aussi arrt chez une femme au 6me mois du traitement lors du dbut de sa grossesse.
5.8 ) Le traitement chirurgical

Du fait de la prsence des adnopathies abdominales sans adnopathies priphriques, deux malades ont subi une laparotomie exploratrice ayant permis de poser le diagnostic histologique de tuberculose ganglionnaire intra-abdominale. Un troisime malade a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire et une biopsie cutane.
97
6 ) EVOLUTION
6.1 ) Dure d'hospitalisation
Dure d'hospitalisation D < 10 j
Nombre de malade % 6 14,3 % 10 < D < 20 9 21,4 % 28 66,6 % 20 < D < 30 30 < D < 40 40 < D < 50 13 30,9 % 2 4,8 % 4 9,5 % 7 16,7 % 50 < D < 60 1 2,4 % 60 < D 7 16,7 % 7 16,7 %
D : dure en jour.
Tableau N 34 : La dure d'hospitalisation. Les particularits des 7 malades hospitaliss pendant une priode > 2 mois sont rsums dans le tableau N35.
Malade S.B A.H S.G Particularits Dure 177 j 113 j 98 j d'hospitalisatio n 0 (+) Miliaire et Tuberculose pleursie pulmonaire LAL2 LMC 0 Affection associe Tubercul Hyperleu - Anmie Signes ose cocytose - Leucopnie d'aggravation
cutane
F.C 78 j
0 Infection urinaire - Anmie
R.G 76 j
0 0 - Rechute au memois 6
A.G 73 j
0 0 VS=70 mm
R.H 70 j
+ Hodgkin Anmie
Dlai de consultation Dure du traitement Evolution
4 mois 11 mois
12 mois 8 mois
Non prcis
Non prcis
24 mois 23 mois
Gurison
24 mois 7 mois 20 mois 11 mois

Gurison Gurison
Perdu de vue aprs 2 mois Gurison Gurison Perdu de vue
26 mois
Gurison
Tableau N 35: Particularits des malades hospitaliss plus que 2 mois.
98
6.2 ) Les perdus de vue

15 cas ont t perdus de vue soit 36 % de nos malades. Parmi ces cas, 4 ont t perdus de vue avant la confirmation diagnostique sans traitement antituberculeux. Pour les 11 cas restants, nous notons que 4 cas ont t adresss aux dispensaires antituberculeux locaux et que 7 malades ont t perdus de vue dont 6 malades aprs 2 mois de traitement et un malade au 8me mois d'antituberculeux.
6.3 ) La rmission partielle

Parmi les 27 malades volution connue et bien suivie, la gurison apparente a t obtenue chez 23 malades. Les 4 autres malades sont dcds au cours du traitement. La rgression des adnopathies et/ou des autres signes cliniques sous antituberculeux chez les 23 malades volution bonne a t note entre le 2me et le 10me mois avec une moyenne de 4 mois.
6.4 ) La gurison Apparente

IL faut exclure de l'tude du taux de gurison apparente les 2 malades dcds non par la tuberculose mais par la maladie causale : LAM0 (A.W) et SIDA (T.H). Ainsi le taux de gurison apparente serait de 23/25 soit 92 % des cas. La gurison apparente a t obtenue aprs 7,5 mois de traitement en moyenne avec des extrmes entre 2 mois et 12 mois. La disparition des adnopathies tuberculeuses a t constate du 2me au 8me mois de traitement chez 17 malades, parmi les 23 cas, soit chez 74 % des malades.
6.5 ) Les rechutes

Seulement 3 patients ont eu une rechute des adnopathies tuberculeuses. Toutes ces rechutes sont de sige axillaire. Ces malades sont guris aprs la reprise du mme rgime antituberculeux.
99
28 Evolution connue 24 Perdu de vue 20 16 12 8 4 0 Nombre Gurison
64%
92%
36%
4%
Dcs li la tuberculose
4%
Dcs non li la tuberculose
Figure N 17 : Evolution des malades.
100
6.6 ) Les dcs

Nous rsumons les particularits des 4 dcds dans le tableau ci-dessous
Malades Particularits Affection associe LAM0 25 0 Hyperleucocytose SIDA Pneumocystis carini Mycose digestive 19 Pulmonaire Hmatopotique HRSZ Rgime antituberculeux Dure du traitement 3 mois Aplasie mdullaire chimio-induite HRSZ 10me jour puis TrRSZ ( Syndrome Stevens-Johnson ). Rmission au 3me mois 4 mois Evolution du SIDA HTA Diabte Ulcre bulbaire 61 Hpatique Splnique Cholstase et insuffisance hpatique HSZ 0
A.W
T.H
S.C
M.M
Age Autre localisation tuberculeuse Signes de gravits
21 Pulmonaire Dyspne Hb = 6,1 HREZ
7 jours Hmorragie digestive.
Cause de dcs
3 jours Dtresse respiratoire : miliaire tuberculeuse et convulsion
Tableau N 36 : Particularits des 4 malades dcds.
101
DISCUSSION
102
1 ) LES CARACTRISTIQUES PIDMIOLOGIQUES :

La tuberculose ganglionnaire, la plus frquente des tuberculoses extra-pulmonaires (30 % de ces localisations), reprsente environ 10% des tuberculoses dclares (78, 119, 98 ).
1.1 ) L' GE :
La tuberculose ganglionnaire se voit tout ge avec un maximum de frquence chez l'adolescent et l'adulte jeune. En effet dans la littrature Tunisienne, la moyenne d'ge est comprise entre 30 et 35 ans et que la tranche d'ge de 15 30 ans comporte environ la moiti des malades (Tableau ci-dessous). De mme, Dandapat(49) et Subrahmanyam (169) ont trouv que la tranche d'ge 11 - 30 ans constitue respectivement 57% et 74% des cas.
Auteur ( rfrence ) Chrif (39) Hamza (98) Ayoub (11) Triki (179) Notre srie
ge moyen (ans) 35 34 30 32
Tranche d'ge ( 15 30 ans ) 48,5 % 48,2 % 45 %
Tableau N 37 : L'ge dans certaines publications Tunisiennes. Ce pic de frquence concerne plutt l'enfant pour d'autres auteurs (10, 127) ; En effet, Auregan (10), dans un travail concernant 153 cas de tuberculose ganglionnaire Djibouti, trouve que 36,6 % sont gs de moins de 15 ans. Mbakop (127), dans une tude de 333 cas de tuberculose ganglionnaire au Cameroun, trouve une moyenne d'ge de 17 ans et que 46% des malades ont moins de 10 ans. Ainsi, la tuberculose ganglionnaire reste une maladie de l'enfant dans certain pays niveau socio-conomique bas et son incidence selon l'ge tend plutt vers l'ge adulte jeune dans les pays dvelopps. Cette volution est certainement le reflet de la dcroissance de la tuberculose de l'enfant dans les pays niveau socio-conomique lev (117).
103
1.2 ) Le SEXE :
La prdominance de la tuberculose ganglionnaire chez la femme est retrouve la fois dans notre srie, dans toutes les sries Tunisiennes (11,78,119,98,179) et aussi dans la plupart des sries mondiales (6,96,169,49,8,100). Cependant, la tuberculose ganglionnaire est plutt plus frquente chez l'homme dans certains pays notamment ceux de l'Afrique Equatoriale savoir le Cameroun, le Djibouti et le Gabon ( Tableau ci-dessous ). Auteurs
Hamza (98) Lawsonlate (119) Notre srie Ellouze (78) Ayoub (11) Triki (179) Amrane (6) Subhash (96) Subrahmanyam (169) Dandapat (49) Donalde (100) Mbakop (127) Auregan (10) Quartier (149)
N
35 54 42 38 147 203 117 272 105 80 85 333 153 15
% F/T
74 72 64 63 62 59 58 56 56 55 54 48 39 27
Pays
% moyenne F/T
Tunisie
519 66 %
Algrie Kuwait India India USA Cameroun Djibouti Gabon
667 56 %
501 38 %
N : nombre des cas tudis. % F/T : pourcentage des femmes par rapport au nombre des cas tudis.
Tableau N 38 : La tuberculose ganglionnaire et le sexe dans la littrature.
Sachant que la tuberculose, toute forme confondue, est plus frquente chez l'homme dans la littrature (21, 5, 174, 123, 114, 133, 156, 186), la prdominance fminine de la tuberculose ganglionnaire reste encore mal explique. Certaines hypothses ont t avances telque celle de Mandapat (49) et Triki (179) signalant que les femmes consultent prcocement suite l'apparition des ganglions tuberculeux sigeant en gnral au niveau cervical donnant un aspect inesthtique.
104
Cette hypothse ne nous parat pas fonde, en effet dans notre tude, les femmes consultent plus tardivement que les hommes puisque la moyenne des dlais d'observation a t de 10 mois chez les femmes et de 5 mois chez les hommes. Les facteurs socio-conomiques ont un rle important dans la gense de la tuberculose mais ne paraissent pas expliquer cette prdominance fminine. Enfin, y a t - il des facteurs immunologiques qui protgent relativement les femmes de l'Afrique quatoriale de la tuberculose ganglionnaire?
2 ) LES CARACTRISTIQUES CLINIQUES : 2.1 ) Les Antcdents de tuberculose

Retrouvs dans 9 % de nos malades, les antcdents personnels de tuberculose sont signals avec des chiffres semblables par Ayoub (11), Hamza (98) et Beytout (21) avec une frquence respective de 7%, 17% et 11%. Ayoub (11) a constat que 9% des malades avaient des antcdents de tuberculose dans la famille concordant avec le taux de 9% chez nos malades. La notion de contage a t signale chez 30% de nos malades. Recherche systmatiquement par Tchokoteu (174) et Moyen (133), elle a t retrouve respectivement chez 67,5% et 44,9% des enfants tuberculeux. Ces deux auteurs ont signal que la mre et les grands-parents sont les contaminateurs de l'enfant. Dans la srie de Triki (179), le contage a t signal uniquement chez 12,9%. La notion de vaccination par le BCG n'a t signale que dans 16 de nos observations. Ceci est d probablement ce que la plupart des malades nous ont t adresses pour suspicion d'hmopathie maligne et de ce fait, l'interrogatoire initial n'tait pas alors orient vers la tuberculose. En sachant que la vaccination par le BCG est rendue obligatoire en Tunisie depuis 1959 et que le taux de couverture par le BCG est suprieur 80%, nous estimons que la majorit de nos patients jeunes ont t vaccins.
105
2.2 ) Le dlai d'observation

Ayoub (11) a constat que le dlai d'observation a t de 1 12 mois pour 56% des cas et infrieur 1 mois pour seulement 10% des malades. Ceci concorde avec nos taux respectifs de 79% et 6% (Tableau N 39). Les adnopathies peuvent voluer depuis plusieurs annes. En effet, Ayoub a not que 15% des malades avaient des adnopathies qui voluaient depuis 3 4 ans. Ce dlai prolong est plus court chez nos patients puisque seulement 2 malades ont consult aprs 2 ans soit 6% des cas ( Figure N 10 ). Auteurs Dlai < 1 mois 1<Dlai< 6 mois 6 mois<Dlai<1an Dlai > 1 an
Nombre
% Nombre 10% 34 111
% Nombre 26% 40 81% 59% 7
% Nombre 30% 44 26 20% 5
% 34% 19% 15%
Ayoub (11)* Triki (179) Notre srie
13
6% 20
* Nous avons recalcul les pourcentages de cette srie en excluant les cas imprcis.
Tableau N 39 : Le dlai d'observation.
2.3 ) Le motif de consultation

L'adnopathie constitue le principal motif de consultation de nos malades (81%). Ayoub (11), Hamza (98), Subrahmanyam (169) ainsi que Quartier (149) ont trouv des taux comparables respectivement de 83%, 68%, 68% et 100%.
2.4 ) Les signes d'imprgnation tuberculeuse

Comme le cas de la tuberculose pulmonaire, les signes d'imprgnation tuberculeuse, savoir asthnie, amaigrissement et sueurs nocturnes sont frquents en cas de tuberculose ganglionnaire (119, 98, 21). L'asthnie, rarement prcis dans les diffrentes publications, est le signe d'imprgnation tuberculeuse le plus frquent pour nos malades constat chez 82% et pour Hamza (98), signal dans 78% des cas.
106
L'amaigrissement est aussi frquement note ( Tableau N 40).
Signes Asthni Amaigrissement Auteurs Dandapat (49)

Subrahmanyam(169) Lawsonlate (119)
Sueurs nocturnes
Tous les signes 24%
Au moins un signe 63% 14% 92%
e 78% 82% 85% 78% 100% 69% 77%
37% 35% 26% 37% 68%
Hamza (98) Beytout (21) Triki (179) Notre srie
Tableau N 40 : Les signes d'imprgnation tuberculeuse. Par contre, la frquence des signes d'imprgnation tuberculeuse est moins importante pour Triki qui n'en note que dans 14 % des cas. Ce taux relativement bas est expliqu par le fait que les patients de cette tude sont recruts d'une consultation externe d'hmatologie. Ce dernier auteur a conclu que "si les signes gnraux existent, une forme complique de tuberculose devrait tre suspecte". Les malades avec ces signes sont plutt hospitaliss.
2.5 ) La toux
D'aprs Mbakop (127), la prsence de la toux a t note dans 56 % des observations. Contrairement, dans notre srie la toux a t signale uniquement chez 5 patients (12 % des cas) dont 3 avaient une localisation pulmonaire de tuberculose.
2.6 ) La fivre
La fivre n'est pas rare l'entre des tuberculeux dans le service hospitalier. Une temprature suprieure ou gale 38 degrs Celsius a t note chez 36 % de nos cas. Dandapat (49) retrouve une frquence simulaire de 40% des cas.
107
2.7 ) La fistulisation
Bernadou (20) a mentionn que " l'volution de l'adnite tuberculeuse vers la fistulisation, trs frquente au sicle dernier, ne doit plus se voir de nos jours ". En effet la frquence de la fistulisation rgresse progressivement aux fil des annes en Tunisie. La frquence de la fistulisation est note dans 8% de nos observations et signal des chiffres proches selon la littrature ( 49, 179, 100 ) (Tableau ci-dessous N 41). Pays d'tude Auteurs Ayoub (11) Triki (179) Dandapat (49) Hawkins (100) Notre srie Tunisie (Sfax) Tunisie (Tunis) India USA Tunisie (Sfax) Fistulisation (%) 39,4% 13,3% 13% 5% 8% Annes d'tude 1965 1981 1972 1981 1987 1988 1971 1990 1982 1995
Tableau N 41 : La fistulisation.
2.8 ) Le sige
La localisation cervicale est de loin la plus frquente aussi bien dans notre tude (71%) que dans les diffrentes sries de littrature avec une frquence de 67% 95% des cas ( 96, 127, 45, 20, 119, 39, 98, 49, 78, 146 ). Cette frquence ne parat pas explique, si bien que selon Chrif (39), la localisation de Mycobactrium bovis dans le ganglion cervical ne peut tre explique par une affinit particulire du germe mais est le rsultat d'une transmission par ingestion. Ainsi, l'adnopathie cervicale reprsente le ganglion satellite d'un chancre d'inoculation. Les autres localisations sont moins frquentes dans les diffrentes publications de la littrature comme le cas de notre tude. La localisation unique a t note chez 43% de nos malades et chez 40 % pour ceux de Ayoub (11). Cependant la localisation tuberculeuse est bilatrale dans plus de la moiti de nos cas soit 56 %, lgrement moins frquente dans la srie de Ayoub (11) signale uniquement dans 40 % des
108
observations. Cette bilatralit a t explique par Gaillard (86) par le fait de l'extension locorgionale des adnopathies cervicales ou par une porte d'entre bucco-pharynge mdiane ou paramdiane. La localisation ganglionnaire intra-abdominale, trouv des taux de l'ordre de 30%, sont sous estimes et l'chographie abdominale doit tre systmatique lors de la tuberculose ganglionnaire priphrique (149).
2.9 ) Le nombre
L'adnopathie tuberculeuse est unique dans prs de la moiti des cas, en effet cette unicit est constate dans 43 % de nos observations et dans 42 % dans la srie de Ayoub (11). Par contre, Auregan (10) note que les atteintes polyganglionnaires reprsentent 13 % des cas. Cette discordance pourrait tre explique par le fait que la srie de Auregan comportait uniquement des patients consultant pour adnopathie et par consquent les tuberculeux graves, ayant des adnopathies multiples, ont t exclus de cette srie. En tudiant le nombre d'adnopathie par aire ganglionnaire atteint, on a constat que 44% des aires avaient une seule adnite tuberculeuse.
2.10 ) La taille
Nous avons not que seulement 61 % des localisations tuberculeuses de nos malades ont t mesurs. Ceci est d en grande partie la difficult d'apprcier la taille des adnopathies chevauches et de diamtres diffrents. La taille du ganglion tuberculeux a t suprieure 2 cm dans 47 % des aires ganglionnaires mesures. Ayoub (11) a trouv que 23 % des adnopathies taient d'une taille suprieure 3 cm. Hamza (98) a rapport des rsultats similaires puisque les adnopathies tuberculeuses sont souvent de petite taille.
109
2.11 ) Les associations cliniques

Les adnopathies tuberculeuses peuvent tre associes diverses pathologies.
2.11.1 ) Autres localisations tuberculeuses
Auregan (10) constate que 32,6% de ses malades ont d'autres localisations tuberculeuses uniques et parfois multiples. Ceci est comparable notre taux de 33 % avec une nette frquence de la localisation pulmonaire.
2.11.2 ) Autres pathologies associes
* SIDA ou VIH (+) : Reichman (150) conclut qu'avec un accroisement l'chelle mondiale des cas bien authentifis d'infection par le VIH et une augmentation invitable des cas de SIDA, une augmentation de la tuberculose transmissible aux groupes risque d'infection VIH que dans les autres groupes s'est produite et se produira. Dans notre srie de 42 malades, un seul patient (T.H) est siden. Certes l'incidence du SIDA dans notre pays est encore faible (figure N 4) mais devant une incidence relativement leve de la tuberculose, il faut s'acharner au diagnostic de la tuberculose chez un siden ou un sujet VIH (+). Jemni (58), dans une tude pratique au CHU de Sousse, constate que 4 patients VIH (+), parmi 9, ont dvelopp une tuberculose. Ainsi, prs de la moiti des patients atteints du SIDA font une forme extrapulmonaire, avec prdominance de l'adnite tuberculeuse, le plus souvent cervicale antrieure (177). * Affections malignes : Toute affection qui dprime le systme immunitaire constitue un facteur de risque pour la ractivation des BK et l'apparition d'une tuberculose maladie.
3 ) LES CARACTRISTIQUES BIOLOGIQUES :

3.1 ) La Vitesse de Sdimentation ( VS ) :
Acclre chez 73% de nos patients, la VS est habituellement acclre dans la tuberculose ganglionnaire mais peu spcifique (177, 16, 179, 156, 78, 38). Chrif(39), Hamza(98), Ellouze(78), Lawsonlate(119) et Triki(179) l'ont trouv acclre respectivement chez 88% ; 85,7% ; 70,5% ; 78% et 73% des cas. Une VS trs acclre a t associe selon Triki la prsence de signes
110
gnraux, des atteintes de toutes les chanes ganglionnaires et / ou des adnopathies fistulises. Ceci est concordant aux particularits de nos malades ayant une VS trs acclre. En effet 90 % de ceux ci ont des signes gnraux et des adnopathies multiples et bilatrales ( tableau N 13). Ceci tmoigne de l'volutivit de la tuberculose en cas de VS trs acclre mais malheureusement cette anomalie n'est pas spcifique et une VS normale n'limine pas une tuberculose ganglionnaire. Par ailleurs, la VS a t acclre chez tous les malades de sexe masculin de notre srie et uniquement chez 58 % des malades de sexe fminin. Cette particularit n'a pas t voque dans les diffrentes publications de la littrature et reste inexplique. Au total, l'acclration de la VS constitue un signe d'orientation pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire. Elle permet aussi de suivre l'volution sous traitement.
3.2 ) L'intradermoraction ( IDR ) :
Dans notre srie, nous trouvons que 77 % des malades ont une IDR positive, dans la moiti des cas de ceux-ci. La positivit de l'IDR est souvent retrouve dans la littrature (20, 116). Hawkins (100) a trouv une IDR positive chez 95% des patients et que les 5% des patients IDR ngative avaient une tuberculose ganglionnaire mycobactrium atypique la culture. Nous rsumons les rsultats d'autres auteurs dans le tableau ci-dessous N 42 : Auteurs
Ellouze (78) Triki (179) Hamza (98) Lawsonlate (119) Quartier (149) Dandapat (49) Notre srie
IDR positive IDR phlyctnulaire

96,6 % 93 % 91,4 % 87,5 % 80 % 74 % 77 % 23 % 42,8 % 50 % 40 %
Tableau N 42 : Les rsultats de l'intradermoraction dans la tuberculose ganglionnaire. Nous constatons que l'IDR a t phlyctnulaire chez environ la moiti des patients IDR positive dans notre tude et celle de Hamza. Par contre, Triki n'a trouv que 23 % des cas IDR phlyctnulaire. Ceci s'explique par le fait que les patients de cet auteur ont t recruts dans une consultation externe d'hmatologie. Aussi nous avons constat que les patients IDR phlyctnulaire
111
sont tous de sexe fminin et que plus de 71% de ces derniers ont des signes gnraux, des adnopathies multiples et bilatrales et une VS acclre. Ainsi L'IDR phlyctnulaire oriente plus vers une tuberculose ganglionnaire evolue. En pratique, pour nos malades - considrs en majorit comme vaccins - l'IDR a t considr comme positive lorsque le diamtre transversal de l'induration a t suprieur ou gal 10 mm. Schwoebel (160) rapporte qu'il faut une augmentation d'au moins 10 mm entre deux IDR pour confirmer l'infection tuberculeuse rcente chez les sujets vaccins. Thomas (177) considre une IDR positive si le diamtre > 10 mm chez les patients risque lev de tuberculose et si le diamtre est > 15 mm chez les patients faible risque dans la population gnrale, notamment dans les zones gographiques connues pour leur prvalence leve des ractions tuberculiniques non spcifiques. Au total, l'intradermo-raction la tuberculine constitue un examen intressant, en particulier en cas de raction phlyctnulaire, dans l'orientation diagnostique tout en tenant compte du contexte vaccinal et immunitaire du sujet.
3.3 ) L' Hmogramme :
3.3.1 ) Hmoglobine :
L'anmie note chez plus de la moiti de nos malades (soit 58 %), s'est associe souvent une VS acclre. Le caractre gnralement microcytaire est en faveur de l'origine inflammatoire de l'anmie en cas de tuberculose ganglionnaire. Quartier (149) confirme l'origine inflammatoire de l'anmie lors de la tuberculose ganglionnaire tout en notant que les deux tiers de ses malades avaient des polyadnopathies bilatrales. D'aprs Bernadou (20), Il s'agit d'une anmie de type inflammatoire lie au shunt du fer dans les macrophages du granulome tissulaire. Cette anmie modre ne ncessite pas de traitement martial. Selon cet auteur, il n'y a gnralement pas d'anmie en cas de localisation unique de la tuberculose ganglionnaire priphrique.
3.3.2 ) Leucocytes :
Le plus souvent, le taux des leucocytes est normal, parfois il peut exister une leucopnie modre avec neutropnie (38, 39, 98,179,32,56). Ainsi, chez nos malades, nous avons trouv une leucopnie dans 12 % des cas avec une neutropnie chez 8 % des malades. Ces malades
112
leucopniques ont souvent une tuberculose ganglionnaire localisation multiple (tableau N17 et N19). L'hyperleucocytose est classiquement rare (179, 56, 121). Dans notre srie, est plutt en rapport avec des
l'hyperleucocytose assez frquente, note dans 20 % des cas,
pathologies associes (leucmie aigu, leucmie mylode chronique, SIDA, maladie de Hodgkin ) (tableau N18). Ce qui n'est pas le cas des malades recruts d'une consultation externe dans la srie de Triki. Auteurs Leucopnie Hyperleucocytose Polynuclose Hyperosinophilie Hyperlymphocytose Triki (179) % 8 10 9 6 1 Notre srie % 12 20 23 16 8
Tableau N 43 : Taux des globules blanc et formule sanguine.

3.3.3 ) Plaquettes :
Le chiffre de plaquettes, gnralement normal lors de la tuberculose ganglionnaire, a t normal dans 66 % des cas de notre srie. La thrombopnie - non trouve par Hamza (98) et retrouve chez 23 % de nos malades - est lie en partie l'affection associe. Au total d'aprs ces donnes, nous concluons que certes les modifications de l'hmogramme ne sont pas caractristiques de la tuberculose ganglionnaire mais elles peuvent tre utiles pour orienter la discussion diagnostique lors de l'absence d'une preuve formelle de tuberculose en particulier en cas des adnopathies multiples.
3.4 ) Bilan hpatique :
Un bilan hpatique initial est systmatique devant toute tuberculose pour dceler soit une atteinte hpatique tuberculeuse, soit une atteinte hpatique non tuberculeuse contre-indiquant l'administration des antituberculeux hpatotoxiques. Ce bilan servira aussi pour dtecter une toxicit hpatique lors de la surveillance du malade sous antituberculeux. Le bilan hpatique initial a t
113
perturb chez uniquement 2 de nos malades dont 1 ( S.C ) avait une atteinte hpatique tuberculeuse (tableau N22).
3.4.1 ) Transaminases : ( cytolyse )
Deux de nos malades soit 5 % avaient des transaminases augmentes avant la mise sous antituberculeux. Ces 2 malades avaient reu de l'isoniazide dont un en association avec la rifampicine. Ces 2 patients sont dcds, l'un suite l'aplasie mdullaire chimio-induite pour sa LAM0 et l'autre suite une hmorragie digestive importante secondaire des ulcres bulbogastriques avec cholestase hpatique considre tuberculeuse et une thrombopnie importante (tableau N 22). D'aprs la littrature, les transaminases augmentent chez 10 % des patients recevant de l'isoniazide dans les deux premiers mois de traitement en particulier chez les actyleurs rapides ( 48,
in104 ). Triki (179) note que uniquement 11,5 % de ses malades ont eux une augmentation modre
des transaminases qui n'a pas ncessit l'arrt du traitement. Aussi dans notre tude, nous n' avons pas not une augmentation significative des transaminases lors de la surveillance sous antituberculeux, quoique cette surveillance hpatique n'a pas t stricte.
3.4.2 ) Bilirubine et Phosphatases alcalines : ( cholestase )
Seulement, le patient S.C a une augmentation significative de la bilirubinmie totale et conjugue. Chamli (38) affirme que l'hyperbilirubinmie est constate chez 50 % des tuberculoses hpatiques autonomes et que ce taux est retrouv entre 40 et 70 % des cas selon la littrature. Dans notre srie, 2 malades avaient des phosphatases alcalines leves : Le malade S.C qui a une tuberculose hmatopotique avec atteinte hpatique et l'autre malade A.W qui a une LAM0 avec une infiltration blastique du foie (tableau N22). Cette augmentation des phosphatases alcalines est retrouve chez 83 % des malades de Chamli (38). Au cours du traitement la surveillance des taux de bilirubine, des phosphatases alcalines et des gGT, quoique inconstante, s'est rvle normale dans notre tude.
114
Au total, seulement les malades avec une localisation tuberculeuse hpatique ont des perturbations significatives de la fonction hpatique et que cette fonction n'est que peu perturbe lors de la surveillance biologique du traitement antituberculeux, ceci aprs un respect des contreindications (48, 12, 141).
4 ) LES CARACTRISTIQUES RADIOLOGIQUES :

4.1 ) La radiographie thoracique :
La radiographie thoracique est utile la recherche d'une ventuelle localisation mdiastinopulmonaire. Dans notre srie, cette radiographie a t vocatrice de tuberculose chez 29 % des malades (tableau N23). Ayoub (11) a constat que des anomalies radiographiques pulmonaires ont t notes chez 41 malades soit 28 % des cas de tuberculose ganglionnaire cervicale dont 3 cas de miliaire, 12 cas d'excavation et 26 cas d'infiltrats. Triki (179) a not des images de tuberculose pulmonaire squellaire dans 16 % des cas. Summers (171) affirme que la radiographie du thorax est habituellement normale, moins de 10 % des cas s'associent des lsions parenchymateuses ou ganglionnaires intrathoraciques. Auregan (10) a not, dans une tude de 153 cas de tuberculose ganglionnaire Djibouti, que seulement 5 % de ses malades avaient des images radiologiques thoraciques franchement anormales dont la moiti de ceux ci, soit 2,5 %, avaient des calcifications. Notre taux et celui de Ayoub de 28 % sont relativement plus levs que ceux dcrit dans la littrature. Ayoub a expliqu cette diffrence par le fait que l'endmie tuberculeuse est encore leve dans notre pays. Le taux intermdiaire de Triki peut tre expliqu par le fait que ses malades ont t recruts dans une consultation externe d'hmatologie. Il faut noter le cas particulier de tuberculose miliaire chez un siden (T.H) dcouverte uniquement la radiographie thoracique. Ceci rejoint les constatation de Carette (30) affirmant que la radiographie est exceptionnellement normale au cours d'une tuberculose chez le siden.
115
4.2 ) L'chographie abdominale :

L'chographie abdominale permet de dceler l'existence d'adnopathies abdominales sans tre spcifique de tuberculose et peut parfois montrer au sein des images hypochognes, la prsence d'chos fins correspondant des calcifications (15, 31, 108). La recherche chographique d'adnopathies abdominales n'est ralise qu'en prsence de signes d'orientations subjectifs (douleurs, troubles du transit) ou objectifs (palpation d'une masse abdominale). Quartier (149) formula que la place des localisations profondes dans la tuberculose ganglionnaire demeure sans doute mal connue et l'chographie devrait tre systmatique chez les porteurs d'adnopathies tuberculeuses superficielles. Ralise chez 36% des malades de la srie de Hamza (98), l'chographie abdominale a t contributive dans 80 % des cas. De faon comparable, l'chographie abdominale, ralise chez 36 % des patients de notre srie, s'est rvl anormale dans 73 % des cas de ces derniers (tableau N23).
4.3 ) La tomodensitomtrie abdominale : TDM

La TDM peut montrer la prsence de masses hypodenses de densit comprise entre 20 et 35 units Hounsfield correspondant aux adnopathies. L'angiotomodensitomtrie fait apparatre une coque prenant le produit de contraste et cernant les masses ganglionnaires sans rehaussement central. Parfois, l'association des adnopathies abdominales, qui se rehaussent aprs contraste des valeurs comprises entre 50 et 80 units Hounsfield, donne un aspect en couronne homogne (15, 31). D'autre part, Carpentier (31) rapporte que l'association des adnopathies abdominales une ascite de haute densit est trs caractristique de la tuberculose abdominale. Dans notre srie, la TDM abdominale a t utile pour bien prciser le sige, le nombre et la taille des adnopathies intra-abdominales, chez 5 malades parmi 7 ayant bnfici de cet examen (tableau N23). Au total, la radiographie thoracique, tant contributive dans 5 28%, doit toujours tre systmatique en cas de suspicion de tuberculose notamment dans nos rgions. L'chographie et la tomodensitomtrie abdominales permettent de faire le diagnostic d'adnopathies abdominales, de
116
guider une ponction dirige en vitant une laparotomie exploratrice et de surveiller de faon rpte l'efficacit du traitement par l'chographie. La TDM servira alors confirmer l'aspect chographique normal en cas de gurison (15, 31).
5 ) LES CARACTRISTIQUES BACTERIOLOGIQUES :

Les examens bactriologiques sont souvent ngatifs lors de la tuberculose ganglionnaire (29, 179, 91). Ainsi dans notre srie, la bactriologie a t ngative pour les 93 % des examens pratiqus et chez 89 % de nos malades (tableau N24). Par contre, Subhash (96) et Hawkins (100) notent que la bactriologie est positive respectivement dans 57 % des cas de tuberculose ganglionnaire au Kuwait et 62 % des cas aux Etats Unis d'Amrique.
5.1 ) L'examen microscopique direct

L'examen microscopique la recherche du BK, quand il est positif ( ce qui est rare ), reprsente la mthode la plus rapide et la moins coteuse d'tablir le diagnostic de prsomption de la tuberculose. Cet examen est malheureusement peu spcifique et peu sensible en particulier lors de la tuberculose extra-respiratoire (29, 127, 129). Grosset (91) rapporte que l'examen microscopique est positif dans 10 % des cas de culture positive des produits pathologiques d'origine extra-respiratoire.
5.1.1 ) RBK dans les crachats, les urines et le liquide gastrique

La RBK dans ces prlvements, par l'examen direct, n'a t contributive que chez 2 malades (6 %) (tableau N24).
5.1.2 ) RBK dans le pus ganglionnaire

Triki (179) et Subhash (96) notent que l'examen direct du pus ganglionnaire la recherche du BK est positif respectivement dans 19,5 % et 29 % des cas. Aussi, Chrif (39) affirme que cet examen direct est gnralement positif si la ponction ramne du casum et plus souvent moins si la ponction n'a ramen qu'un suc banal.
117
5.1.3 ) RBK dans le broyat ganglionnaire

Mbakop (127) rapporte que la recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants sur coupes histologiques des ganglions aprs coloration de Ziehl-Neelsen est positive dans 33% des cas.
5.2 ) La culture
Obtenir en culture le germe responsable est certainement le moyen le plus rigoureux de faire le diagnostic de certitude de la tuberculose. C'est aussi un moyen trs sensible, puisque a priori tout bacille viable va donner naissance une colonie. Malheureusement cet examen est d'excution relativement laborieuse, en plus les rsultats ne sont disponibles qu'aprs un dlai de 3-4 semaines, voire plus (29, 91).
5.2.1 ) La culture des crachats, des urines et du liquide gastrique

Dans notre srie, ces examens ont t contributifs entre 4 % et 8 %. Ces taux, comparables ceux de Auregan (10), pourraient tre augments par l'assurance d'une meilleure qualit de prlvement notamment pour les recherches du BK dans les crachats en s'assurant que le liquide de prlvement est bien d'origine bronchique. Ceci ne pourra tre ralis qu'aprs une bonne information de la technique de prlvement auprs du malade et l'adhsion de ce dernier.
5.2.2 ) La culture du pus ganglionnaire

La culture du pus ganglionnaire est souvent positive jusqu' 71% selon Auregan (10) (Tableau N 44). Contrairement ceci, Ayoub (11) rvle que la bactriologie du liquide de ponction ganglionnaire se rvle trs souvent ngative.
Pus ganglionnaire Auteurs
Examen direct
Culture
Auregan (10) Hawkins (100) Triki (179)
6% 31 % 19,5%
118
71 % 53 % 38%
Tableau N 44 : La RBK dans le pus ganglionnaire.
Dans notre srie, le BK a t recherch mais non trouv dans le liquide de la ponction ganglionnaire dans 3 cas et dans un prlvement de pus de la fistule. Ce dernier a t ngatif l'examen direct et positif la culture. Nous esprons que la pratique de ces examens serait de pratique courante devant toute suspicion de tuberculose ganglionnaire.
5.2.3 ) La culture du broyat ganglionnaire

Auregan (10) affirme que la mise en culture d'un broyt ganglionnaire donne un rendement presque aussi bon que l'histologie et permet aussi une tude de la souche de mycobactrie par une identification et un antibiogramme. Aussi, Thompson (178) conclue que les adnopathies cervicales biopsies doivent tre envoyes de la mme frquence aux laboratoires de bactriologie et d'anatomopathologie. De mme, Dandapat (49) insiste sur la culture du ganglion biopsi tout en sachant qu'une culture ngative n'limine pas le diagnostic de tuberculose puisqu'une adnopathie tuberculeuse peut ne pas contenir des bacilles vivants. La positivit de la culture du broyt ganglionnaire a t retrouve dans 56% 81% selon certains auteurs ( Tableau N 45).
Broyt ganglionnaire Examen direct Auteurs positif
Culture positive
Auregan (10) Hawkins (100) Thompson (178) Dandapat (49)
20 % 11 % -
81 % 56 % 67 % 65 %
Tableau N 45 : La RBK dans le broyt du ganglion. Dans la srie de Triki et notre srie, la culture du fragment biopsi n' a jamais t pratique. Nous insistons, comme l'a propos Triki en 1983, de recourir plus frquemment aux examens bactriologiques du pus et/ou du broyt ganglionnaire puisque ces examens permettent, en plus du diagnostic de certitude de la tuberculose, l'identification du germe et par consquent l'tude de la sensibilit aux antituberculeux.
119
5.2.4 ) L'identification des Mycobactriums

Hawkins (100) rapporte que 29 % des Mycobactries sont des Mycobactrium tuberculosis, 8 % sont des Mycobactrium bovis, 59 % sont des Mycobactrium atypiques dont les 3/4 sont de type Avium-intracellulaire et que 4 % sont des Mycobactries non identifiables. Dandapat (49), par une tude faite en Inde, constate que la culture positive sur milieu de Lwenstein-Jensen trouve le Mycobactrium tuberculosis dans 65 % des cas, contrairement la premire tude (100) ralise en Californie au USA. Chrif (39) conclu que le Mycobactrium bovis est difficile cultiver sur milieu de Lwenstein-Jensen ( la seule mthode de culture utilise dans notre srie ) et qu'il faut systmatiquement, au moins pour les tuberculoses ganglionnaires, pratiquer une inoculation sur milieu de Coletsos avec ossene et sans glycrol avec ossene. Cette prcaution permettra d'identifier bactriologiquement de faon formelle un certain nombre de tuberculoses ganglionnaires qui, autrement, ne pousseraient pas sur milieu de Lwenstein-Jensen(39). Les milieux de culture solides permettent d'obtenir rapidement les antibiogrammes sans passer par une primo-culture. Actuellement, le systme BACTEC ou respiromtrie radiomtrique est une mthode de dtection rapide dont le dlai moyen varie de 8 14 jours (91, 101). D'autre part, nous mettons l'accent sur la raret de l'identification de la souche de BK ( 1 sur 5 cultures positives ) et la raret des antibiogrammes ( 2 sur 5 cultures positives ) dans notre srie comme dans la majorit des publications Tunisiennes ( 98, 179, 116 ) Au total, la bactriologie contribue, au moins en partie, au diagnostic de tuberculose ganglionnaire particulirement en cas de prlvement de ganglion. Elle permet de tester la sensibilit du germe aux antituberculeux ce qui est actuellement d'une grande ncessite vue la recrudescence de la tuberculose surtout Mycobactries atypiques et la frquence des souches rsistantes et multi-rsistantes aux antituberculeux habituels. Nous souhaitons, par consquent, que les recherches bactriologiques des Mycobactriums dans nos rgions puissent amliorer leurs efficacits concernant l'identification de ces germes et la
120
dtermination de leurs sensibilits aux antituberculeux par les nouvelles mthodes telque celles cites plus hauts.
6 ) LA CYTOLOGIE :
La ponction ganglionnaire constitue un argument solide de tuberculose quand l'aspect cytologique est trs vocateur par la prsence de ncrose caseuse avec lymphocytes altrs, cellules pithliodes et/ou cellules gantes (9, 179, 52). La ponction ganglionnaire a en plus l'intert de la recherche bactriologique sur le liquide prlev. La cytologie, lors de la tuberculose ganglionnaire, est positive dans environ le tier des cas comme le montre le tableau N 46.
Auteurs Triki (179) Subhash (96) Dandapat (49) Notre srie
Cytologie positive 35% 32% 83% 33%
Tableau N46: Rendement de la cytologie du liquide de ponction ganglionnaire. D'aprs ce tableau, nous remarquons que dans l'tude de Dandapat, le taux de positivit de la cytologie est plus lev que celui des autres auteurs. Ceci est d au fait que 80 % des patients de sa srie ont du casum dans les ganglions biopsis. Au total, mme si, la cytologie ganglionnaire a t contributive en faveur de la tuberculose, elle reste insuffisante pour dtecter la prsence de maladies sous jacentes notamment les syndromes lymphoprolifratifs. La biopsie serait ainsi ncessaire devant le moindre doute clinique ou biologique (86).
7 ) L'ANATOMO-PATHOLOGIE :
L'examen anatomo-pathologique est un bon moyen de diagnostic indirect de la tuberculose. Le granulome tuberculode et giganto-cellulaire n'est pas spcifique de la tuberculose sauf en cas d'association une raction pithlio-gigantocellulaire et une ncrose caseuse ( cf. supra page 23
121
) (91, 179). Dans la majorit des publications (8, 149, 78, 10), la biopsie ganglionnaire est souvent pratique des taux variants de 58 % 93 %. Si dans la srie de Triki, la biopsie ganglionnaire, ralise dans 7 % des cas, n'a t pratique qu'en cas de doute srieux avec une hmopathie maligne, Chrif (39) propose obligatoirement une biopsie ganglionnaire dans les cas, encore frquents, o les recherches bactriologiques sont restes ngatives. Cette dernire attitude a t adopte pour nos malades. Le taux de positivit anatomo-pathologique de la biopsie ganglionnaire est lev, compris entre 80 % et 100 %. Nous rsumons les taux rapports par des auteurs dans le tableau N 47.
% des biopsies Auteurs Lacut (116) Auregan (10) Triki (179) Andrew (8) Dandapat (49) Quartier (149) Notre srie pratiqus 58 % 7% 63 % 100 % 93 % 76 %
La biopsie ganglionnaire positive 80% 86% 93% 100% 100% 100% 94%
Tableau N 47 : Les taux de positivit de la biopsie ganglionnaire. Au total, certes la biopsie ganglionnaire constitue le prlvement le plus rentable pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire, mais elle est invasive, indirecte et ne permet pas l'identification de la souche du BK ni l'antibiogramme sauf si on pratique la culture du broyt du ganglion ce qui est fort souhaitable.
Les autres biopsies
ralises dans 24 % des cas, se sont revles contributives dans le tier de ceux-ci, ont en fait un double intret. Le premier tant un prlvement facile notamment en prsence d'adnopathie abdominale isole, le second contribura la recherche des localisations associes la tuberculose ganglionnaire.
122
8 ) LES NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIC :

8.1 ) autres milieux de culture
Les milieux de culture MGIT et BACTEC ont un dlai de dtection variant de 9,5 20 jours. Ce dlai est encore long pour avoir un diagnostic rapide de la tuberculose (cf.supra page 32).
8.2 ) La PCR ( 91, 124, 181, 122, 93, 25)

Actuellement, l'amplification gntique par polymrisation en chane (P.C.R) peut tre applique au diagnostic de la tuberculose en routine de laboratoire en utilisant les trousses Amplicor Roche dont la sensibilit est de 87,5%, la spcificit de 99,5% et les rsultats sont obtenus dans le mme jour que le prlvement. Cette nouvelle technique onreuse pourrait, nous tre trs bnifique dans les cas litigieux o un diagnostic rapide est ncessaire en particulier en cas de suspicion d'hmopathie maligne associe, une fois elle serait de pratique courante dans nos laboratoires.
8.3 ) L'antibiogramme par radiometrie (101)

Cette mthode consiste mesurer la production de 14CO2 par les mycobactries qui sont mises en culture dans des flacons contenant des concentrations critiques des antibiotiques. Les rsultats de cette mthode sont disponibles aprs 4 5 jours d'incubation 37C et qu'ils sont corrls avec ceux de la mthode classique dans 90 98 % des cas.
9 ) LE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
Les objectifs de ce traitement visent diminuer la source de contamination, diminuer les signes cliniques dont souffre le patient, striliser les lsions pour viter le risque de rcidive et viter l'mergence de nouveaux mutants rsistants (52). Le traitement de la tuberculose ganglionnaire repose toujours sur les antituberculeux et sur recours judicieux la chirurgie d'exrse de certains ganglions.
9.1 ) Le traitement mdical

Lors de la tuberculose ganglionnaire, les antituberculeux sont utiliss avec les mmes modalits que pour les autres localisations de la tuberculose ( 179, 129, 117, 53, 21 ). Ainsi, dans la
123
plupart des publications, Les diffrents rgimes utiliss dans le traitement de la tuberculose pulmonaire sont prescrits lors de tuberculose ganglionnaire, ceci sans tenir compte des particularits de la localisation ganglionnaire du BK. Le ganglion est un organe encapsul et pauci-vascularis, ce qui entrave la diffusion mdicamenteuse en particulier de la streptomycine.
9.1.1 ) Le dlai de mise sous anti-tuberculeux aprs l'hospitalisation

Dautzenberg (53) rapporte qu'en France en 1994 les mises au traitement trs retardes aprs l'hospitalisation ( plus de 60 jours ) correspondent principalement des tuberculoses extrapulmonaires. Dans notre tude, 58 % de nos malades sont mis sous antituberculeux pendant le premier mois qui a suivi l'hospitalisation. Nous signalons par ailleurs, que certains tuberculeux n'ont pas t inclus dans notre tude du fait que le diagnostic et le suivi ont t faits la consultation externe, sans hospitalisation.
9.1.2 ) Les Anti-tuberculeux 9.1.2.1 ) Les Anti-tuberculeux essentiels

Ces antituberculeux sont, actuellement, les plus utiliss pour le traitement de la tuberculose en particulier la tuberculose ganglionnaire. Ayant t dtaills dans la partie gnralit de notre tude, ces antituberculeux ne ncessitent pas de commentaire sauf en ce qui concerne la streptomycine. Classe parmi les antituberculeux essentiels par l'O.M.S, la streptomycine est inactive sur les germes intra-cellulaires et trs active sur les bacilles extra-cellulaires. Ce mdicament ne fait plus partie du traitement de premire ligne dans la plupart des pays car il ncessite la voie injectable ( le problme de scurit des injections et HIV + ) en plus de sa toxicit rnale et auditive. La streptomycine est moins active dans un environnement anarobie, ce qui explique sa moindre efficacit dans les lsions caseuses solides ou dans les ganglions tuberculeux, que dans les cavernes pulmonaires (118). Aussi, la streptomycine prsente le taux de rsistance aux BK le plus lev chiffr 3,4 % au canada, ceci lors de la tuberculose ganglionnaire (80, 120). Ce mdicament reste intressant en particulier en cas de tuberculose rsistante la rifampicine ou en cas d'atteinte de la fonction hpatique, gnant l'utilisation des autres antituberculeux
124
potentiellement hpatotoxiques (52, 177). Dans l'tude de Millard (128), la streptomycine n'a t prescrite qu'en cas d'atteinte pulmonaire, de rcidive ou de complication post-opratoire.
9.1.2.1 ) Les autres Anti-tuberculeux (52, 112, 19, 95, 106, 135,113)
Plusieurs antibiotiques nouveaux et anciens, notamment des anciens antituberculeux sont actuellement du domaine de la recherche. Certains de ces mdicaments sont, actuellement, utiliss en cas de rsistance ou multi-rsistance et en cas d'infection Mycobactrium atypique. Nous mettons l'accent sur les quinolones en particulier la sparfloxacine qui, d'aprs l'tude de Benzarti (19), auraient une utilit certaine dans le traitement de la tuberculose en particulier la tuberculose multi-rsistante.
9.1.3 ) Les associations Anti-tuberculeuses

Dans la littrature, diffrents rgimes ont t utiliss pour le traitement de la tuberculose ganglionnaire.
125
9.1.3.1 ) Les associations thrapeutiques utiliss - Les rgimes antituberculeux utiliss dans les pays en dveloppement : (40,134)
Tableau ci-dessous N 48 :
Rgimes Dure en mois
Nouveaux cas frottis positifs Longue dure 2 SH / 10 TH 2 SH / 10 EH 2 SH / 10 SH Courte dure 2 SHRZ / 6 TH 2 SHRZ / 4 HR ou 2 EHRZ / 4 HR 2 HRZ / 4 HR 2 HRZ / 4 HR Nouveaux cas frottis ngatifs 2 STH / 10 TH 2 SHRZ / 6 TH Retraitement 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 HRE 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 TH
12 12 12 8 6 6 6 12 8 8 8
S : streptomycine ; H : isoniazide ; R : rifampiccine ; Z : pyrazinamide ; E : ethambutol ;T : thiactazone . Les exposants se rapportent des traitements intermittents au cours desquels les drogues sont donnes un nombre limit de fois chaque semaine.
- Les schmas recommands par l'O.M.S. en 1994

Les schmas thrapeutiques actuellement recommands pour la tuberculose sont indiqus aux tableaux I V des annexes. Les patients sont classs en plusieurs catgories, selon l'urgence du traitement ( par ordre dcroissant ) (137). Catgorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqus chez des patients atteints de formes graves de tuberculose. Catgorie II : rechutes et checs du traitement ( frottis positif ). Catgorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis ngatif avec lsions parenchymateuses peu tendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques vises la catgorie I ). Catgorie IV : tuberculose chronique.
126
Actuellement, l'O.M.S (137) recommande, pour le traitement de toute tuberculose extrapulmonaire non-grave, la prescription d'un rgime triple HRZ pendant la phase initiale de 2 mois suivie d'une phase d'entretien par HR pendant 2 mois ou par HT (isoniazide-thioctazone) pendant 6 mois et que l'thambutol doit remplacer la T quand la sropositivit pour le VIH est prsume ou prouve : tableau III des annexes. D'autre part, l'O.M.S recommande le rgime HREZ pour le traitement des formes graves de tuberculose pendant les 2 premiers mois suivi de HR ou HT pendant 4 6 mois ( tableau N I des annexes ).
9.1.3.2 ) Autres propositions

Beytout (21) rapporte, en 1988, que l'utilisation du rgime HRE est classique dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire et que le rgime HREZ est parfois recommand. D'aprs la littrature rcente, le rgime HREZ est le plus indiqu en premire intention. Certains auteurs (52) prconisent, mme pour le traitement de la tuberculose ganglionnaire, le rgime de combinaison fixe : - Rifater (1 cp / 12 kg ) pendant la phase initiale - Rifinah ( 1cp/ 30 kg ) pendant la phase d'entretien Ce rgime de combinaison fixe correspond une association HRZ pendant 2 mois puis HR durant la phase d'entretient. Cette combinaison fixe est contre-indiqu lors de la grossesse et chez l'enfant de moins de 30 kg. Les traitements intermittents n'ont aucune supriorit anti-bactriologique sur les traitement quotidien. Ils utilisent des posologies unitaires plus leves de mdicament. En plus, le risque de toxicit de la rifampicine li la formation d'anticorps est accru (52). Dans notre srie, le rgime HRZ a t utilis uniquement chez 2 malades et le rgime HREZ n'a t prescrit que pour 4 malades. Par contre le rgime HRSZ, qui est le protocole national depuis 1985 pour le traitement de la tuberculose (17), a t prescrit pour 53 % de nos malades. Les tats volutifs entre le groupe des malades traits avec streptomycine et le groupe des malades traits sans streptomycine sont comparables, sinon, sont en faveur d'une lgre supriorit du premier
127
groupe. Il faut signaler d'une part que l'tude statistique est non ralisable pour cette comparaison ( faible nombre des malades ) et d'autre part, tous les malades du premier groupe ont reu un rgime quadruple alors que la majorit du 2me groupe ont reu un rgime triple ( tableaux N 27 et 32 ).
9.1.3.3 ) Commentaires
L'isoniazide (H) et la rifampicine (R) sont souvent utiliss dans la majorit des schmas antituberculeux d'autant plus qu'ils sont considrs comme les plus puissants antituberculeux. La streptomycine, le plus ancien antituberculeux, est actuellement peu prescrite en premire intention dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire ( Voie injectable, toxicit auditive et rnale, inactif sur le BK intra-cellulaire et en milieu anarobie le cas du ganglion ). L'thambutol (E), antituberculeux essentiel, a pour intrt thorique de protger la rifampicine en cas de rsistance primaire mconnue l'isoniazide ( le pyrazinamide est galement capable de protger la rifampicine dans cette situation ) (52). Le pyrazinamide (Z) doit tre, actuellement, utilis en premire intention sauf en cas de suspicion d'une tuberculose Mycobactrium bovis sur qui le pyrazinamide est inactif ou en cas de contre-indication ( Grossesse, Insuffisance hpatique svre ou une hyperuricmie non contrle ). Les nouveaux antituberculeux, en majorit au cours d'exprimentation, restent actuellement rservs certaines indications particulires ( multi-rsistance, Mycobactries atypiques...). En conclusion, d'aprs les diffrentes donnes et associations des antituberculeux essentiels recommands par l'O.M.S et/ou par certains auteurs et l'tude des intrts et les inconvnients de ces antituberculeux, nous proposons l'association HREZ dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire pendant les deux premiers mois. Ce rgime tant prconis par l'O.M.S pour les formes graves ( tableau N I des annexes ), serait aussi adapt dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire associe d'autres localisations.
128
9.1.4 ) La dure du traitement

Miltgen (129) conclue que l'association du pyrazinamide au rgime HRE a permis d'amliorer considrablement l'efficacit du traitement et que la dure de celui-ci a pu tre rduite. Amrane (6) affirme que la chimiothrapie antituberculeuse de courte dure peut tre utilise avec succs dans la localisation ganglionnaire priphrique de la tuberculose. tant de 12,5 mois, la dure moyenne du traitement parait se raccourcir pour nos malades, en effet il est de 15 mois pour ceux traits avant 1990 et de 11 mois pour ceux traits depuis 1990. Par ailleurs, nous constatons que tous nos malades bien suivis ont t traits pendant au moins 8 mois et que la gurison apparente est obtenue en moyenne aprs 7,5 mois de traitement. Le traitement antituberculeux a t arrt en moyenne 3 mois aprs l'obtention de la gurison apparente pour nos malades. Certains auteurs (in179) prconisent l'arrt des antituberculeux aprs 6 mois de la gurison apparente ( rgression et disparition des adnopathies ). La dure minimale du traitement de 4 mois recommand par l'OMS nous parait insuffisante en particulier sous nos climats. Ainsi, nous concluons, d'aprs notre tude, que le traitement de la tuberculose ganglionnaire ncessite une dure minimale de 8 mois qu'il faut prolonger de 3 mois aprs une gurison apparente, ce choix nous parait judicieux. Pour certains auteurs, ce traitement ne doit tre arrt que 6 mois aprs l'obtention d'une gurison apparente. Au total, nous proposons l'association HREZ pendant 2 mois suivi de 6 mois de HR prolong selon l'volution clinique et /ou para-clinique (Tableau N 49).
129
Conduite tenir lors de la tuberculose ganglionnaire
premire phase 2 mois
Deuxime phase 6 mois ou plus

H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j
H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j Adulte E : actuellement 15 20 mg/kg/j (32) Z : 30 mg/kg/j H : actuellement 5 mg/kg/j si ge >2ans 8 mg/kg/j si ge < 2ans (32) Enfant R : 15 mg/kg/j E : 15 mg/kg/j (contre-indiqu ge < 6 ans) Z : 25 mg/kg/j Quinolones contre-indiqus ge <12 ans Mme protocole Sujet g H.R.E pendant 3 mois Femme enceinte (dbut au 4memois de grossesse) Z : contre-indiqu Quinolones : contre-indiqus H : taux sriques 3 mg/kg Insuffisance hpatique R : 7 mg/kg/j Z : contre-indiqu si insuffisance hpatique svre H : 5 mg/kg/j Insuffisance rnale R : 10 mg/kg/j E : selon la clairance de la cratinine Z : selon la clairance de la cratinine Rsistances ++ / Intolrances ++ SIDA ou VIH (+) Interactions mdicamenteuses ++ Rsistance l'isoniazide R.E.Z Rsistance au rifampicine H.E.Z E.Z.Quinolone(ofloxacine 800mg/j) (109) Multi-rsistance (H.R) Parfois la chirurgie H.R.E Mycobactrium bovis Mycobactrium atypique Actuellement pas de protocole codifi sauf pour la M.Kansasii : HRE(8 mois) puis HR(4mois)
Abd = Abdominale
H : 5 mg/kg/j R : 15 mg/kg/j
H.R H.R
H.R
H.R
Plus prolong >12 mois >12 mois >18 mois vie chez siden H.R H.R
Tableau N 49 : Prescription des antituberculeux dans la tuberculose ganglionnaire (52, 118, 162, 41, 144, 50, 52).
130
9.1.5 ) Les indications particulires ( 52, 118, 162, 41 ) (tableau N49) * Grossesse : la streptomycine et le pyrazinamide sont contre-indiqus chez la femme
enceinte. L'association de choix en cas de grossesse serait alors HRE pendant 3 mois puis HR pendant 6 mois. Toute fois un traitement antituberculeux ne sera entrepris qu' partir du 4me mois de grossesse en absence d'une confirmation tuberculeuse (118).
* Les enfants : la surveillance difficile de la nvrite optique et de l'ototoxicit impose

l'extrme prudence ou l'viction de l'thambutol ( avant 6 ans ) et la streptomycine chez l'enfant ( les enfants de notre srie n'ont pas reu de la streptomycine ) (120, 118). De mme les quinolones sont contre-indiqus avant l'ge de 12 ans (41, 52). Notre protocole antituberculeux chez l'enfant rejoint celui de l'adulte sauf chez le petit enfant ( ge < 6 ans qui est une ventualit rare dans notre service ) o notre proposition comporte l'association HRZ.
* Les Personnes ges bnficieront du mme protocole mais ncessiteront une surveillance
clinique et biologique ( hpatique et rnale ) plus stricte.
* Rsistance ou Multirsistance ( rsistance simultane H et R ) : il faudra adapter le

traitement en utilisant les antibiotiques auxquels les bacilles du malade restent sensibles (162, 140). Dautzenberg (52) propose, dans le tableau ci-dessous, la conduite du traitement antituberculeux en fonction des diffrentes rsistances mdicamenteuses.
Rsistance Streptomycine S Ethambutol E Pyrazinamide Z Isoniazide H Rifampicine R H+S R+E H+R+S H+R+E+S R H Z E S Quinolones Ethionamide Kanamycin Cyclosrine e
Tableau N 50 : La conduite thrapeutique en cas de rsistance d'aprs Dautzenberg (52).

131
* Insuffisance hpatique : l'utilisation du pyrazinamide, associe l'isoniazide et la

rifampicine devra conduire une grande vigilance du fait du risque d'hpatite aigu grave. Ainsi, le pyrazinamide est contre-indiqu en cas d'atteinte hpatique svre et la posologie de l'isoniazide devra tre adapte en fonction des taux sriques souvent voisin de 3 mg/kg (130, 52).
* insuffisance rnale : les doses de pyrazinamide, thambutol et de la streptomycine doivent

tenir compte de la clairance de la cratinine (52).
* VIH+ ou SIDA : la tuberculose chez les sidens qui ont un nombre de lymphocytes CD4 >
400/mm3 ( non immunodprim) se traite selon les mmes schmas antituberculeux que chez un tuberculeux non infect par le VIH. Les malades atteints simultanment de SIDA et de tuberculose sont difficiles traiter en raison des rsistances. D'autre part, les intolrances sont plus frquentes et les interactions mdicamenteuses sont particulirement nombreuses du fait du nombre lev des drogues associes (124, 47, 110, 140, 52).
9.1.6 ) Les incidents thrapeutiques

Hamza (98) trouve que 13 % de ses malades ont present des effets indsirables. dans notre srie, ce taux est de 10 %. Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrt immdiat du traitement et l'hospitalisation. L'isoniazide - utilis initialement chez tous nos malades - a t arrt secondairement chez 2 malades soit 5 % suite l'apparition des effets indsirables. Ces effets ont t signals respectivement chez 6,5 et 6,6 % des cas dans les sries de Dutt (74) et Hamza (98).
9.1.7 ) La surveillance des malades sous antituberculeux

Cette surveillance doit tre rigoureuse jusqu' 2 ans aprs le diagnostic, s'assurant d'une part de l'observance du traitement (tableau N 51 ), et prcisant l'volution clinique et paraclinique tout en guettant le moindre effet secondaire (tableau N 52).
132
Antituberculeux Pyrazinamide Rifampicine Isoniazide Ethambutol
Element de surveillance Hyper-uricmie constante (52) colore les urines en rouge-orang dosage srique dosage srique
Tableau N 51 : La surveillance de la prise des antituberculeux (52).
Date de consultation Examens pratiqus Examen clinique Recherche BK Transaminases Uricmie Cratinine Examen ophtalmologique Radio thorax Echographie abdominale
0 mois * * *
* * *si E
1er mois * *jusqu' ngativation 10, 20 et 30me jours

*(si anomalie initiale ou signes cliniques)
2me mois * * * (si signes

cliniques)
3me 6me 12me 24me mois mois mois mois * * * *
* *
* *(si localisation
abdominale)
Tableau N 52 : Surveillance du traitement antituberculeux [(52) modifi].
9.1.8 ) Les associations fixes

L'utilisation des associations en proportions fixes ( Rifater puis Rifinah ), correspondant un rgime HRZ, est aussi efficace et mieux tolr qu'un rgime utilisant des mdicaments spars dans le traitement court de la tuberculose pulmonaire (2). Ces associations fixes rduisent les erreurs de prescription et la frquence des effets secondaires : de ce fait, elles facilitent la gestion des mdicaments pour le personnel de sant, et l'observance du traitement par les malades (2). Ces associations ont pour inconvnient de ne pas permettre d'adapter individuellement la posologie (52). Nous estimons que l'utilisation de ces associations fixes avec ou sans thambutol soit aussi efficace dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire que celui de la tuberculose pulmonaire.
133
Une tude comparative du rgime HREZ spars et du rgime Rifater + thambutol dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire s'avre ncessaire.
9.2 ) Le traitement chirurgical ( 128, 118, 117, 52, 20 )

La chirurgie s'envisage devant des adnopathies de volume important qui entranent une gne ou des fistules qui ne se tarissent pas sous anti-tuberculeux. L'exrse de ganglions, sans chercher tre radicatrice, permet d'apporter la preuve histologique de la tuberculose et de continuer, en toute srnit, l'antibiothrapie qui pourrait tre modifie en cas d'ventuelle rsistance confirme par l'antibiogramme suite ce geste thrapeutique (20, 117). Millard (128) rapporte que l'indication opratoire est formelle en cas tuberculose ganglionnaire aprs 4 ou 6 semaines d'antituberculeux. Dans la srie de Hamza (98), un seul patient, parmi 32, a t confi la chirurgie pour un curage ganglionnaire. Dans celle de Triki (179), 7 patients en ont bnfici parmi 203 cas. Dans notre tude, un seul malade a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire dans un but thrapeutique. En conclusion, la chirurgie garde sa place dans les tuberculoses ganglionnaires(52, 128). La tuberculose est actuellement une maladie curable dans prs de 100 % des cas. La tuberculose ganglionnaire n'chappe pas cette rgle. Ainsi, nous avons obtenu 92 % de gurison apparente, ce taux est semblable ceux de la littrature variant de 80 % 100 % (tableau N 54 ). Un diagnostic plus prcoce permettrait l'obtention de 100 % de gurison apparente. de rcidive de la
10 ) L'EVOLUTION
10.1 ) Les perdus de vue
Le nombre de malades perdus de vue dans notre rgion est inquitant surtout que la majorit de ces patients sont perdus aux premiers mois du traitement (179, 34, 77). De mme, parmi nos 15 malades perdus de vue, 10 n'ont pas t trait plus que 3 mois.
134
Annes d'tude et nombre ou % des perdus de vue Auteurs Triki (179) Hamza (98) Notre tude
1972 1981
47 %
1976 1993
55 %
1982 1989 1990 1995
13
Tableau N 53 : La frquence des perdus de vue dans la littrature Tunisienne.
10.2 ) La gurison Apparente

Il est difficile de parler d'une gurison complte de la tuberculose. Ceci est de au fait que le BK peut rester l'tat quiscent dans l'organisme. La tuberculose est actuellement une maladie curable dans prs de 100 % des cas. La tuberculose ganglionnaire n'chappe pas cette rgle. Ainsi, nous avons obtenue 92 % de gurison apparente. Ce taux est semblable ceux de la littrature qui varient entre 80% et 100% (voir tableau N 54).
Annes d'tude
1982
Auteurs
Amran (6)
Rgimes et dure du traitement en mois
Nb des cas analysables

60 57 386 16 190 43 85 239 42 134 55 53 140 103 56 57 80 135
Rsultats
Pas de difference gurison 92,3% Gurison 95% gurison 100% gurison 79% gurison 93% gurison 100% Efficacit 90% Efficacit 80% Pas de difference gurison 98% Pas de difference gurison 97% Pas de difference gurison 89% 91% au 9me mois
Observations
Alger - SZ associs si suspiscion de rsistance H Zaire France E si suspiscion de resistance H London Tunisie Engletaire USA Engletaire India
Asim (75)*
2HRSZ+ 4 HR ou 2HRSZ+ 7 HR 9 HR 1976 1984 ou 2 HRSZ + 7 HR
Kumboneki(115) 1961 1967 18 HSPas Millard (128) 1963 1978 Varis Hawkins(100) 1971 1990 HRZ E chirurgie Summers (171) Triki (179) Campbell(28) Dutt (74)* BTSRC (27) Dandapat (49) 1972 1976 Varis 1972 1981 HR ou HETr 1973 1975 18 HRS ou 18 HRE 1976 1981 9HR ou HSE de 14 24 mois 1979 1981 2 HRE + 7 HR ou 2 HRE + 16 HR 1987 1988 2HRE + 7 HR
Subrahmanyan (169) Notre srie+ 1988 1989 18 HE + chirurgie ou 18 HR sans chirurgie 2 HRSZ + 10 HR 1982 1995 ou 2 HRE + 10 HR ou 2 HREZ + 10 HR ou Vari 35 70 20 8 4 10 Pas de difference gurison 94% Gurison 23/25 ( 92 % ) India
Tunisie
* : tude sur les tuberculoses extra-pulmonaires. + : la dure du traitement en moyenne.
Tableau N 54 : Taux de gurison selon les rgimes antituberculeux utiliss dans la littrature. Triki (179) constate que 82,7 % de ses malades ont eux une gurison apparente dont 70% lors d'un traitement infrieur ou gale 10 mois. Dans notre tude, la disparition des adnopathies tuberculeuses a t constate du 2me au 8me mois de traitement chez 17 malades, parmi les 23 cas, soit chez 74 % des cas.
10.3 ) Rechute et rsistance

Millard (128) rapporte que les rechutes lors de la tuberculose ganglionnaire est frquente de l'ordre de 21% en absence d'un traitement chirurgical et que ces rechutes ont eu lieu dans le mme territoire ganglionnaire initial. Dans notre tude, les 3 patients qui ont eu une rechute des adnopathies tuberculeuses axillaires sont guris aprs un retraitement antituberculeux. Ceci est du propablement un traitement mal conduit. La rsistance du BK un antituberculeux est d'environ 10% dans la littrature (182,144, 94). D'aprs Carbonnelle (29), la frquence de la multirsistance est de 0,5% des souches isoles en France en 1995. Le problme de la rsistance limite un antituberculeux peut tre rsolu par la quadrithrapie bien suivie ; si la dure du traitement de la multirsistance semble prcise (18 mois) dans la littrature, les rgimes thrapeutiques ne sont pas encore tablies (162). Dans notre tude, les 2 antibiogrammes pratiqus n'ont pas dtct des souches rsistantes. Au total, il faut s'acharner isoler la mycobactruim, l'identifier et tester sa sensibilit aux antituberculeux.
136
10.4 ) Dcs par tuberculose

L'volution de la tuberculose ganglionnaire isole convenablement traite est toujours favorable (86,171, 115, 149 ). Dutt (74) rapporte que les dcs par tuberculose sont de l'ordre de 2,5% dans la tuberculose ganglionnaire. Notre taux de 4%, reprsentant le dcs de 2 malades la premire semaine de traitement, est proche de la littrature. Ces 2 malades avaient d'autres localisations tuberculeuses graves ( M.M : pulmonaire ; S.C : hpato-splnique ) au stade avanc. Certes la tuberculose ganglionnaire isole n'entrave pas le pronostic vital, mais un retard de diagnostic favorise la dissmination du BK aux autres organes en particulier les organes filtres et vitaux.
137
CONCLUSION
138
La tuberculose est historiquement une des principales maladies infectieuses et contagieuses, due des bactries appartenant au genre Mycobactrium. Elle a svi de deux manires : sous forme endmique et sous forme d'pidmies meurtrires. La rgression de la tuberculose est assez rgulire depuis 1950 suite aux gros efforts de recherche entre 1945 et 1970. Le succs de l'antibiothrapie a conduit par la suite l'abandon quasi total de ces recherches. Actuellement, on se trouve plac malheureusement, devant un fardeau norme conscutif des annes de ngligence, l'existence d'une interaction entre infection VIH et tuberculose et l'mergence de souches de bacilles tuberculeux multi-rsistants. Tout ceci se combine pour faire de la tuberculose l'une des toutes premires priorits d'action et de recherche en matire de sant internationale. La tuberculose ganglionnaire, forme la plus frquente des tuberculoses extra-pulmonaires, reste d'actualit et ncessite de nouvelles recherches pour actualiser nos connaissances sur certains problmes en particulier diagnostiques et thrapeutiques. Ainsi, nous avons pens utile d'tudier les particularits de la localisation ganglionnaire de la tuberculose dans un service d'Onco-Hmatologie. Notre tude, rtrospective, a concern 42 malades, hospitaliss dans le service d'OncoHmatologie du CHU Hdi Chaker de Sfax, pour tuberculose ganglionnaire durant une priode de 14 ans s'talant de janvier 1982 dcembre 1995. Ces patients, provenant des Gouvernorats du Sud Tunisien et de certains Gouvernorats du Centre, nous ont t adresss par leurs mdecins traitants pour consultation spcialise suite la suspicion d'adnopathies tuberculeuses ou malignes, en particulier un lymphome Hodgkinien ou non-Hodgkinien. De ce travail et de la revue de la littrature, se dgagent les particularits suivantes : Sur le plan pidmiologique : La tuberculose ganglionnaire reste malheureusement non rare, elle reprsente 1 % des hospitalisations dans un service d'Onco-Hmatologie. La tuberculose ganglionnaire touche les adolescents et les adultes jeunes, 75 % de nos patients sont gs de 15 46 ans.
139
La localisation ganglionnaire de la tuberculose est plus frquente chez la femme (reprsentant 64% de nos cas) contrairement la localisation pulmonaire. Cette prdominance fminine, trouve dans toutes les tudes Tunisiennes et dans la plupart des publications mondiales, est controverse par des tudes faites dans certains pays d'Afrique Equatoriale savoir le Cameroun, le Djibouti et le Gabon. Cette divergence reste, encore, sans explication. Sur le plan clinique : La majorit des malades consultent pour adnopathie cervicale apparue depuis un mois. La notion de vaccination par le BCG est trouve chaque fois qu'elle a t recherche. Les signes d'imprgnation tuberculeuse savoir l'asthnie, l'amaigrissement et/ou les sueurs nocturnes, retrouvs chez 92% des cas, sont constants lors de la tuberculose ganglionnaire complique. La fivre est note chez 36% des malades. La fistulisation des adnopathies tuberculeuses historiquement frquente, signe d'un retard de diagnostic, est actuellement rare atteignant 5 13 % des malades. Le sige de prdilection de ces adnopathies est classiquement connu cervical avec une frquence variant de 67% 95% dans la littrature et de 71% pour nos malades. Pour les autres localisations, nous insistons sur la ncessit de rechercher systmatiquement une atteinte ganglionnaire intra-abdominale. D'autre part, il faut signaler que ces adnopathies sont uniques chez 43 % des patients et bilatrales dans 56 % des cas. Quant la taille des adnopathies, elle est souvent petite : infrieure 2 cm de grand axe dans 63 % des cas. Sur le plan biologique : certains examens peuvent orienter vers le diagnostic de prsomption et d'autres prouvent, des proportions varies, l'tiologie tuberculeuse des adnopathies. La vitesse de sdimentation est acclre dans environs les 2/3 des cas et chez tous nos malades de sexe masculin. Cette dernire constatation, non cite dans la littrature, n'a pu tre explique.
140
L'intradermoraction la tuberculine, bien qu'elle soit souvent positive, n'a pas de valeur diagnostique, tant donn la vaccination pralable par le BCG. Cependant une raction phlyctnulaire peut constituer un facteur de prsomption d'une infection tuberculeuse. L'anmie, trouve chez environ la moiti des tuberculoses ganglionnaires, est souvent modre et d'origine inflammatoire. Le bilan hpatique est souvent normal lors de la tuberculose ganglionnaire mais il doit tre systmatique dans le cadre d'un bilan initial en particulier pour dtecter une ventuelle perturbation hpatique d'tiologie tuberculeuse ou non. Cette perturbation hpatique est note dans 2 observations de notre srie soit 5% des cas : un malade atteint d'une tuberculose hmatopoetique et un autre prsentant une infiltration leucmique du foie. Ce bilan servira aussi pour la surveillance du droulement thrapeutique antituberculeux. Sur le plan radiologique : La radiographie thoracique, utile pour dtecter une ventuelle localisation mdiastino-pulmonaire, est contributive chez 12 de nos malades soit 29% des cas. L'chographie abdominale, pratique chez 15 patients soit 36% et vocatrice un taux de 73%, devra tre systmatique. La tomodensitomtrie abdominale doit tre de recours facile en cas de suspicion chographique de la prsence d'adnopathie intra-abdominale. Cette tomodensitomtrie, pratique chez 7 de nos malades, est contributive un taux de 71% des cas. Sur le plan diagnostique : seule la mise en vidence du BK dans les produits pathologiques est garante d'un diagnostic de certitude. La recherche des Mycobactriums l'examen microscopique direct est malheureusement peu spcifique et peu sensible en particulier lors de la tuberculose extrapulmonaire. Cette recherche, concernant 86% de nos cas, est pratique sur 72 prlvements faits de crachat, d'urine, de liquide gastrique ou d'ventuel pus de fistule ganglionnaire. La positivit de cet examen direct, retrouve uniquement chez 7% de nos malades correspondant 2 prlvements parmi 72, dpend de la nature du prlvement. D'aprs la littrature, cette positivit atteint un taux de l'ordre de 30% en cas de recherche l'examen direct dans le pus ou dans le broyat ganglionnaire.
141
La culture, ralise chez 86% de nos patients, est positive dans 4 observations soit 11% des cas. Ce faible taux de positivit, compar la littrature avec des taux suprieurs 50% lors de la tuberculose ganglionnaire, est d au faible nombre de cultures du liquide de ponction ganglionnaire dans notre srie, la non-ralisation de la culture du broyat ganglionnaire et aussi l'incertitude sur l'origine bronchique des crachats. D'autre part, toutes nos cultures sont effectues uniquement sur milieu de Lwenstein-Jenson alors que le Mycobactrium bovis, reprsentant 7% des Mycobactries isoles l'institut Pasteur de Tunis, ne pousse que sur milieu de Coletsos sans glycrol. Le temps d'apparition des colonies, fonction de la richesse du prlvement et du milieu de culture, est long. Actuellement le systme BACTEC ou respiromtrie radiomtrique a un dlai moyen de dtection variant de 8 14 jours. De ces faits, nous insistons sur la ncessit de rechercher les Mycobactriums dans le liquide de ponction ganglionnaire et surtout dans le broyat ganglionnaire sur le milieu de Coletsos de base avec ossene et sans glycrol. L'identification du BK, pratique sur une seule culture parmi les cinq de notre srie, est trs utile pour la conduite thrapeutique. En effet les Mycobactriums atypiques ncessitent une dure de traitement plus prolonge de l'ordre de 12 mois, de plus le pyrazinamide est inactif sur le Mycobactrium bovis. L'antibiogramme est un important outil pour apprcier la sensibilit des Mycobactries aux antituberculeux et par consquent pour dtecter une ventuelle rsistance ou une multi-rsistance qui sont actuellement en recrudescence. Ces antibiogrammes peuvent tre raliss de faon plus rapide sur milieux de culture solide, de faon concomitante la culture classique. La cytologie du liquide de ponction ganglionnaire est trs vocatrice en prsence de ncrose avec lymphocytes altrs, cellules pithliodes et/ou cellules gantes. Cette cytologie, ralise chez 12 de nos malades soit 31% des cas, est contributive au diagnostic de prsomption dans 33% de ces derniers, taux comparable celui de la littrature. Elle reste cependant insuffisante pour dtecter la prsence de maladies sous-jacentes notamment les syndromes lymphoprolifratifs.
142
La biopsie ganglionnaire, contributive dans 94% de nos cas (30 malades parmi 32), constitue le prlvement le plus rentable pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire avec un taux de positivit variant de 80 100% dans la littrature. Malheureusement, cette biopsie est invasive, indirecte et ne permet pas l'identification de la souche du BK ni l'antibiogramme sauf si la culture du broyat du ganglion, fort souhaitable, est pratique. Les biopsies autres que ganglionnaire, ralises chez 10 malades soit 24 % de nos cas, se sont rvles contributives dans le tiers de ceux-ci. Ces biopsies ont l'intrt la fois d'tre facile et de confirmer une ventuelle localisation tuberculeuse associe la tuberculose ganglionnaire. La confirmation diagnostique, base sur des preuves cyto-histologiques et/ou bactriologiques, est retrouve dans 88% de nos malades. Cinq malades sont traits en se basant sur un faisceau d'arguments de prsomption. Enfin, nous mettons l'accent sur les nouvelles mthodes de diagnostic qui permettent la mise en vidence, l'identification et l'tude de la sensibilit du BK tout en tant plus rapides et moins invasives que les mthodes classiques. Parmi ces mthodes nous citons la PCR-tuberculose qui ne ncessite que 24 heures pour fournir le diagnostic de certitude. Certes la tuberculose ganglionnaire est la forme la plus frquente de la tuberculose extrapulmonaire mais elle peut tre associe d'autres localisations tuberculeuses qui sont notes dans 14 observations soit 33% de nos cas, avec une nette frquence de la localisation pulmonaire. La tuberculose est connue plus frquente chez les personnes systme immunitaire dficitaire notamment les patients infects par le VIH au stade du SIDA le cas d'un de nos patients et certaines maladies malignes intressant 4 de nos cas. Sur le plan thrapeutique : Le rgime triple d'antituberculeux est prescrit pour les malades dont le diagnostic est fait avant 1985. Ce rgime comportait l'association HRE : isoniazide, rifampicine et thambutol pour 8 malades parmi 13. Les patients dont le diagnostic est fait aprs 1985 ont reu un rgime quadruple qui est le HRSZ : isoniazide, rifampicine, streptomycine et pyrazinamide ( le rgime national cette poque ) pour 20 malades sur l'ensemble des 25 malades
143
concerns. Quatre parmi ces derniers ont reu le protocole HREZ en raison d'une hypoacousie pour 2 et l'viction de la streptomycine chez 2 enfants. L'O.M.S., depuis 1994, recommande selon la localisation et la gravit de la tuberculose plusieurs schmas thrapeutiques adapter selon l'tat pidmiologique de chaque pays. Le rgime quadruple et de courte dure est communment admis dans la littrature. Bien que le rgime HRSZ nous ait permis d'obtenir 100% de gurison apparente ( terme prfr celui de gurison ) nous proposons de modifier notre protocole antituberculeux en faveur de l'association quadruple HREZ du fait que la streptomycine est moins active dans un environnement anarobie comme celui du ganglion en plus de sa faible diffusion, de sa toxicit rnale et auditive. Ainsi la streptomycine, le seul antituberculeux injectable, est actuellement exclue de la liste des antituberculeux de premire intention dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire. Cette quadruple association durera 2 mois suivi de l'association constante HR dont la dure reste encore un sujet de divergence. La rgression des adnopathies est constate aprs 4 mois de traitement en moyenne pour nos malades. La gurison apparente obtenue dans 92% de nos cas est note, en moyenne, aprs 7 mois et demi de traitement. Ainsi, il nous parait raisonnable de prolonger l'antibiothrapie de 3 mois aprs l'obtention d'une gurison apparente. Une dure minimale de 8 mois est ncessaire mme en prsence d'autres localisations tuberculeuses associes ; si bien que L'O.M.S. propose une dure de 4 8 mois pour le traitement des tuberculoses extrapulmonaires. Les trois malades ayant eu une rechute sont guris aprs un retraitement utilisant les mmes antituberculeux. Ces rechutes sont probablement dues un traitement initial mal conduit et non une multi-rsistance. Les antituberculeux sont gnralement bien tolrs quoique les effets secondaires, nots chez 4 de nos malades, aient conduit la modification du rgime chez 2 parmi eux.
144
La localisation ganglionnaire de la tuberculose reste encore candidate la chirurgie d'excrse en particulier en cas de complication loco-rgionale, le cas d'un malade de notre srie qui a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire. Quatre de nos malades, soit 8% des cas, sont dcds. Deux malades sont dcds par leurs maladies associes immunodpressives savoir l'infection VIH au stade de SIDA pour le premier et une leucmie aigu myloblastique de type M0 pour le deuxime. Deux autres dcs, soit dans 4% des cas, sont dcds suite des complications de leurs localisations tuberculeuses graves au stade avanc ( hpato-splnique avec thrombopnie svre et miliaire pulmonaire tuberculeuse ). Enfin, la confirmation diagnostique de la tuberculose ganglionnaire pourrait tre plus rapide et plus simplifie la fois par les recherches bactriologiques dans le liquide de ponction ganglionnaire, dans les broyats histologiques et aussi par les nouvelles mthodes de diagnostic. Son traitement pourrait tre plus court et plus efficace en cas d'ventuelle introduction de nouvelles molcules et/ou par l'utilisation des drogues dlaisses, mais selon de nouveaux protocoles.
145
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163
LES ANNEXES
164
Tableau I : Schma thrapeutique recommand pour les patients de la catgorie I adultes

Poids avant traitemen t
Phase initiale : 2 mois
Phase d'entretien : 4 mois ou 6 mois
HR Comprims 100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg < 33 kg 2 comprims 100 mg + 150 mg par jour 3 comprims 100 mg + 150 mg par jour 2 comprims 150 mg + 300 mg par jour
Z Comprim s 500 mg
E Compri ms 400 mg
O U
S Poudre pour usage parentral 1 g de base flacon 500 mg par jour
HR
4 mois H Comprim s 300 mg
6 mois HT Comprims 100 mg + 50 mg 300 mg + 150 mg 2 comprims (100 mg + 50 mg ) par jour 1 comprim ( 300 mg + 150 mg ) par jour 1 comprim ( 300 mg + 150 mg ) par jour
Comprims 100 mg + 150 mg
33 - 50 kg
> 50 kg
2 comprim s par jour 2 comprim s par jour 4 comprim s par jour
2 compri ms par jour 2 compri ms par jour 3 compri ms par jour
2 comprims 3 fois par semaine 3 comprims 3 fois par semaine 4 comprims 3 fois par semaine
750 mg par jour
1 g par jour
1 comprim 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine
En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la mme que pendant la phase initiale. L'thambitol doit remplacer la Thiactazone quand la sropositivit pour le VIH est prsume ou prouve. La dose de streptomycine est de 750 mg pour les patients gs de plus de 50 ans.
E = thambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioactazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide
+ rifampicine; HT = isoniazide +
thioactazone
Catgorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqus chez des patients atteints de formes graves de O.M.S. 1994 (137) tuberculose.
165
Tableau II : Schma thrapeutique recommand pour les patients de la catgorie I enfants

Poids avant traitement
5-10 kg
HR Comprims 100 mg + 150 mg comprim par jour
11-20 kg
1 comprim par jour
21-30 kg
2 comprims par jour
Z Comprim s 500 mg comprim par jour 1 comprim par jour 2 comprim s par jour
HR Comprims 100 mg + 150 mg comprim 3 fois par jour 1 comprim 3 fois par semaine 2 comprims 3 fois par semaine
4 mois H Comprims 300 mg 1 comprim 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine
6 mois HT Comprims 100 mg + 50 mg comprim par jour
500 mg par jour
1 comprim par jour
500 mg par jour
2 comprims par jour
En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la mme que pendant la phase initiale. L'thambitol doit remplacer la Thiactazone quand la sropositivit pour le VIH est prsume ou prouve. Pour les enfants d'un poids infrieur 5 kg, la posologie doit tre calcule en consquence ( voir annexe 1 ).
+ rifampicine; HT =
isoniazide + thioactazone
Catgorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqus chez des patients atteints de formes graves de tuberculose. O.M.S. 1994 (137)
166
Tableau III : Schma thrapeutique recommand pour les patients de la catgorie II adultes
Phase d'entretien : 5 mois
< 33 kg
HR Comprims 100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg 2 comprims 100 mg + 150 mg par jour 3 comprims 100 mg + 150 mg par jour 2 comprims 150 mg + 300 mg par jour
Z Comprim s 500 mg
E Comprims 400 mg
OU
2 comprim s par jour
2 comprims par jour
HR Comprim s 100 mg + 150 mg 2 comprims 3 fois par semaine
H Comprims 300 mg
E Compri ms 400 mg
1 comprim 3 fois par semaine
33 - 50 kg
2 comprims par jour
750 mg par jour
3 comprims 3 fois par semaine
> 50 kg
3 comprims par jour
750 mg par jour
2 compri ms 3 fois par semaine 3 compri ms 3 fois par semaine 4 compri ms 3 fois par semaine
La streptomycine n'est administre que pendant les 2 premiers mois de la phase initiale du traitement En cas d'administration quotidienne de HR + E pendant la phase d'entretien, la posologie est la mme que pendant la phase initiale.
+ rifampicine; HT = isoniazide +
thioactazone
Catgorie II : rechutes et checs du traitement ( frottis positif ) O.M.S. 1994 (137)
167
Tableau IV : Schma thrapeutique recommand pour les patients de la catgorie III adultes
HR Comprims 100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg < 33 kg 2 comprims 100 mg + 150 mg par jour 3 comprims 100 mg + 150 mg par jour 2 comprims 150 mg + 300 mg par jour
Z Comprims 500 mg
2 comprims par jour
33 - 50 kg
3 comprims par jour
> 50 kg
4 comprims par jour
HR Comprim s 100 mg + 150 mg 2 comprims 3 fois par semaine 3 comprims 3 fois par semaine 4 comprims 3 fois par semaine
2 mois H Comprims 300 mg
6 mois HT Comprims 100 mg + 50 mg 300 mg + 150 mg 2 comprims (100 mg + 50 mg ) par jour 1 comprim ( 300 mg + 150 mg ) par jour 1 comprim ( 300 mg + 150 mg ) par jour
1 comprim 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine
HR et Z peuvent aussi tre administrs 3 fois par semaine pendant la phase initiale. En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la mme que pendant la phase initiale. L'thambitol doit remplacer la Thiactazone quand la sropositivit pour le VIH est prsume ou prouve. Si les ressources sont trs limites et si le patient est frottis ngatif au cinquime mois de traitement, l'isoniazide peut tre administr seul pendant les 4 derniers mois.
+ rifampicine; HT =
isoniazide + thioactazone
Catgorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis ngatif avec lsions parenchymateuses peu tendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques vises la catgorie I
).
O.M.S. 1994 (137)
168
Tableau V : Schma thrapeutique recommand pour les patients de la catgorie III enfants
HR Comprims 100 mg + 150 mg 5-10 kg comprim par jour
Z Comprims 500 mg comprim par jour
2 mois HR H Comprims Comprims 100 mg + 150 mg 300 mg comprims 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine 1 comprim 3 fois par semaine
6 mois HT Comprims 100 mg + 50 mg comprim par jour
11-20 kg
1 comprim par jour
1 comprim par jour
1 comprim par jour
21-30 kg
2 comprims par jour
2 comprims par jour
2 comprim par jour
En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la mme que pendant la phase initiale. L'thambitol doit remplacer la Thiactazone quand la sropositivit pour le VIH est prsume ou prouve. Si les ressources sont trs limites et si le patient est frottis ngatif au cinquime mois de traitement, l'isoniazide peut tre administr seul pendant les 4 derniers mois. Pour les enfants d'un poids infrieur 5 kg, la posologie doit tre calcule en consquence ( voir annexe 1 ). E = thambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioactazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioactazone
Catgorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis ngatif avec lsions parenchymateuses peu tendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques vises la catgorie I
).
O.M.S. 1994 (137)
169

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REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministre de l'Enseignement Suprieur Universit de Sfax

Anne universitaire 1996- 1997

FACULTE DE MEDECINE DE SFAX

Dr. ELLOUMI Moez

Je ddie cette thse

mes trs chers parents Mahmoud & Fadhila

la mmoire de mes grands pres et mes grandes mres

mes beaux parents Adel & Samira Jallouli

Mes frres jamel et sa femme Sonia sourour et son poux fathi

fardous salma et son poux makki

Mes beaux frres

wissem, yosra et rami

houssem, imen, ines, marouen et sirine

toute ma famille tous Mes amies

Nos ANCIENS Matres de mdecine

3 ) Les examens complmentaires 3.1 ) La biologie

3.2 ) Les xplorations radiologiques

3.3 ) Les examens bactriologiques la recherche du 3.4 ) Les examens cyto-histologiques

CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LES ANNEXES

1 ) Historique de la tuberculose dans le monde :

dcrivit chez l'homme trois types de processus morbides, sans faire de

a decrit, en 1810, la granulation miliaire et plusieurs aspects anatomiques de la phtisie

et Coll, en 1957, donnaient une des premires descriptions d'une mycobactrie

1894 (179, 24).

2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie.

2.2 ) Aprs l'indpendance :

Taux p.100 000

% des cas 31 27 15 7 7 5 5 4 100

Taux pour 100.000 habitants

30 25 Pourcentage 20 15 10 5 0 1962 1978 1981 Anne 1986 1991 1995

200 Taux d'incidence 150 100 50 0 1960

Dans certains cas la chimioprophylaxie telle que chez les sidens.

4.3 ) Les dfenses de l'organisme

4.4 ) Hmopathies et tuberculose :

4.5 ) VIH et tuberculose :

4.6 ) Devenir du ganglion tuberculeux :

6.3 ) Les erreurs de l'I.D.R

6.3.2 ) Rponses faussement ngatives

l'infection par le VIH (90).

6.4 ) L'I.D.R ET TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

6.5 ) L'I.D.R ET INFECTION PAR LE VIH

7 ) LA vaccination par le b.c.g

7.2 ) ACTIVITE ET EFFICACITE

7.3.3 ) La perte de la valeur diagnostique de l'IDR : la vaccination par le BCG, en

7.4 ) LA CESSATION DE LA VACCINATION SYSTEMATIQUE PAR LE BCG:

8 ) NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIc

8.4 ) Automatisation de l'identification de M.tuberculosis :

8.5 ) Srodiagnostic de la tuberculose :

Figure N 4 : Incidence du SIDA en Tunisie.

10.1 ) LES ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS : (Tableau N 2)

Mcanism e d'action Posologie

Voie d'admini Effets indsirables -stration

-spcifique du BK -intra et extracellulaire -pntre dans tous les tissus

-en bloquant l'ARN polymrrase il empche la formation d'ARN

-10 mg/kg/24h (maximum 300mg) en 1 seule prise ou 3 fois par semaine

-per os comprim 150 ou 300 mg

- Hypersensibilit connue aux rifamycines et porphyries

Streptomyci -actif sur le BK -n'agit pas sur ne