Radiologie

Télécharger au format pdf ou txt
Télécharger au format pdf ou txt
Vous êtes sur la page 1sur 181

Principes physiques – PR.

MAHI :
En imagerie, on a :
➔ Imagerie utilisant les rayonnements ionisants (RI) :
- Rayons X en radiologie : radiologie conventionnelle, TDM
- Rayons gamma en médecine nucléaire : scintigraphie
- PET SCAN
➔ Imagerie sans RI :
- Ultrasons en échographie et échodoppler
- Radiofréquences en IRM

1. Radiologie conventionnelle :
• Les RX est un rayonnement électromagnétique de haute fréquence, émis si un
faisceau d’électrons accéléré percute une cible matérielle
• Les électrons é émis par une cathode, se dirigent vers une anode. On distingue deux
types d’interactions :
o Interaction entre é-noyau : rayonnement de freinage.
o Interaction entre é-électrons avec excitation puis retour à l’état d’équilibre
permettant l’émission des RX.
• Tubes à rayons X comprend (enfermés dans une gaine plombée):
o Cathode : c´est un
filament de tungstène
porté à l´incandescence. Le
courant de chauffage est
mesuré en mA.
o Tension accélératrice
des é (40-130kV)
o Enceinte sous vide du
tube
o Anode pour freiner les
électrons accélérés. La
surface qui reçoit les
électrons est le foyer
• Propriétés des rayons X :
o Des Rayons électromagnétiques : faisceau divergent conique se propage en ligne
droite.
o Capables de traverser le corps humain (plus pénétrants en haute tension).
o S’atténuent au cours de la traversée (selon l’épaisseur et la densité du corps).

1
o Produisent un rayonnement secondaire : diffusé dans toutes les directions.
o Le faisceau homogène (I) est inégalement atténué par l’organisme. Il sort avec des
intensités différentes I1 et I2 suivant les milieux traversés. Ceci est à l’origine de
l’image radiante (invisible à l’œil nu).
o Cette différence est à la source du contraste radiologique
o Contraste entre deux points de l’image d’intensités respectives I1 et I2.
• Formation de l’image se fait sur un détecteur composé de bromure d´argent :
o Les cristaux exposés sont responsables d’une réaction chimique avec
noircissement.
o Les cristaux non exposés → pas de réaction chimique → Pas de noircissement.
• Terminologie de base en radiologie :
o Sur une image radiographique, l’information varie en fonction de la nature du
tissu traversé. On distingue ainsi 4 tonalités (densités) fondamentales : os, muscle,
graisse et air
o Une opacité est une zone de forte densité comme l’os responsable d’une
absorption et atténuation des RX. Ce qui est à l’origine d’une image blanche ou
radio opaque :
→ os : tonalité calcique
→ muscle, foie, reins : tonalité hydrique
o Une clarté est zone de moindre densité comme les poumons qui atténuent peu les
RX. Ce qui est à l’origine d’une image sombre ou noire ou hyper-clarté :
→ Graisse : tonalité graisseuse.
→ Air : tonalité aérique
• Les systèmes de récepteurs convertissent l’image radiante invisible en image visible.
On distingue :
o Détecteurs statiques : écran-film : image sur film.
o Détecteurs dynamiques : permettent une étude cinétique : cœur
→ Radioscopie traditionnelle : image de mauvaise qualité.
→ Amplificateur de luminance avec écrans luminescents.
o Détecteurs numériques : révolution de l’imagerie (détecteur sensible aux RX a
remplacé le film)
• La radiologie numérisée :
o Il existe un convertisseur analogique / numérique qui va affecter à chaque point
de l’image un chiffre réalisant ainsi une image numérique.
o Cette image numérique est stockée dans une mémoire magnétique.
o Elle va pouvoir être traitée et visualisée sur un écran de télévision ou imprimée sur
un film (cliché).
• Les avantages de l’imagerie numérique :
2
o Diagnostic plus fiable.
o Disposer de l’information à tout moment, sur place et à distance, archivée
enregistrée
o Sur support (disque dur, USB, CD), transmise via des réseaux sécurisés ou
consultée
o Directement sur écran → rapide, économique et écologique.
o De réduire les gestes invasifs.
o Réduire l’exposition aux RI → minimiser l’irradiation et respecter les règles de
radioprotection.

2. Tomodensitométrie :
• Définition :
o Chaîne radiologique tomographique assistée d’un ordinateur qui mesure les
densités d’un objet anatomique avec reconstruction matricielle d’une image
numérisée, visualisée selon différents contrastes.
o Le scanner utilise toujours des rayons X, mais, Le film photographique est
remplacé par un détecteur électronique (ou plusieurs) qui transforme les rayons X
en un signal électrique.
• Composition d’un scanner
o La chaîne radiologique :
→ générateur, tube à RX
→ filtrage et collimation
→ arc de détecteurs
→ statif et la table d’examen
o Un système informatique
→ ordinateur, traitement du signal et conversion analogique en numérique
→ Reconstruction de l’image
o Un système de visualisation de l’image, console, reprographie (clichés), archivage.
• Les avantages par rapport à la radiologie conventionnelle sont :
o Imagerie en coupe (3D).
o Acquisition de projections 2D sous différentes incidences angulaires
• Principe de base du scanner :
o Patient allongé sur une table qui se déplace à travers un anneau. Celui-ci contient
un tube émetteur de RX et une série de détecteurs
o Tube à RX au lieu d’être fixe, il tourne autour du patient. Une série de détecteurs
disposés en couronne en face du tube permettent de mesurer de l’intensité du
faisceau transmis de Rx à chaque rotation. Un système informatique traite en
quelques secondes les millions d’informations et donne une image sur un écran.
3
• Unité UH en scanner :
o L’information élémentaire le « u » est calculée par ordinateur pour chaque point
du plan de coupe. Elle est exprimée en unité Hounsfield (UH).
o Sa valeur est affectée d’une couleur sur une échelle de gris avec deux extrêmes :
→ Le blanc pour l’os (+1000 UH)
→ Le noir pour l’air (-1000 UH)
→ Le gris intermédiaire pour l’eau (0 UH)
• Evolution des générations de scanners :
1- TDM axiale transverse
o Le patient étant couché et immobile sur le dos, la table se déplace pas à pas sur
toute la région à examiner.
o A chaque arrêt, un faisceau de RX tourne autour du patient.
o L’image tomodensitométrique correspond à des tranches successives ou coupes
transverses de la région à examiner.
o Examen très lent (près d’une heure)
2- TDM hélicoïdale ou spiralée transverse
o Le tube à RX et les détecteurs tournent autour du patient sans s’arrêter alors que
la table tourne à vitesse constante.
o Le faisceau à RX décrit alors une hélice autour du patient et réalise ainsi une
acquisition continue ➔ scanner à rotation continue.
o Les Avantages par rapport la TDM de 1ère génération sont :
→ Acquisition rapide.
→ Qualité de l’image meilleure.
→ Reconstructions bi dimensionnelles et 3D.
3- TDM multi barrettes ou multi détecteurs
o Le même principe que le scanner hélicoïdal avec présence de multiples rangées de
détecteurs ou barrettes disposés côte à côte : 2, 4, 6, 8, 16, 32, 64, 128 détecteurs
permettant des acquisitions de 2, 4, 6, 8, 16, 32, 64 et 128 images par rotation du
tube
o Les performances des scanners multi détecteurs sont :
→ Acquisition rapide en quelques secondes : Intérêt dans les polytraumatismes.
→ qualité d’image meilleure avec reconstructions 2D et 3D.
→ Nouvelles applications : coro-scanner, colo-scanner…
• Sémantique radiologique
o Lésion hyperdense : densité supérieure par rapport à l’organe de référence.
o Lésion iso-dense : densité identique.
o Lésion hypodense : densité inférieure

4
3. Radioprotection
• Risques des RX : Les RX sont des rayonnements ionisants, cumulatifs, qui ont des
effets secondaires sur les tissus.
o Risque génétique : mutation génique ;
o Effets sur les organes sensibles : peau, gonades, organes hématopoïétiques,
cristallin ;
o Effet tératogène, au cours de la grossesse : malformations embryonnaires
o Tardivement : cancers, leucémies, cataracte…
• Unités de mesure :
o Rem = dose absorbée x coefficient d’efficacité biologique (EB)
→ Rem= 1 rad x 1 FQ (FQ du RX=1)
o DMA : dose maximale admise
→ DMA=5 rem/an en irradiation globale
• Mesures de protection dans un service de radiologie
o Locaux : murs et vitres plombés
o Matériaux : tabliers, gants, caches plombés…
o Lutter contre les rayons diffusés : grilles, diaphragmes, cônes…
o Réduire le nombre des examens radiologiques et le nombre des clichés
o Chez la femme enceinte éviter l’irradiation, privilégier l’échographie et l’IRM,
o Chez la femme jeune, les explorations abdominales importantes seront réalisées
durant la 1ère partie du cycle.
o Protéger les gonades chez l’enfant…

4. Echographie
• Les avantages sont :
o Innocuité
o Cout
o Disponibilité
o Souplesse, répétition
o Prolongement de l’examen clinique.
o Examen dynamique
• Caractéristiques des us :
o Fréquence (F) : nombre de cycles par seconde (Hz)> gamme audible (20 000 Hz)
o Période (P) : durée d’un cycle (unité de temps) : Inverse de la fréquence
o Longueur d’onde (T) : distance parcourue par l’onde pendant une période
o Vitesse de propagation de l’onde (c) : dépend du milieu traversé T =c x P=c/F
• Notions générales :
o Interface : limite entre deux structures d’impédance acoustique différente
5
o Réflexion et transmission : dépendent de la différence d’impédance et l’angle
d’incidence
o Diffusion
o Absorption et atténuation :
→ Absorption : une partie est transformée en chaleur
→ Atténuation : réflexions successives + absorption + diffusion ➔ atténuation en
profondeur
→ Atténuation : proportionnelle à la fréquence de la sonde ➔ exploration limitée
en profondeur avec les sondes de haute fréquence.

• Sémantique en échographie : L’image sur écran, film ou papier photographique est


restituée en échelle de gris.
o Le liquide pur est vide d’écho ou anéchogène (bile, urine, kyste, ascite…)
o Les tissus mous sont échogènes : échogénicité variable (foie, rate, rein, tumeur
tissulaire…)
o La calcification ou l’os est hyperéchogène avec cône d’ombre postérieure.

5. IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)


• Technique qui exploite les propriétés magnétiques des noyaux atomiques (proton
H+). Elle utilise essentiellement :
→ Un champs magnétique statique B0
→ Des ondes de radiofréquence (RF)
→ Un ordinateur
• Principe de base :
o Des atomes préalablement placés dans un champ magnétique B0 intense sont
excités par une onde de radio fréquence.
o Lors du retour à l’équilibre, le signal émis est recueilli, traité par ordinateur et
restitué en image.

6
o Les séquences : on fait varier :
→ la forme et la durée de l’impulsion RF excitatrice
→ le moment de recueil du signal par rapport à RF
• Avantages par rapport au scanner sont l’absence d’irradiation et un meilleur
contraste des parties molles que le scanner avec une possibilité d ’étude
fonctionnelle : IRM fonctionnelle (séquences de diffusion, de perfusion…)
• IRM : contre-indications
o Corps étrangers métalliques oculaires.
o Pace maker (stimulateur cardiaque)
o Neurostimulateurs (traitement de la douleur)
o Implants cochléaires.
o Valve cardiaque métallique.
o Clip vasculaire (anévrysme intra crânien).
o Eclats métalliques.
o Prothèses.
o Grossesse : Premier trimestre.

6. TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITRONS


• TEP-Scan : tomographie par émission de positrons (PET-CT) est une technique
d’imagerie qui allie l’information fonctionnelle scintigraphique à l’imagerie
morphologique du scanner
• La scintigraphie : est une technique qui consiste à injecter un traceur radioactif qui
par désintégration signale sa présence aux Ɣ caméras situées dans le système de
détection entourant le patient.
• Le TEP Scan utilise des traceurs qui émettent des positons*, c’est la radioactivité β+.
• Le traceur est le 18FDG (18 Fluoro-Désoxy-Glucose), semblable au glucose sanguin, il
émet des positrons qui représentent la base du signal enregistré. Après avoir
parcouru une courte distance, ils vont s’annihiler avec un électron en émettant deux
photons en sens opposé à 180.
• Un ensemble de détecteurs montés en couronne autour du patient va pouvoir
détecter les deux photons arrivant en même temps sur la couronne (photons
coïncidents) ; On localise ainsi l’origine de l’émission.
• En fusionnant les images scintigraphiques et les images TDM, le TEP-Scan permet
d’affiner les résultats obtenus par une localisation plus précise des zones
d’hyperfixation

7
8
MODULE DE NEURO-IMAGERIE

N1 : IMAGERIE CRANIO-ENCEPHALIQUE
1- Connaître les différents moyens d´imagerie.
2- Reconnaître les images radiologiques anormales élémentaires (sémiologie).
3- Connaître les principales indications des techniques d’imagerie et la hiérarchie de leur
réalisation.

I- INTRODUCTION
✓ L‘encéphale peut être le siège de nombreuses lésions.
✓ Son exploration a bénéficié du développement des moyens d´imagerie moderne.
- TDM : examen de première intention.
- IRM : de plus en plus indiquée

II- TECHNIQUES D’IMAGERIE :


A- Tomodensitométrie spiralée (++), et angio-TDM : examen le + souvent
réalisé, surtout en urgence :
1- Tomodensitométrie (TDM) :
- Coupes : axiale, +/- reconstruction frontale et sagittale
- Fenêtres : parenchymateuses +/- fenêtres osseuses
- Parfois : injection intra-veineuse de produit de contraste iodé.
2- Angio-TDM : technique qui visualise bien les artères et les veines
encéphaliques grâce à une injection programmée de produit de contraste
iodé.

B- IRM :
✓ Sensibilité diagnostique +++ : meilleur moyen d’exploration de l’encéphale (en
dehors des traumatismes)
✓ Contre-indication : matériel métallique (pace makers, clips)
✓ Étude multiplanaire : coupes axiale/sagittale/coronale
1- Séquences classiques :
- T1, T2, FLAIR,
- Injection de produit de contraste (gadolinium)
- Angio-IRM artérielle et veineuse
2- Principales techniques spéciales :
- Spectroscopie : à chaque métabolite (contenu dans une lésion) correspond
un spectre particulier.
- Diffusion : étude de la mobilité de l’eau.
- Perfusion : étude du débit sanguin cérébral (hypo ou hyper perfusion).
- Couplage diffusion/perfusion (AVC).

1
C- Échographie transfontanellaire (ETF) :
✓ Examen de 1ère intention chez le nouveau-né et le nourrisson < 18 mois.
✓ Examen anodin, non irradiant.
✓ Indications : souffrance néo-natale, hydrocéphalies.

D- Radiologie interventionnelle :
1- Artériographie :
- Principe : opacification sélective des vaisseaux de l’encéphale.
- Indications : 2 rôles :
→ Diagnostique : visualise la cartographie vasculaire des lésions.
→ Thérapeutique : embolisation des anévrysmes.
2- Biopsie (guidée par TDM ou IRM) : tumeurs.

E- Remarque : La radiologie conventionnelle ne se fait plus pour le crâne


(supplantée par la TDM).

III- SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE :


A- Sémiologie TDM :
1- Unité de mesure en TDM = unité Hounsfield (UH):
- A chaque structure encéphalique correspond une densité.
- L’unité de mesure de cette densité est l’unité Hounsfield (UH).
- A chaque UH correspond une « couleur » située sur une échelle de gris,
allant du noir au blanc.
→ hypodense : noir
→ isodense : densité intermédiaire
→ hyperdense : blanc

-500 UH 0 UH +500 UH
AIR EAU OS
(noir) (noir/gris) (blanc)
2- Rehaussement des vaisseaux normaux en C+ : Les vaisseaux normaux se
réhaussent et deviennent bien visibles (hyperdenses).

3- Caractérisation lésionnelle :
a) Signes directs : anomalies du parenchyme :
- Hyperdensité : sang frais, calcification,
- Hypodensité : kyste, œdèmes,
- Isodensité : exemple : tumeur.
- Prise de contraste pathologique : lésions bien vascularisées.
b) Signes indirects :
- Sur les ventricules : effet de masse.
- Sur la ligne médiane : qui se déplace (engagement).

2
B- Sémiologie IRM :
1- Signal du tissu :
- Hyposignal : noir
- Signal intermédiaire : gris
- Hypersignal : blanc
- Exemples :
→ Liquide : hyposignal T1, hypersignal T2
→ Tissu : signal intermédiaire
→ Calcification : hyposignal T1 et T2
2- Caractérisation lésionnelle :
- Etude des signes directs (hyposignal, hypersignal, signal intermédiaire),
- Etude du rehaussement des lésions,
- Etude des signes indirects (comme en TDM).

IV- PATHOLOGIE :
A- TRAUMATISMES : urgence +++ :
1- Lésions osseuses : se recherchent en TDM en fenêtres osseuses. Les 2 types
de lésions sont :
- Solution de continuité osseuse : défect osseux simple.
- Embarrure : fragment osseux déplacé en intracrânien.

2- Atteintes parenchymateuses : se recherchent en TDM en fenêtres


parenchymateuses. Les 4 types de lésions sont :
- Contusion :
→ hémorragique : TDM : hyperdense
→ œdémateuse : TDM : hypodense
- Hématome : Imagerie : collection de sang dans le parenchyme
encéphalique.
- Lésions axonales : il s’agit de lésions de cisaillement des axones (=
sectionnés) par décélération brutale.
→ TDM : normale au début
→ IRM (+++) : lésions en hypersignal FLAIR (ces lésions visibles sont
visibles en IRM précocement par rapport à la TDM).
- Gonflement cérébral diffus : imagerie : effacement des sillons corticaux
et des citernes.

3- Atteintes extra-parenchymateuses :
- Hématome extradural : HED : (urgence NCH+++) :
→ Mécanisme : plaie de l’artère méningée moyenne
→ Clinique : intervalle libre (+++)
→ TDM :
• Hyperdensité spontanée en lentille
biconvexe
• Solution de continuité osseuse
souvent associée
3
- Hématome sous dural : HSD :
→ Mécanisme : lésions d’origine veineuse
→ TDM : lésion juxta-osseuse en croissant

- Hémorragie méningée post-traumatique :


→ Définition : présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.
→ TDM : hyperdensité spontanée des sillons corticaux.

B- ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX : urgence +++


1- AVC ISCHEMIQUE ARTERIEL :
- Définition : nécrose du parenchyme cérébral (infarctus) secondaire à une
obstruction d’une artère encéphalique.
- Cause de l’obstruction : athérome ou embolie cardiaque.
- TDM :
→ Peut-être normale dans les 6 premières heures.
→ Ultérieurement : hypodensité intra-parenchymateuse systématisée à
un territoire artériel.

- IRM :
ère
→ Diagnostic très précoce dès la 1 heure (avant la TDM).
→ Intérêt pronostique (comparaison diffusion/perfusion) : l’IRM
détermine la zone de tissu hypo-perfusé à risque, mais dont les lésions
sont réversibles si le traitement est rapidement instauré : c’est la zone de
pénombre ischémique (différence entre l’image en diffusion et l’image
en perfusion).

2- AVC ISCHEMIQUE VEINEUX : THROMBOPHLEBITE :


- Définition : thrombose d’un sinus veineux ou d’une veine encéphalique.
- Etiologies : post-partum, pilule, troubles hématologiques.
- TDM :
→ C- :
• Plages hypodenses intra-parenchymateuses non systématisées
• Hyperdensité spontanée du sinus thrombosé (=thrombus)
→ C+ : absence de rehaussement du contenu du sinus (car thrombosé)
contrastant avec le rehaussement de sa paroi : signe du « delta vide ».
- Angio-TDM : le sinus thrombosé n’est pas visible.

4
Angio
DELTA VIDE

TDM C-
TDM C+

3- AVC HEMORRAGIQUE :
- Hématome parenchymateux :
→ Etiologies : HTA, malformation vasculaire
→ TDM : hyperdensité intra-parenchymateuse assez
bien limitée.

- Hémorragie méningée = sous arachnoïdienne


→ Etiologie : anévrysme (ectasie localisée de la paroi
artérielle => rupture => hémorragie méningée) TDM C-
→ TDM : hyperdensité spontanée des sillons corticaux et des citernes
 Faire : Angio-TDM, artériographie

TDM C- TDM C-

- Inondation intra-ventriculaire : TDM : sang spontanément hyperdense


dans les ventricules

C- PATHOLOGIE INFECTIEUSE :
1- Méningite :
- Définition : inflammation des méninges d’origine
bactérienne ou virale.
- TDM C+ : rehaussement gyriforme des
méninges, visible au niveau des sillons corticaux
et méninges de la base du crâne.

TDM C+
5
2- Abcès : TDM : lésion intra-parenchymateuse arrondie hypodense, qui se
réhausse en coque périphérique

3- Empyème : TDM : lésion extra-parenchymateuse hypodense, qui se


réhausse en périphérie

TDM C+

4- Tuberculose (+++) :
- Tuberculome : TDM :
→ Lésion hypodense se réhaussant en cocarde.
→ Œdème péri lésionnel
TDM C+: cocarde
- Méningite tuberculeuse : Particularité de la
tuberculose : Rehaussement des méninges au niveau de la base du crâne.

TDM C+

5- Encéphalites : urgence
- Définition : inflammation,
infection du parenchyme
encéphalique.
- Cause : Bactérie, herpès : +++
- IRM (diagnostic plus précoce que
la TDM) : plage intra-
parenchymateuse en hypersignal
T2 et FLAIR, rehaussement
hétérogène. IRM : encéphalite (herpès)

6
D- PATHOLOGIE TUMORALE :
✓ Histologie : Tumeurs bénignes, malignes (primitives et métastases)
✓ TDM (+), IRM (+++) : Type de description : tumeur maligne :
- Lésion tissulaire généralement hétérogène (nécrose +++),
- Rehaussement variable,
- Œdème péri-lésionnel en doigts de gants (+++),
- Effet de masse.

TDM C- TDM C+

V- CONCLUSION :
✓ Traumatisme : TDM en urgence
✓ AVC :
- TDM en urgence
- IRM préconisée si le patient consulte dans les 6 premières heures (AVCI)
- Possibilité d’un traitement endovasculaire (radiologie interventionnelle)
dans certains cas.
- Infection, tumeur : IRM > TDM

N2 : IMAGERIE VERTEBRO-MEDULLAIRE
1- Connaître les différents moyens d´imagerie.
2- Reconnaître les images radiologiques anormales élémentaires (sémiologie).
3- Connaître les principales indications des techniques d’imagerie et la hiérarchie de leur
réalisation.

I- INTRODUCTION :
✓ Le rachis s’étend de la charnière cervico-occipitale (CCO) au sacrum, en passant
par la colonne cervicale, dorsale et lombaire.
✓ La région vertébro-médullaire est le siège d’une pathologie variée.
✓ Le scanner et l’IRM représentent l’étape décisive du diagnostic des affections
vertébro-médullaires.
✓ La radiographie conventionnelle : encore réalisée.
7
II- TECHNIQUES D’EXPLORATION, SEMIOLOGIE :
A- Radiographie conventionnelle (numérique +++) :
✓ Rachis de profil : il montre les courbures
physiologiques :
- Lordose cervicale
- Cyphose dorsale
- Lordose lombaire
✓ Rachis de face : le rachis apparaît rectiligne.

1- Charnière cervico-occipitale : occiput + atlas


(C1) + axis (C2).
- Cliché de Face : cliché en bouche ouverte.
- Cliché de Profil : Le cliché de profil permet
de :
→ mesurer la distance entre l’arc antérieur de
l’atlas et l’odontoïde (C2), qui doit être de 2mm
(adulte) ; Si > 3mm : luxation C1-C2
→ tracer la ligne basilaire et la ligne de
Chamberlain : recherche de malformations de la
CCO.
• 1= ligne de Chamberlain (bord
postérieur palais osseux – bord
postérieur trou occipital) :
l’apophyse odontoïde doit rester
au-dessous de cette ligne.
• 2= ligne basilaire (prolongeant
le plan du clivus)

 NB : les clichés dynamiques (flexion, extension)


sont à éviter au maximum car ils sont dangereux.

2- RACHIS CERVICAL :
- Face (+/-)
- Profil (+++) :
→ Bonne analyse de C1 à C7
→ Étude des parties molles prévertébrales : 3 à
5 mm d’épaisseur jusqu’en C4
→ Etude des interlignes (non pincées) +
vertèbres + plateaux vertébraux (réguliers,
non lysés, non condensés)
- Oblique : Analyse des trous de conjugaison
(+++) qui ne doivent pas être élargis. Leurs
contours doivent être réguliers.
8
3- RACHIS DORSAL : quelques particularités :
- Face :
→ Visualisation des articulations costo-vertébrales.
→ Les lignes paravertébrales ne doivent pas être déplacées.
- Profil :
→ Etude des interlignes + vertèbres +plateaux vertébraux

4- RACHIS LOMBAIRE :
- Face : il faut analyser également l’ombre des psoas
- Profil : Etude des interlignes + vertèbres + plateaux vertébraux
- Type de description : vertèbre lombaire :

FACE PROFIL

1-Pédicules, 2-3- apophyse articulaire supérieure et inférieure, 4-apophyse transverse, 5-


lame, 6-apophyse épineuse, 7-isthme, 8-trou de conjugaison, 9-mur postérieur, 10-
diamètre antéro- postérieur
- Incidence oblique :
→ Étudie séparément les côtés droits et gauches.
→ Aspect : image classique du petit chien de Lachapèle.

B- TDM spiralée :
✓ Coupes axiales :
- Pédiculaires (fenêtre
osseuse)
- Discales (fenêtre parties
molles)
✓ Reconstructions : sagittales, FO F. PM
coronales et 3D.
✓ Injection IV du contraste si infection, masse paravertébrale.
✓ Limite de la TDM : ne visualise pas la moelle (=> faire une IRM).

9
C- IRM :
✓ Très bonne analyse de : la moelle épinière (+++), racines nerveuses, espaces
sous-arachnoïdiens et rachis.
✓ Étude dans les 3 plans de l’espace : T1, T2 (effet
myélographique).
✓ Etude du signal :
- Moelle épinière : signal intermédiaire
- LCR : hyposignal T1, hypersignal T2.
- Disque : signal selon son degré
d’hydratation.
- Os : hyposignal T1, T2.

D- Echographie :
✓ Chez le nouveau-né et pendant les premiers mois de vie.
✓ Etude des malformations médullaires.

E- Radiologie interventionnelle :
1- Angiographie :
- Bilan précis des malformations vasculaires médullaires.
- Embolisation pré-op des tumeurs hypervascularisés.
2- Biopsie guidée (tumeurs vertébrales).

III- PATHOLOGIE :

A- TRAUMATISMES VERTEBRO-MEDULLAIRES :
✓ Tout traumatisé du rachis est jusqu'à preuve radiologique du contraire suspect de
lésion disco-vertébrale.

1- Intérêt du bilan radiologique :


- Réaliser une description lésionnelle complète,
- Rechercher des éléments en faveur d’une stabilité ou instabilité des
lésions (facteur pronostique),
- Rechercher des facteurs aggravants.

2- Formes lésionnelles :
- Lésions disco-ligamentaires :  instabilité aiguë
→ entorses graves, luxations,
→ fractures-luxations
- Lésions disco-corporéales :  instabilité
→ tassements vertébraux
→ fractures comminutives
- Lésions médullaires
→ contusion
→ section

10
3- Stratégie d’exploration radiologique (+++) :
- Si polytraumatisé : faire une TDM spiralée du rachis, du crâne et de
l’abdomen.
- Si traumatisme rachidien sans signes neurologiques : faire une TDM
spiralée d’emblée (+++)
- Si traumatisme rachidien avec déficit neurologique :
→ IRM d’emblée pour étudier la moelle épinière
→ TDM pour le bilan osseux.

B- PATHOLOGIE DISCALE :

Nucleus
pulposus

✓ Discopathies dégénératives ou discarthrose : dues à une dégénérescence du


nucleus qui s’est asséché.
✓ Hernie discale
- C’est une effraction dégénérative ou post-traumatique du nucleus
pulposus.
- Visualisation directe de la hernie (TDM / IRM): débord discal postérieur
focalisé de même densité (TDM) ou signal (IRM) que le disque.
- La TDM/IRM précisent :
2- l’état du ligament commun
1- Topographie de la hernie vertébral postérieur :

Hernie sous ligamentaire

Hernie migrée (vers le bas)

Hernie extra ligamentaire

3-les rapports de la hernie avec : moelle, 4- L’existence de signes


fourreau dural et racines d’arthrose

11
C- PATHOLOGIE INFECTIEUSE ET INFLAMMATOIRE :
1- INFECTION : Type de description : MAL DE POTT (tuberculose
vertébrale) : Voir cours d’ostéoarticulaire.
2- INFLAMMATION :
- Spondylarthrite ankylosante : Voir cours d’ostéoarticulaire.
- Polyarthrite rhumatoïde : Voir cours d’ostéoarticulaire.

D- PATHOLOGIE TUMORALE :
✓ Elle regroupe l’ensemble des tumeurs bénignes et des tumeurs malignes
(primitives et secondaires).
✓ Les principaux signes radiologiques orientant vers la malignité sont :
- Lyse osseuse
- Tassement vertébral non traumatique
- Epidurite
- Envahissement des parties molles

E- COMPRESSIONS MEDULLAIRES :
✓ Définition : Processus pathologique qui entraîne une perte progressive des
fonctions médullaires, dont l'aboutissement est une paraplégie ou une
quadriplégie.
✓ Urgence (+++) : Le diagnostic et traitement doivent être précoces avant que les
lésions médullaires irréversibles ne soient constituées.
✓ Place de l’imagerie : IRM +++
- Elle précise le siège de la compression (extra-dural, intra-dural extra-
médullaire, intra-dural intra-médullaire).
- Elle oriente vers l’étiologie.
✓ Etiologies des compressions médullaires :
1- Compartiments radio-anatomiques :
Classiquement, il existe 3 compartiments, avec des étiologies spécifiques à
chacun de ces compartiments :
- Compartiment extra dural (vertèbre et région épidurale)
- Compartiment intradural extra-médullaire
- Compartiment intradural intra-médullaire

12
2- Etiologies :

CAUSES EXTRA-DURALES (+++) : CAUSES INTRA-DURALES


Les plus fréquentes

CAUSES VERTEBRALES : Causes extra-médullaires


→ Traumatisme : → Neurinome +++ : tumeur
- Fragment osseux intra-canalaire nerveuse.
- Tassement vertébral
- Hernie discale post-traumatique
→ Méningiome +++ : tumeur
→ Métastases vertébrales : développée à partir de la dure-
- Epidurite (+++) mère.
- Tassement vertébral
→ Métastases
→ Tumeurs vertébrales malignes
primitives. Causes intra-médullaire :
tumeurs
→ Tumeurs vertébrales bénignes

→ Spondylodiscite tuberculeuse (mal de


Pott).

CAUSE DISCALE : volumineuse hernie


discale compressive.

IV- CONCLUSION :
✓ Hiérarchie des examens en pathologie vertébro-médullaire :
- Pathologie vertébrale : TDM en 1ère intention
- Pathologie discale : IRM en 1ère intention
- Pathologie médullaire : IRM obligatoirement.

13
Techniques d’exploration et radioanatomie normale

✓ Connaître les techniques d’imagerie thoraciques utilisées en pratique courante.


✓ Connaître les avantages, les limites et les indications de chacune.
✓ Reconnaître la radioanatomie de base

I. Introduction
- Les techniques d’imagerie en pathologie thoracique sont multiples, dominées par la
radio standard et le scanner.
- La connaissance des apports et des limites de chacune, et da la radioanatomie permet
meilleure maîtrise selon le contexte clinique.

II. Techniques d’imagerie thoracique


A) Radiographie Thoracique standard
✓ La plus utilisée dans un contexte clinique varié et souvent suffisante.
✓ Nombreux avantages : peu coûteuse, faible irradiation, disponible partout et en
urgence.
✓ Vision globale de la cage thoracique et de son contenu ➔ Radiographie thoracique
et non pas pulmonaire
✓ Limites : imagerie par projection.
✓ Nécessité de critères de qualité stricts et une analyse précise s’appuyant sur des
signes (sémiologie).
1) Principe :
- Absorption d’un rayonnement photonique émis par un tube à rayons X.
- Irradiation faible : 0,2 à 0.3 mSv
2) Incidences radiologiques :
a) Radiographie du thorax de face : La plus souvent effectuée.
-Le cliché est réalisé debout en inspiration profonde avec le fx de RX
qui est postéro-antérieur
b) Radiographie du thorax de profil :
- Réalisée debout en inspiration profonde côté gauche contre la
plaque pour diminuer l'agrandissement du cœur.
→ Indications : en complément de l’incidence de face, afin de
localiser une anomalie (surtout médiastinale)
c) Autres incidences :
➔Décubitus ou position assise :
- N’est réalisé que si la station verticale est impossible.
- Le faisceau de rayons X est antéro-postérieur.
- Agrandit la silhouette cardiaque (fausse cardiomégalie) →
ascension des coupoles et disparition de la poche à air gastrique.
➔Décubitus latéral pour rechercher un épanchement pleural minime
➔Face en expiration : pour rechercher un pneumothorax minime.
➔Gril costal : adaptée à l’étude osseuse.

1
B) Tomodensitométrie (Scanner)
- Indiquée d’emblée ou en deuxième intention (selon la clinique).
1) Principes de base et techniques
- Mesures multiples de l’absorption d’un rayonnement photonique par une couronne de
détecteurs et traitement informatique pour reconstruire une coupe anatomique.
- Patient en décubitus dorsal.
- Injection d’un produit de contraste (PC) iodé par voie veineuse : réalisée souvent pour
mieux visualiser les vaisseaux et les masses vascularisées.
- Acquisition en quelques secondes avec des reconstructions en coupes d’épaisseur
variables multi planaires (axial, coronal, sagittal).
2) Avantages
✓ Analyse morphologique de tous les compartiments du thorax.
✓ Mesure précise des densités (calcium, eau, graisse…) permettant une
caractérisation tissulaire.
✓ Analyse fine du parenchyme pulmonaire.
✓ Angioscanner : étudier les vaisseaux.
3) Limites
✓ Insuffisance rénale si une injection iodée nécessaire
✓ Allergie au PC iodé.
✓ Grossesse
C) Echographie
- Disponible, peu coûteuse, non irradiante (utilise les ultrasons) mais peu contributive à
l'étude du thorax.
-Indications :
✓ Confirmer l'existence d'un épanchement pleural de faible abondance ou cloisonné
et en guider la ponction.
✓ Guider la biopsie d'une lésion pariétale.
✓ Recherche de PNO

D) IRM
- Basée sur la résonance magnétique du proton d’hydrogène.
- Non irradiante mais coûteuse et peu accessible.
- Indications limitées :
✓ Etude des tumeurs de l’apex ; pathologie cardio-vasculaire.
✓ Contre-indication : port d’un pace maker +++, claustrophobie.

E) Tomographie à émission de positons (TEP SCAN)


- Technique d’imagerie fonctionnelle métabolique.
- Principe : scintigraphie faite après injection d’un traceur radioactif, le [18F]-
fluorodéoxyglucose couplée à un examen scanner.
- Très utilisé en cancérologie : Hyperfixation des lésions tumorales malignes+++

F) Radiologie interventionnelle
- Gestes à visée diagnostique ou thérapeutique guidés par l’imagerie (TDM+++, écho…)
- Multiples : ponctions-biopsies, radiofréquence, cryothérapie….

2
III. Radioanatomie pulmonaire
A) Radiographie standard
- Le contraste est dû à une absorption du rayonnement qui varie selon les tissus
traversés. Ainsi, sur un cliché :
✓ Tonalite hydrique : sang, muscles, cœur
✓ Tonalité calcique : squelette osseux
✓ Tonalite aérique : poumons.
1) Critères de qualités du cliché thoracique debout de face
✓ Tout le thorax est sur le film.
✓ Inspiration profonde : les 6 espaces intercostaux antérieurs apparaissent au-dessus
du diaphragme.
✓ Symétrie : les extrémités internes de la clavicule sont à égales distances des
épineuses.
✓ Pénétration correcte : le rachis est visible jusqu'en T4.
✓ Dégagement des omoplates.
✓ Poche à air gastrique située sous la coupole gauche à une distance inférieure à 1,5
cm (debout).

2) Orientation d’un cliché thoracique debout :


✓ Petite scissure
✓ Bouton aortique
✓ Coupole diaphragmatique
✓ Poche d’air gastrique à gauche
N.B : Il faut une analyse du contenant (cage thoracique) et contenu (poumons et
médiastin)
3) Aspect normal
- Les deux champs pulmonaires clairs constitués du parenchyme pulmonaire et des hiles
✓ A droite : 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) séparés entre eux par 2 scissures
(grande et petite).
✓ A gauche : 2 lobes (supérieur et inférieur) séparés par une scissure.
- Chaque lobe est subdivisée en segments
- La trame pulmonaire (vascularisation du poumon et interstitium) : visibles jusqu’à 1,5
cm de la périphérie.
- Les hiles pulmonaires sont situées de chaque côté du médiastin, le gauche est plus
haut que le droit.
- Le médiastin (avec la silhouette cardiaque) : opacité grossièrement triangulaire à base
diaphragmatique entre les deux poumons. Il a deux bords constitués de
✓ A droite : tronc veineux brachiocéphalique, veine cave supérieure et oreillette
droite.
✓ A gauche : Artère sous clavière gauche, crosse aortique, artère pulmonaire et
ventricule gauche
- Les coupoles diaphragmatiques : convexes en haut, la droite et plus haute
- La plèvre : petite scissure est visible, CDS costo-diaphragmatique pointus

3
4) Attention à certaines pseudo-lésions (faux positifs) ++ :
- Mamelon (1),
- Ombres mammaires : asymétrie de transparence après mastectomie (2),
- Pli cutané : vieillard
- Calcifications des cartilages costaux,
- Pseudo-scissure azygos (variante de la normale) (3).

5) Signe sémiologique majeur : signe de la silhouette de Felson : +++


- Grande valeur pour localiser une opacité par rapport à une structure anatomique.
- Quand deux structures anatomiques de même densité sont en contact, leur surface de
séparation disparaît (donc une opacité du lobe moyen efface le bord cardiaque...)
- A l’inverse, si deux structures de même densité se projettent l’une sur l’autre dans des
plans différents, elles conservent leur silhouette propre.

6) Indice cardio-thoracique :
- ICT : 0,5
- Rechercher cardiomégalie
- Mesuré sur RX techniquement correcte
7) Sur le cliché de profil gauche
✓ Les deux champs pulmonaires sont superposés.
✓ L’agrandissement du cœur est minimal.
✓ L’hémi-coupole gauche s’efface au contact du cœur
(signe de la silhouette).
✓ Les arcs costaux gauches sont plus nets et moins agrandis
que les droits.
✓ Les grandes et petite scissure sont visibles.

4
B) Radioanatomie en TDM
- Coupes axiales fines, avec reconstructions tri-planaires.
- Injection de PC +++
- Etude selon un fenêtrage adapté au compartiment thoracique étudié :
✓ Médiastinal : analyse des éléments médiastinaux surtout vasculaires, de la trachée
et de l’œsophage.
✓ Parenchymateux : analyse fine du parenchyme pulmonaire, des divisons
bronchiques.
✓ Osseux : analyse des structures osseuses

5
Syndrome alvéolaire

✓ Connaitre les signes radiologiques du syndrome alvéolaire


✓ Connaitre certains aspects atypiques.
✓ Connaitre les principales étiologies du syndrome alvéolaire

I. Généralités
A) Définition :
- Ensemble des signes radiographiques traduisant un comblement des alvéoles par du
liquide, des cellules ou une substance amorphe, en remplacement de l’air qui est
résorbé.
B) Anatomie :
- Lobule II de Miller : la plus petite entité pulmonaire entourée de tissu conjonctif, en
forme polygonale
- Son axe : bronchiole centro-lobulaire + artériole centro-lobulaire
C) Physiopathologie : La progression du comblement alvéolaire due à :
- Les voies de collatéralité :
✓ Pores de Khon (2 à 9 /A) : entre deux alvéoles
✓ Canaux de Lambert : entre alvéole et bronchiole terminale
✓ Conséquences : Diffusion de proche en proche, confluence des lésions
- Les ramifications bronchiques

II. Signes du syndrome alvéolaire


A) Opacité de type alvéolaire :
1) Limites floues :
✓ Par superposition d’alvéoles libres et d’autres pleins
✓ Raréfaction progressive en périphérie
✓ Sauf si elles s’appuient sur la scissure ou la plèvre
2) Confluence :
✓ À travers les voies de collatéralité distale
✓ Confirmée sur les radiographies successives.
3) Systématisation :
✓ Comblement alvéolaire intéresse soit un segment, un lobe ou un poumon.
✓ Limitation par une scissure ou par la plèvre.
✓ La pneumonie franche lobaire aigue en est l’exemple type.
✓ Diagnostic différentiel :
→ Atélectasie : Les limites de l’opacité alvéolaire systémique sont non rétractiles à
la différence des atélectasies
→ Masse : contours sont grossièrement arrondis voire irréguliers
4) Bronchogramme aérique :
✓ Réalisé par l’air présent dans les voies aériques, entouré par le comblement
alvéolaire (mieux détecté à la TDM).
✓ Inconstant

6
✓ TDM : meilleure détection ; aspect de clartés bronchiques au sein de la
condensation parenchymateuse
5) Evolution
✓ Modification sur les clichés de contrôle.
✓ Apanage des lésions infectieuses et de l’œdème aigu pulmonaire.
✓ Parfois passage à la chronicité : Ex du cancer bronchiolo-alvéolaire.
6) En résumé :
✓ Opacité parenchymateuse
✓ A limites floues
✓ Systématisée.
✓ Non rétractile
✓ Confluente
✓ Bronchogramme aérique
B) Les micronodules et les nodules
✓ Lésion élémentaire.
✓ Petites opacités grossièrement arrondies à limites floues
✓ Mieux analysés en TDM Haut résolution (HR)
C) Aspects particuliers
1) La répartition en ailes de papillon
✓ Opacités de part et d’autre des hiles avec des limites floues.
✓ Pathognomonique de l’œdème aigu du poumon (OAP).

2) Opacités multiples à limites floues mais non systématisées :


✓ La progression par le biais des ramifications bronchiques dans un
premier temps expliquant cette répartition avec des espaces sains
interposés. Ex : broncho-pneumonies
3) Association avec un syndrome interstitiel
✓ Processus de type mixte alvéolo-interstitiel. Ex : pneumopathies d’hypersensibilité,
pneumopathies à éosinophile…
✓ Survenue d’un syndrome alvéolaire sur des lésions interstitielles préexistantes
séquellaires :
→ Les lésions alvéolaires traduiraient l’évolutivité.
→ La TDM trouve une place de choix pour distinguer les deux.
→ Ex : tuberculose

7
III. Place de la TDM
- Des coupes fines TDM permettent une meilleure analyse du parenchyme.
- Elle est indiquée devant :
✓ Evolution traînante : cancer pulmonaire, protéinose alvéolaire
✓ Evolution compliquée : notamment des étiologies infectieuses (recherche d’abcès)
✓ Association avec un syndrome interstitiel : pour distinguer entre les séquelles (type
interstitiel) et les lésions évolutives (type alvéolaire).
IV. Etiologies du syndrome alvéolaire
A) Causes infectieuses
✓ Bactériennes : Pneumonie franche lobaire aigue (PFLA)+++
✓ Tuberculose +++
✓ Virales
✓ Mycoplasmes
B) Causes néoplasiques :
✓ Adénocarcinome in situ (cancer bronchiolo-alvéolaire) : trompeur++
✓ Lymphome pulmonaire primitif
C) Autres
✓ Œdème aigu du poumon
✓ Hémorragie pulmonaire
✓ Infarctus pulmonaire
✓ Pneumopathie d’hypersensibilité
✓ Pneumopathie à éosinophiles
✓ Protéinose alvéolaire

8
Syndrome interstitiel
I. Généralités
A) Définition : Ensemble de signes radiographiques traduisant la présence d’un
processus pathologique (liquide, cellules ou substance) au niveau de
l’interstitium.
B) Anatomie
✓ Tissu interstitiel : Tissu conjonctif de soutien qui est en continuité depuis la
surface du poumon jusqu’en intralobulaire.
✓ Il entoure les axes broncho-vasculaires
✓ Tout processus qui atteint ce tissu peut diffuser de la zone sous-pleurale jusqu’en
intralobulaire, voire en pariéto-alvéolaire
✓ Normalement, le tissu interstitiel n’est pas visible
✓ La présence d’un syndrome interstitiel témoigne de l'augmentation d'épaisseur
des structures interstitielles consécutif à :
→ une infiltration liquidienne par stase veineuse (ex: œdème interstitiel)
→ un engorgement (ex: lymphangite carcinomateuse métastatique)
→ une prolifération cellulaire ou de tissu anormal (ex: granulomes, fibrose
interstitielle diffuse, …).
II. Signes radiologiques du syndrome interstitiel
A) Signes selon le secteur atteint
✓ Secteur axial péri-bronchovasculaire :
→ Épaississement péri-bronchovasculaire
✓ Secteur périphérique :
→ Lignes de Kerley (septa)
→ Épaississement sous-pleural
✓ Secteur intralobulaire
→ Nodules
→ Verre dépoli
B) Les nodules
✓ Les micronodules et les nodules constituent des lésions élémentaires qui sont
denses et à limites nettes à la différence de ceux du type alvéolaire
✓ TDM HR : diagnostic différentiel possible
✓ Radiographie standard : surtout les nodules interstitiels qui sont visibles car les
nodules alvéolaires confluent rapidement.
✓ Selon la taille des lésions on distingue :
→ Les micronodules interstitiels < 3mm : multiples et diffus réalisant un aspect
de miliaire
→ Les nodules interstitiels : >3mm
→ Les condensations : résultant d’une confluence très lente des lésions.
✓ Distribution variable des nodules :
→ Centro-lobulaire : infectieuse

9
→ Péri-lymphatique : Sarcoïdose
→ Aléatoire : hématogène (Tuberculose)

C) Les opacités linéaires


✓ Hautement évocatrices du syndrome interstitiel, peuvent être :
1) Les lignes septales : dites lignes de Kerley, elles
correspondent à la visibilité anormale des septa
interlobulaires. Elles sont 3 types :
→ A « apicales » : siégeant aux lobes supérieurs et moyens
→ B « basales » : les plus fréquentes, mesurant 1-2 cm et
siégeant aux bases.
→ C « croisées » : Elles réalisent un aspect réticulé aux lobes
moyen et lingula.
2) Les lignes non septales : aucune systématisation et souvent
longues, elles traduisent soit des bandes de fibrose ou des
atélectasies planes.
D) L’épaississement péri broncho-vasculaire
✓ Atteinte du tissu interstitiel péri broncho-
vasculaire.
✓ Peut simuler un syndrome bronchique
✓ Soit lisse ou nodulaire.
✓ Ex : sarcoïdose, lymphangite
carcinomateuse...
✓ Mieux étudié en TDM
E) Les images kystiques
✓ Hyperclartés avec paroi plus ou moins fine
✓ 2 types :
→ Kystes à l’emporte-pièce
→ Cavités en réseau (nid d’abeille ou rayon de miel) ne laissant
pas d’espace de poumon sain entre elles ; mieux étudié en TDM
✓ Ex : fibrose interstitielle diffuse
F) Le verre dépoli
✓ Non spécifique : peut être aussi dû à un syndrome alvéolaire
(comblement partiel des alvéoles) ou un syndrome vasculaire
(redistribution vasculaire).
✓ Signe de début
✓ Mieux mis en évidence en TDM HR : plage peu dense,
réalisant un « voile » laissant apparaître à travers elle, les
structures broncho-vasculaires
III. Signes radiologiques associés
✓ Fréquents et peuvent orienter le diagnostic étiologique :
→ Adénopathies
→ Atteinte pleurale : épanchement ou épaississement

10
IV. Place de la TDM : très souvent indiqué
A) Diagnostic positif
✓ En cas de suspicion sur la radiographie standard d’un syndrome interstitiel
✓ Devant une pathologie multi-systémique à grande incidence pulmonaire interstitielle
(sarcoïdose, histiocytose…)
B) Diagnostic étiologique
✓ Il existe des aspects très évocateurs pour certaines étiologies (fibrose, sarcoïdose,
hystiocytose…)
C) Bilan des lésions d’une pathologie interstitielle connue
V. Etiologies du syndrome interstitiel
A) Causes infectieuses
✓ Tuberculose (miliaire)
✓ Virales ;
✓ Pneumocystose (VIH)
B) Néoplasiques :
✓ Métastases
✓ Lymphangite carcinomateuse
C) Pneumopathies d’inhalation : Pneumoconioses, Silicose, Asbestose
D) Iatrogènes : médicamenteuses ; post-radiques
E) CAUSES HEMODYNAMIQUE : OAP à la phase interstitielle
F) CAUSES IDIOPATHIQUES
✓ Fibrose interstitielle idiopathique
✓ Fibrose séquellaire
✓ Sarcoïdose
✓ Collagénoses
✓ Hystiocytose
Tableau récapitulatif
Syndrome alvéolaire Syndrome interstitiel
- confluence - Lignes septales
Signes - limites floues - Nodules à bords nets
Radiologiques - systématisation - Aspect en rayon de miel
- Bronchogramme aérique - Epaississement péri broncho-vasculaire
- Pneumopathies - Sarcoïdose
- Cancer broncho- - Miliaire tuberculose
Etiologies pulmonaire - Fibrose pulmonaire
- Silicose - Lymphangite carcinomateuse
- Tuberculose
- Evolution traînante ou - Suspicion de sarcoïdose
compliquée - Aspect de miliaire
Indication - Association syndromes - Syndrome interstitiel radiographique
TDM alvéolaire et interstitiel avec contexte néoplasique
- Syndrome alvéolaire fébrile - Syndrome interstitiel radiographique
aigu avec un contexte de collagénose
11
Syndrome pleural

I. Définition : Ensemble des signes radiologiques qui traduisent la présence entre ou


sur les feuillets pleuraux : de liquide (pleurésie), d’air (pneumothorax), de tissu
anormal (tumeurs)
II. Rappel anatomique :
✓ Cavité pleurale virtuelle, accolement des feuillets viscéral et pariétal.
✓ Feuillet viscéral : 2 fois plus épais que le feuillet pariétal ; l’ensemble n’excède pas 0,4
mm d’épaisseur.
✓ Feuillet pariétal : adhère à la paroi thoracique, doublé sur son versant externe par un
amas graisseux d’épaisseur variable : la graisse extra-pleurale.
✓ Les scissures pulmonaires : invagination intra pulmonaire de la plèvre viscérale.
III. Techniques d’imagerie
✓ RX du thorax : 1ère première intention
✓ Echographie : déceler ou confirmer un épanchement pleural
✓ TDM : étude détaillée du thorax nécessaire
IV. Radioanatomie normale
✓ Plèvre normale : non visible (trop fine)
✓ Plèvre scissurale : visible si tangente au rayonnement incident.
→ Incidence de face : petite scissure
→ Incidence de Profil : grandes scissures droite et gauche, petite scissure ; ce sont des
lignes fines, denses et régulières séparant les différents lobes pulmonaires entre eux.
✓ Pseudo-scissure Azygos : Pas véritable scissure ; c’est une invagination de la veine
Azygos et des 2 feuillets pleuraux.
→ Incidence de Face : Comète
V. Epanchement pleural liquidien
✓ Physiopathologie : normalement, il existe une faible quantité de liquide dans l’espace
intrapleurale (1 à 5 ml) qui est renouvelé (formation de 10 ml chaque jour) grâce au
drainage qui se fait selon 2 modes :
→ Passif : résorption par la plèvre
→ Actif : par les lymphatiques pariétaux
Tout processus perturbant ces mouvements est à l’origine d’un épanchement :
→Processus inflammatoires ou tumoraux
→ Modifications hydrostatiques (insuffisance cardiaque) ou protidiques
✓ La ponction pleurale permet de distinguer si l’épanchement est :
→ transsudats : (symptôme) insuffisance cardiaque - Cirrhose- Syndrome néphrotique
- Embolie pulmonaire
→ Exsudats : (maladie) : Affections malignes - Infections - Affections digestives -
Maladies de système – Traumatisme
✓ Les épanchements pleuraux se manifestent différemment en fonction de la nature de
l’épanchement, leur volume, l’élasticité pulmonaire et la position du malade.
A) Epanchement liquidien libre de la grande cavité pleurale
1) Epanchement pleural liquidien de moyenne abondance.
- Zone la plus déclive
12
- Incidence de Face en position debout :
✓ Opacité basale dense et homogène.
✓ Effaçant la coupole et les culs de sac
diaphragmatiques.
✓ Présentant une limite supérieure concave vers le
haut, remontant du médiastin vers la paroi latérale.
- Cette opacité :
✓ Non systématisée.
✓ Pas de Bronchogramme aérique.
✓ Mobile avec les changements de position.
✓ Pas de NHA avant ponction pleurale.
2) Epanchement liquidien pleural de grande abondance
- L’opacité :
✓ Recouvre tout l’hémi thorax,
✓ Refoule le médiastin vers le coté controlatéral
✓ Abaisse la coupole diaphragmatique.

3) Epanchement pleural liquidien sous pulmonaire.


- Mime une surélévation diaphragmatique (aspect de pseudo-coupole)
- Radio :
✓ Sommet de la pseudo coupole en position
anormalement externe.
✓ Poche à air gastrique est à plus d’1 cm de la
pseudo coupole
✓ Les vaisseaux pulmonaires de la base droite ne
sont plus visibles de face au-dessous de la pseudo
coupole diaphragmatique.
- Si doute : Echographie ou un cliché en décubitus
latéral avec rayon horizontal confirmeront le diagnostic.
B) Epanchement pleural cloisonné : provoqué par les adhérences entre les feuillets
pleuraux.
1) Epanchement pleuraux cloisonnés périphériques
- L’opacité homogène, bien limitée, de forme lenticulaire et se
raccordant en pente douce à la paroi. Parfois associée à
d’autres signes pleuraux (comblement d’un cul de sac).
- L’échographie et la tomodensitométrie précisent la
topographie et le contenu plus ou moins liquidien de l’opacité.
- Etiologies : Epanchement en plèvre symphysée / purulent

2) Epanchements scissuraux
a) Epanchement de la grande scissure
- Incidence de face : trompeur ; peut simuler une opacité parenchymateuse.

13
- Incidence de profil : apporte le diagnostic en localisant l’opacité sur la grande scissure.
L’opacité a des bords nets et convexes

b) Epanchement de la petite scissure


- Réalise une opacité dense et homogène, à limites nettes
souvent convexes vers le parenchyme pulmonaire réalisant une
image en navette.

VI. Pneumothorax
A) Définition : Présence d’air entre les 2 feuillets pleuraux dû
à une communication de la cavité pleurale avec le
poumon ou avec l’extérieur.
B) Sémiologie radiologique
1) PNEUMOTHORAX DE MOYENNE ABONDANCE
- Sur une Radiographie de face debout par :
✓ Hyperclartés périphérique, supérieure et latérale externe
✓ Ne contenant aucune arborisation vasculaire
✓ Séparée du poumon par une ligne fine correspondant à la
plèvre viscérale.
- Si PNO minime : radio de face en expiration
- TDM : hypodensité aérique de topographie antérieure avec décollement du parenchyme
pulmonaire
2) Pneumothorax compressif : urgence ++
- Si le pneumothorax est abondant :
✓ Le poumon sain sous-jacent est collabé
✓ Le médiastin est déplacé du côté opposé.
✓ Le diaphragme est abaissé.
- Etiologies :
✓ Pneumothorax Spontané (rupture de bulle).
✓ Asthme.
✓ Traumatisme
✓ Emphysème.

VII. Epanchement pleural mixte


A) Définition : hydropneumothorax ; association d’un épanchement liquidien et d’un
épanchement gazeux

14
B) Sémiologie radiologique
-Sur une radiographie thoracique de face réalisée en position
debout, il se traduit par une opacité hydrique à niveau horizontal
surmontée d’une clarté gazeuse.
- TDM : Niveau hydro-aérique : hypodensité liquidienne surmontée
par de l’air
C) Etiologies
- Spontané par ouverture d’une cavité pulmonaire dans la plèvre
- Traumatique ou iatrogène

VIII. Tumeurs pleurales


A) Sémiologie radiologique : TDM>Rx
- Les atteintes tumorales bénignes et malignes de la plèvre se
présentent sous forme de tableaux radiologiques très variés
pouvant s’agir :
✓ D’une opacité solitaire de taille variable
✓ Sphérique ou ovoïde, parfois lobulée
✓ Située contre la plèvre périphérique ou scissurale
✓ Bien limitée sur son versant pulmonaire.
- Peuvent également se traduire par :
✓ Un épaississement pleural diffus réalisant une opacité
pleurale continue étendue sur au moins le ¼ de la paroi
thoracique avec ou sans atteinte des culs de sac costo-
diaphragmatiques.
→ Un épanchement pleural peut être associé aux 2 aspects
précédents.
B) Etiologies
- Les métastases : Néo bronchique, mammaire….
- Les mésothéliomes : tumeur maligne pleurale

IX. Calcifications pleurales


A) SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE :
- RADIOGRAPHIE STANDARD :
✓ En incidence tangentielle :
→ Aspect caractéristique : opacités linéaires parallèles à
la paroi thoracique, au diaphragme ou au médiastin.
→ Rarement : nodulaires ou en masse.
✓ En incidence non tangentielle : Les calcifications forment des opacités bien limitées,
irrégulières, hétérogènes.
- TDM : Plus sensible
B) Etiologies : Processus bénin (tuberculose, asbestose) et rarement maligne
(mésothéliome)

15
Syndrome bronchique
I. Définition
- Ensemble de manifestations radiologiques des affections bronchiques, il se compose
de :
✓ Signes directs :
→ Epaississement des parois bronchiques
→ Dilatation des bronches o Hypersécrétion
→ Hypersécrétion
✓ Signes indirects : Troubles de la ventilation

II. Signes directs


A) Epaississement des parois bronchiques
1) Aspect normal
✓ Les bronches ne sont pas visibles sur la Rx standard
qu’au niveau hilaire et sur les 2/3 internes des
poumons ➔ TDM > Radio standard
2) Aspect pathologique en Rx standard et TDM
a) Images en rails
✓ Opacités linéaires dessinant des clartés
discrètement convergentes vers la périphérie.
b) Images en anneau
✓ Paroi bronchique épaissie autour d’une lumière
radio-transparente.
✓ Souvent accompagnée de la branche artérielle.
✓ Siège : surtout dans les régions péri-hilaires
B) Dilatation de bronches = bronchectasies
1) Standard : Les parois bronchiques perdent leur parallélisme, sont dilatées et
deviennent visibles en périphérie.
2) TDM++ : Le calibre de la bronche devient > à celui la branche artérielle
homologue. Plusieurs types de bronchectasies :
a) DDB cylindriques : Clartés tubulaires s’étendant vers la périphérie
pulmonaire sans réduction du calibre de la bronche.
b) DDB variqueuses
ou moniliformes :
Succession de
zones dilatées et
rétrécies.
c) DDB kystiques ou
sacculaires :
Cavités à paroi
épaissie groupées
en amas

16
3) Etiologies des DDB
a) Congénitales : déficit en IgA, mucoviscidose, séquestration pulmonaire
b) Acquises : infection (tuberculose ++), obstructions intrinsèques ou
extrinsèques
4) Diagnostic et bilan : TDM>>Standard

C) Comblement bronchique
- Présence de sécrétion en quantité excessive dans la lumière
bronchique entrainant la formation de bouchons muqueux ;
IMPACTIONS MUCOIDES.
- Obstruction bronchique → bronchectasies mal drainées →
BRONCHOCELES
- Standard et TDM : Selon la direction de l’axe bronchique par
rapport au faisceau de rayons x :
✓ Images tubulées en doigt de gant en V et en Y
✓ Images nodulaires

III. Signes indirects : troubles de la ventilation


A) Atélectasies ou collapsus
1) Définition
- Diminution du volume pulmonaire avec augmentation de la densité du parenchyme
pulmonaire par mécanisme :
✓ Obstructif (tumoral)
✓ Passif (compression extrinsèque)
✓ Cicatriciel (rétraction fibreuse)
✓ Adhésif (altération du surfactant)
2) Signes radiographiques
a) Type de description : collapsus systématisé non aéré
- Signes directs :
✓ Opacité triangulaire à sommet hilaire et à base périphérique
pariétale ou diaphragmatique.
✓ Déplacement des scissures +++ = concaves vers le lobe sain
- Signes indirects : ++
✓ Déformation et déplacement des hiles
✓ Expansion du parenchyme de voisinage
✓ Elévation d’une coupole diaphragmatique.
✓ Déplacement des structures médiastinales vers le côté
pathologique.
✓ Pincement des arcs intercostaux

17
b) Aspects particuliers
- Signe de Golden (sur incidence de face) : Présence d’une masse convexe sur une petite
scissure concave vers le bas par atélectasie du lobe supérieur (aspect en S inversé) →
signe pathognomonique d’un Néo bronchique
- Atélectasie en Bande : Opacité linéaire non septale ; surtout lobes inférieurs
- Collapsus aéré : diagnostic difficile ➔ absence d’opacité et déplacement des structures
de voisinage

3) Rôle de la TDM
✓ Diagnostic positif
✓ Diagnostic étiologique = obstructif (tumeur broncho-pulmonaire).
✓ Diagnostic différentiel avec tumeur broncho-pulmonaire.

4) Etiologies des atélectasies par obstruction


✓ Tumorales = KC broncho-pulmonaire +++, tumeur bénigne.
✓ Corps étranger (enfant).
✓ Impactions mucoïdes.
✓ Compression extrinsèque = adénopathies, tumeurs……….

B) Piégeage
1) Définition : Territoire pulmonaire dont le V ne diminue pas ou peu lors de
l’expiration du fait de l’emprisonnement de l’air en son sein.
2) Mécanismes : Toujours un obstacle sur les voies aériennes :
✓ Obstruction incomplète (soupape),
✓ Obstruction complète avec ventilation collatérale
✓ Bronchoconstriction (asthme)
3) Aspect radiologique standard : Clichés en inspiration et en expiration +++
a) En Inspiration profonde : hyper clarté localisée ou diffuse avec
augmentation des dimensions du poumon.
b) En Expiration : l’hyper clarté s’accentue, le volume pulmonaire diminue peu
ou reste identique.
c) Signes de distension associée
✓ Aplatissement d’une coupole
✓ Elargissement des espaces intercostaux
✓ Bombement des scissures
✓ Refoulement du médiastin vers le côté sain.
4) Etiologies des piégeages
- Obstacle proximal = tumeurs, corps étranger, compression extrinsèque
- Obstacle distal = broncho-pneumopathies chroniques obstructives (Asthme, DDB,
Emphysème).

18
Syndrome cavitaire

I. Définition
- Présence d’une ou plusieurs cavités néoformées dans le parenchyme pulmonaire.
- Une cavité pulmonaire : hyperclareté parenchymateuse circonscrite entourée par une
paroi d’épaisseur variable.
- On inclut dans le syndrome cavitaire :
✓ Les hyperclartés dans une zone de condensation, une masse ou un nodule ;
✓ Les cavités à paroi épaisse
✓ Les cavités à paroi fine
II. Physiopathologie
- Mécanisme principal : perte de substance au sein d’une lésion, par nécrose
parenchymateuse (causée par une tumeur, infection, ischémie). Elle est éliminée par
voie bronchique et remplacée par de l’air.
- Plus rarement : destruction mécanique sans nécrose malformative.
III. Signe radiologique du syndrome cavitaire
- Aspect en imagerie : Lésion pulmonaire partiellement ou totalement aérique, cernée
par une paroi d’épaisseur variable.
- Unique ou multiples, uni ou bilatérales.
- Deux éléments sont importants à analyser pour une meilleure approche étiologique :
A) Epaisseur de la paroi
✓ Bien étudiée si les limites externes de la cavité sont entourées
de parenchyme aéré.
✓ Elle peut être soit régulière, soit irrégulière, spiculée ou
nodulaire et varie de 1 mm à plusieurs cm permettant de
distinguer les lésions :
→ Kystique : paroi fine inférieure ou égale 2 mm et régulière ;
→ Cavitaire : paroi plus épaisse.
✓ L’épaisseur de la paroi n’est pas un critère absolu pour affirmer
la bénignité ou la malignité de la lésion excavée. Cependant on
admet que si :
→ Epaisseur < 4mm : le plus souvent bénignes
→ Epaisseur entre 5 et 15 mm : 51 % de lésions bénignes et 49 %
de lésions malignes.
→ Epaisseur > 15 mm : majorité sont malignes.

B) Le contenu de la cavité est variable


✓ Purement aérique : ex. cavité post-infectieuse ou tumorale détergée, bulle
d’emphysème ou une pneumatocèle.
✓ Niveau hydroaérique horizontal : liquide dans la partie déclive de la cavité ; soit du
sang, pus, sécrétions, nécrose liquéfiée

19
✓ Contenu solide : opacité ± arrondie ou ovalaire cernée par l’air intra-cavitaire. Il
correspond soit à un bourgeon tumoral, à un séquestre, de pus ou de caillot, du
matériel parasitaire

C) Déduction
- En fonction de la taille relative du contenu et de la cavité, plusieurs types d’images
peuvent être construits :
✓ Image en grelot : opacité arrondie,
déclive et mobile (clichés en procubitus)
à l’intérieur de la cavité → en faveur
d’un aspergillome.
✓ Image en croissant ou en ménisque :
clarté arciforme moule une partie de
l’opacité intra-cavitaire → abcès
pulmonaire, kyste hydatique rompu
IV. Diagnostic différentiel du syndrome cavitaire
- Certaines lésions à contenu aérien ne constituent pas des kystes ou cavités
- Aspect sémiologique à la +TDM contexte clinique, est assez évocateur.
- Il s’agit de l’emphysème, aspect en rayon de miel et bronchectasies

V. Etiologies du syndrome cavitaire


A) Abcès du poumon
- Diagnostic facile (contexte clinique)
- Germes : staphylocoque, Gram négatifs, anaérobies
- Radio : hyper clarté unique ou multiple, cernée par une paroi +/- épaisse.
- Nécrose au sein d’une pneumopathie : cavité pleine de pus.
- Ouverture dans l’arbre bronchique : apparition de niveau hydro-aérique

20
B) Caverne tuberculeuse
- Nécrose caséeuse.
- Tuberculose post-primaire
- Siège électif : lobes supérieurs et segments apicaux des
lobes inférieurs.
- Cavité à paroi fine et régulière ou épaisse et nodulaire.
- NHA possible
- Association à d’autres lésions tuberculeuses infiltratives
homo-ou controlatérales. Ex : « lobite excavée »
- Diagnostic : BK dans les crachats à l’examen direct ou en
culture.

C) Kyste hydatique rompu


- La communication bronchique : cavité différente selon
l’importance de la communication.
- Pneumo kyste : simple fissuration → fin liseré aérique
périphérique en croissant supérieur.
- Image en nénuphar ou NHA si rupture importante fait
pénétrer l’air dans le kyste.
- Evacuation du liquide avec rétention membranaire
- Image bulleuse si évacuation complète

D) Aspergillome pulmonaire
- Pathologie polymorphe
- Image typique : nodule sur une cavité préexistante (le plus souvent tuberculeuse):
grelot
- Mobile avec les changements de position
E) Cancer broncho-pulmonaire nécrosé
- Cancer primitif ou métastases
- Cavité a des parois épaissies et irrégulières
- Lésion est évolutive
- Autres signes associées : adénomégalies médiastinales, nodules métastatiques,
pleurésie, envahissement pariétal
F) Gangrène pulmonaire
G) Malformations pulmonaires
H) Bulles staphylococciques
I) Pneumatocèle

21
Les infections pulmonaires

I. Pneumopathies bactériennes
- La contamination peut être
✓ Aérienne (pneumonie ou bronchopneumonie) :
→ Pneumonie : Ex le pneumocoque diffuse d’alvéole en alvéole d’où l'aspect
homogène
→ Bronchopneumonie : Ex le staphylocoque, l’infection atteint les bronchioles et
diffusent aux lobules voisins en épargnant certains des espaces aériens aspect
inhomogène aux lésions.
✓ Par voie hématogène : source de foyers multiples bilatéraux voire diffus (miliaire)
- Les germes les plus fréquents : pneumocoque, staphylocoque, streptocoques, grams
négatifs
- Différents aspects radiographiques selon la voie de contamination et le germe en cause
A) Aspects radiographiques
1) Aspect de pneumonie (pneumonie franche lobaire aigue)
✓ Opacité de type alvéolaire systématisée, homogène avec
bronchogramme aérien.
✓ Les contours sont flous sauf au contact de la plèvre ou de la
scissure
✓ Elle est localisée, mais parfois s’étend à tout un lobe même un
poumon prenant un caractère grave.
✓ La guérison est rapide avec un nettoyage radiographique en 10- 15jours.

2) Aspect de broncho-pneumonie
✓ Plusieurs opacités en mottes de type alvéolaire mais non
systématisées uni ou bilatérales.
✓ Bronchogramme absent
✓ Respect d’intervalles de poumon sain

3) Forme de dissémination hématogène


✓ Contamination à partir d’un foyer infectieux à distance.
✓ Multiples nodules bilatéraux de taille variables peu confluents
et de limites plus nettes par rapport aux aspects de
bronchopneumonies.
B) Formes évolutives
- La régression : disparition des images radiologiques en 2-3
S, en retard par rapport à la régression clinique.
- L’abcédation (nécrose) : excavation avec ou sans niveau hydroaérique selon le
niveau d’évacuation.

22
- L’atteinte pleurale et/ou ganglionnaire : épanchement pleural faible si
réactionnel et abondant si infecté
- La chronicité doit faire évoquer soit une résistance à l’antibiothérapie soit une
néoplasie sous-jacente
- Les séquelles rares : parfois des cicatrices fibreuses, des pneumatocèles ou des
dilatations de bronches
C) FORMES SELON LE GERME
✓ Pneumocoque : réalise des PFLA
✓ Staphylocoque : bronchopneumonies avec tendance à l’abcédation
✓ Les gram- : souvent nosocomiales, terrain immunodéprimé, nécrosants
✓ Germes anaérobies : nécrosants et les complications pleurales sont fréquentes
II. LES PNEUMOPATHIES VIRALES ET GERMES APPARENTES
- Très fréquentes, souvent bénignes, mais parfois très graves (épidémie).
- Diagnostic : clinique, épidémiologique et ±radiologiques
- Radiographie Thorax : Souvent normale
- Au début : Epaississement péri broncho-vasculaire.
- Si infection plus sévère : Bronchopneumopathie floconneuse non systématisée.
- Evolution : guérison
III. La tuberculose pulmonaire +++
- Due au mycobacterium tuberculosis humanis ou Bacille de Koch (BK).
- Lésion élémentaire : granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse.
- Le caséum une fois éliminé par la bronche de drainage laisse une cavité (caverne).
- Evolution : réactions fibreuses, calcifications.
- Plusieurs aspects selon la phase de l’Infection et l’état immunitaire du patient. On
distingue généralement deux phases :
A) La primo-infection
- Aspect normal (50% cas) ou nodule (apical, régulier) avec ou sans adénopathie satellite
qui peut être compressive induisant une atélectasie.

B) Phase d’état : surtout lobes sup


- Infiltrat micronodulaire et ou nodulaire avec excavation possible décelable en TDM.
- Cavernes de taille variable parfois visible seulement en TDM.
- Miliaire bilatérale diffuse due à une dissémination hématogène
- Opacité de type alvéolaire (pneumonie ou bronchopneumonie)

23
C) Images séquellaires
✓ Calcifications qui peuvent être nodulaire unique ou
multiples (tuberculome) ou linéaires.
✓ Aspect de fibrose : opacité linéaires rétractiles aux
sommets.
✓ Image excavée à paroi fine
✓ DDB

D) Autres localisations thoraciques (associées)


✓ Ganglion : ADP hilaires ou médiastinales à centre hypodense en TDM après injection
de produit de contraste. Parfois volumineuse → trouble de ventilation.
✓ Plèvre : épanchement pleural avec ou sans épaississement évoluant vers la
calcification
✓ Péricarde : épanchement péricardique avec ou sans épaississement pouvant donner
calcifications péricardiques
✓ Atteinte rachidienne : spondylodiscite (mal de pott) mieux étudiée par une TDM ou
une IRM. Atteinte inflammatoire vertébral et discale
IV. Les pneumopathies parasitaires
A) Hydatidose pulmonaire
✓ Parasitose cosmopolite due à Echinococcus granulosus.
✓ L’homme : hôte accidentel ; contamination par contact avec le chien infesté.
✓ Poumon : 2ème localisation après le foie.
✓ Larve → réaction inflammatoire et se transforme en vésicule puis en kyste.
✓ Le kyste comporte une enveloppe ou péri-kyste et une membrane proligère fertile
1) Rx standard : Aspect dépend de l’état du kyste :
a) Kyste non rompu : opacité ronde bien limitée unique ou multiple de taille
variable (nodule ou masse)
b) Kyste rompu :
→ Opacité avec niveau et parfois aspect de membranes flottantes (image en
nénuphar)
→ Image en ménisque
→ Image totalement excavée

24
→ Kyste surinfecté : Opacité excavé au sein d’un foyer alvéolaire
→ Opacité excavée avec épanchement pleural (rupture dans la plèvre)

2) Echographie : Quand le kyste est de grande taille arrivant près de la paroi, il


réalise un aspect anéchogène homogène si non rompu et hétérogène si rupture
3) TDM : Lésion kystique de densité liquidienne pouvant contenir de l’air si
rupture, voire totalement excavée si évacuation complète du contenu du kyste.
B) Aspergillose
✓ La plus fréquente des mycoses pulmonaires
✓ Germe : aspergillus fumigatus qui n’est pathogène que dans des conditions
favorables (immunodépression ou affections malignes).
✓ Plusieurs formes dont l’Aspergillome qui
survient par surinfection d’une cavité
préexistante (caverne, bronchectasie kystique
ou bulle) réalisant une image cavitaire avec un
nodule déclive de taille variable (aspect en
grelot) et qui est souvent unique.
✓ Sur TDM : contenu solide mobile en procubitus

C) Pneumocystose
✓ Pneumocystis carnii, chez les immunodéprimés ; 60% des
VIH positifs.
✓ Rx : verre dépoli puis opacités alvéolaires bilatérales
confluentes pouvant s’étendre à tout le poumon.
✓ Parfois des excavations à parois fines.
V. Terrains particuliers
A) Nourrisson et enfant :
✓ Fréquence des viroses et des pneumopathies à mycoplasmes
✓ Il faut rechercher des malformations, un reflux gastro-œsophagien si les infections
sont répétées
B) Patients atteints du SIDA
✓ Germes à pyogènes :
→ Gravité des infections à pyogènes
→ Possibilité des emboles septiques qui donnent des nodules excavés
✓ Tuberculose : il existe une plus grande fréquence des aspects de miliaire et
d’opacités non excavées.
✓ Pneumocystose : fréquente
VI. Indications de la TDM
- Recherche de complication de pneumopathies à pyogènes : abcès, ou devant une
évolution traînante (néoplasie)
- Aspects atypiques de tuberculose pulmonaire
- Bilan d’hydatidose pulmonaire
- Suspicion de pneumopathie infectieuse chez un patient atteint du SIDA pneumocystose

25
Imagerie des tumeurs broncho-pulmonaires malignes primitives

I. INTRODUCTION
- Le cancer primitif du poumon représente une importante cause de décès chez
l’homme.
- Sa fréquence augmente également chez la femme
- Facteurs de risque = Tabagisme, pollution atmosphérique, Environnement
professionnel
- Rôle de l’imagerie :
✓ Détecter une image anormale
✓ Evoquer sa nature tumorale maligne
✓ Guider les prélèvements
✓ Faire le bilan d’opérabilité
✓ Assurer la surveillance sous traitement

II. GENERALITES :

A) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
✓ Fortuite (pas de signe d’appel clinique).
✓ Signes respiratoires
✓ Signe de compression : syndrome cave supérieur, dysphagie
✓ Autres signes locaux, métastasiques ou généraux.
✓ Syndrome paranéoplasique

B) FORMES HISTOLOGIQUES :
✓ CARCINOME EPIDERMOIDE et ADENOCARCINOME : types histologiques les plus
fréquents.
✓ AUTRES : CARCINOME A PETITES CELLULES, CARCINOME BRONCHIOLO -
ALVEOLAIRE, TUMEUR CARCINOIDE

III. MOYENS D’EXPLORATION

A) RADIOGRAPHIES STANDARD : Examen de base et de première intention

B) TDM +++
✓ Examen irremplaçable en imagerie thoracique
✓ Coupes fines, C+, jusqu’au surrénales
✓ Intérêt du post traitement (reconstructions sagittales et coronales, MIP…)
✓ Bilan d’extension + bilan d’opérabilité + surveillance

C) IRM
✓ Indication limitée
✓ Bilan d’extension vasculaire et cardiaque

26
✓ Extension pariétale et médullaire en cas de tumeur de l’apex.

D) Pet-scan : tomographie par émission de positons +


✓ Imagerie fonctionnelle
✓ Caractère hyper-fixant des cellules tumorales

E) PONCTION BIOPSIE TRANSPARIETALE SOUS TDM:


✓ Ponction biopsie percutanée sous guidage TDM
✓ Prélèvement de matériel cellulaire et tissulaire → étude anatomo-patholgique.

IV. Sémiologie radiologique

A) Signes directs = la tumeur


1) Tumeur centrale
a) Radio standard
- Opacité pulmonaire de tonalité hydrique ± de grande taille, de
contours flous irréguliers et spiculés : aspect en « corona radiata »
- Reliée parfois au hile pulmonaire par une image de tractus
- Particularités :
✓ Siège central hilaire ou juxta hilaire
✓ Envahissement médiastinal
✓ Diagnostic de certitude histologique : bronchoscopie et biopsie
b) TDM
- Masse de densité tissulaire hétérogène ± vascularisée.
- La TDM étudie les rapports de la tumeur avec les structures adjacentes (bronches,
cœur, vaisseaux, œsophage).

2) Tumeur PERIPHERIQUE
- Radio standard : Opacité dense à contours irréguliers de siège périphérique
- TDM : Masse tissulaire hétérogène rehaussée après injection de PC ; envahissement
pleuro-pariétal (lyse osseuse, épaississement pleural)
- Diagnostic de certitude histologique : Ponction biopsie transpariétale Scanno-guidée
➔ Type histologique : Adénocarcinome +++
3) Tumeur de l’apex : syndrome de PANCOAST et TOBIAS
- Masse tumorale de l’apex pulmonaire
- Lyse Costo-vertébrale

27
- Risque d’atteinte vasculaire, et nerveuse : plexus brachial+++
- Indication de l’IRM ++
4) Autres formes
a) Opacité alvéolaire traînante : Devant toute lésion alvéolaire persistant
malgré une bonne antibiothérapie, il faut craindre un CANCER : carcinome
bronchiolo-alvéolaire actuellement dit adénocarcinome in situ
b) Opacité nécrosée ou excavé :
✓ Mécanisme : nécrose tumorale
✓ Surtout type histologique : carcinome épidermoïde
✓ Imagerie : Lésion cavitaire à paroi épaissie ± irrégulière
c) Nodule pulmonaire solitaire :
✓ Lésion de petite taille unique
✓ Rechercher des signes de malignité : Taille, contours irréguliers, microcalcification.
✓ Parfois nécessité de réalise un Petscan : caractère hyper-fixant
B) Signes indirects (traduisant l’obstruction)
1) COLLAPSUS : +++
✓ Absence de ventilation d’un territoire
✓ Lié à l’obstruction de la bronche
✓ Opacité pulmonaire + Rétraction
2) PIÉGEAGE :
✓ Gène à l’évacuation de l’air en expiration
✓ Hyperclarté anormale en amont de la tumeur
V. BILAN D’EXTENSION
- S’apprécie en standard et en TDM
- La TDM : examen de base dans le bilan d’extension +++
- Indications particulières du Petscan++
A) Locale : il faut préciser
✓ L’unicité ou la multiplicité de la lésion
✓ La taille et le siège de la tumeur
✓ L’envahissement du médiastin :
→ Surface de contact entre la tumeur et le médiastin
→ Envahissement des organes médiastinaux : trachée, carène, œsophage, gros
vaisseaux et cœur
✓ L’envahissement pleural et pariétal :
→ Epanchement pleural liquidien isolé à paroi fine
→ Epanchement pleural liquidien à paroi épaisse et irrégulière
→ Lyse costale et/ou vertébrale.
B) Ganglionnaire
✓ Médiastinale ou hilaire
✓ Aucune spécificité
✓ Critère de malignité : taille +++ → on parle alors d’une adénomégalie suspecte si
petit diamètre supérieur à 1cm.

28
C) Métastases
✓ Poumon homo/ou controlatéral = Standard, TDM.
✓ Surrénales = Echographie, TDM.
✓ Cerveau (adénocarcinome et carcinome à petites cellules) = TDM, IRM.
✓ Foie = Echographie, TDM.
✓ OS = Scintigraphie, TDM, IRM
✓ Corps entier = scintigraphie, IRM corps entier
D) OBJECTIFS DU RADIOLOGIQUE AU TERME DE CE BILAN
✓ Classer le cancer en fonction :
→ De la taille
→ De l’envahissement des structures de voisinage
→ Des ADP médiastinales
→ Des métastases locales et à distance
➔ Classification TNM
✓ Rechercher les contre- indications chirurgicales
→ Envahissement des bronches souches et de la carène.
→ Envahissement médiastinal ou pleuro-pariétal
→ Métastases
→ Emphysème pulmonaire

VI. Suivi post-thérapeutique


- Patient régulièrement suivi
- Bilan de surveillance = RX des poumons, TDM pulmonaire, Pet scan, échographie
hépatique et ± TDM cérébrale

29
Imagerie des métastases pulmonaires

I. Introduction
- Très fréquentes, presque tous les cancers
- Voies de dissémination = hématogène ++++ ou lymphatique
- La TDM est supérieure au standard pour leur individualisation
- Cancers primitifs multiples : Poumon+++, sein +++, digestif, rein, prostate, ORL, gynéco

II. Aspects radiologiques


A) Formes nodulaires
- Opacités micronodulaires éparses → Miliaire métastasique
- Opacités nodulaires uniques ou multiples et bilatérales surtout basales périphériques.
- Généralement à bords nets et réguliers de taille variable → Aspect en Lâcher de
Ballons
- Rarement :
→ Excavées :
- Carcinome épidermoïde cervico-facial
- Carcinomes génitaux de la femme, sarcomes sous chimiothérapie
→ Calcifiées :
- Ostéosarcome
- Carcinome médullaire
B) Lymphangite carcinomateuse
- Syndrome interstitiel
- Lignes Septales
- Epaississements péri broncho-vasculaires

30
IMAGERIE DU CŒUR ET VAISSEAUX - Pr. NASSAR

I- MOYENS D’EXPLORATION
A- RADIOGRAPHIE THORACIQUE :
✓ De Face et de Profil.
✓ Permet d’étudier la silhouette cardiaque.

B- ECHOGRAPHIE – DOPPLER :
✓ Intérêt : Exploration morphologique et dynamique des cavités cardiaques et des
vaisseaux.
✓ Technique :
→ Echographie transthoracique (ETT)
→ Echographie transoesophagienne (ETO)
→ Echodoppler des vaisseaux périphériques et des vaisseaux abdominaux.

C- Angioscanner et Coro-scanner :
1- Scanner de l’aorte, artère pulmonaire et des vaisseaux périphériques :
- Technique : Angioscanner
→ Acquisition axiale volumique
→ Nécessité d'injecter un produit de contraste à fort débit au temps
artériel.
→ Reconstruction 2D et 3D.
- Indications :
→ Pathologie aortique.
→ Embolie pulmonaire.
→ Artériopathie des MI.
2- Scanner cardiaque :
- Technique : Synchronisation cardiaque : Guetting.
→ Nécessité d'injecter un produit de contraste pulsé par PC.
→ Reconstruction MPR, 2D et 3D
- Indications :
→ Pathologie coronarienne.
→ Malformation vasculaire

D- IRM cardiaque et vasculaire :


✓ Imagerie multi planaire non irradiante
✓ Apport important dans la pathologie cardiovasculaire : étude morphologique et
dynamique

E- Angiographies :
1- Cœur, aorte et poumons :
- Aortographie thoracique
- Angiographie pulmonaire
- Coronarographie
2- Aorte et artères :
1
- Aortographie thoracique et abdominale
- Artériographies : MS, MI, TSA, VX abdomen, Art. intra cérébrales
3- VCI et veines : Cavographie – Phlébographie.

F- Radiologie interventionnelle :
✓ Dilatation
✓ Pose de stent
✓ Embolisation …
✓ Filtre cave

II- Pathologie de l’artère pulmonaire et de l’aorte.


A- OEDEME AIGU DU POUMON :
1- Définition : Elévation de la pression veineuse pulmonaire secondaire à une
cardiopathie.
2- Radiographie thoracique
- Redistribution vasculaire apicale
- Œdème interstitiel
- Opacités alvéolaires bilatérales en ailes de papillon
- Cardiomégalie
- Épanchement pleural

B- EMBOLIE PULMONAIRE :
1- Définition : Résulte de la migration dans l'artère pulmonaire ou l'une de ses
branches d'un caillot cruorique provenant dans la majorité des cas d'une
thrombose veineuse des membres inférieurs. Cause fréquente de mortalité.
 Il faut savoir : Hiérarchiser les explorations.
2- Bilan :
- Evaluation Clinique : Probabilité clinique et Facteurs de risque
- Gaz du sang : Hypoxie, Hypocapnie, Mais 15% des EP ont une
PO2>80%
- L’ECG : S1Q3, Anomalie du segment ST, BBD ou BID ; Mais il est
normal dans 15% des EP graves
- Les D-Dimères : Produits de dégradation de la fibrine.
Positif si > 500 UI. Très forte valeur prédictive négative (VPN), mais
positif n’a que peu d’intérêt : alitement, chirurgie, infection augmentent
les D-dimères.
- Imagerie :
a) La Radiographie Du Thorax : Fréquents mais non spécifiques :
→ Ascension de la coupole
→ Atélectasie en bande
→ Épanchement pleural (faible)
→ Infarctus pulmonaire
→ Image thoracique normale +++ (10%)

2
b) Echodoppler des Membres Inférieurs : +++
→ Examen de première intention : recherche de thrombose veineuse du
MI.
→ Performant (94%Sp, 97%Se) Non invasif
→ Faible coût, Rapidement disponible.

c) Angio TDM thoracique : +++


→ Spécificité et sensibilité élevées
→ Signe direct : Visualisation directe du thrombus intra artériel.
→ Signes indirects : Infarctus pulmonaire, Hémorragie alvéolaire,
Atélectasie linéaire ou ronde, Epanchement pleural
→ Dilatation des cavités droites.

C- ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE ET THORACIQUE :


1- DEFINITION :
- Dilatation du diamètre de plus de 50 % de la lumière du vaisseaux
adjacent, Diamètre antéropostérieur > 30 mm
- Il s’agit d’une dilatation localisée de l’aorte avec perte de parallélisme des
bords, elle peut être :
→ Fusiforme : élargissement en parenthèse des deux parois de l'artère
→ Sacciforme : image d'addition aux dépens d'une paroi de l'artère
- Complications : Rupture, fissuration, embolie distale, thrombose, ou
compression.
- Imagerie : intérêt pour le Dépistage, le suivi évolutif, le Bilan pré
thérapeutique et la Surveillance post thérapeutique.

2- MOYENS D’EXPLORATION :
- Echographie doppler : pour l’anévrysme de l’aorte abdominale :
→ Spécificité, sensibilité de 98%.
→ Données morphologiques et hémodynamiques.
→ Permet le dépistage des patients à risque, et la surveillance des patients
présentant un anévrysme inferieur à 40mm.
- Échographie transthoracique (ETT) : pour l’anévrysme de l’aorte
thoracique.
- Angio scanner de l’aorte thoracique et abdominale : Meilleurs
moyens pour le bilan pré thérapeutique : Localiser l’anévrysme, et son
extension vers les artères viscérales.
- Angio-IRM thoracique : est réservée pour quelques indications.

D- DISECTION AORTIQUE :
1- DEFINITION
- Urgence médico-chirurgicale caractérisée par le clivage longitudinal du
média communiquant avec la lumière aortique par un ou plusieurs
orifices.

3
- Facteurs prédisposants : HTA, connectivites, syndrome de Marfan,
coarctation aortique, anévrysmes aortiques, aortite infectieuse.
2- RADIOGRAPHIE THORACIQUE : Peut-être Normale Ou montrer un
élargissement médiastinal, un épanchement pleural ou une cardiomégalie.

3- ANGIOSCANNER
- Il Permet le : Diagnostic positif, Visualisation de la membrane intimale
décollée et des deux chenaux (vrai + faux)
- LE But du scanner est de :
→ Classer la dissection : pour proposer le traitement adéquat.
→ Reconnaitre le vrai et le faux chenal.
→ Rechercher les complications

4- Rechercher les complications :


- Complications cardiaques et coronaires.
- Fissuration aortique : hémo péricarde, hémo médiastin, ou hémothorax.
- Complications ischémiques : cérébrale, rénales, digestives.

E- COARCTATION AORTIQUE :
1- DEFINITION : Sténose congénitale de la crosse aortique (Isthme)

2- RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE


- Effacement du bouton aortique
- Image en 3 de chiffre :
→ Dilatation sus sténotique (ASC)
→ Rétrécissement
→ Dilatation sous sténotique (aorte descendante)
- Encoches costales traduisant le développement d’une circulation
collatérale

3- ANGIOSCANNER : Bilan pré opératoire, et surveillance après traitement

III- Pathologie des vaisseaux périphériques :


A- Moyens d’imagerie
1- Echodoppler :
- Artères :
→ Aspect variable selon le plan de coupe :
- Longitudinal : aspect en tube
- Transversal : aspect en anneau
→ A parois régulières, avec parallélisme des bords
→ Contenu homogène et noir
→ Battements transversaux
→ Ne changent pas de calibre lors de la compression

4
- Veines :
→ Aspect variable selon le plan de coupe :
- Longitudinal : aspect en tube
- Transversal : aspect en anneau, Parois régulières, Dotées de valvules,
Contenu noir homogène
→ Facilement dépressible.
→ Flux continu modulé par la respiration +++ et par le rythme cardiaque
dans les axes veineux proximaux (VCI - VCS)

2- Angioscanner : reconstructions VRT, MPR : Points forts de l’Angio-CT :


- Acquisition d’un grand volume en un temps très court, en coupes très
fines et en une seule acquisition.
- Diagnostic pré-thérapeutique précis :
→ Détection des lésions
→ Caractérisation des lésions
→ Evaluation des lits d’amont et d’aval
→ Détection des lésions associées
- Evaluation des techniques et des possibilités de revascularisation.
- Surveillance post-opératoire (pontage)

3- Angio-IRM
- Avantages :
→ Rapide, Non irradiante.
→ Reconstruction facile, Bonne résolution.
→ Innocuité (allergie, I. rénale).
- Inconvénients :
→ Coût, accessibilité.
→ Non visualisation des calcifications.

4- Artériographie : A but thérapeutique.

B- Pathologie :
1- PATHOLOGIE ARTERIELLE :
a) ATHEROSCLEROSE :
- Plaques athéromateuses lipidiques ou fibreuse.
- La fréquence augmente avec l'âge
- Plaques fixées sur l'intima de taille et de forme variable, parfois calcifiées.
- Elles peuvent réduire la lumière des vaisseaux : athérosclérose oblitérante.
- Techniques morphologiques (ECHO, ANGIO -TDM –IRM.)
→ Perte de parallélisme des parois
→ Surcharge athéromateuse
5
→ Réduction de calibre
→ Vaisseaux distaux atteints difficiles à repérer
- DOPPLER :
→ Asymétrie des flux
→ Turbulences des flux
→ Amortissement du côté atteint voir disparition des flux

b) STENOSE :
- Réduction brutale ou progressive de calibre d’une artère
- DOPPLER :
→ Signes directs (au niveau de la sténose) : Accélération de flux,
Turbulences des flux
→ Signes indirects : Amortissement important en aval, Augmentation des
résistances vasculaires d’amont

c) THROMBOSE ARTERIELLE :
- Obstruction de la lumière artérielle par un thrombus de nature variable ➔
Arrêt circulatoire partiel ou total
- Diagnostic :
→ ECHODOPPLER : mise en évidence du thrombus ; Silence circulatoire
sur la zone thrombose.
→ TDM / IRM : mise en évidence du thrombus.

2- PATHOLOGIE VEINEUSE :
a) INSUFFISANCE VEINEUSE :
- Reflux par incontinence valvulaire Varices
- DOPPLER : Reflux vasculaire lors de compression d’aval ou de Valsalva

b) THROMBOSE VEINEUSE :
- Urgence diagnostique et thérapeutique : risque d’embolie pulmonaire
- Techniques morphologiques (ECHODOPPLER)
→ Veines de gros calibre
→ Contenu échogène hétérogène
→ Compression sans effet
- DOPPLER : Absence de flux spontané

IV- Pathologie cardiaque


A- Radiographie thoracique :
1- DILATATION DES CAVITES CARDIAQUES :
- Grosse oreillette droite : Face : Saillie arc inférieur droit.
- Gros ventricule droit :
→ Face :
- Allongement de l'arc inférieur gauche
- Pointe du cœur surélevée
- Grosse artère pulmonaire.
6
- Gros ventricule gauche :
→ Face :
- Allongement de l'arc inférieur gauche
- Pointe du cœur abaissée
→ Profil :
- Comblement de l'espace clair rétro- cardiaque.

2- EPANCHEMENT PERICARDIQUE :
- Radiographie thoracique :
→ Augmentation de l’opacité cardiaque à contours nets réalisant l'aspect
en < carafe.
→ Calcifications
B- Coro- scanner :
1- PATIENTS ELIGIBLES : Absence d’insuffisance rénale ou d’allergie
Capacité apnée, Sinusal, < 65 bpm, IMC, Score calcique < 400.

2- Indication :
a) Pathologie coronaire :
- Anomalie de naissance ou de trajet.
- Echec de cathétérisme.
- Évaluation longueur occlusion coronaire
- Syndrome coronaire aigu.
- Douleur atypique.
- Chirurgie valvulaire
- Anévrisme coronaire
- LA TDM : Excellente valeur prédictive négative (96 %).
b) Pathologie non coronaire :
- Anévrysmes de la racine de l’aorte.
- Cardiopathie congénitale
- Cartographie veineuse pulmonaire, cartographie veineuse coronaire.
- Masses cardiaques.
- Pathologie péricardique.

C- IRM cardiaque :
1- Pathologie ischémique : étude de la viabilité myocardique avant de rétablir
la circulation coronaire.
2- Pathologie non ischémique
- Myocardite
- Myocardiopathie hypertrophique
- Myocardiopathie infiltrative (amylose, sarcoïdose)

D- Coronarographie : Intérêt diagnostic et surtout thérapeutique : dilatation des


sténoses, mis en place de stent.

7
SYSTEME DIGESTIF – Pr. Moatassim Billah

✓ Connaître les indications, contre-indications, la technique et limites de chaque moyen


d’exploration du tube digestif ➔ Prescrire l’exploration la plus adaptée à chaque
pathologie.
✓ Reconnaître les images anormales ➔ suggérer un diagnostic

I- Techniques d’exploration
A- Endoscopie digestive :
✓ 1ère intention : œsophage, estomac, duodénum et colon. Actuellement :
grêle
✓ Intérêt
→ Visualisation directe des lésions,
→ Biopsies + étude histologique
→ Résection des petites tumeurs
✓ Limites :
→ Lésions sous-muqueuses intra-murales
→ Sténose infranchissable
B- Échographie et écho-endoscopie
1- Echographie transpariétale
- Sondes superficielles, profondes
- Détecte l’épaississement pariétal
- Participe au bilan d’extension : extension péri-digestive, à distance (Foie,
Ganglions…)
2- Echo-endoscopie
- Sonde d'échographie de haute fréquence + endoscope
- Sonde rotative de 360°
- Détecte les adénopathies et participe au bilan d’extension péri-digestive
des lésions
C- Tomodensitométrie : gastro-scanner, entéro-scanner, colo-scanner
✓ Étude de la paroi :
→ Œsophage, estomac, duodénum, grêle, colon
→ Distension digestive : eau, air, Mannitol, gastrographine
✓ Bilan d’extension : péri-digestive et à distance (viscères et ganglions)
D- IRM: Entero-IRM, IRM rectal
E- Radiographies sans préparation : Seule indication : pneumopéritoine ; Air sous
les coupoles diaphragmatiques ; croissant gazeux
F- Les opacifications digestives : TPO, TO, TOGD, TG, LB
✓ Indications de seconde intention :
→ Endoscopie est impossible ou incomplète.
→ Rechercher les anomalies fonctionnelles.
→ Etudier les pathologies de la jonction œsogastrique : Reflux, hernie
hiatale, etc.
1- Transit Œsophagien (TO) :
- Déroulement de l’examen : Patient à jeun, position debout, produit de
contraste : baryte, hydrosolubles (post-opéré, fistules)
- Temps dynamique et morphologique
2- Transit Œso-Gastro-Duodenal (TOGD)
- 2eme intention
- Déroulement de l’examen :
→ Patient à jeun,
→ Produit de contraste : baryte, hydrosolubles (post-opéré, fistules)
→ Deux temps : dynamique - morphologique
→ Recherche de reflux gastro-œsophagien et de la hernie hiatale.
3- Transit du grêle (TG)
- Déroulement de l’examen :
→ Patient à jeun,
→ Produit de contraste : baryte, hydrosolubles
→ Variantes techniques : transit à la sonde, double contraste
→ Deux temps : dynamique - morphologique
4- Lavement Baryté (LB)
- Préparation colique : indispensable, de sa qualité dépend la qualité de
l’examen.
- Déroulement de l’examen :
→ Produit de contraste : baryte épaisse, hydrosolubles
→ Double contraste : LBDC baryte et insufflation d’air
G- Autres
✓ Angiographie : hémorragie digestive, ischémie aigue ou chronique,
thérapeutique.
✓ Scintigraphie (œsophagienne, biliaire)
✓ Étude manométrique (œsophage)
II- IMAGERIE OESO-GASTRO-DUODENALE
A- IMAGERIE DE ŒSOPHAGE
1- TECHNIQUES D’EXPLORATION
- Endoscopie+++
- Echo-endoscopie
- Echographie
- Tomodensitométrie
- Radiographie thoracique
- TOGD
TDM thoracique :
- IRM
Coupe axiale
2- RADIOANATOMIE

TOGD
Echographie : Coupe
longitudinale

3- Imagerie Clinique
a) Pathologie tumorale :
• Cancer de l’œsophage = Cancer épidermoïde
o Signe fonctionnel : Dysphagie, hypersialorrhée, régurgitation, AEG
o Facteurs de risque : œsophagites chroniques, alcool et tabac
o Diagnostic positif : Endoscopie
→ Visualisation directe des lésions
→ Biopsies + étude histologique
→ Distance par rapport aux AD et à la bouche de Killian
o Bilan d’extension :
- Extension tumorale en
Echo-endoscopie

profondeur
- Adénopathies médiastinales
Loco-régionale :
→ L’extension aux organes de voisinage (aorte, arbre trachéo-bronchique, vertèbre)
→ Les adénopathies médiastinales

A distance :
→ Ganglions du cardia et ceux de la région cœliaque
→ Les métastases pulmonaire et hépatique
TDM

Métastases ganglionnaires Métastases pulmonaires

Métastases hépatiques

Tumeur
œsophagienne
circonférentielle

Peu employée dans le bilan d’extension :


→ Accessibilité limitée
→ Extension péricardique et vasculaire (oreillette gauche
et vaisseaux pulmonaires)
IRM
• Tumeurs bénignes :
Tumeurs intra-murales : léiomyome. Tumeurs intraluminales : polype,
angiomyolipome
→ Lacune à large base → Rares
d’implantation → Lacune de type bénin sessile ou
→ Parois souples, Relief pédiculée
muqueux respecté
→ Simule une compression
extrinsèque
→ Diagnostic de certitude :
histologie
b) Pathologie inflammatoire et infectieuse
Œsophagite peptique Œsophagite caustique Œsophagite
infectieuse
→ RGO → Rétrécissement étendu (1/3 ou 2/3
→ Fibroscopie Œso- inférieurs) centré avec rigidité pariétale
gastroduodénale → Pente douce avec l’œsophage sain à
→ Stade tardif : sténose contours nets et lisses avec disparition des
circonférentielle, centrée, plis
symétrique de longueur  Risque de dégénérescence maligne
variable
c) Méga-œsophage
→ Elargissement médiastinal et/ou niveau hydro-aérique
Radiographie thoracique

→ Opacité para-cardiaque droite + Absence de poche à air


gastrique
→ DC : endoscopie

→ Stade de début
- Œsophage terminal effilé
(radis)
- Dilatation modérée de
l’œsophage.
- Progression ralentie de
baryte
TO

→ Phase d’état
- Dilatation et allongement
œsophagiens
- Partie inférieure couchée
sur le diaphragme (en
Début Etat
Chaussette)
- Stase liquidienne et alimentaire
TDM

d) Diverticules œsophagiens :
Diverticules congénitaux, de
pulsion : diverticule
pharyngo-œsophagien de
Zenker.
e) Hernies hiatales et malpositions cardio-tubérositaires :
→ La plus
fréquente : la
jonction cardio-
œsophagienne
La hernie est en situation
hiatale par intrathoracique.
glissement → Il existe
souvent un RGO

→ Plus rare
→ Cardia sous diaphragmatique
La hernie para-
→ Pas de RGO
œsophagienne
→ Complications propres : infarctus,
par roulement
étranglement.

Hernie mixte
(roulement +
glissement)

B- EXPLORATION RADIOLOGIQUE GASTRO – DUODENALE


1- MOYENS D’EXPLORATION
- Endoscopie+++
- Tomodensitométrie
- Echo-endoscopie
- TOGD
- Echographie
- IRM
2- RADIOANATOMIE

TDM
abdominale

TODG

3- IMAGERIE : Pathologie tumorale


a) Cancer de l’estomac
• Adénocarcinome 90%, lymphome 5%,
• Facteurs favorisants :
o Ulcère gastrique
o Gastrite atrophique chronique : maladie de Biermer
o Gastroraphie hypertrophique : maladie de Ménétrier
o Gastrectomie partielle
• Signes fonctionnels sont tardifs et aspécifiques : Douleur ulcéreuse
atypique, vomissements, dysphagie, AEG
• Diagnostic positif : Endoscopie
o Visualisation directe de la tumeur, sa
taille et sa localisation
o Biopsies + étude histologique
• Bilan d’extension
o Echo-endoscopie : L’extension tumorale
en profondeur
o TDM abdominale

b) Lymphomes gastro-duodénaux
c) Tumeurs bénignes gastro-duodénales
• Polypes
o Rares
o Dégénérescence maligne+++
• Léiomyomes et schwannomes
o Rares
o Siège sous-muqueux à développement
exo-luminal
III- EXPLORATION DE L’INTESTIN GRELE
A- Techniques d’exploration
Intérêt :
→ Excellente résolution spatiale
→ Etude endoluminale
→ Etude de la paroi
Entéro-scanner
→ Etude exo-luminale
Limite : Technique irradiante

Intérêt :
→ Technique non irradiante
→ Excellente résolution en contraste
Entéro-IRM → Etude paroi, Etude de la graisse
péritonéale
Limite : Temps d’examen 30 mn, cout
Échographie et
Entéro-scopie

Etude endoluminale exclusive


Indications : Saignements
digestifs obscurs (gastroscopie
et coloscopie normales) et
Vidéocapsule polyposes

Indications très limitées :


Développement des autres moyens
d’exploration.

Transit de grêle

Autres : angiographie
B- Radioanatomie normale : Depuis l’angle duodéno- jéjunal jusqu’à la valvule
iléo-cæcale ; 2 portions : jéjunum, iléon ; Long de 3 à 6m, valvules.
C- Pathologie de l’intestin grêle :
1- La pathologie infectieuse : Tuberculose iléo-caecale
- Épaississement de la valvule
- Rétrécissements de la dernière anse iléale avec zones dilatées
- Encoches de la paroi cæcale
- Rétraction du bas fond cæcal

 Période tardive :
• Rétraction de la valvule
• Rétrécissements de la dernière anse iléale
• Amputation du bas fond cæcal
• Fistules

2- La pathologie inflammatoire : Maladie de Crohn


- Entérocolite inflammatoire chronique d’étiologie inconnue affectant les
deux sexes, 20-30 ans
- Tube digestif : iléon +++, colon ➔ Formes iléo-coliques : les plus fréquentes
- Complications : fistules, rétrécissement, abcédation.
- Signes radiologiques : Epaississement iléal
associé à une prise de contraste pariétale et à
une infiltration de la graisse péri-lésionnelle
3- Pathologie tumorale.
a) Tumeurs bénignes
• Très rares révélées par un accident aigu : hémorragie, occlusion
• Adénome, fibrome, angiome … ➔ Masses endoluminales

b) Lymphome de grêle
• Fréquent : 2ème rang des localisations digestives primitives (après
l’estomac), soit 30 à 37 % des cas.
• Il peut également s’agir d’une localisation secondaire d’une maladie
ganglionnaire
• Signes radiologiques :
→ Épaississement pariétal d’une anse grêle
(image de pseudo-rein ou en
Echographie

sandwich)
→ Adénopathies
→ Localisations : hépatiques

Aspects observés sont très variables : Bilan d’extension


→ Volumineuse masse tumorale, cavitaire : → Épaississement pariétal
aspect “pseudo-anévrysmal” → Extension péri-digestive.
→ Épaississement pariétal majeur, infiltration → Adénopathies
TDM

mésentérique → Parfois métastases


→ Petites lésions nodulaires pariétales
→ Formes infiltrantes.
TDM

c) Tumeurs neuroendocrines
• Tumeurs sécrétantes révélées par un
flush-syndrome
• Tumeurs endocrines les plus
fréquentes du tube digestif
• Localisations : l’appendice, l’iléon
• Signes radiologiques :
→ Epaississement circonférentiel des
anses jéjunales,
→ Dilatation moniliforme des
vaisseaux mésentériques
→ Fibrose mésentérique (mésentérite
rétractile)
d) Métastases grêliques

e) Adénocarcinome de grêle
• Sa fréquence augmente
• La maladie de Crohn, la maladie cœliaque et les polyposes intestinales
• Le site privilégié est le jéjunum
4- Pathologie vasculaire.
- Ischémie artérielle aiguë
- Ischémie veineuse

5- Les anomalies congénitales


IV- EXPLORATION DU COLON
A- Techniques d’exploration
1- Endoscopie digestive
2- Radiographies sans préparation
3- Échographie et écho-endoscopie
4- Colo-scanner :
- Techniques :
→ Colo-scanner à l’eau : Hydro Colo TDM
→ Colo-scanner à l’air ou CO2 : Coloscopie virtuelle
→ Colo-scanner : aux hydrosolubles
- Coloscopie virtuelle :
→ Dépistage des cancers :
▪ Les polypes adénomateux : précurseurs de plus de 80% des KC
colorectaux
▪ Leur prévalence augmente avec l’âge
▪ Si la taille est de 1 cm on observe que 0,3% de foyers cancéreux
▪ Dépistage : hémoculture, coloscopie optique, coloscopie virtuelle
→ Indications :
▪ Coloscopie incomplète
▪ Cancer colorectal obstructif, difficultés endoscopiques, variante
anatomique
▪ Refus du patient
▪ Comorbidités
→ Technique :
▪ Régime sans résidus
▪ Laxatifs
▪ Taggage des selles résiduelles
▪ Insufflation : Air, CO2
▪ Sans injection de PC
5- Les opacifications digestives : Lavement baryté.
6- Autres

B- Radioanatomie normale
✓ Le colon s’étend de la valvule iléo-cæcale à
l’ampoule rectale.
✓ Il comprend :
 Le cæcum : portion la plus large,
 Le colon ascendant ou colon droit,
 Le colon transverse
 Le colon descendant ou colon gauche
 Le sigmoïde
 Le rectum
C- Pathologie du colon :
1- Pathologie inflammatoire et infectieuse.
a) Recto-colite hémorragique
• Affection inflammatoire chronique qui évolue par poussées L’atteinte
du rectum est constante, et s’étend de façon variable en amont,
réalisant au maximum une pancolite.
• Dans la zone atteinte, les lésions sont continues, uniformes, sans
intervalle de muqueuse saine.
• Elle atteint le sujet jeune 20-30 ans, et au-delà de 65 ans.
• Signe clinique : Diarrhées sanglantes afécales
• Complications : la colectasie, la sténose, la cancérisation

• Signes associés :
• Evolution : Microrectie, microcolie,
Raccourcissement du colon, ouverture des
angles, tubulation
b) Maladie de Crohn : peut toucher le colon :
colite inflammatoire, rétrécissements
➔ Diagnostic différentiel avec la RCH
c) Diverticulose et sigmoïdite diverticulaire
• Diverticulose colique : image d’addition
rondes ou ovalaires de contours réguliers, collet bien visible.
Siège : sigmoïde
• Sigmoïdite
diverticulaire
→ Complication de la
diverticulose => tableau
abdominal aigu
→ Diminution
segmentaire du calibre
→ Aspect spiculaire et
irrégulier des bords
→ Diverticules à contours flous, plage non homogène.
2- Pathologie tumorale
a) Tumeurs bénignes
• Lipome, angiome : rares
• Polype solitaire : image lacunaire arrondie sessile ou pédiculé avec
risque de dégénérescence ➔ résection endoscopique

• Polypose recto-colique : affection familiale évoluant toujours vers la


cancérisation

b) Cancer recto-colique
• L’adénocarcinome
• Colo-scanner à l’eau :
→ L’infiltration pariétale
transmurale pouvant
s’étendre au péritoine
adjacent
→ Le retentissement
mécanique avec
syndrome obstructif
→ Le rehaussement progressif de la paroi tumorale
Tumeurs rectales

3- Les anomalies de situation


4- Les anomalies de longueur et de calibre
5- Les anomalies fonctionnelles
IMAGERIE DU FOIE - Pr. NASSAR

I- RAPPEL ANATOMIQUE : PREREQUIS


✓ La plus volumineuse glande du Tube digestif
✓ Rapports anatomiques :
→ Diaphragme
→ Estomac
→ Vésicule, rein et colon droit
→ Paroi thoracique
✓ ROLE
→ Sécrétion de la bile
→ Détoxication (ammoniac, urée)
→ Métabolisme protidique, facteur de coagulation
→ Glycogénogenèse
✓ Indispensable :
→ Destruction du foie ➔ mort par encéphalopathie hépatique
→ Intoxication de l’organisme, Troubles de la coagulation
✓ DIVISE EN 2 Lobes : droit et gauche séparés par le ligament rond
✓ Vascularisation Mixte :
→ 70% : Portale ramène sang du tube digestif (nutriments)
→ 30% : artérielle sang oxygénée
✓ Vascularisation entrante : Artère hépatique et Veine porte
✓ Vascularisation sortante : Veines sus hépatiques
✓ Anatomie fonctionnelle hépatique de COUINAUD : segmentation en 8
segments selon la vascularisation.

II- TECHNIQUES D’EXPLORATION


A- Ultra-sono-graphie :
1- Echographie et échodoppler
✓ Points forts
→ Examen primordial, 1ère intention
→ Peu couteux, accessible, répétable, disponible.
→ Innocuité : il n’y a pas d’irradiation, et ne nécessite pas d’injection
de produit de contraste (PC).
→ On peut la Coupler au Doppler couleur.
✓ Points faibles
→ Operateur dépendance.
→ Patient dépendance : échec technique : 15% par des gaz abdominaux,
l’obésité,
→ Co-opérabilité du patient
✓ On utilise : des Sondes sectorielles (3,5 à 5 MHZ)
✓ Le patient est à jeun (4 à 6h après repas)
✓ On le met en décubitus dorsal et latéral gauche.
✓ L’exploration se fait par voies sous-costale ou intercostale, en apnée et
près inspiration profonde
1
2- Echographie de contraste : Réalisée après injection de produit de contraste
3- Echographie élastographie : Utilise des impulsions ultrasonores pour
produire des ondes de cisaillement. Elle mesure la vitesse de propagation
des ondes de cisaillement en m/s, par ultrasons, dans le tissu étudié pour
évaluer la dureté : plus c’est dure plus il y a de la fibrose.

B- Tomodensitométrie (TDM) ou scanner+++


✓ Points forts :
→ Résolution spatiale
→ Acquisition rapide.
→ Bilan Thoraco-Abdomino-Pelvien
✓ Points faibles
→ Néphrotoxicité
→ Allergie à l’iode.
✓ TECHNIQUE
→ Examen de 2ème intention après l’échographie
→ Réalisé Sans injection de produit de contraste : pour chercher la
Surcharge hépatique (stéatose), l’hémorragie, des calcifications.
→ Apres injection de produit de contraste : Temps artériel (15-30 s), Temps
portal (60-70s), Temps tardif.
→ Coupes millimétriques. Acquisition rapide.
→ Reconstructions multi-planaires.

C- Imagerie par résonance magnétique (IRM).


✓ Points forts :
→ Pas d’irradiation.
→ Pas d’injection de Produit de Contraste (PC) néphrotoxique.
→ Meilleure résolution : caractérisation des nodules hépatiques.
✓ Points faibles
→ Onéreuse : cout élevé par rapport au scanner et l’échographie.
→ CI : Pacemaker, valves cardiaques, Clips vasculaires neurochirurgicaux,
Les corps étrangers métalliques intraoculaires
→ Disponibilité.
✓ TECHNIQUE
→ Signal lésionnel : séquences pondérées T1, T2
→ Séquences en phase et opposition de phase.
→ Séquences de diffusion.
→ Injection dynamique de PC : TA, TP, TT.

D- Opacifications biliaires
✓ Opacification des voies biliaires à travers un drain de Kher (drain mis par le
chirurgien dans la voie biliaire principale)
✓ Contrôle post-opératoire à la recherche d’une lithiase résiduelle

2
E- Radiologie interventionnelle : L’imagerie peut intervenir
✓ À visée diagnostique : Ponction biopsie guidée par échographie ou
tomodensitométrie : exemple masse hépatique.
✓ À visée thérapeutique :
→ Drainage percutané des collections ou abcès
→ Embolisation : malformations vx, rupture vasculaire.
→ En pathologie tumorale : Chimio-embolisation ou alcoolisation tumorale.

III- RADIOANATOMIE NORMALE


✓ Écho-anatomie normale : Foie :
→ En Mode B :
▪ Echogénicité foie, analyse des lésions.
▪ Déplacement des contours hépatiques.
▪ Signes associés.
→ Mode spectral et couleur :
▪ Vaisseaux hépatiques
▪ Vascularisation des lésions hépatiques.

IV- PRINCIPALES PATHOLOGIES


A- Hépatopathies diffuses
1- Stéatose :
✓ Désigne la Présence de plus de 5 % de graisse dans foie.
✓ Accumulation des triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes.
✓ Les causes : nutritionnelles, métaboliques, médicamenteuses, d’alcool.
✓ Stéatose peut être homogène, diffuse, ou hétérogène : nodulaire ou en
plage.
✓ En échographie : en étudie le gradient hépatorénal ; le foie stéatosique
est plus échogène que le rein +++
✓ En scanner : Densité du foie sans injection devient égale ou inférieure à
celle de la rate : inferieure a 30UH.
✓ IRM intérêt : des séquences en phase et opposition de phase

2- Cirrhose :
✓ Les étiologies : alcoolique ou post-hépatique virale B ou C.
✓ Les autres étiologies sont : représentées par la stéatose-hépatite non
alcoolique (NASH), l’hémochromatose, les hépatites auto-immunes, Les
anomalies métaboliques, les cirrhoses biliaires primitives ou secondaires.
✓ Redistribution volumétrique : Présence d’un foie dysmorphique.
✓ Atrophie du segment IV < 3,5cm
✓ Hypotrophie du foie droit et Hypertrophie du foie gauche
✓ L’Echostructure :
→ Echos épaissis, grossiers
→ Contours bosselés
→ Surface irrégulière

3
3- Hémochromatose
✓ Augmentation de l’absorption intestinale de fer.
✓ Elle entraine dans un premier temps une surcharge hépatique en fer, puis
tardivement la quasi-totalité des organes sont touchés (cœur, peau,
gonades, etc.).
✓ L’hémochromatose peut génétique, ou non génétique (Cirrhoses
alcooliques, Hépatites virales chroniques, Les anémies hémolytiques et
post transfusionnel.

B- Les tumeurs bénignes du foie :


1- Angiome hépatique :
✓ La plus fréquente : 20%
✓ Découverte fortuite ou rarement après un accident hémorragique
✓ Anatomo-Pathologie : Il s’agit de Cavités contenant du sang, bien
limitée, recouvertes d’endothélium monostratifié / séparées par un
stroma fibreux
✓ Échographie : L’Aspect de l’angiome est typique quand : il s’agit
→ Lésion Hyperéchogène
→ Lésion Homogène, < 3cm
→ Renforcement postérieur modéré
→ S’il y a un contexte de néoplasie (présence d’une tumeur maligne) :
nécessite de confirmer par autre imagerie de coupe : TDM ou IRM
✓ Angioscanner OU ANGIO IRM : si atypique à l’échographie ou
contexte de néoplasie (contexte de tumeur maligne)
→ Aspect caractéristique, après injection de PC (angioscanner, 3 temps)
→ Le remplissage avec le produit de contraste se fait progressivement
de la périphérie vers le centre jusqu’au remplissage complet au temps
tardif donc rehaussement Périphérique, en motte, discontinue
précocement et rehaussement complet de la lésion, au temps tardif.
✓ IRM : si doute en TDM, avec un contexte clinique particulier séquence
T2 avec écho tardifs ou longs plus hyper-intense, rehaussement typique.
✓ Diagnostics différentiels : tumeurs vasculaires

2- Hyperplasie nodulaire focale HNF


✓ Deuxième tumeur bénigne HNF : 8 Femmes / 1 homme
✓ Anatomo-Pathologie :
→ Prolifération d’Hépatocytes Normaux séparés
→ Zone stellaire centrale fibreuse (Branches artérielles + Paroi épaisse)
✓ ECHOGRAPHIE :
→ Lésion hypo ou iso-échogène
→ Elément centrale hyperéchogène
→ Signaux doppler au centre de la lésion
✓ IRM : Eléments caractéristiques DIAGNOSTICS (Se= 74%,Sp=100%)
→ Lésion hépatocytaire (Hypo - Iso T1 / Iso - Hyper T2) Homogène
→ Zone Stellaire centrale Hyper T2
4
→ Prise de contraste artérielle homogène
→ Absence de capsule
→ Rehaussement tardif de la zone stellaire centrale
✓ La TDM : Idem IRM : Prise de contraste artérielle homogène avec un
Rehaussement tardif de la zone stellaire centrale

3- Adénome Hépatique
✓ 8 Femmes / 1 homme
✓ Rare : Femme sous contraceptifs oraux +++
✓ Clinique : douleur, état de choc si hémorragie
✓ Risque : dégénérescence (transformation en tumeur maligne), et risque
de saignement.
✓ Imagerie : pas d’aspect évocateur (écho, TDM ou IRM), lésion
hétérogène en rapport avec l’hémorragie et la graisse
✓ Diagnostic : histologie.

4- Le kyste biliaire
✓ Fréquent : 3% Population (1-20%), asymptomatique, découverte fortuite
✓ Anatomo-Pathologie :
→ Formations liquidiennes Séreuses
→ Assise unicellulaire (Analogue Canaux Biliaires)
✓ L’Échographie est suffisante pour faire le diagnostic : image arrondie,
anéchogène, liquidienne pure avec renforcement postérieur

C- Tumeurs malignes du foie


1- Hépatocarcinome (CHC)
✓ La plus fréquente des Tumeurs malignes primitives du foie
✓ Se développe surtout sur un foie pathologique (foie de cirrhose)
✓ La découverte peut être :
→ Fortuite
→ Surveillance d’une cirrhose
→ Signes cliniques : masse, douleur…etc.
✓ Diagnostic : clinique, biologie, imagerie, ponction-biopsie.
✓ Echographie :
→ Aspects variables : nodulaire, ou diffuse
→ Structure variable : hypo, iso ou hyperéchogène.
→ Homogène ou non
→ Taille : souvent > 5 cm
→ Déforme le contour du foie
✓ TDM : On réalise une Angio-TDM (ou un angioscanner) lors ce qu’on
suspecte un CHC.
→ Le Diagnostic du CHC repose sur son hémodynamique de prise de
contraste, qui est caractéristique à l’angio-TDM : le CHC se rehausse
au temps artériel (prend le contraste de façon intense) et se lave au
temps portal et tardif (c’est le Wash out).
5
→ L’angio-TDM peut surveiller le CHC traité par : chimioembolisation,
et par alcoolisation
✓ IRM :
→ En Angio IRM, le CHC présente la même hémodynamique de prise
de contraste que sur l’angio-TDM.
→ Mais problème de disponibilité, et du coût élevé.
→ Intérêt si foie pathologique
→ CHC en IRM : est hyper-intense en T2 et réhaussé au temps artériel
et se lave au temps portal.

2- Métastases Hépatiques
✓ Tumeurs secondaires. Tumeurs les plus fréquentes
✓ Foie : Souvent, 1ère cause des THM, sein, poumon, digestif +++
✓ Attitude thérapeutique variable (nature, nombre)
✓ Détection : ECHOG, TDM, IRM
✓ Diagnostic facile si le cancer est connu et si elles sont multiples
✓ Diagnostic plus difficile si la lésion est unique ; La métastase est
révélatrice
✓ ECHOGRAPHIE :
→ Polymorphisme, plusieurs aspects et formes
→ Formations nodulaires multiples, ou lésions confluentes.
→ Aspect variable : hypoéchogène, Iso-échogène, hyperéchogène
→ Aspect évocateur quand elle est entourée d’une couronne
hypoéchogène ; signe du halo ou « œil de bœuf »
✓ TDM : Mode spiralé ou hélicoïdal
→ Technique : On réalise un angioscanner :temps artériel, veineux et
tardif
→ L’aspect le plus caractéristique :
▪ Nodules hypodenses multiples
▪ Prise de contraste en périphérie « en couronne »
▪ Mais elles peuvent être kystiques ou hypervascularisées
✓ IRM : > TDM
→ Meilleure méthode diagnostique
→ Grande sensibilité
→ Surtout intérêt des séquences : T2, suppression de graisse après
injection

D- Pathologie infectieuse et parasitaire


1- Abcès Hépatique :
✓ Clinique évocatrice : douleur de l’hypochondre droit, fièvre et
hyperleucocytose.
✓ Echographie : lésion hypoéchogène, limites floues, paroi épaisse,
renforcement postérieur.
✓ TDM : lésion liquidienne avec paroi épaissie, et rehaussement en
couronne, parfois présence d’air si c’est un abcès à germes anaérobies.
6
2- Kystes Hydatiques (KH)
✓ Maladie endémique
✓ Sémiologie et imagerie typiques
✓ Echographie : classification de GHARBI (5 stades)
→ Type I : uni-vésiculaire,
→ Type II : décollement de membrane
→ Type III : multivésiculaire
→ Type IV : pseudo-tumoral
→ Type V : calcifié
✓ TDM : réalisée pour
→ Bilan préopératoire,
→ Problème de diagnostic différentiel (type 1 avec un kyste biliaire
simple et du type IV avec les tumeurs hépatiques)
→ Complications : surinfection ou rupture
→ Ce qui caractérise le KH : absence de prise de contraste +++

E- Pathologie traumatique
F- Pathologie vasculaire

7
IMAGERIE DES VOIES BILIAIRES- Pr. NASSAR

I- RAPPEL ANATOMIQUE : PREREQUIS


✓ Les voies Biliaires sont constituées par :
→ La vésicule biliaire : V.B.
▪ Sac allongé, piriforme, col vésical.
▪ Sous le foie (face inf), entre lobes D et G et segment IV à gauche
dans la fossette cystique ou lit vésiculaire.
▪ Corps, fond collet ou col ou infundibulaire
▪ Canal cystique →canal hépatique commun.
→ Les voies biliaires intra et extra hépatiques (VBIH et VBEH) : Les
VBIH sont parallèles aux branches veineuses portales, drainent la bile vers
les canaux biliaires hépatiques droit et gauche qui convergent pour former
les VBEH regroupant le canal hépatique commun ou VBP ( en avant du
tronc porte au niveau du hile hépatique) rejoint par le canal cystique et forme
le cholédoque passant en arrière du 1er duodénum et de la tête du pancréas
s'abouchant avec les canaux pancréatiques dans l'ampoule de Vater. La plus
volumineuse glande du Tube digestif

II- TECHNIQUES D’EXPLORATION


✓ Echographie
✓ Bili-IRM
✓ TDM.

III- RADIOANATOMIE NORMALE


✓ Écho-anatomie normale des voies biliaires : Vésicule biliaire
→ Forme ovoïde, échostructure transsonique, renforcement postérieur.
→ Taille : longueur <10 cm, largeur < 5 cm.
→ Paroi fine : < 3mm (patient à jeun)
→ Trois parties : Col -Corps –Fond
✓ Écho-anatomie normale des voies biliaires : voies biliaires intra-hépatiques
VBIH
→ Voies biliaires intra-hépatiques normales non visibles.
→ Canaux hépatiques droit et gauche en avant de la bifurcation portale
→ VBP : En avant du TP
→ A droite de l’artère hépatique
→ Diamètre < 6 mm (jusqu’à 10mm si cholécystectomie
✓ IRM et Cholangio-IRM (BILI IRM)
→ Intérêts de l'IRM : non invasive, sémiologie plus riche, constitue une
véritable cartographie des voies biliaires.
→ Cholangio IRM : méthode non invasive pour exploration des voies biliaires

1
IV- PRINCIPALES PATHOLOGIES
A- Pathologie Lithiasique
1- Pathologie de la vésicule biliaire :
a) Lithiase vésiculaire
✓ Très fréquente,
✓ Clinique : douleur de l’hypochondre droit et dyspepsie.
✓ Diagnostic = échographie
→ La lithiase c’est hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur
→ Unique ou multiples (vésicule multi-lithiasique).
✓ Complications :
→ Hydro-cholécyste, cholécystite,
→ Angiocholite ou pancréatite.

b) Cholécystite aigue
✓ Urgence chirurgicale le plus souvent d’origine lithiasique. Il s’agit
d’une lithiase de la VB, compliquée d’une inflammation.
✓ Clinique évocatrice :
→ Douleur de l’hypochondre droit
→ Fièvre
→ Signe de Murphy
✓ Échographie :
→ Vésicule à parois épaissies > 4mm
→ Complications, si la cholécystite n’est pas traitée, perforation
(péritonite biliaire), abcès péri-vésiculaire, fistule bilio-digestive
(duodénum)
✓ D’où l’intérêt de la TDM +++, qui met en évidence :
→ Épaississement pariétal avec prise de contraste.
→ Infiltration de la graisse adjacente
→ Épanchement péri-vésiculaire
2- Pathologie des voies biliaires intra-hépatiques et de la VBP

B- Pathologie tumorale
1- Cancer vésiculaire
✓ Carcinome vésiculaire, femme
✓ Facteurs favorisants (lithiase (calculo-cancer), cholécystite chronique)
✓ ECHO :
→ Lésion bourgeonnante, tissulaire + lithiase
→ Ou forme infiltrante
→ Extension au voisinage (foie, voies biliaires)
✓ TDM : Bilan d’extension +++ : locorégional et à distance.
✓ Prise de contraste hétérogène et irrégulière de la paroi hétérogène

2
2- Cancers des voies biliaires : Cholangiocarcinomes
✓ Les cancers des voies biliaires se divisent en :
→ Cholangiocarcinomes intrahépatiques : périphériques : 10%.
→ Cholangiocarcinomes extra-hépatiques :
▪ Hilaires : tumeurs de Klatskin : 60%.
▪ Et de la voie biliaire principale : 25%.
✓ But imagerie :
→ Le diagnostic positif et d’identifier le niveau de l’obstacle.
→ Bilan d’extension loco-régional : Biliaire, vasculaire artériel et
veineux, au parenchyme hépatique et aux organes de voisinage
✓ Les Cholangiocarcinomes Péri-hilaires : tumeurs de Klatskin
→ Les cholangiocarcinomes (CK) :
→ L’échographie : dilatation des voies biliaires intrahépatiques.
→ TDM et l’IRM : révèlent un épaississement pariétal obstructif,
fortement réhaussé après injection de PC au temps artériel.
✓ Cholangiocarcinomes de la voie biliaire principale

3
IMAGERIE DE LA RATE – Pr. NASSAR

I- SPLENOMEGALIE :
→ Taille dépend de l’Age ; Adulte moyen : 120 mm
→ Maladies de surcharge : Hémochromatose, Maladie de Gaucher, amylose.
→ Maladie de système : lupus, thyroïdite
→ Maladies infectieuses et parasitaires
→ Hypertension portale

II- Lésion focale kystique :


→ Kystes vrais ou kyste épidermoïdes : Les plus fréquentes, congénitales.
Enfant ou sujet jeune. Asymptomatique, douleur de l’HCDT, parfois rupture.
▪ Echographie : Lésion unique de 1 à 25 cm, fine écho mobile au sein du
kyste. Parfois cloisons
▪ TDM : iso ou hyperdense plus ou moins cloisons fines, paroi calcifiée
parfois.
→ Pseudo Kystes : post traumatiques ou post pancréatite : non distinguable du
kyste vrai
→ Kyste hydatique : classification de Gharbi.
→ Abcès : survenue sur terrain fragilisé, fièvre, SD inflammatoire.
→ Lymphangiome kystique : rare ; Sujet jeune ou enfant. Kyste cloisonné avec
des micronodules muraux

III- Lésion focale solide :


→ Hémangiome de la rate : Lésion tissulaire la plus fréquente. Découverte
fortuite, parfois multiple.
▪ Complications rares : rupture.
▪ Echographie : lésion hyperéchogène.
▪ Angio TDM : rehaussement précoce et homogène avec un remplissage
tardif
→ Hamartome de la rate : Tissu splénique normal organisé de façon anarchique
au sein d’une rate normale ; Aspect de « rate dans la rate ».
→ Nodules hypo denses non rehaussés après injection de PC : nodules hypo
vasculaires : Métastases, Lymphome, Tuberculose, Sarcoïdose
→ Infarctus splénique : Foyer triangulaire sous capsulaire. Favorisé par la
splénomégalie et par la thrombose
PATHOLOGIE PANCREATIQUE - Pr. NASSAR

I- MOYENS D’EXPLORATION
A- Echographie abdominale :
→ Réalisée en 1ère intention : Bilan d’un ictère ou d’une douleur abdominale.
→ La Sensibilité de cette technique est limitée :
▪ Pour le Diagnostic et la stadification des cancers du pancréas.
▪ Pour Les lésions du pancréas gauche.
▪ Pour les tumeurs < à 2 cm.
▪ Pour les lésions diffuses et iso-échogènes.
▪ A cause des limites techniques classiques de l’échographie : obésité,
écran gazeux….

B- TDM :
→ Les scanners multi coupes
→ Il a une sensibilité : 83% - 96%. Spécificité : 81% -89%.
→ Hélice sans injection, Hélice pancréatique (45 secondes après injection de
produit de contraste), Hélice portale (70 à 80 secondes après injection de
produit de contraste).
→ Permet : Le Diagnostique positif, Le Bilan d’extension loco- régional et à
distance du processus inflammatoire (pancréatites aigues) ou tumoral.

C- IRM pancréatique et Wirsungo-IRM.


→ Un bilan complet par une seule technique d’imagerie :
▪ Imagerie « conventionnelle », du parenchyme pancréatique
▪ Imagerie spécifique des canaux biliaires et pancréatiques
▪ Imagerie vasculaire par la réalisation de séquences angiographiques.
→ Limites : disponibilité, coût, bilan d’extension à distance.
→ Indication : Allergie à l’iode, Insuffisance rénale

D- Echo-endoscopie :
→ A la TDM : 20% à 30 % des cancers du pancréas < 20 mm sont méconnus,
d’où l’intérêt de l’écho-endoscopie.
→ Elle vient en Troisième intention et elle est réservée à des situations
particulières.
→ Sensibilité de l’écho-endoscopie de 93 à 100 %.
→ Elle permet des Ponctions aspirations (Analyse des marqueurs tumoraux
comme Ca19.9, ACE, et dosage de l’Amylase) et une étude cytologique :
→ -Limites :
▪ L’impossibilité de réaliser un examen complet en cas de sténose
digestive non franchissable
▪ L’impossibilité de réaliser un bilan d’extension complet, en particulier à
la recherche de métastases.

1
II- PRINCIPALES PATHOLOGIES
A- PANCREATITE AIGUE (PA) : Se conférer au cours des urgences.

B- PANCREATITE CHRONIQUE (PC)


→ Inflammation chronique et répétitive de la glande.
→ Destruction progressive du parenchyme pancréatique progressivement
remplacé par de la fibrose.
→ Evolution par poussées : 2 formes
▪ PC calcifiante ou primitive due : Alcoolisme, dénutrition, hérédité,
hyperparathyroïdie
▪ PC obstructive ou secondaire :
o Tumeurs du pancréas, duodénales
o Lithiase de la VBP
o Post-traumatique
→ CLINIQUE
▪ DOULEURS
o Lors de poussée
o Épigastrique, transfixiante, position en chien de fusil, intense
▪ AMAIGRISSEMENT
o Anorexie liée aux douleurs
o Malabsorption par insuffisance pancréatique exocrine
o Diabète
▪ DIARRHEE
o Stéatorrhée liée à la mal digestion des graisses
▪ ICTERE
o Compression du cholédoque par pseudo kyste
→ Pancréatite chronique calcifiante (PCC)
▪ Indications : TDM>échographie
▪ Sémiologie :
o Atrophie du pancréas
o Calcifications
o Dilatation moniliforme du Wirsung
o Si le patient fait des Poussées de pancréatite aigüe (PA) sur une PCC
: une hypertrophie localisée se développe au niveau du pancréas et
peut simuler une tumeur pancréatique maligne.
▪ Complications :
o Dilatation de la VBP et des VBIH
o Poussées de PA et ses complications
o Faux kyste du pancréas
o Thrombose de la Veine Porte, de la veine mésentérique supérieure ou
splénique
o Sténose du duodénum
o Cancer du pancréas peut se développer sur une pancréatite chronique

2
C- TUMEURS SOLIDES DU PANCREAS
→ Les Cancers du Pancréas sont Dominés par l’adénocarcinome (85%).
→ Il existe deux Formes : nodulaire 80% et forme infiltrant 20%
→ Ils sont de très mauvais pronostic : Le diagnostic tardif est souvent
→ Imagerie : doit faire le bilan d’extension locorégionale et à distance pour :
▪ Détection de petite tumeur +++
▪ Bilan de résécabilité : patient est inopérable si : envahissement
vasculaire ou métastases
1- DIAGNOSTIC POSITIF
a) Signes directs :
→ Lésion focale : 95%
▪ Syndrome de masse focale déformant de façon nette les contours
du pancréas.
▪ Masse focale « Hypo TOUT » : Hypoéchogène à l’échographie,
Hypodense à la TDM, Hypo T1 en IRM, Hypo vascularisée
▪ Dans 5 à 20 % : c’est une « Lésion Iso TOUT » : Intérêt des
signes indirects.
→ Lésion diffuse ; dans 5% : Perte de la lobulation normale des
contours pancréatiques.
b) Signes indirects : Echo, TDM, IRM +++++
→ Dilatation des voies biliaires.
→ Dilatation du canal pancréatique principal (=Wirsung) >3mm
→ Atrophie parenchymateuse pancréatique
→ Pseudo kyste rétentionnel d’amont : secondaire à une pancréatite
d’amont ou à la rupture d’un canal pancréatique secondaire.
→ Hypertension portale segmentaire : développement d’une circulation
collatérale veineuse secondaire à l’envahissement veineux (tronc
porte, veine mésentérique supérieure, veine splénique)
2- BILAN D’EXTENSION
a) Extension locorégionale :
→ L’infiltration de la lame rétro-portale : correspond à l’envahissement
de la racine du mésentère. Ne permet pas une résection à visée
curative.
→ Extension vasculaire :
▪ La TDM détecte l’invasion vasculaire dans 62% à 92%.
▪ L’IRM procure les mêmes données.
▪ Envahissement vasculaire ➔ non résécabilité :
o L’envahissement artériel (l’AMS, de l’artère hépatique ou du
tronc cœliaque).
o L’envahissement veineux massif >2cm avec rétrécissement
étendu et thrombose veineuse.
→ Envahissement ganglionnaire :
▪ Une adénopathie au niveau de la loge pancréatique n’est pas un
critère de non résécabilité à visée curative.

3
▪ Envahissement ganglionnaire à distance : Au niveau du hile
hépatique, racine du mésentère, rétropéritonéal ou inter-aortico-
cave : un critère de non résécabilité à visée curative.
b) Extension à distance :
→ Métastases hépatiques
→ Métastases péritonéales : difficile avec toutes les modalités
d’imagerie : diamètre (> 1 cm) en imagerie en coupe.
→ Métastases pulmonaires : intérêt de la TDM thoracique avec
Projection MIP
3- PLACE DE LA BIOPSIE PANCREATIQUE : Réservée à quelques cas :
→ La tumeur est jugée non résécable : Ne pas passer à côté d’une tumeur
d’autre nature (lymphome, tumeur endocrine…) dont le pronostic et la
prise en charge thérapeutique sont très différents.
→ La tumeur est jugée résécable, mais : imagerie atypique d’un ADK
(absence de retentissement canalaire, caractère hypervascularisé de la
tumeur) :
→ Ou d’un noyau de pancréatite chronique : éviter au patient une
chirurgie lourde.
→ La TDM +++, technique de guidage la plus utilisée.

D- TUMEURS KYSTIQUES DU PANCREAS


1- CYSTADENOME SEREUX
→ Tumeur kystique la plus fréquente : 22 - 33 %
→ Clinique :
▪ Terrain : Femme de plus de 50 ans.
▪ Asymptomatique 1/3 cas.
▪ Symptômes : Douleur abdominale, masse abdominale, compression.
→ 2 formes :
▪ Typique : Micro-kystique 70%
▪ Atypique : Macro-kystique 25% ou Solide 5%
→ Dégénérescence : exceptionnel (<10 cas décrits).

2- CYSTADENOME MUCINEUX
→ 13-30% des tumeurs pancréatiques.
→ Clinique :
▪ Terrain : Femme > 90%, Age moyen : 48 ans.
▪ Souvent asymptomatique
▪ Malignité : 17 -27%.
→ Localisation : Corporéo-caudale > 75%
→ Marqueurs intra- kystiques :
▪ CA19.9 > 50 000 U/ml,
▪ CA15.3 et CA72.4 augmente
▪ ACE > 400 ng/m,
▪ Mucines M1 > 1200 U/ml (spécificité 100%)
→ Traitement : Indication opératoire systématique +++
4
3- TUMEUR INTRACANALAIRE PAPILLAIRE ET MUCINEUSE : TIPMP
→ 15% des tumeurs kystiques du pancréas.
→ Elles communiquent avec le canal de Wirsung.
→ Remplacement de l’épithélium canalaire pancréatique par un épithélium
néoplasique muco sécrétant. Entrainant une dilatation canalaire par
obstruction tumorale ou production de mucine

4- TUMEUR PSEUDOPAPILLAIRE ET SOLIDE


→ Rare : 0,2 – 2,7% des tumeurs.
→ Découverte fortuite dans 10 à 40% des cas.
→ Femme avant 30 ans. Tête et queue 64%.
→ Faible risque de malignité : 12 %.

5
PATHOLOGIE DU PERITOINE – Pr. NASSAR

✓ Miroir de la plupart des affections inflammatoires, infectieuses ou tumorales du tube


digestif et des parenchymes abdominaux
✓ LA TDM : Très bonne résolution spatiale, Technique d’exploration la plus fine du
péritoine

I- TECHNIQUES D’EXPLORATION ET ASPECTS NORMAUX


→ Mince feuillet tapissant la cavité abdominale = péritoine pariétal
→ Formation de méso, d’épiploons
→ Le péritoine normal n’est pas visible avec les différentes méthodes d’imagerie
non invasives

II- PATHOLOGIE DU PERITOINE


A- Pneumopéritoine :
→ Présence anormale d’air extra-digestif en quantité variable dans la cavité
péritonéale
→ S’observe dans les jours suivant un acte chirurgical ou en cas de perforation
digestive (traumatisme, ulcère, ischémie)
→ Echographie :
▪ Pas d’indication
▪ Air =obstacle aux faisceaux (Ultrasons)
→ ASP
▪ Méthode d’imagerie de 1ère intention
▪ Clichés en position debout
▪ Croissant gazeux sous la ou les coupoles diaphragmatiques
→ TDM
▪ Méthode d’imagerie plus sensible que l’ASP
▪ Indiquée si tableau clinique évocateur et ASP négatif
▪ Met en evidence l’Air extra-digestif et intra péritonéal
B- EPANCHEMENTS LIQUIDIENS
→ Peut être libre ou localisé dans un ou plusieurs compartiments de la cavité
péritonéale
→ Pas d’appréciation précise du volume : Appréciation semi quantitative
→ Epanchement libre = ascite, S’observe au cours :
▪ Des Maladies infectieuses (tuberculose++) ou malignes (carcinose)
▪ Au cours des Péritonites
▪ Si Hémopéritoine
▪ Au cours d’Insuffisance cardiaque évoluée
→ Epanchement liquidien localisé = même cause mais cloisonnement : Abcès,
Hématomes, Collections et pancréatites
▪ Echographie :
o Très sensible peut détecter quelques millilitres de liquide
o Zone anéchogène (liquide pure) ou hyperéchogène (liquide impure :
pus, hématome)
o Drainage possible d’une collection sous echographie
▪ TDM
o Très sensible, zone de densité liquidienne Pure ou remaniée en
position anormale
o Drainage d’une collection
▪ IRM
o Plus spécifique pour différencier épanchement liquidien
o Hémorragique et non hémorragique
C- PERITONITE
→ Inflammation du péritoine localisée ou diffuse ; phénomène réactionnel à une
agression : par un contenu digestif (Suc digestif, selles), avec la bile….
→ Etiologies : perforations digestives
→ Diagnostic clinique (palpation, biologie)
→ Imagerie : Association variable des signes suivants
▪ Liquide libre ou localisé intra-péritonéal
▪ Pneumopéritoine
▪ Epaississement du péritoine
▪ Infiltration de la graisse
→ TDM : Examen le plus performant ++++
D- TUMEURS MALIGNES
→ Métastases = carcinose péritonéale
▪ Essentiellement des cancers digestifs
▪ Imagerie : Association +++++
o Ascite
o Nodules péritonéaux
o Epaississements épiploons, méso
→ Tumeurs primitives :
o Beaucoup plus rares
o Mesotheliome, Liposarcomes
o Effet de masse refoulant structures adjacentes
E- CORPS ETRANGERS
→ Essentiellement matériel oublié lors d’intervention Chirurgicale + textiles
(compressions, champs…), d’où l’intérêt de coupler plusieurs méthodes :
(ASP< TDM, échographie) car valeur médico-légale et diagnostic pouvant
être difficile
→ Masse plus ou moins calcifiée, pouvant contenir des bulles d’air
URGENCES DIGESTIVES – Pr. NASSAR
I- INTRODUCTION :

L’abdomen urgent ou abdomen aigu est une urgence thérapeutique nécessitant un diagnostic
précoce. Les étiologies sont très variées et regroupent plusieurs pathologies médicales et
chirurgicales. La radiologie occupe une place primordiale dans le diagnostic positif.
Cependant, la technique et l’interprétation des examens radiologiques sont étroitement liées
aux résultats de l’examen clinique. C’est ainsi que :
- Devant un syndrome typique de perforation d’organe creux (douleur abdominale
brutale, vomissements, contracture abdominale), on recherchera un
pneumopéritoine.
- Devant un syndrome occlusif, on recherchera des niveaux hydro-aériques.
- Devant un syndrome fébrile avec une défense et sensibilité abdominale, on
recherchera un épanchement témoin d’une péritonite.
Dans l’occlusion et la péritonite par perforation d’organe creux, le diagnostic radiologique
repose essentiellement sur les radiographies standards. Par contre, pour la recherche d’un
épanchement péritonéal ou d’une collection profonde l’échographie et parfois la TDM qui
sont indiquées.

II- TECHNIQUES D’EXPLORATION :


→ Les examens d’imagerie, bien que souvent très utiles pour confirmer un
diagnostic ou évaluer le retentissement d’une affection intra-abdominale, ne
sont pas systématiques.
→ Leur indication doit être réfléchie et la demande rédigée avec soin en précisant
les signes cliniques observés, le ou les diagnostics suspectés et ce qu’on attend
précisément de l’examen d’imagerie.

A- Abdomen sans préparation : Incidences fondamentale


→ Face : debout rayon horizontal centré sur l’ombilic.
→ Il permet de mettre en évidence un pneumopéritoine sous les coupoles
diaphragmatiques.

B- Échographie :
→ Il s’agit d’un examen anodin, simple, rapide, peu coûteux dont la fiabilité
dépend du malade (obésité, gaz digestifs), de l’affection (pour une lithiase
vésiculaire, peu sensible pour une lithiase de la voie biliaire principale) et de
l’opérateur.
→ A l'échographie, l'eau apparaitra anéchogène (renforcement postérieur), les
tissus solides seront échogènes (hyper/hypoéchogènes). L'air et l'os ne
donneront pas de signal.
→ Les vaisseaux seront observés grâce au doppler. Le doppler accompagne
l'échographie et est indispensable pour caractériser les lésions.
→ L’échographie est l’examen de première intention lorsque l’on suspecte une
affection bilio-pancréatique, gynécologique ou urinaire, un foyer infectieux
intra-abdominal, une affection vasculaire ou ischémique. Elle permet de
rechercher :
▪ Un épanchement liquidien intra péritonéal,
▪ Une collection intra-abdominale : hématome, abcès.
▪ Une masse abdominale,
▪ Réaliser une étude vasculaire au Doppler.
→ Elle est inutile en cas de syndrome occlusif, d’hémorragie digestive, de
douleur gastrique.

C- Tomodensitométrie
→ C’est un examen complet de la cavité abdomino-pelvienne,
→ On distinguera différents temps :
▪ Temps sans injection
▪ Temps précoces avec injection de 35 secondes (permettra de visualiser
les vaisseaux (par exemple l'artère rénale ou l'aorte)
▪ Temps portaux (au niveau de la Veine Cave Inferieure)
▪ Temps tardifs (permettront de visualiser les voies excrétrices)
→ Le scanner va permettre de mesurer des densités (valeur avec un écart type),
on observera ainsi des lésions hypo ou hyperdense.
→ Le scanner est l’examen de première intention en cas de suspicion
d’occlusion par obstruction, de syndrome péritonéal, de diverticulite
sigmoïdienne.
→ Il peut être demandé en complément de l’échographie en cas de traumatisme,
de pathologie urogénitale, de syndrome appendiculaire, de pancréatite aiguë
(à la recherche d'un foyer de suppuration profonde), de masse abdominale ou
d'ischémie digestive.

D- Opacifications digestives : De plus en plus abandonnées vu le développement


des moyens d’imagerie en coupe.

E- Angiographie : Joue un rôle thérapeutique : embolisation artérielle.

III- Les urgences digestives


A- Abdomen douloureux
1- Étage sus-mésocolique
a) Abcès hépatique : se référer cours foie
b) Voies Biliaires : Cholécystite, Angiocholite : se référer cours voies
biliaires
c) Pancréatite aigüe :
→ Pathologie fréquente, grave
→ Facteurs favorisants (lithiase, alcool)
→ Clinique :
▪ Douleur abdominale
▪ Terrain : lithiase biliaire, alcoolisme
→ Biologie : hyper-lipasémie, x 3 la normale.

2
→ Deux types de pancréatite :
▪ Pancréatite légère : minimum de dysfonction viscérale et une
guérison sans problème.
▪ Pancréatite sévère associant : défaillance viscérale et
complications locales : pseudo kyste, nécrose et abcès.
→ Définition clinique : Classification d’Atlanta révisée ; deux au
moins des critères suivants :
▪ Douleur abdominale : Epigastrique, irradiation dorsale.
▪ Taux de lipase au moins à 3 N
▪ Anomalies caractéristiques en imagerie (scan, IRM ou écho) : Si
les deux premiers sont présents, scanner inutile à l’admission
(sauf défaillance viscérale)
→ ECHO : 1ère intention, gênée par les limites de l’échographie. Met en
évidence :
▪ Une hypertrophie hétérogène du pancréas
▪ Collections péri pancréatiques (coulées de nécrose)
▪ Lithiase (VBP, VB)
→ TDM : >> ECHO : Examen de référence ; diagnostic positif, doit
être réalisé 48 à 72 heurs après le début de la symptomatologie.
Intérêts :
▪ Score de gravité qui repose sur : l’extension des coulées de
nécrose et le pourcentage de la nécrose pancréatique.
▪ Détecter les complications.
▪ Guider les gestes de radiologie interventionnelle : drainages des
coulées surinfectées,
→ Quand faut-il faire le scanner ?
▪ A l’admission : si doute diagnostic
▪ Pas tous les patients :
o Pas si absence de signes clinique de sévérité.
o Pas si amélioration clinique rapide.
▪ Moment idéal pour les autres : 72 h au moins voire 5 à 7 jours.
→ Complications de la PA/ TDM :
▪ Collections pancréatiques et péri-pancréatiques
▪ Epanchement pleural, Ascite.
▪ Nécrose pancréatique et surinfection
▪ Infection des coulées de pancréatite : phlegmons
▪ Fistules digestives.
▪ Complications vasculaires : hémorragie, thrombose.
▪ Pseudo-kystes du pancréas
→ Type morphologique de la PA selon Classification d’Atlanta
▪ Pancréatite aigue œdémato-interstitielle : POI
o Elargissement focal ou diffus de la glande.
o Rehaussement normal homogène ou discrètement hétérogène.
o Minimes signes d’inflammation péri-pancréatiques.
o Infiltration de la graisse péri-pancréatique.
o Collections liquidiennes.
3
▪ Pancréatite aigüe nécrosante PAI
o Nécrose : zone non rehaussée de parenchyme pancréatique
apparaît dans les 48 premières heures bien corrélée à la
morbidité et à la mortalité
o Trois types :
- Nécrose intra-pancréatique isolée (moins de 5%
- Nécrose péri-pancréatique isolée (20%). Meilleur pronostic
- Nécrose mixte (75 à 80%)

2- Étage sous-méso colique


a) Appendicite
→ Cause principale des syndromes douloureux abdominaux fébrile de
la FID
→ Inflammation aiguë de l'appendice, 15 - 30 ans
→ Forme typique (appendice latéro-caecal interne descendant) :
▪ Douleur vive en FID, nausée et/ou vomissements alimentaires ou
bilieux
▪ Douleur provoquée constante, vive au point de Mac Burney
accompagnée de défense et d'une hyperesthésie cutanée
▪ Fièvre modérée (38°5)
▪ Hyperleucocytose
→ Echographie : Se=77% / Sp =70-80%
▪ Appendice non compressible, apéristaltique, épaisseur totale >
6mm
▪ Hypo-échogénicité diffuse
▪ Hyper-échogénicité de la graisse péri-appendiculaire
▪ Stercolithe appendiculaire
▪ Epanchement et/ou collection péri-appendiculaire
→ TDM :
▪ Appendice épaissie
▪ Inflammation Péri-appendiculaire
▪ Indiquée si Complications : Perforation, Abcès, Péritonite,
Occlusion (Iléus)
b) Maladie de Crohn : voir cours du tube digestif
c) Diverticulite / Sigmoïdite :
→ Diverticule : Points de Faiblesse paroi digestive,
→ Age Moyen 55 ans
→ Diverticulite :
▪ Inflammation d’un ou plusieurs diverticules
▪ Douleur et fièvre de la FIG
d) Appendagite : Torsion d’un appendice épiploïque

4
B- Gamme diagnostique devant un pneumopéritoine+++
→ Perforation d’ulcères gastro-duodénaux
→ Perforation diverticulaire
→ Appendicite perforée
→ Perforation diastasique du cæcum en amont d’un cancer du colon gauche
(principale cause des perforations coliques non traumatiques)
→ Diagnostic :
▪ ASP : croissant gazeux sous diaphragmatiques
▪ Aucune place pour l’echographie
▪ TDM : +++ DC positif et étiologique

C- OCCLUSIONS INTESTINALES :
→ Correspond à une interruption du transit liée à une anomalie de la paroi du
tube digestif, de son contenu ou de son environnement.
→ La cause de l’occlusion peut être :
▪ Fonctionnelle, sans obstacle matérialisé. C’est l’iléus « paralytique ». Le
péristaltisme intestinal s’arrête au contact d’un foyer infectieux (par
exemple, une appendicite ou une péritonite) ou inflammatoire (par
exemple, une pancréatite aiguë) ou lors d’un épisode douloureux
intrapéritonéal ou rétro péritonéal (par exemple, une colique hépatique
ou une colique néphrétique). Il peut aussi être du un épanchement de
sang intrapéritonéal ou sous-péritonéal (par exemple, après une fracture
du bassin).
▪ Mécanique, par obstacle sur la grêle ou le côlon. Cet obstacle peut être
une strangulation (hernie, bride, invagination...), une obstruction
(sténose, compression extrinsèque...).
1- Occlusion fonctionnelle : Atteinte de la motricité intestinale d’origine
réflexe = Iléus réflexe ou paralytique (sans obstacle). Cette occlusion
n’implique pas une intervention chirurgicale en elle même.
a) Clinique :
→ Douleur et distension abdominale,
→ Arrêt des matières et des gaz dû à une atteinte de la motricité
intestinale
→ Vomissements.
b) Séméiologie (ASP) :
→ Sur l'ASP, il existe une distension diffuse à la fois de grêle et du
côlon, avec beaucoup d’air et peu de liquide.
→ Les niveaux hydro-aériques sont rares ou absents. Parfois une seule
anse est distendue.
c) Etiologies :
→ Les coliques néphrétiques
→ Le traumatisme abdominal
→ La pancréatite aigue
→ Autres : lésions pleuropulmonaires, infarctus du myocarde.

5
2- Occlusion organique : C’est une occlusion par obstacle, elle implique une
intervention chirurgicale. La topographie de l'obstacle est évoquée sur
l'ASP :
→ Syndrome sus-lésionnel représenté par la distension hydro-aérique en
amont de l'obstacle. La rétention hydrique s'accentue progressivement,
jusqu'à faire disparaître les niveaux hydro-aériques dont le nombre et la
topographie dépendent aussi du niveau de l'obstruction.
→ Syndrome sous lésionnel, en aval de l’obstacle, souvent difficile à
apprécier.
→ Syndrome lésionnel ou obstacle exceptionnellement visible en dehors
d'obstacles particuliers (iléus biliaire, corps étranger). L’échographie ou
mieux la tomodensitométrie permettent d'établir le bilan étiologique et
de préciser la nature de l'obstacle.
a) Séméiologie (ASP) :
→ Rétention air/liquide dans des proportions variables dans la lumière
digestive.
→ En amont de l’obstacle : niveaux hydro-aériques sur cliché debout /
Distension digestive sur le cliché couché
→ Le nombre, la topographie et le type du relief muqueux permet
d'orienter sur le type d'occlusion grêlique ou colique :
▪ Occlusion organique de grêle :
o Images hydro-aériques multiples, de siège central, étagées de
la fosse iliaque droite à l’hypochondre gauche.
o Elles sont plus larges que hauts et ont une forme de bulle ou
d’arceau à parois fines.
o Le plissement muqueux est de type grêlique (valvules
conniventes).
o Dans l’occlusion du grêle, le cadre colique est vide d’air.
▪ Occlusion organique du côlon :
o Images hydro-aériques peu nombreuses de topographie
périphérique.
o Le plissement muqueux est fait d’haustrations coliques. Par
ailleurs en cas l’occlusion prolongée du colon, les images
hydroaériques siègent à la fois sur le côlon et sur le grêle.

b) Étiologies des occlusions organiques :


→ L’occlusion sur bride :
▪ Une bride correspond à un phénomène d'adhérence fibreuse,
souvent post-opératoire. Elles se créent à partir de résidus de
sang, d'eau ou de fil utilisé pendant une intervention chirurgicale
antérieure.
▪ Le risque est qu'une anse vienne s'enrouler autour de la bride,
bouchant la lumière intestinale, et donc créant une occlusion.
C’est l’occlusion de grêle par strangulation la plus fréquente et la
plus typique.

6
▪ L’interrogatoire rapporte la notion d’une intervention
chirurgicale dans les antécédents. Une occlusion sur bride peut se
produire également sur une carcinose péritonéale ou sur une
adhérence inflammatoire.
▪ Les signes fonctionnels : sont des douleurs d'installation brutale,
rapidement progressives à type de coliques (douleur de lutte),
vomissements plus ou moins abondants (et souvent précoces).
L’arrêt des matières et des gaz est parfois retardé.
▪ Les signes généraux : sont soit peu marqués, soit en rapport
avec la déshydratation (pouls accéléré, pression artérielle basse,
faciès altéré).
▪ Les signes physiques : sont à l’inspection, un ventre plat ou un
ballonnement médian, des ondulations péristaltiques, parfois la
présence d’une cicatrice de laparotomie ancienne.
▪ Les signes biologiques peuvent témoigner d’une déshydratation
(hémoconcentration, insuffisance rénale).
▪ L'ASP permet de constater une occlusion, mais ne donne pas la
cause. Le cliché se prend debout et de face, objective un estomac
plein avec un grand niveau liquide, un grêle distendu, de
nombreux niveaux hydro-aériques et le côlon n’est pas visible.
▪ Une TDM peut être faite et montrer le niveau de changement de
calibre entre la partie dilatée et la partie vide de l’intestin grêle
réalisant l'image du "bec".
→ Tumeur du côlon gauche.
▪ Les lésions tumorales peuvent provoquer une sténose colique, et
donc engendrer une occlusion. Le mécanisme est une obstruction.
▪ En cas de cancer colique : l’occlusion est souvent révélatrice
chez un sujet âgé.
▪ Les signes fonctionnels : sont une douleur progressive à type de
coliques. Les vomissements sont peu fréquents. S’ils existent, ils
sont retardés, et peuvent être fécaloïdes si l’occlusion se
prolonge. L’arrêt des gaz est précoce. L’arrêt des matières est
moins apparent car il peut s’agir d’un sujet constipé.
▪ L’état général : est peu altéré.
▪ Les signes physiques : sont caractéristiques. On trouve, à
l’inspection, un ballonnement initialement périphérique, plus tard
généralisé. Parfois, on peut percevoir, à la palpation, une masse
dans la fosse iliaque gauche, due au cancer et aux matières
fécales impactées sur l’obstacle.
▪ La biologie est peu perturbée.
▪ Le cliché d’ASP trouve une dilatation colique périphérique avec
des niveaux hydroaériques dans les flancs. Le grêle est
modérément dilaté au début.
▪ Le niveau et la nature de l’obstacle peuvent être déterminés avec
précision sur une TDM en montrant l'épaississement tissulaire de
la paroi colique et son extension loco-régionale
7
→ Volvulus du sigmoïde
▪ Le volvulus du colon pelvien représente l’étiologie la plus
fréquente des occlusions coliques.
▪ Il se produit une rotation sur une anse sigmoïdienne longue
autour d’un axe formé par l’accolement des deux pieds de l’anse.
▪ Il s’agit d’une strangulation qui risque de provoquer une
ischémie de l’anse volvulée, ce qui explique le caractère urgent
du diagnostic et de l’intervention.
▪ Les signes fonctionnels : sont représentés par une douleur dans
la fosse iliaque gauche qui se différencie d’éventuelles crises
antérieures par son intensité et sa durée. Il y a peu de
vomissements. L’arrêt des matières et des gaz est immédiat.
▪ Les signes généraux : sont modérés chez ce sujet en général âgé.
▪ A l’examen physique : on trouve un ballonnement rapidement
monstrueux, asymétrique, en diagonale oblique en haut et à
gauche. L’anse colique distendue est inerte, tympanique et
silencieuse. Au toucher rectal, l’ampoule rectale est vide.
▪ Il n’y a pas d’anomalies biologiques.
▪ Le cliché d’ASP révèle une distension hydro-aérique latéro-
vertébrale gauche, une disparition du granité caecal en FID,
colon d'aval vide, grêle d'amont plus ou moins distendu.
▪ Au lavement opaque à faible pression : le rectum se termine en
cône ou en bec d'oiseau.

D- Ischémie mésentérique
→ Diminution, voire une interruption du flux sanguin intestinal : responsable
ainsi d’une ischémie de la paroi, évoluant (en absence de traitement) vers
l’infarctus intestinal avec une nécrose étendue,
→ Elle peut être d’origine artérielle ou veineuse, aigue ou chronique, occlusive
ou non occlusive.
→ Ces occlusions sont de siège artériel (AMS, AMI, branches de division) ou
veineux : (VMS, tronc spléno-mésaraïque)
→ L’occlusion vasculaire est définie par la présence de matériel dense
(thrombus).
→ Signes pariétaux d’ischémie de l’intestin grêle :
▪ Epaisseur supérieur à 3 mm ou inférieur à 1 mm +++
▪ Aspect en coupe transversale de halo ou de cible
▪ Hyperdensité spontanée
▪ Défaut de rehaussement après injection iodée intra-veineuse +++
▪ Ascite ++
▪ Aéroportie, thrombose vasculaire
▪ Pneumatose ++Pneumopéritoine

8
Exploration de l’appareil urinaire – Pr. Moatassim Billah

✓ Savoir reconnaitre les différents moyens d’imagerie de l’appareil urinaire.


✓ Reconnaître le principe, les indications et les limites de chaque technique radiologique
✓ Savoir la radioanatomie normale, les variantes de la normale et les aspects
radiologiques des malformations de l’appareil urinaire.

I- Techniques d’exploration
A- CLICHE ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP) :
✓ Réalisé en position couché.
✓ Analyse des ombres rénales, du bord externe des psoas et de l’aire de
projection urétérale et vésicale.
✓ Recherche une lithiase radio-opaque

B- ECHOGRAPHIE - ECHO-DOPPLER
1- Echographie
- Peu coûteux, anodin,
- Pas de renseignement fonctionnel.
- Étude des reins : Contours, dimensions….
→ Structure rénale : 2 zones :
▪ Un parenchyme périphérique (= 20 mm
d’épaisseur) d’échostructure
intermédiaire, aux contours réguliers.
▪ Un sinus hyperéchogène. Appréciation de
la différenciation cortico-médullaire.
- Cavités excrétrices : pas ou peu visibles
- Vessie :
→ Contours, paroi fine, capacité
→ Contenu liquidien anéchogène
→ Résidu post-mictionnel
2- Echo-doppler
- Étude des artères et veines
rénales.
- Caractérisation vasculaire d’une
masse

C- UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE :
✓ Principe : opacifier les voies excrétrices après injection intra-veineuse d’un
produit iodé.
✓ Intérêt : Examen de deuxième intention permet d’étudier les voies
excrétrices en cas d’une Infection urinaire, Hématurie, Lithiase.
✓ Contre-indications :
→ Absolues : Grossesse
→ Relatives : Insuffisance rénale, Intolérance au produit iodé.
✓ Technique :
→ Cliché sans préparation
→ Injection intraveineuse d’un produit iodé hydrosoluble
→ Cliché fonctionnel à 5 min
→ 3 clichés morphologiques à intervalle régulier de 5 min
→ Clichés de cystographie pré-mictionnel, per-mictionnel, et post-
mictionnel.
✓ Résultats :
→ Renseignements fonctionnels : sécrétion synchrone et symétrique
→ Renseignements morphologiques
▪ Reins : forme de haricot, couché sur le psoas, longueur= 3 à 3,5 corps
vertébraux lombaires (D12 à L3).
▪ Calices et bassinet : 3 groupes caliciels se réunissent pour donner le
bassinet.
▪ Uretère : 4 segments : lombaire, iliaque, pelvien, intra-mural
▪ Vessie : Position, contours, capacité, contenu et résidu post mictionnel
▪ Urètre :
o Chez l’homme : 15-16 cm, urètre prostatique, membraneux,
bulbaire, pénien
o Chez la femme : 4 à 5 cm

D- Cystographie
✓ Principe : Étude directe de la vessie et de l’urètre un produit de contraste
➔ Risque infectieux et traumatique +++.
✓ Intérêt :
→ Compléter l’UIV si étude insuffisante de l’urètre.
→ Reflux vésico-urétéral
✓ Technique :
→ Deux voies : rétrograde et sus-pubienne
→ Prise des clichés : ASP - cliché au début du remplissage, en réplétion
complète, per-mictionnel et post mictionnel

E- TOMODENSITOMETRIE :
✓ Intérêt :
→ Renseignements morphologiques : Étude du rein et de l’environnement
périrénal et des cavités excrétrices (uretère en totalité sur l’uroscanner)
→ Renseignements fonctionnels,
→ Renseignements densitométriques : graisse,
air, eau, sang et calcifications grâce à l’échelle
de densité de Hounsfield
✓ Indications :
→ Traumatisme
→ Syndrome tumoral : bilan d’extension
→ Lithiase urétérale
→ Infection
→ Sténose des artères rénales
F- IRM
✓ Non irradiante,
✓ Uro- IRM : visualisation
des cavités excrétrices
sans injection de produit
de contraste, indiquée
en cas de grossesse,
d’allergie à l’iode ou
d’insuffisance rénale
✓ Coupes dans les trois plans de l’espace ➔ Étude complète du parenchyme
rénal, des cavités excrétrices et des vaisseaux.
G- Angiographie rénale : Rôle thérapeutique

II- VARIANTES DE LA NORMALE ET PRINCIPALES MALFORMATIONS :


A- VARIANTES DE LA NORMALE
Hypertrophie du parenchyme simulant un syndrome tumoral (hypertrophie
d’une colonne de Bertin)

Parenchyme
rénal

Anomalie
de situation
des reins
Empreintes vasculaires.

Les cavités
excrétrices

B- MALFORMATIONS DU REIN
Anomalies Agénésie rénale d’un côté.
de nombre
Les ectopies : intrathoracique, iliaque ou pelvien.

Anomalies Les fusions


de situation :
C- MALFORMATIONS DES VOIES EXCRETRICES
Dédoublement incomplet = bifidité
Dédoublement complet = duplicité
Anomalies de nombres
Anomalies de situation
Le reflux vésico-urétéral
Anomalie de calibre

D- MALFORMATIONS DE LA VESSIE
✓ Méga vessie
✓ Diverticules congénitaux
✓ Extrophie vésicale.

E- Les valves de l'urètre postérieur


✓ Echographie : confirmer une stase urinaire en
amont de l'urètre
✓ Cystographie au temps mictionnel
III- LE SYNDROME OBSTRUCTIF URINAIRE
✓ Connaître les signes échographiques, uro- graphiques et cysto-graphiques d’un
syndrome obstructif aigu et chronique du haut et du bas appareil urinaire.
✓ Préciser l’apport des autres techniques (uroscanner et uro- IRM) dans le syndrome
obstructif urinaire.
✓ Citer les principales étiologies du syndrome obstructif urinaire.
A- INTRODUCTION
✓ Syndrome obstructif urinaire = obstacle aigu ou chronique au niveau des
voies excrétrices siégeant des calices à la terminaison de l’urètre.
✓ But de l’imagerie :
→ Affirmer l’existence d’un syndrome obstructif.
→ Préciser l’obstacle : son siège et sa nature,
→ Apprécier le retentissement d’amont.
✓ PHYSIOPATHOLOGIE : Obstacle sur l’arbre urinaire ➔ Accumulation des
urines au-dessus de l’obstacle ➔ Augmentation des pressions en intra
cavitaire
 Obstacle aigu ➔ colique néphrétique (distension des voies excrétrices),
Augmentation du volume du rein
 Obstacle chronique ➔ peu de symptômes, dilatation des VE, Atrophie
rénale
B- LES METHODES D’EXPLORATION :
✓ Abdomen sans préparation
✓ Échographie
✓ Urographie intraveineuse
✓ Cystographie
✓ Uro- scanner
✓ Uro- IRM.
C- RESULTATS :
1- LE SYNDROME OBSTRUCTIF DU HAUT APPAREIL URINAIRE.
a) LE SYNDROME OBSTRUCTIF AIGU
→ ASP
→ Echographie :
▪ Disparition de l’hyper échogénicité sinusale remplacée par des
cavités dilatées liquidiennes
▪ Conservation de l’index parenchymateux.
→ TDM abdomino-pelvienne :
▪ Dilatation urinaire
▪ Lithiase : densité, siège, taille
b) LE SYNDROME OBSTRUCTF CHRONIQUE
→ ASP : Obstacle = lithiase
→ Échographie :
▪ Importante dilatation
des cavités excrétrices
au niveau du sinus du
rein = hydronéphrose,
▪ Si + Uretère visible,
dilaté = urétéro-
hydronéphrose,
▪ Réduction de l’index parenchymateux.
→ Urographie intraveineuse
▪ Au niveau des reins :
o Anomalie fonctionnelle :
néphrographie retardée
o Anomalie morphologique : rein
petit ou augmenté de volume ou
de taille normale.
▪ Au niveau des voies excrétrices :
o Anomalies fonctionnelles :
- Retard de sécrétion.
- Retard d’excrétion.
o Anomalies morphologiques : Dilatation des cavités excrétrices
▪ Cause : lithiase, tumeur, sténose
→ Uroscanner : Etude morphologique,
causes.
▪ Retard de remplissage et
d’évacuation.
▪ Distension en amont de l’obstacle.
2- LE SYNDROME OBSTRUCTIF DU BAS APPAREIL URINAIRE
a) ASP : lithiase vésicale, calcifications
b) Echographie : Paroi vésicale, contenu, capacité et résidu post-
mictionnel, environnement péri-vésical
c) Urographie intraveineuse :
→ Niveau d’obstacle et nature,
→ Vessie de lutte : à contours crénelés, pseudo-diverticulaire
→ Résidu post mictionnel
→ Retentissement sur le haut appareil urinaire.
d) Cystographie : vessie de lutte

D- ETIOLOGIES :
1- CAUSES LITHIASIQUES
2- CAUSES TUMORALES

3- CAUSES MALFORMATIVES
→ Syndrome de jonction pyélo-urétérale
→ Méga uretère idiopathique,
→ Urétérocèle obstructive,
→ Uretère rétro-cave
→ Valve de l’urètre
4- CAUSES INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES
→ Infection à germe banal, tuberculose, bilharziose.
→ Sténose urétérale : chirurgicale, radique, traumatique
→ Sténose urétrale

5- Causes extrinsèques
→ Fibrose rétropéritonéale
→ Masse abdomino-pelvienne ➔ Écho et TDM
IV- LES MASSES RÉNALES
✓ Connaître les moyens actuels en imagerie pour le bilan d’une masse rénale.
✓ Connaître la sémiologie radiologique d’une masse rénale.
✓ Savoir les examens radiologiques appropriés pour le diagnostic, le bilan d’extension et
le suivi des différentes masses.
A- Introduction- Définition
✓ Les masses rénales : ensemble des déformations provoquées au niveau des
contours rénaux et/ou des voies excrétrices supérieures par le
développement d’une masse bénigne ou maligne.
✓ Masse kystique ou tissulaire, non tumorale ou tumorale, bénigne ou maligne
✓ Kystes : les plus fréquent
✓ Lésion tissulaire : crainte de Kc R
B- Objectifs de l’imagerie
✓ Le diagnostic positif
✓ Bilan d’extension
✓ Bilan de nature ou étiologique
✓ Ecarter les lésions pseudo-tumorale
✓ Moyen de surveillance
C- Techniques d’imagerie
✓ Echographie + ou- doppler :
→ Examen de première intention.
→ Fait le diagnostic positif, et diagnostic de nature
→ Permet d’écarter d’emblée les pseudotumeurs : Dc différentiel
→ Bilan d’extension : si KC confirmé.
Masse kystique Masse tissulaire Masse mixte
- Kyste typique : Liquidien - Hypo ou hyperéchogène - Tissulaire et kystique
avec paroi régulière et - Plus ou moins homogène - Différentiation difficile entre kyste
fine : Kyste séreux bénin - vasculaire ou non au doppler compliqué et forme nécrotique et
- Kyste atypique : paroi kystique des cancers
irrégulière et épaisse,
calcifications, contenu
échogène
✓ Tomodensitométrie (TDM) +++.
→ Gold standard
→ Exploration des reins et de l’arbre urinaire
→ Diagnostic positif, de nature
→ Bilan d’extension si lésion tumorale maligne
✓ Imagerie par résonance magnétique (IRM).
→ Masse rénale d’allure kystique ou kyste dégénéré
→ Suivi de traitement mini-invasif (ablation tumorale, nouveau traitement :
radiofréquence).
✓ ASP/UIV : Ils ont perdu de leur intérêt au profit du scanner ; découverte
fortuite d’un syndrome tumoral rénal.
✓ Artériographie : Actuellement : Embolisation sélective d’une tumeur avant
la chirurgie, ou d’une tumeur qui saigne.
D- Aspect en imagerie
1- Kyste rénal : Kyste simple ou séreux bénin
→ ECHOGRAPHIE
▪ Masse liquidienne pure avec renforcement postérieur
▪ Sa paroi est fine voire invisible
▪ Taille et siège variables.
▪ Dc écho suffisant
→ TDM
▪ Hypodense, homogène, non rehaussé par le contraste
▪ Limites très fines et nettes
▪ Indication si kyste atypique +++
2- Cancer du rein
→ CANCER DU REIN DE L’ADULTE : Adénocarcinome, le 3ème cancer
urologique après le cancer de la prostate et de la vessie
- Masse tissulaire, hétérogène, de taille variable
L´échographie et l´échodoppler

- Zone de nécrose +/- : aspect de masse mixte


- Le doppler : hypervascularisation tumorale ➔ signe d’envahissement veineux
(veine rénale et la VCI)
- Bilan d’extension : foie et rein controlatéral

- Examen obligatoire, (sauf CI)


- Bilan lésionnel et d’extension
- Lésion :
TDM : UROSCANNER

→ Masse hétérogène, hypodense.


→ Prise de contraste au temps précoce.
→ Nécrose reste hypodense.
→ Signes d’envahissement de la voie excrétrice.
(Uroscanner).
→ Bilan d’extension loco-régionale et à distance

- Plus sensible que la TDM : détection des petits cancers et d’une éventuelle
composante graisseuse, examen important dans les cancers kystiques
- URO-IRM de débrouillage (sans injection) : signe d’envahissement des VE
IRM
TDM, parfois IRM
- Extension à la capsule rénale
Bilan d´extension loco-régional - A la graisse périrénale
- Veineuse : à la VR ou VCI
- Lymphatique : ADP du hile rénal
ou lombo-aortiques

Recherche de métastases :
Bilan d´extension

- Au poumon : TDM Thoracique.


- Au squelette : Scintigraphie, Clichés
général

standards, parfois TDM ou IRM.


- Au foie : échographie ou TDM.
Recherche de localisation controlatérale
(2ème Kc de l’autre rein).

→ CANCER DU REIN DE L’ENFANT : néphroblastome


▪ 95% avant 6 ans
▪ Né de reliquats embryonnaires
▪ Aspect hétérogène non spécifique : nécrose, hémorragie,
calcifications, graisse.
▪ Recherche d’envahissement veineux
3- Autres tumeurs rénales
→ Tumeurs malignes primitives : Sarcomes
→ Tumeurs malignes secondaires :
▪ Métastases rénales.
▪ Lymphome.
▪ Plasmocytose du rein.
→ Tumeurs bénignes :
▪ Angiomyolipome.
▪ Adénome.
▪ Oncocytome.
4- Autres masses rénales : pseudotumeurs
→ Kystique : Kyste Hydatique.
ECHOGRAPHIE : TDM : absence de prise de contraste sauf si
Type 1 : uni-vésiculaire infection
Type 2 : décollement de membrane Si doute : IRM détecte la membrane
Type 3 : multivésiculaire
Type 4 : pseudo-tumoral
Type 5 : calcifié

→ Masses inflammatoires :
▪ Abcès du rein.
o CONTEXTE CLINIQUE : souvent évocateur :
colique néphrétique fébrile
o ECHO : masse hétérogène non spécifique
o TDM :
- Rehaussement périphérique identique au
cancer
- Signes de périnéphrite++
▪ Pyélonéphrite xantho-granulomateuse.
→ Pseudo-masses d’origine vasculaire :
▪ L’hématome.
▪ L’infarctus.
→ Tumeurs de voisinage : Tumeurs volumineuses rétropéritonéales.
A retenir : Syndrome de masse rénale ➔ faire une échographie :
 Masse kystique ➔ Kyste séreux bénin ➔ stop
 Kyste atypique 
 Masse tissulaire ou mixte ➔ TDM +/- uroscanner Bilan lésionnel + d’extension
 IRM si CI scanner/ lésion kystique atypique non déterminée par le scanner/ petites lésions Tm
V- TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES
A- GENERALITES.
✓ Malignes dans 80% des cas (carcinomes à cellules transitionnelles).
✓ Localisations vésicales beaucoup plus fréquentes que les pyélo-urétérales
(pyélocalicielles++).
✓ Particularités :
→ Localisations multiples+++.
→ Récidives fréquentes+++.
→ Histologie délicate.
✓ Maître symptôme : hématurie+++.
✓ L’imagerie :
→ Rechercher les lésions
→ Bilan topographique (autres localisations)
→ Bilan d’extension
✓ RADIOANATOMIE DES VE:

B- LES TUMEURS PYELO URETERALES.


1- TDM (uroscanner)
→ Forme végétante :
▪ Masse intra-cavitaire hypodense, peu rehaussée par le PC.
▪ Au temps tardif : lacune endoluminale à large base d’implantion
pariétale, élargissant la cavité
→ Forme infiltrante
▪ Épaississement de la paroi urétérale +/- étendue, sténosante avec
dilatation d’amont.
▪ Bilan d’extension.
2- UIV
→ Elle a perdu sa place en faveur de
l’uroscanner
→ Il faut rechercher les lacunes au niveau de
cavités : amputations calicielles (formes
végétantes) ou des sténoses avec dilatation
d’amont (formes infiltrantes).
3- UPR : urétéro-pyélographie rétrograde
→ Méthode d’exploration rétrograde
→ Permet de visualiser le pôle inférieur de la tumeur
→ Réalise des lavages : évacuation des caillots sanguins
4- ECHOGRAPHIE :
→ Indication limitée.
→ Tumeur visible que si elle est de grande taille
→ Masse hypoéchogène homogène, sinusale, respectant le cortex.
→ Dilatation segmentaire d’amont inconstante.
→ Précise la nature d’une lacune atypique ou associée à des caillots.
5- Uro- IRM : sans injection de PC
→ Meilleure étude de l’extension pariétale
→ Recherche de la récidive tumorale
6- Urétéro-cystoscopie
→ Examen de première intention si hématurie récidivante.
→ Diagnostic du site de saignement +++
→ Lavage des caillots sanguin
→ Biopsie +++
Diagnostic différentiel :
- Forme végétante :
▪ Calcul urique radio-transparent
▪ Caillot de sang
- Forme infiltrante
▪ Sténose inflammatoire.
▪ Compression extrinsèque

C- LES TUMEURS VESICALES.


✓ Révélées par une hématurie totale ou terminale
✓ Fréquentes
✓ Facteurs de risque : tabac
✓ Carcinome urothélial
1- ECHOGRAPHIE sus pubienne +++
→ Examen de première intention
→ Masse échogène attachée à la paroi et faisant saillie dans la vessie.
→ Topographie par rapport au trigone et orifices urétéraux.
→ Urétéro-hydronéphrose par atteinte du méat urétéral.

2- ECHOGRAPHIE endocavitaire
→ Analyse le trigone
→ Détecte les petites lésions +++ (<3mm)
→ Recherche les signes d’extension péri-vésicale,
3- CYSTOSCOPIE
→ Examen obligatoire
→ Permet la biopsie de la lésion tumorale
4- TDM uroscanner
→ Recherche de localisation des VES
→ Forme végétante ou infiltrante
→ Apprécie l’envahissement de la graisse péri-vésicale et des organes de
voisinage.
→ Bilan d’extension général (foie, os, poumon).
5- IRM : Plus performante pour l’infiltration pariétale et l’envahissement des
organes de voisinage.
6- UIV
→ Tumeurs végétantes :
▪ Lacune pariétale de contours nets, réguliers ou irréguliers.
▪ Lacune ou amputation + syndrome obstructif urétéral : tumeur
maligne vésicale.
→ Recherche de localisations du haut appareil.

A retenir : Tumeurs des voies excrétrices :


 Tumeurs des VE supérieures ➔ Uroscanner : recherche d´autres localisations – bilan d’extension
 Tumeur de vessie ➔ ECHOGRAPHIE - CYSTOGRAPHIE 
Prostate et bourses – Pr. Moatassim Billah

I- Pathologie prostatique
A- INTRODUCTION :
✓ Pathologie fréquente
✓ Homme > 50 ans
✓ Dominée par l’adénome de prostate : troubles urinaires gênants (dysurie,
pollakiurie, RAU)
✓ Le cancer de la prostate : premier cancer chez l’homme.
✓ Deux méthodes à retenir : échographie et IRM
✓ Imagerie :
→ Définir la pathologie prostatique
→ Étude du retentissement : conditionne le traitement
→ IRM+++ : méthode incontournable dans le bilan du cancer prostatique
B- ANATOMIE ET RADIOANATOMIE
✓ Organe situé en arrière de la vessie
✓ Entoure l’urètre sur 3 à 4 cm
✓ Mesure 3 cm de hauteur, 4 cm de largeur et 2 cm d’épaisseur : 20 à 25 g chez
l’homme jeune
✓ Tissu glandulaire divisé en zones : anatomie zonale de Mac Neal

C- CLINIQUE ET BIOLOGIE
✓ La symptomatologie clinique :
→ Dominée par des signes urinaires : dysurie, pollakiurie, RAU
→ Impériosité mictionnelle.
→ Douleurs pelviennes +/- fièvre
→ Infection urinaire
✓ Bilan biologique :
→ Dosage de la PSA libre systématique devant toute symptomatologie
urinaire chez l’homme.
→ ECBU
D- TECHNIQUES D’IMAGERIE
1- Echographie
- Examen de première intention
- Deux voies : sus pubienne ou mieux endorectale
- Visualise directement la prostate et apprécie son poids.
- Biopsies échoguidées.
- Bilan d’extension péri-prostatique des cancers prostatiques.
- Retentissement sur le bas et le haut appareil urinaire : vessie et reins
2- IRM
- Examen primordial dans le bilan d’extension du cancer prostatique
- Améliore la précision du bilan local des cancers
- Amélioration et progrès techniques récents très importants : dans la
détection des petits cancers
- Recherche d’une éventuelle effraction capsulaire : modification de la
prise en charge thérapeutique
3- UIV : place secondaire ; Méthode classique d’appréciation du retentissement
sur l’appareil urinaire.
4- TDM : Bilan d’extension à distance.
E- SYNDROME TUMORAL PROSTATIQUE :
1- Définition : Toute augmentation de volume de la prostate entraine des
déformations de la vessie et de l’urètre prostatique
2- ADENOME PROSTATIQUE
- La pathologie la plus fréquente cliniquement parlante, se développe aux
dépens de la prostate crâniale, ou segment entourant l’urètre sus-
montanal et présente le maximum de déformations.
- L’échographie sus pubienne :
→ Apprécie le volume prostatique.
→ Bilan de retentissement : résidu post-mictionnel,
→ Aspect de la vessie, aspect des reins
- L’échographie endorectale : biopsie
- Retentissement sur la vessie : vessie de lutte, Épaississement vésical,
diverticule vésical
3- CANCER PROSTATIQUE
- Premier cancer chez l’homme
- Toucher rectal et dosage PSA : éléments importants pour indiquer la
biopsie prostatique
- Le diagnostic est établi après les biopsies
- Imagerie : Echographie, IRM, Scanner, scintigraphie, PET scan
- L’IRM : outil précieux (grâce aux nouvelles
séquences) pour guider la prise en charge
thérapeutique
→ Délai entre biopsie et IRM = 8 semaines
→ IRM avant biopsie si forte suspicion clinique
et échographique : réduire délai, guider
biopsie, Eviter les artéfacts.
→ ASPECT NORMAL T2 :
▪ ZT : HYPOSIGNAL
▪ ZP : HYPERSIGNAL
▪ Devant une élévation de la
PSA, toute lésion en
HYPOSIGNAL T2 au sein de la
ZP est suspecte (75%).
→ BILAN D’EXTENSION : loco-régionale
▪ Effraction extra-capsulaire
▪ Infiltration de la graisse péri-prostatique
▪ Envahissement des vésicules séminales
▪ Recherche d’ADP

→ L’IRM corps entier est supérieure à la


scintigraphie : Dc avant la phase ostéoblastose
II- Tumeurs du testicule
A- Introduction
✓ Tumeurs rares (1- 2 %). 3-5 % cancers urologiques
✓ Homme jeune (30%). 10% de décès 15-34 ans
✓ FR : cryptorchidie +++, ATCD P ou F tumeur germinale, ambiguïté sexuelle,
oligospermie sévère, atrophie testiculaire).
✓ Imagerie : Diagnostic, Bilan d’extension, Surveillance
B- Classification anatomopathologique.
✓ Tumeurs GERMINALES 90-95% :
→ SEMINOMATEUSES (40%)
→ NON SEMINOMATEUSES (60%) : choriocarcinome, CE, tératome,
composite…
✓ Tumeurs NON GERMINALES :
→ Cordon sexuel : tumeur de Leydig, Sertoli, Granulosa
→ Enveloppes : sarcome, lipome, mésothéliome
→ Métastases, lymphome+++
C- Mode de diffusion
✓ L’albuginée : barrière ➔ Extension :
→ Voies spermatiques : Rete-testis : 80 % - épididyme + cordon : 10-15 %
→ Voie lymphatique : GG iliaques externes, iliaques primitifs, para-
aortiques, latéro-caves, pré-caves, pré-aortiques, inter-aortico-cave
→ Voie sanguine
▪ Poumon : 90 %.
▪ Foie : 73 %.
▪ Cerveau : 30 % (choriocarcinome)
▪ Os : 30 % (séminome)
D- Bilan initial pré-thérapeutique
✓ Clinique: FR, examen clinique
✓ Marqueurs tumoraux : fœto-protéine, HCG, LDH
✓ Imagerie : extension locale, régionale et à distance
→ Echographie scrotale (1-2% T.bilat.)
→ TDM thoraco-abdomino-pelvienne
→ Echographie-Doppler :
▪ Sonde superficielle, haute résolution
▪ Confirmer la localisation intra-testiculaire de la
tumeur
▪ Diagnostic d’un nodule testiculaire non palpable
▪ Explorer testicule controlatéral.
E- Aspects radiologiques
1- Tumeurs GERMINALES :
→ SEMINOMES :
▪ Lésion hypoéchogène lobulée
▪ Nodule Unique ou multiples
▪ Confluents ou pluri-focaux
▪ Vascularisation anarchique

→ NON SEMINOMATEUSES :
▪ Aspect plus hétérogène : zones
hyper et hypoéchogènes
▪ Moins hyper-vasculaires,
▪ Zones kystiques
▪ Calcifications
▪ Zones nécrotico-hémorragiques
2- Tumeurs NON GERMINALES :

Au total : absence de
caractérisation histologique

3- EXTENSION
→ LOCO-REGIONALE
→ A DISTANCE: TDM thoraco-
abdomino-pelvienne (TAP)
▪ Excellente analyse du
rétropéritoine médian :
ADP.
▪ Métastases :
pulmonaires, hépatiques.
▪ TDM cérébrale : si extension viscérale thoraco-abdominale
▪ Limites :
o ↓ graisse rétropéritonéale
o Envahissement GG : métastase dans un ganglion de taille normal,
Ganglion inflammatoire # tumoral.
F- Surveillance : clinique, biologique, radiologique (TAP)

G- Recommandations
✓ Recommandations diagnostiques
→ Standard :
▪ Bilan diagnostique dans les 8 jours qui précédent l’orchidectomie
élargie par voie inguinale : Examen clinique, Dosages sériques (BHCG,
BHCG libre, AFP, LDH), Echographie des deux testicules.
▪ Bilan d’extension : TAP.
→ Options : TDM cérébrale en cas de métastase viscérale.
✓ Recommandations de suivi :
→ Biologie.
→ TAP
H- Conclusion
✓ « Toute masse testiculaire est un cancer du testicule jusqu’à preuve
histologique du contraire »
✓ L’échodoppler : imagerie clé pour le diagnostic de tumeur testiculaire.
✓ Les principaux aspect pseudo tumoraux doivent être connus pour éviter les
orchidectomies abusives.
✓ TDM : bilan d’extension – surveillance.
EXPLORATION DU PELVIS FEMININ - Pr. CHAT

I- MOYENS D'IMAGERIE
A- L’ECHOGRAPHIE : Examen de première intention, incontournable dans
l’exploration du pelvis féminin.
1- Avantages
✓ Examen accessible en urgence, anodin, reproductible,
✓ Permet une bonne analyse de la paroi utérine et des ovaires et de
réaliser un geste interventionnel échoguidé.

2- Limites
✓ C'est un examen opérateur dépendant,
✓ Nécessité d'une vessie pleine (si voie sus pubienne)
✓ Pas d’information sur perméabilité des trompes

3- Technique : L’examen se fait selon deux manières :


✓ Voie sus-pubienne : L’échographie est réalisée à travers la paroi
abdominale, par voie antérieure. Elle est moins précise et impose que
la vessie soit pleine.
✓ Voie endovaginale : La sonde échographique est placée dans le
vagin. Elle permet une exploration très précise de l’utérus
(endomètre) et des ovaires. Elle se fait vessie vide.

4- Résultats : Elle permet grâce à des coupes longitudinales et transversales


l’étude de l’utérus (myomètre et endomètre), des ovaires et de la vessie
(Fig 1a, 1b).

Fig 1a Fig 1b
Fig 1 : échographie par voie sus pubienne : coupe longitudinale (fig 1a) et transversale (fig 1b) montrant
1 : vessie, 2 : utérus, 3 : col utérin, 4 : endomètre 5 : ovaire gauche, 6 : follicule, 7 : rectum.

B- IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE


✓ Examen de choix dans la pathologie pelvienne
✓ Meilleure approche diagnostique en permettant une excellente
différenciation des structures anatomiques.
✓ Permet d'établir un bilan d’extension plus précis et plus complet que
l'échographie et la TDM.
C- TOMODENSITOMETRIE
✓ Examen de deuxième intention, réalisé dans le bilan d’extension des
tumeurs gynécologiques (col, endomètre, ovaire).
✓ Il permet un bilan précis de l’abdomen et du pelvis

D- HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
1- Principe : c’est l’opacification de la cavité utérine et des trompes par
injection du produit de contraste hydrosoluble par l'orifice cervical.
2- Réalisation : elle se fait entre 8ème et 12ème jour du cycle
3- Indications : Stérilité primaire ou secondaire.
4- Contre-indications :
✓ Absolues : grossesse, infection pelvi-génitale.
✓ Relatives : métrorragie importante, Intolérance au produit de
contraste iodé.
5- Avantages : Elle permet une analyse très fine de la cavité utérine et des
trompes et donc c’est le meilleur mode d’exploration.
6- Inconvénients :
✓ Elle n’explore pas de façon directe la paroi utérine, ni les ovaires.
✓ Examen semi-invasif avec notamment un risque infectieux.
7- Résultats normaux (Fig 2) :
✓ Le cliche sans préparation : est le premier temps de l'examen. Il
peut être utile en montrant soit :
→ Des calcifications :
▪ Grossières, granuleuses, groupés en amas : fibrome.
▪ Ébauche dentaire : kyste dermoïde de l'ovaire.
▪ En grain de sable
→ Une opacité de tonalité hydrique refoulant les structures
digestives correspondant à une masse pelvienne.

✓ Après opacification : la cavité corporéale utérine a une forme


triangulaire à sommet inférieur, à bords légèrement concaves,
réguliers ou très légèrement festonnés. Les deux trompes ont quatre
portions radiologiques :
→ Interstitielle dans le myomètre, souvent en forme de cône avec
un rétrécissement proximal
→ Isthmique fine, régulière.
→ Ampullaire plus large.
→ Le pavillon n’est pas
identifié et se confond avec
le début du brassage
péritonéal

Fig 2 : Hystérosalpingographie normale : 1: col, 2: isthme, 3: corps, 4: portion interstitielle, 5:


portion isthmique, 6: portion ampullaire.

1
II- ASPECTS PATHOLOGIQUES
A- Pathologie utérine
1- Malformations utérines
✓ Toutes les malformations utérines sont d'origine mulleriennes.
✓ Il existe différentes interactions entre les différentes organogénèses ;
il peut donc exister des associations malformatives : utérus-rein+++,
utérus-vagin+, utérus-ovaire.
✓ Les circonstances de découverte peuvent être : une aménorrhée
primaire, des avortements à répétition ou une stérilité… parfois elles
peuvent rester asymptomatiques.
✓ Elles sont bien documentées par l’écho et surtout l’IRM. Les
principales malformations utérines sont :
→ Utérus bicorne, uni-cervical
→ Utérus bicorne, bi-cervical
→ Utérus cloisonné total.
→ Utérus communicants
→ Agénésie
→ Hypoplasie utérine

2- Pathologie tumorale utérine


a) Fibromes utérins
✓ Pathologie utérine tumorale bénigne, très fréquente, observée
chez la femme de 40 à 50
ans, se traduisant par des
métrorragies et une masse
pelvienne.
✓ L’échographie montre soit :
→ Un utérus augmenté de
taille,
→ Un nodule hypo ou
hyper échogène
→ Un effet de masse sur la
ligne de vacuité
2
✓ L’IRM permet une meilleure caractérisation tissulaire et offre
une cartographie précise des fibromes utérins.

b) Tumeurs utérines malignes


✓ Cancer de l’endomètre
→ Il touche la femme âgée,
→ Les signes cliniques sont faits de métrorragies, de leucorrhées
→ L’échographie montre un épaississement de la ligne de
vacuité.
→ L’IRM fait le bilan d’extension locorégional.

✓ Cancer du col
→ Son diagnostic est clinique et cytologique (frottis).
→ La TDM ou mieux l’IRM font le bilan d’extension
locorégional (paroi vésicale, rectale, adénopathies) et à
distance.

3- Endométriose
✓ C’est la présence ectopique de la muqueuse utérine dans le
myomètre.
✓ L'IRM permet le diagnostic positif et cherche les localisations extra-
utérines (ovaire, péritoine, ligament utérosacré, vessie…)

B- Pathologie ovarienne : Il peut s’agir soit d’une pathologie bénigne ou


maligne. L’échographie précise la nature kystique ou solide de la masse. La
TDM et l’IRM font le bilan d’extension.

1- Pathologie bénigne
a) Kyste fonctionnel : Masse anéchogène, bien limitée, à paroi fine,
sans cloisons, disparaît au bout de quelques cycles.
b) Kyste organique : Kyste dermoïde : de composition pluritissulaire ;
calcifications, os, graisse, cheveux.

2- Pathologie maligne : Les tumeurs malignes de l’ovaire sont des lésions


solides ou kystiques atypiques avec paroi épaissie, irrégulière et cloison
interne.

C- Pathologie infectieuse gynécologique


1- Les salpingites
✓ Elles se manifestent par des leucorrhées et des douleurs pelviennes.
✓ L’échographie montre une masse latéro-utérine serpigineuse à
contenu liquidien soit pur anéchogène : hydrosalpinx, soit impur
échogène : pyosalpinx

3
2- Abcès tuboovarien, la pelvipéritonite
✓ Il s'agit d'une inflammation aiguë ou chronique du pelvis chez la
femme.
✓ Le plus souvent elle a une origine infectieuse ascendante : vaginite,
salpingite, endométrite.
✓ C'est une urgence thérapeutique médico-chirurgicale.

3- Tuberculose
✓ La tuberculose génitale se traduit par des lésions utérines et tubaires
responsables de stérilité et qui sont bien analysées par
l’hystérosalpingographie. Celle-ci, en effet, met en évidence :
→ Lésions utérines :
▪ Lésions cicatricielles : synéchies tuberculeuses : lacune
permanente complète à contours nets et irréguliers.
▪ Diagnostic différentiel : synéchie post-traumatique
(avortement provoqué)
→ Lésions tubaires : L’atteinte bilatérale est caractéristique, se
traduit par :
▪ Une imperméabilité tubaire
▪ Des trompes rigides, angulées (aspect d'un fil de fer).
▪ Des sténoses moniliformes.
▪ Une sténose tubaire avec dilatation distale : aspect en club de
golf.
▪ Images diverticulaires péri-tubaires.

4
SEIN – Pr. CHAT
La pathologie du sein est un domaine majeur, comprenant la pathologie bénigne et
maligne. Son exploration repose sur la mammographie et l’échographie mammaire, qui
sont réalisées soit devant une anomalie clinique (palpation d’un nodule) soit à titre de
dépistage (recherche systématique d’un cancer du sein chez les femmes ne présentant
aucune anomalie clinique).

I- METHODES D'EXPLORATION
A- MAMMOGRAPHIE
1- Indications
✓ Dépistage de masse ou individuel du cancer du sein +++
✓ Anomalie clinique :
→ Nodule du sein
→ Écoulement mamelonnaire
→ Adénopathie axillaire
2- Technique
✓ L’examen est fait au cours de la 1ère partie du cycle entre le 8ème et
le 12ème jour,
✓ Deux incidences orthogonales sont nécessaires : face et profil (+/-
oblique)
3- Résultats normaux : Le sein mammographique est
composé de :
✓ La peau : liseré opaque régulier et fin
✓ Le corps mammaire, glandulaire, opacité
triangulaire formée d'éléments parenchymateux et
de travées conjonctives convergeant vers le
mamelon.
✓ La graisse entre peau et corps glandulaire : bande
claire, homogène.

Fig 1 : mammographie de profil. Aspect normal : (1) : mamelon entouré de l'aréole,


(2): liseré cutanée, (3): glande, (4): graisse sous cutanée.

4- L’aspect des seins est variable avec l’âge :


✓ Chez la femme âgée, les seins sont en involution graisseuse, claires et
donc leur analyse est facile et les opacités tumorales sont bien visibles.
✓ Chez la jeune fille et la femme allaitante la glande est très dense
d'interprétation délicate où les opacités tumorales sont noyées dans la
densité des seins, d’où l’intérêt de l’échographie.
B- ECHOGRAPHIE
1- Indications
✓ L'échographie mammaire est une exploration morphologique et
dynamique, complémentaire de la mammographie et de l'examen
clinique.
✓ Leur association et leur confrontation permanente permettent très
souvent d'aboutir à un diagnostic.
✓ Ainsi, elle est pratiquée comme :
→ Examen de première intention chez la jeune fille.
→ Couplée à la mammographie.
→ Étude des seins denses à la mammographie.

2- Intérêt
✓ Préciser la nature liquide ou solide de la masse.
✓ Réaliser des cytoponctions ou ponction-biopsies échoguidées.

3- Aspect normal : L'échographie permet de différencier les constituants


anatomiques :
✓ La graisse, le parenchyme (lobule, galactophore), le tissu conjonctif
dense, le tissu conjonctif lâche intralobulaire.
✓ De la superficie à la profondeur, on peut ainsi visualiser :
→ La peau,
→ La graisse sous-cutanée : structure hypo échogène.
→ Les crêtes de Duret,
→ La structure conjonctivo-glandulaire : travées réfléchissantes.
→ La graisse rétro-mammaire et
→ Le muscle pectoral

C- IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE : Ses indications sont


nombreuses, parmi lesquelles on retient essentiellement :
✓ Bilan d'extension des récidives locales thoraciques pariétales.
✓ Différenciation entre récidive tumorale et fibrose.
✓ Cancer multicentrique ou bilatéral.
✓ Cancer inflammatoire.
✓ Sein prothétique

1
II- ASPECTS PATHOLOGIQUES
A- Fibroadénome : Tumeur bénigne, de la femme jeune.
✓ Mammographie : opacité homogène, bien limitée, plus ou moins
ovalaire, refoulant le tissu mammaire voisin avec liseré clair de sécurité.
✓ Echographie : masse ovalaire, à grand axe parallèle à la peau, à contours
réguliers et nets, d'échostructure tissulaire, homogène sans atténuation
postérieure.

B- Kyste : Pathologie fréquente chez la femme jeune


✓ Mammographie : opacité homogène, bien limitée, plus ou moins
ovalaire.
✓ Echographie : formation transsonique, à contours nets et réguliers avec
renforcement postérieur.

C- Cancer du sein
1- Motif de consultation :
✓ Dépistage systématique.
✓ Masse fixe, dure,
✓ Epaississement de la peau,
✓ Rétraction du mamelon,
✓ Adénopathie axillaire.
2- Mammographie : La mammographie couplée l'échographie et à un
examen clinique rigoureux, reste l'exploration fondamentale en sénologie
et tout particulièrement dans la détection des cancers du sein. Elle peut
montrer :
✓ Une opacité stellaire (spéculaire) : L'opacité nodulo-stellaire est la
traduction mammographique habituelle du carcinome canalaire
infiltrant. Il est constitué d'un centre dense, de spicules et parfois d'un
halo clair péri-tumoral.
✓ Les distorsions architecturales : réalisant soit une simple surdensité
localisée comparativement au sein controlatéral, soit une convergence
stellaire sans centre dense.
✓ L'hyperdensité focalisée et asymétrique : opacité ronde simulant
une lésion bénigne.
✓ Microcalcifications : granuleuses et nombreuses, ont des contours
angulaires, polyédriques et sont de taille et de densité inégales entre
elles. Elles sont isolées ou associées à l'opacité tumorale.
✓ Signes associés : Epaississement sous cutané, rétraction du mamelon.
3- Echographie :
✓ Le cancer du sein se présente à l’échographie comme un nodule malin,
à grand axe perpendiculaire à la peau, de contours irréguliers, flous,
hypoéchogène, hétérogène, présentant une atténuation postérieure des
échos.
✓ Il s’y associe :
→ Un épaississement de la peau en regard
→ Des adénopathies au niveau du prolongement et du creux axillaire.

2
Imagerie rhumatologique
I- Introduction
✓ Pathologie osseuse et articulaire : très fréquentes.
✓ Radiographie standard : premier examen à réaliser.
✓ TDM et IRM : parfois nécessaires pour le complément d’examen.
✓ Echographie : étude articulaire + Parties molles.
✓ Arthrographie : indications limitées.
✓ Anatomie :

II- Techniques
A- RADIOGRAPHIE STANDARD
✓ Étape incontournable de tout examen radiographique.
✓ Toujours réalisées en première intention.
✓ L'aspect des lésions peut :
- Soit être pathognomonique assurant un diagnostic formel qui clôt le bilan ;
- Soit nécessiter la réalisation d'un examen complémentaire et le plus souvent
une imagerie en coupes, à la recherche d'autres arguments diagnostiques.
✓ En général deux incidences orthogonales (face et profil).
✓ Parfois des clichés comparatifs
B- TDM
✓ Meilleur moyen d’analyse de la structure et de la morphologie osseuse
✓ Détecte des lésions qui peuvent être invisibles sur les clichés standard.
✓ Intérêt des reconstructions multiplan aires.
✓ Place importante en radiologie interventionnelle :
- Ponctions biopsies à visée diagnostique,
- Gestes percutanés à visée thérapeutique : injections (médicaments, ciment
acrylique), ablations percutanées

1
C- IRM
✓ Méthode non invasive
✓ Étude conjointe des structures osseuses et tissulaires.
✓ Meilleure analyse de la moelle osseuse
✓ Bilan d’envahissement des parties molles

D- Arthrographie – arthroscanner
✓ Moyen invasif
✓ Injection de produit de contraste en intra-articulaire
✓ Meilleure analyse des cartilages articulaires et des fibrocartilages (ménisques).
✓ Complétée par un scanner (arthroscanner).

E-ECHOTOMOGRAPHIE : De plus en plus utilisée :


✓ Étude des structures tissulaires (muscle, tendon, ligament) et des enthèses.
✓ Epanchement intra-articulaire.
✓ La combinaison avec une étude Doppler (Doppler énergie) détecte
l'hypervascularisation synoviale.
✓ Gestes de radiologie interventionnelle échoguidée.

F- SCINTIGRAPHIE
✓ Moyen non radiologique, sensible mais non spécifique
✓ Principales indications : recherche de foyers tumoraux ou infectieux

III- Sémiologie osseuse


A- Anomalies localisées de structure :
✓ Il faudra en définir :
- Le siège (diaphyse, métaphyse, épiphyse, corticale, médullaire)
- Aspect de la lésion (homogénéité, calcifications, cloisons)
- Contours (condensés, nets, flous)
- Forme (arrondie, polycyclique ovalaire...)
- Dimensions
- Nombre
✓ Les lésions sont soit :
1- Destructives = ostéolyse ou lacune : les types de Lodwick :
- IA : ostéolyse géographique avec sclérose marginale : Lésion peu évolutive :
tumeur bénigne.
- IB : ostéolyse géographique bien limitée mais sans sclérose marginale lésion
moyennement évolutive. TB ou TM de bas grade.
- IC : ostéolyse géographique à limites floues. Lésion très évolutive : tumeurs
malignes ou infection

2
IA IB IC

- II : ostéolyse mitée : plusieurs lacunes rondes et ovales à bords flous pouvant


confluer ; très évolutive : tumeurs malignes ou infection. Exemple : ostéolyse
mitée métaphyso-épiphysaire : ostéosarcome
- III : ostéolyse perméative : petites clartés corticales ; lésion très agressive
transcorticale : tumeurs malignes ou infection

II III

2- Constructives = Ostéocondensation ou néo-ostéogenèse


3- Mixtes : lytique et condensante

Constructives Mixte

3
B- La réaction périostée :
✓ C’est une néo-ostéogenèse de la face profonde du périoste en réponse à une lésion
(tumeur, inflammation...)
✓ On distingue plusieurs types de réactions :
1- RP continue à corticale conservée
- RP compacte : Couche dense et homogène accolée à la face externe de la
corticale ; c’est un processus chronique, non agressif et bénin.
→ Exemple : ostéome ostéoïde (OO)

- RP uni-lamellaire : dite physiologique,


ligne radio-dense séparée de la corticale
par espace clair de 1 à 2 mm ; c’est un
processus actif, non agressif et bénin
→ Exemple : fracture

4
- PR pluri-lamellaire (non physiologiques) : en bulbe
d’oignon ; lamelles osseuses multiples disposées en
plusieurs couches ; c’est un processus d’agressivité
intermédiaire et souvent malin.
→ Exemple : sarcome
- RP spiculée (non physiologiques) : c’est un processus
d’agressivité élevée le plus souvent malin, en deux types :
→ parallèle = feu d’herbe
→ divergente = rayons de soleil

2- RP continue à corticale détruite


3- RP discontinue : Le tissu lésionnel est en contact avec le périoste ; c’est un
processus d’agressivité élevée, de croissance rapide et le plus souvent malin.
- Uni-lamellaire discontinue ➔
triangle de Codman

4- RP complexe
C- Rupture corticale
D- Atteinte des parties molles : Œdème, hématome, abcès, Infiltration tumorale

IV- SEMIOLOGIE ARTICULAIRE


A- L’étude sémiologique d’une articulation comprend l’analyse de :
1- L’interligne articulaire
- Elargissement : augmentation de la distance entre les deux épiphyses
(épanchement)
- Pincement : amincissement articulaire global (infection) ou localisé (arthrose)
5
- Disparition : fusion du tissu sous-chondral (ankylose).
fusion

Pincement

2- Région épiphysaire : Plaque osseuse sous-chondrale (lyse


amincissement, érosion, nécrose, déminéralisation, condensation)
3- Zone périchondrale : correspond à la zone d’insertion de la synoviale.
- Érosions (inflammation, infection)
- Ostéophytes
4- Parties molles périarticulaires
- Tuméfaction : augmentation de la densité
- Effacement des lignes graisseuses
- Calcifications, ossifications.
5- Axes des membres
- Luxation, subluxation : congénitale ou traumatique
- Angulations : varus, valgus...
B- ARTHROPATHIES
1- Généralités : L’analyse des modifications radiologiques permet de distinguer
plusieurs types d’arthropathies avec atteinte du cartilage (arthrose) ou de la
synoviale (rhumatisme).
2- ARTHROPATHIES DEGENERATIVES (ARTHROSE)
- Définition :
→ Arthropathie chronique non inflammatoire
→ Lésions dégénératives et destructives du cartilage articulaire.
- Clinique :
→ Douleurs à la mobilisation de l’articulation (douleur mécanique) calmées
par le repos
→ Evolution : Limitation des mouvements de l’articulation.
- Biologie : absence de signes inflammatoires
- Radiologie :
→ Pincement de l’interligne articulaire
→ Condensation sous chondrale
→ Géodes épiphysaires
→ Ostéophytose marginale ou périchondrale
→ Corps étrangers intra-articulaires (tardivement)
6
3- ARTHROPATHIES INFLAMMATOIRES
a) LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
• Définition
→ Maladie inflammatoire du tissu conjonctif, polyarticulaire,
destructrice, déformante, ankylosante, d'évolution chronique et
progressive.
→ Evolution par poussées successives, extensive et symétrique.
→ Mauvais pronostic fonctionnel.
• Clinique :
→ Femme d’âge moyen (20 - 50 ans)
→ Douleurs inflammatoires
→ Mains et poignets +++, mais aussi les pieds de façon bilatérale et
symétrique
→ Articulations interphalangiennes proximales (IPP) et métacarpo-
phalangiennes
→ Rachis, genou, épaule
• Biologie : Signes inflammatoires
• Radiologie : Bilan radiologique initial :
→ Radiographies des mains et des poignets de face.
→ Radiographies des pieds de face et de trois-quarts
Au début Phase d’état
RADIO STANDARD
- Gonflement des parties molles périarticulaires témoignant
de l'hypertrophie synoviale et/ou de l'épanchement intra-
articulaire
- La raréfaction osseuse périarticulaire.
- Les érosions articulaires marginales : métacarpo-
phalangiennes et les interphalangiennes proximales (en
premier)
- Erosion de la styloïde radiale

MAIN et
POIGNET

ECHOGRAPHIE
- Epanchement articulaire. Hypo
ou anéchogène comprimé par la - Pincement articulaire jusqu’à
sonde. disparition de l’interligne
- Synovite : Epaississement articulaire : carpite fusionnante.
hypoéchogène, peu - Destruction épiphysaire avec
compressible hypervascularisé volumineuses encoches :
au doppler couleur. ostéolyse épiphysaire complète
7
- Ténosynovites : Epanchement péri-tendineux avec - désaxation : angulation,
épaississement de leurs gaines. subluxation, luxation
IRM : Synovite, ténosynovite, bursite responsable du coup de vent
cubital

- pied : atteinte du tarse antérieur : coup de vent externe


- rachis : à rechercher une luxation atloïdo-axoïdienne
AUTRES - épaule : ascension de la tête humérale
- genou, hanche, coude
b) LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SPA)
• Définition :
→ Rhumatisme inflammatoire chronique et extensif
→ Homme jeune (15-35 ans)
→ Évolution lente avec atteinte du squelette axial (rachis + sacro-
iliaques)
• Clinique :
→ Douleurs fessières ou lombaires d’horaire inflammatoire
→ Plus tard, enraidissement et déformation du rachis.
• Biologie : Syndrome inflammatoire en fonction de l’évolutivité de
l’affection
• Radiologie :
Les sacro-iliaques : Rachis :
- L’atteinte est bilatérale, souvent asymétrique. - Charnière dorsolombaire :
- Pseudo-élargissement de l’interligne articulaire D12 L1 est la plus précoce
par déminéralisation - Erosion des coins antéro-
- flou et irrégularité des berges articulaires supérieurs et antéro-
- condensation périarticulaire inférieurs du corps vertébral
Au début responsable
d’une mise
au carré : Squarring
- Syndesmophytes : ponts
osseux reliant une vertèbre à
une autre.

- Disparition de l’interligne sacro-iliaque : Ankylose


Au stade - Syndesmophytes nombreux donnant l’aspect en colonne de bambou
tardif - Ossification des ligaments interépineux et inter-apophysaires postérieurs « image en 2 ou 3
rails »

8
V- OSTEOPATHIES ENDOCRINIENNES ET METABOLIQUES
A- Ostéopathies endocriniennes :
1- Acromégalie
- Définition : Augmentation de la production de l´hormone somatotrope due à
un adénome hypophysaire.
→ Chez l’adulte ➔ acromégalie
→ Chez l ’enfant ➔ gigantisme
- Clinique :
→ Syndrome tumoral hypophysaire : Syndrome d´HTIC, Troubles visuels
→ Syndrome d´hypersécrétion hormonale
- Signes radiologiques standards : traduisent le syndrome d'hypersécrétion
Au niveau des extrémités : Au niveau du crâne :
- Hypertrophie des parties molles - Sinus frontaux hypertrophiés
- Epaississement et agrandissement des os : - Voûte crânienne hypertrophiée
(mise au carré des phalanges et des - Protubérance occipitale externe
métacarpiens) hypertrophiée.
- Hypertrophie ostéophytique des houppes - Ouverture de l'angle
phalangiennes (aspect en ancre de marine). mandibulaire avec prognathisme.
- Élargissement des interlignes articulaires. - Agrandissement de la selle
- Hypertrophie des crêtes d'insertion turcique.
ligamentaire ou musculaire.

2- Hypothyroïdie
- Définition : Retard de maturation du squelette donnant un nanisme
harmonieux myxœdémateux
- Signes radiologiques :
→ Dysgénésies épiphysaires et métaphysaires
→ Anomalies rachidiennes : hypoplasie vertébrale (D12-L1), cyphose
secondaire
→ Ostéosclérose
3- Hyperparathyroïdie
- Définition : hypersécrétion primitive ou secondaire de parathormone
responsable d‘une augmentation de la résorption osseuse.

9
→ Primitive en rapport avec un adénome
→ Secondaire en rapport avec une néphropathie
- Clinique et radiologiques : syndrome rénal, osseux, digestif et neurologique.
→ Signes évocateurs osseux :
• Résorption :
- Résorption osseuse sous-périostée (Classique aux houppes
phalangiennes (où elle peut entrainer une acro-ostéolyse, volontiers en
bande) et sur le bord radial des phalanges de la main.
- Résorption osseuse intra corticale.
- Résorption osseuse sous-chondral

• Tumeurs brunes
- Lésions ostéolytiques uniques ou multiples bien
limitées, parfois expansives, plutôt excentrées
- Accumulation focale d'un tissu fibreux
hypervascularisé comportant des cellules géantes.
- Principalement localisées au crâne et à la face
(mandibule), aux côtes, au bassin et aux fémurs.

Tumeur
brune du Tumeurs
fémur après brunes
traitement du tibia
→ Les manifestations extra-osseuses : lithiase rénale, néphrocalcinose
- Biologie : hypercalcémie, Hypercalciurie, hyperphosphatémie
- Formes :
→ Forme primitive : IDM, écho, IRM ➔ adénome, hyperplasie
parathyroïdienne
→ Formes secondaires : origine rénale (insuffisance rénale, dialyse
chronique), carence calcique ou vitamine D
B- Ostéopathies métaboliques :
1- Ostéomalacie
2- Rachitisme
10
C- Manifestations osseuses des hémopathies :
1- Thalassémie
- Définition : Anémie hémolytique secondaire à un défaut quantitatif de
synthèse des chaines de globines. Les lésions osseuses traduisent l’hyperplasie
de la moelle osseuse réactionnelle à l ’anémie.
- Signes radiologiques
Au niveau des membres Crâne et face
- Amincissement des - Epaississement du
corticales diploé
- Trame osseuse à maille - Aspect en poil de
fine, irrégulière. brosse
- Aspect grillagé des - Epaississement du
phalanges et des maxillaire supérieur
métacarpiens - Absence de
- Dilatation osseuse. pneumatisation sinus maxillaires => faciès de
rongeur
2- Drépanocytose
- Définition : l’anémie à cellules falciformes ou hémoglobine S. est due à une
substitution par une mutation d´un acide aminé sur la chaine ß de
l´hémoglobine remplacée par la chaine S. Elle touche la race noire.
- Signes radiologiques :
→ Résorption osseuse (moins intense que dans la thalassémie)
→ Infarctus osseux avec périostose réactionnelle.
→ Ostéomyélite
→ Plateaux vertébraux déprimés au centre en marche d ’escaliers

3- Hémophilie

D- Ostéopathies de causes inconnues :


1- Maladie de Paget
- Définition : remaniement anarchique et excessif du tissu osseux =>
désorganisation complète de la structure des tissus osseux atteints. L ’os

11
devient hypertrophié, épaissi avec trame fibrillaire => aspect cotonneux.
Ostéopathie disséminée : bassin, vertèbres, tibia, fémur, crâne.
- Signes radiologiques :
Au niveau du crâne : Au niveau des os
Au niveau du rachis :
longs :
→ Épaississement → Condensation et aspect en cadre des corps → Déformation et
hétérogène vertébraux : vertèbre d’ivoire condensation
→ Plages d → Tassement vertébral → Épaississement
’ostéocondensation : des corticales
aspect cotonneux → Zones lacunaires
→ Plage d´ostéolyse
circonscrite

2- Dysplasie fibreuse
- Définition : ostéopathie rare, qui
touche l’enfant et l’adulte jeune,
probablement congénitale
- Signes cliniques :
→ Déformations osseuses
→ Hypertrophie osseuse localisée
→ Fractures spontanées
→ Troubles endocriniens
→ Troubles pigmentaires
- Signes radiologiques :
→ Zones lacunaires arrondies, ovalaires
→ Soufflant parfois l’os.
→ Souvent traversé par travées opaques
→ Sclérose réactionnelle
→ Densification isolée:( base du crâne, face)

12
VI- Ostéopathies infectieuses :
A- Ostéites
1- Généralités :
- Définition :
→ Ostéite : ensemble des atteintes microbiennes ou parasitaires de l’os
→ Ostéomyélite : infection osseuse d’origine hématogène
- MODE DE CONTAMINATION :
→ Voie hématogène : porte d ’entrée cutanéo-muqueuse (30%).
→ Voie exogène : inoculation directe (fracture, plaie).
→ Voie iatrogène : perfusions, prélèvements.
- GERMES :
→ Staphylocoque doré+++.
→ Bacille de koch, parasites.
- AGE-SEXE :
→ Prédominance masculine.
→ Essentiellement enfant.
- LOCALISATION-PHYSIOPATHOLOGIE
→ Le plus souvent métaphyse fertile des os longs.
→ Extension secondaire vers :
• Cortex, puis périoste.
• Diaphyse.
• Plus rarement vers l’articulation
2- OSTEOMYELITE AIGUE
- CLINIQUE
→ Début brutal.
→ Douleur osseuse intense.
→ Syndrome infectieux.
- RADIOLOGIE
→ Phase de début <10 jours. (Scintigraphie, IRM)
• Absence de lésion osseuse sur les radios standards.
Scintigraphie :
Hyperfixation • Gonflement et densification des parties molles.
IRM:
tibia • IRM+++ : foyer hyper-intense en T2. Hypersignal T2

13
→ Phase d ’état > 10 jours.
• Déminéralisation métaphysaire.
• Apparition de petites lacunes
(ostéolyse mitée).
• Appositions périostées de type
lamellaire.
• Accentuation de l’opacité des
parties molles (collection sous-
périostée).
• RX en J5 puis en J21 :
• Ces anomalies sont mieux analysées en TDM et IRM qui fournissent en
plus un meilleur bilan d ’extension
• Diagnostic différentiel : sarcome d’Ewing.

3- OSTEOMYELITES CHRONIQUES
- CLINIQUE :
→ Secondaires à une OM aigue non ou mal traitée > 1mois
→ Fistules cutanées+++ ; douleur et fièvre atténuées.
- RADIOLOGIE :
a) Forme typique :
• Radio standard
→ Ostéolyse mitée plus accentuée : aspect vermoulu.
→ Séquestres osseux : fragments d’os nécrosés au sein des cavités
abcédées.
→ Réaction périostée lamellaire ou mamelonnée, déformant les
contours osseux.

14
• Echographie :
→ Recherche de collections des parties molles : biopsie.
→ Epanchement articulaire.
• TDM :
→ Augmentation de la densité médullaire.
→ Meilleure analyse des abcès et séquestres osseux, ainsi que des
appositions périostées et des parties molles.
• IRM :
→ Hyposignal T1 et hypersignal T2, témoignent de l’inflammation
osseuse.
→ Meilleure analyse des parties molles.

b) Formes cliniques : Abcès de Brodie :


• Lacune ovalaire, bien limitée, cernée par un
liseré d’ostéocondensation et contenant des
petits séquestres.
• Siège : métaphysaire.
• Diagnostic différentiel : ostéome ostéoïde.

4- OSTEITES SPECIFIQUES
a) OSTEITES TUBERCULEUSES
• Au Maghreb : 1/3 des ostéites chroniques.
• Rareté des séquestres.
• SPINA VENTOSA :
→ Atteinte diaphyse des
os longs des mains et
pieds.
→ Lacune centrale qui
élargit l’os et le souffle.
→ Hyperostose
périostée lamellaire.
• Forme cavitaire :
→ Lacune métaphysaire avec parfois petit séquestre.

15
b) OSTEITES HYDATIQUES
• Siège de prédilection : squelette axial.
• Formes uniloculaires ou multivésiculaires.
• Radiologiquement :
→ Lacunes uniques ou multiples à contours polycycliques, contenant
des logettes.
→ Soufflure ou lyse corticale.
→ Tendance extensive : articulations, os voisins
• TDM-IRM : contenu liquidien++, aspect multivésiculaire ++.

B- Ostéo-arthrites
1- GENERALITES : Ostéoarthrite : atteinte microbienne, parasitaire ou mycosique
de l'articulation. Extension d'une ostéite ou atteinte primitive.
2- ARTHRITE SEPTIQUE AIGUE :
a) CLINIQUE : Fièvre, douleurs articulaires, impotence fonctionnelle et
tuméfaction.
b) RADIOLOGIE :
• Atteinte des parties molles :
→ Augmentation de densité et de volume.
→ Refoulement et effacement des fascias graisseux.
• Atteinte de l’interligne articulaire :
→ Phase de début : élargissement de l’interligne.
→ Phase d ’état : pincement global.
• Atteinte osseuse :
→ Déminéralisation épiphysaire.
→ Images lacunaires sous-chondrales et encoches périchondrales.

16
3- OSTEO-ARTHRITES DU RACHIS = SPONDYLODISCITES
a) Elles associent :
• Une atteinte discale unique ou multiple.
• Des lésions vertébrales sus et sous-jacentes à ces disques.
• Un abcès des parties molles avoisinantes.
b) SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE= MAL DE POTT
• Représente plus de 50% des atteintes osseuses de la tuberculose.
• Infection initiale souvent pulmonaire (PIT).
• Cliniquement :
→ Douleurs et raideurs rachidiennes.
→ Douleur à la pression d ’une ou plusieurs épineuses.
→ Parfois tuméfaction latéro-vertébrale, gibbosité.
• Radiologie :
- Permettent un bilan plus précis :
→ Des lésions disco-vertébrales :
hypodensité du disque.
→ Des abcès pottiques.
→ De leur extension endo-canalaire.
TDM -IRM :

→ De la souffrance médullaire (IRM).

-Permettent également la réalisation de biopsies


guidées pour confirmation diagnostique.

Phase de début Phase d’état Phase tardive


- pincement discal. - accentuation du pincement discal. - tassement cunéiforme
- aspect grignoté, flou et - lacunes intra-somatiques ou géodes en « antérieur des corps
irrégulier des plateaux miroir ». vertébraux avec angulation
vertébraux. - abcès paravertébraux en fuseau qui vertébrale responsable
- déminéralisation des refoulent les lignes paravertébrales et d’une gibbosité.
corps vertébraux sus et érodent les contours antérieurs des - disparition de l’interligne
sous-jacents. vertèbres discal réalisant une
ankylose partielle ou totale
(bloc vertébral).
RX

17
VII- IMAGERIE DES TUMEURS OSSEUSES
A- Introduction
✓ Le diagnostic d’une tumeur osseuse repose sur la clinique, l’imagerie et l’anatomie
pathologique.
✓ La radiographie standard représente le premier examen à réaliser.
✓ La TDM et l’IRM sont parfois nécessaires pour le complément d’examen.
✓ Scintigraphie bilan
B- Sémiologie : L’étude analytique d’une lésion osseuse doit définir :
1- ANALYSE DE LA LESION
- Ostéolyse (lacune)
- Ostéocondensation
- Aspect mixte : fréquent
2- SIEGE :
- Os atteint (long, court, plat)
- Segment osseux (épiphyse, métaphyse ou diaphyse)
- Corticale ou médullaire
3- FORME arrondie ou allongée
4- TAILLE (> ou < à 6 cm)
5- NOMBRE : unique ou multiples
6- REACTIONS PERIOSTEES :
- Continue sans destruction corticale
→ Homogène pleine
→ Uni ou multi-lamellaire
→ Spiculée
- Continue avec destruction corticale = soufflure
- Interrompue : Eperon de Codman
7- ASPECT DE LA MATRICE TUMORALE : TDM et IRM >> standard
- Matrice osseuse.
- Matrice cartilagineuse (Calcifications : punctiformes, arciformes ou
annulaires).
8- EXTENSION : TDM et IRM>>> standard
18
- Locorégionale.
- A distance.
C- Tumeurs bénignes
Généralités Aspect radiologique
Histologie : excroissance de tissus osseux - Excroissance osseuse en continuité avec le reste
mature en continuité avec l’os sain recouvert de l’os, surmontée d’une coiffe cartilagineuse
d’une coiffe cartilagineuse. radio-transparente ou comportant des
Fréquence : la plus fréquente des TB :35% calcifications de type cartilagineux.
OSTEOCHONDROME (exostose)

Age sexe : enfant, 1H/F - Peut-être pédiculée ou sessiles.


Siège : métaphyse des os longs - Maladie exostosante :
Clinique : asymptomatique, tuméfaction, risque de dégénérescence
douleur. plus important

Histologie : TB tissus cartilagineux - Ostéolyse centro-osseuse,


Fréquence : 12 % des TB bien limitée <5cm, avec
Age et sexe : 10-40 ans, 1H/F calcifications de type
(Enchondrome)
CHONDROMES

Siège : mains (phalanges), pieds +++, métaphyse cartilagineux.


des os longs - Elle peut souffler la corticale.
Clinique : asymptomatique tuméfaction.

Histologie : Nidus central très vascularisé avec - Petite lacune (nidus) bien
réaction osseuse ostéo-condensante limitée, homogène, ronde ou
environnante. ovalaire.
Fréquence : 12% des TB - Parfois calcifications du nidus.
OSTEOME OSTEOIDE

Age et sexe : 10-30 ans ; 3H/F - Entourée d’une zone


Clinique : douleur intermittente puis d’ostéocondensation
permanente surtout nocturne, sensible aux (réactionnelle) à bords flous.
salicylés.
Siège : Diaphyse d’os long (fémur et tibia),
Rachis (arc postérieur)

19
Histologie : tissus osseux dense normal. - Opacité bien limitée, dense, homogène, ronde ou
Fréquence : sous-estimée polylobée, < 2cm.
Age et sexe : tous les âges : 30-50 ans, 2H/F - Aspect typique : Pas de biopsie ni d’autres
Clinique : asymptomatique investigations
OSTEOME

Siège : Sinus (frontal, ethmoïdal…), Os de la


voûte du crâne : frontal

Fréquence : Très fréquente, - Lacune corticale :


METAPHYSAIRE (cortical défect)

Age : enfant, < 1 cm


Clinique : asymptomatique.
LACUNE CORTICALE

Siège : métaphyse des os longs.

Proche du cortical défect mais :


- Sujet plus âgé
FIBROME NON

- Taille plus grande avec un aspect plutôt


OSSIFIANT

trabéculaire.

Histologie : Kyste à paroi fine contenant un - Ostéolyse contenant des


liquide clair ou hémorragique cloisons, métaphysaire,
KYSTE OSSEUX

Fréquence et âge : Fréquent, enfant centrale au contact du


SOLITAIRE

Clinique : Asymptomatique, parfois fracture cartilage de conjugaison.


pathologique. - Parfois soufflure corticale
Siège : métaphyses des os longs (humérus 50%). mais pas de réaction
CAT : Standard suffisant car aspect typique périostée.
- Si fracture : aspect
remanié multi-loculé.

20
Histologie : Plusieurs cavités communicantes de - Bilan plus complet (TDM et/ou IRM)
contenu sanguin. avec biopsie.
KYSTE ANEVRYSMAL
Fréquence : 1O% des TB - Ostéolyse avec des cloisons soufflant
Age et sexe : 10-30 ans, 1H/1F la corticale.
Clinique : douleur modérée
Siège : tous les os surtout la métaphyse des os
longs et le rachis (arc postérieur)
TDM et IRM : Niveau liquide /liquide

Histologie : Lésion vasculaire bénigne : tumeur - Vertèbre d’aspect déminéralisé


ou malformation et trabécule « grillagé ».
Fréquence : Fréquente, 10% des TB - TDM et IRM : Forme agressive :
Age et sexe : 40-50 ans, 1H/2F extension endo-canalaire
ANGIOME

Clinique : asymptomatique parfois tuméfaction


et signes compressifs (forme agressive)
Siège : Rachis +++

Histologie : Tumeur à agressivité locale avec Ostéolyse à limites nettes parfois floues
potentiel de dégénérescence maligne. Problème cloisonnée, excentrée, soufflant la corticale.
TUMEUR A CELLULES

de récidive.
Fréquente : 20% des TB
GEANTES

Age : 20-40 ans


Clinique : douleur, tuméfaction
Siège : Métaphyso-épiphysaire des os longs
(tous les os)
TDM et IRM : Recherche de signes de malignité.
Bilan avant biopsie et traitement chirurgical.
D- Tumeurs malignes primitives :
Généralités Aspect radiologique
TM d’origine neurectodermique. - Ostéolyse mal limitée centrale très
Fréquence : 2éme TM du sujet jeune étendue en hauteur.
Age et sexe : 10-20 ans ; 1,5 H/F - Réaction périoste pluri-lamellaire
Siège : os longs (métaphyse/diaphyse), parfois rompue avec éperon de
SARCOME D'EWING

os plats du tronc Codman.


Clinique : Tuméfaction, douleur, signes
inflammatoires
- Corticale rompue
- Parfois réaction ostéo-condensante
de l’os sain avoisinant.
- Envahissement des tissus mous est
important surtout pour les os plats
- TDM et IRM : Bilan d’extension
- BIOPSIE en accord avec chirurgien.
21
Tumeur produisant du cartilage - Ostéolyse multi-loculée, avec calcifications de type
immature. cartilagineux.
Fréquence : 25% des T.M.I - Erosion, destruction corticale
Age et sexe : 40-60 ans ; 2H/F - Réaction périostée spiculée
Clinique : Douleur et tuméfaction - Envahissement des tissus mous
Siège : Tronc et ceintures + ; - TDM et IRM : → Extension → Biopsie sous TDM
CHONDROSARCOMES

Métaphyses du fémur et humérus. → Dc + : tumeur cartilagineuse (IRM), calcifications (TDM)

Fréquence : la plus fréquente des TM - Ostéolyse mal limitée, parfois


primitives. lésion condensante ou mixte.
Age et sexe : 10-20 ans 3H/2F. > 40 - Réaction périostée souvent
ans : radio-induits ou dégénérescence interrompue avec éperon de
de Paget. Codman.
Siège : Métaphyses des os longs « près
OSTEOSARCOME

du genou loin du coude »


Clinique : Douleur +++, signes locaux.
- Corticale souvent rompue.
- Calcifications de la matrice de type
osseux.
- Extension aux tissus mous.
TDM et IRM : Bilan d’extension, Biopsie
sous TDM
- Recherche de métastases : RX / TDM
Thorax, Scintigraphie

E- Tumeurs malignes secondaires : Métastases


✓ 25 fois plus fréquentes que les TMI
✓ Squelette axial chez l’adulte (os spongieux)
✓ ASPECTS RADIOLOGIQUES STANDARD :
- Ostéolyse : Souvent multiples avec des signes de malignité
• Cancers : poumon, Rein, thyroïde, vessie, digestif, sein
- Ostéocondensation : souvent homogène, de contours flous et irréguliers.
Souvent multiples
• Cancers : prostate, sein, poumon
22
- Mixtes : sein, poumon, ovaire, testicule, col utérin, métastases traitées.
✓ SCINTIGRAPHIE :
- Sensible (activité ostéoblastique) mais non spécifique.
- Recherche de localisations multiples

23
Sémiologie radiologique du tube digestive chez l’enfant - Pr.
CHAT
I- INTRODUCTION
✓ La pathologie digestive en pédiatrie est très variée. Plusieurs signes peuvent
orienter vers une pathologie abdominale. Le plus souvent c’est la réunion de
plusieurs d’entre eux qui conduit le clinicien à poser le diagnostic.
✓ La démarche diagnostique repose :
→ En période néonatale sur les données de l’échographie anténatale
→ En période postnatale et chez l’enfant sur les antécédents, les données
cliniques et d’imagerie.
✓ Dans tous les cas, si des examens d’imagerie sont nécessaires, on pratiquera
presque toujours deux examens, à savoir : l’abdomen sans préparation et
l’échographie.
✓ Ces deux examens sont nécessaires et suffisants dans l’immense majorité
des cas. En fonction de cas particuliers, on pourra pratiquer des
opacifications digestives, voire scanner ou IRM en complément de bilan.

II- LES MOYENS D’EXPLORATION


A- Echographie : examen primordial.
✓ Intérêt : exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne permettant
l’étude du foie, vésicule biliaire, voie biliaire principale, pancréas, rate et
le tube digestif : œsophage abdominal, pylore.
✓ Le Doppler couleur ou énergie sont des outils complémentaires précieux
dans l’analyse de la vascularisation pariétale digestive, ou dans la
recherche d’une malformation vasculaire (volvulus mésentérique).
B- Abdomen sans préparation : Temps essentiel chez le nouveau-né pour
vérifier la progression de la pneumatisation digestive.
✓ 3 points fixes sont identifiables à 24h de vie :
→ Clarté gastrique,
→ 1ère portion du duodénum,
→ Rectum.
✓ Intérêt : étudier la répartition gazeuse, chercher des niveaux hydro-
aériques, des calcifications ou un pneumopéritoine.
C- Opacifications : Les indications d’une éventuelle opacification digestive
sont fonction des résultats de l’ASP, réalisées par voie orale ou rectale.
✓ Intérêt :
→ Etude du calibre intestinal, de la paroi et la lumière digestives.
→ Thérapeutique dans l’IIA.

1
D- Scanner
✓ Contrairement à l’adulte, la place du scanner reste limitée dans la
pathologie digestive en pédiatrie :
→ Contraintes techniques : irradiation, injection d’iode, balisage digestif,
enfant agité en cours de l’examen.
→ Contrainte anatomique : pauvreté graisseuse en péri-digestive.
✓ Reste indiqué, en fonction du contexte (pancréatite aigüe).
E- Radio pulmonaire : indiquée si contexte fébrile.
F- IRM : Elle n’a pas de place en urgence et réalisée à froid dans la maladie de
Crohn.

III- SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DES PRINCIPALES


PATHOLOGIES
A- Affections de l’appareil digestif chez le nouveau-né (de 0 à 21jours)
✓ L’occlusion est la plus fréquente des urgences digestives chirurgicales
néonatales. Le diagnostic prénatal permet d’organiser la prise en charge
néonatale.
✓ Le diagnostic anténatal est possible par l’échographie du 2ème ou 3ème
trimestre.
✓ Le diagnostic postnatal est fait dans les 1ères heures ou 1ers jours de vie :
→ La radiographie simple est le premier examen à réaliser de face en
décubitus dorsal, éventuellement complété par un cliché de face rayon
horizontal et dont l’objectif est :
▪ Confirmer le diagnostic clinique
o Niveaux hydro-aériques.
o Distension digestive de tonalité aérique.
o Distension digestive de tonalité hydrique : abdomen opaque.
▪ Définir la topographie haute ou basse
o Si distension aérique gastrique et duodénale ou deux NHA :
occlusion haute.
o Si plusieurs niveaux hydro-aériques ; gastrique et premières
anses grêliques : occlusion basse.
▪ Définir le type complet ou incomplet
o Si absence d’aération en aval des niveaux hydro-aériques :
l’occlusion est complète.
o Si distension digestive et niveaux hydro-aériques en amont
d’anses aérées et de calibre normal : l’occlusion est
incomplète.
▪ Rechercher des anomalies associées
o Calcifications ou opacité péritonéale en faveur d’une péritonite
méconiale.
o Pneumopéritoine, Pneumatose digestive ou portale.
o Anomalies osseuses.
▪ Orienter les explorations complémentaires
2
o Echo-Doppler : permet :
- D’apprécier l’état de la paroi digestive et sa vascularisation,
- D’étudier la dynamique digestive,
- De préciser la topographie de l’obstacle,
- De repérer les vaisseaux mésentériques.
o Opacifications : indiquées si occlusion incomplète ou basse.
✓ Principales étiologies des occlusions néonatales :

Occlusions organiques Occlusions fonctionnelles Occlusions inflammatoires

- Atrésie et sténose duodénale - Iléus méconial - Péritonite méconiale


- Atrésie et sténose du grêle - Maladie de Hirschsprung - Péritonite post-natale
- Mésentère commun - Entérocolite ulcéro-nécrosante
1- L’occlusion néonatale organique
a) Atrésie duodénale : Correspond à une solution de continuité totale
au niveau du duodénum.
→ Clinique : les signes en
faveur sont les
vomissements bilieux
précoces, l’absence
d’émission de méconium
et un ventre plat.
→ Radiographie simple : pose le diagnostic
devant l’image de double bulle avec absence
d’aération en aval. L’occlusion complète
constitue une indication chirurgicale
d’emblée.
→ Échographie :
▪ L’estomac et le duodénum sont dilatés.
▪ Les vaisseaux mésentériques supérieurs
présentent une malposition si
malrotation.
▪ Des lésions associées doivent être recherchées : digestives,
urinaires…

b) Atrésie de grêle : pathologie probablement ischémique de grêle plus


ou moins étendue avec ou sans perforation.
→ Clinique : associe des vomissements bilieux, un ballonnement
abdominal et un retard d’émission de méconium.
→ Radiographie simple : montre un tableau d’occlusion basse
complète, parfois calcifications méconiales.
→ Opacification par voie basse : micro-colon non fonctionnel avec
grêle interrompu.
→ Traitement chirurgical.

3
c) Pathologie du mésentère commun : Le mésentère commun
correspond à une rotation
incomplète de l’anse intestinale
primitive exposant au risque
de volvulus aigue de grêle. Le
pronostic est redoutable car
risque de nécrose digestive.
→ Clinique : constituée au
début par des vomissements
bilieux avec ventre plat,
sans anomalie d’émission méconiale. Tardivement, survient une
défense et des rectorragies.
→ Radiographie simple : occlusion haute.
→ Diagnostic échographique facile devant la présence :
▪ D’un tour de spire des vaisseaux mésentériques : signe de
tourbillon ou « Whirlpool sign ».
▪ D’une pseudo-masse mésentérique,
▪ De signes de souffrance vasculaire.
→ TOGD : quand il est réalisé montre une spire de torsion et une
malposition de l’angle de Treitz.
→ Traitement chirurgical en urgence : risque de nécrose totale de
grêle.

2- L’occlusion néonatale fonctionnelle :


✓ Maladie de Hirschsprung : c’est une anomalie de l’innervation
intrinsèque intéressant souvent le rectosigmoïde pouvant s’étendre en
amont et remonter jusqu’au grêle terminal.
✓ Elle présente un risque de complication par une perforation ou une
entérocolite.
✓ Le diagnostic positif repose sur une triple investigation :
radiologique, manométrique et histologique.
✓ Clinique : vomissements tardifs, ballonnement abdominal, retard ou
absence d’émission du méconium. La montée d’une sonde rectale
entraine une débâcle de méconium et de gaz très évocatrice du
diagnostic.
✓ Radiographie simple : distension digestive, absence d’aération du
rectum ou NHA, parfois pneumatose pariétale si entérocolite et/ou
pneumopéritoine si perforation.
✓ Lavement opaque montre :
→ Un défaut d’expansibilité de l’ampoule rectale.
→ Des encoches spastiques.
→ Un calibre rétréci ou normal.
→ Une disparité de calibre.

4
3- L’occlusion néonatale inflammatoire
a) Péritonite méconiale prénatale : c’est une péritonite aseptique due
au passage du méconium dans la cavité péritonéale secondaire à une
perforation anténatale du tube digestif.
→ Clinique : signes d'obstruction intestinale ; vomissements bilieux,
absence ou retard d'élimination méconiale, distension abdominale
et altération rapide de l'état général.
→ Radiographie simple : calcifications péritonéales presque
pathognomoniques, pseudo masse sous forme d’opacité de
tonalité hydrique ou un pneumopéritoine.
→ Echographie : épanchement intrapéritonéal et calcifications
péritonéales.
b) Entérocolite ulcéro-nécrosante : c’est une nécrose de la muqueuse
digestive de grêle ou du côlon par ischémie et infection avec risque
de péritonite par perforation de la paroi digestive et choc septique.
→ Terrain : prématurité, souffrance périnatale, contexte infectieux,
intolérance alimentaire, maladie de Hirschsprung.
→ Clinique : altération de l’état général, vomissement,
ballonnement abdominal, diarrhées glaireuses et sanglantes.
→ Radiographie simple : iléus, pneumatose pariétale et portale,
pneumopéritoine.
→ Echographie : épanchement intrapéritonéal, épaississement des
parois digestives et aéroportie.
→ Pronostic : mauvais.

B- Affections de l’appareil digestif chez le nourrisson (21jours-2ans)


1- Sténose hypertrophique du pylore (SHP)
✓ Affection d’étiologie inconnue caractérisée par une hypertrophie des
fibres musculaires circulaires de la région antro-pylorique
responsable d’une obstruction du canal pylorique (schéma 1).
✓ C’est une urgence hydroélectrolytique du fait des vomissements et
de la déshydratation. Elle se manifeste en général entre la 3 ème et 4ème
semaine de vie.

1. Pylore
2. Estomac
3. Œsophage
4. Cardia
5. Duodénum
6. poche à air gastrique
Schéma 1 : 7. Colon

5
✓ Clinique : tableau typique avec des vomissements de lait caillé en jet
après un intervalle libre, suivies d’une cassure de la courbe
pondérale.
✓ Échographie : confirme le diagnostic sur trois critères
→ Critères morphologiques
▪ Hypertrophie hypoéchogène du muscle pylorique réalisant une
image en cocarde en coupe transversale, allongée et
légèrement incurvée en coupe longitudinale.
▪ Signe de l’épaulement antro-pylorique.
→ Critères biométriques
▪ Epaisseur du muscle pylorique >3mm
▪ Longueur de l’épaississement > 15mm
▪ Diamètre de l’olive > 10mm.
→ Critères dynamiques
▪ Stase gastrique,
▪ Hyper péristaltisme antral,
▪ Défaut d’ouverture du canal pylorique avec absence ou très
faible passage duodénal.
A : antre, P : pylore, D : duodénum

2- Invagination intestinale aigue


✓ Correspond à la pénétration d’un segment intestinal et de son méso
dans le segment d’aval. L’invagination iléo-colique est la plus
fréquente dans cette tranche d’âge et elle est souvent idiopathique.
✓ Le boudin d’invagination progresse dans le sens du péristaltisme et
est responsable :
→ D’une obstruction de la lumière : syndrome occlusif,
→ D’une strangulation mésentérique :
▪ Artérielle : risque de nécrose et perforation digestive,
▪ Veineuse : stase et hypersécrétion muqueuse responsables de
rectorragies,
▪ Nerveuse : réaction neuro-végétative expliquant la pâleur et
l’atonie.

6
→ Clinique : caractéristique associant des douleurs abdominales
brutales paroxystiques, cris incessants, accès de pâleur et refus de
téter puis secondairement des vomissements et plus tardivement
des rectorragies.
→ ASP : s’il est normal il n’élimine pas le diagnostic. Il peut montrer
une vacuité de la FID et dans 25% des cas une opacité en cible, en
ménisque ou en pince de Homard.
→ Échographie : confirme le diagnostic avec une fiabilité de 100%.
Le boudin se présente sous forme d’une image en ‘’cocarde’’ sur
une coupe transversale et sous forme d’une image en ‘’sandwich’’
ou ‘’pseudo-rein’’ sur une coupe longitudinale avec un centre
hyperéchogène (mésentère) et une périphérie hypoéchogène
comportant 3 ou 5 couches réalisant un aspect palissadique.
L’échographie permet de vérifier, au Doppler, la vascularisation
du boudin et de chercher une souffrance digestive ou des
complications : épanchement péritonéal.
→ Lavement aux hydrosolubles : indiqué à visée thérapeutique,
permet la réduction du boudin iléo-caecal. La réduction est
complète s’il existe une inondation massive des dernières anses
iléales.
→ Réduction chirurgicale : si complications cliniques, échec de la
réduction hydrostatique ou récidive itérative (une cause organique
est possible).

C- Affections de l’appareil digestif chez le petit enfant (2ans-6ans)


1- L’appendicite et ses complications. Particularités pédiatriques
a) L’appendicite aigue : principale cause de la chirurgie abdominale
en urgence chez l’enfant.
→ Le diagnostic est clinique
▪ La migration de la douleur de périombilicale, épigastrique
puis fosse iliaque droite est évocatrice du diagnostic,
▪ Nausées, vomissements,
▪ Troubles du transit ; ralentissement ou diarrhée,
▪ Fébricule 38-38,5°C,
▪ Psoïtis, douleur à la décompression.
▪ Signes en rapport avec la localisation :
o Douleur lombaire si appendicite retro-cæcale.
o Douleur de l’HCD si appendicite sous hépatique.
o Signes urinaires si localisation pelvienne.
o Tableau de pseudo gastro-entérite si appendice méso-
cœliaque.
→ Biologie : Polynucléose généralement plus précoce que
l’élévation de la CRP et ECBU négatif.

7
→ Échographie :
▪ Appendice douloureux, non compressible sous la sonde,
d’une épaisseur >3mm.
▪ Hyper vascularisation au Doppler.
▪ Infiltration de la graisse péri-appendiculaire.
▪ Épanchement intrapéritonéal et adénomégalies pelviennes.
▪ Élimine d’autres diagnostics différentiels : la lithiase urinaire
ou la pathologie ovarienne chez la petite fille.
→ ASP : peu sensible, peut montrer un stercolithe ou des NHA.
→ Scanner : très rarement indiqué.

b) L’appendicite compliquée
→ Diagnostic clinique : défense abdominale diffuse, contracture,
sepsis.
« Une occlusion fébrile chez l’enfant est une péritonite appendiculaire jusqu’à
preuve du contraire ».
→ Echographie : plastron, abcès, épanchement liquidien échogène.
→ ASP : stercolithe calcifié ou bulles aériques, NHA.

2- Complications du diverticule de Meckel et duplication digestive

a) Diverticule de Meckel : résidu du canal omphalo-mésentérique


siégeant sur le bord anti-mésentérique. Sa taille varie de 1 à 12cm et
son pic de survenue est situé autour de 3ans. Il peut être responsable
de complications : hémorragie, perforation, torsion, IIA, infection.
→ Clinique : rectorragies avec douleurs abdominales, tableau
péritonéal pseudo-appendiculaire, parfois tableau d’occlusion sur
volvulus ou IIA.
→ Echographie :
▪ Boudin d’invagination.
▪ L’aspect du diverticule est variable parfois trompeur : forme
kystique, forme tubulée simulant un appendice, forme
pseudo-tissulaire.
b) Duplication digestive : malformation congénitale rare située au
contact du tube digestif ou en communication avec lui. Sa paroi est
similaire à celle de l’intestin. Son siège est ubiquitaire avec
prédominance iléale. Le diagnostic est souvent réalisé chez le
nouveau-né ou durant la petite enfance. Il peut se compliquer
d’hémorragie, d’inflammation ou d’IIA.
→ Clinique : douleur abdominale, vomissements, tableau d’IIA.
→ Echographie : masse sphérique ou tubulée, à contenu anéchogène
ou hétérogène et à paroi fine.
→ Scanner : masse homogène, de densité liquidienne, à paroi
digestive fine et régulière, non modifiée après injection IV de
PC.
8
3- Purpura rhumatoïde
✓ C’est une vascularite immuno-allergique fréquente à l’âge
pédiatrique.
✓ Le pic de fréquence est situé vers l’âge de 6 ans et les garçons sont
plus fréquemment touchés.
✓ Elle présente un caractère épidémique et saisonnier (période
hivernale).
✓ Les lésions peuvent siéger de l’estomac au rectum mais prédominent
nettement au niveau du duodénum et du jéjunum.
✓ Elle peut se compliquer d’une IIA, d’une perforation digestive, d’un
iléus ou d’un infarctus.
✓ Clinique
→ Fièvre, douleurs abdominales parfois paroxystiques associées à
des vomissements bilieux et d’hémorragies digestives.
→ Irruption cutanée, arthralgies, hématurie….
✓ Echographie
→ Épaississement pariétal duodénal ou grêlique œdémato-
hémorragique, homogène, dédifférencié et hypervascularisé en
périphérie.
→ Épaississement des muscles de la paroi abdominale.
→ Invagination iléo-iléale ou iléo-colique.
→ Épanchement péritonéal.

D- Affections de l’appareil digestif chez le grand enfant (7ans-15ans)


1- L’appendicite et ses complications dominent les étiologies des urgences
digestives à cette tranche d’âge (voir chapitre précédent).

2- Les colites inflammatoires : particularités pédiatriques : Dominées par


la maladie de Crohn
✓ 20 à 40 % des cas débutent avant l’âge de 14 ans.
✓ Un retard de croissance est souvent associé.
✓ On retrouve des anomalies anales dans la moitié des cas pédiatriques.
✓ L’atteinte iléo-cæcale est prédominante.
✓ Mode de révélation aigu non exceptionnel : tableau pseudo-
appendiculaire, masse abdominale douloureuse en rapport avec un
abcès ou phlegmon.
✓ Echographie
→ Epaississement iléo-caecal dédifférencié et hypervascularisé en
périphérie associé à une scléro-lipomatose.
→ Collection profonde.
✓ IRM : en dehors de l’urgence pour le bilan des complications :
fistules, abcès, sténose…

9
IMAGERIE DES MASSES ABDOMINALES CHEZ L’ENFANT
- Pr. CHAT
I- INTRODUCTION

✓ La découverte d’une masse abdominale chez le nouveau né, le nourrisson ou


l'enfant est souvent fortuite, constatée par les parents, devant l’augmentation
du volume de l’abdomen, ou palpée lors d'un examen systématique.
✓ Le diagnostic topographique est mieux apprécié par une échographie
abdomino-pelvienne qui permet de préciser l’origine rétro-péritonéale
(rénale ou extra-rénale), intrapéritonéale (hépatique ou extra-hépatique) ou
abdomino-pelvienne à point de départ pelvien (génito-urinaire, sacrum,
espace pré sacré).
✓ D’autres techniques d’imagerie (IRM ou scanner) permettant le plus souvent
de faire le diagnostic étiologique. Dans certains cas, une cytoponction et/ou
une ponction biopsie radioguidées d’une masse tumorale peuvent être
réalisées.
✓ Le diagnostic prénatal d’une masse abdominale est possible en grâce à
l’échographie mais leur confirmation n’est possible qu’après la naissance.

II- MOYENS D’IMAGERIE


A- Echographie abdominale : L'échographie est la technique d’imagerie de
première intention la plus contributive permettant de :
✓ Préciser l'origine retro ou intrapéritonéale de la masse et de la rattacher à
son organe d’origine : masse rénale, hépatique ou splénique,
✓ Préciser sa nature solide et/ou kystique et/ou calcifiée,
✓ Analyser sa vascularisation (en mode Doppler),
✓ Mesurer ses trois dimensions,
✓ Apprécier ses rapports avec les organes et vaisseaux adjacents,
✓ Évaluer l’extension locorégionale (vasculaire, ganglionnaire, péritonéale)
voire métastatique (foie, surrénales).
B- Abdomen sans préparation : L’ASP peut orienter le diagnostic par l’aspect :
✓ Du refoulement des clartés gazeuses digestives,
✓ D’éventuelles calcifications,
✓ Des plages graisseuses,
✓ Une atteinte osseuse (rachidienne, pelvienne ou costale).
C- Scanner ou IRM : Ces examens viennent compléter le premier bilan et
seront indiqués, en fonction des cas, pour compléter le bilan étiologique ou
établir le bilan d’extension.
D- Autres moyens d’imagerie : Les autres moyens sont représentés par la
scintigraphie au MIBG, les opacifications…

1
III- Sémiologie des principales masses abdominales
A- Masses rétropéritonéales tumorales malignes
✓ Les deux étiologies les plus fréquentes des masses rétro péritonéales chez
l’enfant de moins de 6 ans sont :
→ Le néphroblastome (ou tumeur de Wilms) et
→ Les tumeurs neuroblastiques (neuroblastome, ganglio-neuroblastome).

1- Tumeurs rénales
a) Néphroblastome ou tumeur de Wilms
✓ C’est une tumeur maligne embryonnaire du rein. Il s'agit de la
tumeur du rein la plus fréquente de l’enfant (95%), survenant le
plus souvent entre 1 et 5 ans avec un pic d’incidence vers 3,5 ans.
Il n’a pas de prépondérance de sexe.
✓ Le néphroblastome atteint le plus souvent un seul rein : les formes
bilatérales sont rares et surviennent soit d'emblée, soit avec un
intervalle libre.
✓ Des métastases peuvent être présentes d'emblée ou survenir
ultérieurement. Leur siège est pulmonaire +++, osseux, hépatique
et/ou péritonéal.
✓ Cette tumeur est très rapidement évolutive, c’est une urgence
diagnostique et thérapeutique.
✓ Imagerie du néphroblastome :

→ L’écho-Doppler abdominal est un examen d’orientation de


première intention ayant une grande valeur permettant de
préciser :
▪ L’origine rétropéritonéale et intra-rénale de la masse (signe
de l’éperon),
▪ Le volume tumoral initial,
▪ L’échostructure de la masse : tissulaire renfermant de la
nécrose, de l’hémorragie et/ou des calcifications,
▪ Les limites et rapports avec les organes de voisinages,
▪ L’extension vasculaire : compression, thrombus tumoral,
▪ Les signes de fissuration ou de rupture : épanchement
péritumoral ou intrapéritonéal,
▪ La présence d’adénopathies profondes,
▪ L’état du rein controlatéral,
▪ L’envahissement du foie.

→ L’IRM et/ou le scanner peuvent être indiqués pour affiner un


diagnostic difficile et préciser l’extension. L’IRM se distingue
par son caractère non irradiant mais son accès reste encore
limité. Ces examens permettent, avec plus de précision que
l’échographie, d’évaluer :
▪ L’extension vers les voies excrétrices,
2
▪ L’atteinte ganglionnaire,
▪ Le franchissement de la capsule avec envahissement de la
graisse périrénale,
▪ La rupture tumorale,
▪ Et surtout l’atteinte controlatérale.

→ L’ASP et l’urographie intraveineuse : n’apportent pas


d’information supplémentaire. Ces examens ne sont donc pas
utiles.

→ La radiographie du thorax : permet de chercher des


métastases pulmonaires.

→ La surveillance en imagerie après traitement repose sur la


radiographie de thorax et l’échographie abdomino-pelvienne à
la recherche d’une récidive métastatique ou locale (intra et/ou
rétropéritonéale).
b) Autres tumeurs malignes rénales
✓ Néphrome mésoblastique congénital ou tumeur de Bolande :
survient avant l’âge de 3 mois.
✓ Adénocarcinome du rein ou tumeur de Grawitz : se rencontre
après l’âge de 10 ans, c’est une tumeur mal limitée.
✓ Métastases rénales : d’un sarcome ou d’un neuroblastome

2- Neuroblastome
✓ Le neuroblastome est une tumeur maligne de type embryonnaire
dérivée des cellules de la crête neurale et se développant au niveau de
la médullaire de la surrénale et des chaines ganglionnaires
sympathiques paravertébrales droite et gauche.
✓ Il touche majoritairement le petit enfant et le nourrisson, 95 % des cas
survenant avant l’âge de 5 ans avec un pic de fréquence vers 2-3 ans.
✓ L’imagerie est indispensable lors du diagnostic, mais également pour
les choix thérapeutiques.
✓ Les signes cliniques du NB sont fonction de la localisation et de la
dissémination de la tumeur.
✓ Le neuroblastome peut se développer en tout point du système
nerveux sympathique. Mais le plus souvent il se localise dans
l’abdomen, en arrière du péritoine, le long de la colonne vertébrale ou
au niveau de la glande surrénale.
✓ Données de l’imagerie médicale : L’imagerie permet de poser le
diagnostic, d’en rechercher l’extension, d’évaluer le bilan
d’opérabilité et de faire le suivi post thérapeutique.

3
✓ Imagerie de la tumeur primitive :
→ Echographie réalisée en première intention
▪ Le neuroblastome est généralement une tumeur solide,
Echogène hétérogène renfermant des calcifications dans 80%
des cas, des zones de nécrose centrales sont retrouvées dans
20%.
▪ L’écho-Doppler permet d’étudier les rapports avec les
structures vasculaires.

→ IRM : L’IRM abdominale peut être faite en première intention à


la place du scanner si elle est disponible dans un délai rapide. Il
montre :
▪ Masse hétérogène, en relatif hyposignal T1 et hypersignal T2
par rapport au muscle, rehaussée de façon variable (souvent
hétérogène)
▪ Les calcifications plus difficilement détectables
▪ Zones hémorragiques peuvent se voir en hypersignal T1
▪ Zones de remaniements kystiques en hypersignal T2

→ Scanner
▪ Montre des masses de densité tissulaire, hétérogènes
renfermant des calcifications, faiblement rehaussées après
injection de produit de contraste.
▪ Il permet de chercher les adénopathies locorégionales, et
mieux étudier les axes vasculaires et suspecter l’extension
endo-canalaire qui est mieux étudié par l’IRM.
✓ Imagerie dans le bilan d’opérabilité et le pronostic : Le bilan
d’extension initial de la maladie est capital, il constitue la base de
décision d’opérabilité des NB et la référence pour l’évaluation sous
chimiothérapie des formes métastatiques ou inopérables.
→ Extension loco régionale
▪ Précisera le volume tumoral : mesure des 3 plus grands axes
▪ Les rapports tumoraux
▪ Les éléments anatomiques d’importance sont selon la
localisation :
o L’aorte et ses collatérales, la VCI
o Le rein et son pédicule vasculaire
o Le pédicule hépatique
o La région duodéno pancréatique
o L’extension intra-foraminale en sablier
o Les veines iliaques primitives
→ Métastases
▪ 2 localisations importantes : L’os et la moelle osseuse
▪ Les métastases pleuro pulmonaires et cutanées sont moins
fréquentes.
4
▪ Dans le syndrome de Pepper ou neuroblastome métastatique
du nourrisson, l’échographie montre un foie truffé de nodules
souvent hypoéchogènes, parfois iso-échogènes et
exceptionnellement kystiques. Le scanner et l’IRM objectivent
le caractère hyper-vasculaire des lésions. Le diagnostic du
syndrome de Pepper est retenu devant la présence d’une
tumeur primitive et/ou d’une élévation des métabolites
urinaires des catécholamines.
✓ La Scintigraphie à la MIBG (méta-iodo-benzyl-guanidine) : Cette
exploration isotopique présente un triple intérêt :
→ Diagnostique : fixation de la tumeur primitive
→ Bilan d’extension : fixation des métastases ostéo-médullaires et
hépatiques
→ Suivi thérapeutique.

3- Autres tumeurs non rénales


✓ Ganglioneurome : tumeur nerveuse mature qui touche le grand
enfant et l’adulte.
✓ Adénomégalies.

B- Masses rétropéritonéales non tumorales


✓ Uropathies obstructives : hydronéphrose, pyonéphrose.
✓ Rein multi-kystique
✓ Hématome de la surrénale.

C- Masses intrapéritonéales tumorales malignes


1- Lymphomes
✓ Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont les plus fréquents en
pédiatrie. Les lymphomes abdominaux représentent 40 % de
l'ensemble des LMNH chez l'enfant.
✓ Il s'agit dans tous les cas de lymphomes immunologiquement B, la
majorité ont l'aspect histologique de type Burkitt.
✓ Leur origine se situe au niveau des plaques de Peyer ou des ganglions
mésentériques, souvent au niveau de l'angle iléo-caecal.
✓ L’examen clinique met en évidence une ou plusieurs masses
abdominales mobiles, et à un stade avancé elles occupent toute la
cavité abdominale et sont associés à une ascite d’abondance variable.
✓ Rarement le mode de découverte est celui d’une urgence chirurgicale
à type d’invagination intestinale aigue.
✓ Le diagnostic topographique fait appel aux moyens d’imagerie qui
intervient au diagnostic positif en apportant une preuve histologique
grâce aux biopsies guidées, permet de préciser l’extension tumorale,
d’assurer le suivi et d’évaluer la réponse au traitement.

5
✓ Les techniques d’imagerie sont basées sur :
→ L’échographie :
▪ Examen de première intention pour le diagnostic initial et pour
le suivi.
▪ Elle permet de localiser et de mesurer l’atteinte abdominale et
assure une bonne étude des chaines ganglionnaires, des
viscères et des atteintes digestives et péritonéales.
▪ Elle permet de guider la ponction tumorale ou de l’ascite dont
l’examen cytologique permet la confirmation du diagnostic.
▪ L’échographie met en évidence :
o Une masse hypoéchogène hétérogène,
o Un épaississement hypoéchogène, dédifférencié de la paroi
digestive,
o Des adénopathies profondes,
o Un épanchement intra-péritonéal.

→ Le scanner : indiqué dans le bilan d’extension d’un lymphome


abdominal de stade I ou de stade II pour confirmer un stade
localisé ou pour guider une biopsie percutanée. Dans le cadre du
suivi, le scanner est réalisé pour la surveillance d’une atteinte
abdominale persistante.

2- Autres masses tumorales malignes


a) Hépatoblastome : tumeur maligne primitive du foie. Elle touche
l’enfant entre 3 et 4ans.
b) Hépatocarcinome : tumeur maligne du foie du grand enfant.
Survient sur foie pathologique

D- Masses intrapéritonéales non tumorales malignes


1- L'hémangio-endothéliome hépatique solitaire :
✓ C’est la tumeur hépatique la plus fréquente jusqu’à l’âge de 6mois.
✓ C’est une masse échogène, hypervascularisée en échographie.
✓ Son évolution est caractéristique, marquée par une phase de croissance
puis calcification et régression spontanée de la lésion.

2- L'hémangio-endothéliome hépatique diffus


✓ C’est une anomalie vasculaire congénitale rare, découverte en général
devant un tableau de décompensation cardiaque par le shunt gauche-
droit lié à la malformation.
✓ En échographie, le foie est entièrement occupé par des formations
nodulaires de petite taille, hypoéchogènes.

3- L'hamartome mésenchymateux est une masse multi-kystique intra


hépatique, elle touche plutôt le nourrisson.

6
4- L'abcès du foie :
✓ Survient chez l'enfant dans un contexte de septicémie et/ou de déficit
immunitaire (granulomatose septique, chimiothérapie).
✓ L'échographie montre l'aspect unique ou multiple, mal limité,
hypoéchogène de la lésion et permet de réaliser une ponction-
drainage.

5- Le kyste hydatique ou amibienne est rare mais peut se rencontrer.

6- Autres masses bénignes : Les kystes biliaires, le kyste du cholédoque, la


duplication digestive, le lymphangiome kystique.

E- Les masses pelviennes


✓ La présentation clinique d’une masse pelvienne est variable : troubles du
transit, dysurie, douleurs abdominales, hyperthermie, dysfonctionnement
endocrinien... ou de façon fortuite.
✓ Elle peut être découverte par une échographie anténatale. Quand elle est
volumineuse, la masse a en général un développement abdomino-pelvien.

Fille Les deux sexes


Kyste ovarien Fécalome
Hématocolpos Extension tumeur os
Fréquent Rein pelvien
Abcès pelvien
Rhabdomyosarcome
Tératome ovarien Neuroblastome
Hydrosalpinx Adénopathies
Rhabdomyosarcome du Vessie neurologique
vagin Diverticule vésical
Rare Endométriose grossesse Méningocèle antérieure
Duplication rectale
Invagination intestinale aigue
Lipome
Kyste hydatique

Tableau 1 : les tumeurs pelviennes en fonction du sexe.

Vous aimerez peut-être aussi