TRAUMATISMES DE
L’ABDOMEN
PR K. EL HATTABI
2 entités différentes
• Les traumatismes fermés: Les contusions
• Les traumatismes ouverts: les plaies
• Pénétrantes ou non
• Par armes blanches ou à feu
OBJECTIFS
• Adopter une démarche diagnostique et
thérapeutique devant un traumatisme de
l’abdomen
– Hiérarchiser les différents examens clinique et
paraclinique
– Savoir poser l’indication opératoire
• Relever les particularités de prise en charges
des plaies de l’abdomen
PLAN
• Rappel anatomique
• Les contusions de l’abdomen
• Les plaies de l’abdomen
• Les principales lésions traumatiques
• Conclusion
RAPPEL ANATOMIQUE
• Cavité abdomino pelvienne
– Contenant: Les différentes parois de l’abdomen
– Espace :
• Intra péritonéal
• Rétro et sous péritonéal
– Contenu:
• Organes creux
• Organes pleins et vaisseaux
• Régions frontières avec : thorax,fesses,périné
LES CONTUSIONS
DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE
•Lésions causées par un traumatisme fermé au niveau
des parois ou du contenu de la cavité abdominale,
sans solution de continuité.
▪ Polytraumatisé
▪ 3/4 cas : A.V.P ( ceinture de sécurité )
▪ 1/4 cas : accidents de travail
mais aussi : rixe, accident sport, suicide…
•La prise en charge :
• Rapide
• Multidisciplinaire
Avancées: diagnostiques et thérapeutiques
• Imagerie : FAST Echographie, TDM,
Artériographie
• Thérapeutique : - Coeliochirurgie
- Laparotomie écourtée
MECANISMES
• 3 mécanismes possibles:
- Direct : impact direct, écrasement
- Indirect : la décélération (arrachement pédiculaire)
- Blast :onde de pression (explosion)
• Conséquences:
– Lésion organe plein ou vasculaire: hémorragie
Triade fatale :hypothérmie ,coagulopathie , acidose
– Lésion organe creux: sepsis (SDMV)
– Lésion pariétales :diaphragme+++
Conduite à tenir
Patient stable ou Patient instable
stabilisé (Etat de choc)
Pas de syndrome Sd péritonéal
péritonéal Chirurgie
Traitement
conservateur
Conduite à tenir
Patient stable ou Patient instable
stabilisé (Etat de choc)
Pas de syndrome Sd péritonéal
péritonéal Chirurgie
Traitement
conservateur
TABLEAU D’HEMORRAGIE INTERNE
Organes les plus atteints
Rate 45%
Foie 33%
mésentère
vaisseaux rétro-péritonéaux
Rein
Pancréas
Évaluation de la gravité de
l’hémorragie
• Signes cliniques d’hypovolémie
-Pouls ≥ 120 TA systolique < 80mmHg
-Sueurs froides
-Pâleur – soif
-Agitation
-Troubles de conscience
-Polypnée
-Marbrures ….
GESTES D’ URGENCES ( mise en condition )
• 2 voies veineuses de bon calibre : Remplissage
• Oxygénation / masque haute concentration (5 litres/mn)
• Sonde gastrique en aspiration(attention trauma étage ant)
• Sonde urinaire (attention trauma bassin) ou péniflow
Prélèvements sanguins
-Groupage rhésus
-NFS complète
-Bilan d’hémostase
-Ionogramme sanguin ,fonction hépatique et
rénale…..
• Monitorage : ECG, TA, SaO2 en continue
L’EXAMEN CLINIQUE DOIT ETRE RAPIDE ET COMPLET
1. Anamnèse
Circonstances de l’accident
Antécédents chirurgicaux et médicaux abdominaux
Douleur à irradiation scapulaire, hoquet ….
2. Inspection
Érosions cutanées, point d’impact, météorisme …..
3. Palpation
Signes d’hémopéritoine (lésion d’un viscère plein)
4. Percussion
Matité des flancs (épanchement)
5. TR : bombement du Douglas (hémopéritoine).
FAST Echo+++
• Au lit du malade
• Epanchement péritonéal+++
AU TERME DE CES PREMIERES MESURES DE REANIMATION
2 SITUATIONS
Pas de réponse à Bonne réponse à
la réanimation la réanimation
Malgré la réanimation
Persiste une instabilité hémodynamique
intervention en urgence pour
gestes d’hémostase
Laparotomie ou laparotomie écourtée
« Damage control »
• Packing hépatique
• Splénectomie
• Agrafages du tube digestif
• Sutures vasculaires …
Conduite à tenir
Patient stable ou Patient instable
stabilisé (Etat de choc)
Pas de syndrome Sd péritonéal
péritonéal Chirurgie
Traitement
conservateur
Conduite à tenir
Patient stable ou Patient instable
stabilisé (Etat de choc)
Pas de syndrome Sd péritonéal
péritonéal Chirurgie
Traitement
conservateur
Patient stable ou répondant à la réanimation
STABILISATION DE L’ETAT HEMODYNAMIQUE
COMPLETER LE BILAN
Traitement Chirurgie
conservateur
• BILAN CLINIQUE :
-Pouls , T.A
-Pleuro pulmonaire
-Diurèse, bandelettes urinaires
-Température
-Signes de péritonite
• BILAN BIOLOGIQUE:
-NFS,CRP, Lipasémie
-Groupage,Bilan d’hémostase !
-Bilan hépatique, ….
-Bilan pré-opératoire
-Recherche d’une hématurie
•BILAN RADIOLOGIQUE:
•TDM Abdomino pelvienne avec injection PDC et
temps tardif +++
•Echographie et ASP: si scanner non disponible
•Polytraumatisé: Body scan
Rx osseuses
•PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE :
•Patient stable
•Doute sur lésion organe creux ou diaphragmatique
•Diagnostique et thérapeutique
Conduite à tenir
Patient stable ou Patient instable
stabilisé (Etat de choc)
Pas de syndrome Sd péritonéal
péritonéal Chirurgie
•Fièvre laparotomie
•Douleur abd
•Défense /
contracture
•GB,CRP Chirurgie :
•Pneumopéritoine Cœlioscopie
Traitement
•Pneumo +/- laparotomie
conservateur rétropéritoine
Plaie
diaphragmatique
Conduite à tenir
Patient stable ou Patient instable
stabilisé (Etat de choc)
Pas de syndrome Sd péritonéal
péritonéal Chirurgie
•Fiévre laparotomie
•Douleur abd
•Défense /
contracture
•GB,CRP Chirurgie:
•Pneumopéritoine Cœlioscopie
Traitement
•Pneumo +/- laparotomie
conservateur rétropéritoine
Plaie
diaphragmatique
Le traitement conservateur
• En l’absence d’indication chirurgicale
initiale
• Surveillance armée
• Clinique ,biologique et radiologique
• Guetter :
– Apparition ou aggravation hémorragique
– Sepsis abdominal
• Syndrome hémorragique:
– Etat de choc: Laparotomie
– Déglobulisation +patient stable: Angioscanner +
artériographie (+/- embolisation)
• Sepsis abdominal:
– Laparoscopie
– Laparotomie si choc septique
LES PLAIES
• Traumatismes ouverts avec effraction de la
paroi abdominale
• Autrefois: Laparotomie systématique
Laparotomie inutile:58 à 80%
Morbidité élevé
• Actuellement: Laparotomie sélective
Laparotomie inutile:2 à 18%
AGENT VULNERANT
• Armes blanches
– Lésions linéaires
– Lésions pariétales et viscérales à bords francs
• Armes à feu ( balistique)
– Lésions pariétales et viscérales contuses
– Délabrantes avec brûlures tissulaires
Contamination accrue
LOCALISATION
• Plaies de la paroi abdominale antérieure
– Pénétrantes: effraction péritoine pariétal
– Perforantes: lésions viscérales
• Plaies thoraco-abdominales
• Pelvi-abdominales
• Lombo-abdominales
Cover your eyes if you
can’t handle gross stuff…
EXAMEN INITIAL
• Rigoureux et précis
• Signes de choc hémorragique
• Signes de perforation d’organe creux: Défense et/ou
contracture
• Topographie, morphologie et degré souillure
• Importance des lésions pariétales
• Orifice de sortie (armes à feu )
CARACTERE PENETRANT ET PERFORANT DE LA PLAIE
• Exploration sous anesthésie locale +++
• Éviscération ( épiploon, grêle…)
• Extériorisation
– Sang (+/-)
– Liquide digestif, bile
– Urines ou gaz
• Rectorragie
• Hématémèse, Sang/sonde gastrique
• Hématurie
• BILAN BIOLOGIQUE:
-NFS,CRP, Lipasémie
-Groupage,Bilan d’hémostase !
-Bilan hépatique ….
-Bilan pré-opératoire
-Recherche d’une hématurie
•BILAN RADIOLOGIQUE:
•TDM Abdomino pelvienne avec injection PDC et
temps tardif +++
•Echographie et ASP: si scanner non disponible
•PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE :
•Patient stable
•Doute sur lésion organe creux ou diaphragmatique
•Diagnostique et thérapeutique
Conduite à tenir
Patient stable ou Patient instable
stabilisé (Etat de choc)
Pas d’indication • Péritonite
chirurgicale Chirurgie
• Plaie diaphragmatique
• Éviscération ( épiploon ??? ) laparotomie
• Issue de liquide digestif,
Bile, urines, gaz..
• Corps étranger en place
• Plaies par armes à feu Chirurgie :
(Multiplicité des Cœlioscopie
Traitement lésions)
conservateur +/- laparotomie
CHIRURGIE EN URGENCE INDISCUTABLE
• État de choc
• Péritonite
• Éviscération ( épiploon ??? )
• Issue de liquide digestif, Bile, urines, gaz..
• Corps étranger en place
• Plaie diaphragmatique
• Plaies par armes à feu
(Multiplicité des lésions)
Conduite à tenir
Patient stable ou Patient instable
stabilisé (Etat de choc)
Pas d’indication • Péritonite
chirurgicale Chirurgie
• Plaie diaphragmatique
• Éviscération ( épiploon ??? ) laparotomie
• Issue de liquide digestif,
Bile, urines, gaz..
• Corps étranger en place
• Plaies par armes à feu Chirurgie :
(Multiplicité des Cœlioscopie
Traitement lésions)
conservateur +/- laparotomie
EN L’ABSENCE D’INDICATION OPERATOIRE
IMMEDIATE
• Exploration de la plaie au bloc
opératoire: sous anesthésie locale ou
neurolept-analgésie
Si plaie non pénétrante:
Surveillance quelques heures
Si plaie pénétrante: surveillance armée:
- Clinique
-Radiologique: ASP, Échographie, TDM
-Biologique
-Coelio diagnostique: si doute
• Syndrome hémorragique:
– Etat de choc: Laparotomie
– Déglobulisation +patient stable:
Angioscaner+artériographie (+/- embolisation)
• Sepsis abdominal:
– Laparoscopie
– Laparotomie si choc septique
SOINS DE LA PLAIE
• Traiter la porte d’entrée (sortie)
Parage des berges
Extraction des corps étrangers
Désinfection de la plaie
Réparation aponévrotique
Fermeture cutanée lâche
• Sérum / vaccination anti-tétanique
• Antibioprophylaxie ?(péni M)
LES PRINCIPALES LESIONS
TRAUMATIQUES
LES TRAUMATISMES SPLENIQUES
1. l’éclatement de la rate et désinsertion pédiculaire
- diagnostic facile:
. point d’impact basi-thoracique gauche ± fracture de côte
. douleur avec irradiation scapulaire gauche
. syndrome d’hémorragie interne net +++
. traitement : SPLENECTOMIE
2. la rupture : Malade stable ou instable
tenter un geste conservateur
splénectomie partielle,
suture, colle biologique
ou pose d’un filet synthétique (vicryl)
3. l’hématome sous-capsulaire
- symptomatologie plus discrète, car pas d’hémopéritoine
- diagnostic : échographie et TDM
- Risque de rupture secondaire:= surveillance prolongée
Après la splénectomie
• Aspirine à faible dose si plaquettes↗
• Antibio-prophylaxie
• Vaccination anti-
pneumococcique,hémophilus,et
méningo A et C
Eclatement de la rate
Hématome sous-capsulaire de la rate avec hémopéritoine
TRAUMATISMES HEPATIQUES
• Fréquence < traumatismes spléniques
• Beaucoup plus graves
• 1ère cause de mortalité par contusion
• Siège lobe droit (70%)
• Mortels dans 15 à 40 % des cas
Lésions de gravités variables
parfois difficiles à préciser en per-opératoire
• Hématome sous-capsulaire rare
• Fissure superficielle
• Fracture profonde
• Hématome centro-hépatique
• Lésions vasculaires (décélération: plaie des veines
sus-hépatiques ou de la VCI rétro-hépatique)
• Éclatement
Clinique variable
• Contusion basi-thoracique droite
• Érosions cutanées, douleur et défense de
l’hypochondre droit
• Douleur scapulaire droite
• Fracture costale basse droite
• Hémopéritoine
(sauf en cas d’hématome sous-capsulaire non rompu)
• Choc hémodynamique parfois gravissime et
irrécupérable
Les examens complémentaires…
• TDM avec injection ( si stabilité HD)
hémopéritoine avec fractures +
hématomes hépatiques
• Biologie:
• Bilan hépatique (cytolyse)
• TP bas
Hématome central
Hématome central
Traitement
1. Les lésions superficielles
Suture(?),colle biologique
Coagulation ou application de compresses hémostatiques
2. Les lésions profondes:
- Pas d’acharnement de réparer les lésions à tout prix
- Risque très important d’embolie gazeuse, avec arrêt
cardio-respiratoire
- Il faut réaliser un PACKING +++ (compression du
foie contre le diaphragme par des champs, arrête
Souvent l’hémorragie), retiré 48H après.
-Si resaignement : artério-embolisation
RUPTURES DES ORGANES CREUX
25 à 30 % des cas :
Segments accolés du tube digestif: tableaux
trompeurs
DUODENUM,
COLON ascendant et descendant.
Les lésions
Plaie séro-musculaire
Rupture complète,
Plus la lésion est distale et plus elle est septique ++
L’intestin grêle
–Topographie unique ou multiple :
inspection de tout le grêle
–Topographie aléatoire
–Mésentère:
• Hémorragie
• Ischémie
• Signes généraux et physiques tardifs
• Rechercher un PNEUMOPERITOINE sur l’ASP (30%)
TRAITEMENT CHIRURGICAL précoce +++
- Tôt (sutures, résection-anastomose),
- Tard (résection + stomies)
• Le colon:
– Contenu très septique
– Gravité +++
– Portions accolées: tableau trompeur
Si vues tôt avec colon vide
Suture primaire
Excision des berges + suture
Résection-anastomose
Sinon
Colostomie simple ou
Résection + double colostomie
Suture + stomie de protection
• Le rectum:
– Intra péritonéal: suture ou suture protégée par
stomie d’amont
– Sous péritonéal: gravité +++
• Parfois méconnue
• Espace celluleux sous péritonéal
• Association plexus veineux, os
• STOMIE + Lavage rectal
• Plaies gastriques
Suture simple
Gastrectomie exceptionnelle
CONCLUSION
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Attitude conservatrice: laparotomie sélective
• Prise en charge a bénéficié du développement
radiologique: TDM et Artériographie
• La coelioscopie permet d’éviter des
laparotomies inutiles
• Le pronostic dépend des lésion abdominales
et extra abdominales
