EXAMEN NEUROLOGIQUE

L'essentiel du diagnostic neurologique est acquis lors de l'entretien avec le malade,

entretien ou interrogatoire au terme duquel une ou des hypothèses sont posées, à partir
des symptômes (ou plaintes).

L'examen neurologique, qui recueille des signes cliniques, a pour objectifs, selon les
situations :

 de vérifier si les signes cliniques attendus sont en effet présents et de l'affiner

 de sélectionner l'hypothèse la plus probable
 d'orienter le diagnostic
 de vérifier qu'il n'y a pas d'autre anomalie que celle(s) attendue(s) en fonction
de l'hypothèse retenue
 de s'assurer que l'examen neurologique est en effet normal, quand l'entretien
laisse penser que ce doit être le cas.

I - LA MARCHE

On examine la vitesse, l'amplitude et la régularité du pas, l'orientation (rectiligne ou

non), le demi-tour (harmonieux ou décomposé), le ballant automatique des bras.

La marche sur une ligne droite sensibilise l'examen.

La marche sur les talons teste la motricité des loges antérolatérales des jambes ; la
marche sur la pointe des pieds teste la force des muscles de la loge postérieure de jambe.

Différents types de troubles de la marche d'origine neurologique sont décrits, qui

peuvent être immédiatement évocateurs d'un syndrome.

II - LA STATION DEBOUT

Comme la marche, la station debout mobilise plusieurs systèmes (entre autres :

corticospinal, cérébelleux, vestibulaire, sensibilité proprioceptif).

On demande au malade de se tenir debout, les pieds bien joints l'un contre l'autre, bras
tendus à l'horizontale, d'abord en gardant les yeux ouverts, puis en les fermant.

On observe l'axe du corps avant et après occlusion des yeux (oscillations ou non,
déviation latéralisée ou non), les tendons des muscles tibiaux (jambiers) antérieurs (qui
normalement ne doivent pas bouger).
III - FORCE MUSCULAIRE

Tout examen doit être comparatif droite/gauche.

1. Une appréciation globale est possible

manoeuvre de Mingazzini :décubitus dorsal, cuisses à la verticale, jambes à

l'horizontale

manoeuvre de Barré : épreuve des bras tendus à l'horizontale

Il convient d'attendre 10 à 20 secondes

2. Une évaluation segmentaire (muscle par muscle)

IV - TONUS MUSCULAIRE

 on évalue la résistance à la mobilisation passive des différents segments de

membres ; la mobilisation est effectuée à vitesse moyenne puis à grande vitesse .
 On étudie le ballant des articulations distales (cheville, poignet).
 Il existe deux principales sortes d'hypertonie :

 soit spastique ( syndrome pyramidal),

 soit rigide ( syndrome parkinsonien).

 Une hypotonie peut être présente dans :

 les déficits moteurs périphériques,

 ou à la période initiale d’une lésion de la voie cortico spinale (syndrome
pyramidal)
 ou lors du syndrome cérébelleux .

V - REFLEXES

1. Principaux réflexes ostéo-tendineux (ROT)

 Membre supérieur :
o Réflexe bicipital
Niveau de l'arc réflexe : C5, nerf musculo-cutané
o Réflexe stylo-radial
Niveau de l'arc réflexe : C6, nerf radial
o Réflexe tricipital
Niveau de l'arc réflexe : C7, nerf radial
o Réflexe cubito-pronateur
Niveau de l'arc réflexe : C8, nerf ulnaire
  Membre inférieur :
o Réflexe rotulien
Niveau de l'arc réflexe : L 3,L4, nerf fémoral
o Réflexe achilléen
Niveau de l'arc réflexe : S1, nerf tibial

Les ROT peuvent être présents et normaux, ou vifs, ou abolis.

2. Principaux réflexes cutanéo-muqueux

 Réflexe cutané plantaire

Stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrière en
avant
Réponse normale : flexion du gros orteil et accessoirement des autres orteils
Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil avec parfois
écartement des autres orteils (Syndrome pyramidal)

 Réflexe cornéen
Excitation douce de la cornée avec un coton
Réponse : clignement palpébral
Arc réflexe : trijumeau (nerf ophtalmique) comme voie afférente
Centre protubérantiel. Voie efférente : nerf facial

 Réflexe du voile du palais
Attouchement de l'hémi-voile
Réponse : contraction et élévation de l'hémi-voile
Arc réflexe : afférence nerf glosso-pharyngien ;
Centre bulbaire, efférent nerf vague

 Réflexe cutanés abdominaux
Niveau de l'arc réflexe : Supérieur T6 - T8, Moyen T8 - T10, Inférieur T10 - T12
 Réflexe crémastérien
Excitation cutanée de la face interne de la cuisse
Réponse : ascension du testicule ou rétraction de la grande lévre
Niveau de l'arc réflexe : L1- L2
 Réflexe anal
Excitation de la marge de l'anus
Réponse : contraction du sphincter anal
Niveau de l'arc réflexe : S4-S5

VI - COORDINATION MOTRICE

 Aux membres supérieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur
le bout de son nez (ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite
possible.
  Aux membres inférieurs, on demande au sujet allongé de mettre son talon d'un
côté sur le genou de l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la
crête tibiale.
 D'autres manoeuvres sont possibles :
o Passer de la position allongée à la position assise sans l'aide des bras
(normalement, les membres inférieurs ne se soulèvent pas)
o Accroupissement (normalement les talons décollent)

VII - SENSIBILITE

L'examen est conduit de façon comparative entre le côté droit et le coté gauche ;

1. Sensibilité lemniscale (grosses fibres sensitives, cordons postérieurs de la moelle,

lemnisque médian)

On examine successivement

 La sensibilité épicritique (sensibilité du tact fin)

 La sensibilité profonde, ou proprioceptive.
o le sens de position d'un segment de membre
o le sens vibratoire (pallesthésie) à l'aide d'un diapason

2. Sensibilité thermo-algique (petites fibres sensitives et fibres amyéliniques, faisceau

spino-thalamique)

On examine la sensibilité à la douleur avec une épingle

et la sensibilité thermique en utilisant des tubes remplis d'eau chaude ou de glace

fondue.

VIII - NERFS CRANIENS ET VOIES VISUELLES

Sémiologie du I (olfactif)

Symptômes : Altération du goût des aliments ; mais conservation de la perception du

salé, sucré, acide et amer.

Examen : demander au sujet les yeux fermés de reconnaître l’odeur des substances
odorantes (menthe, musc, ail etc.).

- Signes clinques : anosmie (déficit complet) ou hyposmie (déficit partiel).

Sémiologie du nerf optique et des voix visuelles

Examen clinique :

 Examiner l’acuité visuelle en demandant au sujet de reconnaître le nombre

des doigts de l’examinateur œil par œil, de pré et de loin.
 Examiner le champs visuel
 Examiner le fond œil à l’aide d’un ophtalmoscope.

Signes cliniques :

• amblyopie(une acuité visuelle basse et non améliorable optiquement)

• amaurose ou cécité : l’amaurose est l'absence de toute perception lumineuse (l'usage

réserve ce mot au déficit complet monoculaire et/ou transitoire)

• Dyschromatopsie : altération de la perception des couleurs.

• Déficits du champs visuels :

 hémianopsie latérale homonyme (HLH) droite ou gauche ;

 hémianopsie bitemporale,
 hémianopsie binasale.

• Œdème papillaire.

Sémiologie des nerfs oculomoteurs (III, IV et VI)

Symptômes : diplopie (vision double) ; elle disparaît à la fermeture d’un œil.

Examen : - Explorer les 3 types de mouvements de l’oculomotricité extrinsèque : •

Volontaire : demander au sujet de regarder dans toutes les directions (à droite, à gauche,
en haut, en bas). • Automatique : (mouvement de poursuite) : demander au sujet de
suivre du regard une cible (ex : le doigt de l’examinateur) dans toutes les directions.

1- Atteinte du III (noyau et tronc de l’oculomoteur commun

 un strabisme externe (déviation du globe oculaire en abduction)

 impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en adduction, en haut
et en bas.
 un ptosis (chute de la paupière supérieure)
 une mydriase (dilatation de la pupille : le III comporte un contingent
végétatif, parasympathique)

2- Atteinte du VI (noyau et tronc de l’oculomoteur externe)

- strabisme interne : déviation du globe oculaire en adduction.
- Impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en abduction.
 3- Atteinte du IV (noyau et tronc du IV)
- limitation des mouvements oculaires vers le bas quand l’œil est en adduction.
- Parfois : inclinaison compensatoire de la tête vers l’épaule du côté sain
(torticolis oculaire).

Sémiologie du nerf trijumeau

Le nerf trijumeau est un nerf mixte présentant deux portions : l’une sensitive et l’autre
motrice.

- Symptômes : névralgie trigéminale essentielle

- Examen clinique :

• Examiner la sensibilité superficielle (tactile, thermique et algique)

• Apprécier la contraction des muscles masséters en demandant au sujet de serrer

fortement les mâchoires.

- Signes cliniques :

• Hypoesthésie ou anesthésie d’une ou de plusieurs branches du nerf.

• Déficit de la contraction massétérine et de la diduction avec bouche oblique ovalaire.

• Absence de signes cliniques dans la névralgie essentielle.

Sémiologie du nerf facial (VII)

C’est un nerf avant tout moteur (le nerf de la mimique). Il est accompagné par un nerf
sensitivo-sensoriel (le nerf intermédiaire de Wrisberg) .

- Symptômes :

• Asymétrie faciale.

• La non fermeture d’un œil.

- Examen clinique :

• Inspecter la face au repos (asymétrie).

• Inspecter lors des mimiques :

demander au sujet de

 faire une grimace,

 de gonfler les joues,
 de siffler,
 de serrer fortement les yeux,
 de plisser le front,
 de froncer les sourcils.

- Signes cliniques : 2 situations

1- Paralysie faciale périphérique : résulte d’une atteinte du noyau ou du nerf à un

niveau quelconque de son trajet. C’est une paralysie complète, elle touche autant la
partie supérieure que la partie inférieure du visage.

 Au repos, on constate une asymétrie faciale avec du côté atteint :

• Effacement des rides du front.
• Elargissement de la fente palpébrale (lagophtalmie)
• Effacement du pli naso-génien.
• Chute de la commissure labiale
 aux mouvements volontaires, on constate, du côté atteint :

o l'occlusion incomplète de l'œil (signe de Charles Bell : on voit le globe

oculaire se déplacer en haut et en dehors), menaçant la cornée (+++)
o dans les formes frustes, le signe des cils de Souques (cils mieux visibles du
côté atteint lorsqu'on demande au malade de fermer les yeux très fort)
o la bouche ouverte est attirée vers le côté sain
o la langue tirée dévie vers le côté paralysé
o le patient ne peut ni souffler ni siffler.
o une PF peut gêner l'élocution (dysarthrie) et entraîner un écoulement
salivaire
 Pour essayer de préciser le niveau de l'atteinte du nerf, on recherche une agueusie
ipsilatérale des 2/3 antérieurs de la langue et une hypoesthésie de la zone de
Ramsay-Hunt (conque de l'oreille).
 Lorsque la paralysie régresse, elle peut parfois évoluer vers un hémispasme facial .

2- La paralysie faciale centrale (atteinte supra-nucléaire)

- L’atteinte n’affecte pas le nerf facial mais sa commande supra-nucléaire.

- Les signes prédominent au niveau de l’étage inférieur ; l’étage supérieur est soit
épargné ou atteint d’une façon fruste.

- La dissociation automatico-volontaire : paralysie lors de la commande volontaire,

disparaissant lors de mouvements automatiques comme le rire.
Sémiologie du nerf cochléo-vestibulaire (VII)

1- le nerf cochléaire

- symptôme : acouphènes : sifflement ou bourdonnement de l’oreille.

- Examen clinique :

- Frottement des deux doigts devant l’oreille.

- Application d’un diapason devant l’oreille puis sur la mastoïde.

- Signes cliniques : Surdité ou hypoacousie de perception

2- Le nerf vestibulaire :

L'appareil vestibulaire a pour fonction de maintenir l'équilibre de l'axe du corps et de

maintenir la stabilité oculaire pendant le mouvement.

- Symptômes : Vertige rotatoire.

Troubles de l'équilibre et de la marche

- Examen clinique :

 Nystagmus

 Troubles de l'équilibre
o le signe de Romberg labyrinthique :Lors de la station debout, pieds joints,
apparaît une inclinaison latérale, lente de l'axe du corps après quelques
secondes d'occlusion des yeux. Cette déviation se fait toujours dans le même
sens.
o Lors de la manœuvre précédente, ou sur le malade assis mais sans appui
dorsal, les bras sont tendus en avant, les index pointés face à ceux de
l'examinateur. A l'occlusion de yeux, apparaît une déviation des index qui se
fait dans un plan horizontal, du même côté que le signe de Romberg.
o Dans les syndromes vestibulaires intenses, la station debout est impossible.
 Troubles de la marche
o La démarche est de type ébrieux.
o La marche aveugle (trois pas en avant et trois pas en arrière les yeux fermés)
peut se faire « en étoile »
o Dans les syndromes vestibulaires intenses, la marche est bien évidemment
impossible, comme la station debout.

Sémiologie des nerfs : glosso-pharyngien (IX) et vague (X)

- Se sont des nerfs mixtes, des nerfs de la phonation et de la déglutition. Ils sont souvent
atteints ensemble.
- Symptômes :

• Trouble de la déglutition avec des fausses routes alimentaires.

• Trouble de la phonation : voix nasonnée.

• La névralgie du XI : douleur qui siège au niveau de la gorge et est provoquée par les
mouvements de déglutition.

- Examen clinique :

• Demander au patient s’il avale de travers, si les liquides reviennent par le nez.

• Demander au patient de prononcer la lettre A et observer le caractère symétrique ou

non de la contraction du voile.

• Rechercher le reflexe du voile et le reflexe nauséeux.

- Signes cliniques :

• Signe du rideau : déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieur du

pharynx lorsque le patient prononce la lettre A.

• Abolition du reflexe du voile.

• Abolition du reflexe nauséeux.

Sémiologie du nerf spinal (XI)

- Examen clinique : demander au sujet de hausser les épaules et de tourner la tête à

droite et à gauche contre résistance.

- signes cliniques :

• faiblesse de la rotation de la tête vers le côté sain lors du mouvement contrarié.

• Le haussement des épaules est faible.

Sémiologie du nerf grand hypoglosse XII

- Symptômes : Troubles de l’élocution surtout pour les linguales.

- Examen clinique : demander au malade de tirer la langue.

- signes cliniques : 1) déviation de la langue vers le côté paralysé, lors de la protraction

et vers le côté sain quand elle est dans la bouche.

2)Amyotrophie de l’hémilangue. 3)Fasciculations

IX - SPHINCTERS

L'interrogatoire s'enquiert d'éventuels troubles sphinctériens et génitaux : mictions

difficiles (dysurie) ou trop nombreuses (pollakiurie), troubles de l'érection, contrôle des
selles.

En cas de troubles, on peut examiner la sensibilité de la région périanale (selle) et

chercher les réflexes crémastérien et anal .

X - VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES

1. La vigilance (ou éveil cortical)

Elle est évidemment appréciée lors de l'entretien lorsque celui-ci est possible (tendance
à l'endormissement ?) et plus précisément avec l'échelle de GLASGOW

2. Les fonctions cognitives (ou intellectuelles)

Elles recouvrent :

 les fonctions instrumentales, qui comportent :

o le langage (communication : expression et compréhension)
o les gestes et le schéma corporel
o les capacités visuo-spatiales (espace, personnes, etc.)
o le calcul
 la mémoire
 les fonctions exécutives et l'attention.

Leur examen peut être approché globalement par le Mini Mental Status (MMS) mais doit
être ciblé dans certaines situations.

A. Les fonctions instrumentales

a. Examen du langage

On examine le versant expressif, oral et écrit, et le versant réceptif, oral et écrit.

 Expression orale : dénomination.

 L'expression orale est largement évaluée durant l'entretien,

 mais plus précisment lors des épreuves de dénomination d'objets usuels
présentés visuellement.
- Il peut s'agir d'objets concrets (Ex: stylo, ciseaux, montre, crayon, lunette,
etc.)
- ou d'images d'objets
 On peut également examiner le langage automatique (mois de l'année, jours de
la semaine),
 le langage répété (répétition de mots simples puis de phrases),
  le langage élaboré : définition des mots, explication de proverbes, construction
de phrases, ce qui permet de vérifier le stock sémantique et de repérer des
trouble de la syntaxe.

 Compréhension orale : désignation et ordres.

En tenant compte d'une éventuelle hypoacousie, l'examen repose sur

- une désignation d'objets usuels (« montrez moi le stylo, la porte »...)

- et l'exécution d'ordres. ;
simples (fermez les yeux, ouvrez la bouche)
ou complexes (mettez l'index de la main gauche sur l'oreille droite)
de complexité croissante (« levez les 2 mains, fermez les yeux, levez 2 fois
la main droite puis une fois la main gauche »...).

 Expression écrite :
écriture spontanée, copiée, dictée, de mots réguliers, irréguliers et ambigus.
 Compréhension écrite :
lecture à voix haute de syllabes, de mots, de phrases, et exécution d'ordres écrits.

b. Examen des gestes et du schéma corporel.

On demande au sujet

 d'exécuter des gestes significatifs :

pantomimes (planter un clou),

gestes symboliques (salut militaire, « V » de la victoire avec les doigts de la main)

 d'exécuter des gestes arbitraires :

imiter certaines postures de l'examinateur : faire deux anneaux enserrés l'un dans
l'autre avec le pouce et l'index de chaque main
 de désigner et dénommer des parties de son corps

c. Examen des fonctions visuo spatiales

 Réalisation d'un dessin (marguerite) ou d'une figure géométrique (cube), sur

ordre et sur copie
 Dessin du plan de la pièce, positionnement des grandes villes de France sur une
carte
 Test des barrages

d. Calcul mental et écrit

B. La mémoire

L' examen de la mémoire repose sur l'entretien avec le patient et son entourage proche,
dont le témoignage est essentiel.

On examine successivement :

 La mémoire en situation de vie quotidienne (celle dont se plaignent les malades

et/ou leur entourage) : présence d'oublis dans les activités courantes (discussion,
livre, film, prise du traitement, dépenses, rendez-vous, sortie, déplacement, lieu de
rangement et pertes d'affaires)). On fait préciser les modalités d'installation, la
durée d'évolution, la progression éventuelle, le retentissement en terme
d'autonomie (simple gêne, nécessité d'aide-mémoire, nécessité d'une supervision
des activités par un tiers).
 La mémoire autobiographique, tant les faits récents (« Qu'avez-vous fait le week-
end dernier ? ») que les faits plus anciens (ex : « Où avez-vous passé vos dernières
vacances » ?)
 La mémoire sociale ou collective (actualité politique nationale et internationale,
journal local)
 La mémoire sémantique (capitale de l'Italie, connaissances professionnelles)

C. Les fonctions exécutives

Les tests le plus couramment utilisés sont les suivants :

 Epreuve paume-tranche-poing (séquences motrices de Luria): l'examinateur

montre au malade une séquence gestuelle consistant à plaquer la paume de la
main sur la table, puis la tranche et enfin le poing. Le malade est invité à la
reproduire.
 Résolution de problèmes. Un des plus utilisés est la pyramide des âges. Le problème suivant est
soumis au patient : dans une famille, le père a 24 ans, la mère a 3 ans de moins, le fils a 20 ans de moins
que la mère et le grand-père a l'âge des trois réunis. On demande au malade quel est l'âge du grand-père.
 Fluence verbale : on demande au malade de donner en 2 minutes le plus grand
nombre possible de noms communs commençant par la lettre P (ou R)

L'ensemble des fonction exécutives peut être approché par un test simple : la «
batterie rapide d'efficience frontale » (BREF)