Radiologie
Radiologie
Radiologie
MAHI :
En imagerie, on a :
➔ Imagerie utilisant les rayonnements ionisants (RI) :
- Rayons X en radiologie : radiologie conventionnelle, TDM
- Rayons gamma en médecine nucléaire : scintigraphie
- PET SCAN
➔ Imagerie sans RI :
- Ultrasons en échographie et échodoppler
- Radiofréquences en IRM
1. Radiologie conventionnelle :
• Les RX est un rayonnement électromagnétique de haute fréquence, émis si un
faisceau d’électrons accéléré percute une cible matérielle
• Les électrons é émis par une cathode, se dirigent vers une anode. On distingue deux
types d’interactions :
o Interaction entre é-noyau : rayonnement de freinage.
o Interaction entre é-électrons avec excitation puis retour à l’état d’équilibre
permettant l’émission des RX.
• Tubes à rayons X comprend (enfermés dans une gaine plombée):
o Cathode : c´est un
filament de tungstène
porté à l´incandescence. Le
courant de chauffage est
mesuré en mA.
o Tension accélératrice
des é (40-130kV)
o Enceinte sous vide du
tube
o Anode pour freiner les
électrons accélérés. La
surface qui reçoit les
électrons est le foyer
• Propriétés des rayons X :
o Des Rayons électromagnétiques : faisceau divergent conique se propage en ligne
droite.
o Capables de traverser le corps humain (plus pénétrants en haute tension).
o S’atténuent au cours de la traversée (selon l’épaisseur et la densité du corps).
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o Produisent un rayonnement secondaire : diffusé dans toutes les directions.
o Le faisceau homogène (I) est inégalement atténué par l’organisme. Il sort avec des
intensités différentes I1 et I2 suivant les milieux traversés. Ceci est à l’origine de
l’image radiante (invisible à l’œil nu).
o Cette différence est à la source du contraste radiologique
o Contraste entre deux points de l’image d’intensités respectives I1 et I2.
• Formation de l’image se fait sur un détecteur composé de bromure d´argent :
o Les cristaux exposés sont responsables d’une réaction chimique avec
noircissement.
o Les cristaux non exposés → pas de réaction chimique → Pas de noircissement.
• Terminologie de base en radiologie :
o Sur une image radiographique, l’information varie en fonction de la nature du
tissu traversé. On distingue ainsi 4 tonalités (densités) fondamentales : os, muscle,
graisse et air
o Une opacité est une zone de forte densité comme l’os responsable d’une
absorption et atténuation des RX. Ce qui est à l’origine d’une image blanche ou
radio opaque :
→ os : tonalité calcique
→ muscle, foie, reins : tonalité hydrique
o Une clarté est zone de moindre densité comme les poumons qui atténuent peu les
RX. Ce qui est à l’origine d’une image sombre ou noire ou hyper-clarté :
→ Graisse : tonalité graisseuse.
→ Air : tonalité aérique
• Les systèmes de récepteurs convertissent l’image radiante invisible en image visible.
On distingue :
o Détecteurs statiques : écran-film : image sur film.
o Détecteurs dynamiques : permettent une étude cinétique : cœur
→ Radioscopie traditionnelle : image de mauvaise qualité.
→ Amplificateur de luminance avec écrans luminescents.
o Détecteurs numériques : révolution de l’imagerie (détecteur sensible aux RX a
remplacé le film)
• La radiologie numérisée :
o Il existe un convertisseur analogique / numérique qui va affecter à chaque point
de l’image un chiffre réalisant ainsi une image numérique.
o Cette image numérique est stockée dans une mémoire magnétique.
o Elle va pouvoir être traitée et visualisée sur un écran de télévision ou imprimée sur
un film (cliché).
• Les avantages de l’imagerie numérique :
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o Diagnostic plus fiable.
o Disposer de l’information à tout moment, sur place et à distance, archivée
enregistrée
o Sur support (disque dur, USB, CD), transmise via des réseaux sécurisés ou
consultée
o Directement sur écran → rapide, économique et écologique.
o De réduire les gestes invasifs.
o Réduire l’exposition aux RI → minimiser l’irradiation et respecter les règles de
radioprotection.
2. Tomodensitométrie :
• Définition :
o Chaîne radiologique tomographique assistée d’un ordinateur qui mesure les
densités d’un objet anatomique avec reconstruction matricielle d’une image
numérisée, visualisée selon différents contrastes.
o Le scanner utilise toujours des rayons X, mais, Le film photographique est
remplacé par un détecteur électronique (ou plusieurs) qui transforme les rayons X
en un signal électrique.
• Composition d’un scanner
o La chaîne radiologique :
→ générateur, tube à RX
→ filtrage et collimation
→ arc de détecteurs
→ statif et la table d’examen
o Un système informatique
→ ordinateur, traitement du signal et conversion analogique en numérique
→ Reconstruction de l’image
o Un système de visualisation de l’image, console, reprographie (clichés), archivage.
• Les avantages par rapport à la radiologie conventionnelle sont :
o Imagerie en coupe (3D).
o Acquisition de projections 2D sous différentes incidences angulaires
• Principe de base du scanner :
o Patient allongé sur une table qui se déplace à travers un anneau. Celui-ci contient
un tube émetteur de RX et une série de détecteurs
o Tube à RX au lieu d’être fixe, il tourne autour du patient. Une série de détecteurs
disposés en couronne en face du tube permettent de mesurer de l’intensité du
faisceau transmis de Rx à chaque rotation. Un système informatique traite en
quelques secondes les millions d’informations et donne une image sur un écran.
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• Unité UH en scanner :
o L’information élémentaire le « u » est calculée par ordinateur pour chaque point
du plan de coupe. Elle est exprimée en unité Hounsfield (UH).
o Sa valeur est affectée d’une couleur sur une échelle de gris avec deux extrêmes :
→ Le blanc pour l’os (+1000 UH)
→ Le noir pour l’air (-1000 UH)
→ Le gris intermédiaire pour l’eau (0 UH)
• Evolution des générations de scanners :
1- TDM axiale transverse
o Le patient étant couché et immobile sur le dos, la table se déplace pas à pas sur
toute la région à examiner.
o A chaque arrêt, un faisceau de RX tourne autour du patient.
o L’image tomodensitométrique correspond à des tranches successives ou coupes
transverses de la région à examiner.
o Examen très lent (près d’une heure)
2- TDM hélicoïdale ou spiralée transverse
o Le tube à RX et les détecteurs tournent autour du patient sans s’arrêter alors que
la table tourne à vitesse constante.
o Le faisceau à RX décrit alors une hélice autour du patient et réalise ainsi une
acquisition continue ➔ scanner à rotation continue.
o Les Avantages par rapport la TDM de 1ère génération sont :
→ Acquisition rapide.
→ Qualité de l’image meilleure.
→ Reconstructions bi dimensionnelles et 3D.
3- TDM multi barrettes ou multi détecteurs
o Le même principe que le scanner hélicoïdal avec présence de multiples rangées de
détecteurs ou barrettes disposés côte à côte : 2, 4, 6, 8, 16, 32, 64, 128 détecteurs
permettant des acquisitions de 2, 4, 6, 8, 16, 32, 64 et 128 images par rotation du
tube
o Les performances des scanners multi détecteurs sont :
→ Acquisition rapide en quelques secondes : Intérêt dans les polytraumatismes.
→ qualité d’image meilleure avec reconstructions 2D et 3D.
→ Nouvelles applications : coro-scanner, colo-scanner…
• Sémantique radiologique
o Lésion hyperdense : densité supérieure par rapport à l’organe de référence.
o Lésion iso-dense : densité identique.
o Lésion hypodense : densité inférieure
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3. Radioprotection
• Risques des RX : Les RX sont des rayonnements ionisants, cumulatifs, qui ont des
effets secondaires sur les tissus.
o Risque génétique : mutation génique ;
o Effets sur les organes sensibles : peau, gonades, organes hématopoïétiques,
cristallin ;
o Effet tératogène, au cours de la grossesse : malformations embryonnaires
o Tardivement : cancers, leucémies, cataracte…
• Unités de mesure :
o Rem = dose absorbée x coefficient d’efficacité biologique (EB)
→ Rem= 1 rad x 1 FQ (FQ du RX=1)
o DMA : dose maximale admise
→ DMA=5 rem/an en irradiation globale
• Mesures de protection dans un service de radiologie
o Locaux : murs et vitres plombés
o Matériaux : tabliers, gants, caches plombés…
o Lutter contre les rayons diffusés : grilles, diaphragmes, cônes…
o Réduire le nombre des examens radiologiques et le nombre des clichés
o Chez la femme enceinte éviter l’irradiation, privilégier l’échographie et l’IRM,
o Chez la femme jeune, les explorations abdominales importantes seront réalisées
durant la 1ère partie du cycle.
o Protéger les gonades chez l’enfant…
4. Echographie
• Les avantages sont :
o Innocuité
o Cout
o Disponibilité
o Souplesse, répétition
o Prolongement de l’examen clinique.
o Examen dynamique
• Caractéristiques des us :
o Fréquence (F) : nombre de cycles par seconde (Hz)> gamme audible (20 000 Hz)
o Période (P) : durée d’un cycle (unité de temps) : Inverse de la fréquence
o Longueur d’onde (T) : distance parcourue par l’onde pendant une période
o Vitesse de propagation de l’onde (c) : dépend du milieu traversé T =c x P=c/F
• Notions générales :
o Interface : limite entre deux structures d’impédance acoustique différente
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o Réflexion et transmission : dépendent de la différence d’impédance et l’angle
d’incidence
o Diffusion
o Absorption et atténuation :
→ Absorption : une partie est transformée en chaleur
→ Atténuation : réflexions successives + absorption + diffusion ➔ atténuation en
profondeur
→ Atténuation : proportionnelle à la fréquence de la sonde ➔ exploration limitée
en profondeur avec les sondes de haute fréquence.
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o Les séquences : on fait varier :
→ la forme et la durée de l’impulsion RF excitatrice
→ le moment de recueil du signal par rapport à RF
• Avantages par rapport au scanner sont l’absence d’irradiation et un meilleur
contraste des parties molles que le scanner avec une possibilité d ’étude
fonctionnelle : IRM fonctionnelle (séquences de diffusion, de perfusion…)
• IRM : contre-indications
o Corps étrangers métalliques oculaires.
o Pace maker (stimulateur cardiaque)
o Neurostimulateurs (traitement de la douleur)
o Implants cochléaires.
o Valve cardiaque métallique.
o Clip vasculaire (anévrysme intra crânien).
o Eclats métalliques.
o Prothèses.
o Grossesse : Premier trimestre.
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MODULE DE NEURO-IMAGERIE
N1 : IMAGERIE CRANIO-ENCEPHALIQUE
1- Connaître les différents moyens d´imagerie.
2- Reconnaître les images radiologiques anormales élémentaires (sémiologie).
3- Connaître les principales indications des techniques d’imagerie et la hiérarchie de leur
réalisation.
I- INTRODUCTION
✓ L‘encéphale peut être le siège de nombreuses lésions.
✓ Son exploration a bénéficié du développement des moyens d´imagerie moderne.
- TDM : examen de première intention.
- IRM : de plus en plus indiquée
B- IRM :
✓ Sensibilité diagnostique +++ : meilleur moyen d’exploration de l’encéphale (en
dehors des traumatismes)
✓ Contre-indication : matériel métallique (pace makers, clips)
✓ Étude multiplanaire : coupes axiale/sagittale/coronale
1- Séquences classiques :
- T1, T2, FLAIR,
- Injection de produit de contraste (gadolinium)
- Angio-IRM artérielle et veineuse
2- Principales techniques spéciales :
- Spectroscopie : à chaque métabolite (contenu dans une lésion) correspond
un spectre particulier.
- Diffusion : étude de la mobilité de l’eau.
- Perfusion : étude du débit sanguin cérébral (hypo ou hyper perfusion).
- Couplage diffusion/perfusion (AVC).
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C- Échographie transfontanellaire (ETF) :
✓ Examen de 1ère intention chez le nouveau-né et le nourrisson < 18 mois.
✓ Examen anodin, non irradiant.
✓ Indications : souffrance néo-natale, hydrocéphalies.
D- Radiologie interventionnelle :
1- Artériographie :
- Principe : opacification sélective des vaisseaux de l’encéphale.
- Indications : 2 rôles :
→ Diagnostique : visualise la cartographie vasculaire des lésions.
→ Thérapeutique : embolisation des anévrysmes.
2- Biopsie (guidée par TDM ou IRM) : tumeurs.
-500 UH 0 UH +500 UH
AIR EAU OS
(noir) (noir/gris) (blanc)
2- Rehaussement des vaisseaux normaux en C+ : Les vaisseaux normaux se
réhaussent et deviennent bien visibles (hyperdenses).
3- Caractérisation lésionnelle :
a) Signes directs : anomalies du parenchyme :
- Hyperdensité : sang frais, calcification,
- Hypodensité : kyste, œdèmes,
- Isodensité : exemple : tumeur.
- Prise de contraste pathologique : lésions bien vascularisées.
b) Signes indirects :
- Sur les ventricules : effet de masse.
- Sur la ligne médiane : qui se déplace (engagement).
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B- Sémiologie IRM :
1- Signal du tissu :
- Hyposignal : noir
- Signal intermédiaire : gris
- Hypersignal : blanc
- Exemples :
→ Liquide : hyposignal T1, hypersignal T2
→ Tissu : signal intermédiaire
→ Calcification : hyposignal T1 et T2
2- Caractérisation lésionnelle :
- Etude des signes directs (hyposignal, hypersignal, signal intermédiaire),
- Etude du rehaussement des lésions,
- Etude des signes indirects (comme en TDM).
IV- PATHOLOGIE :
A- TRAUMATISMES : urgence +++ :
1- Lésions osseuses : se recherchent en TDM en fenêtres osseuses. Les 2 types
de lésions sont :
- Solution de continuité osseuse : défect osseux simple.
- Embarrure : fragment osseux déplacé en intracrânien.
3- Atteintes extra-parenchymateuses :
- Hématome extradural : HED : (urgence NCH+++) :
→ Mécanisme : plaie de l’artère méningée moyenne
→ Clinique : intervalle libre (+++)
→ TDM :
• Hyperdensité spontanée en lentille
biconvexe
• Solution de continuité osseuse
souvent associée
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- Hématome sous dural : HSD :
→ Mécanisme : lésions d’origine veineuse
→ TDM : lésion juxta-osseuse en croissant
- IRM :
ère
→ Diagnostic très précoce dès la 1 heure (avant la TDM).
→ Intérêt pronostique (comparaison diffusion/perfusion) : l’IRM
détermine la zone de tissu hypo-perfusé à risque, mais dont les lésions
sont réversibles si le traitement est rapidement instauré : c’est la zone de
pénombre ischémique (différence entre l’image en diffusion et l’image
en perfusion).
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Angio
DELTA VIDE
TDM C-
TDM C+
3- AVC HEMORRAGIQUE :
- Hématome parenchymateux :
→ Etiologies : HTA, malformation vasculaire
→ TDM : hyperdensité intra-parenchymateuse assez
bien limitée.
TDM C- TDM C-
C- PATHOLOGIE INFECTIEUSE :
1- Méningite :
- Définition : inflammation des méninges d’origine
bactérienne ou virale.
- TDM C+ : rehaussement gyriforme des
méninges, visible au niveau des sillons corticaux
et méninges de la base du crâne.
TDM C+
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2- Abcès : TDM : lésion intra-parenchymateuse arrondie hypodense, qui se
réhausse en coque périphérique
TDM C+
4- Tuberculose (+++) :
- Tuberculome : TDM :
→ Lésion hypodense se réhaussant en cocarde.
→ Œdème péri lésionnel
TDM C+: cocarde
- Méningite tuberculeuse : Particularité de la
tuberculose : Rehaussement des méninges au niveau de la base du crâne.
TDM C+
5- Encéphalites : urgence
- Définition : inflammation,
infection du parenchyme
encéphalique.
- Cause : Bactérie, herpès : +++
- IRM (diagnostic plus précoce que
la TDM) : plage intra-
parenchymateuse en hypersignal
T2 et FLAIR, rehaussement
hétérogène. IRM : encéphalite (herpès)
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D- PATHOLOGIE TUMORALE :
✓ Histologie : Tumeurs bénignes, malignes (primitives et métastases)
✓ TDM (+), IRM (+++) : Type de description : tumeur maligne :
- Lésion tissulaire généralement hétérogène (nécrose +++),
- Rehaussement variable,
- Œdème péri-lésionnel en doigts de gants (+++),
- Effet de masse.
TDM C- TDM C+
V- CONCLUSION :
✓ Traumatisme : TDM en urgence
✓ AVC :
- TDM en urgence
- IRM préconisée si le patient consulte dans les 6 premières heures (AVCI)
- Possibilité d’un traitement endovasculaire (radiologie interventionnelle)
dans certains cas.
- Infection, tumeur : IRM > TDM
N2 : IMAGERIE VERTEBRO-MEDULLAIRE
1- Connaître les différents moyens d´imagerie.
2- Reconnaître les images radiologiques anormales élémentaires (sémiologie).
3- Connaître les principales indications des techniques d’imagerie et la hiérarchie de leur
réalisation.
I- INTRODUCTION :
✓ Le rachis s’étend de la charnière cervico-occipitale (CCO) au sacrum, en passant
par la colonne cervicale, dorsale et lombaire.
✓ La région vertébro-médullaire est le siège d’une pathologie variée.
✓ Le scanner et l’IRM représentent l’étape décisive du diagnostic des affections
vertébro-médullaires.
✓ La radiographie conventionnelle : encore réalisée.
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II- TECHNIQUES D’EXPLORATION, SEMIOLOGIE :
A- Radiographie conventionnelle (numérique +++) :
✓ Rachis de profil : il montre les courbures
physiologiques :
- Lordose cervicale
- Cyphose dorsale
- Lordose lombaire
✓ Rachis de face : le rachis apparaît rectiligne.
2- RACHIS CERVICAL :
- Face (+/-)
- Profil (+++) :
→ Bonne analyse de C1 à C7
→ Étude des parties molles prévertébrales : 3 à
5 mm d’épaisseur jusqu’en C4
→ Etude des interlignes (non pincées) +
vertèbres + plateaux vertébraux (réguliers,
non lysés, non condensés)
- Oblique : Analyse des trous de conjugaison
(+++) qui ne doivent pas être élargis. Leurs
contours doivent être réguliers.
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3- RACHIS DORSAL : quelques particularités :
- Face :
→ Visualisation des articulations costo-vertébrales.
→ Les lignes paravertébrales ne doivent pas être déplacées.
- Profil :
→ Etude des interlignes + vertèbres +plateaux vertébraux
4- RACHIS LOMBAIRE :
- Face : il faut analyser également l’ombre des psoas
- Profil : Etude des interlignes + vertèbres + plateaux vertébraux
- Type de description : vertèbre lombaire :
FACE PROFIL
B- TDM spiralée :
✓ Coupes axiales :
- Pédiculaires (fenêtre
osseuse)
- Discales (fenêtre parties
molles)
✓ Reconstructions : sagittales, FO F. PM
coronales et 3D.
✓ Injection IV du contraste si infection, masse paravertébrale.
✓ Limite de la TDM : ne visualise pas la moelle (=> faire une IRM).
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C- IRM :
✓ Très bonne analyse de : la moelle épinière (+++), racines nerveuses, espaces
sous-arachnoïdiens et rachis.
✓ Étude dans les 3 plans de l’espace : T1, T2 (effet
myélographique).
✓ Etude du signal :
- Moelle épinière : signal intermédiaire
- LCR : hyposignal T1, hypersignal T2.
- Disque : signal selon son degré
d’hydratation.
- Os : hyposignal T1, T2.
D- Echographie :
✓ Chez le nouveau-né et pendant les premiers mois de vie.
✓ Etude des malformations médullaires.
E- Radiologie interventionnelle :
1- Angiographie :
- Bilan précis des malformations vasculaires médullaires.
- Embolisation pré-op des tumeurs hypervascularisés.
2- Biopsie guidée (tumeurs vertébrales).
III- PATHOLOGIE :
A- TRAUMATISMES VERTEBRO-MEDULLAIRES :
✓ Tout traumatisé du rachis est jusqu'à preuve radiologique du contraire suspect de
lésion disco-vertébrale.
2- Formes lésionnelles :
- Lésions disco-ligamentaires : instabilité aiguë
→ entorses graves, luxations,
→ fractures-luxations
- Lésions disco-corporéales : instabilité
→ tassements vertébraux
→ fractures comminutives
- Lésions médullaires
→ contusion
→ section
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3- Stratégie d’exploration radiologique (+++) :
- Si polytraumatisé : faire une TDM spiralée du rachis, du crâne et de
l’abdomen.
- Si traumatisme rachidien sans signes neurologiques : faire une TDM
spiralée d’emblée (+++)
- Si traumatisme rachidien avec déficit neurologique :
→ IRM d’emblée pour étudier la moelle épinière
→ TDM pour le bilan osseux.
B- PATHOLOGIE DISCALE :
Nucleus
pulposus
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C- PATHOLOGIE INFECTIEUSE ET INFLAMMATOIRE :
1- INFECTION : Type de description : MAL DE POTT (tuberculose
vertébrale) : Voir cours d’ostéoarticulaire.
2- INFLAMMATION :
- Spondylarthrite ankylosante : Voir cours d’ostéoarticulaire.
- Polyarthrite rhumatoïde : Voir cours d’ostéoarticulaire.
D- PATHOLOGIE TUMORALE :
✓ Elle regroupe l’ensemble des tumeurs bénignes et des tumeurs malignes
(primitives et secondaires).
✓ Les principaux signes radiologiques orientant vers la malignité sont :
- Lyse osseuse
- Tassement vertébral non traumatique
- Epidurite
- Envahissement des parties molles
E- COMPRESSIONS MEDULLAIRES :
✓ Définition : Processus pathologique qui entraîne une perte progressive des
fonctions médullaires, dont l'aboutissement est une paraplégie ou une
quadriplégie.
✓ Urgence (+++) : Le diagnostic et traitement doivent être précoces avant que les
lésions médullaires irréversibles ne soient constituées.
✓ Place de l’imagerie : IRM +++
- Elle précise le siège de la compression (extra-dural, intra-dural extra-
médullaire, intra-dural intra-médullaire).
- Elle oriente vers l’étiologie.
✓ Etiologies des compressions médullaires :
1- Compartiments radio-anatomiques :
Classiquement, il existe 3 compartiments, avec des étiologies spécifiques à
chacun de ces compartiments :
- Compartiment extra dural (vertèbre et région épidurale)
- Compartiment intradural extra-médullaire
- Compartiment intradural intra-médullaire
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2- Etiologies :
IV- CONCLUSION :
✓ Hiérarchie des examens en pathologie vertébro-médullaire :
- Pathologie vertébrale : TDM en 1ère intention
- Pathologie discale : IRM en 1ère intention
- Pathologie médullaire : IRM obligatoirement.
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Techniques d’exploration et radioanatomie normale
I. Introduction
- Les techniques d’imagerie en pathologie thoracique sont multiples, dominées par la
radio standard et le scanner.
- La connaissance des apports et des limites de chacune, et da la radioanatomie permet
meilleure maîtrise selon le contexte clinique.
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B) Tomodensitométrie (Scanner)
- Indiquée d’emblée ou en deuxième intention (selon la clinique).
1) Principes de base et techniques
- Mesures multiples de l’absorption d’un rayonnement photonique par une couronne de
détecteurs et traitement informatique pour reconstruire une coupe anatomique.
- Patient en décubitus dorsal.
- Injection d’un produit de contraste (PC) iodé par voie veineuse : réalisée souvent pour
mieux visualiser les vaisseaux et les masses vascularisées.
- Acquisition en quelques secondes avec des reconstructions en coupes d’épaisseur
variables multi planaires (axial, coronal, sagittal).
2) Avantages
✓ Analyse morphologique de tous les compartiments du thorax.
✓ Mesure précise des densités (calcium, eau, graisse…) permettant une
caractérisation tissulaire.
✓ Analyse fine du parenchyme pulmonaire.
✓ Angioscanner : étudier les vaisseaux.
3) Limites
✓ Insuffisance rénale si une injection iodée nécessaire
✓ Allergie au PC iodé.
✓ Grossesse
C) Echographie
- Disponible, peu coûteuse, non irradiante (utilise les ultrasons) mais peu contributive à
l'étude du thorax.
-Indications :
✓ Confirmer l'existence d'un épanchement pleural de faible abondance ou cloisonné
et en guider la ponction.
✓ Guider la biopsie d'une lésion pariétale.
✓ Recherche de PNO
D) IRM
- Basée sur la résonance magnétique du proton d’hydrogène.
- Non irradiante mais coûteuse et peu accessible.
- Indications limitées :
✓ Etude des tumeurs de l’apex ; pathologie cardio-vasculaire.
✓ Contre-indication : port d’un pace maker +++, claustrophobie.
F) Radiologie interventionnelle
- Gestes à visée diagnostique ou thérapeutique guidés par l’imagerie (TDM+++, écho…)
- Multiples : ponctions-biopsies, radiofréquence, cryothérapie….
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III. Radioanatomie pulmonaire
A) Radiographie standard
- Le contraste est dû à une absorption du rayonnement qui varie selon les tissus
traversés. Ainsi, sur un cliché :
✓ Tonalite hydrique : sang, muscles, cœur
✓ Tonalité calcique : squelette osseux
✓ Tonalite aérique : poumons.
1) Critères de qualités du cliché thoracique debout de face
✓ Tout le thorax est sur le film.
✓ Inspiration profonde : les 6 espaces intercostaux antérieurs apparaissent au-dessus
du diaphragme.
✓ Symétrie : les extrémités internes de la clavicule sont à égales distances des
épineuses.
✓ Pénétration correcte : le rachis est visible jusqu'en T4.
✓ Dégagement des omoplates.
✓ Poche à air gastrique située sous la coupole gauche à une distance inférieure à 1,5
cm (debout).
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4) Attention à certaines pseudo-lésions (faux positifs) ++ :
- Mamelon (1),
- Ombres mammaires : asymétrie de transparence après mastectomie (2),
- Pli cutané : vieillard
- Calcifications des cartilages costaux,
- Pseudo-scissure azygos (variante de la normale) (3).
6) Indice cardio-thoracique :
- ICT : 0,5
- Rechercher cardiomégalie
- Mesuré sur RX techniquement correcte
7) Sur le cliché de profil gauche
✓ Les deux champs pulmonaires sont superposés.
✓ L’agrandissement du cœur est minimal.
✓ L’hémi-coupole gauche s’efface au contact du cœur
(signe de la silhouette).
✓ Les arcs costaux gauches sont plus nets et moins agrandis
que les droits.
✓ Les grandes et petite scissure sont visibles.
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B) Radioanatomie en TDM
- Coupes axiales fines, avec reconstructions tri-planaires.
- Injection de PC +++
- Etude selon un fenêtrage adapté au compartiment thoracique étudié :
✓ Médiastinal : analyse des éléments médiastinaux surtout vasculaires, de la trachée
et de l’œsophage.
✓ Parenchymateux : analyse fine du parenchyme pulmonaire, des divisons
bronchiques.
✓ Osseux : analyse des structures osseuses
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Syndrome alvéolaire
I. Généralités
A) Définition :
- Ensemble des signes radiographiques traduisant un comblement des alvéoles par du
liquide, des cellules ou une substance amorphe, en remplacement de l’air qui est
résorbé.
B) Anatomie :
- Lobule II de Miller : la plus petite entité pulmonaire entourée de tissu conjonctif, en
forme polygonale
- Son axe : bronchiole centro-lobulaire + artériole centro-lobulaire
C) Physiopathologie : La progression du comblement alvéolaire due à :
- Les voies de collatéralité :
✓ Pores de Khon (2 à 9 /A) : entre deux alvéoles
✓ Canaux de Lambert : entre alvéole et bronchiole terminale
✓ Conséquences : Diffusion de proche en proche, confluence des lésions
- Les ramifications bronchiques
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✓ TDM : meilleure détection ; aspect de clartés bronchiques au sein de la
condensation parenchymateuse
5) Evolution
✓ Modification sur les clichés de contrôle.
✓ Apanage des lésions infectieuses et de l’œdème aigu pulmonaire.
✓ Parfois passage à la chronicité : Ex du cancer bronchiolo-alvéolaire.
6) En résumé :
✓ Opacité parenchymateuse
✓ A limites floues
✓ Systématisée.
✓ Non rétractile
✓ Confluente
✓ Bronchogramme aérique
B) Les micronodules et les nodules
✓ Lésion élémentaire.
✓ Petites opacités grossièrement arrondies à limites floues
✓ Mieux analysés en TDM Haut résolution (HR)
C) Aspects particuliers
1) La répartition en ailes de papillon
✓ Opacités de part et d’autre des hiles avec des limites floues.
✓ Pathognomonique de l’œdème aigu du poumon (OAP).
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III. Place de la TDM
- Des coupes fines TDM permettent une meilleure analyse du parenchyme.
- Elle est indiquée devant :
✓ Evolution traînante : cancer pulmonaire, protéinose alvéolaire
✓ Evolution compliquée : notamment des étiologies infectieuses (recherche d’abcès)
✓ Association avec un syndrome interstitiel : pour distinguer entre les séquelles (type
interstitiel) et les lésions évolutives (type alvéolaire).
IV. Etiologies du syndrome alvéolaire
A) Causes infectieuses
✓ Bactériennes : Pneumonie franche lobaire aigue (PFLA)+++
✓ Tuberculose +++
✓ Virales
✓ Mycoplasmes
B) Causes néoplasiques :
✓ Adénocarcinome in situ (cancer bronchiolo-alvéolaire) : trompeur++
✓ Lymphome pulmonaire primitif
C) Autres
✓ Œdème aigu du poumon
✓ Hémorragie pulmonaire
✓ Infarctus pulmonaire
✓ Pneumopathie d’hypersensibilité
✓ Pneumopathie à éosinophiles
✓ Protéinose alvéolaire
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Syndrome interstitiel
I. Généralités
A) Définition : Ensemble de signes radiographiques traduisant la présence d’un
processus pathologique (liquide, cellules ou substance) au niveau de
l’interstitium.
B) Anatomie
✓ Tissu interstitiel : Tissu conjonctif de soutien qui est en continuité depuis la
surface du poumon jusqu’en intralobulaire.
✓ Il entoure les axes broncho-vasculaires
✓ Tout processus qui atteint ce tissu peut diffuser de la zone sous-pleurale jusqu’en
intralobulaire, voire en pariéto-alvéolaire
✓ Normalement, le tissu interstitiel n’est pas visible
✓ La présence d’un syndrome interstitiel témoigne de l'augmentation d'épaisseur
des structures interstitielles consécutif à :
→ une infiltration liquidienne par stase veineuse (ex: œdème interstitiel)
→ un engorgement (ex: lymphangite carcinomateuse métastatique)
→ une prolifération cellulaire ou de tissu anormal (ex: granulomes, fibrose
interstitielle diffuse, …).
II. Signes radiologiques du syndrome interstitiel
A) Signes selon le secteur atteint
✓ Secteur axial péri-bronchovasculaire :
→ Épaississement péri-bronchovasculaire
✓ Secteur périphérique :
→ Lignes de Kerley (septa)
→ Épaississement sous-pleural
✓ Secteur intralobulaire
→ Nodules
→ Verre dépoli
B) Les nodules
✓ Les micronodules et les nodules constituent des lésions élémentaires qui sont
denses et à limites nettes à la différence de ceux du type alvéolaire
✓ TDM HR : diagnostic différentiel possible
✓ Radiographie standard : surtout les nodules interstitiels qui sont visibles car les
nodules alvéolaires confluent rapidement.
✓ Selon la taille des lésions on distingue :
→ Les micronodules interstitiels < 3mm : multiples et diffus réalisant un aspect
de miliaire
→ Les nodules interstitiels : >3mm
→ Les condensations : résultant d’une confluence très lente des lésions.
✓ Distribution variable des nodules :
→ Centro-lobulaire : infectieuse
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→ Péri-lymphatique : Sarcoïdose
→ Aléatoire : hématogène (Tuberculose)
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IV. Place de la TDM : très souvent indiqué
A) Diagnostic positif
✓ En cas de suspicion sur la radiographie standard d’un syndrome interstitiel
✓ Devant une pathologie multi-systémique à grande incidence pulmonaire interstitielle
(sarcoïdose, histiocytose…)
B) Diagnostic étiologique
✓ Il existe des aspects très évocateurs pour certaines étiologies (fibrose, sarcoïdose,
hystiocytose…)
C) Bilan des lésions d’une pathologie interstitielle connue
V. Etiologies du syndrome interstitiel
A) Causes infectieuses
✓ Tuberculose (miliaire)
✓ Virales ;
✓ Pneumocystose (VIH)
B) Néoplasiques :
✓ Métastases
✓ Lymphangite carcinomateuse
C) Pneumopathies d’inhalation : Pneumoconioses, Silicose, Asbestose
D) Iatrogènes : médicamenteuses ; post-radiques
E) CAUSES HEMODYNAMIQUE : OAP à la phase interstitielle
F) CAUSES IDIOPATHIQUES
✓ Fibrose interstitielle idiopathique
✓ Fibrose séquellaire
✓ Sarcoïdose
✓ Collagénoses
✓ Hystiocytose
Tableau récapitulatif
Syndrome alvéolaire Syndrome interstitiel
- confluence - Lignes septales
Signes - limites floues - Nodules à bords nets
Radiologiques - systématisation - Aspect en rayon de miel
- Bronchogramme aérique - Epaississement péri broncho-vasculaire
- Pneumopathies - Sarcoïdose
- Cancer broncho- - Miliaire tuberculose
Etiologies pulmonaire - Fibrose pulmonaire
- Silicose - Lymphangite carcinomateuse
- Tuberculose
- Evolution traînante ou - Suspicion de sarcoïdose
compliquée - Aspect de miliaire
Indication - Association syndromes - Syndrome interstitiel radiographique
TDM alvéolaire et interstitiel avec contexte néoplasique
- Syndrome alvéolaire fébrile - Syndrome interstitiel radiographique
aigu avec un contexte de collagénose
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Syndrome pleural
2) Epanchements scissuraux
a) Epanchement de la grande scissure
- Incidence de face : trompeur ; peut simuler une opacité parenchymateuse.
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- Incidence de profil : apporte le diagnostic en localisant l’opacité sur la grande scissure.
L’opacité a des bords nets et convexes
VI. Pneumothorax
A) Définition : Présence d’air entre les 2 feuillets pleuraux dû
à une communication de la cavité pleurale avec le
poumon ou avec l’extérieur.
B) Sémiologie radiologique
1) PNEUMOTHORAX DE MOYENNE ABONDANCE
- Sur une Radiographie de face debout par :
✓ Hyperclartés périphérique, supérieure et latérale externe
✓ Ne contenant aucune arborisation vasculaire
✓ Séparée du poumon par une ligne fine correspondant à la
plèvre viscérale.
- Si PNO minime : radio de face en expiration
- TDM : hypodensité aérique de topographie antérieure avec décollement du parenchyme
pulmonaire
2) Pneumothorax compressif : urgence ++
- Si le pneumothorax est abondant :
✓ Le poumon sain sous-jacent est collabé
✓ Le médiastin est déplacé du côté opposé.
✓ Le diaphragme est abaissé.
- Etiologies :
✓ Pneumothorax Spontané (rupture de bulle).
✓ Asthme.
✓ Traumatisme
✓ Emphysème.
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B) Sémiologie radiologique
-Sur une radiographie thoracique de face réalisée en position
debout, il se traduit par une opacité hydrique à niveau horizontal
surmontée d’une clarté gazeuse.
- TDM : Niveau hydro-aérique : hypodensité liquidienne surmontée
par de l’air
C) Etiologies
- Spontané par ouverture d’une cavité pulmonaire dans la plèvre
- Traumatique ou iatrogène
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Syndrome bronchique
I. Définition
- Ensemble de manifestations radiologiques des affections bronchiques, il se compose
de :
✓ Signes directs :
→ Epaississement des parois bronchiques
→ Dilatation des bronches o Hypersécrétion
→ Hypersécrétion
✓ Signes indirects : Troubles de la ventilation
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3) Etiologies des DDB
a) Congénitales : déficit en IgA, mucoviscidose, séquestration pulmonaire
b) Acquises : infection (tuberculose ++), obstructions intrinsèques ou
extrinsèques
4) Diagnostic et bilan : TDM>>Standard
C) Comblement bronchique
- Présence de sécrétion en quantité excessive dans la lumière
bronchique entrainant la formation de bouchons muqueux ;
IMPACTIONS MUCOIDES.
- Obstruction bronchique → bronchectasies mal drainées →
BRONCHOCELES
- Standard et TDM : Selon la direction de l’axe bronchique par
rapport au faisceau de rayons x :
✓ Images tubulées en doigt de gant en V et en Y
✓ Images nodulaires
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b) Aspects particuliers
- Signe de Golden (sur incidence de face) : Présence d’une masse convexe sur une petite
scissure concave vers le bas par atélectasie du lobe supérieur (aspect en S inversé) →
signe pathognomonique d’un Néo bronchique
- Atélectasie en Bande : Opacité linéaire non septale ; surtout lobes inférieurs
- Collapsus aéré : diagnostic difficile ➔ absence d’opacité et déplacement des structures
de voisinage
3) Rôle de la TDM
✓ Diagnostic positif
✓ Diagnostic étiologique = obstructif (tumeur broncho-pulmonaire).
✓ Diagnostic différentiel avec tumeur broncho-pulmonaire.
B) Piégeage
1) Définition : Territoire pulmonaire dont le V ne diminue pas ou peu lors de
l’expiration du fait de l’emprisonnement de l’air en son sein.
2) Mécanismes : Toujours un obstacle sur les voies aériennes :
✓ Obstruction incomplète (soupape),
✓ Obstruction complète avec ventilation collatérale
✓ Bronchoconstriction (asthme)
3) Aspect radiologique standard : Clichés en inspiration et en expiration +++
a) En Inspiration profonde : hyper clarté localisée ou diffuse avec
augmentation des dimensions du poumon.
b) En Expiration : l’hyper clarté s’accentue, le volume pulmonaire diminue peu
ou reste identique.
c) Signes de distension associée
✓ Aplatissement d’une coupole
✓ Elargissement des espaces intercostaux
✓ Bombement des scissures
✓ Refoulement du médiastin vers le côté sain.
4) Etiologies des piégeages
- Obstacle proximal = tumeurs, corps étranger, compression extrinsèque
- Obstacle distal = broncho-pneumopathies chroniques obstructives (Asthme, DDB,
Emphysème).
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Syndrome cavitaire
I. Définition
- Présence d’une ou plusieurs cavités néoformées dans le parenchyme pulmonaire.
- Une cavité pulmonaire : hyperclareté parenchymateuse circonscrite entourée par une
paroi d’épaisseur variable.
- On inclut dans le syndrome cavitaire :
✓ Les hyperclartés dans une zone de condensation, une masse ou un nodule ;
✓ Les cavités à paroi épaisse
✓ Les cavités à paroi fine
II. Physiopathologie
- Mécanisme principal : perte de substance au sein d’une lésion, par nécrose
parenchymateuse (causée par une tumeur, infection, ischémie). Elle est éliminée par
voie bronchique et remplacée par de l’air.
- Plus rarement : destruction mécanique sans nécrose malformative.
III. Signe radiologique du syndrome cavitaire
- Aspect en imagerie : Lésion pulmonaire partiellement ou totalement aérique, cernée
par une paroi d’épaisseur variable.
- Unique ou multiples, uni ou bilatérales.
- Deux éléments sont importants à analyser pour une meilleure approche étiologique :
A) Epaisseur de la paroi
✓ Bien étudiée si les limites externes de la cavité sont entourées
de parenchyme aéré.
✓ Elle peut être soit régulière, soit irrégulière, spiculée ou
nodulaire et varie de 1 mm à plusieurs cm permettant de
distinguer les lésions :
→ Kystique : paroi fine inférieure ou égale 2 mm et régulière ;
→ Cavitaire : paroi plus épaisse.
✓ L’épaisseur de la paroi n’est pas un critère absolu pour affirmer
la bénignité ou la malignité de la lésion excavée. Cependant on
admet que si :
→ Epaisseur < 4mm : le plus souvent bénignes
→ Epaisseur entre 5 et 15 mm : 51 % de lésions bénignes et 49 %
de lésions malignes.
→ Epaisseur > 15 mm : majorité sont malignes.
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✓ Contenu solide : opacité ± arrondie ou ovalaire cernée par l’air intra-cavitaire. Il
correspond soit à un bourgeon tumoral, à un séquestre, de pus ou de caillot, du
matériel parasitaire
C) Déduction
- En fonction de la taille relative du contenu et de la cavité, plusieurs types d’images
peuvent être construits :
✓ Image en grelot : opacité arrondie,
déclive et mobile (clichés en procubitus)
à l’intérieur de la cavité → en faveur
d’un aspergillome.
✓ Image en croissant ou en ménisque :
clarté arciforme moule une partie de
l’opacité intra-cavitaire → abcès
pulmonaire, kyste hydatique rompu
IV. Diagnostic différentiel du syndrome cavitaire
- Certaines lésions à contenu aérien ne constituent pas des kystes ou cavités
- Aspect sémiologique à la +TDM contexte clinique, est assez évocateur.
- Il s’agit de l’emphysème, aspect en rayon de miel et bronchectasies
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B) Caverne tuberculeuse
- Nécrose caséeuse.
- Tuberculose post-primaire
- Siège électif : lobes supérieurs et segments apicaux des
lobes inférieurs.
- Cavité à paroi fine et régulière ou épaisse et nodulaire.
- NHA possible
- Association à d’autres lésions tuberculeuses infiltratives
homo-ou controlatérales. Ex : « lobite excavée »
- Diagnostic : BK dans les crachats à l’examen direct ou en
culture.
D) Aspergillome pulmonaire
- Pathologie polymorphe
- Image typique : nodule sur une cavité préexistante (le plus souvent tuberculeuse):
grelot
- Mobile avec les changements de position
E) Cancer broncho-pulmonaire nécrosé
- Cancer primitif ou métastases
- Cavité a des parois épaissies et irrégulières
- Lésion est évolutive
- Autres signes associées : adénomégalies médiastinales, nodules métastatiques,
pleurésie, envahissement pariétal
F) Gangrène pulmonaire
G) Malformations pulmonaires
H) Bulles staphylococciques
I) Pneumatocèle
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Les infections pulmonaires
I. Pneumopathies bactériennes
- La contamination peut être
✓ Aérienne (pneumonie ou bronchopneumonie) :
→ Pneumonie : Ex le pneumocoque diffuse d’alvéole en alvéole d’où l'aspect
homogène
→ Bronchopneumonie : Ex le staphylocoque, l’infection atteint les bronchioles et
diffusent aux lobules voisins en épargnant certains des espaces aériens aspect
inhomogène aux lésions.
✓ Par voie hématogène : source de foyers multiples bilatéraux voire diffus (miliaire)
- Les germes les plus fréquents : pneumocoque, staphylocoque, streptocoques, grams
négatifs
- Différents aspects radiographiques selon la voie de contamination et le germe en cause
A) Aspects radiographiques
1) Aspect de pneumonie (pneumonie franche lobaire aigue)
✓ Opacité de type alvéolaire systématisée, homogène avec
bronchogramme aérien.
✓ Les contours sont flous sauf au contact de la plèvre ou de la
scissure
✓ Elle est localisée, mais parfois s’étend à tout un lobe même un
poumon prenant un caractère grave.
✓ La guérison est rapide avec un nettoyage radiographique en 10- 15jours.
2) Aspect de broncho-pneumonie
✓ Plusieurs opacités en mottes de type alvéolaire mais non
systématisées uni ou bilatérales.
✓ Bronchogramme absent
✓ Respect d’intervalles de poumon sain
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- L’atteinte pleurale et/ou ganglionnaire : épanchement pleural faible si
réactionnel et abondant si infecté
- La chronicité doit faire évoquer soit une résistance à l’antibiothérapie soit une
néoplasie sous-jacente
- Les séquelles rares : parfois des cicatrices fibreuses, des pneumatocèles ou des
dilatations de bronches
C) FORMES SELON LE GERME
✓ Pneumocoque : réalise des PFLA
✓ Staphylocoque : bronchopneumonies avec tendance à l’abcédation
✓ Les gram- : souvent nosocomiales, terrain immunodéprimé, nécrosants
✓ Germes anaérobies : nécrosants et les complications pleurales sont fréquentes
II. LES PNEUMOPATHIES VIRALES ET GERMES APPARENTES
- Très fréquentes, souvent bénignes, mais parfois très graves (épidémie).
- Diagnostic : clinique, épidémiologique et ±radiologiques
- Radiographie Thorax : Souvent normale
- Au début : Epaississement péri broncho-vasculaire.
- Si infection plus sévère : Bronchopneumopathie floconneuse non systématisée.
- Evolution : guérison
III. La tuberculose pulmonaire +++
- Due au mycobacterium tuberculosis humanis ou Bacille de Koch (BK).
- Lésion élémentaire : granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse.
- Le caséum une fois éliminé par la bronche de drainage laisse une cavité (caverne).
- Evolution : réactions fibreuses, calcifications.
- Plusieurs aspects selon la phase de l’Infection et l’état immunitaire du patient. On
distingue généralement deux phases :
A) La primo-infection
- Aspect normal (50% cas) ou nodule (apical, régulier) avec ou sans adénopathie satellite
qui peut être compressive induisant une atélectasie.
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C) Images séquellaires
✓ Calcifications qui peuvent être nodulaire unique ou
multiples (tuberculome) ou linéaires.
✓ Aspect de fibrose : opacité linéaires rétractiles aux
sommets.
✓ Image excavée à paroi fine
✓ DDB
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→ Kyste surinfecté : Opacité excavé au sein d’un foyer alvéolaire
→ Opacité excavée avec épanchement pleural (rupture dans la plèvre)
C) Pneumocystose
✓ Pneumocystis carnii, chez les immunodéprimés ; 60% des
VIH positifs.
✓ Rx : verre dépoli puis opacités alvéolaires bilatérales
confluentes pouvant s’étendre à tout le poumon.
✓ Parfois des excavations à parois fines.
V. Terrains particuliers
A) Nourrisson et enfant :
✓ Fréquence des viroses et des pneumopathies à mycoplasmes
✓ Il faut rechercher des malformations, un reflux gastro-œsophagien si les infections
sont répétées
B) Patients atteints du SIDA
✓ Germes à pyogènes :
→ Gravité des infections à pyogènes
→ Possibilité des emboles septiques qui donnent des nodules excavés
✓ Tuberculose : il existe une plus grande fréquence des aspects de miliaire et
d’opacités non excavées.
✓ Pneumocystose : fréquente
VI. Indications de la TDM
- Recherche de complication de pneumopathies à pyogènes : abcès, ou devant une
évolution traînante (néoplasie)
- Aspects atypiques de tuberculose pulmonaire
- Bilan d’hydatidose pulmonaire
- Suspicion de pneumopathie infectieuse chez un patient atteint du SIDA pneumocystose
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Imagerie des tumeurs broncho-pulmonaires malignes primitives
I. INTRODUCTION
- Le cancer primitif du poumon représente une importante cause de décès chez
l’homme.
- Sa fréquence augmente également chez la femme
- Facteurs de risque = Tabagisme, pollution atmosphérique, Environnement
professionnel
- Rôle de l’imagerie :
✓ Détecter une image anormale
✓ Evoquer sa nature tumorale maligne
✓ Guider les prélèvements
✓ Faire le bilan d’opérabilité
✓ Assurer la surveillance sous traitement
II. GENERALITES :
A) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
✓ Fortuite (pas de signe d’appel clinique).
✓ Signes respiratoires
✓ Signe de compression : syndrome cave supérieur, dysphagie
✓ Autres signes locaux, métastasiques ou généraux.
✓ Syndrome paranéoplasique
B) FORMES HISTOLOGIQUES :
✓ CARCINOME EPIDERMOIDE et ADENOCARCINOME : types histologiques les plus
fréquents.
✓ AUTRES : CARCINOME A PETITES CELLULES, CARCINOME BRONCHIOLO -
ALVEOLAIRE, TUMEUR CARCINOIDE
B) TDM +++
✓ Examen irremplaçable en imagerie thoracique
✓ Coupes fines, C+, jusqu’au surrénales
✓ Intérêt du post traitement (reconstructions sagittales et coronales, MIP…)
✓ Bilan d’extension + bilan d’opérabilité + surveillance
C) IRM
✓ Indication limitée
✓ Bilan d’extension vasculaire et cardiaque
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✓ Extension pariétale et médullaire en cas de tumeur de l’apex.
2) Tumeur PERIPHERIQUE
- Radio standard : Opacité dense à contours irréguliers de siège périphérique
- TDM : Masse tissulaire hétérogène rehaussée après injection de PC ; envahissement
pleuro-pariétal (lyse osseuse, épaississement pleural)
- Diagnostic de certitude histologique : Ponction biopsie transpariétale Scanno-guidée
➔ Type histologique : Adénocarcinome +++
3) Tumeur de l’apex : syndrome de PANCOAST et TOBIAS
- Masse tumorale de l’apex pulmonaire
- Lyse Costo-vertébrale
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- Risque d’atteinte vasculaire, et nerveuse : plexus brachial+++
- Indication de l’IRM ++
4) Autres formes
a) Opacité alvéolaire traînante : Devant toute lésion alvéolaire persistant
malgré une bonne antibiothérapie, il faut craindre un CANCER : carcinome
bronchiolo-alvéolaire actuellement dit adénocarcinome in situ
b) Opacité nécrosée ou excavé :
✓ Mécanisme : nécrose tumorale
✓ Surtout type histologique : carcinome épidermoïde
✓ Imagerie : Lésion cavitaire à paroi épaissie ± irrégulière
c) Nodule pulmonaire solitaire :
✓ Lésion de petite taille unique
✓ Rechercher des signes de malignité : Taille, contours irréguliers, microcalcification.
✓ Parfois nécessité de réalise un Petscan : caractère hyper-fixant
B) Signes indirects (traduisant l’obstruction)
1) COLLAPSUS : +++
✓ Absence de ventilation d’un territoire
✓ Lié à l’obstruction de la bronche
✓ Opacité pulmonaire + Rétraction
2) PIÉGEAGE :
✓ Gène à l’évacuation de l’air en expiration
✓ Hyperclarté anormale en amont de la tumeur
V. BILAN D’EXTENSION
- S’apprécie en standard et en TDM
- La TDM : examen de base dans le bilan d’extension +++
- Indications particulières du Petscan++
A) Locale : il faut préciser
✓ L’unicité ou la multiplicité de la lésion
✓ La taille et le siège de la tumeur
✓ L’envahissement du médiastin :
→ Surface de contact entre la tumeur et le médiastin
→ Envahissement des organes médiastinaux : trachée, carène, œsophage, gros
vaisseaux et cœur
✓ L’envahissement pleural et pariétal :
→ Epanchement pleural liquidien isolé à paroi fine
→ Epanchement pleural liquidien à paroi épaisse et irrégulière
→ Lyse costale et/ou vertébrale.
B) Ganglionnaire
✓ Médiastinale ou hilaire
✓ Aucune spécificité
✓ Critère de malignité : taille +++ → on parle alors d’une adénomégalie suspecte si
petit diamètre supérieur à 1cm.
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C) Métastases
✓ Poumon homo/ou controlatéral = Standard, TDM.
✓ Surrénales = Echographie, TDM.
✓ Cerveau (adénocarcinome et carcinome à petites cellules) = TDM, IRM.
✓ Foie = Echographie, TDM.
✓ OS = Scintigraphie, TDM, IRM
✓ Corps entier = scintigraphie, IRM corps entier
D) OBJECTIFS DU RADIOLOGIQUE AU TERME DE CE BILAN
✓ Classer le cancer en fonction :
→ De la taille
→ De l’envahissement des structures de voisinage
→ Des ADP médiastinales
→ Des métastases locales et à distance
➔ Classification TNM
✓ Rechercher les contre- indications chirurgicales
→ Envahissement des bronches souches et de la carène.
→ Envahissement médiastinal ou pleuro-pariétal
→ Métastases
→ Emphysème pulmonaire
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Imagerie des métastases pulmonaires
I. Introduction
- Très fréquentes, presque tous les cancers
- Voies de dissémination = hématogène ++++ ou lymphatique
- La TDM est supérieure au standard pour leur individualisation
- Cancers primitifs multiples : Poumon+++, sein +++, digestif, rein, prostate, ORL, gynéco
30
IMAGERIE DU CŒUR ET VAISSEAUX - Pr. NASSAR
I- MOYENS D’EXPLORATION
A- RADIOGRAPHIE THORACIQUE :
✓ De Face et de Profil.
✓ Permet d’étudier la silhouette cardiaque.
B- ECHOGRAPHIE – DOPPLER :
✓ Intérêt : Exploration morphologique et dynamique des cavités cardiaques et des
vaisseaux.
✓ Technique :
→ Echographie transthoracique (ETT)
→ Echographie transoesophagienne (ETO)
→ Echodoppler des vaisseaux périphériques et des vaisseaux abdominaux.
C- Angioscanner et Coro-scanner :
1- Scanner de l’aorte, artère pulmonaire et des vaisseaux périphériques :
- Technique : Angioscanner
→ Acquisition axiale volumique
→ Nécessité d'injecter un produit de contraste à fort débit au temps
artériel.
→ Reconstruction 2D et 3D.
- Indications :
→ Pathologie aortique.
→ Embolie pulmonaire.
→ Artériopathie des MI.
2- Scanner cardiaque :
- Technique : Synchronisation cardiaque : Guetting.
→ Nécessité d'injecter un produit de contraste pulsé par PC.
→ Reconstruction MPR, 2D et 3D
- Indications :
→ Pathologie coronarienne.
→ Malformation vasculaire
E- Angiographies :
1- Cœur, aorte et poumons :
- Aortographie thoracique
- Angiographie pulmonaire
- Coronarographie
2- Aorte et artères :
1
- Aortographie thoracique et abdominale
- Artériographies : MS, MI, TSA, VX abdomen, Art. intra cérébrales
3- VCI et veines : Cavographie – Phlébographie.
F- Radiologie interventionnelle :
✓ Dilatation
✓ Pose de stent
✓ Embolisation …
✓ Filtre cave
B- EMBOLIE PULMONAIRE :
1- Définition : Résulte de la migration dans l'artère pulmonaire ou l'une de ses
branches d'un caillot cruorique provenant dans la majorité des cas d'une
thrombose veineuse des membres inférieurs. Cause fréquente de mortalité.
Il faut savoir : Hiérarchiser les explorations.
2- Bilan :
- Evaluation Clinique : Probabilité clinique et Facteurs de risque
- Gaz du sang : Hypoxie, Hypocapnie, Mais 15% des EP ont une
PO2>80%
- L’ECG : S1Q3, Anomalie du segment ST, BBD ou BID ; Mais il est
normal dans 15% des EP graves
- Les D-Dimères : Produits de dégradation de la fibrine.
Positif si > 500 UI. Très forte valeur prédictive négative (VPN), mais
positif n’a que peu d’intérêt : alitement, chirurgie, infection augmentent
les D-dimères.
- Imagerie :
a) La Radiographie Du Thorax : Fréquents mais non spécifiques :
→ Ascension de la coupole
→ Atélectasie en bande
→ Épanchement pleural (faible)
→ Infarctus pulmonaire
→ Image thoracique normale +++ (10%)
2
b) Echodoppler des Membres Inférieurs : +++
→ Examen de première intention : recherche de thrombose veineuse du
MI.
→ Performant (94%Sp, 97%Se) Non invasif
→ Faible coût, Rapidement disponible.
2- MOYENS D’EXPLORATION :
- Echographie doppler : pour l’anévrysme de l’aorte abdominale :
→ Spécificité, sensibilité de 98%.
→ Données morphologiques et hémodynamiques.
→ Permet le dépistage des patients à risque, et la surveillance des patients
présentant un anévrysme inferieur à 40mm.
- Échographie transthoracique (ETT) : pour l’anévrysme de l’aorte
thoracique.
- Angio scanner de l’aorte thoracique et abdominale : Meilleurs
moyens pour le bilan pré thérapeutique : Localiser l’anévrysme, et son
extension vers les artères viscérales.
- Angio-IRM thoracique : est réservée pour quelques indications.
D- DISECTION AORTIQUE :
1- DEFINITION
- Urgence médico-chirurgicale caractérisée par le clivage longitudinal du
média communiquant avec la lumière aortique par un ou plusieurs
orifices.
3
- Facteurs prédisposants : HTA, connectivites, syndrome de Marfan,
coarctation aortique, anévrysmes aortiques, aortite infectieuse.
2- RADIOGRAPHIE THORACIQUE : Peut-être Normale Ou montrer un
élargissement médiastinal, un épanchement pleural ou une cardiomégalie.
3- ANGIOSCANNER
- Il Permet le : Diagnostic positif, Visualisation de la membrane intimale
décollée et des deux chenaux (vrai + faux)
- LE But du scanner est de :
→ Classer la dissection : pour proposer le traitement adéquat.
→ Reconnaitre le vrai et le faux chenal.
→ Rechercher les complications
E- COARCTATION AORTIQUE :
1- DEFINITION : Sténose congénitale de la crosse aortique (Isthme)
4
- Veines :
→ Aspect variable selon le plan de coupe :
- Longitudinal : aspect en tube
- Transversal : aspect en anneau, Parois régulières, Dotées de valvules,
Contenu noir homogène
→ Facilement dépressible.
→ Flux continu modulé par la respiration +++ et par le rythme cardiaque
dans les axes veineux proximaux (VCI - VCS)
3- Angio-IRM
- Avantages :
→ Rapide, Non irradiante.
→ Reconstruction facile, Bonne résolution.
→ Innocuité (allergie, I. rénale).
- Inconvénients :
→ Coût, accessibilité.
→ Non visualisation des calcifications.
B- Pathologie :
1- PATHOLOGIE ARTERIELLE :
a) ATHEROSCLEROSE :
- Plaques athéromateuses lipidiques ou fibreuse.
- La fréquence augmente avec l'âge
- Plaques fixées sur l'intima de taille et de forme variable, parfois calcifiées.
- Elles peuvent réduire la lumière des vaisseaux : athérosclérose oblitérante.
- Techniques morphologiques (ECHO, ANGIO -TDM –IRM.)
→ Perte de parallélisme des parois
→ Surcharge athéromateuse
5
→ Réduction de calibre
→ Vaisseaux distaux atteints difficiles à repérer
- DOPPLER :
→ Asymétrie des flux
→ Turbulences des flux
→ Amortissement du côté atteint voir disparition des flux
b) STENOSE :
- Réduction brutale ou progressive de calibre d’une artère
- DOPPLER :
→ Signes directs (au niveau de la sténose) : Accélération de flux,
Turbulences des flux
→ Signes indirects : Amortissement important en aval, Augmentation des
résistances vasculaires d’amont
c) THROMBOSE ARTERIELLE :
- Obstruction de la lumière artérielle par un thrombus de nature variable ➔
Arrêt circulatoire partiel ou total
- Diagnostic :
→ ECHODOPPLER : mise en évidence du thrombus ; Silence circulatoire
sur la zone thrombose.
→ TDM / IRM : mise en évidence du thrombus.
2- PATHOLOGIE VEINEUSE :
a) INSUFFISANCE VEINEUSE :
- Reflux par incontinence valvulaire Varices
- DOPPLER : Reflux vasculaire lors de compression d’aval ou de Valsalva
b) THROMBOSE VEINEUSE :
- Urgence diagnostique et thérapeutique : risque d’embolie pulmonaire
- Techniques morphologiques (ECHODOPPLER)
→ Veines de gros calibre
→ Contenu échogène hétérogène
→ Compression sans effet
- DOPPLER : Absence de flux spontané
2- EPANCHEMENT PERICARDIQUE :
- Radiographie thoracique :
→ Augmentation de l’opacité cardiaque à contours nets réalisant l'aspect
en < carafe.
→ Calcifications
B- Coro- scanner :
1- PATIENTS ELIGIBLES : Absence d’insuffisance rénale ou d’allergie
Capacité apnée, Sinusal, < 65 bpm, IMC, Score calcique < 400.
2- Indication :
a) Pathologie coronaire :
- Anomalie de naissance ou de trajet.
- Echec de cathétérisme.
- Évaluation longueur occlusion coronaire
- Syndrome coronaire aigu.
- Douleur atypique.
- Chirurgie valvulaire
- Anévrisme coronaire
- LA TDM : Excellente valeur prédictive négative (96 %).
b) Pathologie non coronaire :
- Anévrysmes de la racine de l’aorte.
- Cardiopathie congénitale
- Cartographie veineuse pulmonaire, cartographie veineuse coronaire.
- Masses cardiaques.
- Pathologie péricardique.
C- IRM cardiaque :
1- Pathologie ischémique : étude de la viabilité myocardique avant de rétablir
la circulation coronaire.
2- Pathologie non ischémique
- Myocardite
- Myocardiopathie hypertrophique
- Myocardiopathie infiltrative (amylose, sarcoïdose)
7
SYSTEME DIGESTIF – Pr. Moatassim Billah
I- Techniques d’exploration
A- Endoscopie digestive :
✓ 1ère intention : œsophage, estomac, duodénum et colon. Actuellement :
grêle
✓ Intérêt
→ Visualisation directe des lésions,
→ Biopsies + étude histologique
→ Résection des petites tumeurs
✓ Limites :
→ Lésions sous-muqueuses intra-murales
→ Sténose infranchissable
B- Échographie et écho-endoscopie
1- Echographie transpariétale
- Sondes superficielles, profondes
- Détecte l’épaississement pariétal
- Participe au bilan d’extension : extension péri-digestive, à distance (Foie,
Ganglions…)
2- Echo-endoscopie
- Sonde d'échographie de haute fréquence + endoscope
- Sonde rotative de 360°
- Détecte les adénopathies et participe au bilan d’extension péri-digestive
des lésions
C- Tomodensitométrie : gastro-scanner, entéro-scanner, colo-scanner
✓ Étude de la paroi :
→ Œsophage, estomac, duodénum, grêle, colon
→ Distension digestive : eau, air, Mannitol, gastrographine
✓ Bilan d’extension : péri-digestive et à distance (viscères et ganglions)
D- IRM: Entero-IRM, IRM rectal
E- Radiographies sans préparation : Seule indication : pneumopéritoine ; Air sous
les coupoles diaphragmatiques ; croissant gazeux
F- Les opacifications digestives : TPO, TO, TOGD, TG, LB
✓ Indications de seconde intention :
→ Endoscopie est impossible ou incomplète.
→ Rechercher les anomalies fonctionnelles.
→ Etudier les pathologies de la jonction œsogastrique : Reflux, hernie
hiatale, etc.
1- Transit Œsophagien (TO) :
- Déroulement de l’examen : Patient à jeun, position debout, produit de
contraste : baryte, hydrosolubles (post-opéré, fistules)
- Temps dynamique et morphologique
2- Transit Œso-Gastro-Duodenal (TOGD)
- 2eme intention
- Déroulement de l’examen :
→ Patient à jeun,
→ Produit de contraste : baryte, hydrosolubles (post-opéré, fistules)
→ Deux temps : dynamique - morphologique
→ Recherche de reflux gastro-œsophagien et de la hernie hiatale.
3- Transit du grêle (TG)
- Déroulement de l’examen :
→ Patient à jeun,
→ Produit de contraste : baryte, hydrosolubles
→ Variantes techniques : transit à la sonde, double contraste
→ Deux temps : dynamique - morphologique
4- Lavement Baryté (LB)
- Préparation colique : indispensable, de sa qualité dépend la qualité de
l’examen.
- Déroulement de l’examen :
→ Produit de contraste : baryte épaisse, hydrosolubles
→ Double contraste : LBDC baryte et insufflation d’air
G- Autres
✓ Angiographie : hémorragie digestive, ischémie aigue ou chronique,
thérapeutique.
✓ Scintigraphie (œsophagienne, biliaire)
✓ Étude manométrique (œsophage)
II- IMAGERIE OESO-GASTRO-DUODENALE
A- IMAGERIE DE ŒSOPHAGE
1- TECHNIQUES D’EXPLORATION
- Endoscopie+++
- Echo-endoscopie
- Echographie
- Tomodensitométrie
- Radiographie thoracique
- TOGD
TDM thoracique :
- IRM
Coupe axiale
2- RADIOANATOMIE
TOGD
Echographie : Coupe
longitudinale
3- Imagerie Clinique
a) Pathologie tumorale :
• Cancer de l’œsophage = Cancer épidermoïde
o Signe fonctionnel : Dysphagie, hypersialorrhée, régurgitation, AEG
o Facteurs de risque : œsophagites chroniques, alcool et tabac
o Diagnostic positif : Endoscopie
→ Visualisation directe des lésions
→ Biopsies + étude histologique
→ Distance par rapport aux AD et à la bouche de Killian
o Bilan d’extension :
- Extension tumorale en
Echo-endoscopie
profondeur
- Adénopathies médiastinales
Loco-régionale :
→ L’extension aux organes de voisinage (aorte, arbre trachéo-bronchique, vertèbre)
→ Les adénopathies médiastinales
A distance :
→ Ganglions du cardia et ceux de la région cœliaque
→ Les métastases pulmonaire et hépatique
TDM
Métastases hépatiques
Tumeur
œsophagienne
circonférentielle
→ Stade de début
- Œsophage terminal effilé
(radis)
- Dilatation modérée de
l’œsophage.
- Progression ralentie de
baryte
TO
→ Phase d’état
- Dilatation et allongement
œsophagiens
- Partie inférieure couchée
sur le diaphragme (en
Début Etat
Chaussette)
- Stase liquidienne et alimentaire
TDM
d) Diverticules œsophagiens :
Diverticules congénitaux, de
pulsion : diverticule
pharyngo-œsophagien de
Zenker.
e) Hernies hiatales et malpositions cardio-tubérositaires :
→ La plus
fréquente : la
jonction cardio-
œsophagienne
La hernie est en situation
hiatale par intrathoracique.
glissement → Il existe
souvent un RGO
→ Plus rare
→ Cardia sous diaphragmatique
La hernie para-
→ Pas de RGO
œsophagienne
→ Complications propres : infarctus,
par roulement
étranglement.
Hernie mixte
(roulement +
glissement)
TDM
abdominale
TODG
b) Lymphomes gastro-duodénaux
c) Tumeurs bénignes gastro-duodénales
• Polypes
o Rares
o Dégénérescence maligne+++
• Léiomyomes et schwannomes
o Rares
o Siège sous-muqueux à développement
exo-luminal
III- EXPLORATION DE L’INTESTIN GRELE
A- Techniques d’exploration
Intérêt :
→ Excellente résolution spatiale
→ Etude endoluminale
→ Etude de la paroi
Entéro-scanner
→ Etude exo-luminale
Limite : Technique irradiante
Intérêt :
→ Technique non irradiante
→ Excellente résolution en contraste
Entéro-IRM → Etude paroi, Etude de la graisse
péritonéale
Limite : Temps d’examen 30 mn, cout
Échographie et
Entéro-scopie
Transit de grêle
Autres : angiographie
B- Radioanatomie normale : Depuis l’angle duodéno- jéjunal jusqu’à la valvule
iléo-cæcale ; 2 portions : jéjunum, iléon ; Long de 3 à 6m, valvules.
C- Pathologie de l’intestin grêle :
1- La pathologie infectieuse : Tuberculose iléo-caecale
- Épaississement de la valvule
- Rétrécissements de la dernière anse iléale avec zones dilatées
- Encoches de la paroi cæcale
- Rétraction du bas fond cæcal
Période tardive :
• Rétraction de la valvule
• Rétrécissements de la dernière anse iléale
• Amputation du bas fond cæcal
• Fistules
b) Lymphome de grêle
• Fréquent : 2ème rang des localisations digestives primitives (après
l’estomac), soit 30 à 37 % des cas.
• Il peut également s’agir d’une localisation secondaire d’une maladie
ganglionnaire
• Signes radiologiques :
→ Épaississement pariétal d’une anse grêle
(image de pseudo-rein ou en
Echographie
sandwich)
→ Adénopathies
→ Localisations : hépatiques
c) Tumeurs neuroendocrines
• Tumeurs sécrétantes révélées par un
flush-syndrome
• Tumeurs endocrines les plus
fréquentes du tube digestif
• Localisations : l’appendice, l’iléon
• Signes radiologiques :
→ Epaississement circonférentiel des
anses jéjunales,
→ Dilatation moniliforme des
vaisseaux mésentériques
→ Fibrose mésentérique (mésentérite
rétractile)
d) Métastases grêliques
e) Adénocarcinome de grêle
• Sa fréquence augmente
• La maladie de Crohn, la maladie cœliaque et les polyposes intestinales
• Le site privilégié est le jéjunum
4- Pathologie vasculaire.
- Ischémie artérielle aiguë
- Ischémie veineuse
B- Radioanatomie normale
✓ Le colon s’étend de la valvule iléo-cæcale à
l’ampoule rectale.
✓ Il comprend :
Le cæcum : portion la plus large,
Le colon ascendant ou colon droit,
Le colon transverse
Le colon descendant ou colon gauche
Le sigmoïde
Le rectum
C- Pathologie du colon :
1- Pathologie inflammatoire et infectieuse.
a) Recto-colite hémorragique
• Affection inflammatoire chronique qui évolue par poussées L’atteinte
du rectum est constante, et s’étend de façon variable en amont,
réalisant au maximum une pancolite.
• Dans la zone atteinte, les lésions sont continues, uniformes, sans
intervalle de muqueuse saine.
• Elle atteint le sujet jeune 20-30 ans, et au-delà de 65 ans.
• Signe clinique : Diarrhées sanglantes afécales
• Complications : la colectasie, la sténose, la cancérisation
• Signes associés :
• Evolution : Microrectie, microcolie,
Raccourcissement du colon, ouverture des
angles, tubulation
b) Maladie de Crohn : peut toucher le colon :
colite inflammatoire, rétrécissements
➔ Diagnostic différentiel avec la RCH
c) Diverticulose et sigmoïdite diverticulaire
• Diverticulose colique : image d’addition
rondes ou ovalaires de contours réguliers, collet bien visible.
Siège : sigmoïde
• Sigmoïdite
diverticulaire
→ Complication de la
diverticulose => tableau
abdominal aigu
→ Diminution
segmentaire du calibre
→ Aspect spiculaire et
irrégulier des bords
→ Diverticules à contours flous, plage non homogène.
2- Pathologie tumorale
a) Tumeurs bénignes
• Lipome, angiome : rares
• Polype solitaire : image lacunaire arrondie sessile ou pédiculé avec
risque de dégénérescence ➔ résection endoscopique
b) Cancer recto-colique
• L’adénocarcinome
• Colo-scanner à l’eau :
→ L’infiltration pariétale
transmurale pouvant
s’étendre au péritoine
adjacent
→ Le retentissement
mécanique avec
syndrome obstructif
→ Le rehaussement progressif de la paroi tumorale
Tumeurs rectales
D- Opacifications biliaires
✓ Opacification des voies biliaires à travers un drain de Kher (drain mis par le
chirurgien dans la voie biliaire principale)
✓ Contrôle post-opératoire à la recherche d’une lithiase résiduelle
2
E- Radiologie interventionnelle : L’imagerie peut intervenir
✓ À visée diagnostique : Ponction biopsie guidée par échographie ou
tomodensitométrie : exemple masse hépatique.
✓ À visée thérapeutique :
→ Drainage percutané des collections ou abcès
→ Embolisation : malformations vx, rupture vasculaire.
→ En pathologie tumorale : Chimio-embolisation ou alcoolisation tumorale.
2- Cirrhose :
✓ Les étiologies : alcoolique ou post-hépatique virale B ou C.
✓ Les autres étiologies sont : représentées par la stéatose-hépatite non
alcoolique (NASH), l’hémochromatose, les hépatites auto-immunes, Les
anomalies métaboliques, les cirrhoses biliaires primitives ou secondaires.
✓ Redistribution volumétrique : Présence d’un foie dysmorphique.
✓ Atrophie du segment IV < 3,5cm
✓ Hypotrophie du foie droit et Hypertrophie du foie gauche
✓ L’Echostructure :
→ Echos épaissis, grossiers
→ Contours bosselés
→ Surface irrégulière
3
3- Hémochromatose
✓ Augmentation de l’absorption intestinale de fer.
✓ Elle entraine dans un premier temps une surcharge hépatique en fer, puis
tardivement la quasi-totalité des organes sont touchés (cœur, peau,
gonades, etc.).
✓ L’hémochromatose peut génétique, ou non génétique (Cirrhoses
alcooliques, Hépatites virales chroniques, Les anémies hémolytiques et
post transfusionnel.
3- Adénome Hépatique
✓ 8 Femmes / 1 homme
✓ Rare : Femme sous contraceptifs oraux +++
✓ Clinique : douleur, état de choc si hémorragie
✓ Risque : dégénérescence (transformation en tumeur maligne), et risque
de saignement.
✓ Imagerie : pas d’aspect évocateur (écho, TDM ou IRM), lésion
hétérogène en rapport avec l’hémorragie et la graisse
✓ Diagnostic : histologie.
4- Le kyste biliaire
✓ Fréquent : 3% Population (1-20%), asymptomatique, découverte fortuite
✓ Anatomo-Pathologie :
→ Formations liquidiennes Séreuses
→ Assise unicellulaire (Analogue Canaux Biliaires)
✓ L’Échographie est suffisante pour faire le diagnostic : image arrondie,
anéchogène, liquidienne pure avec renforcement postérieur
2- Métastases Hépatiques
✓ Tumeurs secondaires. Tumeurs les plus fréquentes
✓ Foie : Souvent, 1ère cause des THM, sein, poumon, digestif +++
✓ Attitude thérapeutique variable (nature, nombre)
✓ Détection : ECHOG, TDM, IRM
✓ Diagnostic facile si le cancer est connu et si elles sont multiples
✓ Diagnostic plus difficile si la lésion est unique ; La métastase est
révélatrice
✓ ECHOGRAPHIE :
→ Polymorphisme, plusieurs aspects et formes
→ Formations nodulaires multiples, ou lésions confluentes.
→ Aspect variable : hypoéchogène, Iso-échogène, hyperéchogène
→ Aspect évocateur quand elle est entourée d’une couronne
hypoéchogène ; signe du halo ou « œil de bœuf »
✓ TDM : Mode spiralé ou hélicoïdal
→ Technique : On réalise un angioscanner :temps artériel, veineux et
tardif
→ L’aspect le plus caractéristique :
▪ Nodules hypodenses multiples
▪ Prise de contraste en périphérie « en couronne »
▪ Mais elles peuvent être kystiques ou hypervascularisées
✓ IRM : > TDM
→ Meilleure méthode diagnostique
→ Grande sensibilité
→ Surtout intérêt des séquences : T2, suppression de graisse après
injection
E- Pathologie traumatique
F- Pathologie vasculaire
7
IMAGERIE DES VOIES BILIAIRES- Pr. NASSAR
1
IV- PRINCIPALES PATHOLOGIES
A- Pathologie Lithiasique
1- Pathologie de la vésicule biliaire :
a) Lithiase vésiculaire
✓ Très fréquente,
✓ Clinique : douleur de l’hypochondre droit et dyspepsie.
✓ Diagnostic = échographie
→ La lithiase c’est hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur
→ Unique ou multiples (vésicule multi-lithiasique).
✓ Complications :
→ Hydro-cholécyste, cholécystite,
→ Angiocholite ou pancréatite.
b) Cholécystite aigue
✓ Urgence chirurgicale le plus souvent d’origine lithiasique. Il s’agit
d’une lithiase de la VB, compliquée d’une inflammation.
✓ Clinique évocatrice :
→ Douleur de l’hypochondre droit
→ Fièvre
→ Signe de Murphy
✓ Échographie :
→ Vésicule à parois épaissies > 4mm
→ Complications, si la cholécystite n’est pas traitée, perforation
(péritonite biliaire), abcès péri-vésiculaire, fistule bilio-digestive
(duodénum)
✓ D’où l’intérêt de la TDM +++, qui met en évidence :
→ Épaississement pariétal avec prise de contraste.
→ Infiltration de la graisse adjacente
→ Épanchement péri-vésiculaire
2- Pathologie des voies biliaires intra-hépatiques et de la VBP
B- Pathologie tumorale
1- Cancer vésiculaire
✓ Carcinome vésiculaire, femme
✓ Facteurs favorisants (lithiase (calculo-cancer), cholécystite chronique)
✓ ECHO :
→ Lésion bourgeonnante, tissulaire + lithiase
→ Ou forme infiltrante
→ Extension au voisinage (foie, voies biliaires)
✓ TDM : Bilan d’extension +++ : locorégional et à distance.
✓ Prise de contraste hétérogène et irrégulière de la paroi hétérogène
2
2- Cancers des voies biliaires : Cholangiocarcinomes
✓ Les cancers des voies biliaires se divisent en :
→ Cholangiocarcinomes intrahépatiques : périphériques : 10%.
→ Cholangiocarcinomes extra-hépatiques :
▪ Hilaires : tumeurs de Klatskin : 60%.
▪ Et de la voie biliaire principale : 25%.
✓ But imagerie :
→ Le diagnostic positif et d’identifier le niveau de l’obstacle.
→ Bilan d’extension loco-régional : Biliaire, vasculaire artériel et
veineux, au parenchyme hépatique et aux organes de voisinage
✓ Les Cholangiocarcinomes Péri-hilaires : tumeurs de Klatskin
→ Les cholangiocarcinomes (CK) :
→ L’échographie : dilatation des voies biliaires intrahépatiques.
→ TDM et l’IRM : révèlent un épaississement pariétal obstructif,
fortement réhaussé après injection de PC au temps artériel.
✓ Cholangiocarcinomes de la voie biliaire principale
3
IMAGERIE DE LA RATE – Pr. NASSAR
I- SPLENOMEGALIE :
→ Taille dépend de l’Age ; Adulte moyen : 120 mm
→ Maladies de surcharge : Hémochromatose, Maladie de Gaucher, amylose.
→ Maladie de système : lupus, thyroïdite
→ Maladies infectieuses et parasitaires
→ Hypertension portale
I- MOYENS D’EXPLORATION
A- Echographie abdominale :
→ Réalisée en 1ère intention : Bilan d’un ictère ou d’une douleur abdominale.
→ La Sensibilité de cette technique est limitée :
▪ Pour le Diagnostic et la stadification des cancers du pancréas.
▪ Pour Les lésions du pancréas gauche.
▪ Pour les tumeurs < à 2 cm.
▪ Pour les lésions diffuses et iso-échogènes.
▪ A cause des limites techniques classiques de l’échographie : obésité,
écran gazeux….
B- TDM :
→ Les scanners multi coupes
→ Il a une sensibilité : 83% - 96%. Spécificité : 81% -89%.
→ Hélice sans injection, Hélice pancréatique (45 secondes après injection de
produit de contraste), Hélice portale (70 à 80 secondes après injection de
produit de contraste).
→ Permet : Le Diagnostique positif, Le Bilan d’extension loco- régional et à
distance du processus inflammatoire (pancréatites aigues) ou tumoral.
D- Echo-endoscopie :
→ A la TDM : 20% à 30 % des cancers du pancréas < 20 mm sont méconnus,
d’où l’intérêt de l’écho-endoscopie.
→ Elle vient en Troisième intention et elle est réservée à des situations
particulières.
→ Sensibilité de l’écho-endoscopie de 93 à 100 %.
→ Elle permet des Ponctions aspirations (Analyse des marqueurs tumoraux
comme Ca19.9, ACE, et dosage de l’Amylase) et une étude cytologique :
→ -Limites :
▪ L’impossibilité de réaliser un examen complet en cas de sténose
digestive non franchissable
▪ L’impossibilité de réaliser un bilan d’extension complet, en particulier à
la recherche de métastases.
1
II- PRINCIPALES PATHOLOGIES
A- PANCREATITE AIGUE (PA) : Se conférer au cours des urgences.
2
C- TUMEURS SOLIDES DU PANCREAS
→ Les Cancers du Pancréas sont Dominés par l’adénocarcinome (85%).
→ Il existe deux Formes : nodulaire 80% et forme infiltrant 20%
→ Ils sont de très mauvais pronostic : Le diagnostic tardif est souvent
→ Imagerie : doit faire le bilan d’extension locorégionale et à distance pour :
▪ Détection de petite tumeur +++
▪ Bilan de résécabilité : patient est inopérable si : envahissement
vasculaire ou métastases
1- DIAGNOSTIC POSITIF
a) Signes directs :
→ Lésion focale : 95%
▪ Syndrome de masse focale déformant de façon nette les contours
du pancréas.
▪ Masse focale « Hypo TOUT » : Hypoéchogène à l’échographie,
Hypodense à la TDM, Hypo T1 en IRM, Hypo vascularisée
▪ Dans 5 à 20 % : c’est une « Lésion Iso TOUT » : Intérêt des
signes indirects.
→ Lésion diffuse ; dans 5% : Perte de la lobulation normale des
contours pancréatiques.
b) Signes indirects : Echo, TDM, IRM +++++
→ Dilatation des voies biliaires.
→ Dilatation du canal pancréatique principal (=Wirsung) >3mm
→ Atrophie parenchymateuse pancréatique
→ Pseudo kyste rétentionnel d’amont : secondaire à une pancréatite
d’amont ou à la rupture d’un canal pancréatique secondaire.
→ Hypertension portale segmentaire : développement d’une circulation
collatérale veineuse secondaire à l’envahissement veineux (tronc
porte, veine mésentérique supérieure, veine splénique)
2- BILAN D’EXTENSION
a) Extension locorégionale :
→ L’infiltration de la lame rétro-portale : correspond à l’envahissement
de la racine du mésentère. Ne permet pas une résection à visée
curative.
→ Extension vasculaire :
▪ La TDM détecte l’invasion vasculaire dans 62% à 92%.
▪ L’IRM procure les mêmes données.
▪ Envahissement vasculaire ➔ non résécabilité :
o L’envahissement artériel (l’AMS, de l’artère hépatique ou du
tronc cœliaque).
o L’envahissement veineux massif >2cm avec rétrécissement
étendu et thrombose veineuse.
→ Envahissement ganglionnaire :
▪ Une adénopathie au niveau de la loge pancréatique n’est pas un
critère de non résécabilité à visée curative.
3
▪ Envahissement ganglionnaire à distance : Au niveau du hile
hépatique, racine du mésentère, rétropéritonéal ou inter-aortico-
cave : un critère de non résécabilité à visée curative.
b) Extension à distance :
→ Métastases hépatiques
→ Métastases péritonéales : difficile avec toutes les modalités
d’imagerie : diamètre (> 1 cm) en imagerie en coupe.
→ Métastases pulmonaires : intérêt de la TDM thoracique avec
Projection MIP
3- PLACE DE LA BIOPSIE PANCREATIQUE : Réservée à quelques cas :
→ La tumeur est jugée non résécable : Ne pas passer à côté d’une tumeur
d’autre nature (lymphome, tumeur endocrine…) dont le pronostic et la
prise en charge thérapeutique sont très différents.
→ La tumeur est jugée résécable, mais : imagerie atypique d’un ADK
(absence de retentissement canalaire, caractère hypervascularisé de la
tumeur) :
→ Ou d’un noyau de pancréatite chronique : éviter au patient une
chirurgie lourde.
→ La TDM +++, technique de guidage la plus utilisée.
2- CYSTADENOME MUCINEUX
→ 13-30% des tumeurs pancréatiques.
→ Clinique :
▪ Terrain : Femme > 90%, Age moyen : 48 ans.
▪ Souvent asymptomatique
▪ Malignité : 17 -27%.
→ Localisation : Corporéo-caudale > 75%
→ Marqueurs intra- kystiques :
▪ CA19.9 > 50 000 U/ml,
▪ CA15.3 et CA72.4 augmente
▪ ACE > 400 ng/m,
▪ Mucines M1 > 1200 U/ml (spécificité 100%)
→ Traitement : Indication opératoire systématique +++
4
3- TUMEUR INTRACANALAIRE PAPILLAIRE ET MUCINEUSE : TIPMP
→ 15% des tumeurs kystiques du pancréas.
→ Elles communiquent avec le canal de Wirsung.
→ Remplacement de l’épithélium canalaire pancréatique par un épithélium
néoplasique muco sécrétant. Entrainant une dilatation canalaire par
obstruction tumorale ou production de mucine
5
PATHOLOGIE DU PERITOINE – Pr. NASSAR
L’abdomen urgent ou abdomen aigu est une urgence thérapeutique nécessitant un diagnostic
précoce. Les étiologies sont très variées et regroupent plusieurs pathologies médicales et
chirurgicales. La radiologie occupe une place primordiale dans le diagnostic positif.
Cependant, la technique et l’interprétation des examens radiologiques sont étroitement liées
aux résultats de l’examen clinique. C’est ainsi que :
- Devant un syndrome typique de perforation d’organe creux (douleur abdominale
brutale, vomissements, contracture abdominale), on recherchera un
pneumopéritoine.
- Devant un syndrome occlusif, on recherchera des niveaux hydro-aériques.
- Devant un syndrome fébrile avec une défense et sensibilité abdominale, on
recherchera un épanchement témoin d’une péritonite.
Dans l’occlusion et la péritonite par perforation d’organe creux, le diagnostic radiologique
repose essentiellement sur les radiographies standards. Par contre, pour la recherche d’un
épanchement péritonéal ou d’une collection profonde l’échographie et parfois la TDM qui
sont indiquées.
B- Échographie :
→ Il s’agit d’un examen anodin, simple, rapide, peu coûteux dont la fiabilité
dépend du malade (obésité, gaz digestifs), de l’affection (pour une lithiase
vésiculaire, peu sensible pour une lithiase de la voie biliaire principale) et de
l’opérateur.
→ A l'échographie, l'eau apparaitra anéchogène (renforcement postérieur), les
tissus solides seront échogènes (hyper/hypoéchogènes). L'air et l'os ne
donneront pas de signal.
→ Les vaisseaux seront observés grâce au doppler. Le doppler accompagne
l'échographie et est indispensable pour caractériser les lésions.
→ L’échographie est l’examen de première intention lorsque l’on suspecte une
affection bilio-pancréatique, gynécologique ou urinaire, un foyer infectieux
intra-abdominal, une affection vasculaire ou ischémique. Elle permet de
rechercher :
▪ Un épanchement liquidien intra péritonéal,
▪ Une collection intra-abdominale : hématome, abcès.
▪ Une masse abdominale,
▪ Réaliser une étude vasculaire au Doppler.
→ Elle est inutile en cas de syndrome occlusif, d’hémorragie digestive, de
douleur gastrique.
C- Tomodensitométrie
→ C’est un examen complet de la cavité abdomino-pelvienne,
→ On distinguera différents temps :
▪ Temps sans injection
▪ Temps précoces avec injection de 35 secondes (permettra de visualiser
les vaisseaux (par exemple l'artère rénale ou l'aorte)
▪ Temps portaux (au niveau de la Veine Cave Inferieure)
▪ Temps tardifs (permettront de visualiser les voies excrétrices)
→ Le scanner va permettre de mesurer des densités (valeur avec un écart type),
on observera ainsi des lésions hypo ou hyperdense.
→ Le scanner est l’examen de première intention en cas de suspicion
d’occlusion par obstruction, de syndrome péritonéal, de diverticulite
sigmoïdienne.
→ Il peut être demandé en complément de l’échographie en cas de traumatisme,
de pathologie urogénitale, de syndrome appendiculaire, de pancréatite aiguë
(à la recherche d'un foyer de suppuration profonde), de masse abdominale ou
d'ischémie digestive.
2
→ Deux types de pancréatite :
▪ Pancréatite légère : minimum de dysfonction viscérale et une
guérison sans problème.
▪ Pancréatite sévère associant : défaillance viscérale et
complications locales : pseudo kyste, nécrose et abcès.
→ Définition clinique : Classification d’Atlanta révisée ; deux au
moins des critères suivants :
▪ Douleur abdominale : Epigastrique, irradiation dorsale.
▪ Taux de lipase au moins à 3 N
▪ Anomalies caractéristiques en imagerie (scan, IRM ou écho) : Si
les deux premiers sont présents, scanner inutile à l’admission
(sauf défaillance viscérale)
→ ECHO : 1ère intention, gênée par les limites de l’échographie. Met en
évidence :
▪ Une hypertrophie hétérogène du pancréas
▪ Collections péri pancréatiques (coulées de nécrose)
▪ Lithiase (VBP, VB)
→ TDM : >> ECHO : Examen de référence ; diagnostic positif, doit
être réalisé 48 à 72 heurs après le début de la symptomatologie.
Intérêts :
▪ Score de gravité qui repose sur : l’extension des coulées de
nécrose et le pourcentage de la nécrose pancréatique.
▪ Détecter les complications.
▪ Guider les gestes de radiologie interventionnelle : drainages des
coulées surinfectées,
→ Quand faut-il faire le scanner ?
▪ A l’admission : si doute diagnostic
▪ Pas tous les patients :
o Pas si absence de signes clinique de sévérité.
o Pas si amélioration clinique rapide.
▪ Moment idéal pour les autres : 72 h au moins voire 5 à 7 jours.
→ Complications de la PA/ TDM :
▪ Collections pancréatiques et péri-pancréatiques
▪ Epanchement pleural, Ascite.
▪ Nécrose pancréatique et surinfection
▪ Infection des coulées de pancréatite : phlegmons
▪ Fistules digestives.
▪ Complications vasculaires : hémorragie, thrombose.
▪ Pseudo-kystes du pancréas
→ Type morphologique de la PA selon Classification d’Atlanta
▪ Pancréatite aigue œdémato-interstitielle : POI
o Elargissement focal ou diffus de la glande.
o Rehaussement normal homogène ou discrètement hétérogène.
o Minimes signes d’inflammation péri-pancréatiques.
o Infiltration de la graisse péri-pancréatique.
o Collections liquidiennes.
3
▪ Pancréatite aigüe nécrosante PAI
o Nécrose : zone non rehaussée de parenchyme pancréatique
apparaît dans les 48 premières heures bien corrélée à la
morbidité et à la mortalité
o Trois types :
- Nécrose intra-pancréatique isolée (moins de 5%
- Nécrose péri-pancréatique isolée (20%). Meilleur pronostic
- Nécrose mixte (75 à 80%)
4
B- Gamme diagnostique devant un pneumopéritoine+++
→ Perforation d’ulcères gastro-duodénaux
→ Perforation diverticulaire
→ Appendicite perforée
→ Perforation diastasique du cæcum en amont d’un cancer du colon gauche
(principale cause des perforations coliques non traumatiques)
→ Diagnostic :
▪ ASP : croissant gazeux sous diaphragmatiques
▪ Aucune place pour l’echographie
▪ TDM : +++ DC positif et étiologique
C- OCCLUSIONS INTESTINALES :
→ Correspond à une interruption du transit liée à une anomalie de la paroi du
tube digestif, de son contenu ou de son environnement.
→ La cause de l’occlusion peut être :
▪ Fonctionnelle, sans obstacle matérialisé. C’est l’iléus « paralytique ». Le
péristaltisme intestinal s’arrête au contact d’un foyer infectieux (par
exemple, une appendicite ou une péritonite) ou inflammatoire (par
exemple, une pancréatite aiguë) ou lors d’un épisode douloureux
intrapéritonéal ou rétro péritonéal (par exemple, une colique hépatique
ou une colique néphrétique). Il peut aussi être du un épanchement de
sang intrapéritonéal ou sous-péritonéal (par exemple, après une fracture
du bassin).
▪ Mécanique, par obstacle sur la grêle ou le côlon. Cet obstacle peut être
une strangulation (hernie, bride, invagination...), une obstruction
(sténose, compression extrinsèque...).
1- Occlusion fonctionnelle : Atteinte de la motricité intestinale d’origine
réflexe = Iléus réflexe ou paralytique (sans obstacle). Cette occlusion
n’implique pas une intervention chirurgicale en elle même.
a) Clinique :
→ Douleur et distension abdominale,
→ Arrêt des matières et des gaz dû à une atteinte de la motricité
intestinale
→ Vomissements.
b) Séméiologie (ASP) :
→ Sur l'ASP, il existe une distension diffuse à la fois de grêle et du
côlon, avec beaucoup d’air et peu de liquide.
→ Les niveaux hydro-aériques sont rares ou absents. Parfois une seule
anse est distendue.
c) Etiologies :
→ Les coliques néphrétiques
→ Le traumatisme abdominal
→ La pancréatite aigue
→ Autres : lésions pleuropulmonaires, infarctus du myocarde.
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2- Occlusion organique : C’est une occlusion par obstacle, elle implique une
intervention chirurgicale. La topographie de l'obstacle est évoquée sur
l'ASP :
→ Syndrome sus-lésionnel représenté par la distension hydro-aérique en
amont de l'obstacle. La rétention hydrique s'accentue progressivement,
jusqu'à faire disparaître les niveaux hydro-aériques dont le nombre et la
topographie dépendent aussi du niveau de l'obstruction.
→ Syndrome sous lésionnel, en aval de l’obstacle, souvent difficile à
apprécier.
→ Syndrome lésionnel ou obstacle exceptionnellement visible en dehors
d'obstacles particuliers (iléus biliaire, corps étranger). L’échographie ou
mieux la tomodensitométrie permettent d'établir le bilan étiologique et
de préciser la nature de l'obstacle.
a) Séméiologie (ASP) :
→ Rétention air/liquide dans des proportions variables dans la lumière
digestive.
→ En amont de l’obstacle : niveaux hydro-aériques sur cliché debout /
Distension digestive sur le cliché couché
→ Le nombre, la topographie et le type du relief muqueux permet
d'orienter sur le type d'occlusion grêlique ou colique :
▪ Occlusion organique de grêle :
o Images hydro-aériques multiples, de siège central, étagées de
la fosse iliaque droite à l’hypochondre gauche.
o Elles sont plus larges que hauts et ont une forme de bulle ou
d’arceau à parois fines.
o Le plissement muqueux est de type grêlique (valvules
conniventes).
o Dans l’occlusion du grêle, le cadre colique est vide d’air.
▪ Occlusion organique du côlon :
o Images hydro-aériques peu nombreuses de topographie
périphérique.
o Le plissement muqueux est fait d’haustrations coliques. Par
ailleurs en cas l’occlusion prolongée du colon, les images
hydroaériques siègent à la fois sur le côlon et sur le grêle.
6
▪ L’interrogatoire rapporte la notion d’une intervention
chirurgicale dans les antécédents. Une occlusion sur bride peut se
produire également sur une carcinose péritonéale ou sur une
adhérence inflammatoire.
▪ Les signes fonctionnels : sont des douleurs d'installation brutale,
rapidement progressives à type de coliques (douleur de lutte),
vomissements plus ou moins abondants (et souvent précoces).
L’arrêt des matières et des gaz est parfois retardé.
▪ Les signes généraux : sont soit peu marqués, soit en rapport
avec la déshydratation (pouls accéléré, pression artérielle basse,
faciès altéré).
▪ Les signes physiques : sont à l’inspection, un ventre plat ou un
ballonnement médian, des ondulations péristaltiques, parfois la
présence d’une cicatrice de laparotomie ancienne.
▪ Les signes biologiques peuvent témoigner d’une déshydratation
(hémoconcentration, insuffisance rénale).
▪ L'ASP permet de constater une occlusion, mais ne donne pas la
cause. Le cliché se prend debout et de face, objective un estomac
plein avec un grand niveau liquide, un grêle distendu, de
nombreux niveaux hydro-aériques et le côlon n’est pas visible.
▪ Une TDM peut être faite et montrer le niveau de changement de
calibre entre la partie dilatée et la partie vide de l’intestin grêle
réalisant l'image du "bec".
→ Tumeur du côlon gauche.
▪ Les lésions tumorales peuvent provoquer une sténose colique, et
donc engendrer une occlusion. Le mécanisme est une obstruction.
▪ En cas de cancer colique : l’occlusion est souvent révélatrice
chez un sujet âgé.
▪ Les signes fonctionnels : sont une douleur progressive à type de
coliques. Les vomissements sont peu fréquents. S’ils existent, ils
sont retardés, et peuvent être fécaloïdes si l’occlusion se
prolonge. L’arrêt des gaz est précoce. L’arrêt des matières est
moins apparent car il peut s’agir d’un sujet constipé.
▪ L’état général : est peu altéré.
▪ Les signes physiques : sont caractéristiques. On trouve, à
l’inspection, un ballonnement initialement périphérique, plus tard
généralisé. Parfois, on peut percevoir, à la palpation, une masse
dans la fosse iliaque gauche, due au cancer et aux matières
fécales impactées sur l’obstacle.
▪ La biologie est peu perturbée.
▪ Le cliché d’ASP trouve une dilatation colique périphérique avec
des niveaux hydroaériques dans les flancs. Le grêle est
modérément dilaté au début.
▪ Le niveau et la nature de l’obstacle peuvent être déterminés avec
précision sur une TDM en montrant l'épaississement tissulaire de
la paroi colique et son extension loco-régionale
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→ Volvulus du sigmoïde
▪ Le volvulus du colon pelvien représente l’étiologie la plus
fréquente des occlusions coliques.
▪ Il se produit une rotation sur une anse sigmoïdienne longue
autour d’un axe formé par l’accolement des deux pieds de l’anse.
▪ Il s’agit d’une strangulation qui risque de provoquer une
ischémie de l’anse volvulée, ce qui explique le caractère urgent
du diagnostic et de l’intervention.
▪ Les signes fonctionnels : sont représentés par une douleur dans
la fosse iliaque gauche qui se différencie d’éventuelles crises
antérieures par son intensité et sa durée. Il y a peu de
vomissements. L’arrêt des matières et des gaz est immédiat.
▪ Les signes généraux : sont modérés chez ce sujet en général âgé.
▪ A l’examen physique : on trouve un ballonnement rapidement
monstrueux, asymétrique, en diagonale oblique en haut et à
gauche. L’anse colique distendue est inerte, tympanique et
silencieuse. Au toucher rectal, l’ampoule rectale est vide.
▪ Il n’y a pas d’anomalies biologiques.
▪ Le cliché d’ASP révèle une distension hydro-aérique latéro-
vertébrale gauche, une disparition du granité caecal en FID,
colon d'aval vide, grêle d'amont plus ou moins distendu.
▪ Au lavement opaque à faible pression : le rectum se termine en
cône ou en bec d'oiseau.
D- Ischémie mésentérique
→ Diminution, voire une interruption du flux sanguin intestinal : responsable
ainsi d’une ischémie de la paroi, évoluant (en absence de traitement) vers
l’infarctus intestinal avec une nécrose étendue,
→ Elle peut être d’origine artérielle ou veineuse, aigue ou chronique, occlusive
ou non occlusive.
→ Ces occlusions sont de siège artériel (AMS, AMI, branches de division) ou
veineux : (VMS, tronc spléno-mésaraïque)
→ L’occlusion vasculaire est définie par la présence de matériel dense
(thrombus).
→ Signes pariétaux d’ischémie de l’intestin grêle :
▪ Epaisseur supérieur à 3 mm ou inférieur à 1 mm +++
▪ Aspect en coupe transversale de halo ou de cible
▪ Hyperdensité spontanée
▪ Défaut de rehaussement après injection iodée intra-veineuse +++
▪ Ascite ++
▪ Aéroportie, thrombose vasculaire
▪ Pneumatose ++Pneumopéritoine
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Exploration de l’appareil urinaire – Pr. Moatassim Billah
I- Techniques d’exploration
A- CLICHE ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP) :
✓ Réalisé en position couché.
✓ Analyse des ombres rénales, du bord externe des psoas et de l’aire de
projection urétérale et vésicale.
✓ Recherche une lithiase radio-opaque
B- ECHOGRAPHIE - ECHO-DOPPLER
1- Echographie
- Peu coûteux, anodin,
- Pas de renseignement fonctionnel.
- Étude des reins : Contours, dimensions….
→ Structure rénale : 2 zones :
▪ Un parenchyme périphérique (= 20 mm
d’épaisseur) d’échostructure
intermédiaire, aux contours réguliers.
▪ Un sinus hyperéchogène. Appréciation de
la différenciation cortico-médullaire.
- Cavités excrétrices : pas ou peu visibles
- Vessie :
→ Contours, paroi fine, capacité
→ Contenu liquidien anéchogène
→ Résidu post-mictionnel
2- Echo-doppler
- Étude des artères et veines
rénales.
- Caractérisation vasculaire d’une
masse
C- UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE :
✓ Principe : opacifier les voies excrétrices après injection intra-veineuse d’un
produit iodé.
✓ Intérêt : Examen de deuxième intention permet d’étudier les voies
excrétrices en cas d’une Infection urinaire, Hématurie, Lithiase.
✓ Contre-indications :
→ Absolues : Grossesse
→ Relatives : Insuffisance rénale, Intolérance au produit iodé.
✓ Technique :
→ Cliché sans préparation
→ Injection intraveineuse d’un produit iodé hydrosoluble
→ Cliché fonctionnel à 5 min
→ 3 clichés morphologiques à intervalle régulier de 5 min
→ Clichés de cystographie pré-mictionnel, per-mictionnel, et post-
mictionnel.
✓ Résultats :
→ Renseignements fonctionnels : sécrétion synchrone et symétrique
→ Renseignements morphologiques
▪ Reins : forme de haricot, couché sur le psoas, longueur= 3 à 3,5 corps
vertébraux lombaires (D12 à L3).
▪ Calices et bassinet : 3 groupes caliciels se réunissent pour donner le
bassinet.
▪ Uretère : 4 segments : lombaire, iliaque, pelvien, intra-mural
▪ Vessie : Position, contours, capacité, contenu et résidu post mictionnel
▪ Urètre :
o Chez l’homme : 15-16 cm, urètre prostatique, membraneux,
bulbaire, pénien
o Chez la femme : 4 à 5 cm
D- Cystographie
✓ Principe : Étude directe de la vessie et de l’urètre un produit de contraste
➔ Risque infectieux et traumatique +++.
✓ Intérêt :
→ Compléter l’UIV si étude insuffisante de l’urètre.
→ Reflux vésico-urétéral
✓ Technique :
→ Deux voies : rétrograde et sus-pubienne
→ Prise des clichés : ASP - cliché au début du remplissage, en réplétion
complète, per-mictionnel et post mictionnel
E- TOMODENSITOMETRIE :
✓ Intérêt :
→ Renseignements morphologiques : Étude du rein et de l’environnement
périrénal et des cavités excrétrices (uretère en totalité sur l’uroscanner)
→ Renseignements fonctionnels,
→ Renseignements densitométriques : graisse,
air, eau, sang et calcifications grâce à l’échelle
de densité de Hounsfield
✓ Indications :
→ Traumatisme
→ Syndrome tumoral : bilan d’extension
→ Lithiase urétérale
→ Infection
→ Sténose des artères rénales
F- IRM
✓ Non irradiante,
✓ Uro- IRM : visualisation
des cavités excrétrices
sans injection de produit
de contraste, indiquée
en cas de grossesse,
d’allergie à l’iode ou
d’insuffisance rénale
✓ Coupes dans les trois plans de l’espace ➔ Étude complète du parenchyme
rénal, des cavités excrétrices et des vaisseaux.
G- Angiographie rénale : Rôle thérapeutique
Parenchyme
rénal
Anomalie
de situation
des reins
Empreintes vasculaires.
Les cavités
excrétrices
B- MALFORMATIONS DU REIN
Anomalies Agénésie rénale d’un côté.
de nombre
Les ectopies : intrathoracique, iliaque ou pelvien.
D- MALFORMATIONS DE LA VESSIE
✓ Méga vessie
✓ Diverticules congénitaux
✓ Extrophie vésicale.
D- ETIOLOGIES :
1- CAUSES LITHIASIQUES
2- CAUSES TUMORALES
3- CAUSES MALFORMATIVES
→ Syndrome de jonction pyélo-urétérale
→ Méga uretère idiopathique,
→ Urétérocèle obstructive,
→ Uretère rétro-cave
→ Valve de l’urètre
4- CAUSES INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES
→ Infection à germe banal, tuberculose, bilharziose.
→ Sténose urétérale : chirurgicale, radique, traumatique
→ Sténose urétrale
5- Causes extrinsèques
→ Fibrose rétropéritonéale
→ Masse abdomino-pelvienne ➔ Écho et TDM
IV- LES MASSES RÉNALES
✓ Connaître les moyens actuels en imagerie pour le bilan d’une masse rénale.
✓ Connaître la sémiologie radiologique d’une masse rénale.
✓ Savoir les examens radiologiques appropriés pour le diagnostic, le bilan d’extension et
le suivi des différentes masses.
A- Introduction- Définition
✓ Les masses rénales : ensemble des déformations provoquées au niveau des
contours rénaux et/ou des voies excrétrices supérieures par le
développement d’une masse bénigne ou maligne.
✓ Masse kystique ou tissulaire, non tumorale ou tumorale, bénigne ou maligne
✓ Kystes : les plus fréquent
✓ Lésion tissulaire : crainte de Kc R
B- Objectifs de l’imagerie
✓ Le diagnostic positif
✓ Bilan d’extension
✓ Bilan de nature ou étiologique
✓ Ecarter les lésions pseudo-tumorale
✓ Moyen de surveillance
C- Techniques d’imagerie
✓ Echographie + ou- doppler :
→ Examen de première intention.
→ Fait le diagnostic positif, et diagnostic de nature
→ Permet d’écarter d’emblée les pseudotumeurs : Dc différentiel
→ Bilan d’extension : si KC confirmé.
Masse kystique Masse tissulaire Masse mixte
- Kyste typique : Liquidien - Hypo ou hyperéchogène - Tissulaire et kystique
avec paroi régulière et - Plus ou moins homogène - Différentiation difficile entre kyste
fine : Kyste séreux bénin - vasculaire ou non au doppler compliqué et forme nécrotique et
- Kyste atypique : paroi kystique des cancers
irrégulière et épaisse,
calcifications, contenu
échogène
✓ Tomodensitométrie (TDM) +++.
→ Gold standard
→ Exploration des reins et de l’arbre urinaire
→ Diagnostic positif, de nature
→ Bilan d’extension si lésion tumorale maligne
✓ Imagerie par résonance magnétique (IRM).
→ Masse rénale d’allure kystique ou kyste dégénéré
→ Suivi de traitement mini-invasif (ablation tumorale, nouveau traitement :
radiofréquence).
✓ ASP/UIV : Ils ont perdu de leur intérêt au profit du scanner ; découverte
fortuite d’un syndrome tumoral rénal.
✓ Artériographie : Actuellement : Embolisation sélective d’une tumeur avant
la chirurgie, ou d’une tumeur qui saigne.
D- Aspect en imagerie
1- Kyste rénal : Kyste simple ou séreux bénin
→ ECHOGRAPHIE
▪ Masse liquidienne pure avec renforcement postérieur
▪ Sa paroi est fine voire invisible
▪ Taille et siège variables.
▪ Dc écho suffisant
→ TDM
▪ Hypodense, homogène, non rehaussé par le contraste
▪ Limites très fines et nettes
▪ Indication si kyste atypique +++
2- Cancer du rein
→ CANCER DU REIN DE L’ADULTE : Adénocarcinome, le 3ème cancer
urologique après le cancer de la prostate et de la vessie
- Masse tissulaire, hétérogène, de taille variable
L´échographie et l´échodoppler
- Plus sensible que la TDM : détection des petits cancers et d’une éventuelle
composante graisseuse, examen important dans les cancers kystiques
- URO-IRM de débrouillage (sans injection) : signe d’envahissement des VE
IRM
TDM, parfois IRM
- Extension à la capsule rénale
Bilan d´extension loco-régional - A la graisse périrénale
- Veineuse : à la VR ou VCI
- Lymphatique : ADP du hile rénal
ou lombo-aortiques
Recherche de métastases :
Bilan d´extension
→ Masses inflammatoires :
▪ Abcès du rein.
o CONTEXTE CLINIQUE : souvent évocateur :
colique néphrétique fébrile
o ECHO : masse hétérogène non spécifique
o TDM :
- Rehaussement périphérique identique au
cancer
- Signes de périnéphrite++
▪ Pyélonéphrite xantho-granulomateuse.
→ Pseudo-masses d’origine vasculaire :
▪ L’hématome.
▪ L’infarctus.
→ Tumeurs de voisinage : Tumeurs volumineuses rétropéritonéales.
A retenir : Syndrome de masse rénale ➔ faire une échographie :
Masse kystique ➔ Kyste séreux bénin ➔ stop
Kyste atypique
Masse tissulaire ou mixte ➔ TDM +/- uroscanner Bilan lésionnel + d’extension
IRM si CI scanner/ lésion kystique atypique non déterminée par le scanner/ petites lésions Tm
V- TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES
A- GENERALITES.
✓ Malignes dans 80% des cas (carcinomes à cellules transitionnelles).
✓ Localisations vésicales beaucoup plus fréquentes que les pyélo-urétérales
(pyélocalicielles++).
✓ Particularités :
→ Localisations multiples+++.
→ Récidives fréquentes+++.
→ Histologie délicate.
✓ Maître symptôme : hématurie+++.
✓ L’imagerie :
→ Rechercher les lésions
→ Bilan topographique (autres localisations)
→ Bilan d’extension
✓ RADIOANATOMIE DES VE:
2- ECHOGRAPHIE endocavitaire
→ Analyse le trigone
→ Détecte les petites lésions +++ (<3mm)
→ Recherche les signes d’extension péri-vésicale,
3- CYSTOSCOPIE
→ Examen obligatoire
→ Permet la biopsie de la lésion tumorale
4- TDM uroscanner
→ Recherche de localisation des VES
→ Forme végétante ou infiltrante
→ Apprécie l’envahissement de la graisse péri-vésicale et des organes de
voisinage.
→ Bilan d’extension général (foie, os, poumon).
5- IRM : Plus performante pour l’infiltration pariétale et l’envahissement des
organes de voisinage.
6- UIV
→ Tumeurs végétantes :
▪ Lacune pariétale de contours nets, réguliers ou irréguliers.
▪ Lacune ou amputation + syndrome obstructif urétéral : tumeur
maligne vésicale.
→ Recherche de localisations du haut appareil.
I- Pathologie prostatique
A- INTRODUCTION :
✓ Pathologie fréquente
✓ Homme > 50 ans
✓ Dominée par l’adénome de prostate : troubles urinaires gênants (dysurie,
pollakiurie, RAU)
✓ Le cancer de la prostate : premier cancer chez l’homme.
✓ Deux méthodes à retenir : échographie et IRM
✓ Imagerie :
→ Définir la pathologie prostatique
→ Étude du retentissement : conditionne le traitement
→ IRM+++ : méthode incontournable dans le bilan du cancer prostatique
B- ANATOMIE ET RADIOANATOMIE
✓ Organe situé en arrière de la vessie
✓ Entoure l’urètre sur 3 à 4 cm
✓ Mesure 3 cm de hauteur, 4 cm de largeur et 2 cm d’épaisseur : 20 à 25 g chez
l’homme jeune
✓ Tissu glandulaire divisé en zones : anatomie zonale de Mac Neal
C- CLINIQUE ET BIOLOGIE
✓ La symptomatologie clinique :
→ Dominée par des signes urinaires : dysurie, pollakiurie, RAU
→ Impériosité mictionnelle.
→ Douleurs pelviennes +/- fièvre
→ Infection urinaire
✓ Bilan biologique :
→ Dosage de la PSA libre systématique devant toute symptomatologie
urinaire chez l’homme.
→ ECBU
D- TECHNIQUES D’IMAGERIE
1- Echographie
- Examen de première intention
- Deux voies : sus pubienne ou mieux endorectale
- Visualise directement la prostate et apprécie son poids.
- Biopsies échoguidées.
- Bilan d’extension péri-prostatique des cancers prostatiques.
- Retentissement sur le bas et le haut appareil urinaire : vessie et reins
2- IRM
- Examen primordial dans le bilan d’extension du cancer prostatique
- Améliore la précision du bilan local des cancers
- Amélioration et progrès techniques récents très importants : dans la
détection des petits cancers
- Recherche d’une éventuelle effraction capsulaire : modification de la
prise en charge thérapeutique
3- UIV : place secondaire ; Méthode classique d’appréciation du retentissement
sur l’appareil urinaire.
4- TDM : Bilan d’extension à distance.
E- SYNDROME TUMORAL PROSTATIQUE :
1- Définition : Toute augmentation de volume de la prostate entraine des
déformations de la vessie et de l’urètre prostatique
2- ADENOME PROSTATIQUE
- La pathologie la plus fréquente cliniquement parlante, se développe aux
dépens de la prostate crâniale, ou segment entourant l’urètre sus-
montanal et présente le maximum de déformations.
- L’échographie sus pubienne :
→ Apprécie le volume prostatique.
→ Bilan de retentissement : résidu post-mictionnel,
→ Aspect de la vessie, aspect des reins
- L’échographie endorectale : biopsie
- Retentissement sur la vessie : vessie de lutte, Épaississement vésical,
diverticule vésical
3- CANCER PROSTATIQUE
- Premier cancer chez l’homme
- Toucher rectal et dosage PSA : éléments importants pour indiquer la
biopsie prostatique
- Le diagnostic est établi après les biopsies
- Imagerie : Echographie, IRM, Scanner, scintigraphie, PET scan
- L’IRM : outil précieux (grâce aux nouvelles
séquences) pour guider la prise en charge
thérapeutique
→ Délai entre biopsie et IRM = 8 semaines
→ IRM avant biopsie si forte suspicion clinique
et échographique : réduire délai, guider
biopsie, Eviter les artéfacts.
→ ASPECT NORMAL T2 :
▪ ZT : HYPOSIGNAL
▪ ZP : HYPERSIGNAL
▪ Devant une élévation de la
PSA, toute lésion en
HYPOSIGNAL T2 au sein de la
ZP est suspecte (75%).
→ BILAN D’EXTENSION : loco-régionale
▪ Effraction extra-capsulaire
▪ Infiltration de la graisse péri-prostatique
▪ Envahissement des vésicules séminales
▪ Recherche d’ADP
→ NON SEMINOMATEUSES :
▪ Aspect plus hétérogène : zones
hyper et hypoéchogènes
▪ Moins hyper-vasculaires,
▪ Zones kystiques
▪ Calcifications
▪ Zones nécrotico-hémorragiques
2- Tumeurs NON GERMINALES :
Au total : absence de
caractérisation histologique
3- EXTENSION
→ LOCO-REGIONALE
→ A DISTANCE: TDM thoraco-
abdomino-pelvienne (TAP)
▪ Excellente analyse du
rétropéritoine médian :
ADP.
▪ Métastases :
pulmonaires, hépatiques.
▪ TDM cérébrale : si extension viscérale thoraco-abdominale
▪ Limites :
o ↓ graisse rétropéritonéale
o Envahissement GG : métastase dans un ganglion de taille normal,
Ganglion inflammatoire # tumoral.
F- Surveillance : clinique, biologique, radiologique (TAP)
G- Recommandations
✓ Recommandations diagnostiques
→ Standard :
▪ Bilan diagnostique dans les 8 jours qui précédent l’orchidectomie
élargie par voie inguinale : Examen clinique, Dosages sériques (BHCG,
BHCG libre, AFP, LDH), Echographie des deux testicules.
▪ Bilan d’extension : TAP.
→ Options : TDM cérébrale en cas de métastase viscérale.
✓ Recommandations de suivi :
→ Biologie.
→ TAP
H- Conclusion
✓ « Toute masse testiculaire est un cancer du testicule jusqu’à preuve
histologique du contraire »
✓ L’échodoppler : imagerie clé pour le diagnostic de tumeur testiculaire.
✓ Les principaux aspect pseudo tumoraux doivent être connus pour éviter les
orchidectomies abusives.
✓ TDM : bilan d’extension – surveillance.
EXPLORATION DU PELVIS FEMININ - Pr. CHAT
I- MOYENS D'IMAGERIE
A- L’ECHOGRAPHIE : Examen de première intention, incontournable dans
l’exploration du pelvis féminin.
1- Avantages
✓ Examen accessible en urgence, anodin, reproductible,
✓ Permet une bonne analyse de la paroi utérine et des ovaires et de
réaliser un geste interventionnel échoguidé.
2- Limites
✓ C'est un examen opérateur dépendant,
✓ Nécessité d'une vessie pleine (si voie sus pubienne)
✓ Pas d’information sur perméabilité des trompes
Fig 1a Fig 1b
Fig 1 : échographie par voie sus pubienne : coupe longitudinale (fig 1a) et transversale (fig 1b) montrant
1 : vessie, 2 : utérus, 3 : col utérin, 4 : endomètre 5 : ovaire gauche, 6 : follicule, 7 : rectum.
D- HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
1- Principe : c’est l’opacification de la cavité utérine et des trompes par
injection du produit de contraste hydrosoluble par l'orifice cervical.
2- Réalisation : elle se fait entre 8ème et 12ème jour du cycle
3- Indications : Stérilité primaire ou secondaire.
4- Contre-indications :
✓ Absolues : grossesse, infection pelvi-génitale.
✓ Relatives : métrorragie importante, Intolérance au produit de
contraste iodé.
5- Avantages : Elle permet une analyse très fine de la cavité utérine et des
trompes et donc c’est le meilleur mode d’exploration.
6- Inconvénients :
✓ Elle n’explore pas de façon directe la paroi utérine, ni les ovaires.
✓ Examen semi-invasif avec notamment un risque infectieux.
7- Résultats normaux (Fig 2) :
✓ Le cliche sans préparation : est le premier temps de l'examen. Il
peut être utile en montrant soit :
→ Des calcifications :
▪ Grossières, granuleuses, groupés en amas : fibrome.
▪ Ébauche dentaire : kyste dermoïde de l'ovaire.
▪ En grain de sable
→ Une opacité de tonalité hydrique refoulant les structures
digestives correspondant à une masse pelvienne.
1
II- ASPECTS PATHOLOGIQUES
A- Pathologie utérine
1- Malformations utérines
✓ Toutes les malformations utérines sont d'origine mulleriennes.
✓ Il existe différentes interactions entre les différentes organogénèses ;
il peut donc exister des associations malformatives : utérus-rein+++,
utérus-vagin+, utérus-ovaire.
✓ Les circonstances de découverte peuvent être : une aménorrhée
primaire, des avortements à répétition ou une stérilité… parfois elles
peuvent rester asymptomatiques.
✓ Elles sont bien documentées par l’écho et surtout l’IRM. Les
principales malformations utérines sont :
→ Utérus bicorne, uni-cervical
→ Utérus bicorne, bi-cervical
→ Utérus cloisonné total.
→ Utérus communicants
→ Agénésie
→ Hypoplasie utérine
✓ Cancer du col
→ Son diagnostic est clinique et cytologique (frottis).
→ La TDM ou mieux l’IRM font le bilan d’extension
locorégional (paroi vésicale, rectale, adénopathies) et à
distance.
3- Endométriose
✓ C’est la présence ectopique de la muqueuse utérine dans le
myomètre.
✓ L'IRM permet le diagnostic positif et cherche les localisations extra-
utérines (ovaire, péritoine, ligament utérosacré, vessie…)
1- Pathologie bénigne
a) Kyste fonctionnel : Masse anéchogène, bien limitée, à paroi fine,
sans cloisons, disparaît au bout de quelques cycles.
b) Kyste organique : Kyste dermoïde : de composition pluritissulaire ;
calcifications, os, graisse, cheveux.
3
2- Abcès tuboovarien, la pelvipéritonite
✓ Il s'agit d'une inflammation aiguë ou chronique du pelvis chez la
femme.
✓ Le plus souvent elle a une origine infectieuse ascendante : vaginite,
salpingite, endométrite.
✓ C'est une urgence thérapeutique médico-chirurgicale.
3- Tuberculose
✓ La tuberculose génitale se traduit par des lésions utérines et tubaires
responsables de stérilité et qui sont bien analysées par
l’hystérosalpingographie. Celle-ci, en effet, met en évidence :
→ Lésions utérines :
▪ Lésions cicatricielles : synéchies tuberculeuses : lacune
permanente complète à contours nets et irréguliers.
▪ Diagnostic différentiel : synéchie post-traumatique
(avortement provoqué)
→ Lésions tubaires : L’atteinte bilatérale est caractéristique, se
traduit par :
▪ Une imperméabilité tubaire
▪ Des trompes rigides, angulées (aspect d'un fil de fer).
▪ Des sténoses moniliformes.
▪ Une sténose tubaire avec dilatation distale : aspect en club de
golf.
▪ Images diverticulaires péri-tubaires.
4
SEIN – Pr. CHAT
La pathologie du sein est un domaine majeur, comprenant la pathologie bénigne et
maligne. Son exploration repose sur la mammographie et l’échographie mammaire, qui
sont réalisées soit devant une anomalie clinique (palpation d’un nodule) soit à titre de
dépistage (recherche systématique d’un cancer du sein chez les femmes ne présentant
aucune anomalie clinique).
I- METHODES D'EXPLORATION
A- MAMMOGRAPHIE
1- Indications
✓ Dépistage de masse ou individuel du cancer du sein +++
✓ Anomalie clinique :
→ Nodule du sein
→ Écoulement mamelonnaire
→ Adénopathie axillaire
2- Technique
✓ L’examen est fait au cours de la 1ère partie du cycle entre le 8ème et
le 12ème jour,
✓ Deux incidences orthogonales sont nécessaires : face et profil (+/-
oblique)
3- Résultats normaux : Le sein mammographique est
composé de :
✓ La peau : liseré opaque régulier et fin
✓ Le corps mammaire, glandulaire, opacité
triangulaire formée d'éléments parenchymateux et
de travées conjonctives convergeant vers le
mamelon.
✓ La graisse entre peau et corps glandulaire : bande
claire, homogène.
2- Intérêt
✓ Préciser la nature liquide ou solide de la masse.
✓ Réaliser des cytoponctions ou ponction-biopsies échoguidées.
1
II- ASPECTS PATHOLOGIQUES
A- Fibroadénome : Tumeur bénigne, de la femme jeune.
✓ Mammographie : opacité homogène, bien limitée, plus ou moins
ovalaire, refoulant le tissu mammaire voisin avec liseré clair de sécurité.
✓ Echographie : masse ovalaire, à grand axe parallèle à la peau, à contours
réguliers et nets, d'échostructure tissulaire, homogène sans atténuation
postérieure.
C- Cancer du sein
1- Motif de consultation :
✓ Dépistage systématique.
✓ Masse fixe, dure,
✓ Epaississement de la peau,
✓ Rétraction du mamelon,
✓ Adénopathie axillaire.
2- Mammographie : La mammographie couplée l'échographie et à un
examen clinique rigoureux, reste l'exploration fondamentale en sénologie
et tout particulièrement dans la détection des cancers du sein. Elle peut
montrer :
✓ Une opacité stellaire (spéculaire) : L'opacité nodulo-stellaire est la
traduction mammographique habituelle du carcinome canalaire
infiltrant. Il est constitué d'un centre dense, de spicules et parfois d'un
halo clair péri-tumoral.
✓ Les distorsions architecturales : réalisant soit une simple surdensité
localisée comparativement au sein controlatéral, soit une convergence
stellaire sans centre dense.
✓ L'hyperdensité focalisée et asymétrique : opacité ronde simulant
une lésion bénigne.
✓ Microcalcifications : granuleuses et nombreuses, ont des contours
angulaires, polyédriques et sont de taille et de densité inégales entre
elles. Elles sont isolées ou associées à l'opacité tumorale.
✓ Signes associés : Epaississement sous cutané, rétraction du mamelon.
3- Echographie :
✓ Le cancer du sein se présente à l’échographie comme un nodule malin,
à grand axe perpendiculaire à la peau, de contours irréguliers, flous,
hypoéchogène, hétérogène, présentant une atténuation postérieure des
échos.
✓ Il s’y associe :
→ Un épaississement de la peau en regard
→ Des adénopathies au niveau du prolongement et du creux axillaire.
2
Imagerie rhumatologique
I- Introduction
✓ Pathologie osseuse et articulaire : très fréquentes.
✓ Radiographie standard : premier examen à réaliser.
✓ TDM et IRM : parfois nécessaires pour le complément d’examen.
✓ Echographie : étude articulaire + Parties molles.
✓ Arthrographie : indications limitées.
✓ Anatomie :
II- Techniques
A- RADIOGRAPHIE STANDARD
✓ Étape incontournable de tout examen radiographique.
✓ Toujours réalisées en première intention.
✓ L'aspect des lésions peut :
- Soit être pathognomonique assurant un diagnostic formel qui clôt le bilan ;
- Soit nécessiter la réalisation d'un examen complémentaire et le plus souvent
une imagerie en coupes, à la recherche d'autres arguments diagnostiques.
✓ En général deux incidences orthogonales (face et profil).
✓ Parfois des clichés comparatifs
B- TDM
✓ Meilleur moyen d’analyse de la structure et de la morphologie osseuse
✓ Détecte des lésions qui peuvent être invisibles sur les clichés standard.
✓ Intérêt des reconstructions multiplan aires.
✓ Place importante en radiologie interventionnelle :
- Ponctions biopsies à visée diagnostique,
- Gestes percutanés à visée thérapeutique : injections (médicaments, ciment
acrylique), ablations percutanées
1
C- IRM
✓ Méthode non invasive
✓ Étude conjointe des structures osseuses et tissulaires.
✓ Meilleure analyse de la moelle osseuse
✓ Bilan d’envahissement des parties molles
D- Arthrographie – arthroscanner
✓ Moyen invasif
✓ Injection de produit de contraste en intra-articulaire
✓ Meilleure analyse des cartilages articulaires et des fibrocartilages (ménisques).
✓ Complétée par un scanner (arthroscanner).
F- SCINTIGRAPHIE
✓ Moyen non radiologique, sensible mais non spécifique
✓ Principales indications : recherche de foyers tumoraux ou infectieux
2
IA IB IC
II III
Constructives Mixte
3
B- La réaction périostée :
✓ C’est une néo-ostéogenèse de la face profonde du périoste en réponse à une lésion
(tumeur, inflammation...)
✓ On distingue plusieurs types de réactions :
1- RP continue à corticale conservée
- RP compacte : Couche dense et homogène accolée à la face externe de la
corticale ; c’est un processus chronique, non agressif et bénin.
→ Exemple : ostéome ostéoïde (OO)
4
- PR pluri-lamellaire (non physiologiques) : en bulbe
d’oignon ; lamelles osseuses multiples disposées en
plusieurs couches ; c’est un processus d’agressivité
intermédiaire et souvent malin.
→ Exemple : sarcome
- RP spiculée (non physiologiques) : c’est un processus
d’agressivité élevée le plus souvent malin, en deux types :
→ parallèle = feu d’herbe
→ divergente = rayons de soleil
4- RP complexe
C- Rupture corticale
D- Atteinte des parties molles : Œdème, hématome, abcès, Infiltration tumorale
Pincement
MAIN et
POIGNET
ECHOGRAPHIE
- Epanchement articulaire. Hypo
ou anéchogène comprimé par la - Pincement articulaire jusqu’à
sonde. disparition de l’interligne
- Synovite : Epaississement articulaire : carpite fusionnante.
hypoéchogène, peu - Destruction épiphysaire avec
compressible hypervascularisé volumineuses encoches :
au doppler couleur. ostéolyse épiphysaire complète
7
- Ténosynovites : Epanchement péri-tendineux avec - désaxation : angulation,
épaississement de leurs gaines. subluxation, luxation
IRM : Synovite, ténosynovite, bursite responsable du coup de vent
cubital
8
V- OSTEOPATHIES ENDOCRINIENNES ET METABOLIQUES
A- Ostéopathies endocriniennes :
1- Acromégalie
- Définition : Augmentation de la production de l´hormone somatotrope due à
un adénome hypophysaire.
→ Chez l’adulte ➔ acromégalie
→ Chez l ’enfant ➔ gigantisme
- Clinique :
→ Syndrome tumoral hypophysaire : Syndrome d´HTIC, Troubles visuels
→ Syndrome d´hypersécrétion hormonale
- Signes radiologiques standards : traduisent le syndrome d'hypersécrétion
Au niveau des extrémités : Au niveau du crâne :
- Hypertrophie des parties molles - Sinus frontaux hypertrophiés
- Epaississement et agrandissement des os : - Voûte crânienne hypertrophiée
(mise au carré des phalanges et des - Protubérance occipitale externe
métacarpiens) hypertrophiée.
- Hypertrophie ostéophytique des houppes - Ouverture de l'angle
phalangiennes (aspect en ancre de marine). mandibulaire avec prognathisme.
- Élargissement des interlignes articulaires. - Agrandissement de la selle
- Hypertrophie des crêtes d'insertion turcique.
ligamentaire ou musculaire.
2- Hypothyroïdie
- Définition : Retard de maturation du squelette donnant un nanisme
harmonieux myxœdémateux
- Signes radiologiques :
→ Dysgénésies épiphysaires et métaphysaires
→ Anomalies rachidiennes : hypoplasie vertébrale (D12-L1), cyphose
secondaire
→ Ostéosclérose
3- Hyperparathyroïdie
- Définition : hypersécrétion primitive ou secondaire de parathormone
responsable d‘une augmentation de la résorption osseuse.
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→ Primitive en rapport avec un adénome
→ Secondaire en rapport avec une néphropathie
- Clinique et radiologiques : syndrome rénal, osseux, digestif et neurologique.
→ Signes évocateurs osseux :
• Résorption :
- Résorption osseuse sous-périostée (Classique aux houppes
phalangiennes (où elle peut entrainer une acro-ostéolyse, volontiers en
bande) et sur le bord radial des phalanges de la main.
- Résorption osseuse intra corticale.
- Résorption osseuse sous-chondral
• Tumeurs brunes
- Lésions ostéolytiques uniques ou multiples bien
limitées, parfois expansives, plutôt excentrées
- Accumulation focale d'un tissu fibreux
hypervascularisé comportant des cellules géantes.
- Principalement localisées au crâne et à la face
(mandibule), aux côtes, au bassin et aux fémurs.
Tumeur
brune du Tumeurs
fémur après brunes
traitement du tibia
→ Les manifestations extra-osseuses : lithiase rénale, néphrocalcinose
- Biologie : hypercalcémie, Hypercalciurie, hyperphosphatémie
- Formes :
→ Forme primitive : IDM, écho, IRM ➔ adénome, hyperplasie
parathyroïdienne
→ Formes secondaires : origine rénale (insuffisance rénale, dialyse
chronique), carence calcique ou vitamine D
B- Ostéopathies métaboliques :
1- Ostéomalacie
2- Rachitisme
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C- Manifestations osseuses des hémopathies :
1- Thalassémie
- Définition : Anémie hémolytique secondaire à un défaut quantitatif de
synthèse des chaines de globines. Les lésions osseuses traduisent l’hyperplasie
de la moelle osseuse réactionnelle à l ’anémie.
- Signes radiologiques
Au niveau des membres Crâne et face
- Amincissement des - Epaississement du
corticales diploé
- Trame osseuse à maille - Aspect en poil de
fine, irrégulière. brosse
- Aspect grillagé des - Epaississement du
phalanges et des maxillaire supérieur
métacarpiens - Absence de
- Dilatation osseuse. pneumatisation sinus maxillaires => faciès de
rongeur
2- Drépanocytose
- Définition : l’anémie à cellules falciformes ou hémoglobine S. est due à une
substitution par une mutation d´un acide aminé sur la chaine ß de
l´hémoglobine remplacée par la chaine S. Elle touche la race noire.
- Signes radiologiques :
→ Résorption osseuse (moins intense que dans la thalassémie)
→ Infarctus osseux avec périostose réactionnelle.
→ Ostéomyélite
→ Plateaux vertébraux déprimés au centre en marche d ’escaliers
3- Hémophilie
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devient hypertrophié, épaissi avec trame fibrillaire => aspect cotonneux.
Ostéopathie disséminée : bassin, vertèbres, tibia, fémur, crâne.
- Signes radiologiques :
Au niveau du crâne : Au niveau des os
Au niveau du rachis :
longs :
→ Épaississement → Condensation et aspect en cadre des corps → Déformation et
hétérogène vertébraux : vertèbre d’ivoire condensation
→ Plages d → Tassement vertébral → Épaississement
’ostéocondensation : des corticales
aspect cotonneux → Zones lacunaires
→ Plage d´ostéolyse
circonscrite
2- Dysplasie fibreuse
- Définition : ostéopathie rare, qui
touche l’enfant et l’adulte jeune,
probablement congénitale
- Signes cliniques :
→ Déformations osseuses
→ Hypertrophie osseuse localisée
→ Fractures spontanées
→ Troubles endocriniens
→ Troubles pigmentaires
- Signes radiologiques :
→ Zones lacunaires arrondies, ovalaires
→ Soufflant parfois l’os.
→ Souvent traversé par travées opaques
→ Sclérose réactionnelle
→ Densification isolée:( base du crâne, face)
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VI- Ostéopathies infectieuses :
A- Ostéites
1- Généralités :
- Définition :
→ Ostéite : ensemble des atteintes microbiennes ou parasitaires de l’os
→ Ostéomyélite : infection osseuse d’origine hématogène
- MODE DE CONTAMINATION :
→ Voie hématogène : porte d ’entrée cutanéo-muqueuse (30%).
→ Voie exogène : inoculation directe (fracture, plaie).
→ Voie iatrogène : perfusions, prélèvements.
- GERMES :
→ Staphylocoque doré+++.
→ Bacille de koch, parasites.
- AGE-SEXE :
→ Prédominance masculine.
→ Essentiellement enfant.
- LOCALISATION-PHYSIOPATHOLOGIE
→ Le plus souvent métaphyse fertile des os longs.
→ Extension secondaire vers :
• Cortex, puis périoste.
• Diaphyse.
• Plus rarement vers l’articulation
2- OSTEOMYELITE AIGUE
- CLINIQUE
→ Début brutal.
→ Douleur osseuse intense.
→ Syndrome infectieux.
- RADIOLOGIE
→ Phase de début <10 jours. (Scintigraphie, IRM)
• Absence de lésion osseuse sur les radios standards.
Scintigraphie :
Hyperfixation • Gonflement et densification des parties molles.
IRM:
tibia • IRM+++ : foyer hyper-intense en T2. Hypersignal T2
13
→ Phase d ’état > 10 jours.
• Déminéralisation métaphysaire.
• Apparition de petites lacunes
(ostéolyse mitée).
• Appositions périostées de type
lamellaire.
• Accentuation de l’opacité des
parties molles (collection sous-
périostée).
• RX en J5 puis en J21 :
• Ces anomalies sont mieux analysées en TDM et IRM qui fournissent en
plus un meilleur bilan d ’extension
• Diagnostic différentiel : sarcome d’Ewing.
3- OSTEOMYELITES CHRONIQUES
- CLINIQUE :
→ Secondaires à une OM aigue non ou mal traitée > 1mois
→ Fistules cutanées+++ ; douleur et fièvre atténuées.
- RADIOLOGIE :
a) Forme typique :
• Radio standard
→ Ostéolyse mitée plus accentuée : aspect vermoulu.
→ Séquestres osseux : fragments d’os nécrosés au sein des cavités
abcédées.
→ Réaction périostée lamellaire ou mamelonnée, déformant les
contours osseux.
14
• Echographie :
→ Recherche de collections des parties molles : biopsie.
→ Epanchement articulaire.
• TDM :
→ Augmentation de la densité médullaire.
→ Meilleure analyse des abcès et séquestres osseux, ainsi que des
appositions périostées et des parties molles.
• IRM :
→ Hyposignal T1 et hypersignal T2, témoignent de l’inflammation
osseuse.
→ Meilleure analyse des parties molles.
4- OSTEITES SPECIFIQUES
a) OSTEITES TUBERCULEUSES
• Au Maghreb : 1/3 des ostéites chroniques.
• Rareté des séquestres.
• SPINA VENTOSA :
→ Atteinte diaphyse des
os longs des mains et
pieds.
→ Lacune centrale qui
élargit l’os et le souffle.
→ Hyperostose
périostée lamellaire.
• Forme cavitaire :
→ Lacune métaphysaire avec parfois petit séquestre.
15
b) OSTEITES HYDATIQUES
• Siège de prédilection : squelette axial.
• Formes uniloculaires ou multivésiculaires.
• Radiologiquement :
→ Lacunes uniques ou multiples à contours polycycliques, contenant
des logettes.
→ Soufflure ou lyse corticale.
→ Tendance extensive : articulations, os voisins
• TDM-IRM : contenu liquidien++, aspect multivésiculaire ++.
B- Ostéo-arthrites
1- GENERALITES : Ostéoarthrite : atteinte microbienne, parasitaire ou mycosique
de l'articulation. Extension d'une ostéite ou atteinte primitive.
2- ARTHRITE SEPTIQUE AIGUE :
a) CLINIQUE : Fièvre, douleurs articulaires, impotence fonctionnelle et
tuméfaction.
b) RADIOLOGIE :
• Atteinte des parties molles :
→ Augmentation de densité et de volume.
→ Refoulement et effacement des fascias graisseux.
• Atteinte de l’interligne articulaire :
→ Phase de début : élargissement de l’interligne.
→ Phase d ’état : pincement global.
• Atteinte osseuse :
→ Déminéralisation épiphysaire.
→ Images lacunaires sous-chondrales et encoches périchondrales.
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3- OSTEO-ARTHRITES DU RACHIS = SPONDYLODISCITES
a) Elles associent :
• Une atteinte discale unique ou multiple.
• Des lésions vertébrales sus et sous-jacentes à ces disques.
• Un abcès des parties molles avoisinantes.
b) SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE= MAL DE POTT
• Représente plus de 50% des atteintes osseuses de la tuberculose.
• Infection initiale souvent pulmonaire (PIT).
• Cliniquement :
→ Douleurs et raideurs rachidiennes.
→ Douleur à la pression d ’une ou plusieurs épineuses.
→ Parfois tuméfaction latéro-vertébrale, gibbosité.
• Radiologie :
- Permettent un bilan plus précis :
→ Des lésions disco-vertébrales :
hypodensité du disque.
→ Des abcès pottiques.
→ De leur extension endo-canalaire.
TDM -IRM :
17
VII- IMAGERIE DES TUMEURS OSSEUSES
A- Introduction
✓ Le diagnostic d’une tumeur osseuse repose sur la clinique, l’imagerie et l’anatomie
pathologique.
✓ La radiographie standard représente le premier examen à réaliser.
✓ La TDM et l’IRM sont parfois nécessaires pour le complément d’examen.
✓ Scintigraphie bilan
B- Sémiologie : L’étude analytique d’une lésion osseuse doit définir :
1- ANALYSE DE LA LESION
- Ostéolyse (lacune)
- Ostéocondensation
- Aspect mixte : fréquent
2- SIEGE :
- Os atteint (long, court, plat)
- Segment osseux (épiphyse, métaphyse ou diaphyse)
- Corticale ou médullaire
3- FORME arrondie ou allongée
4- TAILLE (> ou < à 6 cm)
5- NOMBRE : unique ou multiples
6- REACTIONS PERIOSTEES :
- Continue sans destruction corticale
→ Homogène pleine
→ Uni ou multi-lamellaire
→ Spiculée
- Continue avec destruction corticale = soufflure
- Interrompue : Eperon de Codman
7- ASPECT DE LA MATRICE TUMORALE : TDM et IRM >> standard
- Matrice osseuse.
- Matrice cartilagineuse (Calcifications : punctiformes, arciformes ou
annulaires).
8- EXTENSION : TDM et IRM>>> standard
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- Locorégionale.
- A distance.
C- Tumeurs bénignes
Généralités Aspect radiologique
Histologie : excroissance de tissus osseux - Excroissance osseuse en continuité avec le reste
mature en continuité avec l’os sain recouvert de l’os, surmontée d’une coiffe cartilagineuse
d’une coiffe cartilagineuse. radio-transparente ou comportant des
Fréquence : la plus fréquente des TB :35% calcifications de type cartilagineux.
OSTEOCHONDROME (exostose)
Histologie : Nidus central très vascularisé avec - Petite lacune (nidus) bien
réaction osseuse ostéo-condensante limitée, homogène, ronde ou
environnante. ovalaire.
Fréquence : 12% des TB - Parfois calcifications du nidus.
OSTEOME OSTEOIDE
19
Histologie : tissus osseux dense normal. - Opacité bien limitée, dense, homogène, ronde ou
Fréquence : sous-estimée polylobée, < 2cm.
Age et sexe : tous les âges : 30-50 ans, 2H/F - Aspect typique : Pas de biopsie ni d’autres
Clinique : asymptomatique investigations
OSTEOME
trabéculaire.
20
Histologie : Plusieurs cavités communicantes de - Bilan plus complet (TDM et/ou IRM)
contenu sanguin. avec biopsie.
KYSTE ANEVRYSMAL
Fréquence : 1O% des TB - Ostéolyse avec des cloisons soufflant
Age et sexe : 10-30 ans, 1H/1F la corticale.
Clinique : douleur modérée
Siège : tous les os surtout la métaphyse des os
longs et le rachis (arc postérieur)
TDM et IRM : Niveau liquide /liquide
Histologie : Tumeur à agressivité locale avec Ostéolyse à limites nettes parfois floues
potentiel de dégénérescence maligne. Problème cloisonnée, excentrée, soufflant la corticale.
TUMEUR A CELLULES
de récidive.
Fréquente : 20% des TB
GEANTES
23
Sémiologie radiologique du tube digestive chez l’enfant - Pr.
CHAT
I- INTRODUCTION
✓ La pathologie digestive en pédiatrie est très variée. Plusieurs signes peuvent
orienter vers une pathologie abdominale. Le plus souvent c’est la réunion de
plusieurs d’entre eux qui conduit le clinicien à poser le diagnostic.
✓ La démarche diagnostique repose :
→ En période néonatale sur les données de l’échographie anténatale
→ En période postnatale et chez l’enfant sur les antécédents, les données
cliniques et d’imagerie.
✓ Dans tous les cas, si des examens d’imagerie sont nécessaires, on pratiquera
presque toujours deux examens, à savoir : l’abdomen sans préparation et
l’échographie.
✓ Ces deux examens sont nécessaires et suffisants dans l’immense majorité
des cas. En fonction de cas particuliers, on pourra pratiquer des
opacifications digestives, voire scanner ou IRM en complément de bilan.
1
D- Scanner
✓ Contrairement à l’adulte, la place du scanner reste limitée dans la
pathologie digestive en pédiatrie :
→ Contraintes techniques : irradiation, injection d’iode, balisage digestif,
enfant agité en cours de l’examen.
→ Contrainte anatomique : pauvreté graisseuse en péri-digestive.
✓ Reste indiqué, en fonction du contexte (pancréatite aigüe).
E- Radio pulmonaire : indiquée si contexte fébrile.
F- IRM : Elle n’a pas de place en urgence et réalisée à froid dans la maladie de
Crohn.
3
c) Pathologie du mésentère commun : Le mésentère commun
correspond à une rotation
incomplète de l’anse intestinale
primitive exposant au risque
de volvulus aigue de grêle. Le
pronostic est redoutable car
risque de nécrose digestive.
→ Clinique : constituée au
début par des vomissements
bilieux avec ventre plat,
sans anomalie d’émission méconiale. Tardivement, survient une
défense et des rectorragies.
→ Radiographie simple : occlusion haute.
→ Diagnostic échographique facile devant la présence :
▪ D’un tour de spire des vaisseaux mésentériques : signe de
tourbillon ou « Whirlpool sign ».
▪ D’une pseudo-masse mésentérique,
▪ De signes de souffrance vasculaire.
→ TOGD : quand il est réalisé montre une spire de torsion et une
malposition de l’angle de Treitz.
→ Traitement chirurgical en urgence : risque de nécrose totale de
grêle.
4
3- L’occlusion néonatale inflammatoire
a) Péritonite méconiale prénatale : c’est une péritonite aseptique due
au passage du méconium dans la cavité péritonéale secondaire à une
perforation anténatale du tube digestif.
→ Clinique : signes d'obstruction intestinale ; vomissements bilieux,
absence ou retard d'élimination méconiale, distension abdominale
et altération rapide de l'état général.
→ Radiographie simple : calcifications péritonéales presque
pathognomoniques, pseudo masse sous forme d’opacité de
tonalité hydrique ou un pneumopéritoine.
→ Echographie : épanchement intrapéritonéal et calcifications
péritonéales.
b) Entérocolite ulcéro-nécrosante : c’est une nécrose de la muqueuse
digestive de grêle ou du côlon par ischémie et infection avec risque
de péritonite par perforation de la paroi digestive et choc septique.
→ Terrain : prématurité, souffrance périnatale, contexte infectieux,
intolérance alimentaire, maladie de Hirschsprung.
→ Clinique : altération de l’état général, vomissement,
ballonnement abdominal, diarrhées glaireuses et sanglantes.
→ Radiographie simple : iléus, pneumatose pariétale et portale,
pneumopéritoine.
→ Echographie : épanchement intrapéritonéal, épaississement des
parois digestives et aéroportie.
→ Pronostic : mauvais.
1. Pylore
2. Estomac
3. Œsophage
4. Cardia
5. Duodénum
6. poche à air gastrique
Schéma 1 : 7. Colon
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✓ Clinique : tableau typique avec des vomissements de lait caillé en jet
après un intervalle libre, suivies d’une cassure de la courbe
pondérale.
✓ Échographie : confirme le diagnostic sur trois critères
→ Critères morphologiques
▪ Hypertrophie hypoéchogène du muscle pylorique réalisant une
image en cocarde en coupe transversale, allongée et
légèrement incurvée en coupe longitudinale.
▪ Signe de l’épaulement antro-pylorique.
→ Critères biométriques
▪ Epaisseur du muscle pylorique >3mm
▪ Longueur de l’épaississement > 15mm
▪ Diamètre de l’olive > 10mm.
→ Critères dynamiques
▪ Stase gastrique,
▪ Hyper péristaltisme antral,
▪ Défaut d’ouverture du canal pylorique avec absence ou très
faible passage duodénal.
A : antre, P : pylore, D : duodénum
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→ Clinique : caractéristique associant des douleurs abdominales
brutales paroxystiques, cris incessants, accès de pâleur et refus de
téter puis secondairement des vomissements et plus tardivement
des rectorragies.
→ ASP : s’il est normal il n’élimine pas le diagnostic. Il peut montrer
une vacuité de la FID et dans 25% des cas une opacité en cible, en
ménisque ou en pince de Homard.
→ Échographie : confirme le diagnostic avec une fiabilité de 100%.
Le boudin se présente sous forme d’une image en ‘’cocarde’’ sur
une coupe transversale et sous forme d’une image en ‘’sandwich’’
ou ‘’pseudo-rein’’ sur une coupe longitudinale avec un centre
hyperéchogène (mésentère) et une périphérie hypoéchogène
comportant 3 ou 5 couches réalisant un aspect palissadique.
L’échographie permet de vérifier, au Doppler, la vascularisation
du boudin et de chercher une souffrance digestive ou des
complications : épanchement péritonéal.
→ Lavement aux hydrosolubles : indiqué à visée thérapeutique,
permet la réduction du boudin iléo-caecal. La réduction est
complète s’il existe une inondation massive des dernières anses
iléales.
→ Réduction chirurgicale : si complications cliniques, échec de la
réduction hydrostatique ou récidive itérative (une cause organique
est possible).
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→ Échographie :
▪ Appendice douloureux, non compressible sous la sonde,
d’une épaisseur >3mm.
▪ Hyper vascularisation au Doppler.
▪ Infiltration de la graisse péri-appendiculaire.
▪ Épanchement intrapéritonéal et adénomégalies pelviennes.
▪ Élimine d’autres diagnostics différentiels : la lithiase urinaire
ou la pathologie ovarienne chez la petite fille.
→ ASP : peu sensible, peut montrer un stercolithe ou des NHA.
→ Scanner : très rarement indiqué.
b) L’appendicite compliquée
→ Diagnostic clinique : défense abdominale diffuse, contracture,
sepsis.
« Une occlusion fébrile chez l’enfant est une péritonite appendiculaire jusqu’à
preuve du contraire ».
→ Echographie : plastron, abcès, épanchement liquidien échogène.
→ ASP : stercolithe calcifié ou bulles aériques, NHA.
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IMAGERIE DES MASSES ABDOMINALES CHEZ L’ENFANT
- Pr. CHAT
I- INTRODUCTION
1
III- Sémiologie des principales masses abdominales
A- Masses rétropéritonéales tumorales malignes
✓ Les deux étiologies les plus fréquentes des masses rétro péritonéales chez
l’enfant de moins de 6 ans sont :
→ Le néphroblastome (ou tumeur de Wilms) et
→ Les tumeurs neuroblastiques (neuroblastome, ganglio-neuroblastome).
1- Tumeurs rénales
a) Néphroblastome ou tumeur de Wilms
✓ C’est une tumeur maligne embryonnaire du rein. Il s'agit de la
tumeur du rein la plus fréquente de l’enfant (95%), survenant le
plus souvent entre 1 et 5 ans avec un pic d’incidence vers 3,5 ans.
Il n’a pas de prépondérance de sexe.
✓ Le néphroblastome atteint le plus souvent un seul rein : les formes
bilatérales sont rares et surviennent soit d'emblée, soit avec un
intervalle libre.
✓ Des métastases peuvent être présentes d'emblée ou survenir
ultérieurement. Leur siège est pulmonaire +++, osseux, hépatique
et/ou péritonéal.
✓ Cette tumeur est très rapidement évolutive, c’est une urgence
diagnostique et thérapeutique.
✓ Imagerie du néphroblastome :
2- Neuroblastome
✓ Le neuroblastome est une tumeur maligne de type embryonnaire
dérivée des cellules de la crête neurale et se développant au niveau de
la médullaire de la surrénale et des chaines ganglionnaires
sympathiques paravertébrales droite et gauche.
✓ Il touche majoritairement le petit enfant et le nourrisson, 95 % des cas
survenant avant l’âge de 5 ans avec un pic de fréquence vers 2-3 ans.
✓ L’imagerie est indispensable lors du diagnostic, mais également pour
les choix thérapeutiques.
✓ Les signes cliniques du NB sont fonction de la localisation et de la
dissémination de la tumeur.
✓ Le neuroblastome peut se développer en tout point du système
nerveux sympathique. Mais le plus souvent il se localise dans
l’abdomen, en arrière du péritoine, le long de la colonne vertébrale ou
au niveau de la glande surrénale.
✓ Données de l’imagerie médicale : L’imagerie permet de poser le
diagnostic, d’en rechercher l’extension, d’évaluer le bilan
d’opérabilité et de faire le suivi post thérapeutique.
3
✓ Imagerie de la tumeur primitive :
→ Echographie réalisée en première intention
▪ Le neuroblastome est généralement une tumeur solide,
Echogène hétérogène renfermant des calcifications dans 80%
des cas, des zones de nécrose centrales sont retrouvées dans
20%.
▪ L’écho-Doppler permet d’étudier les rapports avec les
structures vasculaires.
→ Scanner
▪ Montre des masses de densité tissulaire, hétérogènes
renfermant des calcifications, faiblement rehaussées après
injection de produit de contraste.
▪ Il permet de chercher les adénopathies locorégionales, et
mieux étudier les axes vasculaires et suspecter l’extension
endo-canalaire qui est mieux étudié par l’IRM.
✓ Imagerie dans le bilan d’opérabilité et le pronostic : Le bilan
d’extension initial de la maladie est capital, il constitue la base de
décision d’opérabilité des NB et la référence pour l’évaluation sous
chimiothérapie des formes métastatiques ou inopérables.
→ Extension loco régionale
▪ Précisera le volume tumoral : mesure des 3 plus grands axes
▪ Les rapports tumoraux
▪ Les éléments anatomiques d’importance sont selon la
localisation :
o L’aorte et ses collatérales, la VCI
o Le rein et son pédicule vasculaire
o Le pédicule hépatique
o La région duodéno pancréatique
o L’extension intra-foraminale en sablier
o Les veines iliaques primitives
→ Métastases
▪ 2 localisations importantes : L’os et la moelle osseuse
▪ Les métastases pleuro pulmonaires et cutanées sont moins
fréquentes.
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▪ Dans le syndrome de Pepper ou neuroblastome métastatique
du nourrisson, l’échographie montre un foie truffé de nodules
souvent hypoéchogènes, parfois iso-échogènes et
exceptionnellement kystiques. Le scanner et l’IRM objectivent
le caractère hyper-vasculaire des lésions. Le diagnostic du
syndrome de Pepper est retenu devant la présence d’une
tumeur primitive et/ou d’une élévation des métabolites
urinaires des catécholamines.
✓ La Scintigraphie à la MIBG (méta-iodo-benzyl-guanidine) : Cette
exploration isotopique présente un triple intérêt :
→ Diagnostique : fixation de la tumeur primitive
→ Bilan d’extension : fixation des métastases ostéo-médullaires et
hépatiques
→ Suivi thérapeutique.
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✓ Les techniques d’imagerie sont basées sur :
→ L’échographie :
▪ Examen de première intention pour le diagnostic initial et pour
le suivi.
▪ Elle permet de localiser et de mesurer l’atteinte abdominale et
assure une bonne étude des chaines ganglionnaires, des
viscères et des atteintes digestives et péritonéales.
▪ Elle permet de guider la ponction tumorale ou de l’ascite dont
l’examen cytologique permet la confirmation du diagnostic.
▪ L’échographie met en évidence :
o Une masse hypoéchogène hétérogène,
o Un épaississement hypoéchogène, dédifférencié de la paroi
digestive,
o Des adénopathies profondes,
o Un épanchement intra-péritonéal.
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4- L'abcès du foie :
✓ Survient chez l'enfant dans un contexte de septicémie et/ou de déficit
immunitaire (granulomatose septique, chimiothérapie).
✓ L'échographie montre l'aspect unique ou multiple, mal limité,
hypoéchogène de la lésion et permet de réaliser une ponction-
drainage.